GUIA CLNICA: Hidrops fetal no inmune

GUIA CLNICA
HIDROPS FETAL NO INMUNE
Unidad Clnica de Ecografa, rea de Medicina Materno-Fetal, Servicio de Obstetrcia.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologa. Hospital Clnic de Barcelona

1. INTRODUCCIN: DEFINICIN E IMPORTANCIA DEL HIDROPS

El hidrops se define como la presencia anormal de lquido seroso en al menos dos compartimentos fetales (
derrame pericrdico, derrame pleural, ascitis , edema subcutneo ). El polihidramnios y el aumento de
grosor placentario (>6 cm.) estn frecuentemente asociados. La principal clasificacin del hidrops se
basa en dos grupos de etiologas: inmune y no inmune. El hidrops no inmune ( HNI ) se define por la
ausencia materna de anticuerpos circulantes contra las clulas rojas sanguneas. La frecuencia de aparicin
del hidrops no inmune vara segn series de entre 1/1500 y 1/4000 partos. Se trata de una situacin
siempre grave por lo que debe ser estudiada y si es posible tratada en un Centro terciario y por un equipo
multidisciplinar. El pronstico es malo, con una mortalidad global muy alta, a pesar de que cada vez
disponemos de ms medios para un diagnstico cuidadoso y podemos seleccionar los casos susceptibles
de tratamiento intratero. En caso contrario, es importante intentar afinar el dignstico para ofrecer un
consejo prenatal de cara a futuras gestaciones, an as, uno de cada cuatro casos quedan sin diagnosticar.
El objeto de esta gua clnica es concretar los pasos a seguir para el diagnstico etiolgico del hidrops y
ofrecer una terapia intratero si la patologa lo requiere ya que, a partir de las 16-18 semanas, si es as, se
trata siempre de una emergencia mdica y requiere una rpida actuacin.

2. DIAGNOSTICO

La principal clasificacin del hidrops es inmune 1(15%) y no inmune (85%). Dentro del HNI las causas ms
frecuentes son las cardiovasculares (20%), anomalas cromosmicas (15%), ( en diagnstico de primer
trimestre la incidencia es de hasta 70%)

malformaciones estructurales (torcicas: MAQ, tumores,

quilotrax; malformaciones nefrourinarias y gastrointestinales): (14%) , alteraciones hematolgicas

(10%), infecciones (7-10%), displasias linfticas (5%) sndromes monognicos (4%), metabolopatas
(2%) e idiopticas (20%).

Para descartar el hidrops inmune realizaremos una analtica materna con hemograma, Grupo y Rh, Coombs
indirecto y anticuerpos irregulares. Si presenta un hidrops inmune pasar a contemplarse el protocolo de
isoinmunizacin.

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2.1. En primer lugar se deber realizar una historia clnica detallada: raza ( alfa-talasemia en homocigotos
ms frecuente en sureste asitico ), antecedentes personales: LES , diabetes prdidas de anteriores
embarazos que podran estar relacionadas con errores del metabolismo con anomalas cromosmicas. Se
deber investigar el antecedente de viajes posible contacto con agentes infecciosos. La infeccin por
parvovirus B19 es ms frecuente en profesores , cuidadores de guarderas y en personas en contacto
domstico con nios pequeos.

2.2. ecografa exhaustiva que intentar investigar las causas e identificar precozmente los casos tratables
(algunas malformaciones estructurales, anemia, infeccin). Descartaremos patologas malformativas
( especialmente cardiovasculares y torcicas). Buscaremos cuidadosamente marcadores ecogrficos de
infeccin como microcefalia, ventriculomegalia y calcificaciones intracraneales hepticas. Asimismo,
pensaremos en metabolopatas cuando al hidrops se le asocie CIR, miocardiopata hipertrfica,
hipomotilidad acinesia, anomala esqueltica hepatoesplenomegalia.

* El exmen ecogrfico incluir estudio Doppler para valorar el estado fetal y la velocidad mxima de la
arteria cerebral media que presenta un alto valor predictivo de anemia fetal. Si existen signos de anemia
fetal propondremos una cordocentesis para comprobarlo con sangre preparada para una posible transfusin
intratero.

2.3. ecocardiografa. Es preceptiva para descartar anomalas estructurales (ms frecuentemente si

presentan afectacin valvular) funcionales (arritmias, tumores, disfuncin, cardiomegalia, ausencia de DV
con drenaje extraheptico)

2.4. La analtica materna incluir hemograma completo, grupo sanguneo y Rh, anticuerpos irregulares,
serologas: IgG e IgM de parvovirus B19, citomegalovirus, toxoplasma y rubeola (en ausencia de inmunidad
previa), y lues (test reagnico y Elisa IgG). En casos seleccionados descartar diabetes y, si se sospecha
anemia no filiada, electroforesis de hemoglobinas e investigacin de dficit de G6PD.

2.5. La amniocentesis es una prueba que realizaremos siempre. Se solicitar QF-PCR y array-CGH. La
amniocentesis ser preceptiva para el estudio de infecciones mediante tcnicas de PCR para deteccin de
DNA viral parasitario en LA (parvovirus B19, CMV, enterovirus, arenavirus, herpes simple y toxoplasma)
as como para posibles estudios de DNA para la investigacin de determinadas enfermedades genticas y
metablicas. Se han descrito 14 tipos de enfermedades lisosomales asociadas al HNI. En nuestro centro
existe un protocolo rpido para el despistaje de 7 de ellas: Mucopolisacaridosis I y VII, gangliosidosis GM1,
Galactosialidosis, Niemann-Pick tipo A, enfermedad de Farber y Enfermedad por almacenamiento de cido
silico. En ausencia de diagnstico en el momento de la prueba, se realizar la investigacin de estas 7
enfermedades y si resulta negativa, se guardar DNA para posteriores estudios.

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2.6. La cordocentesis, cuando lo permita la edad gestacional (>19- 20 semanas ) es una prueba clave en
el estudio del hidrops si se sospecha anemia y/o enfermedades hematolgicas y la deberemos realizar de
forma precoz. El estudio bsico debe incluir: QF-PCR y array-CGH, test de Coombs directo, hemograma
completo, protenas, albmina y perfil heptico. Otros estudios se realizarn de forma selectiva (ej. estudios
de DNA en metabolopatas conocidas, DNA-PCR de infecciones en ausencia de lquido amnitico). Si se
prev una transfusin (por ejemplo en la infeccin por parvovirus B19) hay que disponer de sangre cruzada
para evitar procedimientos sucesivos.

2.7. En casos seleccionados se valorar aspiracin de cavidades con acmulo de lquido

(derrame

pleural, ascitis) para estudiar proporcin linfocitaria, cociente proteina/albmina, creatinina/ionograma

(ascitis). En ausencia de LA se pueden realizar tcnicas de PCR para investigar infeccin viral o parasitaria.

2.8. La biopsia de corion se practicar cuando el diagnstico se realiza en edades gestacionales

tempranas para obtener un resultado de QF-PCR y array-CGH.

2.9. En los casos de muerte fetal neonatal y de interrupcin legal de la gestacin, es muy importante la
realizacin de necropsia que nos ayudar a aclarar la etiologa hasta en un 80% de los casos segn series
descritas. Sin esta prueba no podemos dar por concluido el estudio del HNI.

3. TABLA. PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL HIDROPS NO INMUNE

- HISTORIA CLINICA:
. Raza (alfa-talasemia)
. Antecedentes familiares ( metabolopatas, anomalas congnitas )
. Antecedentes personales ( Diabetes, hidrops previos, muertes perinatales, ictericia en hijo previo,
historia de infecciones, antecedente de exantema, viajes, contacto con
nios pequeos)
- ANALITICA MATERNA:
. Hemograma completo
. Grupo sanguneo y Rh, y anticuerpos irregulares
. Bioqumica ( con pruebas hepticas, a.rico y p.coagulacin si sospecha mirror syndrome)
. Serologas: IgG e IgM de: parvovirus B19, CMV, toxoplasma, rubola (ausencia inmunidad
previa), sfilis (VDRL y Elisa igG)
. Test de Kleihauer-Betke (hemorragia feto-materna)
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En casos seleccionados:
. Test de tolerancia a la glucosa ( sospecha DBT mal controlada)
. Electroforesis de hemoglobina (valorar segn etnia)
. G6PD piruvato kinasa
. Anticuerpos anti-Ro y anti-La (bradiarritmia fetal)
. Cariotipo parental

- ESTUDIO FETAL:
Ecografa
-

Anatoma detallada. Descartar malformaciones estructurales y marcadores ecograficos de

infeccin.
Volumen de LA y grosor placentario
Estudio Doppler: Pico sistlico de velocidad de la ACM. Valor predictivo de anemia.
Doppler arterial y venoso para valorar estado fetal
Perfil biofsico. Movimientos fetales

Ecocardiografa estructural y funcional.

Estudio de Lquido amnitico. Amniocentesis (ver protocolo procedimientos invasivos )

-

QF-PCR y array-CGH. 20 cc para laboratorio de Gentica

Estudio infecciones PCR-DNA (parvovirus B19, CMV, herpes simple, enterovirus, arenavirus,
toxoplasma ): 10 cc para laboratorio de Microbiologa
Reserva de LA en Laboratorio de Gentica para investigacin de posible metabolopata
(mucopolisacridos), si no disponemos de diagnstico etiolgico.

Estudio de sangre fetal. Cordocentesis en sospecha de anemia/enfermedades hematolgicas

(ver protocolo procedimientos invasivos )
-

1 ml de sangre sin heparinizar. Tubo con EDTA para QF-PCR y array-CGH

1-2 ml de sangre sin heparinizar. Tubo con EDTA para laboratorio:
Hemograma completo
Grupo sanguneo
Test de Coombs directo
Perfil heptico (sd. biolgico de infeccin )

En casos seleccionados:
-

Estudio metabolopatas especficas

Estudios de DNA
Estudio de hemoglobina

Estudio de vellosidades coriales. Biopsia de corion

-

QF-PCR y array-CGH en edad gestacional temprana

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Estudio de derrames fetales

-

Recuento de linfocitos (derrame pleural).

Protenas/albmina
Creatinina/ionograma (ascitis)
Posibilidad de cariotipo.

Estudio del neonato

Estudio postmortem
-

Necropsia fetal. Investigar posible sndrome dismrfico displasia esqueltica con exmen del
esqueleto y Rx.
Estudio de la placenta (macro y microscpico) :tumores, signos de infeccin, metabolopatas.
Reserva de sangre fetal, tejidos, DNA y lquido amnitico sobrenadante para posibles estudios
bioqumicos, genticos o infecciosas posteriores.

4. MANEJO CLINICO Y ACTITUD OBSTETRICA

El asesoramiento de una pareja con un diagnstico de HNI va a depender del diagnstico etiolgico. Es
importante intentar completar el estudio etiolgico en el hidrops idioptico por la influencia que puede tener
en futuras gestaciones.La necropsia es una prueba muchas veces clave para cerrar el diagnstico y hay
que ser meticuloso en ofrecerla.
Si el hidrops se diagnostica en edad gestacional viable y es susceptible de tratamiento o se decide una
actitud expectante, hay que controlar el bienestar fetal segn protocolo y con ecografas seriadas para
control morfolgico y hemodinmico fetal.

4.1 Terapia fetal en HNI:

-

Transfusin intratero en anemia: aplasia adquirida de glbulos rojos materna, hemorragia

feto-materna, hemlisis fetal por dficit G6PD, infeccin fetal por parvovirus B19, anemia de
origen desconocido)
Aspiracin de cavidades o shunt: derrame pleural, ascitis, quistes pulmonares,
MAQ/secuestro, linfangiectasia pulmonar.
Tratamiento intravascular o materno de la arritmia fetal: taquiarritmia, bloqueo AV (antiRo/La)
Ciruga fetal: MAQ/secuestro, teratoma sacrocoxgeo, STFF

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4.2 Sndrome del espejo mirror syndrome Sd. de Ballantyne

Es una complicacin materna asociada al hidrops que presenta hipoproteinemia, edema, retencin hdrica,
hipertensin, oliguria, anemia dilucional y edema agudo de pulmn hasta en 20% de los casos. Los
hallazgos analticos son compatibles con preeclampsia y se ha denominado sndrome del espejo (mirror
syndrome) dado que el edema aparece tanto en la madre como en el feto hidrpico. El tratamiento consiste
en diurticos, frmacos antihipertensivos y vigilancia intensiva con balance hdrico y reposo. El tratamiento
definitivo final ser la resolucin del hdrops fetal y si sta no es posible, la finalizacin de la gestacin.

4.3 Complicaciones obsttricas. Si se asocia polihidramnios pueden aparecer complicaciones inherentes

a esta situacin como RPM, DPPNI y parto pretrmino. (ver protocolo polihidramnios)
4.4 La va del parto se decidir segn razones obsttricas y teniendo en cuenta el pronstico probable. Si
presenta derrame pleural, se practicar toracocentesis para reexpansin pulmonar intratero
inmediatamente antes del nacimiento.
En los casos de mal pronstico fetos no viables se puede realizar una toracocentesis paracentesis para
facilitar un parto vaginal si es que existe distocia.

4.5 Asesoramiento.
-Mortalidad global alta (50-70%) dependiendo de etiologa ( mayor en fetos con EG<24 semanas,
anomalas cromosmicas y estructurales)
-Morbilidad neonatal depende de la etiologa. Mejores resultados en causas tratables pero insuficientes
estudios de seguimiento a largo plazo. Riesgo reportado de retraso de neurodesarrollo alrededor del 10%.
- El diagnstico etiolgico prenatal es posible entre 50-60% de los casos
- El diagnstico etiolgico (pre y postnatal) es posible en 75-80% de los casos.
- El riesgo de recurrencia depender del diagnstico exacto y de las enfermedades subyacentes y por
tanto a veces es difcil el asesoramiento si no encontramos la causa. La probabilidad de que se repita un
HNI idioptico es rara, pero los HNI causados por alteraciones metabolicas y/o genticas pueden presentar
hasta un 25% de recurrencia y por tanto es muy importante apurar el diagnstico para realizar un buen
consejo prenatal.

5. CONCLUSIONES. RECOMENDACIONES
1. Todos los pacientes con un hidrops deben ser referidos urgentemente a un centro de tercer nivel.
Algunas situaciones representan una emergencia mdica > 18 semanas.
2. QF-PCR y array- CGH debe ser ofrecido en todos los casos.
3. Los estudios de imgen deben incluir ecografa obsttrica detallada (con Doppler arterial y venoso)
y ecocardiografa.
4. En los casos de hidrops inexplicado, se investigarn infecciones materno-fetales y alfa-talasemia
segn etnicidad.
5. El Doppler de la arteria cerebral media evaluando el pico sistlico de velocidad se realizar en todos
los fetos hidrpicos>16 semanas para descartar signos de anemia. Si se sospecha anemia fetal, se
realizar cordocentesis para comprobarlo seguida de transfusin intratero si es el caso.

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6. Todos los casos de recin nacidos con hidrops sin causa aparente deben ser referidos al Sevicio de
Gentica para que un genetista clnico los evale y si es necesario, se realicen pruebas especficas.
7. La autopsia debe ser recomendada en todos los casos de muerte fetal, neonatal o ILE. Lquido
amnitico y clulas fetales debern ser guardados para futuros estudios genticos.

Responsable/s de la gua clnica: Dra. Virginia Borobio

Dra. Anna Gonc

Fecha ltima revisin: 17 de Diciembre de 2013

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