Am J Emerg Med 2004;22:37

POLITRAUMATISMO

Primeros minutos: grandes vasos y rganos

vitales (cerebro, pulmn)
Primeras horas: hematomas subdurales,
epidurales, hemoneumotrax, roturas bazohgado, fracturas o lesiones con grandes
prdidas hemticas
Primeros das: sepsis, fallo multiorgnico
Recordar coma coktail: glucosmon +
benerva + naloxona + anexate
Si coexisten hipovolemia-shock y signos de
hipertensin intracraneal: prioridad
absoluta volemia

CONTROL CERVICAL

Collarn cervical rgido hasta que se

demuestre ausencia lesin por Rx
con traccin de ex sup o proyeccin del
nadador para ver C7
Asignar una persona para asegurar
constantemente la inmovilizacin con,
sacos de arena, ropas latero-cervicales,
traccin manual axial (ver en retirada
casco).
Si se puede, retrasar intubacin hasta
tener la Rx
Traumatismos que hace sospechar lesin
de columna cervical
traumatismo propicio: moto,
circulacin, cada desde altura
* Cualquier traumatismo por encima de la
clavcula
* Posibilidad de fractura de base de crneo
(que adems contraindicara intubacin
nasotraqueal)
* sangre en nariz u odos
* rinorrea, otorrea (LCR)
* hematoma en anteojos o mastoideo
* importante heridas maxilofacilaes o
perinasales
Fractura en estallido del atlas (fx de
Jefferson)
El 5% de las fx cervicales. Habitualmente
sin lesin medular
Casco puede estar ntegro
Puede no verse en Rx (ni en transoral)

Intubacin

PERMEABILIDAD VIA AEREA

a) Canula 14 -- jeringa 10 cc -tubo endotraqueal n 7 (hinchar

globo para sellado) -- conector de 7
mm de tubo endotraqueal bolsa.
b) Cnula 14 -- extremo cortado de
equipo gotero -- conector de 2,5
mm de tubo endotraqueal bolsa.
c) Canula 14 -- jeringa 3 cc 2 cc?)
-- -- conector de 7 mm de tubo
endotraqueal bolsa.
d) Canula 14 -- conector de 3,5
mm de tubo endotraqueal -- bolsa
Abbocath n 14 ( 12 en nios)+ llave 3
vas con jeringa para confirmar salida de
aire.
A 45 caudalmente en membrana
cricotiroidea.
Retirar aguja.
Se puede poner llave de 3 vas y
conectar oxgeno a 15 l/min 1 sgdo
entrando oxgeno y 4 sgdos abriendo
uno de los ramales de la llave de 3
vas (sigue fluyendo O2 y hace efecto
Venturi facilitando algo espiracin).
No mantener ms de 30 min o se
puede.
Quirrgica (no en menores 12 aos -estenosis post).
Estabilizar laringe con la mano
incisin trnasversal 2-4 cm
dilatacin incisin
luxando cartlagos con pinzas o
dilatador
introducir
5
cm
tubo
de
traqueostoma
o
endotraqueal
lubricado

Tubos orotraqueales (Guedel), aspirador,

pinzas Magill)
Cuello en posicin neutra
Manual: tirar hacia arriba de la mandbula
cogindola introduciendo pulgar en la boca

Todo paciente tiene lesin cervical inestable

mientras no se demuestre lo contrario.
dormicum media amp + anectine media
amp.
Midazolam dormicum (amp 15 mg en 3
cc y de 5 mg en 5 cc); dosis 0.1-0.4
mg/kg (o 1 amp 15 mg en 100 cc fisio en
5 min y suspender al conseguir efecto)
Succinilcolina/suxametonio anectine
(amp 100 mg en 2cc) (recordar jvenes,
musculados, atencin)
Si shok hipovolmico tal vez mejor
etumidato sibul 1 amp en 100 cc en 5
min (amp 20 mg en 10 cc; 0.3 mg/kg en
5 min)
* Nasotraqueal contraindicada en sospecha
de fx base de crneo

Cricotiroidotoma

EXCURSIONES TORCICAS

Por puncin Extrema urgencia o nios

menores de 12 a
Abbocath n 14+()+ tubo endotraqueal
Para 15-20 min (retencion carbnico)

Si tras intubacin persiste ventilacin

inadecuada descartar intubacin esofgica o
tubo endotraqueal en bronquio

Neumotrax a tensin y toracocentesis

abierta

Enfisema subcutneo progresivo que puede

llegar a raz de muslo
Shock, insuficiencia respiratoria
Trquea desviada al lado contralateral
Venas del cuello muy visibles (recordar tb

taponamiento cardiaco despus)

Timpanismo torcico
Abbocath 14 16 en 2 e.i.c.l.m.c
(transformar en abierto, No es necesario
vlvula)

Si herida abierta en trax sin neumotrax a

tensin
aplicar mano/dedo con guante estril
(recordar que puede provocar

neumotrax a tensin y si ocurre

destapar)

y si no se produce neumotrax a tensin

realizar vendaje oclusivo esteril con 2
capas de gasa vaselinada que
sobrepasen 5-7 cm los mrgenes de la
herida y fijarlas con esparadrapo
Hemotrax
Toracocentesis diagnstica 5 e.i.c.l.a.m
Si hemotrax sospechar siempre
hemopericardio
Inestabilidad pared torcica
Fractura 3 ms costillas adyacentes y
por 2 o ms segmentos
Si ms de 5 gralmente intubacin
Dolor
Crepitacin
Movimiento paradjico con
desplazamiento hacia el interior con la
inspiracin
Casi siempre coexiste contusin
pulmonar
O2, analgesia, tumbar sobre lado
lesionado
Contusin pulmonar o neumonitis traumtica
Sospecharla siempre con traumatismos
de desaceleracin o explosiones
Puede asintomtica hasta 6-24 h despus
Lesiones cervicales despus
C3-C5 parlisis diafragma
C5-D3 parlisis intercostales respiracin abdominal y uso de
musculatura accesoria
Asfixia traumtica (adems de la contusin

Por impacto sobre volante o cada

Sncope
Edema facial
Violcea trax superior, cara y cuello
Hemorragias, petequias subconjuntivales
Shock medular despus

Recordar Shock medular

HipoTA sin taquicardia y extremidades
calientes
Parlisis flcida arreflxica
Incontinencia de esfnteres
Priapismo
Respiracin diafragmtica o apnea
Nivel sensitivo (muecas faciales a

estmulos dolorosos por encima de la

clavcula pero no por debajo)
Pueden usarse vasopresores (en el
medular)

Tratamiento hemorragia, shock,

Reponer volemia (no vasoactivos en
fases iniciales)
2 vas cortas del 14 16. No centrales
(va de 16 cm largo mitad dbito que una
de 5 cm)
2 litros cristaloides (fisio,
ringer;coloides no mejor pero posibles)
Si hemorragia masiva sangre isogrupo
o O negativo
Reservar 4 unidades
Recordar aportar una unidad de plasma
fresco congelado por cada 4
concentrados
Recordar cloruro clcico al 10% 2cc lento
y por otra va si transfusin rpida o
cuantiosa
Si respuesta parcial o transitoria seguir
Si no respuesta o es prdida masiva (PVC
baja) o no es shock hipovolmicohemorrgico -- descartar hemopericardio,
insuf cardiaca, shock medular

Taponamiento cardiaco y
Pericardiocentesis
NEJM 2003;349:684

pulmonar,)

HEMODINAMICA. CONTROL HEMORRAGIA

In mente siempre taponamiento pericrdico

Otras

Sospechar si
hipoTA
taquicardia
PVC > 15 cm H2O
Hemotrax
pulso paradjico (descenso TAs
eninspiracin > 10 mm Hg)
ruidos cardiacos disminuidos
ECG bajo voltaje o alternancia elctrica
Medidas habituales de hipoTA +
Cabecera a 45
Anestesiar 2 cm por debajo unin xifocondral
izda
Aguja puncin lumbar 16 18 (15 cm
longitud) con llave 3 vas y conectada a
jeringa 50 20 cc
Un electrodo pegado en base de aguja. No
imprescindible (se ver ascenso de ST, del
PR, extrasstoles ventriculares)
15 con piel (o primero a 45 y luego bajar
jeringa a 15), deprimir la zona para por
debajo de la arcada costal progresar
aspirando dirigindola hacia hombro izdo
(tb al dcho?) o lnea medio-clavicular izda o

punta escapular u hombro izdo hasta

sensacin rechinante en mano o signos ECG
(pericardio)
Aspirar 20-50 cc (pueden salvar)
La sangre del pericardio puede no coagular
si lleva el tiempo suficiente para que se haya
iniciado la fibrinlisis
Cuando se deja drenaje y tras asegurar
drenaje completo, cuando lo drenado sea <
50 ml/d retirar

DESNUDAR Y SONDAS

NEUROLOGICA

Nivel de conciencia, pupilas,

Glasgow (< 9 puntos o > 9
bajando,intubar luego
Ojos
4 apertura espontnea
3 a rden
2 a dolor
1 nada
* Verbal
5 orientado
4 confuso
3 inapropiada
2 incomprensible
1 nada
* Motora (la mejor)
6 a la orden
5 localiza dolor
4 retira
3 flexiona
2 extensin
1 nada
Intubacin hiperventilacin para CO2 2530?, manitol 20% 250 cc en 20 min si no
shock, cabecera a 30 si no shock
Si < 9 p o
Si > 9 p deteriorndose o
Signos de hipertensin endocraneal
Midriasis homolateral
Midriasis arreactiva
Pupilas medias arreacticas
Evitar problemas de desadaptacin a
ventilador y yugular crisis
Seccin medular
Option NASCIS III (1990 --> 1997)

Canadian Spine Society, Canadian

Neurosurgical Society
metilprednisolona solumoderin (vial
1 g) 30 mg/Kg en 15 min (60 kg -->
1800 mg) 45 min despus 5,4
mg/Kg/h durante 23 h (60 kg -->
7500 mg)

C4 (C3-C5) diafragma (respira

mejor en decbito que en

sedestacin)

C1-C4 trapecios y ECM

C4-C8 escalenos
D1-D5 intercostales
D5-D12 prensa abdominal (dism
espiracin forzada)

Nasogstrica
por boca si nasorragia, rotura hueso
propios nariz o sospecha fx base crneo
Vesical
no si sangre en meato, fx pelvis (lesiones
en banda por cinturn seguridad; el
hematoma perineal-genital puede tardar
24-48 h en aparecer) hematoma escrotal
o prerineal o prstata desplazada hacia
arriba en tacto rectal

OTROS

Cabeza sospechar fractura base crneo

si
Sangre en nariz
Sangre en odos
Hematoma en anteojos
Hematoma en mastoides
Recordar trauma de base crneo aislado,
no shocka
Cuello ante
cualquier trauma por encima de
clavcula,
trquea desviada
enfisema subcutneo.
Rx lateral con traccin del brazos o
posicin del nadador para ver C7 la ms
frecuentemente fx
Trax Rx
Abdomen
Si hemodinmica inestable - Puncin
lavado peritoneal (TAC y ECO menor
fiabilidad para hemoperitoneo) depus
Si lesiones en banda por cinturn Rx
pelvis (recordar puede shock, hematoma

retroperitoneal sin peritoneal, hematoma

perineal-genital a las 6-24 h)

Sospecha lesiones viscerales

Genta 1.5 mg/kg + clinda 600 mg
Extremidades pulsos
Espalda explorar en decbito lateral y
estabilizando cabeza-cuello
Retirada de casco

Puncin lavado peritoneal

Recordar, retroperitoneales (pncreas, colon

Primero sonda NG y sonda vesical

Anestesia (con adrenalina) unin 1/3 interno
con 1/3 medio de la lnea ombligo-pubis (ver
umbilical en Rosenberg)
Dirigir catter 45 direccin caudal, aspirar y
si negativo instilar 10 ml/kg (o 1 litro)
Mover suavemente abdomen y esperar 5-10
min
Volver a aspirar
Positivo si: aspirado inicial > 5-10 cc sangre;
lavado no centrifugado > 100.000 hemates

ascendente y descendente, riones,

urteres, aorta, cava)

mm cbico; > 500 leucos o Hcto del lavado

> 2%
Retirada de casco
Si no insuficiencia respiratoria no retirar el casco
hasta que se haya explorado la columna cervical