Curso Atualizacao Mamografia Tecnicos Radiologia

BRASLIA DF
2014
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio
No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em
Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2014 190 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao
na Sade
Departamento de Gesto da Educao na Sade
Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 722
CEP:70058-900 Braslia/DF
Tel.: (61) 3315-2848
Site: www.saude.gov.br/sgtes
Coordenao
Aldiney Jos Doreto
Mnica Sampaio de Carvalho
Mozart Sales
Elaborao
Neysa Aparecida Tinoco Regattieri
Tania Aparecida Correa Furquim
Colaborao
Ana Daniela Rezende
Bruna da Silva Ferreira
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao
e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Fax: (61) 3233-9558
Site: http://editora.saude.gov.br
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Normalizao
Delano de Aquino Silva
Reviso
Khamila Silva e Eveline de Assis
Projeto grfico, capa e diagramao

Dino Vinicius Ferreira de Araujo
Ilustrao
Dino Vincius Ferreira de Araujo
Deisy Brigid De Zorzi Dalke
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento
de Gesto da Educao na Sade.
Curso de atualizao em mamografia para tcnicos e tecnlogos em radiologia / Ministrio
da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da
Educao na Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
186 p. : il.

ISBN 978-85-334-2050-2
1. Mamografia. 2. Cncer de mama. 3. Radiologia. 4. Cursos. I. Ttulo.

CDU 615.849:618.19-006
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0258
Ttulos para indexao

Em ingls: Update course in mammography for technicians and technologists in radiology
Em espanhol: Curso de actualizacin en mamografa para tcnicos y tecnlogos en radiologa
Sumrio
Apresentao.................................................................................................5
1 Contexto Histrico do Cncer de Mama.......................................................7

Tnia Aparecida Correia Furquim
2 Situao Epidemiolgica do Cncer de Mama ...............................................11

3 Polticas Pblicas Direcionadas ao Controle do Cncer de Mama ..................17

4 Abordagem Morfofuncional da Mama...........................................................29

5 Cncer de Mama...........................................................................................53

6 Propriedades Fsicas dos Tecidos da Mama ...................................................61

7 O Equipamento Mamogrfico.......................................................................67

8 O Exame de Mamografia: abordagem da usuria, posicionamentos

e incidncias..................................................................................................93

9 Achados de Imagem no Exame de Mamografia.......................................... .113

10 Programas de Garantia de Qualidade em Mamografia............................... .143

11 Proteo Radiolgica em Servios de Mamografia..................................... .177

Apresentao
A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)

do Ministrio da Sade (MS), por meio da Coordenao-Geral de Aes Tcnicas em Educao na Sade do Departamento de Gesto da Educao na
Sade (DEGES) desenvolve polticas e programas com o propsito de ordenar
recursos humanos para a Sade, como determina o art. 200 da Constituio
Federal. Neste sentido, objetiva:
Contribuir para a adequada formao, alocao e qualificao dos
profissionais, bem como a valorizao e a democratizao das relaes do trabalho;
Ampliar as oportunidades de formao profissional e de qualificao tcnica para trabalhadores de nvel mdio, tendo como propsito a qualidade das Redes de Ateno Sade do SUS;
Consolidar, nos planos poltico, pedaggico e administrativo, as
Escolas Tcnicas do SUS (ETSUS).
A efetivao dos objetivos do Programa de Formao de Profissionais
de Nvel Mdio para a Sade (Profaps) implica a definio de diretrizes e
prioridades para a rea de formao profissional e de qualificao tcnica com
foco nos trabalhadores de nvel mdio do Sistema nico de Sade.
Nessa linha, a SGTES/DEGES investiu na aquisio e produo de recursos e material didtico especfico para os cursos de formao profissional
tcnica, prioritrios no Profaps e que esto sendo desenvolvidos pelas escolas
tcnicas do SUS.
Esse material foi desenvolvido com o objetivo de apoiar o processo de
formao, aperfeioamento e especializao do tcnico em radiologia inserido
no processo de trabalho do Sistema nico de Sade, realizado pelas Escolas
Tcnicas do SUS (ETSUS).
A concepo desse material foi feita tendo por base as Diretrizes e
Orientaes para a Formao do Tcnico em Radiologia, do Ministrio da
Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade e Coordenao-Geral de Aes Tcnicas em Educao na Sade em relao ao Eixo Estruturante II Bases cientficas e tecnolgicas para o trabalho em radiologia, voltadas para o diagnstico
e a teraputica.

Est estruturado por modalidades de diagnstico por imagem,
buscando o alcance das competncias:
Competncia 4 Realizar exames de diagnstico por imagem, garantindo sua qualidade com o mnimo de risco para o usurio, o profissional, a
equipe e o meio ambiente.
Competncia 5 Participar em equipe do planejamento e da realizao
dos procedimentos teraputicos, relacionando-os s suas finalidades, efeitos e
riscos, aplicando medidas de proteo radiolgica voltadas para o usurio, o
profissional, a equipe e o meio ambiente.
Competncia 6 Realizar aes no programa de garantia e controle de
qualidade nos servios de diagnstico por imagem e terapia.
Este livro trata do Contexto histrico do Cncer de Mama, da Situao
Epidemiolgica do Cncer de Mama, das Polticas Pblicas Direcionadas ao
Controle do Cncer de Mama, das questes referentes abordagem Morfofuncional da Mama, do Cncer de Mama e das Propriedades Fsicas dos
Tecidos da Mama. Ademais, o livro apresenta outros captulos mais especficos sobre aspectos relacionados ao Equipamento Mamogrfico, do Exame
de Mamografia: abordagem da usuria, posicionamentos e incidncias; dos
Achados de Imagem no Exame de Mamografia, dos Programas de Garantia
de Qualidade em Mamografia. E, por fim, sobre a Proteo radiolgica em
servios de mamografia.
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Curso de Atualizao em Mamografia para Tcnicos e Tecnlogos em Radiologia
Contexto histrico do Cncer de mama
1 Contexto Histrico do Cncer de Mama
Tnia Aparecida Correia Furquim*
Evoluo Histrica do Diagnstico de Enfermidades da Mama

O arquivo mdico mais remoto sobre enfermidades da mama provm do Egito
Antigo: o papiro de Edwing Smith1,2,3 (1600 a.C.) encontrado em Tebas (hoje
Karnak e Luxor) em 1862. Trata-se de um rolo de cerca de cinco metros, intitulado Instrues sobre tumores da mama. O documento apresenta informaes sobre contedo cirrgico e detalhes das afeces cirrgicas e tumoraes:
uma mama com tumorao quente ao tato era um caso que no tinha tratamento. Os demais problemas eram tratados queimando-se a leso com fogo
ou extirpando-se a mama utilizando instrumentos cortantes.
Vrios estudiosos da Antiguidade mostraram interesse na enfermidade e descreveram, conforme sua poca e sua observao permitiam, os avanos na
deteco e no tratamento do cncer de mama (CM), conforme a Tabela 1.
A cirurgia mamria tornou-se mais tolerante quando William Morton, no sculo XIX, introduziu a anestesia, em 1846, e Joseph Lister, os princpios da
antissepsia, em 1867. Mas, foi William Steward Halsted (1852 1922), o primeiro que se apoiou em um fundamento cientfico e finalmente desenvolveu
a tcnica cirrgica que se baseava em: uma ampla exciso da pele, extirpao
do msculo peitoral principal, dissecao axilar, extirpao em bloco de todos
os tecidos com uma ampla margem.
Os mtodos cirrgicos utilizados eram brbaros comparados aos atuais, o que
sensibilizou os artistas renascentistas. Rafael Sanzio representou na obra La

*
Fsica Mdica do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo. Doutora em Tecnolo

gia Nuclear Aplicaes (Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares SP), mestre
em Biofsica (Instituto de Fsica da USP), especialista em Radiologia Diagnstica
(Associao Brasileira de Fsica Mdica).
MINISTRIO DA SADE | SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE
Fornarina4, pintada entre 1518 e 1519, a sua amante e modelo Marguerita Luti, mostrando sinais compatveis com o diagnstico de CM avanado.
Talvez essa seja a mais antiga imagem da enfermidade. Tambm Peter Paul
Rubens, em The Tree Graces, de 1636, retrata a enfermidade na modelo da
direita da pintura. Segundo o chefe de Oncologia Mdica no Hospital Clinic
de Barcelona, Juan Jos Grau, nesta pintura h: [...] alm de um sinal direto
(um tumor na mama esquerda), a filha de Zeus apresenta outros sinais indiretos como avermelhamento, retrao do mamilo e diminuio da mama, assim
como pregas na axila, indcio de que o cncer afetava os gnglios
Quadro 1
Contribuies de estudiosos da Antiguidade ao diagnstico de enfermidades da mama
Herdoto (sculo V a.C.):
Descreveu a enfermidade da mama da princesa Atossa, na Grcia Clssica, evidenciando o diagnstico tardio e a ausncia de tratamento2,5
Hipcrates de Cs (460 377 a.C.): Descreveu algumas manifestaes clnicas sugestivas de CM agressivo, em estdios
terminais, mencionando a presena de Karquinos ou Karquinoma. Relacionava seu
aparecimento com a cessao da menstruao, dizendo que no se deveria tratar porque aceleraria a morte da mulher2-6.
Leonides de Alexandria (200 d.C):
Mdico do perodo greco-romano, santificado pela Igreja Catlica, efetuou a primeira

extirpao cirrgica da mama, a partir de uma inciso da pele em uma regio s da
mesma, seguida de cauterizao para evitar hemorragia; o processo era repetido at
a retirada completa do rgo2,7.
Galeno (131 201 d.C):
Descreveu o CM como uma dilatao venosa parecida com a forma das patas de um
caranguejo. Acreditava que o acmulo de blis negro deveria ser retirado por sangria. Afirmava que o processo era curvel uma vez que se tratasse em estdio inicial,
devendo ento passar por uma cirurgia para retirar o tumor e todas suas ramificaes
(acreditava que estas eram veias dilatadas com blis doentia). Percebeu que a maior
frequncia ocorria aps a menopausa e descreveu a primeira evidncia da influncia
dos estrgenos em relao etiologia da doena2,5.
Andrs Versalio (1514 1564):
Anatomista belga, grande especialista em dissecao, efetuou excises mamrias

utilizando ligaduras em lugar das cauterizaes, rompendo a tradio de Galeno. Publicou em 1543 a obra De humanis corporis fabrica, marcando o incio da anatomia
moderna1,3.
Ambrsio Par (1510 1590):
Cirurgio francs de quatro reis, afirmou que os cnceres superficiais deveriam ser
retirados, mas se opunha aos horrores das mutilaes da mama e empregava as ligaduras. Reconheceu a relao entre o CM e a extenso axilar ganglionar da enfermidade2,4.
Fonte: Autoria prpria.
Outra representao artstica famosa do CM foi a de Harmensz Rembrandt

van Rijn, da modelo Hendry Stofels, sua segunda esposa, na obra Bathsheba,
de 1654, que sugere caractersticas fsicas de um tumor desenvolvido na mama
esquerda8. Na escultura La Notte, de 1524 1531, de Michelangelo Buonarotti9, fica caracterizada a tristeza e a dor de uma mulher que possivelmente
apresenta a enfermidade.
Contexto histrico do Cncer de mama
Referncias
1
EGIPTO MAGICO. El papiro Ewin Smith. Disponvel em: <http://

historiadelamedicina.org/blog/2008/04/21/el-papiro-de-edwin-smith>.
Acesso em: 10 jul. 2013.
LAZCANO-PONCE, E. C. et al. Cncer de mama: un hilo conductor

histrico, presente y futuro. Salud Publica de Mexico, Mxico, v. 38, p.
139-152, 1996.
BROWN, A. J. Notes on the history of cancer. Victorian Cancer News,

Melbourne, 1983.
ESPIO, I. Rafael retrato el tumor de su amante. El Mundo, Madri, n.

511, 25 jan. 2003. Arte y Medicina. Disponvel em: <http://www.elmundo.es/salud/2003/511/1043431173.html>. Acesso em: 19 set. 2011.
RUIZ, J. M. Historia del tratamiento del cncer de mama. Disponvel

em: <http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir09-06/09-06-04.htm>
Acesso em: 10 jul. 2013.
KARPOZILOS, A.; PAVLIDIS, N. The treatment of cancer in Greek

antiquity. European Journal of Cancer, New York , v. 40, p. 2033-2040,
2004.
ORTHODOX CHURCH IN AMERICA. Feasts and saints of the

Orthodox Church. Disponvel em: <http://oca.org/saints/
lives/2013/04/16/101109-martyr-leonidas-of-corinth> Acesso em: 10 jul.
2013.
WENTZ, G.; PARSONS, W. C. Mammography for radiologic

technologists. 2. ed. New York: McGraw-Hill, 1997.
IMAGINIS. Doctor says Michelangelos statue depicts woman with

breast cancer. Imaginis.com Breast Health News, 8 dez. 2000. Disponvel
em: <http://imaginis.com/breasthealth/news/news12.08.00.asp >.
Acesso em: 19 set. 2011.
Situao Epidemiolgica do cncer de mama
2 Situao Epidemiolgica
do Cncer de Mama
A preveno, a deteco e o tratamento do cncer de mama (CM) formam hoje o grande objetivo para a melhoria da sade da mulher. O Ministrio
da Sade, por intermdio do Instituto Nacional do Cncer (Inca), em sua publicao de 2011: Estimativa 2012: Incidncia de cncer no Brasil projetou
que ocorreriam 52.680 casos novos deste tipo de cncer no Brasil em 20121,
contra 41.610 em 20032 (Figura 1). Um estudo desses dados publicados3 mostrou que, no perodo de 1979 a 2006, houve um aumento percentual da taxa
de mortalidade por CM de 80,3%, passando de 5,77 para 9,74 por 100 mil
mulheres (Figura 2), sendo que no ano 2000 foram registrados 8.390 bitos2.
Uma das possveis justificativas para esse aumento pode ser devido tanto ao
aumento no nmero de diagnsticos como melhoria da informao nos atestados de bito.
Figura 1
Nmero de incidncia de casos de cncer em 2003 e 20121,2
Fonte: Autoria prpria, 2012.
Fsica Mdica do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo. Doutora em Tecnologia Nuclear

Aplicaes (Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares SP), mestre em Biofsica (Instituto de Fsica
da USP), especialista em Radiologia Diagnstica (Associao Brasileira de Fsica Mdica).
11
Figura 2
Registro do nmero de mortalidade por cncer de mama entre 1979 e 2000
A distribuio da estimativa para o ano de 2012 do aparecimento de novos casos no Brasil de CM em mulheres bastante irregular. A Figura 3 apresenta a distribuio das taxas brutas de incidncia por 100 mil mulheres por
unidade da Federao e a Figura 4 mostra os tipos de cncer mais incidentes,
estimados para 2012, na populao brasileira. Conforme mostram as figuras 5
e 6, o tipo de cncer que causa a maior mortalidade em mulheres o de mama,
sendo a Regio Sudeste apresenta a maior taxa de mortalidade das mulheres
brasileiras, seguida do Sul, Centro-Oeste, Nordeste e Norte.
Sabe-se que mtodos para a preveno deste tipo de cncer esto em
fase de estudo e nada existe de concreto para sua implementao. Tambm,
os processos de cura so controversos e nem sempre alcanam sucesso. Assim,
ressalta-se a importncia dos mtodos de deteco dos tumores o mais prematuramente possvel, o que leva necessidade de se manter os equipamentos
para a obteno da imagem mamogrfica mais precisos e em melhor estado
de funcionamento possvel, principalmente quando se trata de imagens de
mulheres assintomticas. De acordo com o Inca1, apesar de este tipo de neoplasia maligna ser de relativamente bom prognstico, desde que diagnosticado e tratado em estdio inicial, as taxas de mortalidade por CM continuam
elevadas no Brasil, dado que 50% em mdia dos tumores de mama foram
diagnosticados em estdios III e IV (de acordo com a classificao TNM) no
binio 2000/20014.
12
Figura 3
Representao espacial das taxas brutas de incidncia por
100 mil mulheres, estimadas para o ano de 2012, segundo a
unidade da Federao (neoplasia maligna da mama feminina)1
Fonte: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/estimativa20091201pdf>.
Atualmente, o equipamento mamogrfico o que fornece imagens mais

precisas para que se possa detectar o cncer de mama precocemente. No Brasil, existem 3.596 destes equipamentos de mamografia, de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Cnes)5, o que corresponde a
um equipamento para cerca de 20 mil mulheres. Este nmero muito grande,
aumentando a responsabilidade do diagnstico por um equipamento de mamografia. Conforme mostra a Figura 4, estima-se para 2012 que o segundo
tipo de cncer que mais afetar a mulher ser o de mama, com uma taxa de
incidncia de 52 casos por 100 mil mulheres no Brasil.
Figura 4
Estimativas de novos casos para o ano de 2012, para os dez tipos de

cncer mais incidentes na populao brasileira, segundo localizao
primria, exceto pele no melanoma1
Fonte: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/>.
13
Figura 5
Taxas de mortalidade feminina por cncer, segundo as cinco localizaes primrias mais
frequentes por 100 mil mulheres no Brasil, no perodo entre 1988 e 20093
Fonte: Sistema de Informao sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE);
Ministrio da Sade/Instituto Nacional do Cncer/Conprev/Diviso de Informao.
Figura 6
Taxa bruta de mortalidade por cncer de mama, segundo regies brasileiras
no perodo de 2000 a 20085
Fonte: Sistema de Informao sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE); Ministrio da Sade/Instituto Nacional do Cncer/Conprev/Diviso de Informao.
14
Assim, percebe-se que, apesar de grave, este problema de soluo clara,

e citando afirmaes do Inca2:
a reverso deste cenrio est amparada em estratgias que se constituem de investimentos tecnolgicos e em recursos humanos no
mbito de um programa estruturado para deteco precoce desta
neoplasia e um sistema nacional de informaes.
Figura 7
Diagrama representativo das necessidades de reverso do
quadro atual relacionado deteco do cncer de mama4
Continue pesquisando, outros dados esto disponveis em:

Epidemiologia e Servios de Sade Revista do Sistema nico de Sade
do Brasil. Disponvel em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_
serial&pid=1679-4974&lng=pt&nrm=iso>.
IBGE divulga Indicadores Demogrficos e de Sade. Disponvel em:
<http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_visualiza.php?id_
noticia=1445&id_pagina=1>.
15
Referncias
16
INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Estimativa 2012:

incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro, INCA, 2011.
INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Estimativas da

incidncia e mortalidade por cncer no Brasil - 2003. Rio de Janeiro,
INCA, 2003.
INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Vigilncia do cncer e

fatores de risco: atlas de mortalidade por cncer. Disponvel em: <http://
mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade/>. Acesso em: 29 fev. 2012.
INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Estimativas da

incidncia e mortalidade por cncer no Brasil - 2005. Rio de Janeiro,
INCA, 2004
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DATASUS.

Cadastro nacional de estabelecimentos de sade: indicadores
equipamentos. Disponvel em: <http://cnes.datasus.gov.br/Mod_Ind_
Equipamento.asp?VEstado=35>. Acesso em: 29 fev. 2012.
Polticas pblicas direcionadas ao controle do cncer de mama
3 Polticas Pblicas Direcionadas

ao Controle do Cncer de Mama
Os textos a seguir trazem um levantamento das polticas que tm sido

trabalhadas pelo Ministrio da Sade para estabelecer Programas de Controle do Cncer de Mama. Essa coletnea de textos oficiais, publicados pelo
prprio Ministrio da Sade, nos ajuda a compreender melhor a histria das
aes para a criao das polticas de controle do cncer de mama passando
por todas as preocupaes envolvidas na criao de um Programa Nacional de
Qualidade em Mamografia. Vale ressaltar que devemos ter a preocupao no
s com a deteco do Cncer de Mama, mas, tambm, com o tratamento e o
acompanhamento peridico da mulher que teve cncer de mama.
3. 1 Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama**

3.1.1 Histrico das Aes
As aes de controle do cncer de mama tiveram um marco histrico em
meados dos anos 1980, com o lanamento do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, que postulava o cuidado mais amplo mulher para
alm da tradicional ateno ao ciclo gravdico-puerperal1.
O Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Cncer (Pro-Onco),
do Ministrio da Sade, foi criado em 1986 como estrutura tcnico-administrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Em 1990,
o programa tornou-se Coordenao de Programas de Controle de Cncer, e
suas linhas bsicas de trabalho eram a informao e a educao sobre os cnceres mais incidentes, entre os quais o cncer de mama2.
**
<http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_
controle_cancer_mama/deteccao_precoce#SISMAMA> Acesso em 12 set. 2011.
*
17
No final dos anos 1990, com a implantao do Programa Viva Mulher,

foram iniciadas aes para formulao de diretrizes e estruturao da rede
assistencial na deteco precoce do cncer de mama. O Documento de Consenso, em 2004, props as diretrizes tcnicas para o controle do cncer de
mama no Brasil3.
Em 2005, com o lanamento da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, o controle dos cnceres de colo do tero e de mama foi destacado como
componente fundamental dos planos estaduais e municipais de sade4. Neste
mesmo ano, foi elaborado o Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de
Colo do tero e de Mama 20052007, que props seis diretrizes estratgicas:
aumento de cobertura da populao-alvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informao, desenvolvimento de capacitaes, estratgia
de mobilizao social e desenvolvimento de pesquisas.
A importncia da deteco precoce dessas neoplasias foi reafirmada no
Pacto pela Sade, em 2006, com a incluso de indicadores na pactuao de
metas com estados e municpios para a melhoria do desempenho das aes
prioritrias da agenda sanitria nacional5.
Em abril de 2009, o Inca promoveu o Encontro Internacional sobre Rastreamento do Cncer de Mama, no Rio de Janeiro, que reuniu representantes
do Ministrio e das secretarias estaduais de Sade, do movimento organizado
de mulheres e de instituies ligadas ao controle do cncer, com objetivo de
conhecer a experincia de programas bem-sucedidos da Europa, Canad e
Chile. O Encontro resultou no resumo executivo com recomendaes para
implantao de programa organizado de rastreamento do cncer de mama.
As apresentaes do Encontro esto disponibilizadas no Caderno de Resumos,
com sntese em portugus6.
A implantao do Sistema de Informao do Cncer de Mama (Sismama),
em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministrio da
Sade (Mais Sade 20082011) e a publicao de documentos, entre os quais os
Parmetros tcnicos para o rastreamento do cncer de mama7 e Recomendaes
para a reduo da mortalidade do cncer de mama no Brasil, vem dinamizando
a organizao das aes de controle.
A priorizao do controle do cncer de mama foi reafirmada em maro
de 2011, com o lanamento do Plano Nacional de Fortalecimento da Rede de
Preveno, Diagnstico e Tratamento do Cncer, pela presidente da Repblica Dilma Roussef. O plano prev investimentos tcnicos e financeiros para a
intensificao das aes de controle nos estados e municpios. No mbito da
deteco precoce, a perspectiva atual a garantia de confirmao diagnstica das leses palpveis e das identificadas no rastreamento; implantao da
gesto da qualidade da mamografia; a ampliao da oferta de mamografia
de rastreamento; a comunicao e a mobilizao social e o fortalecimento da
gesto do programa. Na ateno terciria, a meta dar continuidade s aes
de ampliao do acesso ao tratamento do cncer com qualidade, conforme
objetivos da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica.
18
3.1.2 Deteco Precoce

O cncer de mama identificado em estgios iniciais, quando as leses so
menores de dois centmetros de dimetro, apresenta prognstico mais favorvel e elevado percentual de cura.
As estratgias para a deteco precoce so o diagnstico precoce abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doena e o rastreamento
aplicao de teste ou exame em uma populao assintomtica, aparentemente
saudvel, com o objetivo de identificar leses sugestivas de cncer e encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigao e tratamento1.
Em ambas as estratgias, fundamental que a mulher esteja bem informada e
atenta a possveis alteraes nas mamas (breast awareness) e, em caso de anormalidades, busque prontamente o servio de Sade.
3.1.3 Diagnstico Precoce

A estratgia de diagnstico precoce contribui para a reduo do estgio
de apresentao do cncer, sendo conhecida algumas vezes como downstaging8.
Nesta estratgia, destaca-se a importncia da educao da mulher e dos
profissionais de Sade para o reconhecimento dos sinais e dos sintomas do
cncer de mama, bem como do acesso rpido e facilitado aos servios de Sade.
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu
como estratgia para diminuir o diagnstico de tumores de mama em fase
avanada. Ao final da dcada de 1990, ensaios clnicos mostraram que o autoexame das mamas no reduzia a mortalidade pelo cncer de mama. A partir de
ento, diversos pases passaram a adotar a estratgia de breast awareness, que
significa estar alerta para a sade das mamas9.
A poltica de alerta sade das mamas destaca a importncia do diagnstico precoce e significa orientar a populao feminina sobre as mudanas
habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais
sinais do cncer de mama.
A orientao que a mulher realize a autopalpao das mamas sempre
que se sentir confortvel para tal (seja no banho, no momento da troca de
roupa ou em outra situao do cotidiano), sem nenhuma recomendao de
tcnica especfica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alteraes
mamrias. necessrio que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento mdico sempre que houver dvida em relao aos achados da autopalpao
das mamas e a participar das aes de deteco precoce do cncer de mama.
O sistema de Sade precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os
exames diagnsticos adequados em resposta a essa demanda estimulada.
Essa estratgia mostrou ser mais efetiva do que o autoexame das mamas,
isto , a maior parte das mulheres com cncer de mama, identificou o cncer
19
por meio da palpao ocasional em comparao com o autoexame (aproximadamente 65% das mulheres identificam o cncer de mama ao acaso e 35% por
meio do autoexame).
A estratgia do diagnstico precoce especialmente importante em contextos de apresentao avanada do cncer de mama.
3.1.4 Rastreamento
O rastreamento uma estratgia dirigida s mulheres na faixa etria
em que o balano entre benefcios e riscos da prtica mais favorvel, com
maior impacto na reduo da mortalidade. Os benefcios so o melhor prognstico da doena, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada, enquanto os riscos ou malefcios incluem os resultados falso-positivos e
falso-negativos, que trazem ansiedade ou falsa tranquilidade mulher; o sobrediagnstico e o sobretratamento, relacionados identificao de tumores
de comportamento indolente; e o risco da exposio radiao ionizante, se
excessiva ou mal controlada10.
O rastreamento pode ser oportunstico ou organizado. No primeiro, o
exame de rastreio ofertado s mulheres que oportunamente chegam s unidades de Sade, enquanto o modelo organizado dirigido s mulheres elegveis de uma dada populao que formalmente convidada para os exames peridicos. A experincia internacional tem demonstrado que o segundo modelo
apresenta melhores resultados e menores custos11.
Em pases que implantaram programas efetivos de rastreamento, com
cobertura da populao-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado,
a mortalidade por cncer de mama vem diminuindo. As evidncias do impacto do rastreamento na mortalidade por esta neoplasia justificam sua adoo como poltica de sade pblica, tal como recomendado pela Organizao
Mundial da Sade (OMS)12.
No Brasil, a mamografia e o exame clnico das mamas (ECM) so os mtodos preconizados para o rastreamento na rotina da ateno integral sade
da mulher.
A recomendao para as mulheres de 50 a 69 anos realizar mamografia
a cada dois anos e realizar exame clnico das mamas anualmente. A mamografia nesta faixa etria, e a periodicidade bienal, a rotina adotada na maioria
dos pases que implantaram o rastreamento organizado do cncer de mama
e baseia-se na evidncia cientfica do benefcio dessa estratgia na reduo
da mortalidade neste grupo. Segundo revises sistemticas recentes, o impacto do rastreamento mamogrfico na reduo da mortalidade por cncer de
mama pode chegar a 25%13,14,15.
Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendao o exame clnico
anual e a mamografia diagnstica em caso de resultado alterado do ECM. Se20
gundo a OMS, a incluso desse grupo no rastreamento mamogrfico tem hoje

limitada evidncia de reduo da mortalidade12. Uma das razes a menor
sensibilidade da mamografia em mulheres na pr-menopausa devido maior
densidade mamria.
Alm desses grupos, h tambm a recomendao para o rastreamento de
mulheres com risco elevado de cncer de mama, cuja rotina deve se iniciar aos
35 anos, com exame clnico das mamas e mamografia anuais9. Segundo o Consenso de Mama, risco elevado de cncer de mama inclui: histria familiar de
cncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou de cncer
bilateral ou de ovrio em qualquer idade; histria familiar de cncer de mama
masculino; e diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ16. A definio sobre a forma de rastreamento
da mulher de alto risco no tem ainda suporte nas evidncias cientficas atuais
e variada a abordagem deste grupo nos programas nacionais de rastreamento. Recomenda-se que as mulheres com risco elevado de cncer de mama
tenham acompanhamento clnico individualizado.
O xito das aes de rastreamento depende dos seguintes pilares:
Informar e mobilizar a populao e a sociedade civil organizada.
Alcanar a meta de cobertura da populao-alvo.
Garantir acesso ao diagnstico e ao tratamento.
Garantir a qualidade das aes.
Monitorar e gerenciar continuamente as aes.
3.1.5 Sistema de Informao do Cncer de Mama (Sismama)

O Sistema de Informao do Cncer de Mama (Sismama) foi desenvolvido
pelo Inca, em parceria com o Departamento de Informtica do SUS (DATASUS),
como ferramenta para gerenciar as aes de deteco precoce do cncer
de mama. O Sistema foi institudo pela Portaria SAS/MS n 779, de 2008,
e entrou em vigor em junho de 2009. Os dados produzidos pelo sistema
permitem estimar a cobertura da populao-alvo e a qualidade dos exames,
a distribuio dos diagnsticos, a situao do seguimento das mulheres com
exames alterados, entre outras informaes relevantes ao acompanhamento e
melhoria das aes de rastreamento, diagnstico e tratamento.
O sistema est implantado nas clnicas radiolgicas e nos laboratrios
de citopatologia e histopatologia que realizam exames pelo Sistema nico de
Sade (mdulo do prestador de servio) e nas coordenaes estaduais, regionais e municipais de deteco precoce do cncer (mdulo de coordenao).
Os formulrios-padro para a coleta de dados do Sismama e os locais
onde esto disponveis so:
21
Requisio de mamografia: disponvel nas unidades bsicas de Sade

para solicitao de mamografia de rastreamento (mulheres assintomticas) e
mamografia diagnstica (mulheres com alteraes no exame clnico da mama).
Tambm dever estar disponvel em unidades secundrias para o acompanhamento das mulheres com exames prvios alterados ou em tratamento.
Resultado de mamografia: disponvel nos servios que realizam a mamografia (clnicas radiolgicas, hospitais). Neste formulrio, sero complementadas algumas informaes relativas anamnese da paciente e informadas
as alteraes observadas no exame mamogrfico, seguidas do laudo e recomendaes conforme a categoria BI-RADs, adaptada do Colgio Brasileiro de
Radiologia.
Requisio de Exame Citopatolgico: disponvel nas unidades secundrias de referncia para patologias mamrias e em unidades bsicas que dispem
de profissional capacitado para realizao de Puno Aspirativa por Agulha
Fina (Paaf). As informaes do resultado so inseridas pelo profissional do
laboratrio que realiza o exame.
Requisio de Exame Histopatolgico: disponvel nas unidades secundrias de referncia para patologias mamrias e hospitais. As informaes do
resultado so inseridas pelo profissional do laboratrio que realiza o exame.
As orientaes bsicas para uso do sistema pelos laboratrios e pelas coordenaes podem ser acessadas nos manuais operacionais disponveis. Tambm
est disponvel o manual gerencial que auxilia na anlise dos relatrios. Outras
informaes podem ser acessadas na seo de perguntas frequentes e no Frum
Sismama, espao virtual em que usurios, gestores e profissionais da Sade trocam informaes, experincias e orientaes.
Os dados do Sismama so disponibilizados ao pblico no site do DATASUS
e podem ser tabulados por Brasil e unidades da Federao.
A ficha tcnica dos procedimentos ambulatoriais relacionados ao controle do cncer de mama pode ser consultada na pgina do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos (Sigtap) <http://sigtap.datasus.gov.br/
tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp>.
3.1.5.1 Programa Nacional de Qualidade em Mamografia

O Programa de Qualidade em Mamografia (PQM) uma iniciativa do
Inca e do Colgio Brasileiro de Radiologia com vistas a garantir a qualidade da
mamografia realizada pelo SUS no mbito da deteco precoce do cncer de
mama. As aes envolvem o controle da dose, da qualidade da imagem e do laudo (interpretao da imagem radiolgica). Os rgos estaduais de Vigilncia Sanitria so os parceiros desta iniciativa mediante termos de cooperao tcnica.
22
3.1.5.2 Aperfeioamento da Gesto das Aes de Deteco Precoce

Esta linha de atuao envolve apoio tcnico s coordenaes estaduais
de deteco precoce do cncer mediante as seguintes atividades: acompanhamento cotidiano das aes e projetos; realizao de encontros nacionais para
suporte tcnico ao planejamento e avaliao; e produo de boletins informativos para acompanhamento de indicadores do Pacto pela Sade, difuso
de experincias e intercmbio institucional.
3.1.6 Tratamento
Importantes avanos na abordagem do cncer de mama aconteceram nos
ltimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes,
assim como a busca da individualizao do tratamento. O tratamento varia de
acordo com o estadiamento da doena, suas caractersticas biolgicas, bem
como das condies da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e
preferncias).
O prognstico do cncer de mama depende da extenso da doena (estadiamento). Quando a doena diagnosticada no incio, o tratamento tem
maior potencial curativo. Quando h evidncias de metstases (doena a distncia), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e
melhorar a qualidade de vida.
em:
As modalidades de tratamento do cncer de mama podem ser divididas

Tratamento local: cirurgia e radioterapia.
Tratamento sistmico: quimioterapia, hormonioterapia e
terapia biolgica.
3.1.6.1 Estdios I e II
A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com
retirada apenas do tumor; ou mastectomia, com retirada da mama. A avaliao dos linfonodos axilares tem funo prognstica e teraputica.
Aps a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser
indicado em algumas situaes. J a reconstruo mamria deve ser sempre
considerada nos casos de mastectomia.
O tratamento sistmico ser determinado de acordo com o risco de recorrncia (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral,
grau de diferenciao), assim como das caractersticas tumorais que iro ditar
a terapia mais apropriada. Essa ltima se baseia principalmente na mensurao
23
dos receptores hormonais (receptor de estrognio e progesterona) quando a

hormonioterapia pode ser indicada; e tambm de HER-2 (fator de crescimento epidrmico 2) com possvel indicao de terapia biolgica anti-HER-2.
3.1.6.2 Estdio III

Pacientes com tumores maiores, porm ainda localizados, enquadram-se
no estdio III. Nessa situao, o tratamento sistmico (na maioria das vezes,
com quimioterapia) a modalidade teraputica inicial. Aps resposta adequada, segue-se com o tratamento local.
3.1.6.3 Estdio IV
Nesse estdio, fundamental que a deciso teraputica busque o equilbrio entre a resposta tumoral e o possvel prolongamento da sobrevida, levando-se em considerao os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse estdio sistmica, sendo o tratamento
local reservado para indicaes restritas.
Ateno qualidade de vida da paciente com cncer de mama deve ser
preocupao dos profissionais de Sade ao longo de todo o processo teraputico. As rotinas do Inca para o tratamento do cncer de mama esto disponveis em: <http://www1.inca.gov.br/rbc/n_47/v01/pdf/normas.pdf>.
O tratamento do cncer de mama, conforme prev a Poltica Nacional
de Ateno Oncolgica, deve ser feito por meio das Unidades de Assistncia
de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e dos Centros de Assistncia
de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais
de nvel tercirio. Este nvel de ateno deve estar capacitado para determinar
a extenso da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade
da assistncia oncolgica.
A habilitao das Unacons e Cacons periodicamente atualizada de
acordo com a necessidade e indicao dos estados, baseadas em padres e parmetros publicados na Portaria da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) n
741, de dezembro de 2005. A mais recente atualizao foi feita pela Portaria
SAS/MS n 62, 11 de maro de 2009. Veja no mapa do Brasil os Unacons e
Cacons habilitados no SUS.
O Instituto Nacional de Cncer um dos responsveis pela execuo da
expanso da ateno oncolgica em nvel tercirio, em parceria com estados,
municpios e hospitais pblicos ou filantrpicos. Cabe s secretarias estaduais
e municipais de Sade organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede
assistencial, estabelecendo a referncia dos pacientes para Unacons ou Cacons.
24
3.1.7 Fontes de Informao***

Informaes sobre a incidncia do cncer de mama podem ser obtidas
nos Registros Hospitalares de Cncer (RHC), nos Registros de Cncer de Base
Populacional (RCBP) e nas Estimativas de Casos Novos de Cncer, publicadas
pelo Inca a cada dois anos.
Informaes sobre a mortalidade por cncer de mama podem ser consultadas no Atlas da Mortalidade por Cncer no portal do Inca, a partir dos dados
do Sistema de Informao da Mortalidade.
Alguns indicadores para avaliao das aes de deteco precoce esto
disponveis no painel de indicadores do Sismama. O conjunto mais amplo de
informaes do Sismama pode ser acessado no Tabnet do Sistema no DATASUS.
Dados de produo dos exames e procedimentos na linha de cuidados do cncer
de mama podem ser obtidos tambm no DATASUS, em informaes de sade/
assistncia sade.
3.1.8 Legislao****
MS/GM Portaria n 2.012, de 23 de agosto de 2011: Estabelece recursos adicionais para o fortalecimento das aes de rastreamento
e diagnstico precoce dos cnceres do colo uterino e de mama.
MS/GM Portaria n 1.682, de 21 de julho de 2011: Institui o Grupo Coordenador Nacional da Fora-Tarefa para a avaliao dos laboratrios de citopatologia no mbito do SUS.
MS/MS Portaria n 558, de 24 de maro de 2011: Constitui o Comit Tcnico Assessor para acompanhamento da poltica de preveno, diagnstico e tratamento dos cnceres de colo de tero e
de mama.
SAS/MS Portaria n 1.856, de 12 de julho de 2010: Altera a Portaria n 1.183, de 3 de junho de 2009, e prorroga em 18 meses o
financiamento dos exames de mamografia pelo Faec.
SAS/MS Portaria n 1.183, de 3 de junho de 2009: Altera o procedimento mamografia unilateral (02.04.03.003-0) e inclui o procedimento Mamografia Bilateral para Rastreamento (02.04.03.0188), com financiamento pelo Faec.
MS/SAS Portaria n 215, de 25 de junho de 2009: Prorroga o prazo
para incio da utilizao exclusiva do Sismama para faturamento
dos exames.
*** Disponvel em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/
programa_controle_cancer_mama/textos_referencia>.
**** Disponvel em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/582eb38047e31e4bbdfcff95cf639ea3/

folder_ubs_rastreamento_colo_mama.PDF?MOD=AJPERES&CACHEID=582eb38047e31e4bbdfcff95
cf639ea3>.
25
MS/SAS Portaria n 779, de 31 de dezembro de 2008: Em vigor

desde junho de 2009, institui o Sistema de Informao do Cncer
de Mama (Sismama).
Retificao Portaria MS n 779/2008: Vincula o faturamento de
procedimentos como mamografia bilateral e exame citopatolgico,
entre outros, a prestao de informaes de cadastro e de laudo,
descritas no manual gerencial do sistema.
MS Portaria n 2.918/2007: Exclui e altera procedimentos da tabela SIA/SUS e SIH/SUS relativos ao controle do cncer de colo do
tero e de mama.
Figura 1
Distribuio, por regies, de percentual mamografia de
rastreamento, em mulheres entre 50 e 60 anos, realizadas no Brasil em 2010
Fonte: SISCOLO/DATASUS, abril de 2011.
26
Referncias
1
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia integral sade da mulher:

bases de ao programtica. Braslia: Ministrio da Sade, 1984.
ABREU, Evaldo de. Pr-Onco 10 anos. Revista brasileira de cancerologia,

Rio de Janeiro, v. 43 n. 4, p.1-15, out./dez. 1997.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Controle do cncer de

mama: documento do consenso. Rio de Janeiro, 2004.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Portaria n 2.439.

Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de

Apoio Descentralizao. Coordenao-Geral de Apoio Gesto
Descentralizada. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa
do SUS e de Gesto. Braslia, 2006.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Resumo das

apresentaes. Rio de Janeiro, 2008. Encontro Internacional sobre
Rastreamento do Cncer de Mama, Rio de Janeiro, 2008.
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Parmetros tcnicos

para o rastreamento do cncer de mama. Rio de Janeiro, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Control: Knowledge

into ation: WHO gide for efective pogrammes: Early Detection Module.
Switzerland: WHO, 2007. Disponvel em: <http://www.who.int/cancer/
prevention/en/> Acesso em: 2 jul. 2013.
THORNTON, H.; PILLARISETTI, R. R. Breast Awareness and breast

self-examination are not the same. What do these terms mean? Why are
they confused? What can we do? European journal of cancer, New York,
v. 44, p. 2118-2121, 2008.
10
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento

de Ateno Bsica. Rastreamento. Braslia, 2010.
11
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Resumo das apresentaes. Rio de Janeiro, 2008. Encontro Internacional sobre Rastreamento
do Cncer de Mama, Rio de Janeiro, 2008.
27
28
12
WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. World cancer report 2008. Lyon, 2008.
13
U.S. PREVENTIVE TASK FORCE. Screening for Breast Cancer: U.S.

Preventive Task Force Recommendation Statement. Annals of internal
medicine, Philadelphia, v. 151, n. 10, p. 716-724, 2009.
14
GTZSCHE, P. C.; NIELSEN, M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane database of systematic reviews, issue 4, 2006. Art.
No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub2.
15
AETMIS. Agence dvaluation des technologies et ds modes dintervention

en sant. Report prepared by Wilber Deck with the contribuition of Ritsuko
Kakuma. Screening mammography: a reassessment. Montreal: AETMIS,
2006. Disponvel em: <http:www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/AETMIS/
Rapports/Depistage/2005_03_res_en.pdf> Acesso em: 11 jul. 2013.
16
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Controle do cncer de

mama: documento do consenso. Rio de Janeiro, 2004.
Abordagem morfofuncional da mama
4 Abordagem Morfofuncional da Mama
Neysa Aparecida Tinoco Regattieri*
Mamas so glndulas sudorparas apcrinas modificadas da pele que tm

por funo produzir leite, fonte de alimento para a prole, proporcionando a
esta, importante grau de imunidade durante os primeiros meses de vida. So
consideradas rgos acessrios do sistema reprodutor1,2,3.
O estudo morfofuncional das mamas permite a anlise comparativa entre as estruturas anatmicas da mama (anatomia topogrfica) e seus aspectos
nos estudos de imagem (anatomia radiolgica) associando estes achados s
mudanas cclicas normais que permeiam seu desenvolvimento (fisiologia). O
conhecimento da sequncia de eventos que ocorrem durante a formao do
broto mamrio na vida intra-uterina (embriologia), permite o entendimento
de eventuais alteraes encontradas aps o nascimento, como a presena de
tecido mamrio acessrio.
4.1 Embriologia e Desenvolvimento Mamrio

As mamas desenvolvem-se entre a 5 e a 6 semanas de vida intrauterina, como espessamento compacto do ectoderma, na parede anterolateral
do corpo, que se estende da axila regio inguinal. Este trajeto conhecido
como linha mamria ou lctea1,2,4 conforme demonstrado esquematicamente
na Figura 1.
* Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Membro Titular da

Sociedade Brasileira de Radiologia. Doutora em Cincias pela Universidade de So Paulo. Mestre em
Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnolgica Federal
do Paran do Curso Superior de Tecnologia em Radiologia.
29
Figura 1
Linha lctea em embrio de cinco semanas
Fonte: Dalke, 2012.
Se o desenvolvimento acontecer normalmente h involuo dessa linha.

Na oitava semana de gestao somente a poro destinada a tornar-se mama
persiste para formar o broto mamrio (Figura 2).
Figura 2
Broto mamrio no feto de 12 semanas.
30
Fonte: Dalke,2012.
Durante o desenvolvimento embriolgico, o espessamento do ectoderma projeta-se para o interior do mesoderma subcutneo. Cada brotamento
mamrio primitivo originar vrios brotamentos secundrios, dando origem
os ductos lactferos e seus ramos.
A Figura 3 demonstra esquema de ramos dos ductos lactferos no embrio de seis semanas e no feto de 12 semanas.
Figura 3
Ramos dos ductos lactferos
A embrio de seis semanas

Fonte: Dalke, 2012.
B feto de 12 semanas.
Nos fetos a termo (Figura 4) existe uma simples rede arborizada de ductos. Embora os lbulos que so os elementos glandulares no apaream
at a adolescncia, uma descarga papilar pode ocorrer devido ao estmulo
hormonal materno.
Figura 4
Ductos lactferos no feto a termo
Ductos Lactferos
Fonte: Dalke, 2012.
31
Quando h falha na involuo das cristas mamrias, pode-se observar o

desenvolvimento de tecido mamrio ectpico ou de tecido mamrio acessrio que podem ocorrer em qualquer localizao da linha lctea (Figura 5). A
diferena entre tecido mamrio acessrio e ectpico que o primeiro ocorre
em contiguidade com a glndula primria; j em relao ao segundo, h descontinuidade com o tecido glandular primrio. O tecido mamrio acessrio
mais frequentemente observado do que o ectpico.
A axila a regio onde se observa mais comumente tecido mamrio acessrio. Este pode estar acompanhado ou no da papila. importante o conhecimento dessas variaes, pois, onde h epitlio ductal, existe a possibilidade
de desenvolvimento de cncer. Como a localizao mais comum de tecido
acessrio na regio axilar, os estudos de imagem devem incluir o mximo
possvel dessa regio.
Figura 5
Linhas lcteas, tecido mamrio acessrio e tecido
mamrio ectpico
Fonte: Dalke, 2012.
32
As mamas desenvolvem-se dentro de uma fscia de camada superficial

que se localiza logo abaixo da pele. No se sabe, ao certo, quando a camada
superficial se divide originando tambm uma camada profunda. Assim, h formao de um envelope incompleto que circunda a mama (Figura 6).
Figura 6
Camadas constituintes da mama
Fonte: Dalke, 2012.
importante salientar que a maioria dos cnceres (aproximadamente 70%)

se desenvolvem no parnquima, em uma zona com um centmetro de largura,
localizada imediatamente abaixo da gordura subcutnea ou anterior gordura
retromamria, onde se encontra a maior parte do tecido glandular, denominada
zona perifrica.
No nascimento, os ductos principais j esto formados; porm, os lbulos que so elementos glandulares aparecem apenas na mulher e no perodo puberal, como consequncia de estmulos hormonais.
O desenvolvimento mamrio leva a um aumento volumtrico do tecido
adiposo subcutneo e do tecido conectivo; leva tambm proliferao e ao
alongamento dos elementos ductais, que se estendem profundamente em direo ao tecido subcutneo (Figura 7).
33
Figura 7
Anatomia mamria demonstrada em corte sagital
Fonte: Dalke, 2012.
importante lembrar que o tecido mamrio permanece incompletamente

desenvolvido at a gestao. Durante a gravidez, os canais intralobulares desenvolvem-se rapidamente originando os brotamentos que constituiro os alvolos2.
Os diferentes tamanhos das mamas ocorrem pelo desenvolvimento do tecido conjuntivo e adiposo e no pelos elementos glandulares. A quantidade destes
semelhante entre mulheres com diferentes tamanhos de glndulas mamrias2.
O desenvolvimento completo das mamas pode levar muitos anos e no
estar completo at a terceira dcada de vida2.
Para que haja lactao, deve haver um desenvolvimento completo das
mamas. Assim, uma gravidez a termo um dos fatores responsveis pela rpida diferenciao lobular.
Quando a mama preparada para a lactao, ocorre um desenvolvimento lobular adicional. Aps seu trmino, h involuo de muitos destes lbulos.
Uma mulher que teve uma gravidez a termo aos 18 anos de idade possui um
risco menor de desenvolver cncer em relao quela que permaneceu sem uma
gravidez a termo at os 30 anos, pois houve uma reduo no tempo em que fatores carcinognicos poderiam atuar durante o perodo de diferenciao lobular2.
Nos homens, as mamas permanecem no estdio de desenvolvimento
infantil, contendo ductos primitivos. Durante a adolescncia, pode ocorrer
ginecomastia secundria a flutuaes hormonais. Geralmente h resoluo espontnea, sem necessidade de interveno cirrgica2.
34
4.2 Anatomia Macroscpica da Mama

Na mulher adulta, a mama caracterizada como uma proeminncia arredondada ou cnica localizada na parede torcica anterior.
Estende-se do segundo ao sexto ou stimo arcos costais e da borda lateral do esterno at a linha axilar mediolateral (figuras 8 e 9)1,2,5.
Figura 8
Anatomia superficial da mama
Fonte: Dalke, 2012.
Figura 9
Arola mamria e linhas axilares anterior e mediolateral
Linha axilar anterior

Linha axilar mdio lateral
Arola
Fonte: Dalke, 2012.
A arola (Figura 9) possui tecido pigmentado mais espesso que o resto

da pele mamria. A presena de numerosas glndulas sebceas promove ele35
vaes em sua superfcie, conferindo-lhe aspereza. Essas glndulas secretam

material lipoide que lubrifica e protege a papila durante a amamentao. A
arola tambm possui folculos pilosos e glndulas sudorparas.
A espessura normal da pele mamria varia de 0,5 a 2,0mm no exame de
mamografia (Figura 10)2.
Figura 10
Aspecto normal da pele mamria no exame
de mamografia
Fonte: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP

Ribeiro Preto, [s/d].
A papila mamria uma salincia cilndrica ou cnica (Figura 11). Est

localizada aproximadamente na topografia do quarto espao intercostal. Sua
pele enrugada, pigmentada, spera e sua superfcie irregular, em que so observados numerosos orifcios (6 a 20), isto , as aberturas dos canais lactferos.
Possuem terminaes sensoriais e faixas de musculatura lisa cuja funo ertil
facilita a amamentao2.
36
Figura 11
Papila mamria de frente e de perfil
Fonte: Dalke, 2012.
A gordura subcutnea mamria possui espessura varivel e circunda o

cone parenquimatoso, porm no o isola completamente. Pode ser encontrado epitlio ductal imediatamente abaixo da derme, o que impossibilita uma
erradicao total do tecido mamrio. Notar dilatao dos ductos lactferos
com falha de enchimento no interior (Figura12).
Figura 12
Exame de ductografia demonstrando ductos lactferos logo abaixo da pele
Fonte: Clnica ImaX, Curitiba, [s/d].
37
Os ligamentos de Cooper so estruturas fibrosas (Figura 13). Atravessam,

sustentam e dividem a mama em compartimentos de maneira incompleta. Esses ligamentos se sobrepem e projetam formas irregulares e espiculadas. Suas
extenses superficiais so conhecidas como retinacula cutis e do sustentao
primria s mamas, conectando-as pele2.
Figura 13
Ligamentos de Cooper e prega inframamria
Ligamentos de Cooper
Retinacula cutis
Prega inframamria
38
Fonte: Dalke, 2012 ; Acervo da UFPR, Depto. de Anatomia, 2012.
O espao retromamrio bolsa adiposa de Schassagnac (Figura 14)

constitudo por tecido adiposo e separa a glndula mamria do plano muscular localizado na parede anterior do trax. Na mamografia, sua identificao
demonstra que o tecido mamrio foi mobilizado anteriormente, para longe da
parede torcica6.
Figura 14
Espao retromamrio demonstrado em corte sagital da mama
Fonte: Dalke, 2012.
O msculo peitoral maior espesso e possui a forma de um leque. Est

situado na parede torcica anterior, em sua poro superior. Sua ao permite
flexionar, aduzir e girar o brao medialmente1.
O parnquima mamrio curva-se ao redor da margem lateral do msculo
peitoral maior; logo, a orientao deste msculo importante para um bom
posicionamento radiogrfico6.
39
O msculo peitoral menor delgado e possui forma triangular. Est localizado na poro mais cranial do trax, profundamente ao msculo peitoral
maior. Estende-se do terceiro ao quinto arcos costais e insere-se no processo
coracoide da escpula. Sua ao permite tracionar a escpula ventral e caudalmente1. Ocasionalmente pode ser visto na projeo em mdio lateral oblqua
(MLO), como um segundo tringulo na poro superior da regio axilar, acima do msculo peitoral maior, no canto do filme.
Figura 15
Anatomia mamria
Fonte: Dalke, 2012; Acervo da UFPR, Depto. de Anatomia, 2012.
O msculo sternalis (Figura 16) pode ser visto como uma estrutura radiopaca, em forma de chama, quase que completamente separada da parede
torcica. Esse msculo visto em 4% a 11% da populao e corre paralelamente ao esterno. Pode ser uni ou bilateral e parece no possuir importncia funcional. Quando presente pode ser visto na incidncia em craniocaudal
(CC), na poro medial da mama2. O conhecimento dessa variao anatmica
importante para que no seja confundida com uma leso.
40
Figura 16
Exame de mamografia na incidncia em craniocaudal demonstrando
o aspecto do msculo sternalis
Fonte: Clnica ImaX, Curitiba, [s/d].
O suprimento arterial das mamas realizado pelos seguintes vasos (Figura 17)1:
Quadrante superolateral (QSL) artria torcica lateral, ramo da
artria axilar.
Pores centrais e mediais da mama ramos perfurantes da artriatorcica interna.
Tecidos laterais ramos das artrias intercostais.
Figura 17
Suprimento arterial mamrio
Fonte: Dalke, 2012.
41
A drenagem venosa mamria realizada pelas veias axilares, torcicas

internas e intercostais1, proporcionando trs grandes rotas para a metstase
hematognica (Figura 18).
Figura 18
Drenagem venosa da mama
Fonte: Dalke, 2012.
A inervao da regio superior das mamas realizada pelo 3 e pelo 4 ramos do plexo cervical e da regio inferior mamria, por ramos do plexo braquial
6 (Figura 19).
Figura 19
Inervao mamria
Fonte: Dalke, 2012.
A drenagem linftica mamria (Figura 20) realizada por vasos linfticos que se originam em um plexo nos espaos interlobulares, nas paredes dos
42
ductos lactferos e em um plexo subareolar. Um ou dois gnglios linfticos

da mama, localizados na regio axilar, promovem sua drenagem primria e
o comprometimento ou no desses linfonodos, por clulas cancergenas, so
importantes para uma deciso teraputica. Esses linfonodos so conhecidos
como linfonodos sentinelas6.
Figura 20
Drenagem linftica mamria
Fonte: Dalke, 2012.
Linfonodos intramamrios podem ser observados em aproximadamente

5% das mulheres, nos exames de mamografia, e no possuem importncia
clnica (Figura 21). Esses linfonodos so observados nas pores laterais das
mamas e mais comumente nas pores superiores do que nas inferiores2.
43
Figura 21
Exame de mamografia na incidncia craniocaudal: linfonodo
intramamrio de aspecto normal
Fonte: Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da USP/Ribeiro Preto.
4.3 Anatomia Segmentar (Mesoscpica) da Mama

Os ductos mamrios principais so estruturas tubulares que possuem dilataes em suas pores prximas s papilas mamrias denominadas seios
lactferos. Os ductos principais ramificam-se em ductos segmentares e estes
em ductos terminais ou distais. Os ductos terminais acabam em um agrupamento de ductos com terminaes cegas, formando uma coleo de cinos
que definida como um lbulo2 (Figura 22).
44
Figura 22
Estruturas mamrias: lbulo, seios lactferos e ductos segmentares da mama
Fonte: Dalke, 2012.
O ducto extralobular terminal o ramo final do ducto segmentar quando este entra no lbulo.
O ducto intralobular terminal a poro do ducto terminal dentro do
lbulo.
A Unidade Ducto Lobular Terminal (UDLT) a unidade glandular (Figura 23), estrutura mais importante da mama, formada pelo ducto extralobular
terminal e pelo lbulo (conjunto de cinos). na UDLT que o leite produzido.
O volume e a regio drenada por cada rede de ductos so extremamente variveis e podem se ramificar em quadrantes diferentes. Postula-se que a
maioria dos cnceres de mama, assim como a maioria das doenas benignas,
origina-se na UDLT2.
45
Figura 23
Desenho da mama em corte sagital com destaque para o a unidade
ducto lobular terminal
Fonte: Dalke, 2012.
4.4 Estruturas e Hormnios Envolvidos no Desenvolvimento

das Mamas e na Lactao
A mama um rgo dinmico susceptvel a flutuaes hormonais cclicas.
Durante a infncia no h diferenas entre as mamas nos dois sexos. Estas so iniciadas durante a adolescncia, devido ao estmulo hormonal2,7.
A telarca precede a menarca. A partir de estimulao hormonal, os botes mamrios aumentam tornando-se discos palpveis sob as papilas mamrias. Os ductos crescem para trs e o desenvolvimento lobular comea.
O incio dos eventos ocorre no hipotlamo, estrutura pertencente ao
sistema nervoso central, localizada no diencfalo. No hipotlamo, ocorre a
liberao de um hormnio denominado hormnio liberador de gonadotropina (GnRH), que atua na regio anterior da hipfise promovendo a sntese
de hormnios hipofisrios sexuais: o hormnio folculo estimulante (FSH) e
o hormnio luteinizante (LH). Estes agem nos ovrios promovendo, como
resposta, a secreo de estrognio e progesterona7.
A prolactina o hormnio que promove a secreo do leite; sua sntese
ocorre na regio anterior da hipfise.
46
A ocitocina um hormnio produzido no hipotlamo (ncleos paraventriculares), sendo armazenada na regio posterior da hipfise. Age nas clulas mioepiteliais que circundam as paredes externas dos alvolos. Faz com
que essas se contraiam ejetando o leite dos alvolos para os ductos. O estmulo primrio para a ejeo do leite a suco do complexo papiloareolar
pelo lactente7.
O estrognio e a progesterona so secretados em taxas diferentes, caracterizando um ciclo denominado ciclo sexual mensal da mulher, mais conhecido como ciclo menstrual. Mensalmente, em cada ciclo sexual feminino
(durao mdia de 28 dias), h um aumento e uma diminuio tanto do FSH
como do LH conferindo certa regularidade a esse ciclo7.
Figura 24
Desenho ampliado do hipotlamo e da hipfise demonstrando os hormnios
hipofisrios e seus locais de atuao no corpo humano
Fonte: Dalke, 2012.
47
4.5 Correlao entre o Ciclo Ovariano e as Alteraes Teciduais

Observadas na Mama
Fase proliferativa (3 ao 7 dia): primeira fase do ciclo. H uma preponderncia do FSH, promovendo o crescimento folicular ovariano. Nas mamas,
microscopicamente, observa-se um aumento da taxa de mitose nas clulas acinares indicando proliferao celular. Nenhuma secreo observada e os lbulos so definidos como um manto celular denso2,7.
Fase folicular (entre 8 e 14 dia): h uma reduo na atividade mittica das clulas acinares. Em torno do 14 dia h um pico de LH ocorrendo a
ovulao2,7.
Fase ltea (15 ao 20 dia): esta fase depende essencialmente do LH. Os
ovrios secretam grandes quantidades de progesterona e estrognio (mais progesterona do que estrognio). Aqui so observadas secrees nos ductos e os
tecidos mamrios tornam-se edemaciados pela congesto venosa, explicando
o desconforto que algumas mulheres sentem antes da menstruao2,7.
Fase menstrual (28 ao 2 dia): se no houver fecundao h involuo
do corpo lteo. Ocorre, ento, a menstruao. Na mama, cessa a secreo
ativa e o ciclo repete-se2,7.
As alteraes microscpicas acima descritas no foram documentadas
claramente pelos mtodos de imagem.
Alguns autores sugerem que a mamografia deva ser executada antes da
ovulao. O objetivo reduzir o desconforto durante a compresso mamria2.
A Figura 25 demonstra esquema do desenvolvimento endometrial e do
folculo ovariano a partir da ao dos hormnios gonadotrficos.
48
Cncer de Mama
Figura 25
Desenvolvimento endometrial e do folculo ovariano sob ao
dos hormnios gonadotrficos
Fonte: Dalke, 2012.
A involuo mamria ocorre com a idade, porm o perodo exato no

qual acontece ainda no est claro. O processo de involuo no uniforme,
mas bastante varivel entre mulheres da mesma idade. Alguns autores acreditam que a involuo mamria comea no incio da terceira ou da quarta dcadas de vida. Outros acreditam que essas mudanas acontecem gradualmente,
com o aumento da idade, mas no em todas as mulheres. Entre mulheres de
45 a 60 anos, parece haver uma acelerao desse processo2.
49
Referncias
1
GOSS, Charles M. Gray Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1997.
KOPANS, Daniel B. Breast Imaging. 3. ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 2007.
COTRAN, R.S. et. al. Patologia: bases patolgicas das doenas. 7. ed. Rio
de Janeiro: Elsevier, 2005.
MOORE, K.L.; PERSAUD, T.V.N. Embriologia bsica. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
HEYWANGKOBRUNNER, Sylvia H. et al. Mama: diagnstico por imagem: correlao entre mamografia, ltrassonografia, ressonncia magntica
e procedimentos intervencionistas. Rio de Janeiro: Revinter,1999.
AGUILAR, V.; BAUAB, S.; MARANHO, N. Mama: diagnstico por

imagem: mamografia ultrassonografia ressonncia magntica. Rio de
Janeiro: Revinter, 2009.
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia mdica. Rio

de Janeiro: Elsevier, 2006.
Glossrio
Abduzir: abrir em relao ao plano sagital mediano do corpo.
Aduzir: fechar em relao ao plano sagital mediano do corpo.
Caudal: inferior.
Derme: camada cutnea que se segue, em profundidade, epiderme (camada
celular superficial). A derme e a epiderme juntas constituem a pele.
Diencfalo: parte constituinte do encfalo que liga o mesencfalo com os hemisfrios cerebrais. Formado pelas estruturas anatmicas que delimitam o terceiro ventrculo: tlamo, metatlamo, hipotlamo, subtlamo e epitlamo.
Ectoderma: a mais externa das camadas germinativas primrias do embrio.
Derivam dela: a epiderme; as unhas; os pelos; o sistema nervoso; os rgos
externos dos sentidos e as membranas mucosas da boca e do nus.
Endoderma: a mais interna das trs camadas germinativas primrias do embrio. Dela derivam: o epitlio da faringe e o restante do tubo digestivo, a
bexiga e a uretra.
50
Cncer de Mama
Fscia: bainha ou faixa de tecido fibroso que est situada em profundidade,

em relao pele.
Fscia: faixa de tecido fibroso situada profundamente em relao pele. Pode
revestir msculos e vrios tecidos do corpo.
Feto a termo: feto com idade entre 37 e 42 semanas.
Ginecomastia: o nome dado ao crescimento das mamas nos homens devido
a desequilbrios hormonais.
Glndula: conjunto de clulas que secretam substncias que no se relacionam
com suas necessidades usuais.
Glndulas apcrinas: so glndulas especializadas, grandes e ramificadas, que
esvaziam seu contedo na poro superior do folculo piloso (no diretamente
na pele).
Gravidez a termo: gravidez completa.
Hipotlamo: parte do diencfalo. Controla vrios processos vitais, vrios associados ao sistema nervoso autnomo (regulao da temperatura corporal,
balano hdrico, apetite etc.).
Lbulo: conjunto de cinos ou alvolos.
Menarca: primeira menstruao.
Mesoderma: a camada mdia das trs camadas germinativas primrias do embrio, da qual derivam: tecido conjuntivo; tecido sseo; tecido cartilaginoso;
tecido muscular e o sangue.
Mitose: diviso celular onde os ncleos celulares originados possuem o mesmo patrimnio gentico das clulas genitoras.
Ncleos paraventriculares: um dos vrios ncleos que constituem o hipotlamo. Nele produzido o hormnio ocitocina.
Telarca: incio do desenvolvimento das glndulas mamrias.
Ventral: anterior.
51
Cncer de Mama
5 Cncer de Mama
5.1. Introduo
O cncer de mama a segunda doena maligna mais comum entre as
mulheres. Mulheres que chegam aos 90 anos de idade possuem uma chance
em oito de desenvolverem cncer de mama1,2.
O cncer de mama inicia-se em clulas da unidade ducto lobular. Uma
clula alterada, potencialmente agressiva, origina uma clula filha que se ope
ao sistema de defesa do organismo hospedeiro1,3.
As clulas cancergenas que ficarem confinadas dentro do ducto no podem causar morte, pois o cncer s se torna letal quando desenvolve a capacidade de lesar a parede do ducto e invadir o tecido circundante, ganhando
acesso a vasos sanguneos e linfticos. Por meio desses vasos, espalham-se para
outros rgos (metstases), onde crescem e alteram suas funes1,3. De acordo
com o tamanho do tumor e de sua disseminao, foi sugerida, em 1950, pelo
Subcomit de Registros de Casos de Cncer e Apresentao Estatstica, da
Organizao Mundial da Sade (OMS), a prtica de se dividirem os casos de
cncer em grupos, uma vez que as taxas de sobrevida eram maiores nos casos
em que a doena estava confinada ao rgo de origem1. Dessa maneira, surgiu o termo estadiamento que fundamental no delineamento teraputico.
Esse termo se refere ao tamanho do tumor e extenso de sua disseminao
local e distncia1. Existem vrios mtodos de estadiamento, sendo o TNM
(Classification of Malignant Tumours, T = Tamanho do tumor primrio, N
= comprometimento de linfonodos, M = metstase) o mtodo citado pelo
Instituto Nacional do Cncer (Inca).
O desenvolvimento e o crescimento do cncer de mama so variveis e
aparentemente influenciados pelo comportamento biolgico do tumor e, tambm, por fatores ambientais e de susceptibilidade de cada indivduo1.
Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Membro Titular da
53
5.2 Fatores de Risco para o Desenvolvimento do Cncer de Mama

Em estudos epidemiolgicos foram identificados fatores de risco comuns
para o desenvolvimento do cncer mamrio em mulheres. Vejamos a seguir
quais so eles:1,2,3,4,5,6.
5.2.1 Sexo e Idade

Sexo e idade so os dois fatores de risco mais importantes. So provas
disso o fato de apenas 1% dos cnceres de mama incidir em homens e o cncer de mama aumentar com o avano da idade. raro na segunda dcada de
vida e apenas 0,3% dos cnceres de mama ocorre em mulheres com menos de
30 anos de idade. A incidncia comea a aumentar por volta dos 35 anos de
idade. As taxas de mortalidade por cncer de mama so maiores na faixa etria
acima de 80 anos (Figura 1).
Figura 1
Taxas de mortalidade por cncer de mama, por 100 mil mulheres,
segundo faixa etria e regies brasileiras no ano de 2008
Fonte: Sistema de Informao sobre Mortalidade; Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatstica (IBGE); Ministrio da Sade/Instituto Nacional do Cncer/Conprev/Diviso de Informao.
5.2.2 Influncia Hormonal: Idade da Menarca e da Menopausa

Hormnios esteroides (estrognios e progesterona) esto entre os fatores
promotores mais importantes no desenvolvimento do cncer mamrio. A ao
desses hormnios est diretamente relacionada fase de amadurecimento e
diferenciao da unidade ducto lobular, sendo dois os perodos na vida feminina em que h maior vulnerabilidade para o desenvolvimento dessa doena.
O primeiro perodo est compreendido entre os 10 anos de idade e a primeira
gestao a termo. O segundo acontece na ps-menopausa. Nessa poca ocorre
um desequilbrio hormonal que pode levar a um estmulo da atividade proliferativa celular com consequente desenvolvimento tumoral. Os estrognios so
54
Cncer de Mama
os principais agentes estimuladores da proliferao celular mamria. Sabe-se

que seu estmulo maior quando atua sinergicamente com a progesterona. Foi
demonstrado que o nmero de ciclos menstruais ovulatrios possui relao
direta com o risco de aparecimento do cncer de mama. Mulheres que tiveram
a menarca antes dos 11 anos de idade possuem fator de risco aumentado em
20% quando comparadas quelas que a tiveram aps os 14 anos. Mudanas
comportamentais, em relao ao padro reprodutivo das mulheres, levaram
a uma reduo da prole e do tempo de aleitamento materno. No passado
as mulheres menstruavam em mdia 50 vezes. A mulher moderna menstrua,
aproximadamente, 350 vezes.
5.2.3 Idade da Primeira Gestao a Termo

A primeira gestao a termo em mulheres com menos de 18 anos de idade diminui em duas vezes o fator de risco para o desenvolvimento do cncer
de mama, se comparado quele observado nas mulheres nulparas ou naquelas
que tiveram sua primeira gestao a termo aps os 30 anos. Especula-se que
a maturao mamria s ocorra aps a primeira gestao a termo, quando h
o completo desenvolvimento das unidades ducto lobulares terminais. Uma
gravidez precoce, levada a termo, reduziria o tempo da atividade mittica
celular. Desta maneira, haveria reduo na susceptibilidade a danos causados
por agentes potencialmente genotxicos. Acredita-se que a proteo de uma
gravidez possa estar relacionada ao de hormnios placentrios como a
gonadotrofina corinica e o estriol (nica frao estrognica quase desprovida
de atividade mittica).
Um a dois anos aps a menarca, os brotos terminais diferenciam-se em
lbulos, que passam a ser classificados em tipos I, II e III, assim caracterizados:
- lbulo tipo I: o ducto terminal possui de 4 a 10 dctulos e maior celularidade;
- lbulo tipo II: o ducto terminal possui em mdia 40 a 50 dctulos por
lbulo;
- lbulo tipo III: existem 80 a 90 dctulos por lbulo.
As mamas das mulheres nulparas tm uma maior proporo de lobos
indiferenciados, do tipo I; estes no passaram pelo processo de diferenciao celular, possuindo uma maior concentrao de clulas epiteliais passveis
de transformao neoplsica. As mulheres multparas que desenvolveram
cncer na pr-menopausa, apresentavam predomnio de lbulos tipo I, em
que h maior sensibilidade a fatores genotxicos e mutaes. Geralmente,
mulheres multparas possuem predominncia de lbulos tipo III: so mais
refratrias carcinognese.
55
5.2.4 Histria Familiar e Hereditariedade

Toda mulher possui algum grau de risco para o desenvolvimento do cncer mamrio. Os fatores relacionados a esse desenvolvimento podem ser classificados como:
a) Espordicos ou no hereditrios: nesses cnceres as caractersticas genticas no so herdadas. De 90% a 95% dos tumores malignos da mama so
no hereditrios e acontecem em idade mais avanada.
b) Hereditrios ou familiares: nesses cnceres a predisposio gentica
herdada ao nascimento. Respondem por 5% a 10% dos cnceres de mama.
Possuem tendncia bilateralidade e ao acometimento de mulheres mais jovens.
A carcinognese acontece em trs etapas: iniciao, promoo e progresso. Essas so uma sequncia de eventos que ocorrem no DNA nos quais fatores de promoo, que eventualmente resultem em clulas malignas, proliferam
de forma irrestrita. Para que o tumor se desenvolva, todas essas etapas devero
ser vencidas3. Os mecanismos iniciadores do cncer mamrio so dois: (a) perda da ao de genes supressores, que exercem funo reguladora (este evento
mais frequente); e (b) ativao de proto-oncogenes.
Nos tumores hereditrios os genes supressores mais comumente mutados so o BRCA1 e o BRCA2. O primeiro favorece o aparecimento do cncer
de mama e de ovrio e o segundo est relacionado ao cncer de mama, tanto
na mulher quanto no homem.
5.2.5 Histria Prvia de Cncer de Mama
Mulheres que j desenvolveram um carcinoma mamrio possuem maior
risco para o desenvolvimento de um segundo cncer de mama em relao
quelas que no tiveram essa doena previamente.
5.2.6 Atipias Proliferativas
Hiperplasias epiteliais atpicas (ductais ou lobulares) aumentam o risco
de desenvolvimento de cncer mamrio em cinco vezes. Quando esses achados esto associados a uma histria familiar positiva, em que h histrico de
cncer de mama em indivduos com parentesco de primeiro grau, o fator de
risco aumenta em 11 vezes.
5.2.7 Exposio Radiao Ionizante
A energia liberada a partir da radiao ionizante produz radicais livres
que podem causar dano ao DNA. Esse risco est diretamente relacionado
dose de radiao e idade na qual ocorreu a exposio. Quanto maior a dose
de radiao e menor a idade, maior o risco.
56
Cncer de Mama
5.2.8 Outros Fatores de Risco

Alguns fatores parecem contribuir para o desenvolvimento do cncer de
mama, embora ainda no estejam confirmados. Outros so fracamente associados.
Contraceptivos Orais: alguns autores afirmam que estes, quando usados por mais de quatro anos em mulheres nulparas, podem aumentar o fator
de risco; porm, vrios estudos no conseguiram corroborar essa assertiva1,4.
Terapia de Reposio Hormonal (TRH): um assunto controverso.
Em um estudo prospectivo, o grupo que usou hormnio aumentou seu risco
em 30% quando comparado ao grupo das no usurias. Porm, naquelas que
o usaram por dez anos, mas de maneira descontinuada, no houve aumento do grau de risco. Outro estudo demonstrou que, se a reposio hormonal for utilizada por vrios anos, h um aumento no grau de risco para o
desenvolvimento do cncer de mama de 1,3 a 1,9 vezes. Porm, esse autor
argumenta que os benefcios para os sistemas cardiovascular e osteoarticular
superam esse discreto aumento. Um grande estudo randomizado demonstrou
que uma frmula que combine estrognio com progesterona aumenta o risco
de uma mulher ser diagnosticada com cncer de mama. Alguns autores questionam se essa combinao de hormnios seria um fator desencadeante do
processo de malignidade ou se ajudaria a desenvolver mais rapidamente um
tumor j incipiente1.
Obesidade: em mulheres na pr-menopausa a obesidade est relacionada a uma diminuio do risco. Especula-se que esse fato esteja relacionado
a um maior nmero de ciclos anovulatrios. J na mulher ps-menopausa h
discreto aumento no grau de risco. Sugere-se que isso possa estar relacionado
converso de andrognio em estrognio pelo tecido gorduroso.
Lactao: o benefcio da lactao estaria relacionado ao tempo de amamentao, muito provavelmente, devido ao perodo anovulatrio que pode
ocorrer durante esse espao de tempo.
Consumo de lcool: muitos estudos demonstraram um pequeno aumento do risco em mulheres que consomem lcool, mesmo quando apenas
uma dose diria ingerida. A taxa de risco foi elevada em 1,4 a 1,7 em consumidoras quando comparados a no consumidoras. O uso de folato foi preconizado para minimizar esse risco.
5.3 Classificao do Cncer Mamrio

As neoplasias malignas da mama possuem apresentao clnica e de imagem bastante heterognea, assim como seu comportamento biolgico. Isso
pode ser explicado pela variedade dos tecidos e alteraes genticas envolvidas em cada tipo histolgico. Mais de 95% dos cnceres mamrios so adenocarcinomas. Estes so divididos em carcinomas in situ e em carcinomas
57
invasivos1,2. H tambm uma classificao gentica, decorrente dos genes relacionados ao desenvolvimento do tumor, sendo classificados como de maior
ou menor risco.
5.3.1 Carcinoma in situ

Carcinomas in situ so aqueles nos quais as clulas malignas esto confinadas membrana basal dos ductos e lbulos. importante salientar que
nem todos os carcinomas in situ iro evoluir para a forma invasiva3. Com o
exame de rastreamento houve um aumento na deteco desses tumores de 5%
para, aproximadamente, 15% a 30%. O aspecto de imagem mais comumente
observado o de calcificaes8 e, menos comumente, o de rea radiopaca. As
calcificaes esto frequentemente associadas necrose central, denominada
comedonecrose. A formao de massa palpvel e a observao de imagem
radiopaca esto relacionadas a alteraes teciduais periductais3. A proporo
de carcinomas in situ detectados depende da porcentagem das mulheres que
realizaram rastreamento mamogrfico. Variam de 5% em populaes no investigadas a quase 50% em populaes bem investigadas1.
5.3.2 Carcinoma Invasivo ou Infiltrante

Carcinomas invasivos ou infiltrantes so aqueles em que as clulas neoplsicas penetram a membrana basal e acometem o estroma. Representam de
70% a 85% dos cnceres de mama. Quase sempre, por ocasio do diagnstico,
so detectados como massa palpvel. Esses tumores podem estar associados a
metstases linfonodais axilares em mais de 50% dos casos. Grandes tumores
podem invadir a parede torcica ou causarem retraes da pele ou da papila
mamria1,2,3. Os principais stios de metstases a distncia em ordem decrescente so os ossos, os pulmes e pleuras, o fgado e mais raramente o crebro,
ovrios e pele3. Em 10% a 15% das mulheres com cncer de mama, as metstases desenvolvem-se nos trs primeiros anos aps a deteco do tumor. Em outras, podem surgir at 20 anos aps o diagnstico primrio. Isso ocorre, segundo alguns autores, devido aos diferentes genes envolvidos na gnese tumoral3.
5.3.3 Classificao Gentica

A classificao gentica realizada com base no envolvimento de certos genes. Estes, quando hiperativos ou hiperexpressos, esto envolvidos na
proliferao celular, invaso local e angiognese. um fator independente de
predio da evoluo da doena, que, segundo alguns autores, mais confivel que os critrios de classificao convencionais. Em termos prticos, esto
58
Cncer de Mama
relacionados apresentao clnica, ao comportamento biolgico e resposta

teraputica dos tumores malignos da mama. Por exemplo, genes que expressam receptores hormonais, os chamados RE+, ou seja, receptor de estrognio
positivo, esto associados a melhor prognstico. Indivduos com cncer de
mama que possuem HER 2 (receptores de fatores de crescimento epidermal
humano HER) possuem menor expectativa de vida3.
Referncias
1
KOPANS, Daniel B. Breast Imaging 3. ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 2007.
COTRAN, R.S., KUMAR, V., ROBBINS, S.L. Patologia: bases patolgicas

das doenas. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
AGUILLAR, V.; BAUAB, S.; MARANHO, N. Mama: diagnstico por

imagem: mamografia, ultrassonografia, ressonncia magntica. Rio de
HEYWANG-KOBRUNNER, Sylvia H. et al. Mama: diagnstico

por imagem: correlao entre mamografia, ultrassonografia,
ressonncia magntica, tomografia computadorizada e procedimentos
intervencionistas. Portugus (Brasil) Rio de Janeiro: Revinter, 1999.
DUFLOTH, R. M. et al. Analysis of BRCA1 and BRCA2 mutations in

Brazilian breast cncer patients with positive family history. Med. J., So
Paulo, v. 123, n. 4, p. 192-197, 2005.
BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo. Patologia geral. Rio de Janeiro:

Guanabara, Koogan, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Vigilncia

do cncer e fatores de risco. Atlas de mortalidade por cncer. Disponvel
em: <http://mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade/prepararModelo04.
action>. Acesso em: 26 set. 2011.
MARTINS, L. A. L.; BARRA, A. A; Lucina, C. E. M. Microcalcificaes

Mamrias Suspeitas de Malignidade. Revista brasileira de cancerologia,
Rio de Janeiro, v. 56, n. 2, p. 251-258, 2010.
GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia mdica. 3. ed.

Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
59
Glossrio
Angiognese: formao de vasos.
Andrognios: qualquer hormnio esteride que tenha efeitos masculinizantes.
Anovulatrio: relativo ausncia de ovulao.
Estrognio e progesterona: hormnios produzidos nas mulheres pelos ovrios sob o estmulo dos hormnios gonadotrpicos produzidos pela poro
anterior da hipfise (neuro-hipfise).
Hiperplasia endotelial: crescimento exagerado das clulas que recobrem
superfcies corporais tanto internas quanto externas.
Mutaes: transformaes, modificaes.
Nulpara: mulher que nunca pariu.
Oncogenes: genes que, ao se expressarem, so responsveis pelo aparecimento de um cncer.
Proto-oncogenes: genes ativos que, quando adequadamente regulados, no
provocam transtorno do crescimento celular. Podem se tornar oncogenes
quando h mutao ou aumento da expresso gnica, estimulando o crescimento celular.
Radical livre: molcula muito reativa por apresentar eltrons no emparelhados no orbital externo. Podem iniciar reaes em cadeia que levam formao de novos radicais, aumentando sua capacidade de produzir leses.
Randomizado: aleatrio.
60
Propriedades fsicas dos tecidos da mama
6 Propriedades Fsicas dos Tecidos da Mama
A radiao emitida por uma fonte em forma de energia e sua propagao ocorre independente da existncia do meio. Pode ser descrito de acordo
com o comprimento de onda ( ), energia (E) que carrega e a frequncia ( ).
Figura 1
Comprimento de onda
De acordo com a energia que carrega, a radiao pode se classificar conforme mostra a Figura 1, de acordo com o comprimento de onda ( ), energia
(E) e frequncia ( ) declarados.
*
61
Figura 2
Espectro das ondas eletromagnticas, com valores quantificados do comprimento de
onda ( ), energia (E) e frequncia ( ) para raios X, luz visvel e ondas de rdio
Fonte: : Autoria prpria, 2012.
Os raios X so chamados de radiao ionizante, por ter energia suficiente para retirar eltrons de molculas, criando ons. Assim, percebe-se que h
uma interao da radiao com a matria que atravessa.
Atenuao a reduo da intensidade de um feixe de raios X quando atravessam
um dado meio e deve-se ao espalhamento e absoro que resulta da interao
dos ftons com os tomos do meio. E obedece lei exponencial:
I=Io.e-x
onde Io e I so as intensidades antes e aps o feixe de raios X atravessar um material de espessura x, com o coeficiente de atenuao linear .
O coeficiente de atenuao linear, , definido como a frao de ftons removida

de um feixe de raios X monoenergtico por unidade de espessura de material:
n = .N.x
onde:

n= nmero de ftons removidos do feixe

N = nmero de ftons incidentes no material
x = espessura do material a ser atravessado
Os elementos de alto nmero atmico, Z, absorvem melhor o feixe de

raios X em relao aos de baixo. Alguns exemplos podem ser vistos na Figura 2.
62
Tabela 1
Relao de alguns nmeros atmicos de tomos facilmente
encontrados nos tecidos humanos
Nmeros atmicos mais altos
Nmeros atmicos mais baixos
Clcio (Z = 20)
Hidrognio (Z = 1)
Brio (Z = 56)
Carbono (Z = 6)
Iodo (Z = 53)
Oxignio (Z = 8)
OSSOS
TECIDOS MOLES
Os tecidos glandulares, adiposos e fibrosos, normais ou patolgicos,

apresentam propriedades de atenuao da radiao X muito prximas, pois
sua composio qumica, como mostram as Tabelas 1 e 2 tpica de tecido
mole, com nmeros atmicos pequenos e prximos.
Tabela 2
Composio elementar dos tecidos adiposo e glandular da mama e densidade1,2
Tecido
H (1)
C (6)
Adiposo
Glandular
11,2 - 11,4
10,2 - 10,6
49,1 - 69,1
10,8 - 33,2
% em peso
N (7)
0,7
3,0
O (8)
Minerais
18,9 - 35,7
52,7 - 75,9
0,3
0,5
As composies e as densidades dos tecidos que compem a mama so

diferentes e este fato reflete na absoro e no espalhamento dos ftons de
raios X. O equipamento mamogrfico deve fornecer uma qualidade de feixe
de radiao X capaz de distinguir bem cada parte anatmica da mama, pois
o CM geralmente tem seu incio no quadrante externo superior da mama
(Figura 3) e depois se fixa parede torcica e/ou se estende pele. Assim, as
unidades mamogrficas so projetadas, mecnica e eletronicamente, para encontrar condies radiogrficas e necessidades de posicionamento adequado
obteno da melhor imagem da mama e com a menor dose paciente.
63
Figura 3
Posies da imagem da mama com as direes A. do mostrador de um relgio
(esquerda), B. dividida em quadrantes: interno superior (upper inner quadrant UIQ), externo superior (upper outer quadrant UIQ), interno inferior (lower inner quadrant UOQ)
e externo inferior (lower outer quadrant LOQ)3 e C. algumas direes de
compresso para obteno da imagem4
Fonte: Modificado das referncias 3 e 4.
Os mamgrafos diferem dos equipamentos radiogrficos convencionais

em vrios aspectos, pois utilizam energias de radiao mais baixas para distinguir estes tecidos moles. Para tanto, precisam de imagens de alta resoluo e
poder visualizar sinais sutis de CM prematuro com baixa dose de radiao ao
paciente. A Figura 3 apresenta alguns tipos de tecidos encontrados na mama
com seus respectivos coeficientes de atenuao linear e densidades.
Percebe-se que h diferenas entre os coeficientes de atenuao lineares
(Tabela 3): isto ocorre devido densidade e ao nmero atmico. Na faixa
de energia mamogrfica, a seo de choque devido ao efeito fotoeltrico a
maior contribuio para a seo de choque total, e essa seo de choque varia
aproximadamente com a quarta potncia do nmero atmico.
A partir da Tabela, percebe-se que as calcificaes atenuam muito mais
que os tecidos glandulares (parnquima lobos e ductos). Nos mamogramas,
a atenuao de cada componente da mama fornece um tom de cinza diferente
e, de acordo com o contraste, mais estruturas podem ser identificadas.
Tabela 3
Densidade e coeficiente de atenuao dos tecidos encontrados na mama1,5
Tipo de tecido
Coeficiente de atenuao linear em 20 keV (cm-1)
Adiposo
0,95
0,45
Glandular
1,02
0,80
Carcinoma
1,045
0,85
1,09
0,80
2,2
12,5
Pele
Calcificao
64
Densidade (g/cm3)
Figura 4
Dependncia dos coeficientes de atenuao lineares com a energia
do fton, para os trs tipos de tecidos da mama: A. Carcinoma
ductal invasivo, B. tecido fibroso e C. tecido adiposo2
Fonte: Modificada da referncia 2.
Referncias
1
DANCE, D. R., SKINNER, C. L., CARLSSON, G. A. breast dosimetry.

Applied Radiation and Isotopes, New York, v. 50, p. 185-203, 1999.
LAW, J. et al. The commissioning and routine testing of mammographic

X-ray systems: Report n 59. 2. ed. York: The Institute of Physical
Sciences in Medicine (IPSM), 1994.
WENTZ, G., PARSONS, W. C. Mammography for radiologic

technologists. 2. ed. New York: McGraw-Hill,1997.
KOPANS, D. B. Breast Imaging. 2. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven

Publishers, 1998.
GABBAY, E. Mammography X-ray source. In: HAUS, A. G., YAFFE, M.

J. Syllabus: a cathegorical course in physics. Technical aspects of breast
imaging. 3..ed. Oak Brook: Radiological Society of North America
(RSNA), 1994. p. 57-61.
65
O Equipamento Mamogrfico
7 O Equipamento Mamogrfico
7.1 Desenvolvimento dos Equipamentos Mamogrficos

Imediatamente aps a descoberta dos raios X, em 1895, por Wilhelm
Conrad Rntgen, houve grande interesse de sua aplicao em diversas reas da
Medicina. No estudo de doenas da mama, por exemplo, essa nova tcnica foi
utilizada de forma significativa pelo dr. Albert Salomon, um cirurgio da Universidade de Berlim, em 1913, que utilizou os raios X para radiografar 3 mil
amostras de mamas mastectomizadas. Desta forma, ele descobriu e classificou
os diversos tipos de tumores mamrios.
Pode-se dizer que o interesse em se tratar as enfermidades mamrias
passava, nesta poca, pela possibilidade de detect-las precocemente, utilizando as tcnicas disponveis ou adaptando-as, baseados no que acontecia com
outras reas da Medicina.
Em 1930, o dr. Stafford Warren, nos Estados Unidos, comeou a estudar
a possibilidade de se radiografar pacientes vivas, porm a tecnologia existente
na poca no possibilitava a obteno de imagens com boa qualidade diagnstica, o que levou ao desprezo pela ideia. Dr. Warren utilizava fatores tcnicos
que indicavam uma proximidade com o que utilizado hoje: 50 a 60kVp,
70mA, 2,25s e 63,5cm de distncia fonte imagem.
Fsica Mdica do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo. Doutora em Tecnologia

Nuclear Aplicaes (Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares SP), mestre em
Biofsica (Instituto de Fsica da USP), especialista em Radiologia Diagnstica (Associao
Brasileira de Fsica Mdica).
*
67
Por que as tcnicas radiolgicas precisavam ser mudadas em relao s tcnicas

que eram utilizadas na radiologia convencional?
Porm, em 1947, o dr. Joseph Gershon-Cohen, da Filadlfia, retomou

o interesse pela mamografia. Ento, comeou a associar imagens radiolgicas
com a anatomia e com as patologias da mama. Era difcil persistir no estudo,
uma vez que a qualidade tcnica das imagens no se reproduzia1.
Outros estudos ajudaram a convergir para o estabelecimento da ideia de
se obter mamografias reprodutveis e com qualidade, como foi o trabalho do
dr. Ral Leborne, no Uruguai, que percebeu a presena de microcalcificao
em alguns tipos de tumores de CM.
Figura 1
Sugestes do dr. Ral Leborne para obteno de melhores
contrastes nas] imagens
Nos Estados Unidos, em 1956, o dr. Robert Egan e os radiologistas do

M. D. Anderson Hospital e do Hospital and Tumor Institute, assinaram um
acordo para verificar o valor clnico da mamografia. Assim, alm de reforarem a ideia do dr. Leborne, houve um avano importante para o surgimento
do primeiro equipamento dedicado obteno de imagens diagnsticas da
mama. As principais concluses de seu estudo so:
1. Otimizao do equipamento de raios X para radiografar tecidos moles, tais
como a mama, alterando-se:
a. Filtrao: limitada filtrao inerente do tubo (aproximadamente
1mm Al);
b. Tenso (kVp): fornecer valores abaixo de 30kVp. Os fatores de
exposio tpicos eram 300mA, 6s, 26 a 28kVp.
c. Distncia foco-filme: 46cm, e as extremidades indo de 51cm a
102cm; e
d. Cone cilndrico: Adaptao de um cone cilndrico extenso foi utilizada para reduzir radiao espalhada (Figura 2).
68
2. Utilizao de um processamento dedicado e de um tipo de filme adequado:

a. Filme: um tipo industrial, com gros extremamente finos, ajudou a
obter mais detalhe;
b. Chassi: o filme era colocado em um receptor com cartolina e
chumbo na parte de trs;
c. Processamento: era manual, com tempo de revelao muito longo,
acima de 7,5 minutos, bem como os tempos de fixao e lavagem.
Reforou-se a necessidade de utilizao de solues frescas e limpas.
Figura 2
Cone cilndrico inserido em um equipamento de raios X convencional adaptado
para obteno de imagens da mama
Tubo de raios X convencional,

adaptado para exames de mama.
Cone cilndrico extenso para

comprimir a mama
Chassi para obteno da imagem

da mama
Fonte: Scolastici, 2012.
3. Necessidade de treinamento dos radiologistas e dos tcnicos em Radiologia:

a. Tcnicos: Posicionamento adequado e tcnicas necessrias otimizao da qualidade da imagem; e
b. Radiologistas: Cursos de uma semana pelo dr. Egan.
A maior contribuio do dr. Egan foi a nfase dada equipe de mamografia, que retribuiu se esforando para entender que a ateno a todos os
detalhes era imperativo para obter a alta qualidade de imagem necessria para
a mamografia.
Na dcada de 1960, o professor C. M. Gros, na Frana, introduziu dois
novos conceitos cadeia de obteno de imagem mamogrfica em filme:
69
a. O alvo do tubo de tungstnio (W) foi trocado pelo de molibdnio

(Mo). Demonstrou que a radiao caracterstica resultante do alvo
de Mo melhorava o contraste entre a arquitetura sutil da mama:
tecido adiposo, calcificaes e tecido parenquimal;
b. Aplicao de uma vigorosa compresso enquanto a mama era exposta, o que separava os tecidos para fornecer uma espessura uniforme e ajudava a reduzir o movimento da paciente.
Apesar de estes passos proporcionarem maior qualidade da imagem;
a dose na pele da paciente aumentou, se comparada com a tcnica do dr.
Egan. Mesmo assim, o professor Gros e a Compagnie Gnrale de Radiologie (CGR), na Frana, comearam a desenvolver a primeira unidade dedicada
mamografia. O Senographe I (Figura 3) foi introduzido no encontro da
Radiological Society of North America (RSNA) em 1967 e tinha as seguintes
caractersticas inovadoras:
a. Sustentao do tubo de raios X: uma configurao de arco-em-C
girante que apoiava o tubo e o porta-chassis. As pacientes podiam
ser avaliadas eretas ou recostadas;
b. Tubo de raios X: resfriado a gua e com anodo estacionrio de
molibdnio;
c. Janela do tubo: berlio, em lugar do vidro;
d. Ponto focal: 0,7mm, em lugar de 1,5 a 2,0mm que havia antes;
e. Gerador: com seleo de parmetros (tenso de acelerao de eltrons, corrente e tempo), de exposio manual;
f. Colimao: cones permutveis de vrias formas e tamanhos que
minimizavam a radiao espalhada; e
g. Compresso: um pedao de plstico foi colocado parte baixa do
cone para comprimir a mama durante a exposio.
70
Figura 3
Esquema do GE Senographe I, apresentado na RSNA, em 1967, foi o primeiro
equipamento de raios X dedicado mamografia
Fonte: Capeleti, 2012.
Vrias melhorias e inovaes ocorreram a partir deste primeiro equipamento, mas o maior passo rumo ao novo equipamento aconteceu no ano de
2000, quando a General Electric Medical System, nos Estados Unidos, introduziu o primeiro mamgrafo digital (full-field), depois de aprovado para uso
clnico pela Food and Drug Administration (FDA)2.
7.2 Evoluo dos Receptores de Imagem

Em 1972, o Albert Einstein Medical Center, na Filadlfia, solicitou E.
I. Du Pont de Nemours & Co., em Wilmington, Delaware, que desenvolvesse
um novo filme mamogrfico. O filme tipo industrial foi substitudo quando
a Du Pont introduziu seu filme e cran LoDose no mercado, fazendo surgir a
primeira gerao de filme e cran dedicados mamografia.
A introduo do filme mamogrfico LoDose influenciou todos os demais fabricantes de filmes a desenvolverem um filme de alta qualidade que
reduziria a dose paciente. Assim, surgiram outras geraes dos receptores de
imagem como mostra o Quadro 1.
A introduo de novas combinaes cran-filme e de equipamento de
mamografia dedicado resultou em uma reduo de dose paciente que parecia
inatingvel. Os fatores de exposio foram reduzidos drasticamente sem diminuio da qualidade da imagem.
71
Estes avanos tcnicos possibilitaram uma deteco prematura do CM,

dando uma sobrevida s pacientes e avanos no tratamento das enfermidades
diagnosticadas.
Quadro 1
Evoluo das geraes de filmes e de crans dedicados mamografia1,3
Fabricante
1 gerao
Du Pont, 1972 cran-filme
LoDose
2 gerao
aKodak, 1976 cran-
-filme Min-R;
aFilme AGFA Mammoray;
aFilme Sakura C + cran
Min-R
Caractersticas
a. Ampla latitude;
b. Alta resoluo;
c. Baixa dose;
d. Baixo rudo;
e. Maior nitidez;
f. Camada antiaurola.
a. Reduo de dose na exposio;

b. Aumento na velocidade
(15 vezes maior que o Kodak Industrex M);
c. Reduo da kVp utilizada;
d. Reduo do movimento
da paciente;
e. Reduo da quantidade
de calor produzido pelo
tubo;
f. Filme com emulso nica.
3 gerao
1978, cran-filme:
aFilme Kodak Ortho M +
cran Min-R;
aFilme NMB + cran Min-R;
aFilme Du Pont MRF 31 +
cran LoDose 2.
a. Reduo de aproximadamente 50% da exposio
paciente;
b. Aumento na velocidade,
que permitiu maior flexibilidade nos fatores de
exposio;
c. Reduo no tempo de exposio e no movimento
da paciente;
d. Por serem mais rpidos
eram melhores para estudos de magnificao.
7.3 Equipamentos Mamogrficos

Atualmente, pode-se obter a imagem mamogrfica a partir de equipamentos mamogrficos que possuem detectores diferentes. Isso leva a formatos
diferenciados das imagens finais, que podem ser apresentadas em filme ou em
imagens digitais. O diagrama esquemtico da Figura 4 mostra que a imagem
mamogrfica pode ser obtida a partir de um sistema cran-filme (SEF), sistema
computadorizado (CR) e o sistema digital (DR).
72
Figura 4
Diagrama ilustrativo dos sistemas que obtm a imagem mamogrfica,
classificados de acordo com o formato final da imagem
Os sistemas cran-filme (SEF) so os que utilizam um equipamento para

a gerao dos raios X que passam pela paciente e o detector utilizado para
registrar a imagem mamogrfica o filme, colocado em um chassi dedicado
a essa tcnica, com um cran que contm uma tela intensificadora com uma
nica emulso.
Os sistemas que produzem imagens digitais, o computadorizado (CR) e
o digital (DR), diferem entre si pela maneira como produzem a imagem aps
o feixe de raios X interagir com a mama da paciente. O CR utiliza uma placa
de imagem (PI, do ingls Imaging Plate = IP), que um fsforo fotoestimulvel, isto , estimulvel pela luz, dentro de um chassi que colocado em um
equipamento idntico ao utilizado no SEF. Quando o feixe de raios X interage
com essa placa, um processo fsico faz com que se forme a imagem latente,
que recuperada a partir do estmulo com um feixe laser, no comprimento
de onda de cerca de 660nm (luz vermelha). J o sistema digital no precisa de
um chassi, pois converte a imagem formada pelos raios X, quando passa pela
mama, em sinais eltricos para formar a imagem digital, sem a necessidade de
se levar o chassi para processar a imagem.
Cada um desses sistemas mamogrficos aplica uma tecnologia diferente
para formar a imagem, e isto ser visto em detalhes nos itens que se seguem.
7.3.1 Sistema cran-filme

Sistema mamogrfico completo, o mamgrafo (Figura 5), inclui um gerador de raios X, um tubo de raios X e um meio de registro da imagem, neste
caso, o filme.
73
Figura 5
Foto de um equipamento mamogrfico Senographe 700T, GE
instalado; e a indicao de suas partes principais
A. Gerador de raios X
O gerador de raios X modifica a tenso (na rotina chamado pelo nome
da unidade kV) e a corrente (mA) de entrada para fornecer ao tubo de raios X
a energia necessria para produzir um feixe de raios X. Os geradores de raios
X para mamgrafos geralmente so de alta frequncia, isto , convertem uma
faixa de 50 a 60 Hz de frequncia de entrada a uma frequncia de sada de
cerca de 100kHz. Os geradores de alta frequncia, que tm transformadores
menores e mais eficientes, fornecem uma tenso livre de ripple (ondulao) e
constante ao tubo de raios X.
Os departamentos de mamografia tm equipamentos que possuem algumas caractersticas relacionadas aos geradores:
faixa estreita de tenso: de 20 a 40kVp em mdia, o que acentua as
pequenas diferenas de densidade dos tecidos da mama;
incrementos de 1kVp para esta faixa tal que a tenso possa ser
ajustada para combinar as espessuras e as densidades das mamas
das pacientes;
produto corrente-tempo (conhecido na rotina pelo nome da unidade, mAs) de at 500 mAs, com exposies variando de 0,01 a 6,0s.
74
B. Tubo de raios X mamogrfico

Os raios X so produzidos por um tubo a vcuo, contendo um catodo e
um anodo. O tubo para mamografia possui uma geometria diferente dos tubos
convencionais, uma vez que evita que o feixe de radiao X penetre na parede torcica da paciente (Figura 6). O catodo opera de forma semelhante aos
equipamentos convencionais. O anodo pode ser formado por materiais como
molibdnio (Mo), tungstnio (W) ou rdio (Rh):
Mo: tem a vantagem de produzir ftons com energias mais baixas
tanto por radiao caracterstica (17,4 keV e 19,5keV) quanto por
radiao de freamento (15 keV a 20keV);
W: produz uma proporo maior de ftons mais energticos, porm o contraste na imagem pior do que o Mo quando se utiliza
valores de tenso baixos;
Rh: tem ponto de fuso em temperaturas mais baixas em relao ao Mo
e por isso deve ser utilizado em valores mais baixos de mAs. As energias
caractersticas produzidas pelo Rh so aproximadamente 2keV mais
altas que no Mo. Em geral, utilizado para mamas mais densas.
Figura 6
Posicionamento do tubo de raios X em uma cpula mamogrfica
75
O processo de produo de raios X pode ser descrito como:

1. O catodo aquecido. Essa energia trmica capaz de liberar eltrons, (processo chamado de emisso termoinica).
2. A nuvem eletrnica liberada acelerada em direo ao anodo,
devido aplicao de uma diferena de potencial (comumente
chamada pela unidade, kV) formando uma corrente (comumente
chamada pela unidade, mA). O tempo de durao desta aplicao
multiplicado pela corrente chamada de produto corrente-tempo,
mAs.
3. Ao chocarem com o anodo, os eltrons penetram no material e
passam muito prximo dos ncleos dos tomos, causando uma desacelerao. Esse processo faz que estes eltrons percam a energia
que emitida em forma de ftons de raios X. Esse processo conhecido como Bremsstrahlung ou radiao de freamento.
4. Os eltrons podem tambm colidir com eltrons orbitais dos tomos do material do anodo e retir-los, caso a energia cintica destes seja maior ou igual energia de ligao dos eltrons no tomo.
Ao ser removido do tomo, o eltron deixa uma vacncia naquela
rbita. Isso faz que eltrons de camadas mais externas ocupem essa
vacncia. Como em rbitas mais internas h uma menor energia de
ligao, o excesso emitido em forma de ftons de raios X. Esse
fenmeno conhecido como radiao caracterstica (Figura 7).
Figura 7
A. Diagrama esquemtico da produo de radiao X por Bremsstrahlung, mostrando a
liberao de um fton de raios X devido perda de energia do eltron
com a desacelerao. B. Descrio da produo de radiao caracterstica, quando
um eltron incidente retira um eltron orbital, causando uma vacncia. Um eltron
de uma camada mais externa ocupa esta vacncia e, o excesso de energia
emitido em forma de fton de raios X
76
Depois de formados, os raios X saem do tubo passando atravs de uma

janela de berlio (Be) e passam por um filtro que pode ser de Mo, Rh ou W, os
quais absorvem os ftons de raios X indesejveis para a imagem. A Figura 8
ilustra os espectros obtidos para os alvos compostos por Mo e W.
Atualmente, algumas combinaes de alvo e filtro so comuns: Mo/Mo,
Mo/Rh, Rh/Rh e W/Al. Para mamografia, a combinao Mo/Mo possui a radiao mais homognea de comprimentos de onda e energias discretas limitadas de forma til; no entanto, a dose de radiao ao paciente e a carga trmica
ao tubo de raios X so ligeiramente mais baixas com a combinao W/Al.
A combinao W/Rh emite radiao em uma energia maior e mais
efetiva para obter imagens de mamas maiores, bem como no caso de Rh/Rh.
Alguns fabricantes de mamgrafos incluem um sistema deslizante dos filtros
de Mo e Rh para melhor combinao de tcnicas operacionais para cada tipo
de mama das pacientes.
Figura 8
Espectros de raios X produzidos por um alvo
de molibdnio (Mo) e um de tungstnio (W). O alvo de
Mo produz ftons com energias mais baixas do que
o de W, que melhora o contraste radiogrfico3
Fonte: Kopans, 1998
O anodo giratrio para melhor dissipar o calor produzido durante a

irradiao. A rea do alvo onde so formados os raios X, o ponto focal, de
menor tamanho possvel para obter a resoluo na imagem capaz de detectar
microcalcificaes.
A qualidade da imagem influenciada por trs variveis geomtricas:
Ponto focal: seu tamanho influencia a definio radiogrfica, definio da imagem mais ntida. Os equipamentos atuais possuem
tamanho de ponto focal de 0,3mm foco grosso e 0,15 ou 0,10mm
para foco fino;
77
Distncia fonte-imagem (DFI): imagens mais ntidas so obtidas

com DFIs maiores, especialmente em mamas maiores. Se a DFI
aumenta, a intensidade do feixe no receptor diminui e necessrio
aumentar-se a corrente. Os equipamentos possuem distncias que
variam de 30 a 80cm;
Distncia objeto-imagem (DOI): afeta a nitidez da imagem. Se a
DFI se mantm a mesma e a DOI for aumentada, a nitidez aumentada. A magnificao obtida aumentando-se a DOI. Muitas
vezes utilizada, a DOI til para obter mais informaes diagnsticas. Para obter imagens magnificadas, os equipamentos utilizam
o foco fino e no utilizam grades antiespalhamento, como uma
tentativa de reduo de dose.
C. Colimadores
O feixe de raios X colimado por aberturas fixas que podem ser trocadas, ou por placas que determinam dois ou trs tamanhos de campo, conforme
a marca do equipamento. Os equipamentos mais antigos possuem colimadores
em forma de cones. Na prtica, o lado do catodo no tubo de raios X geralmente orientado para a base da mama, porque tem um rendimento um pouco
maior do que o lado do anodo, devido ao efeito andico (ou efeito heel). Esta
orientao auxilia a exposio da parte mais espessa da mama.
O que efeito andico?

O feixe de raios X produzido em maior quantidade em direo ao catodo, uma vez
que os raios X produzidos em profundidades no material do anodo podem ser ali atenuados. Desta forma, a inclinao do tubo de raios X e a posio do catodo voltado
para a regio mais espessa da mama facilita a formao da imagem (Figura 6).
D. Dispositivos de compresso
A compresso da mama uma das principais razes para desmotivar as
pacientes a obter as imagens mamogrficas, devido ao desconforto causado.
Vrios motivos justificam a utilizao do dispositivo de compresso da mama
para obteno da imagem:
Segurar a mama longe da parede torcica permitindo a projeo de
todos os tecidos no detector sem a interferncia de rudos de outras
estruturas do trax;
Reduzir o borramento devido ao movimento;
Reduzir a dose pela reduo da espessura do tecido atravs do qual
a radiao deve passar;
78
Promover reduo de dose e movimento devido ao tempo de exposio mais curto, necessrio obteno da imagem de uma estrutura mais fina;
Separar estruturas sobrepostas facilitando a avaliao da imagem;
Estruturas da mama mais prximas ao detector reduzem borramentos de detalhes geomtricos e melhoram a resoluo do sistema;
Reduzir a degradao da imagem devido ao espalhamento, aumentando o contraste;
Produzir uma espessura mais uniforme para proporcionar uma exposio mais uniforme.
Este dispositivo de compresso deve ser liberado automaticamente aps
a exposio, pois pode causar desconforto paciente, uma vez que utiliza
uma faixa de foras que varia de 11 a 18kgf (ou dN). A Figura 9 mostra um
dispositivo de compresso e ilustra como so comprimidas as mamas para a
obteno de imagens.
Figura 9
A. Foto de um dispositivo de compresso e seu posicionamento em um equipamento.
B. Foto de um detalhe de compresso
Fonte: Autoria prpria, 2011, 2012.
E. Grades antiespalhamento
Uma grade tambm utilizada para reduzir o espalhamento da radiao.
Em um modelo, pode ser composta por tiras de chumbo (Pb) alternadas com
fibras de carbono ou material radiotransparente. As grades oscilam em uma
direo perpendicular s tiras de Pb para que o padro de grade no seja registrado na imagem (Figura 10).
79
Como as grades absorvem radiao (nas tiras de Pb), as tcnicas operacionais de exposio utilizadas so de duas a trs vezes maiores do que aquelas
sem grades. Para compensar o aumento na dose de radiao ao paciente so
utilizados sistemas mais rpidos de registro da imagem e valores de tenso ligeiramente maiores. Em estudos magnificados recomenda-se a no utilizao
de grades uma vez que esta modalidade j fornece uma dose maior paciente
e h atenuao de ftons espalhados no gap de ar entre a mama e o filme.
Figura 10
A. Detalhes da grade antiespalhamento, B. Posicionamento da mama sobre a grade
F. Controle automtico de exposio

Atualmente, os fabricantes de mamgrafos oferecem dispositivos de controle automtico de exposio (automatic exposure control AEC). O AEC
desempenha um papel fundamental na mamografia, pois ele compensa as variaes na densidade do tecido e na espessura da mama, selecionando de forma criteriosa, os parmetros tcnicos para a exposio.
A funo deste sistema controlar o mAs e encerrar a produo dos raios
X quando o sensor de radiao, localizado aps o chassi com filme, detecta
a exposio apropriada (Figura 11). O objetivo que esta exposio produza
uma densidade ptica dentro da faixa dinmica do filme4.
A faixa dinmica a quantidade de tons de cinza que podem
ser exibidos pelo sistema de imagem.
O desempenho adequado do AEC tem consequncias significativas para
a melhoria da qualidade da imagem e reduo da dose, uma vez que h uma
diminuio significativa da repetio de imagens, devido s escolhas mais
apropriadas para os parmetros tcnicos. H dois tipos mais comuns de dispositivos de AEC:
a. Seleciona-se manualmente a tenso, filtro (Mo, Rh ou Al) e material
do anodo (Mo ou Rh) e o AEC controla o mAs;
80
b. O AEC controla tanto a tenso quanto o mAs, com uma pr-exposio

para ajustar a tenso de acelerao adequada para cada tipo de mama irradiada. Alguns modelos de mamgrafos controlam inclusive a seleo de filtro e
material do anodo.
A seguir, est o diagrama de funcionamento do AEC, qual seja o tubo
de raios X produz o feixe de radiao X que vai interagir com a mama da
paciente. Abaixo do chassi, h um sensor que, a partir de uma amostragem
(pr-exposio) da intensidade dos raios X passa por um sistema que compara
com os parmetros apropriados para atingir a densidade ptica otimizada na
imagem. Assim, so selecionados os parmetros de exposio para atingir tais
densidades.
Figura 11
Diagrama de funcionamento do AEC
Os dispositivos de AEC que compensam automaticamente a variao

de kVp, a anatomia do paciente e a corrente de eltrons (mA), reduzem a exposio de radiao e a rejeio de mamografias. Para considerar a anatomia
da paciente, deve-se posicionar o sensor de tal forma que esteja posicionado
abaixo da regio glandular da mama.
81
Figura 12
No detalhe, um modelo de equipamento onde se deve posicionar o sensor do AEC,
para obteno da imagem
Posio do sensor.
Alguns equipamentos contm controle de densidades, que pode variar

em passos de 5 a +5 em alguns equipamentos ou de 24 a +24 em equipamentos da marca Siemens, possibilitando uma espcie de ajuste fino no mAs
selecionado automaticamente. Este mecanismo permite aprimorar a densidade na imagem. A variao entre os passos para os projetos de 5 deveriam
ser de 12% a 15 %5 no mAs, resultando em uma variao de 0,13 a 0,17 na
densidade ptica no filme.
G. Sistema ergonmico
O equipamento mamogrfico possui um sistema ergonmico prprio
para o posicionamento da mama, onde um arco-em-C une o conjunto-emissor
de radiao X ao sistema receptor de imagem, possibilitando uma angulao
de at 180o da posio vertical, possibilitando projees laterais da mama.
De maneira geral, as vrias caractersticas tcnicas dos equipamentos de
raios X utilizados com sistemas cran-filme esto apresentados no Quadro 2.
82
22 49
incrementos de 1,0
0,04 10
Microprocessador/por fotomultiplicadora;
mAs
Giratrio,
resfriado a ar
Mo, Rh
0,1 e 0,3
22 49
incrementos de 1,0
4 600
40 100
0,035 20
Microprocessador/por
fotomultiplicadora;
mAs, kVp, trilha do anodo,

tipo de filtro
Giratrio,
resfriado a ar
Mo, Rh
0,1 e 0,3
Faixa de kVp
Faixa de mAs
mA
Tempo (s)
Detector AEC
05:01
35 linhas/cm
05:01
30 linhas/cm
1,3 x a 1,9 x
Razo de grade
Dispositivo de magnificao
Fonte: Healthcare Product Comparison System, 1994. Sistema de imagem Digital.
1,8 x
05:01
65
0,1 e 0,3
Mo
Giratrio
mAs, kVp e janelas
1,8 x
05:01
65
0,1 e 0,3
Giratrio,
resfriado a ar
Mo
mAs
Estado slido
0,1 5
0,1 5,0 em incrementos

de 1,0
Estado slido
20 fino e 80 grosso
2 400
22 34
incrementos de 1,0
Alta frequncia,
potencial constante
Lorad M-III
20 fino 150 grosso
2 400
22 34
incrementos de 1,0
Alta frequncia,
potencial constante
Lorad M IIE
Equipamentos convencionais ou utilizados com CR
1,5 x e 1,8 x
04:01
27 linhas/cm
05:01
32 linhas/cm
1,87 x -2,14 x
65 fixa
0,1 e 0,3
Mo/W
61
0,1 a 0,3
Mo
Giratrio
mAs, trilha do anodo,

filtro, kVp
KVp automtico de 25 30,

auto time, manual, densidade
compensada
ROM 21 ROT 206
Estado slido
0,07 4/0,007 7
2 710
34 188 W
28 150 Mo
23 35
incrementos de 1,0
Mono ou bifsico,
alta frequncia
Siemens Mammomat
3000
Estado slido
0,1 6
no especificado
22 35
incrementos de 1,0 kV, auto
time
1,7 400
Alta frequncia, multiplicador
Philips Mammo Diagnost

3000
1,5 x e 1,85 x
50 65
40 100
56 66
DFI (cm)
Material
Tamanhos dos pontos
focais (mm)
Tipo de Anodo
Parmetros controlados
Monofsico,
alta frequncia
Monofsico,
alta frequncia
Tipo de gerador
4 600 (27 passos)
GE Senographe 600T
GE Senographe DMR
Parmetros
Quadro 2
Caractersticas tcnicas de alguns tipos de equipamentos mamogrficos instalados no Brasil6

83
7.3.2 Sistema de imagem digital

Os sistemas que produzem imagens digitais possuem gerador e emissor
de radiao X similares aos sistemas cran-filme. A grande diferena encontra-se na maneira que se obtm e se forma a imagem.
Em sistemas digitais, os filmes so substitudos por detectores que capturam a imagem e a envia para visualizao em um computador com monitor para imagens mdicas que, entre algumas qualidades especiais, possui alta
resoluo, no qual se pode realizar o diagnstico e depois, imprimir a imagem em filme. A vantagem desses sistemas poder manipular as imagens para
melhorar a visualizao da mamografia utilizando-se recursos como zoom,
variao de contraste, medida da leso e possibilidade de transmisso para
avaliao de outros especialistas.
A. Radiologia computadorizada
Este tipo de sistema a transio mais simples do sistema cran-filme
para imagens digitais. O filme substitudo por uma placa de imagem (imaging plate PI) que colocado em um chassi que a protege. Aps coletada a
imagem, pode ser limpo e retornar ao servio (Figura 13).
O processo que forma a imagem nos PIs chamado de luminescncia
fotoestimulvel e pode ser identificado nas etapas7:
Quando os raios X atingem estes materiais dos PIs, chamados fsforos (BaFBr:Eu ou BaFI:Eu), eles interagem com os eltrons das
camadas externas dos tomos do flor brometo de brio, que absorvem e armazenam a energia recebida.
Aps isso, o chassi levado ao leitor CR, onde a PI retirada automaticamente do chassi, e levado a um local onde varrido por
um feixe de laser estreito, para garantir uma resoluo espacial da
imagem menor que o sistema pode fornecer.
Estes eltrons armazenados no fsforo so estimulados com laser
de comprimento de onda com cerca de 660nm (na regio da luz
vermelha).
Ao sarem do armazenamento os eltrons liberam energia com o
comprimento de onda em torno de 450 500nm (luz azul).
A luz azul liberada pela PI coletada por um guia de fibra ptica
e conduzida a um tubo fotomultiplicador, onde produz um sinal
eletrnico.
Esse sinal eletrnico digitalizado e armazenado.
A PI exposta a uma intensa luz branca que serve para retirar os
eltrons que ainda ficaram armazenados.
A PI volta ao servio para obter nova imagem.
84
Figura 13
Foto mostrando um equipamento de mamografia que pode
ser adaptado para utilizao com cran-filme ou com IP
A imagem digital criada pelo sistema CR visualizada inicialmente em

um monitor local e dali enviada ao Picture Archiving and Communications
Systems (Sistema de arquivo de imagem e comunicaes PACS). Assim, essa
imagem pode ser avaliada pelo radiologista para obteno de diagnstico.
Alguns modelos de CR encontrados no Brasil esto apresentados no
Quadro 3 com suas caractersticas tcnicas.
Quadro 3
Caractersticas tcnicas de alguns tipos de Sistemas CR instalados no Brasil8
Fabricante
Modelo
CR85/35X
DX-M
Profect (todos os
Fuji
modelos)
Direct View
Carestream
CR950975
Agfa
Philips
Cosima X Eleva
Detector
BaSrFBrI:Eu
CsBr:Eu
BaF(BrI):Eu
BaFI:Eu
BaF(BrI):Eu
Dimenso do detector Tamanho do pixel (mm) Tamanho da matriz

18x24
24x30
18x24
24x30
18x23
24x29
18x24
24x30
50
50
50
50
3560 x 4640
4760 x 5840
3540 x 4740
4728 x 5928
3584 x 4784
4800 x 6000
3540 x 4740
4728 x 5928
Fonte: Chevalier; Torres, 2010.
B. Radiologia digital
Outra maneira de obter a imagem digital com a radiologia digital (DR
Digital Radiography). Neste sistema, o sinal produzido por um elemento detector, formado por uma rea sensvel luz e uma com material eletrnico (Figura 14) que coleta o sinal, dispostos em linhas eltricas verticais e horizontais
que ao adotarem uma lgica de leitura apropriada conseguem formar a imagem.
85
Figura 14
Diagrama exemplificando um elemento detector de um sistema de radiologia digital
Estes sistemas podem ser chamados de acordo com a forma como os

raios X so transformados em cargas eltricas para formar a imagem:
Digital indireto: os raios X so inicialmente convertidos em luz por um
material cintilador e depois convertidos em cargas eltricas, como mostrado
na Figura 15. Estes detectores podem ser compostos por CsI:Tl aSi e CsI:Tl
CCD (Charged-coupled devices).
Digital direto: o sistema detecta diretamente os raios X, como o caso
do detector composto por selnio amorfo (a-Se), mostrado na Figura 16.
Contagem de ftons: um sistema de varredura conta diretamente os ftons de raios X que alcanam os detectores. Esse sistema ainda no se encontra
instalado no Brasil.
86
Figura 15
A. Diagrama ilustrando sistema de deteco indireta
Figura 16
A. Diagrama esquemtico do funcionamento da deteco
de sinal da mamografia direta9; B. Exemplo do equipamento
Selenia, da Hologic, que emprega este tipo de deteco
com o detalhe do detector e do coletor de sinais
Os sistemas digitais so facilmente encontrados no Brasil. O Quadro 5

mostra algumas caractersticas tcnicas de equipamentos de mamografia DR
instalados no Brasil.
87
Quadro 4
Resumo das caractersticas de detectores de sistemas mamogrficos digitais10
Fabricante
Modelo
Detector
Senographe 2000D
GE
Senographe DS
CsI sobre a-Si
Senographe Essential
Siemens
Mammomat Novation
Mammomat Inspiration
Dimenso do
detector
19 x 23
Tamanho do pixel
(mm)
Tamanho da
matriz
1914 x 2294
19 x 23
100
1914 x 2294
24 x 31
a-Se
Hologic
Selenia
a-Se
Fuji
AMULET
a-Se
2394 x 3062
24 x 29
70
3328 x 4084
24 x 30
85
2800 x 3518
24 x 29
70
3328 x 4096
18x24
24x30
50
3540 x 4740
4728 x 5928
No Brasil, coexistem vrias geraes de equipamentos mamogrficos em

funcionamento. A diferena em imagem que pode ser obtida em tipos diferentes de equipamentos mostrada na Figura 17.
Figura 17
Comparao entre uma imagem obtida com equipamento
convencional (A) e digital (B)
A
Fonte: : Autoria prpria, 2012.
88
7.4 Sistema para Bipsia Estereottico

Os equipamentos mamogrficos possuem um acessrio que possibilita
seu uso para realizao de bipsias. Existem dois tipos destes dispositivos,
chamados estereotticos, para bipsia mamria. Eles podem ser usados para
realizao de aspirao por agulha fina (AAF), no caso de material lquido, ou
bipsia core, no caso de material slido (Figura 18).
Figura 18
Diagrama mostrando uma bipsia AAF (A) e uma core (B)11
7.4.1 Sistema adicional que se acopla unidade mamogrfica

Sistemas acoplados consistem de uma unidade de bipsia que colocada
no equipamento mamogrfico e uma unidade localizadora que calcula a localizao da leso a partir das imagens do filme12. Depois a mama da paciente
colocada na plataforma de bipsia, e um dispositivo especialmente projetado
comprime-a. Um porta-agulha e um sistema-guia so usados para inserir a
agulha na mama e avan-lo na leso atravs de uma pequena abertura no
dispositivo de compresso.
Tipicamente, muitas imagens so adquiridas durante cada procedimento
de bipsia. Um filme com uma imagem de reconhecimento permite ao tcnico
colocar a leso dentro da abertura do dispositivo de compresso. So utiliza89
das duas imagens de raios X estreos imagens da mesma rea em diferentes

ngulos (
) e as coordenadas para a bipsia so determinadas usando-se
o localizador. O filme revelado colocado no localizador, e o posicionamento
da leso e dos pontos de referncia em ambas as imagens so registrados. O
localizador calcula as coordenadas da leso, que so automaticamente transmitidas ou manualmente registradas no sistema-guia na unidade de bipsia.
Uma terceira imagem geralmente adquirida para confirmar a localizao da
leso e garantir a colocao correta da agulha antes que a amostra seja retirada. Aps o posicionamento do portador de agulhas sobre a leso, a agulha ou
revlver de bipsia usado para obter uma amostra simples. A compresso
liberada aps a retirada da amostra.
7.4.2 Sistema dedicado bipsia mamria

Unidades dedicadas consistem de uma mesa para a paciente, dispositivos
de bipsia e localizador, e um sistema de raios X (Figura 19).
A paciente mantm-se na horizontal na mesa com a mama colocada em
uma abertura. O tubo de raios X, os dispositivos de compresso e de bipsia
esto localizados sob a mesa, a qual elevada para permitir que o mdico e
o tcnico realizem a obteno de imagem e a bipsia. O procedimento de
bipsia similar ao de unidades acopladas, portanto a posio horizontal da
paciente e a configurao do sistema dedicado facilitam o acesso s leses nos
quadrantes inferiores da mama. Estes sistemas possuem obteno digital de
imagem para melhorar a qualidade de imagem e permitir visualizao prxima
ao tempo real para localizao e bipsia.
90
Figura 19
A. Sistema prone; B. Detalhe do posicionamento da mama para o agulhamento
Referncias
1
BASSETT, L. W.; GOLD, R. H.; KIMME-SMITH, C. History of the

technical development of mammography. In: HAUS, A. G., YAFFE, M.
J. Syllabus: a cathegorical course in physics. technical aspects of breast
imaging. 3..ed. Oak Brook: Radiological Society of North America
(RSNA), 1994. p. 9-20.
BERNS, E. A.; HENDRICK, R. E. Performance comparison of full-field

digital mammography to screen-film mammography in clinical practice.
Medical Physics, New York, v. 29, n. 5, p. 830-834, 2002.
KOPANS, D. B. Breast Imaging. 2. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven

Publishers, 1998.
ELBAKRI, I. A.; LAKSHMINARAYANAN, A. V.; TESSIC, M. M.

Automatic exposure control for a slot scanning full field digital
mammography system. Medical Physics, New York, v. 32, n. 9, p. 27632770, 2005.
91
AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. Mammographic Quality

Control Manual. Reston, VA: American Cancer Society, 1999.
HEALTHCARE PRODUCT COMPARISON SYSTEM. Radiographics

units, mammographic; stereotatic biopsy systems, mammographic.
Plymouth Meeting, PA: ECRI, 1994.
BUSHBERG, J. T. et al. The Essential physics of medical imaging. 2. ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
CHEVALIER, M.; TORRES, R. Mamografa Digital. Revista de Fsica

Mdica, [S.l.], v. 11, n. 1, p. 11-26, 2010.
KASAP, S. O.; ROWLANDS. J. A. Direct-conversion flat-panel X-ray

image sensors for digital radiography. Proceedings of the IEEE, New
York, v. 90, n. 4, p. 591-604, 2002.
10
FURQUIM, T. A. C. Mamografia digital X mamografia convencional.

In: JORNADA PAULISTA DE RADIOLOGIA, 34., 21-24 abr. 2004, So
Paulo. [Palestra]. So Paulo, 2004.
11
IMAGINIS. Methods of breast biopsy: fine needle aspiration, 2013.

Disponvel em: <http://www.imaginis.com/breast-cancer-diagnosis/
benefits-and-risks-of-breast-biopsy-2> Acesso em: 2 jul. 2013.
12
HEALTHCARE PRODUCT COMPARISON SYSTEM. Radiographic

Units, mammographic; Stereotatic biopsy systems mammographic.
Plymouth Meeting: ECRI, 1994.
O exame de mamografia: abordagem da usuria, posicionamentos e incidncias
8 O Exame de Mamografia: abordagem da

usuria, posicionamentos e incidncias
8.1 Introduo
O cncer de mama a neoplasia maligna com maior incidncia na mulher excetuando-se os tumores de pele no melanoma1.
A compreenso da etiologia do cncer de mama ainda insuficiente para
diminuir sua incidncia por meio de programas de preveno primria. Por
isso, preconiza-se o rastreamento mamogrfico. O termo rastreamento refere-se ao exame peridico de uma populao visando deteco de uma doena
ainda no reconhecida clinicamente1.
Dados observacionais sustentam que o cncer de mama uma doena
progressiva. Ensaios clnicos randomizados foram realizados e demonstraram
a reduo significativa na mortalidade pelo cncer de mama, nas mulheres
submetidas ao rastreamento mamogrfico e posterior tratamento dessa doena, quando presente.
A idade de incio para o rastreamento do cncer de mama por meio de
exames de mamografia controversa1. No Brasil, preconiza-se o incio do rastremaneto mamogrfico em mulheres com idade entre 50 e 69 anos e perodo
mximo de 2 anos entre os exames2.
Em mulheres com histria familiar de cncer de mama, recomenda-se
iniciar o rastreamento mamogrfico dez anos antes da idade na qual a doena
foi diagnosticada em parente de primeiro grau (me, pai, irm ou irmo), porm no antes dos 30 anos1.
No h uma idade preconizada para o trmino do rastreamento mamoMdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Membro Titular da
93
grfico. Deve-se levar em considerao a expectativa de vida da mulher e a

presena de outras doenas associadas. Assim, a deciso mdica de solicitar
exames de rastreamento, em mulheres com mais de 70 anos, deve ser individualizada. O benefcio do rastreamento, isto , a diminuio da mortalidade,
aparece cerca de 5 a 7 anos aps seu incio; logo, preconiza-se que esse deva ser
recomendado caso a expectativa de vida esteja compreendida nesse perodo1.
8.2 Abordagem da Usuria

Toda usuria que se dirige ao servio ou setor de mamografia deve ser
acolhida de forma cordial e receber informaes ou explicaes adequadas em
relao a cada etapa do exame a ser realizado. Essa atitude diminui a ansiedade, facilitando a colaborao e a reduo da percepo de desconforto. Quando existirem exames prvios de mamografia, estes devero ser solicitados no
momento do agendamento.
Uma das primeiras etapas para a realizao do exame a obteno de
informaes, a anamnese. Nesse momento, so coletados dados que podero
ajudar na interpretao do exame pelo mdico radiologista. Considerando-se
que na mamografia se utiliza a radiao ionizante, outra pergunta importante
seria sobre a possibilidade de gravidez. Em seguida, outros dados devero ser
levantados, tais como3,4:
Nome.
Sexo.
Idade.
Histria familiar positiva para cncer de mama quando h me,
pai, filha, irm ou irmo acometidos pela doena. Informar a idade
em que o diagnstico foi realizado (antes ou aps a menopausa).
A usuria j teve cncer de mama ou foi submetida bipsia mamria? Caso a resposta seja positiva, qual o resultado do estudo
anatomopatolgico?
Existem outros tipos de cnceres na famlia? Cncer de ovrio, de
endomtrio e de clon, ou imunodeficincias adquiridas podem
indicar uma predisposio ao cncer de mama.
Idade em que ocorreu a menarca.
Idade em que ocorreu a primeira gestao a termo.
Amamentao: nmero de vezes em que amamentou e perodo de
durao.
Houve gravidez ou amamentao recente? Este fato pode ser a causa de proliferao acentuada do tecido glandular.
94
Idade em que ocorreu a menopausa.

Faz uso de terapia de reposio hormonal (TRH)?
Faz uso de hormnios tireoidianos? Estes podem propiciar o aparecimento de alteraes fibrocsticas.
H histria prvia de cirurgia ou radioterapia? Podem explicar um
eventual espessamento da pele.
H alteraes anatmicas visveis como leses de pele? Existe retrao ou inverso da papila mamria ou descarga papilar? Procurar
determinar o tempo em que as alteraes relativas papila apareceram. Caracterizar a descarga papilar (a cor e se uni ou bilateral).
Aps a anamnese, o prximo passo ser a identificao do exame. Este
um procedimento de grande importncia, pois exames so documentos mdicos e seus resultados influenciaro as condutas teraputicas a serem adotadas.
Na identificao da imagem, alguns dados devero constar, por exemplo:

Nome completo da usuria.

Nome da instituio onde o exame foi realizado.
Nmero de identificao.
Data em que o exame foi realizado.
Incidncia realizada (por conveno, dever ser colocada prxima
regio axilar da mama).
Indicar a mama exposta radiao (direita ou esquerda).
Fatores tcnicos utilizados.
Espessura da mama comprimida.
Fora de compresso.
Esses dados devero ser colocados o mais distante possvel da imagem,

evitando-se a sobreposio com as estruturas que sero analisadas. A seguir,
posiciona-se a usuria no equipamento, explicando as etapas do processo.
Um aspecto importante na mamografia, que interfere na qualidade da
imagem, a compresso mamria. Assim, o esclarecimento adequado sobre a
importncia desta etapa fundamental, pois a compresso das mamas pode
causar desconforto e dor. A necessidade de uma compresso apropriada se faz
por vrios motivos, entre eles:
Manter a mama longe da parede torcica evitando a sobreposio
de estruturas mamrias daquelas pertencentes ao trax.
Evitar a movimentao da usuria.
Diminuir a espessura das mamas permitindo uma maior uniformidade do tecido mamrio, evitando-se o espalhamento dos raios X
e, consequentemente, reduzindo-se a dose de radiao.

Aproximar o tecido mamrio do detector, reduzindo-se a distoro geomtrica.

95
A compresso deve ser aplicada at que a pele fique esticada ou que a

usuria solicite que se pare a compresso. importante esclarecer que a compresso em si no acarreta danos, nem, to pouco, levar ao aparecimento do
cncer mamrio3,4.
8.3 Posicionamento
Um posicionamento radiogrfico adequado aquele em que todo o tecido mamrio de interesse exposto conforme a incidncia utilizada. Para tal,
so imprescindveis a cooperao da usuria e a habilidade dos tcnicos na
execuo das manobras necessrias.
8.3.1 Incidncias de Rotina
Duas posies so necessrias para que tenhamos uma viso tridimensional das estruturas mamrias. Uma nica projeo leva a uma falha de deteco
em 11% a 25% dos cnceres1.
Essas incidncias podem ser realizadas com as usurias em p ou sentadas. Prefere-se a realizao dos exames com as usurias em ortostatismo, por
serem de mais fcil execuo3,4. A escolha do receptor de imagem deve ser
realizada de acordo com o tamanho da mama (18x24cm2 ou 24x30cm2). A
identificao do exame colocada, por conveno, prximo regio axilar
da mama indicando qual a incidncia realizada e qual a mama radiografada
(direita ou esquerda)1.
A Figura 1 demonstra esquema para o posicionamento das usurias nas
incidncias mediolateral oblqua e craniocaudal, que so as incidncias de rotina para a realizao do exame de mamografia.
Figura 1
Incidncias mediolateral oblqua (MLO) e craniocaudal (CC)
Fonte: : Dalke, 2012.
96
8.3.1.1 Mediolateral Oblqua (MLO)

A mediolateral oblqua (MLO) a incidncia que apresenta maior possibilidade de cobertura de todo o tecido mamrio a ser estudado.
O posicionamento adequado permite a visibilidade do tecido mamrio
desde a axila at a prega inframamria. O termo oblqua aplicado em relao
ao plano em que a mama ser comprimida. Deve-se puxar a mama e tracion-la para longe da parede torcica, ao longo de um plano paralelo ao msculo
peitoral maior. Geralmente as pores mais laterais e superiores da mama,
assim como sua extenso axilar so vistas atravs do msculo peitoral maior.
Essa a razo pela qual devemos inclu-lo nessa incidncia1,3,4.
Conduo do exame:
Girar o tubo de raios X e o suporte da mama permitindo a rotao do brao do equipamento em um ngulo que corresponda ao
trajeto do msculo peitoral maior. A variao desse ngulo est
compreendida entre 30 e 70, dependendo do perfil biofsico da
paciente. Em mulheres mais altas esse ngulo dever ser mais agudo do que nas mulheres mais baixas. Em geral, o ngulo utilizado
de 45. O brao deve repousar levemente na lateral do suporte
para a mama 1, 3, 4.
O suporte colocado sob a mama. Esta ser mobilizada o mais
longe possvel da parede torcica. A orientao do feixe de raios X
ser de uma posio superior e medial para uma inferior e lateral.
O suporte da mama ser posicionado posteriormente linha axilar
anterior. Deve-se girar a mulher de modo que ela fique voltada
para o equipamento. Assim, as pores mediais da mama e a prega
inframamria ficaro visveis na imagem. Deve-se puxar a mama
para frente. O brao contralateral mama que est sendo examinada dever segurar a outra mama.
Ao abaixar-se a placa de compresso, a mama deve ser tracionada
at que a placa fixe-a na posio desejada. Deve-se verificar se no
h dobras na pele.
97
A Figura 2 demonstra o posicionamento da usuria para a obteno da

incidncia em mediolateral oblqua.
Figura 2
Posicionamento da usuria para obteno da incidncia em MLO
Fonte: Dalke, 2012.
Critrios de qualidade, na imagem, para verificao do posicionamento

adequado na incidncia em MLO:
O msculo peitoral maior deve estar localizado diagonalmente junto borda superior e lateral da imagem, fazendo um ngulo de
aproximadamente 20;
O msculo peitoral maior deve ser visto at o nvel da papila;
A prega mamria deve ser visvel indicando que h incluso suficiente do tecido mamrio medial.
O tecido mamrio deve parecer bem espalhado na imagem.
98
Figura 3
Exame de mamografia na incidncia em MLO
Fonte: Hospital Alemo Oswaldo Cruz.
8.3.1.2 Craniocaudal (CC)

Esta incidncia complementa a MLO, e excetuando-se a poro axilar,
todo o tecido mamrio deve aparecer. O feixe de raios X dirigido da poro
superior para a poro inferior da mama3,4.
Conduo do exame:
Levantar a mama o mais superiormente possvel para distanci-la o
mximo da parede torcica;
Ajustar a mesa para cima at a altura da prega inframamria, posicionando-se a mama sobre o suporte;
Tracionar a mama afastando-a da parede torcica. Ajustar a placa
de compresso;
A papila mamria deve estar centrada em relao ao suporte da
mama;
O brao ipsilateral mama estudada deve permanecer ao longo do
corpo;
O tecido mamrio deve parecer bem espalhado na imagem e dobras cutneas devem ser evitadas.
99
A Figura 4 mostra como realizar um correto posicionamento da mama

comprimindo-a adequadamente; e a Figura 5 mostra radiografias das mamas
na incidncia em craniocaudal.
Figura 4
Posicionamento da usuria para a realizao da incidncia CC
Fonte: Dalke, 2012.
Figura 5
Exame de mamografia na incidncia CC
Fonte: Hospital Alemo Oswaldo Cruz, So Paulo, [s/d].
Critrios de qualidade na imagem para verificao do posicionamento

adequado na incidncia em craniocaudal1,3,4:
100
Papila mamria perpendicular borda do detector de imagem;

Prega inframamria includa na borda medial do detector de imagem;
Se o msculo peitoral maior no estiver includo na imagem, deve-se comparar essa imagem com aquela obtida na incidncia em
MLO. A distncia da papila mamria borda posterior da imagem
na incidncia em CC (DBpP-CC) deve ser menor ou igual a 1cm em
relao linha traada entre a papila mamria e o msculo peitoral
maior, na incidncia MLO (DMP-MLO) (Figura 6).
Figura 6
Verificao do posicionamento adequado para a incidncia em CC, em que DMP a
distncia do msculo peitoral maior at a papila mamria na incidncia em MLO e DBpP a
distncia entre a borda posterior da imagem e a papila mamria na incidncia craniocaudal
MLOD
MLOE
CCD
CCE
DMP_MLO
DBpP_CC
(DMP_MLO) - (DBpP_CC)
< 1cm
Fonte: Clnica ImaX, modificado pela autora, 2012.
8.3.2 Incidncias Complementares ou Adicionais

A anatomia torcica, em conjunto com a geometria das mamas, pode
levar no projeo de partes do tecido mamrio sobre o detector. Isso pode
ocorrer, por exemplo, em relao aos tecidos profundos, principalmente do
quadrante superomedial, de maior dificuldade de enquadramento no campo
de viso. Assim, incidncias adicionais podem ser obtidas propiciando melhor
visibilidade dessas regies3,4.
101
8.3.2.1 Incidncias que privilegiam as pores laterais das mamas

CC Lateralmente Exagerada
realizada quando h suspeita de uma leso na metade lateral da mama.
Inclui a maior parte do prolongamento axilar.
Conduo do exame: o equipamento est posicionado para a realizao
de uma incidncia em CC de rotina. A usuria dever ser mobilizada de tal
modo que as pores laterais da mama fiquem sobre o suporte e sejam comprimidas. Caso haja necessidade, pode-se angular o tubo de raios X lateralmente
em 5, com o objetivo de afastar-se a cabea umeral. As pores mediais da
mama so excludas1,3,4.
A Figura 7 representa o posicionamento da mama para a incidncia craniocaudal lateralmente exagerada.
Figura 7
Incidncia em CC lateralmente exagerada
Incidncia Axilar (Incidncia de Clepatra)

realizada para avaliar os achados na poro mais inferior da axila que
no foram observados na incidncia em MLO4.
Conduo do exame: O suporte posicionado privilegiando-se apenas
102
a extenso da mama para axila (cauda mamria)3,4. Deve-se rodar o brao do

tubo at que o suporte fique paralelo ao prolongamento axilar. Gira-se a usuria colocando-se o prolongamento axilar em contato com o suporte para a
mama. O brao ipsilateral mama que ser radiografada dever estar apoiado
por trs desse suporte. A regio de interesse puxada no sentido oposto parede torcica e colocada sobre o suporte para a mama, em seguida, aplica-se a
compresso4. A Figura 28 demonstra esquema da posio da mama em relao
ao detector e seu posicionamento para a incidncia axilar.
Figura 8
Incidncia axilar
8.3.2.2 Incidncias que privilegiam as pores mediais das mamas

CC Medialmente Exagerada
Realizada para avaliar achados mediais localizados muito prximos
parede torcica.
Conduo do exame: o equipamento est posicionado da mesma maneira que aquela utilizada na incidncia em CC padro. A usuria mobilizada medialmente e a poro medial da mama colocada sobre o suporte 3,4.
Pode-se angular o tubo de raios X em 5 para facilitar o posicionamento da
usuria1.
Incidncia de Cleavage
Realizada para estudar as pores das mamas junto parede torcica1.
103
Conduo do exame: o equipamento est posicionado como na incidncia em CC, porm as duas mamas so colocadas sobre o suporte. O profissional deve posicionar-se por trs da usuria, puxar as mamas para longe da
parede torcica, empurrando-a gentilmente contra o equipamento enquanto
desce a placa de compresso. A tcnica de exposio poder ser automtica ou
manual, dependendo se h ou no tecido mamrio sob a clula fotoeltrica4. A
Figura 9 demonstra o posicionamento da usuria para incidncia de Cleavage.
Figura 9
Incidncia de Cleavage
Fonte: Dalke, 2012.
Projeo Mediolateral a 90
Caso a leso seja vista na incidncia em MLO, mas no na incidncia em
CC, a projeo mediolateral em 90 utilizada para se confirmar sua existncia. Tambm pode ser utilizada para a avaliao morfolgica das microcalcificaes. As projees ortogonais permitem um melhor entendimento, em trs
dimenses, das estruturas.
Conduo do exame: o posicionamento semelhante quele para obteno da incidncia em MLO, porm, a compresso no paralela ao msculo
peitoral maior. O tubo de raios X posicionado paralelamente ao cho3,4. A
Figura 10 representa, esquematicamente, o posicionamento da mama para
obteno da projeo mediolateral a 90.
104
Figura 10
Posicionamento para obteno
da projeo mediolateral a 90
Fonte: Dalke, 2012.
Projeo Lateromedial
As indicaes so as mesmas para a obteno da mediolateral a 90.
solicitada quando a leso est localizada nas pores mediais da mama. Assim,
haver menor distoro geomtrica e consequentemente melhor definio da
imagem. O suporte posicionado ao longo da superfcie medial da mama,
com o tubo de raios X e a placa compressora posicionados do lado lateral da
mama4. A Figura 11 demonstra o posicionamento para a realizao da projeo lateromedial.
105
Figura 11
Projeo lateromedial
8.3.3 Outras Incidncias

8.3.3.1 Incidncia Tangencial
Permite, por exemplo, determinar se as calcificaes so subcutneas.
Conduo do exame: deve-se marcar o local de interesse com um objeto
radiopaco colocado sobre a pele, no local de interesse. Angula-se o tubo de
raios X na incidncia que melhor demonstrar a leso. Posiciona-se a usuria
de tal maneira que o marcador fique projetado sobre o suporte da mama. Em
seguida efetua-se a compresso. Assim, o feixe tangenciar a marcao. O ajuste dos parmetros tcnicos dever ser manual1,4. A Figura 12 demonstra um
marcador metlico na parte superior da mama e o posicionamento da usuria
para a obteno da incidncia tangencial.
106
Figura 12
Incidncia tangencial
Fonte: Dalke, 2012.
8.3.3.2 Incidncias Roladas

Tem como objetivo diferenciar as estruturas do tecido mamrio, reduzindo o efeito de sobreposio entre essas estruturas1.
Conduo do exame: posiciona-se uma das mos por cima da mama e a
outra por baixo, rolando uma em direo oposta outra, tomando-se a papila
mamria como eixo de rotao. A seguir a mama comprimida1,4. A Figura 13
demonstra como realizar a manobra de rolamento.
Figura 13
Manobra para realizao da incidncia rolada
107
8.3.4 Compresso Localizada

A compresso localizada utilizada para espalhar estruturas sobrepostas
e, tambm, pode empurrar a leso para uma posio mais prxima do detector, reduzindo a distoro geomtrica. Pode ser realizada em qualquer plano
de imagem1,4.
Como fazer: Deve-se localizar a imagem nas incidncias de rotina e depois medir o quanto essa imagem dista da papila mamria. Usar a mesma
medida marcando a rea de interesse sobre a pele com uma caneta. Utiliza-se
um pequeno cone para comprimir a rea de interesse e colima-se o feixe de
radiao1,3,4. A Figura 14 demonstra o posicionamento da usuria para a realizao de incidncia com compresso localizada.
Figura 14
Incidncia em CC utilizando-se a compresso localizada
8.3.5 Tcnica de Ampliao

utilizada para analisar microcalcificaes e contornos de ndulos.
Como fazer: Posiciona-se a mama o mais prximo possvel do ponto
focal e a uma distncia aproximada de 40cm do detector de imagem. Pode ser
realizada em qualquer incidncia. A rea de interesse comprimida e o campo
de imagem colimado. Escolhe-se um ponto focal pequeno (0,1mm) para compensar o borramento geomtrico. A grade removida3,4. A Figura 15 demonstra o posicionamento da usuria para a realizao da tcnica de ampliao na
incidncia em CC.
108
Figura 15
Tcnica de ampliao na incidncia em CC
Fonte: Dalke, 2012.
8.3.6 Posicionamento das Mamas com Implantes

As mamas com implantes requerem ajustes manuais de exposio nas
incidncias onde os implantes so includos. Como os implantes ficam sobre a
fotoclula, h uma atenuao dos feixes de raios X fazendo com que haja uma
imagem sobre-exposta.
So realizadas quatro incidncias. Uma em MLO e outra em CC com
os implantes aparecendo nas imagens. O objetivo dessas imagens estudar as
margens do implante e o tecido mamrio circundante.
CCD
CCE
CCD
EKLUND
CCE
EKLUND
Outras duas incidncias adicionais em MLO e em CC ou nas projees

laterais a 90 devem ser realizadas utilizando-se o mtodo de Eklund. Neste
mtodo, o tecido glandular tracionado anteriormente, sendo, dessa maneira,
afastado do implante. Este empurrado contra a parede torcica enquanto a
placa de compresso posicionada gradualmente sobre o tecido mamrio localizado anteriormente ao implante. Quando a manobra de Eklund realizada, pode-se utilizar o controle automtico de exposio1,3,4. As Figuras 16 e 17
demonstram, respectivamente, a execuo da manobra de Eklund e imagens
obtidas de mamas com implantes.
109
Figura 16
Etapas da manobra de Eklund
Fonte: Dalke, 2012.
Figura 17
Exames de mamografia realizados antes e aps a manobra de Eklund
Exame de mamografia na incidncia em CC aps a realizao da manobra de Eklund.

Fonte: Clnica ImaX Digital.
8.4 Finalizao do Exame

Fornecer informaes usuria quanto data de retirada do exame.
Qualquer intercorrncia durante o exame, quer seja com a usuria ou com o
equipamento, dever ser registrada e comunicada ao responsvel pelo servio
ou departamento de imagem.
110
Achados de imagem na mamografia
Referncias
1
AGUILAR, V.; BAUAB, S.; MARANHO, N. Mama Diagnstico por

Imagem: mamografia ultrassonografia ressonncia magntica. Rio de
Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Controle do cncer de

mama: documento de consenso. Rio de Janeiro: INCA; 2004. 36p.
HEYWANG- KOBRUNNER, Sylvia H. et al. Mama Diagnstico

por Imagem: Correlao entre mamografia, ultrassonografia,
ressonncia magntica, tomografia computadorizada e procedimentos
intervencionistas. Rio de Janeiro: Revinter, 1999.
KOPANS, Daniel B. Breast Imaging 3. ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 2007
111
9 Achados de Imagem no Exame

de Mamografia
Diferentes alteraes no tecido mamrio podem produzir achados de

imagem semelhantes. Em alguns casos, esses achados refletem as mudanas
histolgicas que caracterizam as alteraes encontradas1.
O Colgio Americano de Radiologia (American College of Radiology
ACR), com vrias instituies, desenvolveu um descritor denominado Sistema
de Laudos e Registro de Dados de Imagem da Mama BI-RADS (Breast
Imaging Report and Data System). O Colgio Brasileiro de Radiologia (CBR)
publicou sua primeira edio, em 2004, baseada na quarta edio americana,
publicada em 2003. Esse descritor uma ferramenta de garantia de qualidade.
Visa padronizao dos relatrios mdicos de exames mamogrficos, o balizamento na interpretao das imagens e a facilitao no monitoramento dos
resultados2.
O BI-RADS dividido em seis sees. Apenas a primeira seo, referente ao Lxico de Imagens da Mama, ser aqui abordada, uma vez que interfere
diretamente no trabalho do tcnico em radiologia. Nela veremos que o cncer
mamrio pode apresentar vrios padres de imagem, entre eles ndulos, microcalcificaes e assimetrias. Esses termos so definidos pelo BI-RADS.
Ao realizar-se o exame radiogrfico das mamas, deve-se observar a composio predominante do tecido mamrio. O padro mamrio pode variar de
mamas predominantemente constitudas por gordura at mamas em que h
mais de 75% de tecido glandular compondo-as (mamas extremamente densas)1,2,3. A composio do tecido mamrio fator decisivo na seleo dos parmetros tcnicos utilizados para a exposio. Tambm interferem na sensibilidade diagnstica do exame3.
Quando so observadas alteraes, estas devem ser estudadas visando a
sua classificao, para que condutas apropriadas sejam adotadas1,3.
Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Membro Titular da
113
9.1 Lxico do BI-RADS
9.1.1 Ndulo
O ndulo descrito como uma leso que ocupa um lugar no espao
e que, por conveno, mede at 3cm. Quando maior que 3cm chamado
de massa. visto em mais de uma incidncia diferente caso contrrio,
denominado assimetria. Ao ser descrito, um ndulo deve ser caracterizado
quanto ao seu tamanho, formato, margem e densidade, em relao ao tecido
mamrio circundante. Caso haja calcificaes de permeio, essas devem ser
caracterizadas2.
Figura 1
Ndulo com forma arredondada
Fonte: Clnica ImaX Digital, Curitiba, [s/d].
114
Figura 2
Ndulo com forma elptica ou ovide
Fonte: : Clnica ImaX Digital, Curitiba, 2012.
Figura 3
Ndulo com forma lobulada
Fonte: Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da USP/Ribeiro Preto,

Servio de Radiologia, [s/d].
115
Figura 4
Ndulo com forma irregular
Fonte: Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da USP/

9.1.1.1 Margem
Modifica a forma do ndulo2.
A Figura 5 mostra ndulo com margem circunscrita no qual mais de
75% desta margem bem definida2.
Figura 5
Ndulo com margem circunscrita
Fonte: : Clnica ImaX Digital, Curitiba, [s/d].
116
A Figura 6 demonstra um ndulo com margens microlobuladas. So observadas pequenas ondulaes que caracterizam este tipo de margem2.
Figura 6
Ndulo:com margem microlobulada, onde so observads
pequenas ondulaes
Fonte: Ndulo com margem microlobulada
A Figura 7 demonstra ndulo com margem obscurecida. Parte da leso

sobreposta por tecido circundante o que impede sua caracterizao2.
Figura 7
Ndulo com margem obscurecida
117
A Figura 8 demonstra ndulo com margem indistinta. Nesse caso, existe

a possibilidade de que o tecido circundante esteja infiltrado pela leso2.
Figura 8
Ndulo com margem indistinta
A Figura 9 mostra um exemplo de ndulo com margem espiculada. Esta

caracterizada por linhas irradiadas da margem do ndulo2.
Figura 9
Ndulo com margem espiculada

118
9.1.1.2 Densidade
Define a atenuao dos raios X pela leso. Essa comparao deve ser
realizada com uma amostra de tecido de volume igual ao da leso. A maioria
dos cnceres que se apresentam sob a forma de ndulos possui densidade igual
ou superior mostra de tecido mamrio2.
A Figura 10 mostra um ndulo com alta densidade em relao ao tecido
mamrio circundante.
Figura 10
Ndulo com alta densidade
A Figura 11 mostra um ndulo isodenso, quando comparado com o tecido mamrio circundante.
Figura 11
Ndulo isodenso
119
A Figura 12 mostra exemplo de um ndulo de baixa densidade, quando

comparado com o tecido mamrio circundante.
Figura 12
Ndulo de baixa densidade, sem contedo gorduroso
A Figura 13 mostra um ndulo radiotransparente. H contedo gorduroso nesse ndulo.

Figura 13
Ndulo radiotransparente
120
9.2 Calcificaes
As calcificaes so avaliadas quanto morfologia e distribuio2.
Quanto forma podem ser:
a) Calcificaes tipicamente benignas
Calcificaes de pele possuem centro radiotransparente. Localizadas, geralmente, em regies como a prega inframamria, a regio
paraesternal, a axila e a arola2(Figura 14).
Figura 14
Calcificaes benignas da pele
Fonte: Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da USP/Ribeiro Preto, [s/d].
121
Calcificaes vasculares so calcificaes lineares associadas a estruturas tubulares2 (Figura 15).

Figura 15
Calcificaes vasculares
Calcificaes grosseiras so calcificaes maiores que 2 a 3mm.

Podem ocorrer em fibroadenomas em involuo2,3(Figura 16).
Figura 16
Calcificaes grosseiras em forma de pipoca
122
Calcificaes semelhantes a bastonetes so associadas ectasia

ductal. Podem ser lineares, slidas ou descontnuas. Seguem distribuio ductal e irradiam para a papila. Geralmente so bilaterais.
Podem ser observadas em mulheres acima de 60 anos como consequncia de doena secretria 2 (Figura 17).
Figura 17
Calcificaes semelhantes a bastonetes
Calcificaes redondas podem ser consideradas benignas quando

dispersas. Quando pequenas, menores que 1mm, so formadas nos
cinos. Quando menores de 0,5mm podem ser denominadas puntiformes. Um grupo isolado de calcificaes puntiformes pode justificar um acompanhamento em menor espao de tempo ou mesmo
bipsia. Essa conduta pode ser adotada quando esse grupo de calcificaes um achado novo em relao ao exame anterior, ou, ainda, quando localizado em regio prxima a um cncer previamente
diagnosticado2. A Figura 18 demonstra calcificaes redondas.
Figura 18
Calcificaes redondas
123
Calcificaes em casca de ovo ou em anel so calcificaes muito

finas (menores que 1mm de espessura, quando vistas em perfil) e
esto depositadas na superfcie de uma esfera. Necrose gordurosa e
calcificaes na parede de cistos so exemplos comuns desses tipos
de calcificaes2 (Figura 19).
Figura 19
Calcificao em casca de ovo
Calcificaes em leite de clcio so calcificaes localizadas no interior de cistos. Na incidncia em CC so menos evidentes e podem
aparecer como depsitos amorfos, indistintos e redondos. Na incidncia em perfil a 90 so mais bem definidas (Figura 20). Podem
apresentar formato em meia-lua, em crescente ou curvilnea (cncava), definindo a parede inferior dos cistos. O mais importante a
mudana do aspecto destas calcificaes nas diferentes incidncias2.
Figura 20
Calcificaes em leite de clcio
124
Calcificaes de fios de sutura so calcificaes sobre fios de sutura. Possuem aparncia linear ou tubular2.
Calcificaes distrficas so calcificaes irregulares, grosseiras,
geralmente maiores que 0,5mm e com centro radiotransparente (Figura
21). Podem ser observadas nas mamas aps trauma ou irradiao2,3.
Figura 21
Calcificao distrfica
b) Calcificaes suspeitas ou de preocupao intermediria

Amorfas ou indistintas so calcificaes difceis de serem classificadas quanto morfologia por serem muito pequenas ou de aparncia imprecisa (Figura 22). Quando possuem distribuio difusa
podem ser classificadas como benignas. Incidncias com ampliao
podem ajudar na sua caracterizao. Quando possuem uma distribuio linear, regional, agrupada ou segmentar, podem justificar
uma bipsia1,2,3.
125
Figura 22
Calcificaes de preocupao intermediria
Fonte: Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina, USP/Ribeiro Preto, [s/d].
Calcificaes heterogneas grosseiras so maiores que 0,5mm, irregulares e tendem a coalescer (Figura 23). Podem estar associadas
a processos malignos ou benignos em evoluo para calcificaes
distrficas como aquelas vistas em reas de fibrose, fibroadenomas
ou trauma2,3.
Figura 23
Calcificaes heterogneas grosseiras
126
c) Calcificaes com alta probabilidade de malignidade

Calcificaes pleomrficas finas: essas variam em tamanho e forma.
Geralmente possuem menos que 0,5mm de dimetro2 (Figura 24).
Figura 24
Calcificaes pleomrficas finas

Calcificaes finas lineares ou finas lineares ramificadas: so calcificaes finas, lineares ou curvilneas. Seu comprimento pode ser
menor que 0,5mm 2(Figura 25).
Figura 25
Calcificaes finas lineares e finas lineares ramificadas
Fonte: : Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina,

USP/Ribeiro Preto, [s/d].
127
9.2.2 Modificadores de distribuio das calcificaes

Os modificadores de distribuio so utilizados para descrever a distribuio das calcificaes na mama. Podem ser descritas como a seguir2:
Difusas ou disseminadas: so calcificaes distribudas aleatoriamente pelas mamas (Figura 26). As calcificaes puntiformes e
amorfas, difusamente distribudas, so consideradas benignas2,3.
Figura 26
Calcificaes difusas
Fonte: : Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da USP/Ribeiro Preto, [s/d].
128
Regionais: so calcificaes disseminadas em um grande volume de

tecido mamrio (mais de 2cm3), sem configurar uma distribuio
ductal. Podem envolver parte de um quadrante ou mais do que um
quadrante2 (Figura 27).
Figura 27
Calcificaes com distribuio regional
129
Agrupadas: esse termo utilizado quando pelo menos cinco calcificaes ocupam um pequeno volume de tecido (1cm3)2 (Figura 28).
Figura 28
Agrupamento de calcificaes
Lineares: so calcificaes dispostas em linha. Como sugerem

deposio ductal, podem levantar suspeita de malignidade2,3
(Figura 29).
Figura 29
Distribuio linear de calcificaes
130
Segmentares: essa distribuio sugere depsito em um ducto. Suas

ramificaes levantam a possibilidade de envolvimento de um lobo
ou segmento da mama (Figura 30). A morfologia das calcificaes
distinguir calcificaes benignas de calcificaes malignas. Uma
distribuio segmentar pode levantar suspeita sobre calcificaes
de aspecto puntiforme ou amorfas 1,2,3.
Figura 30
Distribuio segmentar de calcificaes lineares finas
9.3 Distoro Arquitetural

Na distoro arquitetural a anatomia da mama est alterada sem que
nenhum ndulo seja identificado. caracterizada pela presena de linhas finas
ou espiculadas que se irradiam a partir de um ponto. Tambm podem incluir
retrao ou distoro focal do tecido mamrio. A distoro arquitetural pode
estar associada a ndulos, assimetrias ou calcificaes. Quando no h histria
de cirurgia ou trauma prvios, uma bipsia deve ser indicada a fim de se descartar um processo maligno 1,2,3.
131
Figura 31
Distoro arquitetural
A Distoro arquitetural no cirrgica.
B Distoro arquitetural ps-cirrgica
9.4 Casos Especiais

Estrutura tubular assimtrica /ducto solitrio dilatado: podem estar
associados a outros achados suspeitos, quer sejam clnicos, quer
sejam achados de imagem2,3 (Figura 32).
Figura 32
Ducto solitrio dilatado
132
Linfonodos intramamrios: geralmente esto localizados nas pores superiores e laterais da mama, porm podem estar presentes
em qualquer localizao. Sua aparncia tpica similar a um gro
de feijo, com centro radiotransparente devido presena de gordura. Seu tamanho usual de um centmetro ou menos. Quando
maiores que um centmetro e arredondados, podem ser classificados como normais, caso sua constituio seja predominantemente
gordurosa 2,3(Figura 33).
Figura 33
Linfonodo intramamrio normal
133
Assimetria global: geralmente representa uma variao normal

quando no corresponde a uma anormalidade palpvel. O tecido
assimtrico avaliado em relao rea correspondente na mama
contralateral 2,3 (Figura 34).
Figura 34
Assimetria global da mama esquerda nas incidncias em CC e em MLO
Fonte: Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da USP / Ribeiro Preto.
Assimetria focal: um achado que no possui critrios que o classifiquem como ndulo. Possui forma similar nas duas incidncias
de rotina, porm sem margens (Figura 35). A assimetria focal pode
representar tecido mamrio normal em uma rea adiposa. Quando
no existem achados especficos que possam caracteriz-la como
benigna, um estudo com incidncia adicional pode ser necessrio2,3.
Figura 35
Assimetria focal na mama esquerda, nas incidncias em CC e em MLO
134
9.5 Achados Associados

Podem ser includos nas descries dos ndulos, das assimetrias ou das
calcificaes, ou, ainda, descritos independentemente2.
Retrao da pele: quando h retrao anormal da pele (Figura 36)
que pode ocorrer secundariamente a uma alterao subjacente2,3.
Figura 36
Retrao da pele
135
Retrao da papila: a papila mamria pode estar invertida ou retrada. Esse achado pode estar associado a processos malignos (Figura
37). importante determinar o intervalo de tempo em que essa
alterao ocorreu 1,2,3.
Figura 37
Papila mamria retrada devido doena neoplsica maligna
Espessamento da pele: h espessamento da pele quando sua espessura maior do que 2,0 mm. O espessamento cutneo pode ser
focal ou difuso2.
Figura 38
Espessamento da pele em mama esquerda
Fonte: : Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina da USP/Ribeiro Preto.
136
Leso de pele: deve ser demonstrada pelo tcnico com um marcador radiopaco e registrada na ficha da usuria, pois pode ser confundida com uma leso intramamria .
Figura 39
Marcador radiopaco em leso de pele
Linfonodomegalia axilar: um achado recente de linfonodos axilares

aumentados de tamanho (maiores que 2,0 cm) sem que haja substituio por gordura podem justificar um comentrio no relatrio ou
a solicitao de uma incidncia adicional pelo mdico radiologista
1,2,3
.
Figura 40
Linfonodomegalia axilar com aumento
de sua densidade
137
Para descrever a localizao da leso mamria utilizam-se 2:

Os marcadores da face do relgio, no sentido horrio, precedidos
da palavra direita ou esquerda.
Devem-se usar os termos: quadrante superior lateral, quadrante
superior medial, quadrante inferior lateral e quadrante inferior
medial.
Usar os termos subareolar, central (no exigem profundidade)
e prolongamento axilar, para descrever o local da leso. Esses
termos no exigem localizao conforme a face de relgio.
Para descrever a profundidade da leso deve-se:
Dividir a mama em trs teros: anterior, mdio e posterior. Essa
diviso tem incio na papila mamria e vai em direo parede
torcica.
Figura 41
Localizao da profundidade da leso a partir da papila conforme
o posicionamento mamrio
Fonte: : Clnica ImaX Digital, Curitiba, modificado pela autora, 2012.
9.6 Composio do Tecido Mamrio

Segundo o lxico do BI-RADS, a composio da mama deve ser descrita
para todas as usurias, segundo os padres a seguir:
Quando as mamas so quase que inteiramente substitudas por tecido adiposo diz-se que as mamas so predominantemente gordurosas. H uma quantidade de tecido glandular menor do que 25%
(Figura 42).
138
Figura 42
Exame de mamografia na incidncia em MLO demonstrando
mamas com componente glandular menor do que 25%
Quando o tecido glandular ocupa aproximadamente 25% a 50% da

composio total das mamas, descreve-se que h densidades fibroglandulares esparsas (Figura 43).
Figura 43
Exame de mamografia na incidncia em MLO demonstrando composio
do tecido mamrio com componente glandular entre 25% a 50%
Fonte: Hospital Alemo Oswaldo Cruz, Servio de Radiologia, [s/d].
139
Quando o tecido glandular ocupa entre 50% e 75% da composio

total do tecido mamrio diz-se que a mama heterogeneamente
densa, o que poderia obscurecer a deteco de pequenos ndulos.
Figura 44
Exame de mamografia na incidncia em CC demonstrando composio
do tecido mamrio com componente glandular entre 51% e 75%
Programas de Garantia de Qualidade em mamografia
Quando o tecido glandular ocupa mais de 75% da totalidade do

tecido mamrio diz-se que as mamas so extremamente densas.
Esse padro de composio mamria pode determinar uma menor
acuidade diagnstica do exame de mamografia.
Figura 45
Exame de mamografia na incidncia em CC demonstrando composio do tecido
mamrio com componente glandular maior do que 75%
141
Referncias
142
HEYWANG- KOBRUNNER, Sylvia H. et al. Mama Diagnstico por

Imagem: correlao entre mamografia, ultrassonografia, ressonncia
magntica, tomografia computadorizada e procedimentos intervencionistas.
Rio de Janeiro: Revinter, Copyright 1999.
AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY (ACR). ACR BI-RADS Mamography. 4. th. In: ACR Breast Imaging Report and Data System, Breast
Imaging Atlas. Reston, V. A.: American College of Radiology, 2003.
KOPANS, Daniel B. Breast Imaging 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins, 2007.
10 Programas de Garantia de Qualidade

em Mamografia
Ao instalar-se um servio de radiologia diagnstica, deve-se adquirir um

equipamento mamogrfico que possibilite treinamento adequado aos tcnicos
que iro manuse-lo, a fim de obter qualidade de imagem suficiente para um
bom diagnstico e conhecer as doses de radiao que sero dadas s pacientes
ali atendidas. Isso tem de ser feito, observando-se o custo-benefcio entre qualidade de dose e imagem.
Para que o servio continue oferecendo diagnstico de boa qualidade,
mantendo a qualidade da imagem, otimizando as doses e com treinamento
adequado dos tcnicos, deve-se implementar Programas de Garantia da Qualidade (PGQ).
Figura 1
Diagrama esquemtico mostrando a base do Programa
de Garantia da Qualidade em um servio de radiologia
Fsica mdica do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo. Doutora em Tecnologia

Nuclear Aplicaes (Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares SP), mestre em Biofsica (Ins tituto de Fsica da USP), especialista em Radiologia Diagnstica (Associao Brasileira de Fsica Mdica).
143
No Brasil, em 1998, foi publicada a Portaria SVS/MS n 453, que tem

por objetivo estabelecer parmetros e regulamentar as aes para o controle das exposies mdicas, das exposies ocupacionais e das exposies do
pblico, decorrentes das prticas com raios X diagnsticos. Assim, define as
aes necessrias para que se implemente um PGQ em toda sua extenso.
Mas o que um PGQ em um servio de radiologia diagnstica?
Quando se pensa em qualidade, alguns conceitos devem ser definidos1:
1. GARANTIA DE QUALIDADE: aes sistemticas e planejadas, necessrias para prover confiana adequada, assegurando que o produto ou o servio satisfaa as exigncias de qualidade.
2. PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE: instrues detalhadas para se realizar as aes de garantia de qualidade para cada
componente do equipamento, sistemas de equipamentos ou instalaes, incluindo elementos de gesto da qualidade e tcnicas de
controle de qualidade.
3. CONTROLE DE QUALIDADE: tcnicas operacionais e atividades
que so utilizadas para atender s exigncias de qualidade.
4. TESTE DE ACEITAO: ensaio realizado aps a instalao de
um novo equipamento ou modificaes maiores no equipamento
existente, a fim de verificar a concordncia com as especificaes
contratuais de compra.
5. TESTE DE ESTADO: ensaio realizado para estabelecer o estado
funcional do equipamento em um determinado instante.
6. TESTE DE CONSTNCIA OU TESTE DE QUALIDADE: cada
um de uma srie de ensaios realizados:

para assegurar que o desempenho funcional do equipamento

atenda aos critrios estabelecidos por normas ou documentos
reguladores; ou
para verificar se ocorreram alteraes nas propriedades de com
ponentes do equipamento.
7. VALOR DA LINHA DE BASE: valor referencial para os parmetros

funcionais obtidos no teste de qualidade inicial seguido imediatamente de ensaio de estado. Os testes posteriores devem reportar-se
a estes valores iniciais para comparao e questionamento de possvel alterao de valores.
10.1 Por que fazer Controle de Qualidade?

Ao se fazer uma radiografia, vrios parmetros influenciam consideravelmente a preciso do diagnstico. Alguns deles podem ser citados:
144
1. O equipamento de mamografia deve estar calibrado, isto ,

quando se seleciona os parmetros tcnicos no painel de controle, deve-se ter a certeza de que a tenso (kVp), corrente
(mA), o tempo (ms) e o produto corrente tempo (mAs) so
exatamente aqueles selecionados.
2. A processadora de filmes deve ser dedicada para mamografia
e deve estar funcionando bem, com a temperatura certa, troca adequada de produtos qumicos, com a limpeza correta dos
componentes. Ou, no caso de sistemas digitais, o processamento digital de imagens no deve apresentar problemas.
3. Os filmes radiogrficos devem estar guardados corretamente em
ambiente com temperatura e umidade controladas, conforme solicitado pelo fabricante do filme, e em posicionamento adequado.
4. Os chassis e os crans devem estar conservados e limpos.
5. A cmara escura deve estar estruturada de tal forma que no
vele o filme e deve estar sempre limpa.
6. Os tcnicos devem estar treinados devidamente para que saibam posicionar o paciente, para que protejam o ambiente e
a eles prprios da radiao ionizante, e estejam tecnicamente
preparados para operar o equipamento de forma a utilizar a
melhor tcnica para um determinado tipo fsico de paciente.
Em um primeiro momento, pode-se pensar que muito complexo controlar tantas partes diferentes de um departamento de imagens mdicas para
se obter apenas uma radiografia. Porm, quando uma pequena parte no funciona a contento, surgem vrias radiografias sem informao diagnstica suficiente para esclarecer o mdico, portanto, devem ser rejeitadas. Isso significa
que os pacientes devem receber novas doses de radiao, assim como a equipe
tcnica e todo o departamento que trabalha de forma fragmentada. Alm disso, alguns custos desnecessrios so inseridos no processo:
Mais filmes e produtos qumicos para o processamento sero gastos.
Mais desgaste desnecessrio do equipamento.
Mais tempo despendido pelo tcnico.
Vrios laudos devero ser refeitos pelos mdicos responsveis.
Uma soluo que se encontrou para esse problema foi tornar um departamento fragmentado em um departamento coeso, onde cada parte possa
ajudar a outra a obter o melhor resultado, o que leva:
melhora na imagem diagnstica.
145
reduo de doses aos pacientes e aos tcnicos.

reduo de gastos e de tempo.
A maior empenho do tcnico.
A maior conservao do equipamento de raios X.
Criou-se o PROGRAMA DE GARANTIA DA QUALIDADE (PGQ), que
consiste em tornar um departamento mais eficiente, repetindo o menor nmero de radiografias possvel com a maior qualidade da mamografia para o
diagnstico. Resumidamente, pode-se concluir que a relao custo-benefcio
da implementao de um PCQ baseia-se em:
Custos:
Aquisio de instrumentao adequada para medio, incluindo material de consumo.
Tempo de interrupo do equipamento, ou da instalao, submetido ao ensaio.
Custo do tempo da equipe associada, documentao e avaliao
dos resultados do ensaio.
Benefcios:
Manuteno de um desempenho adequado da formao de
imagens da instalao.
Utilizao, de forma mais eficiente, da radiao X administrada
ao paciente, controlando a dose recebida por ele.
Reduo de dose de radiao equipe ao mnimo.
Capacidade para maior fluxo de atendimento de pacientes.
Consumo mais baixo de filmes radiogrficos, de material qumico e de outros materiais envolvidos no processamento da
imagem2.
10.2 Programas de Garantia da Qualidade

Um Programa de Garantia de Qualidade (PGQ) completo, portanto,
para se alcanar os benefcios esperados, deve conter, no mnimo, seis componentes diferentes3, discutidos a seguir.
146
10.2.1 Monitorao da exposio radiao ionizante

Todos os departamentos de Radiologia devem possuir um sistema de monitorao da exposio ocupacional acumulativa aos trabalhadores com radiao.
Deve-se utilizar dosmetros individuais (Figura 2) cujos registros de dose devem
ser feitos mensalmente, divulgados e mantidos no histrico do trabalhador.
Figura 2
Dosmetros individuais utilizados pelos trabalhadores com radiao.
Exemplos de dosmetros de filme e TLD
Fonte: Silva, 2012.
Alm disso, deve-se verificar se h proteo adequada contra radiao a

pacientes ou acompanhantes, fazendo-se levantamentos radiomtricos, controlando-se o bom estado dos EPIs (luvas, aventais plumbferos etc.). Nada
adianta o local possuir vestimentas plumbferas se no esto em bom estado
de conservao, como exemplifica a Figura 3, mostrando o quanto pode no
proteger uma vestimenta danificada.
Figura 3
A. Vestimentas plumbferas que aparentemente esto em bom estado, mas que
uma radiografia, B. revela que no protegem como deveriam
147
10.2.2 Anlise da taxa de rejeio de radiografias

Um dos grandes indicadores do bom andamento de um departamento de
imagem a anlise da taxa de rejeio ou repetio de radiografias. Os filmes
ou imagens rejeitados so aqueles que no serviram ao diagnstico e tiveram
de ser repetidos, levando a exposio adicional da paciente, do trabalhador
e do ambiente. A anlise de repetio de radiografias um excelente instrumento para se medir e quantificar os resultados de um PGQ, alm de ser um
verdadeiro termmetro do bom funcionamento de um departamento de
imagem diagnstica.
Esta anlise consiste em se verificar quantas radiografias so repetidas
por um determinado tcnico, em um determinado equipamento de raios X
(ou sala) e por qual causa. A Figura 4 exemplifica uma maneira de coletar-se
as mamografias repetidas, em uma caixa ao lado da processadora.
Figura 4
Caixa que acolhe as radiografias rejeitadas de um
departamento de imagem ao lado da processadora de filmes
Radiografia
rejeitada
Algumas das causas comuns de repetio de mamografias podem ser

apontadas na anlise para que se possa tentar resolver os problemas, como as
listadas no Quadro 1. O histograma mostrado no Quadro 1 exemplifica um
148
controle deste tipo em um departamento de imagem durante um perodo de

trs meses.
Ao se analisar o histograma, percebe-se que os principais motivos de
rejeio so: falhas na processadora (causa 7), movimento da paciente (causa
3), escolha de tcnica de exposio errada (causa 10) e mau posicionamento
da paciente (causa 4). Deste exemplo, pode-se concluir que se devem verificar
as condies da processadora e verificar se os tcnicos de Radiologia esto
treinados adequadamente tanto na escolha de tcnicas de exposio quanto
no posicionamento das pacientes. O treinamento peridico dos tcnicos reduz
muito a repetio das mamografias.
Quadro 1
Causas de repetio de mamografias
Cdigo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Causa
Filmes no revelados
Filmes revelados sem exposio
Movimento da paciente
Mau posicionamento
Filmes rejeitados sem causa aparente
Falha tcnica da cmara escura
Falha da processadora
Falha do equipamento de raios X
Testes
Tcnica errada
Filmes totalmente velados
Falha na exposio
Outros
Figura 5
Histograma ilustrando as porcentagens das principais rejeies
em um departamento de imagens em um perodo de trs meses
149
A anlise de repetio de mamografias deve ser feita pelo menos a cada

trs meses, de acordo com o American College of Radiology (ACR)4, como
uma maneira de se quantificar o desempenho do conjunto: equipamento, tcnicos e processamento de imagem.
10.2.3 Monitorao do processamento de filmes mamogrficos sensitometria
Todos os equipamentos de mamografia podem funcionar perfeitamente,
com profissionais muito bem treinados, mas se o sistema de processamento
no estiver em perfeito estado, todo o esforo de se obter uma boa imagem
diagnstica perdido. A processadora que se utilizar para processar as imagens mamogrficas deve ser de uso dedicado. Desta forma, deve-se manter
todo o sistema de processamento monitorado diariamente.
A sensitometria um mtodo no qual se irradia um filme com luz visvel
do sensitmetro (Figura 6A.) em vrias densidades pticas (D.O.). Esses passos
de diferentes valores de D.O. produzidos em forma de fita (Figura 6B.) so
lidos com um densitmetro (Figura 6C.). Acompanhando este controle, deve-se medir a temperatura da soluo reveladora e garantir que a processadora
esteja operando na temperatura especificada pelo fabricante do filme.
Figura 6
Instrumentos utilizados para a realizao de sensitometria em processadoras: A.
Sensitmetro: elabora as fitas com diferentes densidades pticas; B. que so lidas com
um densitmetro, C.; D. Termmetro de imerso utilizado para controlar a temperatura
do revelador dentro da processadora5
Fonte: Autoria prpria, 2012, adaptado de Borrs.
150
Aps estabelecer uma linha de base durante cinco dias consecutivos, os

passos da fita sensitomtrica podem controlar os seguintes parmetros do tipo
de filme utilizado no departamento4:
Base + vu (B+F) do filme: determinado pela D.O. do primeiro
passo ou qualquer rea clara ou no exposta.
Densidade mdia (DM): o passo que est mais prximo D.O. de
1,20 determina o tambm chamado ponto de densidade, ndice de
velocidade ou passo de velocidade.
Diferena de densidade (DD): determinada pela diferena entre os
valores dos valores de D.O. dos passos de densidades mais alta e
mais baixa, isto , os passos mais prximos a 2,20 e o mais prximo e no menor a 0,45 respectivamente.
Os valores destes parmetros combinados com o controle dirio da temperatura representam uma monitorao do sistema de processamento. Se houver variao nos valores controlados necessrio verificar a fonte dos desvios,
como variao da temperatura, solues qumicas (fixador e revelador), troca
dos reagentes qumicos etc. Algumas variaes so esperadas, quando comparadas linha de base estabelecida no incio:
Temperatura do revelador: deve variar no mximo em 10o C.
Densidade de base + vu: deve variar no mximo at + 0,03.
Densidade mdia: deve variar no mximo 0,15.
Diferena de densidade: deve variar no mximo 0,15.
Deve-se recomendar a todo departamento que se utilize da tcnica de
sensitometria, como uma forma de evitar a perda desnecessria de filmes devido a problemas na processadora, evitando-se, assim, as doses a mais que so
indesejveis para as pacientes.
10.2.4 Anlise Ambiental

Alm do processamento adequado em processadora dedicada mamografia, outros fatores muito simples podem afetar a qualidade da imagem diagnstica. Alguns destes fatores so discutidos a seguir.
A. Contato cran-filme
Contato muito prximo entre o cran e a emulso do filme essencial
para que no haja perda de detalhes. O contato fraco permite que a luz fluorescente se espalhe e cause borramento na imagem. Por este motivo deve-se
verificar a qualidade do chassi, constatando se h um fechamento adequado,
no permitindo a existncia de um gap de ar (Figura 7) entre o cran e a
superfcie do filme. Para garantir que os chassis (limpos de forma adequada
151
semanalmente) esto com um contato adequado, obtm-se a imagem de uma

rede, com uma trama bem pequena, para que se possa detectar a regio onde
o contato pobre. Este teste deve ser realizado semestralmente tanto por recomendaes do ACR quanto da Portaria SVS/MS n453/1998.
Figura 7
A. Diagrama ilustrando o efeito do contato fraco entre cran e filme. A luz refrata ao passar pelo cran e pela bolha de ar, propagando uma penumbra; B. Imagem do dispositivo
de imagem que acusa os locais onde ocorrem os problemas de contato cran-filme
Fonte: Autoria prpria, 2012; Capeleti, 2012.
B. Armazenamento correto de filmes

Os filmes devem ser armazenados empacotados, livres de luz visvel, pois
so sensveis a ela. O ambiente de armazenamento deve obedecer a alguns
requisitos que no interfiram na qualidade da imagem posteriormente (Figura
8)3:
Controle de umidade relativa do ar: entre 40% 60 %.
Controle de temperatura: entre 10 21C ou conforme instrues
do fabricante. Altas temperaturas causam danos na emulso levando a perda de contraste e produo de vu no filme.
Longe da radiao X.
Nunca deve estar sujeito presso: altas presses podem causar
danos na emulso do filme.
Distantes de substncias qumicas: amnia, gases, leos volteis,
entre outros.
Devem ser utilizados dentro do prazo de validade estipulado pelo
fabricante.
Uma vez que a caixa de filme for aberta, deve-se utiliz-la o mais
rpido possvel, para que no se condense umidade.
Evitar favorecimento de aparecimento de eletricidade esttica:
quando duas superfcies no condutoras so pressionadas, uma
contra a outra, e depois separadas, bem comum aparecerem cargas eltricas estticas. Isto ocorre quando a umidade relativa do ar
152
e a temperatura estiverem baixas. Uma descarga eltrica esttica

emite luz visvel capaz de expor o filme e resultar em artefatos de
vrios tipos e formas, resultando em pontos escuros na imagem.
So mais provveis de ocorrer em perodos frios e secos, e, portanto deve-se evitar frico na superfcie do filme ao manuse-lo.
C. Revelador e fixador
A transformao de uma imagem latente no filme em imagem mamogrfica ocorre devido ao de solues qumicas reveladoras alcalinas e fixadoras, que protegem e preservam a imagem. A funo e os cuidados a serem
tomados com tais solues esto descritos no Quadro 2. A Figura 7B. mostra
um exemplo de reabastecimento e descarte de solues qumicas utilizadas em
processadoras automticas.
Quadro 2
Principais caractersticas das solues qumicas reveladoras e fixadoras e cuidados para
manuteno da qualidade da imagem6
Revelador
Remove do filme do restante de brometo de prata que

Converte os cristais de brometo de prata
no foi utilizado para a produo da imagem e endureexpostos em prata metlica.
ce a gelatina da emulso.
Funo
Enegrece o filme.
Influncia da alta
temperatura baixa Fornece imagens claras.
Influncia do
tempo
Influncia da
concentrao
Controle de
qualidade
Fixador
longo
curto
Aumenta a velocidade de fixao.

Reduo da velocidade de fixao.
Aumenta a densidade e o contraste da Fatores que afetam o tempo de fixao: tipo de fixador
imagem.
empregado, temperatura da soluo, tamanho da superfcie a ser fixada, espessura da emulso. O tempo
deve ser adequado para clareamento e endurecimento
Diminui a densidade e o contraste.
do filme.
hiper
Ataca tambm cristais no expostos na

O filme torna-se quebradio.
emulso do filme, reduzindo o contraste.
sub
Ocorrncia devido contaminao com fixador ou diluio errada com gua. A ima- O filme torna-se pegajoso ou molhado, danificando a
gem tambm perde o contraste, pois pode emulso quando manuseado.
ficar muito clara.
Encontra a temperatura e o tempo adequados ao tipo de filme para obteno do
maior detalhamento e contraste possveis;
Mantm a concentrao ideal para o filme,
a temperatura e o tempo utilizados.
Por neutralizar a ao do revelador, importante evitar

qualquer contaminao do fixador no revelador;
Encontra a temperatura e tempo de maior eficincia de
fixao;
Mantm a concentrao adequada.
Fonte: Autoria prpria, adaptado de Curry, Dowdey e Murry, 1984.
O filme lavado com gua para se retirar o fixador. A taxa do fluxo de

gua deve ser mantida dentro das especificaes do fabricante da processadora. Se a taxa de reposio do fixador estiver fora de especificao, a gua pode
no ser suficiente para lavar adequadamente o filme. aconselhvel que se
153
faa um teste para verificar a quantidade de fixador residual que permanece

no filme processado a cada quatro meses, conforme recomendado pelo ACR4.
Figura 8
A. Controle da qualidade dos produtos qumicos para processamento; B. Cuidados com o
armazenamento dos filmes; C. Controle da iluminncia dos negatoscpios, que para
mamografia deve ser de pelo menos 3.000cd/m2; so imprescindveis para a boa
avaliao da imagem mamogrfica5
A
Fonte: Borrs, 2004.
154
D. Cmara escura
O local onde os filmes so manuseados deve possuir condies adequadas tais que no permitam vu ou artefatos no filme. Deve-se avaliar a cmara
escura a cada seis meses e verificar se:
H entrada de luz que possa comprometer o tempo de manipulao segura dos filmes.
No h poeira nas bancadas.
Possui sistema de exausto de gases provenientes das solues qumicas.
As solues qumicas esto no prazo de validade e livre de sedimentaes.
A rea da cmara escura superior a 5m2.
A lmpada de segurana est no mnimo a 1,20m acima da bancada
de trabalho.
Possui potncia de 15W.
O teste de vedao da cmara escura deve ser realizado anualmente pela
Portaria SVS/MS n 453/1998 e semestralmente pelo ACR. A International
Electrotechnical Commission (IEC) possui uma norma especfica para controle e testes de rotina na cmara escura7.
E. Negatoscpio com iluminncia adequada
As mamografias s podem oferecer bons diagnsticos quando se pode
visualizar densidades translcidas de tons e detalhes variados, utilizando-se
um negatoscpio com iluminncia alta.
Com um fotmetro, pode-se medir a iluminncia oferecida pelo negatoscpio utilizado para mamografia (Figura 9) e a ambiental, medida na sala.
O ACR4 e a Portaria SVS/MS n 453/19988 recomendam que os negatoscpios
possuam de 3.000 a 3.500cd/m2. Para a iluminao da sala, o ACR recomenda
50 lux ou menor.
Este teste deve ser realizado pelo menos anualmente segundo ACR e
semestralmente segundo a Portaria SVS/MS n 453/1998.
155
Figura 9
Pontos de medio de luminncia em negatoscpios simples (A) e mltiplos (B)
A
10.2.5 Educao permanente

Se todas as etapas para obteno da imagem mamogrfica estiverem funcionando de forma perfeita, mas o tcnico de Radiologia ou o mdico no
foram treinados adequadamente, com certeza no se chegar a um bom diagnstico. Desta forma, imprescindvel que se fornea treinamento constante
aos profissionais do departamento Radiolgico.
Um radiologista envolvido em mamografia deve ter uma compreenso
slida da tecnologia e tcnicas envolvidas, alm de solicitar a correta implementao de um PGQ. Como de sua responsabilidade a construo da cadeia da formao da imagem diagnstica e a superviso de toda a atividade
envolvida, o radiologista deve sempre solicitar a alta qualidade da imagem.
Promover a motivao de uma equipe para solucionar problemas de rotina
nem sempre uma tarefa simples, porm, com a demonstrao da importncia
de cada etapa da formao da imagem, necessrio estimular o maior envolvimento possvel da equipe de mdicos, fsicos, tcnicos radiologistas e tcnico
responsvel pela cmara escura.
10.2.6 Monitorao da unidade mamogrfica
No Brasil, a obrigatoriedade da monitorao da unidade mamogrfica
surgiu com a publicao, em 1998, da Portaria do Ministrio da Sade n
4538, que fornece as diretrizes para implementao de PGQs em departamentos de imagem mdica no territrio nacional. Porm, poucos parmetros so
citados na Portaria, assim, para completar a vistoria de um mamgrafo pode-se
seguir tambm a publicao do ACR4, que completo em termos de PGQ em
mamografia. Na unidade mamogrfica deve-se monitorar todos os parmetros
156
tcnicos importantes para a formao de uma boa imagem radiogrfica mantendo-se uma periodicidade de medio destes parmetros; os testes devem
ser repetidos toda vez que o equipamento passar por manuteno corretiva.
Estes testes de controle de qualidade (TQ) dependem do tipo de equipamento em que so implementados e devem ter uma periodicidade mnima
de realizao, como mostra o Quadro 3, seguindo os valores de linha de base.
Cada um dos parmetros testados tem um papel diferente no processo
de formao da imagem; assim, a seguir discutida a importncia de se realizar cada um destes testes9.
157
158
Anual
Anual
Anual
Sem perodo
Determinao da camada semi-redutora
Reprodutibilidade da taxa de kerma no ar*

Linearidade da taxa de kerma no ar*
Sistema de compresso da mama
--
Controle automtico de densidades

* genrico para todo tipo de equipamento radiolgico, muitas vezes no se aplica mamografia.
**Eixo A-C: eixo anodo-catodo.
--
Anual
Compensao do AEC
Verificao do tamanho do ponto focal
--
Avaliao da resoluo do sistema
--
--
Linha de base
--
--
--
2 % da DFI
--
Semestral
Coincidncia entre os campos de luz e de radiao-X: (18 x 24) cm2 e (24 x 30) cm2
--
Mensal
Qualidade da imagem
10 %
Pelo menos: 0,75 mm de fibras;
0,32 mm de microcalcificao;
0,75 mm de massa
No especfico para mamografia
10 %
20 %
11 a 18 kg
CC com grade: 10 mGy
CC sem grade: 4 mGy
--
kVp
kVp
CSR
+ 0,1
100
100
Portaria MS 453/98
Limite ou nvel de
referncia
Exatido: 2 kVp
Reprodutibilidade: 10 %
10 %
Extenso do campo de radiao: 18 x 24) cm2 e

(24 x 30) cm2
Alinhamento da bandeja de compresso - (18 x 24) cm2 e (24 x 30) cm2
Anual
--
Rendimento
Reprodutibilidade do AEC
--
Dose glandular mdia
Bianual
Anual
Exatido e reprodutibilidade do tempo de exposio*
Dose na superfcie da mama
Anual
Periodicidade
mnima
Exatido e reprodutibilidade do indicador de tenso do tubo
Teste de controle de qualidade
Anual
Anual
Caso o teste de
resoluo d
no-conforme
Anual
Anual
Anual
Anual
Semanal
Anual
Anual
Variao da espessura: 0,15 da Densidade ptica.

Variao do kVp: 0,20 da Densidade ptica.
mAs: 12% < x < 15%
D.O.: 0,15
Verificar tabela ACR.
< 1% da DFI
perpendicular ao eixo A-C**: 11 pl/mm;
paralelo ao eixo A-C:
13 pl/mm
< 2% da DFI
3,0 mGy por exposio

em 28 kVp e Mo/Mo:
> 7,0 mGy/s
5%
Pelo menos: 0,75 mm de fibras;
0,32 mm de microcalcificao;
0,75 mm de massa
Soma dos lados opostos:
2 % DFI
--
-Anual
--11 a 20 kg
kVp
kVp
+ 0,03 CSR
+C
100
100
Exatido: 1,5 kVp

Coeficente de variao: 0,02
--
Limite ou nvel de referncia
ACR/99
--Anual
Anual
--
Anual
Periodicidade
mnima
Quadro 3
Testes de controle de qualidade em equipamentos mamogrficos convencionais com as respectivas periodicidades mnimas e limites ou referncias, de acordo com a Portaria SVS/MS n 453/1998 ou ACR/99
A. Calibrao da tenso (kVp)

A tenso (conhecida por kVp) um parmetro relacionado ao controle
eltrico primrio do contraste da imagem3. Quanto maior a kVp, menores os
nveis de contraste na imagem por trs razes principais:
A escala de cinza aumentada por meio do aumento de penetrao
no tecido;
So perdidas interaes fotoeltricas;
A radiao espalhada produzida mais energtica e emitida em
uma direo mais frontal, causando aumento de vu na imagem.
Desta forma, importante testar este parmetro e verificar se o valor da
tenso indicada pelo comando coincide com o valor indicado no medidor de
kVp calibrado (Figura 10) e se a tenso do gerador de raios X reprodutvel.
De acordo com a Portaria SVS/MS n 453/1998 deve haver uma diferena
mxima de at 2kVp entre as tenses e uma reprodutibilidade de 10 %.
O ACR9 mais restritivo e recomenda uma acurcia de 1,5kVp com um coeficiente de variao de 0,02.
Figura 10
Exemplos de medidores no invasivos de kVp e de tempo de exposio: A. RTI modelo
PMX III Mam/RX, que fornece os valores de dose acumulada ou taxa de dose em vrias
unidades; B. Radcal com monitor 9010 e acessrio Accu kV, que mede tenso de
acelerao e tempo de exposio
A
B. Calibrao do tempo de exposio

O tempo em que o feixe est atuando mostrado no comando de alguns
equipamentos de mamografia. Quando isto ocorre deve-se verificar sua preciso da mesma maneira como ocorre com a kVp, pois quanto maior o tempo
de exposio maior ser a probabilidade de movimento da paciente e de repetio da imagem e, consequentemente, maior ser a dose absorvida. Alm
disso, quanto mais tempo de radiao, maior ser o enegrecimento do filme, o
que leva perda de detalhes. De acordo com a Portaria SVS/MS n 453/19988
deve haver uma variao mxima de at 10% na exatido e de 10% na
159
reprodutibilidade. Os instrumentos para medio podem ter a nica funo de

medir tempo ou, como os mostrados na Figura 10, que medem kVp, tempo e
dose absorvida.
C. Qualidade do feixe: camada semirredutora
A mais importante qualidade do feixe de raios X sua capacidade de
penetrar em um material. A filtrao utilizada para remover raios X de baixa
energia do feixe que no contribuem para a formao da imagem diagnstica.
So necessrios nveis timos de kVp para adequar a penetrao do feixe por
meio das estruturas anatmicas. A penetrao pode ser alcanada de duas formas distintas:
Pelo aumento das energias mnimas presentes no feixe por meio da
utilizao de filtrao.
Pelo aumento das energias mximas presentes no feixe por meio da
utilizao de kVps mais altos.
Qualquer um desses mtodos aumenta a energia mdia do feixe, aumentando sua penetrao no meio. Uma vez que no se deseja a variao do
kVp selecionado no painel de controle, qualquer medida inadequada na penetrao do feixe geralmente reflete uma filtrao inadequada posicionada no
colimador. Uma maneira de se quantificar a penetrao do feixe produzido
medindo-se a camada semirredutora (CSR), que definida como3:
Espessura de um material absorvedor com atenuao

conhecida necessria para reduzir a intensidade do feixe
metade da intensidade sem a presena do material no feixe.
Este teste pode ser realizado utilizando-se uma cmara de ionizao calibrada para a faixa de energia em questo para obteno de imagens mamogrficas e filtros de alumnio com 99,9% (liga 1.145) ou 99,0% (liga 1.110)
de pureza, como mostrado na Figura 11.
160
Figura 11
A. Filtros de alumnio de alta pureza (1.100 ou 1.145) utilizados
para se medir as camadas semirredutoras de equipamentos
de mamografia5; B. Cmara de ionizao 6M, dedicada
mamografia, e monitor Radcal.
A
B
De acordo com ACR4, em um dado kVp, a CSR deve ser medida com o
dispositivo de compresso e os limites so calculados como:
onde C depende da combinao alvo-filtro que est sendo utilizada:

0,12mm Al para Mo/Mo;
0,19mm Al para Mo/Rh;
0,22mm Al para Rh/Rh;
0,30mm Al para W/Rh.
Os limites inferiores devem ser mantidos para garantir que a paciente
no receba dose desnecessria e, o superior, para que no se perca o contraste
das imagens.
A Portaria SVS/MS n 453/1998 no considera as constantes 0,03mm Al
e C em seus limites, substituindo-os por zero e 0,1mm Al respectivamente, e
este teste deve ser realizado anualmente.
D. Controle automtico de exposio
O controle automtico de exposio (CAE) foi desenvolvido para se obter uma densidade mais consistente do filme sem necessidade de se repetir
imagens, selecionando-se as tcnicas de exposio mais adequadas ao tipo anatmico da mama.
161
Desta forma, possvel verificar se o sistema est funcionando adequadamente, com os objetivos:
Verificar o desempenho do sistema AEC.
Manter a densidade ptica no filme consistente conforme se varia
a espessura da mama e modos de obteno de imagem.
Alterar a densidade ptica (D.O.) utilizando o seletor de controle
de densidades.
Verificar se estas trs funes anteriores so reprodutveis.
Utiliza-se para o teste um material equivalente a uma mama de 4,2cm e
com composio de 50% de tecido glandular e 50% de tecido adiposo, uma
cmara de ionizao calibrada para as energias utilizadas em mamografia e
um densitmetro.
Variando-se a espessura do material equivalente (de 2 a 8cm), obtm-se
a imagem e anota-se o valor selecionado para o produto corrente-tempo de
exposio (mAs), e kVp quando for o caso, conforme mostra a Figura 12. A
recomendao do ACR4 que a variao da D.O. com a espessura do material
equivalente deve estar dentro dos limites de aceitao de 0,15.
Figura 12
Variao da espessura de material equivalente para a verificao
do controle automtico de exposio
Fixando-se a espessura do material, varia-se o kVp e obtm-se a imagem

para cada caso, anotando-se quanto variou o mAs. De acordo com o ACR4, a
variao da D.O. com a tenso deve estar no intervalo de 0,20.
Mantendo-se a espessura do material, as densidades de 5 a + 5 devem
ser variadas para a obteno da imagem e deve-se analisar se cada passo resultou em uma alterao de:
mAs entre 12% e 15%; ou
D.O. de aproximadamente 0,15.
162
De acordo com o ACR4, para uma mesma espessura de material equivalente, o CAE deve ser reprodutvel em 5%. A Portaria SVS/MS n 453/19988
s prev a reprodutibilidade do CAE em 10%, em testes anuais.
Em um equipamento de mamografia devidamente calibrado, as D.Os de
todos os filmes de avaliao do desempenho do CAE deveriam ser, no mnimo, 1,20.
E. Verificao do tamanho do ponto focal e resoluo do sistema
Apenas uma parte do anodo est envolvida na produo dos raios X, o
ponto focal. O tamanho do ponto focal ser um dos fatores limitantes do poder de resoluo (ou seja, da capacidade do sistema em identificar estruturas
pequenas) do equipamento10. As dimenses variam entre 0,1mm e 0,3mm e os
tubos so construdos para terem os menores tamanhos possveis, pois sendo
pequenos produzem imagens mais detalhadas, porm devem ser grandes o
suficiente para dissiparem melhor o calor.
O tamanho e a forma do ponto focal dependem, basicamente, do tamanho do filamento do catodo e das caractersticas de construo do dispositivo
de focalizao do tubo. Alguns tubos de raios X possuem dois filamentos, um
grande e outro pequeno, permitindo a produo de imagens com maior ou
menor poder de resoluo, dependendo das necessidades do diagnstico. A
Figura 13 apresenta imagens de ponto focal obtidas utilizando-se vrios tipos
de padres.
163
Figura 13
Padro da Cardinal Health e respectiva imagem do ponto focal: A. micro-orifcio; B. mira
estelar; C. fenda, imagens paralela e perpendicular ao eixo anodo catodo10
Fonte: Nersissian, 2004.
Medir o tamanho do ponto focal importante para garantir que o equipamento utilizado seja capaz de resolver estruturas to pequenas quanto microcalcificaes. Os instrumentos utilizados para estas medidas podem ser variados: padres a micro-orifcio (pin hole), estrela ou fenda.
A medio do ponto focal depende de aparato escolhido, pois cada padro requer um posicionamento e condies de testes apropriados. A Figura
14 mostra um dispositivo prprio para tais medies.
Figura 14
Exemplo de dispositivo (Fluke) utilizado para medio
do tamanho de ponto focal
164
Os resultados so analisados conforme o tipo de imagem obtida. Porm,

espera-se que o tamanho de ponto focal declarado pelo fabricante do tubo de
raios X seja mantido. Conforme o ACR4 e a Portaria SVS/MS n 453/19988
este teste deve ser realizado anualmente.
Outra maneira de se avaliar os efeitos do ponto focal realizar um teste
que quantifica a resoluo de todo o sistema ou de todo o departamento, pois
dependem tanto dos efeitos do borramento devido aos fatores geomtricos
(ponto focal), combinao cran-filme, ao processamento, visualizao em
negatoscpio e ao profissional que avalia. Para isso, pode-se utilizar um padro, como o da Erro! Fonte de referncia no encontrada. Figura 15, que
quantifica a resoluo em termos de pares de linha por milmetro (pl/mm),
que so visveis em um filme.
Figura 15
Dispositivo (Fluke) utilizado para quantificar a resoluo do sistema. A. Composto por
um material equivalente a uma mama mista (50% de tecido glandular e 50% de tecido
adiposo), com 4,5cm de altura e um padro com at 20 pares de linha por mm (pl/mm); B.
Imagem do padro de barras com at 20pl/mm
Esse teste no exigido pela Portaria SVS/MS n 453/19988, mas sim

pelo ACR4, que recomenda sua realizao anual em cada sistema usado para
mamografia, em combinao com o cran-filme utilizado, devendo proporcionar uma resoluo mnima de:
11pl/mm: quando o padro de barras orientado com as barras
perpendiculares ao eixo anodo-catodo; e
13pl/mm: quando o padro de barras est paralelo ao eixo anodo-catodo.
F. Qualidade da imagem
A imagem de um objeto simulador de mama obtida para se avaliar
mltiplos parmetros dentro da cadeia de formao da imagem mamogrfica.
Os fatores relevantes que podem afetar os resultados das imagens do controle
de qualidade incluem11:
165
Desempenho do AEC.
Calibrao do equipamento de mamografia.
Desempenho da processadora.
Caractersticas do filme.
O teste semanal, segundo ACR, est entre os mais importantes e requer
correo de alguma irregularidade imediata. Conforme mostra a Figura 16, os
objetos simuladores de mama utilizados possuem estruturas a serem visualizadas: fibras, microcalcificaes e massas, alm de se poder controlar a D.O. no
fundo da
O ACR4 estabelece um
A imagem dos objetos simuladores de mama.
B
critrio mnimo de qualidade que inclui a visibilidade de, pelo menos:
Fibras: 0,75mm (no mnimo quatro).
Massas: 0,75mm (no mnimo trs).
Microcalcificaes: 0,32mm (no mnimo trs grupos);
A D.O. do fundo da imagem no objeto simulador deve ser de (1,20
0,20)
Figura 16
Objeto simulador de mama que pode ser utilizado para verificar a qualidade
da imagem mamogrfica em um equipamento mamogrfico: A. o recomendado
pelo ACR (Fluke, EUA), e B. o mapa de suas estruturas internas
Caso se coloque um disco de acrlico de 4,0mm de espessura entre as fibras, pode-se controlar a diferena de densidades entre sua imagem e o fundo,
que deve ser, no mnimo, de 0,40. Possveis causas para se alterar os valores
desta D.O. so: processadora, emulso do filme ou gerador de raios X. Se for
confirmado o problema com a emulso do filme, pode-se, por exemplo, utilizar o controle de densidades para ajustar a qualidade da imagem.
166
A Portaria SVS/MS n 453/19988 prev os mesmos critrios para visualizao de fibras, massas e microcalcificaes, porm com periodicidade mensal.
G. Dose na mama
G1. Dose na entrada da pele (DEP)
O objetivo da implementao de um PGQ produzir a melhor imagem
diagnstica possvel com a menor dose ao paciente. Porm, que dose deve ser
avaliada? Uma das grandezas que pode ser medida para se verificar a segunda
parte desta afirmao a dose na entrada da pele (DEP) da paciente que pode
ser definida como12:
A
Dose absorvida na entrada da peleB do paciente no local onde h

irradiao inclui a radiao retroespalhada pelo paciente e pode ser
medida diretamente. Sua unidade o gray (Gy).
uma grandeza fcil de determinar a partir de medidas de exposio no

ar ou com dosmetros TLD colocados diretamente nos pacientes. Essas medidas resultam em uma superestimativa dos riscos absolutos e no so representativos dos riscos relativos em diferentes qualidades de feixe. Alm disso, se
duas ou mais projees da mama forem obtidas, a DEP nas duas superfcies
no podem ser simplesmente somadas para obter uma estimativa do risco total13. Porm, por ser uma grandeza fcil de obter, pode ser medida como um
fator de controle.
Para medir a DEP, pode-se utilizar uma cmara de ionizao calibrada
na faixa de energia para mamografia. Inicialmente, posiciona-se o objeto simulador da mama (objeto simulador) utilizado para se avaliar a qualidade de
imagem e o irradia com o controle automtico de exposio acionado para
se obterem as tcnicas de exposio (tenso, tempo de exposio, corrente,
alvo-filtro) apropriadas para uma mama mdia comprimida. Seleciona-se manualmente os mesmos parmetros e substitui-se o objeto simulador pela cmara de ionizao na mesma altura (Figura 17). Os valores obtidos devem ser
corrigidos pelos fatores de retroespalhamento e para as condies normais de
temperatura e presso.
167
Figura 17
Arranjo para medio de dose na entrada da pele da mama
De acordo com a Portaria SVS/MS n 453/19988, este teste deve ter periodicidade anual. Os nveis de referncia para uma mama comprimida de
4,5cm, para sistema cran-filme, uma unidade com anodo e filtrao de molibdnio, e posio crnio caudal so:
Com grade: 10mGy;
Sem grade: 4,0mGy.
G2. Dose glandular mdia
A dose glandular mdia o melhor indicador do risco paciente proveniente da obteno de imagens mamogrficas, pois se considera que o risco
de cncer est linearmente associado dose e que o cncer de mama surge
principalmente no tecido glandular. Pode ser definida como14:
Dose glandular mdia a energia depositada, por unidade de massa
de tecido glandular, que o mais radiosensvel da mama. calculada a
partir de valores da exposio de entrada no ar, da qualidade do feixe
(CSR) em uma determinada energia (kVp) e da espessura da mama
comprimida.
A dose glandular mdia no pode ser medida diretamente, mas deve ser
calculada a partir dos resultados de medidas simples e valores tabelados.
Para obter o valor da dose glandular mdia, considera-se que:
A mama est firmemente comprimida;
168
H uma camada externa de tecido adiposo, que no contm tecido

glandular, que mede aproximadamente 0,5cm de espessura na superfcie externa da mama;
H uma poro central do tecido mamrio composto por uma mistura uniforme de tecidos adiposo e glandular.
Para obter os valores de medio, posiciona-se a cmara de ionizao
com o objeto simulador de mama, como mostra a Figura 18. Estes devem ser
convertidos em valores de dose multiplicando-os por um fator dependente da
CSR e da energia utilizada.
Figura 18
Arranjo com a cmara de ionizao para medio
de dose glandular mdia5
Para um equipamento estar em conformidade com o ACR, a dose glandular mdia liberada durante uma projeo craniocaudal de um objeto simulador adequado no deve exceder 3,0mGy por exposio. A dose deve ser
determinada com condies e fatores tcnicos usados clinicamente para uma
mama padro. Esse teste deve ser efetuado anualmente.
A Portaria SVS/MS n 453/19988 no menciona esse teste.
169
H. Estudo da colimao e da coincidncia de campos de luz e de raios X

Para o posicionamento adequado da mama da paciente utilizado um
sistema de luz visvel para saber onde a radiao vai alcanar a mama. Portanto, esses dois campos devem ser coincidentes.
Os objetivos principais deste teste so:
Garantir que o colimador permita a completa cobertura do receptor de imagem pelo campo de raios X;
Verificar se a radiao X no ultrapassa as bordas do receptor de
imagem;
Verificar se a borda da parede torcica do dispositivo de compresso est alinhada com a respectiva borda do filme.
Esse teste pode ser facilmente efetuado utilizando-se objetos radiopacos
colocados sobre um filme, delimitando as bordas do campo de luz. Outro
objeto pode ser colocado na borda da parede torcica do dispositivo de compresso (Figura 19).
Figura 19
Foto do arranjo para medio da coincidncia de campos de radiao e de luz e um
exemplo de filme obtido para anlise. colocado um chassi com filme no suporte da
mama (de cima) e outro no porta-chassis (de baixo), de forma que ao se irradiar,
as imagens so sobrepostas
Esse teste completo exigido apenas pelo ACR4, que d os seguintes limites:
Coincidncia: os desvios entre os campos, nos dois eixos do filme,
no devem exceder 2% da DFI. A Portaria SVS/MS n 453/19988
diz que deve ser 2% da DFI para cada lado e no menciona os demais testes.
Alinhamento do campo de radiao com a borda do filme: o desvio
entre o campo de radiao e a borda do filme na parede torcica
deve ser menor ou igual a 2% da DFI.
170
Ajuste da borda da bandeja de compresso borda do receptor de

imagem: o desvio no deve exceder +1% da DFI (borda da bandeja de compresso alm da borda do filme). Um desvio negativo
mostraria a sombra da parede vertical da bandeja de compresso.
I. Verificao da fora de compresso
A compresso necessria para obter-se uma boa qualidade de imagem,
porm causa muito desconforto quando efetuada. Para garantir uma compresso adequada da mama, a fora de compresso deve estar em uma faixa de 11
a 18kg, de acordo com a Portaria SVS/MS n 453/19988. A verificao muito
simples e basta utilizar uma balana de banheiro, como mostrado na Figura
20, e vrias toalhas que simulem a mama a ser comprimida. Alguns equipamentos possuem dois modos de compresso: o automtico e o manual. Neste
caso, deve-se testar os dois, comprimindo-se sempre at o mximo que o equipamento permite. O intervalo fornecido pela Portaria SVS/MS n 453/1998
no menciona qual o modo de compresso.
Figura 20
A. Balana de banheiro analgica que pode ser utilizada para se verificar a fora de compresso da mama B. Mtodo de medio, colocando-se a balana na mesa e pressionando-se a toalha. C. Detalhe da medio
O ACR4 permite valores entre 11 a 20kg e o teste deve ser realizado

semestralmente.
A Agncia Internacional de Energia Atmica (International Atomic Energy Agency IAEA), em sua publicao de 201115, considera o intervalo de 15
a 20kg para o modo automtico e de, no mximo, 30kg para o modo manual.
171
J. Equipamentos digitais
A combinao cran-filme utilizada em mamografia convencional trocada por um detector que produz um sinal eletrnico para cada local que
formar a imagem. A amplitude de cada sinal est relacionada transmisso
de raios X atravs da mama e digitalizado e armazenado na memria de
um computador. Os equipamentos que produzem imagens digitais apresentam uma parte de gerao de raios igual ao de equipamento de cran-filme.
Existem algumas publicaes 15,16,17 que mencionam alguns testes que devem
ser realizados para este tipo de equipamento e quem poderia realiz-los, como
mostra o Quadro 9.
Esses testes devem ser realizados por pessoas especializadas; seus resultados devem ser avaliados e, sempre que necessrio, deve-se chamar o servio
de manuteno corretiva e os testes devem ser refeitos.
172
Quadro 9
Sujesto de Testes de qualidade complementares para alguns tipos
de equipamentos
que produzem imagens digitais
Fsico Mdico
Verificao da unidade mamogrfica
Fora de compresso e verificao da espessura
Fatores tcnicos locais para medio razo de diferena de sinal- Rudo (RDSR)
Avaliao do controle automtico de exposio (CAE)
Funo resposta do detector
Linearidade especial e distoro geomtrica do detector
Fantasma no detector
Uniformidade do detector e avaliao de artefato
Funo de transferncia de modulao (FTM)
Resoluo espacial limite
Camada semi-redutora
Dose na entrada da pele
Dose glandular mdia (DG)
Sistema de colimao
Qualidade de imagem de monitores
Impressora laser (onde aplicvel)
Qualidade de imagem em objeto simulador
Tcnico de radiologia
Inspeo, limpeza e condies de visualizao dos monitores
Verificao diria do equipamento
Imagem do objeto similar diariamente
Inspeo visual de artefatos (CR apenas)
Sensitometria da impressora laser
Apagamento das places de imagem
Controle de qualidade de monitores
Limpeza de negatoscpios
Artefatos e objeto de teste semanalmente
Qualidade de imagem com objeto simulador de mama adequado para imagens digitais
Verificao da segurana e funo da sala de exames e equipamento
Artefatos do detector
Artefatos da impressora laser
Qualidade da imagem impressa
Anlise de repetio de radiografias
Teste de resoluo espacial (para sistemas CR e de varredura)
173
10.3 A situao dos equipamentos hoje

No Brasil, a publicao da Portaria SVS/MS n 453/19988 colaborou com
o aumento da conscientizao de que necessrio controlar as doses fornecidas s pacientes e a qualidade das imagens. Muitos trabalhos esto sendo
desenvolvidos em vrios pontos do Pas para tornar vivel a implementao de
Programas de Controle de Qualidade (PCQ). O prprio Ministrio da Sade
tem se empenhado para que esta implementao ocorra da forma mais correta
e reprodutvel, e publicou no Dirio Oficial da Unio, a Resoluo RE n 6418
em 4 de abril de 2003, e a republicou como Resoluo n 1.01619, em 2005,
que fornece procedimentos prontos para se realizar os testes de controle de
qualidade de maneira simplificada e vivel. Vrias medidas tm sido tomadas
para que as mulheres que realizam exames obtenham a melhor imagem diagnstica possvel com a menor dose, principalmente a glandular mdia.
Referncias
174
INTERNATIONAL ELETROTECHNICAL COMMISSION. Evaluation

and routine testing in medical imaging departments: Part 1: General
Aspects. Geneva, Switzerland: IEC, 1993. (IEC 61223-1-1).
MARQUES, P. M. A., COIADO, O. C., BROCHI, M. A. C. Programa de

anlise de rejeio-repetio (PAR) de exames radiolgicos em hospital
universitrio. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE FSICA MDICA,
9.; CONGRESSO LATINO AMERICANO E CARIBENHO DE FSICA
MDICA, 3., 26/29 set. 2004, Rio de Janeiro. Proceedings... Rio de
Janeiro, 2004.
CARROL, Q. B. X-ray and radiographic variables. In: ______.

Fuchss radiographic exposure, processing and quality control. 6th ed.
Springfield: Charles C Thomas Publisher, 1998. cap. 1, p. 5-19.
AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. Mammography quality

control manual. Reston, Va: ACR - Committee on Quality Assurance in
Mammography, 1999.
BORRS, C. The Role of Instrumentation in Quality Control Programs.

In: WORKSHOP SOBRE CALIBRAO DE INSTRUMENTOS
PARA CONTROLE DE QUALIDADE DE EQUIPAMENTOS DE
DIAGNSTICO POR IMAGENS, 1., 17 e 18 fev. 2004, So Paulo.
[Palestra]. So Paulo, 2004.
PHYSICAL characteristics of X-ray film and film processing. CURRY

III, T. S.; DOWDEY, J. E.; MURRY JUNIOR, R. C. Christensens:
Introduction to the physics of diagnostic radiology. 3rd ed. Lea &
Febiger, Philadelphia, 1984. cap. 10.
Proteo radiolgica em servios de mamografia
INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMMISSION.

Evaluation and routine testing in medical imaging departments: Part 2-3:
darkroom safelight conditions. Geneva: IEC, 1993. (IEC 61223-2-3).
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade.

Portaria n 453, de 1 de junho de 1998. Aprova o Regulamento
Tcnico que estabelece as diretrizes bsicas de proteo radiolgica em
radiodiagnstico mdico e odontolgico, dispe sobre o uso dos raios-x
diagnsticos em todo territrio nacional e d outras providncias. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 2 jun. 1998.
AMERICAN ASSOCIATION OF PHYSICISTS IN MEDICINE. Quality

control in diagnostic radiology: Task Group 12 Diagnostic X-Ray
Imaging Comittee. AAPM Report, Madison, WI, n. 74, 2002.
10
NERSISSIAN, D. Y. Determinao das dimenses do ponto focal de

tubos de raios X utilizando um sensor CCD e o mtodo das funes
de transferncias. 2004. Tese (Doutorado) Instituto de Pesquisas
Energticas e Nucleares (IPEN), So Paulo, 2004.
11
HAUS, A. G. Advances in film processing system technology and quality

control in medical imaging. Madison, WI. Medical Physics Publishing,
Madison, WI, 2001.
12
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL

PROTECTION. Avoidance of radiation injuries from medical
interventional procedures. Oxford, 2001. Publication 85.
13
ROTHENBERG, L. N. Exposures and doses in Mammography. In:

HAUS, A. G., YAFFE, M. J. Syllabus: a cathegorical course in physics.
technical aspects of breast imaging. 3. ed. Oak Brook, IL. Radiological
Society of North America (RSNA), 1994.
14
GRAY, J. E. Mammographic quality control for technologist and the

medical physicist as consultant to the technologist. In: HAUS, A. G.,
YAFFE, M. J. Syllabus: A cathegorical course in physics. Technical aspects
of breast imaging. 3. ed. Oak Brook, IL. Radiological Society of North
America (RSNA), 1994.
15
INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY. Quality Assurance

Programme for Digital Mammography. Human health series, Viena, n. 17, 2011.
16
WILLIS, C. E. An overview of quality assurance and quality control

in the digital Imaging department. In: QUALITY assurance: meeting
the challenge in the digital medical enterprise. Great Falls. Society for
Computer Applications in Radiology, Great Falls, 2002.
175
176
17
HENDRICK, R. E.; BERNS, E. A. Quality control in digital

mammography. In: QUALITY Assurance: meeting the challenge in the
digital medical enterprise. Great Falls. Society for Computer Applications
in Radiology, Great Falls 2002.
18
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Guia de

segurana e qualidade de imagem em radiodiagnstico mdico. RE,
Braslia, n. 64, 4 abr. 2003.
19
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil).

Radiodiagnstico mdico: segurana e desempenho de equipamentos.
Braslia, 2005. (Resoluo n 1.016/05).
11 Proteo Radiolgica em Servios

de Mamografia
11.1 Princpios de proteo radiolgica

Radiao pode ser definida como a energia que vem de uma fonte e viaja
atravs do vcuo ou de algum meio material1. Estas radiaes podem ser corpusculares ou ondas eletromagnticas (EM), como mostra o Quadro 1.
Quadro 1
Tipos de radiaes
Partculas
ALFA
Carregadas
BETA
Ondas eletromagnticas
2 prtons e 2 nutrons = ncleo de um tomo GAMA

de hlio
RADIAO EM emitida do ncleo

de um tomo como um meio de
liberar o excesso de energia
Negativo: origina do ncleo de um tomo que RAIOS X

sofre decaimento radioativo pela mudana de
um nutron para um prton
Positivo: psitron emitido de tomo pela alterao de um prton a um nutron;
Produzido por radiao de freamento ou na rbita eletrnica de

um tomo
PRTON
ELTRON
Sem carga
NUTRON
Em nossa rotina temos contato com diversas formas de radiao, como

ondas de rdio, micro-ondas, luz visvel, entre outras. Essas radiaes so classificadas pela quantidade de energia que carregam e pela frequncia. A Figura 102 mostra como utilizamos as diversas frequncias (f), comprimentos de
onda (l) e energias (E) das ondas eletromagnticas.
Fsica Mdica do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo. Doutora em Tecnologia
Nuclear Aplicaes (Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares SP), mestre em
Biofsica (Instituto de Fsica da USP), Especialista em Radiologia Diagnstica (Associao Brasileira de
Fsica Mdica).
177
Percebe-se que, nas ondas eletromagnticas quanto menor o comprimento de onda maior ser a energia que ela carrega. As EM movem-se com a velocidade da luz (c = 3 x 108m/s) e tm componentes tanto de campo magntico
quanto de campo eltrico, que oscilam em fase perpendicular um em relao
ao outro.
Do ponto de vista de proteo radiolgica, a caracterstica mais importante da radiao a energia que ela carrega e que pode ser transmitida a
objetos, uma vez que isso pode causar efeitos fsicos ou biolgicos. As radiaes que tm energia suficiente para retirar eltrons de tomos ou molculas,
criando ons, so chamadas de radiaes ionizantes.
Figura 1
Espectro eletromagntico mostrando o tipo de radiao dependendo da energia, E (eV),
comprimento de onda, l (nm), e frequncia, f (Hz)
As radiaes utilizadas em radiologia diagnstica, os raios X ou gama,

so exemplos de radiao ionizante. A ionizao de tecidos vivos altera molculas ou clulas o que pode matar as clulas e at necrosar tecidos, podendo
produzir anormalidades mais graves.
De acordo com a National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP Report 160)2 mostra a distribuio da utilizao das radiaes, em termos de dose efetiva coletiva (discutidas posteriormente), onde
48% so mdicas das que temos contato, conforme mostra a Figura 2.
178
Figura 2
Distribuio da utilizao das radiaes, em termos de dose efetiva
Entre as modalidades diagnsticas que aplicam radiaes mdicas mostradas na Figura 2, percebe-se que 5 % so referentes Radiologia convencional/fluoroscopia. Destas, que envolvem os estudos mostrados na Figura 3,
podemos ver que 6,4% so as doses dadas a pacientes devido a exames de
mamografia.
Quando se utiliza as radiaes ionizantes deve-se sempre ter em mente
os princpios de proteo radiolgica:
Justificao.
Otimizao.
Limites de doses.
179
Figura 3
Porcentagem de dose efetiva coletiva para procedimentos padres de
Radiologia convencional e fluoroscopia para o ano de 2006 (EUA)3
Fonte: Mettler et al., 2009.
11.1.1 Princpio da justificao

Conforme descrito pela Portaria SVS/MS n 453/19984:
A justificao o princpio bsico de proteo radiolgica que estabelece que nenhuma prtica ou fonte adscrita a uma prtica deve
ser autorizada a menos que produza suficiente benefcio para o
indivduo exposto ou para a sociedade, de modo a compensar o
detrimento que possa ser causado.
O princpio da justificao em medicina e odontologia deve ser
aplicado considerando:
a) Que a exposio mdica deve resultar em um benefcio real para
a sade do indivduo e/ou para sociedade, tendo em conta a totalidade dos benefcios potenciais em matria de diagnstico ou
teraputica que dela decorram, em comparao com o detrimento
que possa ser causado pela radiao ao indivduo.
b) A eficcia, os benefcios e riscos de tcnicas alternativas disponveis com o mesmo objetivo, mas que envolvam menos ou nenhuma
exposio a radiaes ionizantes.
11.1.2 Princpio da otimizao

Conforme descrito pela Portaria SVS/MS n 453/19985:
O princpio de otimizao estabelece que as instalaes e as prticas devem ser planejadas, implantadas e executadas de modo que
a magnitude das doses individuais, o nmero de pessoas expostas
e a probabilidade de exposies acidentais sejam to baixos quanto razoavelmente exeqveis, levando-se em conta fatores sociais e
econmicos, alm das restries de dose aplicveis.
180
A otimizao da proteo deve ser aplicada em dois nveis:

nos projetos e construes de equipamentos e instalaes, e
nos procedimentos de trabalho.
No emprego das radiaes em medicina e odontologia, deve-se dar
nfase otimizao da proteo nos procedimentos de trabalho,
por possuir uma influncia direta na qualidade e segurana da assistncia aos pacientes.
11.1.3 Limitao de doses

Nos primeiros dias da Radiologia, os efeitos biolgicos em humanos causados por exposio radiao ionizante eram muito aparentes. Os efeitos
apareciam em minutos, horas, dias ou mesmo semanas aps o momento da
exposio radiao. Ento, acreditavam que se as doses radiao a trabalhadores tivessem um limite e fossem mantidas abaixo de um nvel de tolerncia, os efeitos biolgicos poderiam ser evitados6. Assim, os limites de dose
comearam a ser implementados em 1924 por comisses nacionais de alguns
pases ou pelas comisses internacionais, como: International Commission
on Radiological Protection e International Commission (ICRP) on Radiation
Units and Measurements (ICRU). A Figura 4 mostra a evoluo temporal dos
nveis seguros de dose, de acordo com Okuno1.
Figura 4
Evoluo das recomendaes dos limites de doses trabalhadores com radiao
Fonte: Autoria prpria, 2012, baseado em Okuno; Yoshimura, 2010.
No Brasil, de acordo com a Portaria SVS/MS n 453/1998, os limites de

doses so descritos a seguir:
Os limites de doses individuais so valores de dose efetiva ou de
dose equivalente, estabelecidos para exposio ocupacional e ex-
181
posio do pblico decorrentes de prticas controladas, cujas magnitudes no devem ser excedidas.
Os limites de dose:
a) Incidem sobre o indivduo, considerando a totalidade das exposies decorrentes de todas as prticas a que ele possa estar exposto.
b) No se aplicam s exposies mdicas.
c) No devem ser considerados como uma fronteira entre seguro
e perigoso.
d) No devem ser utilizados como objetivo nos projetos de blindagem ou para avaliao de conformidade em levantamentos radiomtricos.
e) No so relevantes para as exposies potenciais.
Exposies ocupacionais
a) As exposies ocupacionais normais de cada indivduo, decorrentes de todas as prticas, devem ser controladas de modo que os
valores dos limites estabelecidos na Resoluo CNEN n 12/88 no
sejam excedidos. Nas prticas abrangidas por este Regulamento, o
controle deve ser realizado da seguinte forma:
(i) a dose efetiva mdia anual no deve exceder 20 mSv em qualquer perodo de 5 anos consecutivos, no podendo exceder 50 mSv
em nenhum ano.
(ii) a dose equivalente anual no deve exceder 500 mSv para extremidades e 150 mSv para o cristalino.
b) Para mulheres grvidas devem ser observados os seguintes requisitos adicionais, de modo a proteger o embrio ou feto:
(i) a gravidez deve ser notificada ao titular do servio to logo seja
constatada;
(ii) as condies de trabalho devem ser revistas para garantir que a
dose na superfcie do abdmen no exceda 2 mSv durante todo o
perodo restante da gravidez, tornando pouco provvel que a dose
adicional no embrio ou feto exceda cerca de 1 mSv neste perodo.
c) Menores de 18 anos no podem trabalhar com raios X diagnsticos, exceto em treinamentos.
d) Para estudantes com idade entre 16 e 18 anos, em estgio de
treinamento profissional, as exposies devem ser controladas de
modo que os seguintes valores no sejam excedidos:
(i) dose efetiva anual de 6 mSv ;
(ii) dose equivalente anual de 150 mSv para extremidades e 50 mSv
para o cristalino.
e) proibida a exposio ocupacional de menores de 16 anos.
As exposies normais de indivduos do pblico decorrentes de todas as

prticas devem ser restringidas de modo que a dose efetiva anual no exceda
1 mSv.
182
Quando se fala em limitao de doses, os conceitos referentes s diferentes doses envolvidas na irradiao de uma pessoa devem ser conhecidos.
Algumas doses mencionadas, dizem respeito dose absorvida e dose efetiva.
Dose absorvida (D): a grandeza fsica que relaciona a energia mdia
depositada pela radiao em um meio (Equao 1).
D=
energia depositada
Equao 1
unidade de massa do meio
A unidade da dose absorvida j/kg ou Gy [gray].

Dose efetiva: a grandeza fsica utilizada em proteo radiolgica
que serve para estabelecer os limites de exposio do corpo todo
radiao, a fim de limitar a ocorrncia de efeitos cancergenos e
hereditriosErro! Indicador no definido.. Esta dose considera o
tipo de radiao e a sensibilidade que o rgo/tecido-alvo possui
em induzirem cncer e efeitos hereditrios, inserindo os fatores de
ponderao de tecido ou rgo (wT).
11.2 Efeitos biolgicos

Os efeitos biolgicos podem ser classificados como:
Determinsticos: so efeitos somticos da radiao ionizante que
podem estar diretamente relacionados dose recebida. Eles so
observados quando uma alta dose de radiao causa a morte celular de um nmero muito elevado de clulas de um dado tecido ou
rgo. Para este tipo de efeito:
o Existe um valor limite de dose, abaixo dele o efeito no observado.
o A severidade do efeito aumenta com a dose.
o Envolve um grande nmero de clulas.
Estes efeitos podem ser imediatos ou tardios.
Estocsticos: o efeito ocorre de forma arbitrria, aleatria e a severidade no depende da dose. Exemplos: cncer e alteraes genticas.
Conhecendo-se a possibilidade dos efeitos biolgicos, pode-se dizer que
a proteo radiolgica em radiologia diagnstica tem dois objetivos principais:
183
a. Prevenir clinicamente de qualquer efeito determinstico que possa

ocorrer por ultrapassar os limites de dose.
b. Limitar o risco a respostas estocsticas6.
11.3 Proteo radiolgica em um servio de mamografia

Um servio que contenha um equipamento de mamografia instalado
deve preocupar-se com a proteo radiolgica do trabalhador com radiao,
do paciente e do ambiente. A Portaria SVS/MS n 453/1998 estabelece requisitos para estes trs aspectos de proteo, uma vez que solicita o memorial de
proteo radiolgica contendo os tpicos:
a) Descrio do estabelecimento e de suas instalaes, incluindo:
(i) identificao do servio e seu responsvel legal;
(ii) relao dos procedimentos radiolgicos implementados;
(iii) descrio detalhada dos equipamentos e componentes, incluindo modelo, nmero de srie, nmero de registro no Ministrio
da Sade, tipo de gerador, ano de fabricao, data da instalao,
mobilidade e situao operacional;
(iv) descrio dos sistemas de registro de imagem (chassis, tipos de
combinaes tela-filme, vdeo, sistema digital etc.);
(v) descrio da(s) cmara(s) escura(s), incluindo sistema de processamento.
b) Programa de proteo radiolgica, incluindo:
(i)
relao nominal de toda a equipe, suas atribuies e responsabilidades, com respectiva qualificao e carga horria;
(ii) instrues a serem fornecidas por escrito equipe, visando

execuo das atividades em condies de segurana;
(iii) programa de treinamento peridico e atualizao de toda
a equipe;
(iv) sistema de sinalizao, avisos e controle das reas;
(v) programa de monitorao de rea incluindo verificao das
blindagens e dispositivos de segurana;
(vi) programa de monitorao individual e controle de sade
ocupacional;
(vii) descrio das vestimentas de proteo individual, com respectivas quantidades por sala;
(viii) descrio do sistema de assentamentos;
184
(ix) programa de garantia de qualidade, incluindo programa de

manuteno dos equipamentos de raios X e processadoras;
(x) procedimentos para os casos de exposies acidentais de pacientes, membros da equipe ou do pblico, incluindo sistemtica de notificao e de registro.
c) Relatrios de aceitao da instalao
(i) relatrio do teste de aceitao do equipamento de raios X, emitido pelo fornecedor aps sua instalao com o aceite do titular
do estabelecimento;
(ii) relatrio de levantamento radiomtrico, emitido por especialista em fsica de radiodiagnstico (ou certificao equivalente), comprovando a conformidade com os nveis de restrio de
dose estabelecidos neste Regulamento;
(iii) certificado de adequao da blindagem do cabeote emitido
pelo fabricante.
Alm disso, este documento deixa clara a responsabilidade do servio em
estabelecer uma cultura de segurana que se traduza em:
i) Adoo de uma atitude de preveno e de aprimoramento constantes em proteo radiolgica, como parte integrante das funes dirias de cada membro da equipe.
ii) Definio clara das linhas hierrquicas para a tomada de decises no mbito do estabelecimento, e as responsabilidades de
cada indivduo.
iii) Estabelecimento de um conjunto de regras e procedimentos,
tendo a proteo radiolgica como tema prioritrio, incluindo a pronta identificao e correo dos problemas, de acordo
com sua relevncia.
11.3.1 Riscos em mamografia: cuidados com pacientes

Os equipamentos de mamografia devem ter um cuidado especial ao se
tratar de pacientes assintomticas, uma vez que este exame realizado em
rgo muito radiossensvel. Muitos estudos tm sido publicados mostrando
a preocupao com a induo de cncer devido a exames radiolgicos7,8,9,10.
A dose efetiva, como dito anteriormente, considera a sensibilidade do rgo exposio, radiao e, no caso da mama, este fator de ponderao teve
seu valor alterado nas diversas publicaes do ICRP, como mostra a Tabela 1.
185
Tabela 1
Variao nos valores da estimativa da contribuio da exposio de radiao da mama
ao detrimento de corpo inteiro, de acordo com as publicaes do ICRP
Tecido ou rgo
wT (1977)
wT (1990)
wT (2007)
Gnadas
0,25
0,2
0,08
Medula ssea
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
0,12
Mama
0,15
0,05
0,12
Bexiga
0,05
0,04
Esfago
0,05
0,04
Fgado
0,05
0,04
Tireide
0,03
0,05
0,04
Superfcie do osso
0,03
0,01
0,01
Crebro
0,01
Glndulas salivares
0,01
Pele
0,01
0,01
Restante
0,3
0,05
0,12
Soma Total
Clon
Pulmo
Estmago
Percebe-se que a mama um dos rgos considerados mais radiossensveis do corpo humano. Isso indica que, apesar de no haver um limite de dose
para paciente, uma vez que se deve considerar o custo-benefcio de um exame
diagnstico (justificao), deve-se sempre otimizar a utilizao da radiao.
186
Referncias
1
OKUNO, E.; YOSHIMURA, E. Fsica das Radiaes. So Paulo: Oficina

de textos, 2010.
NATIONAL council on radiation protection and measurements. NCRP

Report, n. 160, 2006.
METTLER, F. A.; BHARGAVAN, M.; FAULKNER, K. et al. Radiologic

and Nuclear Medicine Studies in the United States and Worldwide:
Frequency, Radiation Dose, and Comparison with Other Radiation
Sources1950 2007. Portugus (Brasil) Radiology, Easton, Pa
Portugus (Brasil), v. 253, n. 2, 2009.

Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 2 jun. 1998.

Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 2 jun. 1998..
SHERER, M. A. S.; VISCONTI, P. J.; RITENOUR, E. R. Radiation

protection in medical radiography. St. Louis, MO: Fourth ed. Mosby,
Inc., 2002.
YAFFE, M. J.; MAINPRIZE, J. G. Risk of Radiation-induced Breast

Cancer from Mammographic Screening. Radiology, Easton, Pa, v. 258, n.
1, p. 98-105, 2011.
HENDRICK, E. R. Radiation Doses and Cancer Risks from Breast

Imaging Studies. Radiology, Easton, Pa, v. 257, n. 1, p. 246-253, 2010.
SAMEI, E.; SAUNDERS, R. S.; BAKER, J. A.; DELONG, D. M. Digital

Mammography: Effects of Reduced Radiation Dose on Diagnostic
Performance. Radiology, Easton, Pa, v. 243, n. 2, p. 396-404, 2007.
187
10
188
WANG, X. et al. Computerized prediction of risk for developing breast

cancer based on bilateral mammographic breast tissue asymmetry.
Medical Engineering & Physics, Pittisburgh, v. 33, p. 934-942, 2011,
article in press, 2011.
FCPC
FUNDAO CEARENSE
DE PESQUISA E CULTURA
ESCOL A DE SADE
PBL ICA DO C EAR
PR

Curso Atualizacao Mamografia Tecnicos Radiologia

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curso Atualizacao Mamografia Tecnicos Radiologia

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BRASLIA DF

2014 Ministrio da Sade.

Projeto grfico, capa e diagramao

1. Mamografia. 2. Cncer de mama. 3. Radiologia. 4. Cursos. I. Ttulo.

Ttulos para indexao

A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)

Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade

Curso de Atualizao em Mamografia para Tcnicos e Tecnlogos em Radiologia

Contexto histrico do Cncer de mama

1 Contexto Histrico do Cncer de Mama

Tnia Aparecida Correia Furquim*

Evoluo Histrica do Diagnstico de Enfermidades da Mama

Fsica Mdica do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo. Doutora em Tecnolo

MINISTRIO DA SADE | SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE

Mdico do perodo greco-romano, santificado pela Igreja Catlica, efetuou a primeira

Galeno (131 201 d.C):

Andrs Versalio (1514 1564):

Anatomista belga, grande especialista em dissecao, efetuou excises mamrias

Ambrsio Par (1510 1590):

Fonte: Autoria prpria.

Outra representao artstica famosa do CM foi a de Harmensz Rembrandt

Curso de Atualizao em Mamografia para Tcnicos e Tecnlogos em Radiologia

Contexto histrico do Cncer de mama

EGIPTO MAGICO. El papiro Ewin Smith. Disponvel em: <http://

LAZCANO-PONCE, E. C. et al. Cncer de mama: un hilo conductor

BROWN, A. J. Notes on the history of cancer. Victorian Cancer News,

ESPIO, I. Rafael retrato el tumor de su amante. El Mundo, Madri, n.

RUIZ, J. M. Historia del tratamiento del cncer de mama. Disponvel

KARPOZILOS, A.; PAVLIDIS, N. The treatment of cancer in Greek

ORTHODOX CHURCH IN AMERICA. Feasts and saints of the

WENTZ, G.; PARSONS, W. C. Mammography for radiologic

IMAGINIS. Doctor says Michelangelos statue depicts woman with

Curso de Atualizao em Mamografia para Tcnicos e Tecnlogos em Radiologia

Situao Epidemiolgica do cncer de mama

Tnia Aparecida Correia Furquim*

Fonte: Autoria prpria, 2012.

Fsica Mdica do Instituto de Fsica da Universidade de So Paulo. Doutora em Tecnologia Nuclear

MINISTRIO DA SADE | SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE

Fonte: Autoria prpria, 2012.

Curso de Atualizao em Mamografia para Tcnicos e Tecnlogos em Radiologia

Situao Epidemiolgica do cncer de mama

Atualmente, o equipamento mamogrfico o que fornece imagens mais

Estimativas de novos casos para o ano de 2012, para os dez tipos de

MINISTRIO DA SADE | SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE

Curso de Atualizao em Mamografia para Tcnicos e Tecnlogos em Radiologia

Situao Epidemiolgica do cncer de mama

Assim, percebe-se que, apesar de grave, este problema de soluo clara,

Fonte: Autoria prpria, 2012.

Continue pesquisando, outros dados esto disponveis em:

MINISTRIO DA SADE | SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE

INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Estimativa 2012:

INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Estimativas da

INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Vigilncia do cncer e

INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Estimativas da

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DATASUS.

Curso de Atualizao em Mamografia para Tcnicos e Tecnlogos em Radiologia

Polticas pblicas direcionadas ao controle do cncer de mama

3 Polticas Pblicas Direcionadas

Tnia Aparecida Correia Furquim*

Os textos a seguir trazem um levantamento das polticas que tm sido

3. 1 Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama**

MINISTRIO DA SADE | SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE

No final dos anos 1990, com a implantao do Programa Viva Mulher,

Curso de Atualizao em Mamografia para Tcnicos e Tecnlogos em Radiologia