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Trastorno delirante tipo somtico:

Prurito psicgeno generalizado
con excoriaciones cutneas (*)

Dr. L. ERNESTO FONSECA FBREGAS

Mdico-Psiquiatra
Institut de Psiquiatria de Sant Cugat

RESUMEN
Esta comunicacin se basa en el seguimiento de un
paciente de 69 anos de edad que acudi a consulta a
principios de 1994 por sufrir vrtigo, sensacin de
inestabilidad y -desde haca cerca de veinte aos- Prurito generalizado que le provocaba compulsin de rascado, autoproducindose graves lesiones por excoriacin centradas fundamentalmente en la parte superior
de la espalda. Durante esos anos varios dermatlogos
descartaron, a travs de numerosos estudios, cualquier
enfermedad dermatolgica, aconsejndole asistencia
psiquitrica que hasta la fecha haba rechazado rotundamente. El origen del prurito no era debido a cualquier grado significativo de trastorno cerebral orgnico, enfermedad depresiva ni esquizofrenia y se
corrobor que no exista enfermedad dermatolgica.
Despus de tratarlo con antidepresivos tricclicos
durante diez meses, en que se atenuaron los sntomas
y las lesiones, pero sin resultado definitivo, desde
mediados de Noviembre de 1994 el paciente inici tratamiento con neurolpticos, cuyos resultados son alen-

tadores. Desde el punto de vista nosolgico, no hemos

podido incluirlo de forma clara en la llamada Psicosis
hipocondraca monosintomtica debido a la ausencia
de alucinaciones de parasitosis, pudiendo considerarse
el caso un trastorno delirante de tipo somtico segn el
DSM-III-R y se discute que puedan incluirse dentro de
otros trastornos somatomorfos: Prurito psicgeno.

INTRODUCCION
Kaplan y Sadock en su Compendio de Psiquiatra
(1989), dividen los trastornos de la piel en Psiquiatra
en dos grupos, resaltando en ambos la relevancia de los
factores emocionales en la causacin, precipitacin y/o
agravamiento de la enfermedad cutnea:
1. Manifestaciones cutneas anormales: En las que
se distinguen: Hiperhidrosis, Roscea, Urticaria, Dermatitis Atpica (o Neurodermitis), Dermatitis Artefacta (en la que incluyen la Tricotilomana), Psoriasis,
Alopecia Areata, Acn Vulgar y Purpura Psicgena.

(*) Presentado como CASO CLINICO/COMUNICACION PERSONAL en la Primera Reunin de la SEDYP (Sociedad
Espaola de Dermatologa y Psiquiama), Barcelona, 13-14 de Enero de 1995.

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2. Sensaciones cutneas anormales: El prurito psicgeno, que puede ser localizado (anal o vulvar) o
generalizado. Utilizan este ltimo trmino cuando no
ha existido causa orgnica subyacente o en la actualidad ya no existe, y cuando en el examen psiquitrico
se sospecha, al menos, conflictos emocionales. Por
ello, se ha de descartar el prurito generalizado que
aparece en dermatosis con: Sarna, Pediculosis, Picaduras de insectos, Dermatitis atpica y por contacto
(Liquen plano y Miliaria entre otras) y en trastornos
generales internos como Diabetes Mellitus, Hepatopatas, Gota, Tiroidopatas, Enfermedad de Hodgkin,
Leucemia, Cncer y Alergicas a alimentos y medicamentos. Berros aade que hay que buscar siempre
posibles tumores mediastnicos.
Dichos autores llaman la atencin adems sobre
dos aspectos psicofisiolgicos: En primer lugar, que ha
sido demostrada la disminucin del umbral pruriginoso ante el estrs (psquico), sealando la clera y la
ansiedad reprimidas como las emociones que ocasioruin con ms frecuencia el prurito psicgeno; en segundo lugar, que el picor, el cosquilleo y el dolor son vehiculados por las mismas fibras nerviosas aferentes,
diferencindose solamente por la frecuencia del impulso. Desde una lectura psicodinmica, aaden que la
frustracin debida a una desmesurada necesidad de
afecto, provoca agresividad, siendo sta reprimida, y el
frotado de la piel proporciona una satisfaccin sustitutiva de la necesidad frustrada. Del picor resulta una
necesidad irresistible a rascarse, a veces violentamente,
lo que representara volver hacia si mismo la agresin.
Desde una perspectiva algo diferente, pero aledaa, el artculo titulado Alucinaciones por parasitosis,
escrito por Gould y Gragg, engendr un gran inters
en la literatura psiquitrica desde su publicacin en
Arch. Dermatol. en Diciembre de 1976, dando lugar a
un resumen que public el Digest of Neurology and
Psychiatry y en el que un editorial del British Medical Joumal se inspir (el deliri de parasitacin lleva
hoy en da el nombre de Ekbom). A raz de ello, en los
mismos Archives, Alistair Munro public, en Junio de
1978, Psicosis hipocondraca monosintomtica manifestada por alucinaciones de parasitosis, presentando
cuatro casos clnicos de situaciones que, segn l mismo afirma, parecen estar relacionadas con los trastornos paranoicos, y en los que valora el efecto del tratamiento con pimozide, haciendo resaltar lo que podra
representar un avance importante en una situacin tradicionalmente considerada como virtualmente intratable. Munro pone mucho nfasis en que no ha de haber

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ningn tipo de duda sobre el hecho que la enfermedad

es, por naturaleza, alucingena y, cuando un paciente
visita a un psiquiatra quejndose de una infestacin
parasitaria que no es obvia, el psiquiatra tendra que
contar con la opinin de un dermatlogo. De hecho, el
proceso es normalmente inverso, ya que estos pacientes son habitualmente visitados primero por un dermatlogo que no encuentra ningn indicio de enfermedad
y que, a veces, pide la opinin de un psiquiatra.
Encontramos varios puntos en comn en todos los
casos descritos, tanto por Gould y Gragg como en los
de Munro (y en un artculo firmado por ste y
Riding), y que la literatura alemana y escandinava
denomina Psicosis hipocondraca monosintomtica.
Dichos puntos se basaran en la creencia inmutable
del paciente de que algn aspecto de su anatoma, psicolega o estado de salud es anormal, a pesar de cualquier evidencia que indique lo contrario, y no habra
de ser diagnosticado en presencia de ningn grado
significativo de trastorno cerebral orgnico, enfermedades depresivas o esquizofrenia. Adems de ello, es
necesario diferenciarlo inicialmente del temor neurtico persistente a una infestacin parasitaria, que
podra ser clasificado como un tipo de fobia, de aquellos en los cuales la creencia de infestacin es realmente alucingena. Por ltimo, resaltan otros puntos
menores que se dan en la mayora de los casos y que
resumiramos en: 1. Carcter desconfiado y defensiVO de estos pacientes, que reaccionan con indignacin
a cualquier sugerencia de que su situacin puede ser
psicogentica; 2. Han sido tratados por muchos
mdicos, sobre todo dermatlogos, y manifiestan con
gran detalle la ineficacia y la negligencia que consideran haber experimentado con todos ellos; 3. La
fuerte impresin de que han de existir factores en la
personalidad premrbida de estos individuos, pues
casi todos forman parejas insatisfactorias y/o tienen
tendencia a ser solitarios, y 4. El pimozide, probado
casualmente por Reilly & Beard y comprobado por
Munro, produce la disminucin de los sntomas, pero
no la curacin, sugiriendo que todos los casos merecen una prueba clnica con dicho frmaco.
Pero qu sucede si el sntoma fundamental es el
prurito y la compulsin de rascado, con el crculo
vicioso prurito-rascado-excoriaciones y no existe alucinacin de parasitosis?
Hemos tenido ocasin de controlar a un paciente
de 69 aos de edad, que acudi a consulta porque desde hace ms de diecinueve aos viene sufriendo de
prurito generalizado que le provoca compulsin de

Fig. 2. Plano normal.

rascado, provocndose excoriaciones cutneas graves.

fundamentalmente en la parte superior de la espalda
(Fig. 1 y 2).
Tratado con sulfadiacina argntica se descart desde un principio, a travs de numerosas exploraciones.
incluida la biopsia de piel, cualquier enfermedad dermatolgica, recomendndole en numerosas ocasiones
asistencia psiquitrica que hasta la fecha haba rechazado rotundamente, alegando que l no estaba loco. Al
sndrome anterior se haba aadido, desde haca un
ao, inestabilidad a la marcha y vrtigo.
Describi que hace poco ms de diecinueve aos,
sin ninguna causa precipitante que se recuerde comenz a sentir prurito en la parte superior de la espalda
que se fue generalizando, seguido de compulsin irresistihle al rascado producindose graves lesiones por
excoriacin, llegando incluso a arrancarse las lesiones
costrosas propias y ajenas (su esposa lo descubri
hace aos arrancndole una en la frente de una de sus
hijas), de forma compulsiva. Ninguna conciencia de
enfermedad psquica, sospechando, a pesar de todas
las evidencias, que el posible motivo del prurito fuera
alergia al tabaco que sembraban, por lo que haca ya
aos que su esposa no le permita tocarlo, a lo que se
aadi ms tarde la sospecha (hipocondraca?) de un
posible cncer de piel. Tratamiento: Sulfadiazina
argntica crema, Cisaprida y Alprazolam.
En un principio, el caso fue considerado una
variante de trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que
se inici tratamiento a base de clomipramina a dosis
ascendentes hasta 150 mgs/da y clorhidrato de hidroxicina, logrndose, desde un principio, una disminucin de la sintomatologa pruriginosa (no se rascaba
en la ducha, cosa que haca cada da).

La exploracin neurolgica dictamin un sndrome

Cerebeloso central/lnsuficiencia vrtebro-basilar, y su
analtica fue estrictamente normal, incluyendo una dosificacin plasmtica de clomipramina (+ desmetilclomipramina) = 130 ng/ml (V.T. 70-200 ng/ml) con 150 mgs
de clomipramina per os en dosis nica nocturna.
El paciente evolucion de forma insidiosa, aadindosele a la medicacin betahistina, que cambiamos, debido a sus posibles implicaciones histaminrgicas, a nimodipino, a dosis de 30 mgs tres veces al
da. Ms adelante, reaparecieron con igual intensidad
que al principio del tratamiento los sntomas del crculo vicioso prurito-rascado-excoriaciones, quejndose
de hipersomnia que achacamos a la hidroxicina,
habiendo desparecido casi por completo la ataxia y los
vrtigos, por lo que variamos el tratamiento globalmente, ya que ciertos rasgos agorafbicos y posibles
crisis de ansiedad fue orientndonos noaolgicamente
a un trastorno fbio borderline psictico, por lo que
sustituimos progresivamente la clomipramina por la
imipramina (hasta dosis de 250 mgs diarios con monitotizacin) e incluimos el triapride a dosis de 100 mgs
tres veces al da junto al nimodipino.
El caso evolucion de forma muy desfavorable,
por lo que decidimos hacer una interconsulta con Dermatologa descartndose cualquier tipo de enfermedad
de la piel y nos anim a profundizar en la exploracin
y en la nosologa.
La descripcin de las lesiones dermatolgicas que
presentaba el paciente era de por s llamativa, por
cuanto el fondo era en algunas de ellas ms o menos
costroso, color rojo vinoso, y en las de mayor dimetro, blanco amarillento, de aspecto sucio, aparentemente no infectado. En la lesin mayor del centro de

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la placa cicatricial de la espalda, lesin en forma de

reloj de arena por confluencia de dos lceras cercanas,
el fondo estaba ms alto que los bordes. Existan lceras de apariencia reciente sobre otras lceras de mayor
nmero de das de evolucin, resultando tambin muy
llamativas las bridas cicatriciales que haba en toda la
placa descrita, que junto con las lceras y las cicatrices hipertrficas, que alternaban con cicatrices lisas,
blanquecinas, seminacaradas, algunas de ellas con tinte rosado por ser ms recientes, otorgaban al cuadro
una superficie muy irregular... Entre una y otras de
estas bridas se formaron zonas semiocludas, profundas, dentro de las cuales se poda observar cabello que
fue recortado junto con restos textiles y de secreciones
secas. Las bridas citadas limitaban en parte la flexin
hacia adelante del cuello. Tambin existan placas
cicatriciales de formas, tamaos y superficie variables
en la cara, puntas de olcranos, caras laterales de los
codos, antebrazos, brazos y dorso de las manos.
El tratamiento se continu a base de nimodipino -30
(l-l-l)-, imipramina pamoato -150 (0-0-l)- y dosis crecientes de pimozide de hasta 6 mgs/da en espera de
verificar psicodiagnstico y exploracin neuropsicolgica (Trail Maiking test y MMPI) y cuyo dictamen fue
el siguiente: Paciente de estudios primarios y zurdo
corregido. No existe dficit neuropsicolgico alguno
que evidencie ninguna alteracin en el funcionalismo
cognitivo, que se encuentra totalmente dentro de la normalidad. El psicodiagnstico muestra una preocupacin
excesiva por su estado de salud, sintindose fsicamente
enfermo, con sntomas fsicos que no parecen tener una
base orgnica y que pueden estar directamente relacionados con elevados niveles tensionales de carcter afectivo. Las somatizaciones pueden ser una forma de controlar impulsos inaceptables, siendo inefectivas en este
caso las defensas de somatizacin, manteniendo una
actitud pesimista respecto a su estado de salud. La personalidad est bsicamente ligada a rasgos hipocondracos que configuraran la existencia de un trastorno
somatomorfo indiferenciado.

COMENTARIOS (DISCUSION)
No existe, y al parecer nunca existi, una verdadera alucinacin de parasitosis, ya que nunca se sinti
infestado por ningn parsito, y tanto l como su cnyuge crean que se trataba de una alergia al tabaco,
habiendo llegado a sospechar cncer de piel, aspectos

que, aunque descartados por los dermatlogos, siempre sospecharon. Por ello, cremos difcil incluirlo
dentro de la psicosis hipocondraca monosintomtica,
al no existir la alucinacin de parasitosis, sntoma al
que se debera el trmino hipocondraco. Por otro
lado, dicha psicosis se incluye dentro de los trastornos
delirantes (paranoides), tipo somtico segn la clasificacin DSM-III-R, cuyos criterios diagnsticos son:
A. Ideas delirantes no extraas (por ejemplo: tener
una enfermedad...) con una duracin de un mes
como mnimo.
B. Si hay alucinaciones auditivas o visuales, no son
predominantes (tal como se definen en la esquizofrenia A-l-b).
C. Aparte de las ideas delirantes o de sus ramificaciones, la conducta no es manifiestamente extraa.
D. Durante la alteracin delirante no ha aparecido un
sndrome manaco o depresivo mayor, o la duracin global de todos los episodios del sndrome del
estado de nimo ha sido breve si se compara con la
duracin total de la alteracin delirante.
E. Nunca ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia y no puede establecerse que una causa orgnica haya iniciado y mantenido la alteracin.
Tipo somtico: Trastorno delirante centrado en la conviccin de que el sujeto tiene algn defecto, trastomo o enfermedad corporal.
No hemos encontrado ningn tratado de Psiquiatra
que se extienda sobre el dicho tipo de trastorno delirante, pero a nuestro parecer, el sndrome prurito generalizado, sin causa orgnica que lo justifique, de origen psicgeno (el trastorno delirante est centrado en
la conviccin de que dicho prurito existe) puede ser
considerado un t. delirante tipo somtico.
Ahora bien, la Organizacin Mundial de la Salud,
en su dcima revisin (CIE-10) de los trastornos mentales y del comportamiento, dentro de los trastornos
somatomorfos (F45) cuyo rasgo fundamental es la presentacin reiterada de sntomas somticos acompaados
de demandas persistentes de exploraciones clnicas, a
pesar de repetidos resultados negativos de las mismas y
de continuas garantas de los mdicos de que los sntomas no tienen una justificacin somtica, incluyen un
subapartado bajo el epgrafe otros trastornos somatomorfos, en los que los sntomas no estn mediados por
el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o
a partes del cuerpo especficos, lo que contrasta con la
frecuencia de quejas frecuentes y cambiantes sobre el
origen de los sntomas y el malestar del trastorno de
somatizacin y del trastorno somatomorfo indiferencia-

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do y que incluyen trastornos tales como prurito psicgeno, excluyendo taxativamente lesiones especficas de la
piel como Alopecia, Dermatitis, Eczema o Urticaria que
tengan un origen psicgeno.
Al parecer la diferenciacin estribara en el pensar
si el prurito es una somatizacin o un delirio. Los dermatlogos ven con frecuencia pacientes con dicho t.
somatomorfo, pero son individuos que se rascan y que
se pueden provocar pequeas y evidentes excoriaciones en la piel secundarias al rascado: entre ellos hay
algunos que se rascan sin medida y se arrancan pequeos trozos de piel, de hasta 2-3 mm, suelen ser ansiosos, y se diagnostican de prurito biopsiado, pero
muy pocos enfermos se arrancan de manera tan desenfrenada trozos de la totalidad del tegumento cutneo,
tejido celular subcutneo, panculo adiposo y hasta
masa muscular, de la manera tan autodestmctiva como
nuestro paciente.
Nuestra conclusin final es la de afirmar que el
paciente estudiado estaba afecto de un t. delirante tipo
somtico, con graves excoriaciones cutneas, y que
debe ser tratado con una mezcla de antidepresivos
(ltimamente hemos vuelto a la clomipramina) y de
neurolpticos (pimozide en principio, que en la actualidad hemos cambiado a la nueva risperidona). Adems, es candidato a unas normas profilcticas que
hemos iniciado: caricias por parte de la esposa, masajes suaves, poner un espejo detrs del que usa normalmente para poder verse sus lesiones...

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Correspondencia:

Dr. L. Ernesto Fonseca Fbregas

Can Matas, 2-4,1 .O, 3.
08 190 Sant Cugat del Valles (Barcelona)