PRINCIPIOS DE LA MEDICINA

DE LOS SEGUROS

MASTER PERICIA SANITARIA

2011-12

NORMAS GENERALES
Asignatura SEMIPRESENCIAL
Se entregaran al final de la asignatura 15 casos de los

resueltos en clase.
Exposicin un caso.
Examen final obligatorio.
Calificacin: 50% + 50%

SEGUROS DE PERSONAS
Proteccin:
Prevencin
Ahorro
Seguro

Forma de proteccin frente a los riesgos a los que

estamos expuestos en nuestra vida cotidiana.

SEGUROS DE PERSONAS
Seguros de personas: son aquellos que cubren los

riesgos que afectan a las personas en su vida,

integridad, salud
Riesgos:
Personales.
Materiales
Patrimoniales

SEGUROS DE PERSONAS
Definicin de contrato de seguro ( LCS, art 1):
aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el

cobro de una prima y para el caso en que se produzca el

evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar,
dentro de los lmites pactados, los daos producidos al
asegurado, o satisfacer un capital, una renta o unas
prestaciones convenidas.

SEGUROS DE PERSONAS
Riesgo: es la probabilidad de que ocurra un suceso

futuro, incierto, independiente de la voluntad de las partes

y con consecuencias econmicas desfavorables.
Sin riesgo el contrato sera nulo.

SEGUROS DE PERSONAS
Inters asegurable/contrato nulo.
Es la valoracin econmica de la relacin que tiene el

asegurado con un bien.

En los seguros de personas el inters asegurable es

subjetivo.
Puede darse al tiempo varios contratos sobre una misma

persona.
Consentimiento por escrito cuando el tomador es distinto

del asegurado.
Se introduce la figura del beneficiario.

CLASIFICACIN DE SEGUROS
DE
PERSONAS

En base al riesgo que puede sufrir la persona:

Si afectan a la existencia de las personas:
Seguros en caso de vida.
Seguros en caso de muerte.

Si afectan a la salud de las personas:

Seguros de enfermedad.
Seguros de asistencia sanitaria.

Si afectan a la integridad corporal

Seguros de accidentes

SEGURO DE VIDA
Concepto de seguro de vida:

Es un contrato por el cual una de las partes, el

asegurador, se obliga, mediante el cobro de una cantidad
estipulada y pagada por el tomador, la prima, a satisfacer
al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones
convenidas, en el caso de muerte del asegurado,
supervivencia o ambos eventos

CLASIFICACIN
A) Por el riesgo cubierto:

Seguros de muerte ( riesgo)

Seguros para el caso de vida ( ahorro)
Seguros mixtos

CLASIFICACIN
B) Por el nmero de personas cubiertas en el contrato

Individuales.
Colectivos de grupo.

CLASIFICACIN
C) Por la duracin de la cobertura

Seguros temporales
Seguros vitalicios

CLASIFICACIN
D) Por las prestaciones de la cobertura

De capital
De Renta

Prima del seguro

Debe ser proporcional a la probabilidad de que el riesgo

asegurado ocurra.
En teora todos los riesgos son asegurables, pero desde

un punto de vista tcnico un riesgo se asegurable si:

Se conoce la probabilidad de que ocurra el siniestro.
Existe un gran nmero de asegurados que siente la necesidad de

protegerse frente a un determinado riesgo.

Seguro de vida
Factores atener en cuenta para el clculo de la prima:

Tasa de mortalidad.
Tipo de inters.
Gastos.

Elementos personales del contrato

de
seguro
de
vida

Asegurador

Tomador
Asegurado.
Autorizacin de los representantes legales si es menor.
No se pueden ser menores de 14 aos o incapacitados.

Beneficiario

Elementos formales del contrato

de
seguro
de
vida

Solicitud de seguro

Datos personales ( tomador, asegurado, beneficiario)

Modalidad de seguro a contratar
Garantas complementarias
Prestaciones aseguradas ( capital renta)
Duracin del seguro
Duracin del pago de las primas
Fecha de inicio de la cobertura
Cuestionario

Elementos formales
Pliza: documento mediante el cual se perfecciona el

contrato y contiene los derechos y obligaciones de ambas

partes.
Condiciones generales
Condiciones particulares.
Condiciones especiales.

Principales clusulas de una pliza

de seguro de vida
Perfeccin y toma de efecto del contrato.
Indisputabildad. El tomador tiene el deber de declaracin

del riesgo. Si ha existido inexactitud la aseguradora

puede rescindir el contrato en el plazo de un mes desde
que tiene conocimiento. No podr impugnar o disputar el
contrato transcurrido un ao, salvo que haya existido dolo
o mala f.

Principales clusulas de una pliza

de seguro de vida
Suicidio: Excluido durante el primer ao de vigencia del

contrato, salvo pacto en contrario establecido en las

condiciones particulares.

Exclusiones

Modalidades del seguro de vida

Seguro de riesgo ( para el caso de muerte)

Seguro temporal
Seguro vida entera
Seguro de amortizacin
Seguro de capital y resta de supervivencia

Seguro temporal
El capital asegurado es pagadero a los beneficiarios

inmediatamente despus de la muerte del asegurado,

siempre que el fallecimiento ocurra dentro de la duracin
del contrato.
Coste relativamente bajo que permite contratar capitales altos.
La cobertura se extiende hasta los 65-70 aos.
Esta indicado para garantizar la cancelacin de una deuda.

Garantas complementarias
Son modalidades de seguro que complementan a las

prestaciones o seguros principales, tanto en su aspecto

de riesgo como de ahorro.
Opcionales
Su periodo de cobertura , normalmente, se extiende hasta

los 65 aos.
Precio muy bajo
Si el seguro principal se rescinde, se rescinden las

garantas complementarias

Principales garantas
complementarias

Por Incapacidad:

Exencin del pago de primas.

Anticipo de capital
Pago de una renta.

Por muerte por accidente

Fallecimiento por accidente.
Fallecimiento por accidente de circulacin.

Por enfermedad grave

Anticipo de un capital asegurado en caso de diagnstico

Enfermedad grave
Infarto agudo de miocardio.
Cncer
Accidente cerebrovascular.
Insuficiencia renal
Intervencin quirurgica por enfermedad en arterias

coronarias.
Trasplante de rganos vitales.
Ceguera.
Esclerosis mltiple.

Seguros colectivos
Son aquellos que renen a un conjunto de personas

unidas por alguna caracterstica, vnculo o inters comn,

ajena al propsito de asegurarse.
Una sola pliza.

LEGISLACIN BASICA
Legislacin bsica : Ley de Contrato de Seguro, Ley

50/80, de 8 de octubre.
Ttulo I : disposiciones generales ( deber de declaracin del

riesgo).
Ttulo II : Seguros contra daos.
Ttulo III: Seguros de personas.
Ttulo IV: Normas de derecho internacional privado.
Disposicin transitoria.
Disposicin final.

DEBER DE DECLARACION DEL

RIESGO
Deber de declarar al asegurador, antes de la

conclusin del contrato, de acuerdo con el

cuestionario de salud al que ste le someta, todas
las circunstancias por l conocidas que puedan influir
en la valoracin del riesgo. Quedara exonerado ed
este deber si el asegurador no le somete a
cuestionario o cuando, an sometindoselo, se trata
de circunstancias que puedan influir en la valoracin
del riesgo y no esten comprendidas en el. Artc. 10
LCS

ELEMENTOS CON LOS QUE CUENTA

EL ASEGURADOR
Tablas financieras.

Tablas de mortalidad.

Seleccin de riesgos.

TABLAS DE MORTALIDAD
Historia:
1662. Londres. James Graunt.
1693. Halley.
Rel. inversa entre edad y ev. Dodson: primas/edad.
1837. Registro obligatorio.

Concepto:
Plasma los estudios estadsticos de una determinada poblacin

frente a la muerte.

Ley de los Grandes Nmeros.

TABLAS DE MORTALIDAD
Medir la mortalidad : censo nacional e informacin del

registro civil.

Base: probabilidades anuales de fallecimiento.

Ejm.: De 100.000 hombres de 43 aos observados durante 1

ao, fallecen 300 antes de alcanzar los 44 aos. La

probabilidad de fallecimiento es 0,003, 3.

TABLAS DE MORTALIDAD
Cuanto mayor sea el n de personas de la misma edad,

mas posibilidades hay de que la mortalidad real se

acerque a la esperada.

Ejm. ( qx: 3). Si solo tenemos 1000 personas, es

probable que fallezcan 5 en lugar de 3, pero es

improbable que de 100.000 fallezcan 500 en lugar de
300.

TABLAS DE MORTALIDAD
Elementos :
x : edad.
lx : nmero de supervivientes a la edad x.
dx: nmero de fallecidos en un ao a una determinada edad x.
qx: Tasa anual de fallecimiento. Pb.que tiene una persona de edad x
de fallecer antes de alcanzar la edad x+1.
px: Tasa anual de supervivencia.
ex: esperanza de vida.

Tabla de mortalidad para el total de la poblacin. 2005

Edad x (1)

q(x) (4)

l(x) (5)

d(x) (6)

E(x) (9)

0,00355

100.000

355

81,87

0,00026

99.645

26

81,16

10

0,00013

99.540

13

72,24

11

0,00015

99.527

15

71,25

17

0,00037

99.425

37

65,32

18

0,00033

99.388

32

64,35

19

0,00046

99.355

46

63,37

20

0,00023

99.310

23

62,40

21

0,00027

99.287

27

61,41

22

0,00026

99.260

26

60,43

30

0,00043

99.002

42

52,58

31

0,00052

98.960

52

51,60

40

0,00129

98.313

127

42,90

50

0,00261

96.548

252

33,58

60

0,00546

92.851

507

24,70

70

0,01444

85.005

1.227

16,45

80

0,04695

66.363

3.116

9,47

82

0,05824

60.087

3.500

8,36

89

0,12370

32.837

4.062

5,27

90

1,00000

28.775

28.775

4,94

Tasa de mortalidad
Supervivientes
Defunciones
Esperanza
tericas de vida
2009
Ambos sexos
0

3,131262

100000

312,28381

81,577636

0,311857

99687,716

31,082868

80,832753

0,160472

99656,633

15,99069

79,857829

0,110235

99609,914

10,979964

76,894607

10

0,096368

99565,969

9,594559

71,9275

15

0,194877

99512,981

19,390979

66,964398

20

0,296617

99383,532

29,474624

62,048006

25

0,404548

99220,173

40,130916

57,145943

30

0,399233

99021,214

39,524795

52,255747

35

0,605175

98783,264

59,763499

47,375132

40

1,052619

98416,082

103,54038

42,541915

45

1,852454

97783,625

180,96957

37,799815

50

2,895182

96722,225

279,62476

33,185309

55

4,160839

95097,227

394,87455

28,706619

60

6,355163

92768,779

587,74599

24,361046

65

9,939299

89419,008

884,39565

20,17493

70

12,255584

84524,827

1029,7661

16,189328

75

25,290668

77263,703

1929,879

12,451683

80

46,971898

65708,105

3016,3275

9,171185

85

86,106479

48596,365

4011,5718

6,477773

90

149,49011

27596,327

3836,971

4,494487

95

267,85951

10298,869

2422,3864

3,109891

100

485,46624

2262,6711

2262,6711

2,059875

TABLAS DE MORTALIDAD
dx = lx (lx+1)

px= lx+1
lx

px= 1-qx

qx= dx
lx

MAPA DE ESPERANZA DE VIDA

World Life Expectancy

MAPA DE ESPERANZA DE VIDA

SOBREMORTALIDAD
Es aquella que excede a la esperada para ese grupo

de edad.
Ejm: En una tabla de mortalidad normal observamos

que q43 =0,003, es decir,de 10.000 personas, 30 van

a morir antes de alcanzar los 44 aos.
Si encontramos 45 fallecimientos, la mortalidad ha

sido mayor. Sobremortalidad del 50% mortalidad

del 150%.
Mortality ratio= mortalidad real/mortalidad esperada.
Sobremortalidad
Multiplicativa ( riesgos de salud)
Aditiva( riesgos profesionales). Es una cifra adicional cte.

Independiente de la edad.

ESPERANZA DE VIDA (AOS)

M. Normal

Edad

Sobremortalidad

50%

100%

200%

500%

22

51

46

43

39

32

27

46

42

39

35

28

32

41

37

34

30

24

37

37

32

30

26

20

42

32

28

25

22

16

52

24

21

18

15

11

62

17

15

13

10

67

15

12

11

SELECCIN DE RIESGO
No sera necesaria si el seguro de vida fuera obligatorio para

todos los habitantes de un pas.

Factor de antiseleccin.
Separar riesgos buenos-malos y ver si estos son asegurables.
Historia:
poca emprica. Azar.
1762, Equitable, primas/edades
1809, Pensylvania, incorpora un mdico.
Seleccin basada en la experiencia.
poca clnico-bio-estadstica.

SELECCIN DE RIESGO
Riesgos normales/riesgos agravados.
Riesgo normal: herencia, enfermedades previas,

accidentes anteriores, peso, TA, hbitos de vida,

deportes, profesin, viajes, actividades de ocio.
Riesgo agravado: rompera las previsiones del

asegurador si se aceptasen en las mismas

condiciones.
Riesgos agravados no son mas del 10% de la

cartera.

SELECCIN DE RIESGO
Seleccin mdica : no ha de ser ni excesiva ni

descuidada o sin rigor.

No todo lo que tenga una tara ha de ser tarado.
Requisitos para la seleccin mdica: dependen de

cada compaa.
Declaracin de salud.
RM
A.O; A.S; HIV; Rx TORAX; ECG; Ergometra

SELECCIN DE RIESGO
Normas de seleccin:
Coste para la compaa.
Prdida de tiempo para el candidato.

Se podr solicitar mas documentacin pero siempre teniendo en

cuenta:
Molestar lo menos posible al candidato.
Coste de las pruebas.
Rapidez de la pruebas.
Eficacia de las pruebas.
Pruebas no dolorosas, ni invasivas.
Valorar el capital en juego y la duracin del contrato.

RECONOCIMIENTO MDICO
El mdico juega un papel importante en la seleccin de

riesgos.
Mdico examinador o reconocedor.
Mdico asesor.
Tarificador tcnico.

Mdico asistencial/ mdico que trabaja en el seguro de

vida.

RECONOCIMIENTO MDICO
Medicina Seguro de vida:
Debe saber interpretar el pronstico de una enfermedad.
Ejm. : Si el pronstico de una enfermedad es:

supervivencia a los 5 aos del 95%.

5 casos de cada 100 fallecen al cabo de los 5 aos.
Supone una mortalidad de 50 por 1000 en 5 aos.
10 por mil en 1 ao.

Probabilidad anual de
fallecimiento en tanto por mil
A RECORDAR

============

[ Qx ]

30 AOS

40 AOS

50 AOS

60 AOS

10

RECONOCIMIENTO MDICO
Si una persona de 30 aos inicialmente sana, tiene 1

posibilidad entre 1000 de fallecer en el periodo de 1

ao, si padeciese la enfermedad, la mortalidad sera
10 veces superior.
Si la persona estuviese en el grupo de los 60 aos,

se podran esperar 10 muertes entre 1000 en el

transcurso de 1 ao. Si padeciese la enfermedad, la
mortalidad se duplicara.

MDICO SELECTOR/ASESOR
Seleccionar y supervisar a los mdicos reconocedores.
Pedir informes adicionales.
Solicitar cuestionarios especficos.
Examinar y valorar los expedientes de siniestros.
Tarificar los riesgos agravados con ayuda del manual.

TARIFICADOR TCNICO
Debe tener conocimientos de medicina.
Reunir la documentacin precisa y rehusar la

incompleta.
Conocer las publicaciones sobre tarificacin y

estadsticas.
Poner a punto y corregir las normas de

seleccin( junto con mdicos y actuarios).

Ser capaz de tarificar casos sencillos.

PRINCIPALES PROBLEMAS.
1.- Omisin en la DS

1.- Fraude.

Minimizacin. Falta de
cultura y preparacin.
2.- Falta de informacin en

los cuestionarios.

3.- Datos insuficientes en el

RM

2- Falta de preguntas. P.

Inespecficas.
Minimizacin. Falta de
cultura y preparacin.
3.-Falta de preparacin

del mdico. Mala

disposicin del
solicitante.

PRINCIPALES PROBLEMAS.
4.- Insuficiencia de requisitos

mdicos.

4.-Razones econmicas.

Falta de preparacin en su
interpretacin.

5.- Dificultad en conseguir

exmenes complementarios.

5.-Razones econmicas R.

comerciales.Mala dis.
6.- Dificultad en la

interpretacin de las tcnicas

mas avanzadas de
diagnstico.

6.-Falta de actualizacin

Falta de preparacin.

Reconocimiento Medico

(I -Identificacin)
Mtodo ideal.- Pedir y

copiar DNI o
pasaporte.
La presentacin por

agente podra
tericamente dar
problemas
Mtodos en futuro...?
Identificacin por IRIS ( Time 26Nov-01-John Daugman)

Rec. Medico II Historia personal

Operaciones quirrgicasFecha ?
Accidentes o traumatismos importantes?
Hospitalizaciones?
Fecha y razn de la ultima consulta mdica?
Consultas a otros especialistas - fechas?
Tratamiento o medicacin actual y pretrita ?
Tiempo perdido por enfermedad.. en ltimos 3 aos

Historia Familiar (Rec. Med. III)

1.-Edad de padres, si viven o a su muerte.
2.- En caso de no recordar detalles (muerte natural....) obtener

informacin suplementaria ...)

3.- Enfermedades en la familia (.. DEPRESIN)
4.- Ampliar informacin si se estima conveniente de acuerdo con

datos iniciales.
5.- Aplicar conocimientos clnicos.(Sordera...) al interrogatorio o

prepararse para solicitar pruebas complementarias especificas.

Hbitos

(Rec. Med. IV)

TABACO
Fuma en actualidad ? Cuanto?
Dejado de fumar? cundo?
Paquetes/ao consumidos?

ALCOHOL
Cuantificacin de VINO/CERVEZA/LICORES POR SEMANA

Drogas, Cannabis --- Fecha del ultimo porro...

Indagar siempre en casos de sospecha de persona NO

ORDENADA (Tatuajes, persona joven, piercings...

Explorac. Fsica (Rec. Med. V)

Mencin de biotipo (Endmorfico o pcnico Ectomrfico o

leptosomatico y Mesomrfico)
Descripcin inicial de aspecto (Exoftalmos, gran tensin

emocional, aspecto deprimido, exceso de peso y su

distribucin, cianosis...)
PESO - TALLA - PERIMETROS - T.A.