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r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 5;4 3(1):2031
Guas y consensos
r e s u m e n
Palabras clave:
Cuidados Postoperatorios
Anestesia
bsqueda sistemtica. Se calicaron las guas elegibles a adaptar, mediante AGREE II. La gua
seleccionada para su adaptacin como manual de prctica clnica fue Practice Guidelines for
Periodo de Recuperacin de la
Anestesia
grupo de anestesilogos y epidemilogos mediante Delphi, en trminos de implementabilidad, actualizacin, pertinencia, consideraciones ticas y seguridad del paciente.
Resultado: El manual mantuvo las recomendaciones sobre evaluacin y monitorizacin,
manejo farmacolgico de nuseas y vmito postoperatorio, antagonismo de los efectos de
sedantes, analgsicos y agentes de bloqueo neuromuscular, el manejo de la emergencia y
recuperacin anestsica, y los criterios para egreso de la unidad. Se incluyeron indicaciones
sobre condiciones y requisitos de la unidad y el ingreso del paciente a esta.
Conclusiones: Este manual es una gua bsica sobre el manejo primario de los pacientes
en la unidad de cuidado postoperatorio, y puede ser modicado o adaptado segn los
Autor para correspondencia: Calle 22B, No. 66-46 Consultorios 403404, Clnica Universitaria Colombia, Bogot, Colombia.
Correo electrnico: franklyn.prieto@gmail.com (F.E. Prieto Alvarado).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.10.008
0120-3347/ 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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institucionales y para grupos especcos de pacientes; no pretende reemplazar los protocolos existentes en cada institucin ni puede denir desenlaces ni pronsticos.
2014 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Postoperative Care
tions and mortality, shortens the length of stay at the postoperative care units and improves
Anesthesia
patient satisfaction.
Manuals as Topic
Evidence-Based Medicine
Introduccin
La prctica de la anestesiologa ha avanzado en la seguridad
del paciente. La disminucin en la mortalidad relacionada con
la ciruga, la anestesia y el cuidado perioperatorio ha sido posible por mecanismos como el mejoramiento de las tcnicas de
monitorizacin, el desarrollo y difusin de las guas de prctica
clnica y otros enfoques sistemticos encaminados a reducir
errores1 .
Un metaanlisis de 87 estudios que midieron la mortalidad
en ms de 3.000 pacientes de 21,4 millones que recibieron
anestesia general para una ciruga encontr que la mortalidad atribuible a la anestesia ha disminuido de 357 por milln
(IC 95%: 324-394) en el periodo 1960-1969 a 52 por milln en
la primera dcada de este siglo. El aporte de la anestesia a la
mortalidad perioperatoria fue del 3,4% antes de 1980 y disminuy al 2,9% entre 2000-2009. Los pases con menor ndice
de desarrollo humano tienen 5,49 veces el riesgo de morir
por anestesia2 . Otro metaanlisis report una disminucin en
la mortalidad perioperatoria entre 1954 y 2006 y, al comparar esta mortalidad entre Brasil y los pases desarrollados, no
encontr diferencias3 .
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Deniciones
Cuidado postanestsico. Actividades emprendidas para el
manejo del paciente despus de completar el procedimiento
que requiri anestesia para su realizacin y la anestesia concomitante.
Recuperacin anestsica. Periodo posterior a la anestesia durante
el cual se disminuye paulatinamente, en el paciente, el efecto
de la misma. La valoracin de la recuperacin, acorde al tipo de
anestesia, dene el egreso del paciente de la unidad de cuidado
postoperatorio.
Unidad de cuidado postoperatorio. Espacio fsico en las salas de
ciruga con la infraestructura y la dotacin necesarias para la
recuperacin del paciente que ha recibido anestesia general,
regional o sedacin.
Evaluacin y monitorizacin postanestsicas. Valoracin y seguimiento peridico de las funciones vitales y condiciones
especiales del paciente en postoperatorio, encaminadas a su
Metodologa
Fue un proceso dividido en 3 fases. Cada fase utiliz tcnicas
y procedimientos estandarizados para el desarrollo de guas y
protocolos basados en la evidencia.
Estrategia de bsqueda
una estrategia de bsqueda electrnica sensible de
Se disen
documentos que cumplieran con los criterios establecidos. La
primera bsqueda fue efectuada el 19 de agosto de 2014.
En una segunda bsqueda se incluyeron bases de datos
de organismos compiladores de protocolos y metabuscadores.
Se realizaron bsquedas adicionales de guas en los sitios web
de asociaciones nacionales e internacionales de anestesiologa y de los 10 mejores hospitales de Estados Unidos para
201415 . En estas fuentes no se identicaron nuevas guas de
prctica clnica. Las fuentes de informacin son presentadas
en la tabla 1.
Metabuscadores
Tripdatabase
Evidence Search (NICE)
Bases de datos
Medline
Embase
Google Scholar
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Fuente
Primera fase
Segunda fase
Criterios de inclusin
Embase/Medline
Google Scholar
National Guidelines Clearinghouse,
EE. UU.
Institute for Clinical Systems
Improvement, EE. UU.
National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE), Reino
Unido
864
10
NA
123
134
85
16
NA
NA
1
1
Que contengan
recomendaciones
relacionadas con la
pregunta relevante
Que en su ttulo o resumen
contengan las palabras
Gua, Gua de Prctica
Clnica,
Recomendaciones
o Consenso, en sus
vocablos en espanol,
ingls o portugus
Que su fecha de elaboracin
1
NA
NA
723
91
Criterios de exclusin
Que no tengan una versin
completa
Que no correspondan a la
poblacin con ciruga general
Fuente: autores.
Fuente: autores.
bsqueda de base compuesta por vocabulario controlado (trminos MeSH, Emtree y DeCS) y lenguaje libre (variaciones
ortogrcas, plurales, sinnimos, acrnimos y abreviaturas).
A partir de la estrategia base se adaptaron bsquedas en los
diferentes recursos, empleando (cuando fue posible) expansin de trminos, identicadores de campo (ttulo y resumen),
truncadores y operadores booleanos y de proximidad.
Se busc en los repositorios de protocolos clnicos, rastreando palabras clave mediante la herramienta buscar del
navegador de Internet, as como una bsqueda reproducible
en Google y Google Scholar, sin restriccin de idioma o lmite
en la fecha de publicacin.
Para la segunda bsqueda se modicaron los trminos
clave (anestesia, cuidado postoperatorio, cuidado postanestsico, protocolos clnicos, guas de prctica clnica),
manteniendo el proceso integral de la primera bsqueda.
Para cada bsqueda se gener una bitcora o reporte que
garantizara su reproducibilidad y transparencia. Las referencias fueron consolidadas en una base de datos en Microsoft
Excel.
Las bsquedas fueron realizadas por personal entrenado,
con la auditora de un Trials Search Coordinator de la Colaboracin Cochrane.
Seleccin de evidencia
A partir de la primera fase de bsqueda se identicaron
193 referencias que corresponderan al propsito del Manual,
aunque no fuesen guas de prctica clnica. Durante la depuracin de las 2 fases de bsqueda se determin que 12 documentos eran guas de prctica clnica sobre cuidado postoperatorio.
Los 12 documentos fueron revisados por 2 expertos: uno
temtico (anestesilogo) y uno metodolgico (epidemilogo).
Los expertos corroboraron que las guas cumplieran con los
criterios de inclusin o exclusin y que tuvieran un enfoque
basado en la evidencia. De los 12 documentos, 4 cumplan con
Evaluacin de la calidad
Se utiliz el instrumento AGREE II (por sus siglas en ingls
Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) para evaluar la calidad de la evidencia seleccionada16 . Este anlisis
de la calidad se realiz de forma pareada. Se identicaron los
documentos que cumplieran con los requisitos de elegibilidad
como documentos fuentes para este Manual. En los Anexo se
encuentra el resumen de este proceso.
De acuerdo con la calicacin, la gua de prctica clnica a adoptar corresponde a la Asociacin Americana de
Anestesiologa14 , que es una actualizacin de la Gua desarrollada en 200217 . Por concepto del anestesilogo experto,
las recomendaciones sobre las condiciones de la sala de cuidado postoperatoria, del ingreso y egreso del paciente a la
sala se complementaron a partir de las guas de The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland18 y de la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network19 .
3. Mtodo participativo
Se utiliz una modicacin del mtodo Delphi20 . El grupo elaborador escogi los expertos y los convoc a una reunin, el
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Nivel
A. Ensayos Clnicos
Controlados (ECC) que
reportan resultados de
comparaciones entre
intervenciones clnicas
para desenlaces
especcos
1. La literatura contiene un
nmero suciente de ECC para
realizar metaanlisis y los
resultados metaanalticos de estos
estudios agregados son reportados
como evidencia
entre las
daninas
intervenciones clnicas
1. La literatura incluye
comparaciones observacionales
(estudios de cohorte o casos y
controles) entre intervenciones
clnicas para un desenlace
especco
2. La literatura tiene estudios
observacionales con estadstica
asociativa (RR, correlacin,
sensibilidad o especicidad)
3. La literatura contiene estudios
observacionales no comparativos
con estadstica descriptiva
(frecuencias, porcentajes)
4. La literatura contiene reporte de
casos
Insuciente
Conicto de intereses
Todos los participantes del grupo elaborador y del consenso de
expertos declararon, diligenciaron y rmaron el documento
sobre conictos de intereses.
Derechos de autor
Se realizaron las consultas y solicitud de permisos para la utilizacin y traduccin de parte del contenido de las guas para
la construccin del manual. La traduccin y reproduccin parcial se realiz con permiso de Lippincott Williams and Wilkins/
Wolters Kluwer Health, Association of Anaesthetists of Great
Britain & Ireland & the AAGBI Foundation e Institute of Clinical Systems Improvement. Los derechos de autor pertenecen
a los autores de las guas y protocolos base, los cuales son
referenciados adecuadamente en el documento.
Contenido clnico
Fuente: autores.
Enfoque
18 de septiembre de 2014, en las instalaciones de la SCARE.
Participaron 28 expertos en anestesiologa y epidemiologa.
Luego de presentar el contenido clnico del manual y de la
discusin por los expertos, se evalu en relacin a si cumpla
con las siguientes caractersticas:
un protocolo complementario)
modicado (o podra disenarse
Implementabilidad. Posibilidad de que el manual sea fcilmente utilizado en las diferentes instituciones.
Actualizacin. Si las indicaciones corresponden a la evidencia actual.
Completamente
en desacuerdo
3
En
desacuerdo
5
Ni de acuerdo ni
en desacuerdo
De
acuerdo
9
Completamente
de acuerdo
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9
8
7
6
5
4
3
2
P3-Implemetabilidad
P3-Pertinencia
P3-Seguridad del paciente
P3-Actualizacin
P3-Consideraciones eticas
Indicaciones
Debe existir un anestesilogo responsable de la entrega
del paciente en la unidad de cuidado postoperatorio, UCI
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en la institucin.
paciente o a su acompanante
Debe existir un anestesilogo responsable de la recuperacin del paciente en la unidad de cuidado postoperatorio.
Funcin cardiovascular
Los expertos de la ASA17 consideraron que el monitorizacin
de la presin arterial, el pulso y el electrocardiograma detectan complicaciones, reducen desenlaces adversos y deben ser
realizados durante la recuperacin de la anestesia (evidencia insuciente). Consideraron que la monitorizacin mediante
electrocardiografa puede ser innecesaria en ciertos tipos de
pacientes o segn el procedimiento anestsico.
Funcin neuromuscular
Se considera que la evaluacin de la funcin neuromuscular
reduce desenlaces adversos y debe ser realizada en la recuperacin postanestsica.
La evaluacin neuromuscular se inicia con un examen
fsico y ocasionalmente puede incluir la monitorizacin del
bloqueo neuromuscular (evidencia B2-B).
Estado mental
En opinin de los expertos17 , cada institucin debe contar con
una escala que permita la evaluacin del estado mental en la
unidad de cuidado postoperatorio. Esto permitira disminuir
las complicaciones postanestsicas (evidencia insuciente).
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Temperatura
Los expertos estn de acuerdo en que la evaluacin de la temperatura del paciente est relacionada con la disminucin de
complicaciones postoperatorias y debe realizase durante la
recuperacin postanestsica (evidencia insuciente).
El paciente idealmente debe ser llevado a la normotermia
teniendo en cuenta los cambios en la autorregulacin de la
temperatura secundarios a la anestesia y la ciruga.
Dolor
Los expertos consideran que la valoracin del dolor durante la
recuperacin disminuye algunos eventos adversos postoperatorios (evidencia insuciente).
Este manejo puede iniciarse en la ciruga y formar parte del
manejo anestsico elegido para el paciente. Puede ser seguido
y evaluado en el periodo postoperatorio.
Nuseas y vmito
La opinin de expertos es ambigua sobre la efectividad de la
evaluacin de las nuseas y vomito para disminuir efectos
adversos; sin embargo, indican que esta debera ser realizada
en la recuperacin de la anestesia (evidencia insuciente).
Fluidos
Los expertos estn de acuerdo con los benecios de la monitorizacin del estado de hidratacin y del manejo de uidos.
Esto disminuye los efectos adversos y mejora el bienestar y la
satisfaccin del paciente (evidencia insuciente).
Antiemticos 5HT3
Un metanlisis de los nuevos ECC conrm que los medicamentos 5HT3, comparados con placebo, son efectivos en
la prolaxis postoperatoria de nusea y vmito y reducen el
uso de rescate antiemtico (evidencia A1-B). Los medicamentos
especcos son: dolasetrn (reduce el vmito)23-27 , granisetrn (reduce el vmito)28-32 y ondansetrn (reduce el vmito y
rescates antiemticos)28-30,33-45 .
Tranquilizantes
Gasto urinario y miccin
La evaluacin del gasto urinario detecta la retencin urinaria
(evidencia B3-B) pero la evidencia es ambigua para otras complicaciones (evidencia insuciente). En opinin de los expertos17 ,
la evaluacin del gasto urinario detecta complicaciones y
reduce efectos adversos. Esta evaluacin puede no ser rutinaria, dependiendo de cada caso.
Hay evidencia insuciente y opiniones ambiguas de los
expertos sobre la evaluacin de la miccin para la deteccin de
eventos adversos, aunque consideran que puede ser evaluada
durante la recuperacin.
Drenaje y sangrado
Los expertos estn de acuerdo en que la evaluacin de sangrado y drenaje detecta complicaciones, reduce los efectos
adversos y puede ser una rutina en el cuidado de los pacientes
postoperatorios (evidencia insuciente).
Indicaciones
La evaluacin peridica de la va area, la frecuencia respiratoria, la saturacin de oxgeno, el pulso, la frecuencia
cardiaca y la presin arterial deben realizarse durante la
recuperacin anestsica.
La monitorizacin mediante electrocardiografa debe estar
disponible en las unidades de cuidado postoperatorio para
los pacientes que la requieran.
La evaluacin de la funcin neuromuscular se debe realizar,
durante la recuperacin postanestsica, a aquellos pacientes que recibieron bloqueo neuromuscular con agentes no
El metaanlisis de los nuevos ECC corrobora que el droperidol reduce las nuseas y el vmito postoperatorio y el uso
de rescate antiemtico (evidencia A3-B)38,46-50 . Varios ECC evidenciaron que el haloperidol es tambin efectivo (evidencia
A2-B)34,47,49,51 .
Metoclopramida
Los metaanlisis de ECC que compararon metoclopramida
(10 mg) con placebo no reportan diferencias estadsticamente
signicativas en nusea y vmito en el periodo postoperatorio inmediato (evidencia A1-E), pero indican ecacia en la
reduccin del vmito durante las primeras 24 h del periodo
postoperatorio (evidencia categora A1-B)35,39,44,52-55 .
Dexametasona
El metaanlisis de ECC reporta que este antiemtico es efectivo en la prolaxis del vmito postoperatorio (reduce el uso
de antiemticos de rescate) y como prolaxis de nusea (se
observ efectividad a mayores dosis) (evidencia categora A1B)29,33,45,48,49,51,52,54-67 .
Combinaciones
La combinacin de 2 medicamentos antiemticos es efectiva
en la prolaxis de nusea y vmito postoperatorio (evidencia
categora A2-B), sin diferencias en los efectos secundarios como
cefalea, mareo, somnolencia e inquietud24,31,32,48,53,56,68-77 .
Actualizacin
Una revisin sistemtica78 sobre el tratamiento de las nuseas
y el vmito postoperatorio considera una evidencia similar
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sobre los medicamentos que pueden ser ecaces para la prolaxis y el tratamiento de estos eventos. La revisin considera
como primera eleccin farmacolgica al ondansetrn.
Indicaciones
La prolaxis con antiemticos de las nuseas y el vmito
asociado con la anestesia mejora la satisfaccin y el bienestar del paciente, reduciendo los tiempos de salida de la
unidad de cuidado postoperatorio.
La prolaxis y el tratamiento de las nuseas y el vmito
asociados con la anestesia mejora con ondansetrn, droperidol o dexametasona, que tambin disminuyen el rescate
antiemtico.
Se considera como medicamento de primera lnea al ondansetrn.
No se tiene evidencia concluyente sobre el uso de mltiples
frmacos para el tratamiento de las nuseas y el vmito en
recuperacin.
Indicaciones
El umazenil no debera ser administrado rutinariamente,
aunque podra proporcionarse cuando se evidencie depresin respiratoria y sedacin en pacientes a quienes se les
puede atribuir el uso de benzodiacepinas como causa. Posterior al uso del antagonismo farmacolgico, los pacientes
deben ser observados por largo tiempo para asegurar que la
depresin respiratoria no recurra.
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Temperatura
La Gua 200217 inclua evidencia de que el calentamiento activo
del paciente est asociado con la normalizacin de su temperatura (evidencia A2-B). Existe evidencia de que el uso de
dispositivos de calentamiento por aire a presin normaliza la
temperatura del paciente (evidencia categora A3-B). Este ltimo
hallazgo se corrobora en un reciente ECC, pero no evidencia
disminucin de los escalofros (evidencia A3-E)81 .
Indicaciones
La administracin de oxgeno suplementario durante el
traslado y el cuidado anestsico postoperatorio debe ser
realizada en los pacientes con riesgo de hipoxemia.
La normotermia debera ser uno de los objetivos durante
el cuidado postoperatorio. Cuando estn disponibles, los
dispositivos de calentamiento por aire a presin deben ser
usados.
La meperidina puede ser usada para el manejo del escalofro
en el postoperatorio cuando est clnicamente indicada y no
tiene contraindicaciones.
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Calicacin
Calicacin
3. Completo
2. Casi completo
1. Parcial
0. Nulo
Descripcin
Incapaz de movilizar pies y rodillas
Solo capaz de mover pies
Capaz de mover rodillas
Flexin completa de rodillas y pies
Fuente: autores.
0
Circulacin
2
1
0
Nivel de consciencia
2
1
0
Saturacin de oxgeno
2
1
0
Descripcin
Completamente despierto
Alerta al llamado
No responde
Capaz de mantener la saturacin de O2
> 92% al aire ambiente
Necesita inhalar O2 para mantener
saturacin de O2 > 90%
La saturacin de O2 se mantiene menor
a 90% a pesar de O2 suplementario
Fuente: autores.
Actualizacin
El grupo de consenso considera como una prctica deseable
al paciente
que un funcionario de la institucin acompane
hasta la salida fsica de la institucin.
Indicaciones
Los requisitos de orinar o tomar lquidos antes de la salida
podran ser obligatorios en pacientes especcos.
Como parte de los protocolos de salida de cada institucin,
todos los pacientes con egreso hospitalario deben tener un
acompanante
responsable al momento de la salida.
No se recomienda un tiempo mnimo en la unidad de cuidado postoperatorio, de manera rutinaria. Este tiempo de
estancia debe ser establecido para cada paciente.
Considerar chequear la disponibilidad de va permeable,
drenajes y catteres de ser necesario.
Vericar los registros completos.
Debe valorarse, mediante una escala de criterios para egreso
tipo Aldrete, a cada uno de los pacientes antes de su alta de
la unidad de cuidado postoperatorio.
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Financiacin
Este proyecto fue nanciado por la Sociedad Colombiana de
Anestesiologa y Reanimacin (SCARE) en convenio colaborativo con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
referencias
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74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
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