formacin continuada

Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 5 (370-386), 2002

PET en neurologa y psiquiatra I. PET con FDG en el estudio del SNC

R MONTZ ANDRE 1, A JIMNEZ VICIOSO 1, 2, J COULLAUT JUREGUI 3, J J LPEZ-IBOR ALIO 4,
J L CARRERAS DELGADO 1, 2
1 Instituto PET Dr. Carreras, Madrid. 2 Ctedra de Medicina Nuclear, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid. 3 Instituto
R. Coullaut de Psiquiatra, Madrid. 4Dpto. de Psiquiatra, Hospital Clnico Universitario San Carlos, Universidad Complutense de Madrid.

PET IN NEUROLOGY AND PSYCHIATRY I. PET

WITH FDG IN THE STUDY OF THE CNS

INTRODUCCIN

A principios del siglo XX algunos autores ya pensaban que la demencia precoz tena una base orgnica, sin embargo por entonces no se dispona de
los mtodos de imagen necesarios para medir in vivo
las posibles alteraciones cerebrales. Ms tarde, primero con la neuroencefalografa y posteriormente
con la aparicin de la Tomografa Computadorizada
(TC), pudieron observarse directamente algunos
cambios estructurales asociados a ciertas enfermedades neuropsiquitricas. Sin embargo, en las enfermedades neuro-psiquitricas, las alteraciones funcionales y neuroqumicas suceden antes que los
cambios estructurales, por ello es con la aparicin de
las tcnicas de neuroimagen funcional cuando se abre
una nueva va para mejor conocimiento de estas patologas, dando lugar a cambios de orientacin en los
conceptos y manejo de las enfermedades mentales.
En este sentido, la PET y la RM funcional son dos
mtodos de imagen de gran valor y no excluyentes,
pues nos ofrecen informaciones diferentes que se
complementan.
Punto clave 1
La Tomografa por Emisin de Positrones (PET),
ya con una larga historia cientfica desde sus inicios
en los 1970s1, proporciona informacin a nivel metablico-bioqumico-molecular sobre el funcionamiento del cerebro humano in vivo, de forma no invasiva y constituye una excelente herramienta tanto
para la investigacin como para la valoracin clnica
de los pacientes.

370

La gran diversidad de trazadores PET existentes permite el estudio de numerosas funciones en cerebro normal y patolgico. La identificacin de las diferencias
de flujo sanguneo regional, metabolismo o densidad de
receptores en grupos de pacientes y grupos controles
pueden guiar al desarrollo de nuevos tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos que restablezcan la
normalidad en estas diferencias. En este captulo nos
centraremos nicamente en las aplicaciones clnicas ms
frecuentes de la PET con FDG, ya que es el trazador
ms ampliamente utilizado y el que est en estos momentos comercialmente disponible. En captulos posteriores se tratar sobre la PET con otros trazadores muy
interesantes utilizados en investigacin y algunos de
ellos con aplicaciones clnicas en la actualidad.

TCNICA

La tcnica PET-FDG para los estudios de SNC es

sencilla, inocua y no molesta para el paciente. En trminos generales es la siguiente: el paciente no necesita preparacin alguna salvo 4-6 horas de ayuno y abstencin de caf y t, alcohol y nicotina, y en caso de
diabetes normalizacin de la glucemia (se recomienda < 120 mg/dl). La FDG se administra via i.v. a
razn de 1,0-2,5 MBq/kg, una vez que el paciente se
encuentre en condiciones de la mayor relajacin neurosensorial posible, generalmente tumbado en una camilla en una habitacin en penumbra con los ojos cerrados y sin estmulos externos auditivos. Al cabo de
unos 30-60 minutos en estas condiciones, se adquieren las imgenes con el paciente en decbito supino y
la cabeza inmovilizada en el centro del campo de deteccin. Con las cmaras de ltima generacin y modo
3D la adquisicin suele durar unos 30 minutos mximo, ya con la atenuacin real de los tejidos corregida. En caso de paciente incapacitado para colaborar

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Montz Andre R, et al. PET en neurologa y psiquiatra I. PET con FDG en el estudio del SNC

y en nios pequeos (generalmente con menos de ocho

aos) que no toleran la inmovilizacin puede ser necesaria una anestesia general. Adems de los estudios
en condiciones basales, tambin se pueden realizar en
el transcurso de una estimulacin cognitiva, emocional, motora o farmacolgica. Durante al menos 15 minutos empezando con la administracin de la FDG se
pueden aplicar un test como por ejemplo el de Wisconsin para valorar la funcin frontal, otros tests para
el proceso de atencin, para la percepcin somato-sensorial, la activacin motora, provocacin de sntomas
en el TOC etc. Para un doble estudio PET-FDG basal
y estimulado se puede utilizar un protocolo de dos
tiempos y dosis FDG repartida en partes 1/3 primero
y 2/3 a dos horas tras la primera administracin.
La tcnica PET-FDG puede sufrir algunas variaciones dependiendo de los autores y del equipo utilizado. Las cmaras PET de ltima generacin proporcionan una resolucin espacial de 4-6 mm. La
matriz de adquisicin suele ser de mnimo 128 128.
Se reconstruyen las tomografas mediante un algoritmo iterativo o de retroproyeccin filtrada. La atenuacin se corrige ptimamente utilizando datos medidos por transmisin, mientras que correcciones
tericas dan resultados similares para el cerebro excepto discretas diferencias en las partes basales. La
presentacin del estudio se puede realizar con cortes
axiales (paralelas al plano de las bases cerebrales frontales y occipitales), coronales y sagitales e imgenes
volumtricas. Adems de la valoracin visual de las
imgenes se ofrece una semicuantificacin determinando el valor de captacin estndar SUV (standardized uptake value) que ayuda en la estimacin del
nivel general del metabolismo cerebral aunque otros
factores como la glucemia, la constitucin corporal
y medicamentos influyen en este parmetro.
Punto clave 2
En los estudios PET, la fijacin fisiolgica de la FDG
en el cerebro es directamente proporcional al metabolismo cerebral y a la actividad neuronal y, adems, es
muy intensa debido a la baja proporcin de glucosa-6fosfatasa en los tejidos cerebrales y a que la glucosa es
su nica fuente de energa.

ESTUDIO NORMAL

En el cerebro normal la mayor captacin de FDG

la presentan la sustancia gris cortical y al nivel subcortical los ncleos caudados, putamen y tlamos (fig.
51

1). Normalmente el metabolismo cerebeloso es menos

intenso que el del neocrtex cerebral, ganglios basales y tlamos. La sustancia blanca tiene una captacin
baja, no se le puede diferenciar visualmente del sistema
ventricular adyacente. Las actividades corticales y subcorticales suelen ser simtricas. Los estmulos auditivos o visuales y actividad motora durante o entre 1020 minutos posteriores a la administracin de la FDG
pueden aumentar la intensidad de la captacin en las
reas implicadas. Un movimiento de la cabeza del paciente puede comprometer a la calidad de la imagen.
La valoracin de las imgenes se realiza de forma
visual y semicuantitativa. Tras un primer anlisis visual
medimos el SUV (Standardized Uptake Value) global
de la corteza que normalmente es de 10-14, dependiendo de la edad del paciente. En nuestra experiencia,
el nivel del SUV ayuda en la estimacin del nivel general del metabolismo cerebral a pesar de que existen
varios otros factores que influyen en l. La captacin
de FDG puede ser disminuida globalmente por algunos medicamentos como los corticoides y los barbitricos 2, 3, tambin por cafena y nicotina 4. Las benzodiacepinas conocidas por su potencial de inducir
amnesia, disminuyen la perfusin cortical (se supone
tambin el metabolismo) global y regionalmente sobre
todo prefrontal y en las zonas asociativas parietal y temporal 5. Tambin los niveles de glucemia plasmtica influyen en la fijacin de FDG, cuando existe hiperglucemia disminuye la captacin del cerebro globalmente.
Posteriormente, tambin de forma visual comparamos las captaciones de las distintas regiones, teniendo en cuenta las asimetras antes comentadas para
determinar hipo o hipercaptaciones y valorarlas siempre dentro del contexto clnico y con la ayuda del
resto de las pruebas complementarias incluyendo mtodos de imagen estructurales. En los casos que requiera una mejor identificacin topogrfica es interesante la realizacin de imgenes de fusin de la PET
con la CT o RM. En caso de estudios antes y despus
del tratamiento es importante la semicuantificacin
de las lesiones para poder objetivar los resultados.

APLICACIONES CLNICAS

Las aplicaciones clnicas son mltiples, si bien en

este texto comentaremos las ms aceptadas y que por
tanto se realizan con mayor frecuencia en la prctica
habitual 6, adems algunas posiblemente infrautilizadas en la actualidad.

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FIG. 1.PET-FDG del cerebro de un hombre

de 63 aos de edad sin sintomatologa neurolgica o psiquitrica. A): Cortes transversales,
coronales y sagitales cuyas posiciones estn sealadas. El mximo de la escala de color corresponde a un valor SUV de 11,0. B): Proyecciones (imgenes volumtricas) del cerebro
rotando desde la vista anterior cada 45 hacia
la izquierda. C): Cortes transversales paralelos al eje largo temporal, coronales y sagitales
perpendiculares.

Epilepsias

Alrededor del 20% de las epilepsias no se controlan

con frmacos y es necesario considerar otras terapias
alternativas, entre la que se encuentra fundamentalmente
la ciruga. Los procedimientos diagnsticos prequirrgicos necesitan determinar dnde se localiza el foco epileptgeno, si es nico o mltiple y si la extirpacin de
la zona producir secuelas. La PET-FDG es reconocida
generalmente como la tcnica de neuroimagen que en
fase interictal permite la ms fiable valoracin diagnstica del substrato epileptgeno de forma evidente,
sencilla y no invasiva. La fusin de imgenes morfolgicas (CT, RM) y funcionales (PET) facilita la localizacin topogrfica de las lesiones vistas en la PET7, 8.
Punto clave 3
La principal indicacin de la PET-FDG en Epilepsias es la localizacin prequirrgica del foco epileptgeno en pacientes con ataques complejos parciales refractarios a los frmacos anticomiciales.
372

La PET con FDG demuestra una disminucin del

metabolismo en la regin epileptgena debido a hipometabolismo neuronal y/o prdida de tejido celular 9,
siendo esta informacin de gran utilidad para distinguir
entre focos temporales y extratemporales y para identificar la lateralidad7. La magnitud del hipometabolismo
aumenta con la duracin de la enfermedad y sobre todo
con el nmero de crisis epilpticas padecidas 10.

Epilepsia del lbulo temporal

Las epilepsias con origen en el lbulo temporal son

las que se observan con mayor frecuencia. Los autores Kuhl y Engel 11 fueron los primeros en observar la
utilidad diagnstica de la PET-FDG en epilepsia. El
patrn caracterstico (figs. 2 y 3) que nos encontramos
es un rea de hipometabolismo temporal unilateral, localizada en la mayora de las ocasiones en el crtex
mesial, aunque tambin puede estar en el neocrtex
anterolateral. En la mayora de los estudios se ha ob-

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B
C

FIG. 2.Epilepsia temporal, paciente de 32 aos con crisis parciales, frmacorresistentes desde los tres aos de edad. A) PETFDG interictal con zona epileptgena, hipometablica temporal medial derecha. Hipoactividad talmica ipsilateral. B)
Cortes coronales de RMN y PET e imgenes fusionadas. C)
Cortes transversales de RMN y PET e imgenes fusionadas con
sealizacin (flechas) del hipocampo (arriba) y tlamo (abajo)
derechos hipometablicos. Las imgenes presentan el patrn
tpico de la epilepsia temporal unilateral indicando el posible
tratamiento quirrgico.

servado entre un 70-80% de alteraciones focales con

PET-FDG y hasta un 90% en los que han sido realizados con cmaras de ltima generacin 7. En cambio,
la capacidad de localizar el foco epileptgeno con
SPET de perfusin es del 60% en fase interictal, pero
del 90% en fase ictal, si bien la logstica para la realizacin de la SPET ictal es bastante complicada 12.
Punto clave 4
La incorporacin de la PET-FDG al protocolo de localizacin de los focos epileptgenos ha disminuido considerablemente la necesidad de utilizar electrodos intracraneales y Vdeo-EEG que necesitan largas
estancias hospitalarias.

53

Los estudios con PET-FDG han demostrado que

entre un 50% y 80% de los pacientes pueden ser intervenidos sin necesidad de electrodos profundos preoperatorios: es cuando se observa en PET-FDG el patrn tpico de hipometabolismo temporal unilateral,
y el EEG superficial es concordante 13. La necesidad
de Vdeo-EEG con electrodos profundos se limita a
casos dudosos 14, como cuando existe discordancia entre la PET y el conjunto de tcnicas diagnsticas no
invasivas (clnica, EEG esfenoidal, Test neuropsicolgicos, RMN, SPET). La PET-FDG tambin permite
valorar la extensin del rea epileptgena, y as ayuda
a limitar las resecciones necesarias minimizando los
efectos secundarios de la ciruga sobre la memoria y
el lenguaje 15. Adems la PET tiene un alto valor pro-

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FIG. 3.Paciente de 32 aos con gran defecto de migracin derecho y epilepsia rebelde desde los cinco aos de edad. La PET-FDG
solicitada para localizar el foco epileptgeno muestra la actividad
neuronal de la malformacin y contralateral la zona probablemente
epileptgena, hipometabolismo temporal medial izquierdo.

nstico en la valoracin de la recuperacin funcional

postquirrgica. En una revisin de trabajos publicados entre 1992 y 1998 (tabla 1) hemos encontrado
ocho trabajos en los que se comparan hallazgos PET
y resultados duraderos tras lobectoma temporal anterior, y que renen un total de 200 pacientes en los
que la PET-FDG mostr hipometabolismo temporal
unilateral, prediciendo resultados positivos a largo
plazo, con ausencia duradera de crisis en el 80% de
los casos y el resto con disminucin significativa del
nmero de crisis 7. Publicaciones recientes confirman
que la lateralizacin con PET-FDG predice significativamente mejor el resultado quirrgico a largo

Tabla 1

FIG. 4.Nio de siete aos con Sndrome de Lennox-Gastaud sintomtico a lesin perinatal vascular frontal medial derecha. PET-FDG
en situacin sin crisis clnicamente manifiesta pero con actividad paroxstica fronto-temporal en EEG. Hipermetabolismo perilesional cortical prefrontal bilateral reflejando las continuas descargas neuronales. El caso llama la atencin a la posibilidad de crisis subclnicas
con hipermetabolismo focal.

plazo en comparacin con otros medios diagnsticos

incluidos la RMN y la Proton-RMN-Espectrocopia 16, 17. En los otros casos con lesiones multifocales
o extratemporales, o contralaterales, la mayora de los
pacientes no se beneficiaron de la intervencin.
Por otra parte, se han observado con PET-FDG
unos pocos casos con focos hiperacivos 7, 18. Se trata
de descargas focales demostrables en EEG sin manifestaciones convulsivas, es decir, crisis subclnicas
(figs. 4 y 5).
Una consideracion a tener en cuenta a la hora de
valorar los estudios PET-FDG es que el foco hipometablico suele mostrarse ms extenso que la lesin
anatmica vista por TC o RM o ciruga, lo que puede
reflejar que la lesin funcional es mayor que la anatmica, o bien que existe una inhibicin secundaria

PET-FDG EN EPILEPSIA TEMPORAL:

PREDICCIN DEL RESULTADO POSTQUIRRGICO
Referencia

N de pacientes
PET-FDG: temp.unilat.

% libre de crisis
> 1 ao postop.

Theodore et al, 1992

37

83

Schwartz et al, 1992

19

95

Radtke et al, 1993

25

84

Manno et al, 1994

35

83

Delbeke et al, 1996

36

61

Wong et al, 1996

17

77

Debets et al, 1997

13

92

Kim et al, 1998

18

83

1992-1998

200

80

374

FIG. 5.PET-FDG en situacin ictal de una paciente de 20 aos con

epilepsia centroenceflica: hipermetabolismo talmico bilateral.

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de las reas circundantes al foco o prdida de tejido

neuronal. Por otra parte, tampoco es inusual encontrar hipometabolismos en ms de una regin. Entre
el 5-10% de pacientes con rea de hipometabolismo
claramente localizada en un lbulo temporal presentan adems hipometabolismo en regin temporal contralateral 19. Esta alteracin puede ser puramente funcional debido a diasquisis o desaferenciacin neuronal
a travs de las conexiones intertemporales, pero no
permite descartar focos bilaterales. Aunque mucho
menos frecuentemente tambin han sido observadas
reas hipometablicas adicionales en regin frontal,
parietal, insular y ganglios basales homolaterales 20, 21. En nuestra experiencia, concretamente hemos
observado con regularidad la existencia de hipometabolismo parcial del tlamo homolateral (fig. 2), un
hecho que en casos complicados puede ayudar en la
lateralizacin correcta.

Epilepsias extratemporales

Las epilepsias de localizaciones extratemporales

son menos frecuentes, y de ellas las de origen frontal
son las de mayor prevalencia. La PET-FDG presenta
en estos casos una sensibilidad menor que para las de
origen temporal, pero superior a la de TC y RMN.
En nios con espasmos intratables y con varios tipos de epilepsia parcial, la PET ha puesto de manifiesto alteraciones metablicas que coinciden con
reas focales de displasia cortical y con otras anormalidades anatmicas, las cuales despus de la reseccin han dado lugar al cese de los ataques y mejora del desarrollo mental. Chugani et al 22 analizan
la utilidad de la PET para ayudar a la clasificacin etiolgica de los espasmos infantiles en una serie de 140
pacientes. La PET elev el rendimiento diagnstico
desde el 30% (conseguido con TC y RM) al 95,7%.
Tambin en los sndromes de Sturge-Weber, de Lennox-Gastaut y en otras variedades de desrdenes cerebrales en nios, los patrones de PET-FDG pueden
ser tiles como gua para un tratamiento quirrgico 23.

Demencias

La demencia es un sndrome caracterizado por deterioro cognitivo especialmente de la memoria y afectacin de la personalidad sin alteracin de la conciencia. Puede ser causada por enfermedades
55

Tabla 2
LOCALIZACIN DE HIPOMETABOLISMO CEREBRAL
CON PET-FDG EN DIFERENTES TIPOS DE DEMENCIA
Tipo de
demencia

Localizacin de hipometabolismo

Diferencia
vs. EA

Enfermedad
de Parkinson

Frontal-temporal-parietal

No

Cuerpos de
Lewy difusos

Occipital medial + lateral +

global cortical

Degeneracin
corticobasal

Crtex + tlamo contralateral

al miembro afectado

Parlisis
supranuclear
progresiva

Frontal-motor/premotor +
cngulo anterior +
ganglios basales + tlamos

Demencia
frontal

Frontal + cingular anterior +

temporal anterior + hipocampi +
ganglios basales + tlamos

Demencia
vascular

Global y/o defectos de distribucin

irregular debido a infartos

sistmicas o procesos degenerativos primarias del

SNC, estas ltimas incluyen las enfermedades de Alzheimer, Pick, Parkinson y cerebro-vascular y otros.
El curso clnico de las demencias es muy variable, frecuentemente insidioso y progresivo.
Punto clave 5
La PET-FDG ayuda a identificar la causa de demencia, realizar un diagnstico diferencial con otras enfermedades, especialmente la depresin con pseudodemencia y a determinar mecanismos neurofisiolgicos
que subyacen en estas patologas.

En la tabla 2 se muestran las diferentes localizaciones del hipometabolismo segn los tipos de demencias.

Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma

ms frecuente de demencia en la poblacin anciana.
Se trata de una enfermedad degenerativa primaria
que cursa con alteracin persistente, progresiva e
irreversible de procesos mentales superiores como
memoria, lenguaje, orientacin temporo-espacial, reconocimiento de objetos etc. que llevan a una incapacidad laboral y social absoluta. La CT y RM son
tiles para excluir infartos, tumor, u otras alteraciones estructurales, por lo dems suelen encontrar nada
ms que una atrofia cortical inespecfica.

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375

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B
FIG. 6.Paciente de 76 aos con diagnstico clnico de probable
enfermedad de Alzheimer. A) Cortes habituales y B) Imgenes volumtricas: Patrn tpico de hipometabolismo cortical temporal-parietal posterior bilateral. C) Cortes de eje temporal: hipocampos
relativamente bien conservados y D) Imgenes del mismo paciente
con EA (abajo) en comparacin con las de una paciente con una
demencia atpica, posiblemente talmica (arriba).

Punto clave 6
En la EA el hallazgo ms caracterstico es la disminucin del metabolismo en PET a nivel de neocrtex
asociativo parietal, temporal y cingulado posteriores.

En estas mismas regiones se han objetivado afectaciones de la acetilcolinesterasa 24 y de los receptores

muscarnico-acetilcolinrgicos 25 (fig. 6). Las alteraciones suelen ser bilaterales, aunque con un grado variable de asimetra 26, y no son el resultado de la atrofia cortical, sino que persiste tras correccin del efecto
de volumen parcial el hipometabolismo por gramo de
tejido 27. El metabolismo de los ganglios basales, tlamos, cerebelo, corteza primaria sensitivomotora incluyendo los giros precentral y postcentral, corteza calcarina y sorprendentemente tambin el de los complejos
amigdalino-hipocmpicos aparece relativamente bien
conservado o poco afectado 28 (fig. 6 C). Este patrn t376

pico en PET-FDG tiene una sensibilidad de 93% (versus 63% del cuadro clnico) en el diagnstico de la EA
confirmado por curso progresivo y por anatoma patolgica, mientras que la especificidad de 63-73% de PET
es compensada por la de 100% de la clnica 29, 30.
Habitualmente el proceso degenerativo neuronal que
se traduce en hipometabolismo cortical regional, comienza en el crtex cingular posterior y parietal superior, extendindose en fases avanzadas de la enfermedad a zonas prefrontales. En la tabla 3 se muestran
las localizaciones del hipometabolismo cortical relacionadas con las deficiencias neuropsicolgicas. Es frecuente el hallazgo de discrepancias entre el grado clnico leve de demencia y la gravedad de las alteraciones
metablicas en PET-FDG. Alexander et al 31 encontraron como probable explicacin a estas discrepancias
una mayor reserva cognitiva o capacidad para estrategias compensatorias cerebrales en las personas con niveles elevados de habilidad intelectual premrbida.

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Tabla 3
LOCALIZACIN DE HIPOMETABOLISMO CORTICAL RELACIONADO CON DEFICIENCIAS NEUROPSICOLGICAS
EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Publicacin

Deficiencia en

Localizacin cortical

Orientacin en tiempo y espacio

Cingular posterior

Minoshima et al, 1997

Aprendizaje y memoria

Cingular posterior + parietal superior medial

Gragnaniello et al, 1998

Hiromo et al, 1998a

Dibujo, copiando y libre

Temporo-parietal

Hirono et al,1998b

Clculo

Parietal inferior + temporal inferior izquierda

Hirono et al, 1998c

Proceso lxico-semntico

Temporal inferior + parietal inferior

Desgranges et al, 1998

Hirono et al, 1998d

Memoria episdica
Memoria reciente

Crtex asociativo posterior bilateral

Memoria semntica

Temporo-parietal + frontal + cingular izda.

nimo (depresin)

Se ha comprobado que el metabolismo absoluto

en la totalidad del cerebro est disminuido en pacientes con EA, en relacin con sujetos normales
de la misma edad 32, 33. Los estudios semicuantitativos, permiten una mejor discriminacin entre sujetos normales y pacientes con EA que con solo el
anlisis visual 34.
Existen pocos estudios que comparan el valor diagnstico de la SPET y la PET. Ambas tcnicas detectan perfectamente las alteraciones tpicas parietotemporales, pero la PET valora mejor la existencia de
anormalidades asociadas en otras reas 35, 36. Esto es
debido a las ventajas tcnicas que ofrece la PET,
unido a que las alteraciones metablicas preceden a
las vasculares.
El diagnstico de EA con PET-FDG no es slo
precoz sino puede ser preclnico: Reiman et al 37 han
estudiado genticamente a 235 sujetos con parentesco de primer grado con pacientes diagnosticados
de probable EA, ninguno de ellos presentaba sntomas ni alteraciones en los tests neuropsicolgicos.
Los homocigticos para el alelo E-4 de la aloprotenaE, 11 mostraron en PET-18FDG una disminucin significativa del metabolismo en las mismas regiones
corticales que sus parientes con EA manifiesta, sobre todo en el crtex cingulado posterior. En seguimiento de dos aos de estos casos se descubri la
progresin del patrn tpico 38. La deteccin precoz
de la EA mediante PET-FDG se comprob tambin
en pacientes que presentaron inicialmente un deterioro aislado de la memoria y posteriormente progresin hacia EA 39. Recientemente mediante PETFDG guiada por RMN ha sido posible comprobar
57

Sistema lmbico + parieto-temporal+ frontal derecha.

Frontal superior + cingular anterior bilateral

que un hipometabolismo del crtex entorhinal

(parte del complejo hipocmpico) en personas mayores normales predice una evolucin hacia el deterioro cognitivo patolgico 40.
Se han llevado a cabo estudios de activacin con
la tcnica PET-FDG aplicando diversos protocolos de
estimulacin cognitiva prolongada (no momentnea)
consiguiendo as un aumento en exactitud diagnstica, informaciones sobre la reversibilidad de una regulacin metablica a la baja en EA incipiente, sobre la prdida de plasticidad sinptica y reserva de
capacidad cognitiva 41, as como valoraciones de efectos teraputicos 42-44.

Demencia vascular (DVa)

La demencia multiinfarto es la ms comn de las

demencias vasculares. El patrn descrito ya en 1983 45
con PET-FDG se caracteriza por hipometabolismo
cortical multifocal, coincidiendo con la localizacin
de los infartos, sin limitarse a estructuras cerebrales
especficas 46. En otros casos, en vez de mltiples lesiones corticales, la DVa puede asociarse con pequeos infartos lacunares en ganglios basales y sustancia blanca periventricular. Entonces se observa una
marcada disminucin de FDG en los ganglios basales y cerebelo, y una disminucin difusa del metabolismo cortical 47. Pacientes con demencia y mltiples
infartos corticales o lesiones lacunares subcorticales
muestran hipometabolismo cerebral global, lo que no
se encuentra en pacientes infartados pero sin demencia 48, 49. El dao cortical neuronal en DVa puede ser

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tambin reflejada por una atrofia del cuerpo calloso,

hallazgo frecuente en la enfermedad oclusiva de grandes arterias cerebrales 50. La PET-FDG puede tener inters en el seguimiento de la viabilidad de clulas neuronales trasplantadas en zonas infartadas coincidiendo
captacin recuperada de FDG con mejora motora y
cognitiva de los pacientes 51.

Demencia frontal

Las demencias fronto-temporales incluyen todos

los procesos degenerativos primarios que se inician
en las partes anteriores del cerebro, entre ellos la clsica enfermedad de Pick 52, 53 (fig. 7). Este patrn permite distinguir a esta enfermedad de la EA, lo cual
puede ser clnicamente difcil.
Punto clave 7
Con PET-FDG el hallazgo ms comn en la demencia frontal es la reduccin bilateral y simtrica de captacin de FDG en lbulo frontal, el neocrtex temporal anterior, hipocampos, ganglios basales y tlamos.

En los pacientes con Parlisis Supranuclear Progresiva y demencia se observa hipoperfusin o hipometabolismo fundamentalmente en el crtex frontal, especialmente motor y premotor y cngulo anterior, y ganglios
basales, mientras que la degeneracin corticobasal est
caracterizada por hipoactividad metablica en crtex y
tlamo contralateral a las extremidades afectadas59, 60.
La demencia asociada a la Enfermedad de Huntington se refleja en PET-FDG por hipoactividad en
reas de asociacin, es decir, el mismo patrn tpico
para la EA. Adems, en esta enfermedad de Huntington se observa como hallazgo caraterstico y precoz/preclnico un descenso bilateral de la perfusin
o del metabolismo en los ncleos caudados y putamen, este hallazgo aparece antes que la atrofia que
muestra la RNM o la TAC en dicha rea 61.
En la demencia asociada con el SIDA se visualizan alteraciones focales o multifocales a nivel cortical y en ganglios de la base 62. Estas alteraciones pueden estar presentes en fases iniciales, incluso con el
paciente asintomtico, y se van haciendo ms llamativas a medida que progresa la enfermedad.

Demencia con cuerpos de Lewy

Se trata de una demencia muy grave y las imgenes PET-FDG la caracterizan por una afectacin severamente hipometablica ms extensa y ms severa
que en pacientes con EA avanzada, incluye tpicamente
partes del crtex occipital y de los cerebelos 54.

Demencias subcorticales
A

Aproximadamente un 10% de pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) desarrollan demencia.

El hallazgo ms comn en las imgenes neurofuncionales es similar al encontrado en la EA, lo que algunos autores han asociado a una base fisiopatolgica comn 55,56 .El hipometabolismo cortical
temporo-parietal detectado mediante PET-FDG en
pacientes con EP es igualmente preclnico y predictivo para la evolucin hacia la demencia como en la
Enfermedad de Alzheimer 57. Otra aplicacin de la
PET-FDG en la EP consiste en el seguimiento del tratamiento con levodopa evidenciando la reduccin del
hipermetabolismo caracterstico en putamen, tlamos
y cerebelos 58.
378

B
FIG. 7.Demencia frontal en una paciente de 50 aos. El crtex asociativo temporo-parietal est metablicamente normal lo cual distingue la demencia frontal de la EA avanzada con afectacin frontal
adicional a la temporo-parietal.

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58

Montz Andre R, et al. PET en neurologa y psiquiatra I. PET con FDG en el estudio del SNC

nos cuadros sintomatolgicos, por ejemplo depresivos

en personas jvenes o abuso de drogas, pueden esconderse trastornos psicticos. La PET-FDG todava
infrautilizada en la prctica psiquitrica, generalmente
muestra alteraciones metablicas relacionadas con la
sintomatologa predominante del paciente, lo que en
nuestra experiencia ayuda en muchos casos decidir el
diagnstico definitivo y el procedimiento teraputico.

Esquizofrenia

FIG. 8.Paciente de 38 aos de edad con depresin y alcoholismo.

De nio haba sufrido un traumatismo craneoenceflico. La PETFDG detecta la alteracin hipometablica de los tlamos, antes no
conocida y posiblemente relacionada con la depresin.

Pseudodemencia depresiva

La depresin en personas mayores puede plantear

dificultades diagnsticas especialmente en su diferenciacin entre pseudemencia depresiva y demencia con
componente depresivo. En los estudios PET-FDG, la
depresin se caracteriza principalmente por un hipometabolismo cerebral global63, 64, no explicable solo por
atrofia ni debido a otros factores como medicacin o
hiperglucemia. El hipometabolismo puede aparecer
algo ms acentuado en partes del crtex prefrontal,
temporal o parietal, pero nunca se asemeja a uno de
los patrones tpicos de las demencias. En nuestra propia experiencia 65, la disminucin general del nivel de
metabolismo cerebral con valores de SUV mximos
claramente inferiores a 10 sin evidencia de alteraciones regionales ha coincidido en 18 de 25 pacientes con
un diagnstico final de pseudodemencia depresiva
(comprobado por efecto teraputico antidepresivo); en
cinco pacientes la PET-FDG era normal, y en dos casos se visualiz patrones de EA y DVa. En pacientes
ms jvenes con depresin como cuadro clnico predominante, la PET-FDG revela frecuentemente diversas patologas cerebrales regionales 66 (fig. 8).

Psicosis y neurosis

En el diagnstico diferencial entre distintos trastornos mentales pueden surgirle al psiquiatra dudas,
o se ve necesitado de objetivaciones. Detrs de algu59

Esquizofrenia se llama a un conjunto de desrdenes

mentales complejos y heterogneos que probablemente
son el resultado de diferentes procesos patolgicos. Se
han encontrado alteraciones anatomopatolgicas cerebrales muy diversas, especialmente disminuciones en
volumen de estructuras temporo-lmbicas (complejo
amigdalino-hipocmpico y giros parahipocmpico) y
del neocrtex temporo-parietal (reas asociativas auditivas de Wernicke)67. En publicaciones recientes estn
descritas adems alteraciones hipotrficas prefrontales68, 69 y talmicas70, 71. Se han encontrado relaciones entre diferentes sntomas o conductas y la actividad de algunos sistemas o mecanismos cerebrales. Estos vnculos
estn basados en la observacin de sntomas comunes
en la esquizofrenia y en ciertas lesiones cerebrales. Los
sntomas negativos que comprenden alteraciones en la
abstraccin, fluencia verbal, flexibilidad mental y formacin conceptual se haban relacionado inicialmente
con la disfuncin del lbulo frontal67, 69, 72. Los sntomas
productivos positivos, como alucinaciones y delusiones,
se han relacionado con el sistema temporo-lmbico67.
Las regiones subcorticales, especialmente ganglios basales se han examinado en el contexto de la concentracin de dopamina y otros neurotransmisores, y estudios
ms recientes han implicado a los ncleos de la base en
la generacin de alucinaciones auditivas73.
Punto clave 8
La aplicacin de la PET en el estudio de las esquizofrenias proporciona la oportunidad de establecer vnculos entre los factores clnicos y las funciones cerebrales que acontecen o se alteran en esta enfermedad.

En condiciones basales el dato ms frecuente que

aparece en la literatura es la disminucin del metabolismo (tambin de la perfusin) en crtex frontal, la as
llamada hipofrontalidad 72. Sin embargo, otros autores
no encuentran este hallazgo. Influyen diferencias me-

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Montz Andre R, et al. PET en neurologa y psiquiatra I. PET con FDG en el estudio del SNC

FIG. 9.Paciente de 39 aos con esquizofrenia crnica desde los

18 aos de edad. PET-FDG: Hipofrontalidad, patrn tpico en fases
no exacerbadas de la enfermedad.

todolgicas en la medicin de los datos, ya que muchos

de estos en los que se basa la hipofrontalidad son relativos, como por ejemplo ratios frontal/occipital72. Particularmente se ha visto hipofrontalidad en esquizofrenias crnicas con predominio de sntomas negativos y
larga historia de tratamiento con neurolpticos. En fases agudas tanto de primeros episodios como de recurrencias exacerbadas se han observado hiperactividades en crtex prefrontal y tambin temporal 72, 74. El
hemisferio izquierdo se ha visto ms afectado que el derecho 75. Estadsticamente, solapamientos de menos de
50% de las alteraciones patolgicas con los rangos normales se consigui solo en estudios con activaciones
por estimulacin cognitiva, emocional, motora o farmacolgica 76. Especial inters dentro del crtex prefrontal tienen las partes mediales y las dorsolaterales
por sus relaciones directas con el estado hiperdopaminrgico en fases exacerbadas de la esquizofrenia 77-79.
Estudios recientes mediante PET-FDG en esquizofrenia se enfocan preferentemente a disfunciones o disconectividad en los circuitos neuronales del cerebro. La
corteza frontal presenta muchas conexiones con otras estructuras corticales y subcorticales, una anormalidad en
la corteza frontal puede alterar otras reas cerebrales y
viceversa, y la sintomatologa en estos pacientes podra
ser el resultado de este efecto indirecto ms bien que del
cambio primario. Por ejemplo se ha demostrado que los
pacientes con esquizofrenia muestran una disminucin
en la interaccin entre las reas corticales anteriores y
posteriores as como disminucin en la asociacin tlamo-cortical80-82. En cuanto a las alteraciones del metabolismo en ganglios basales, estos estn conectados
con reas lmbicas y corteza prefrontal83, su alteracin
380

puede resultar en alteraciones de conductas motoras y

otras conductas como la modulacin sensorial, atencin,
memoria neuronal, y funciones cognitivas. La corteza
frontal es una de las conexiones eferentes pricipales de
los ganglios, la anormalidad en ellos puede reflejar cambios en la corteza frontal. Las anormalidades en ganglios
basales tambin se han visto en pacientes psicticos por
lupus eritematoso, SIDA, Parkinson y parlisis supranuclear progresiva. Juegan papeles importantes tambin
las conexiones con el crtex cingular anterior en sus funciones lmbicas y paralmbicas84, 85.
En nuestra experiencia hemos encontrado disminucin del metabolismo frontal en los estados crnicos
no exarcebados (fig. 9), mientras que en los pacientes
en fases agudas o exacerbadas las alteraciones ms caractersticas son hiperactividad prefrontal, especialmente dorsolateral y temporal lateral de predominio
izquierdo (fig. 10). Adems los tlamos aparecen hipometablicos. Como otros autores, tambin hemos encontrado aumento de metabolismo en la regin de Wernike en relacin a las alucinaciones auditivas 67.

B
FIG. 10. A) Cortes habituales y B) Imgenes volumtricas: paciente
esquizofrnico de 45 aos en recada exacerbada, adems de un cuadro obsesivo-compulsivo. PET-FDG: hiperactividades rbito-frontales (obsesiones, compulsiones), prefrontal dorsolaterales y
temporo-parietales zonas de Wernicke (alucinaciones auditivas).

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FIG. 11.Paciente de 44 aos con TOC y depresin: hipometabolismo

cerebral global con SUV mx de nueve (normal 11-12 para la edad del
paciente), solo discreta activacin rbito-frontal (cortes transversal y
sagital abajo). La depresin puede enmascarar las alteraciones tpicas.

La multiplicidad de regiones alteradas descritas en

los estudios PET en las esquizofrenias pueden explicarse por las discrepancias metodolgicas en los estudios realizados as como por la heterogeneidad de
los grupos de pacientes. Adems se acepta que en esta
enfermedad se pueden afectar mltiples estructuras
cerebrales. Sin embargo, en nuestra experiencia el hallazgo de hipermetabolismo cortical prefrontal y temporo-parietal combinado con hipoactividad talmica
puede ofrecer al psiquiatra indicios de la posible existencia de un brote esquizofrnico. La aplicacin de
la PET-FDG adems nos puede ayudar a conocer el
proceso psictico desde un punto de vista funcional
y neuroqumico y con esta informacin enfocar estrategias de rehabilitacin neurocognitivas y farmacolgicas, disear el tratamiento de forma individual
para cada paciente, y monitorizar la respuesta farmacolgica 67.

vidad en el circuito formado por estas estructuras y que

tiene estrecha relacin con los sistemas serotinrgico y
dopaminrgico86-89.
La severidad de la hiperactividad rbito-frontal derecha se correlaciona con la severidad del trastorno y la respuesta al tratamiento farmacolgico con un inhibidor de
la recaptacin de serotonina90. Una normalizacin del
metabolismo rbitofrontal se ha obtenido tambin con
psicoterapia91.
Algunos pacientes con TOC clnicamente seguro y
severo no muestran las alteraciones hipermetablicas
tpicas en el estudio PET-FDG realizado en situacin
basal en un ambiente sin estmulos auditivos y visuales. La distribucin del metabolismo cerebral suele
ser homognea en estos casos y el nivel general de
captacin disminuido sugiriendo una depresin que
con frecuencia acompaa y complica el TOC (fig. 11).
La depresin probablemente enmascara las alteraciones tpicas, un factor que puede explicar 88 hallazgos
de hipometabolismo publicados por algunos autores.
Otra causa para un resultado negativo de la PET-FDG
puede surgir de un condicionamiento ambiental de las
obsesiones de modo que el paciente est asintomtico
al hacerle la prueba y solo provocndolas por ejemplo con completar la escala de Yale-Brown para Obsesiones y Compulsiones tras la inyeccin de la FDG
aparecen las hiperactividades rbito-frontales (fig. 12).

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

En este trastorno estn implicados el crtex rbitofrontal, el cngulo anterior, ncleo caudado y los tlamos.
Se ha sugerido que existe una disfuncin con hiperactiPunto clave 9
La mayora de los estudios PET-FDG en TOC obtienen resultados consistentes mostrando hipermetabolismo del crtex rbito-frontal y de ncleos caudados
de predominio derecho 87, 89.

61

FIG. 12.Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) en paciente de 27

aos. A la izquierda, dos cortes transversales de PET-FDG en situacin
basal de reposo sin estimulaciones, imgenes sin evidencia de alteraciones. A la derecha abajo, la imagen del 2 estudio tras provocacin de
sus obsesiones visualiza la activacin de reas rbito-frontales. Las alteraciones tpicas en PET-FDG se muestran solo en estado sintomtico.

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Montz Andre R, et al. PET en neurologa y psiquiatra I. PET con FDG en el estudio del SNC

tos en crtex frontal inferior y ganglios basales (es

decir, alteraciones similares al patrn tpico del TOC).

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

FIG. 13.Nio de 12 aos con Trastorno por Dficit de Atencin

con Hiperactividad (TDA-H): tpico hipometabolismo del estriado bilateral, adems de los tlamos e hipocampos, hiperactividad cortical prefrontal. La PET-FDG detecta la afectacin en el
circuito crtico-estriado-tlamo-cortical en TDA-H.

Trastorno de estrs postraumtico

El trastorno de estrs postraumtico se caracteriza

por una movilizacin inapropiada de respuestas biolgicas de emergencia a estmulos incuos, psicolgicamente de la incapacidad de integrar adecuadamente memorias de un trauma y fijacin en el
pasado 92. Hallazgos en neuroimagen estructural apuntan a una prdida neuronal del hipocampo (disminucin de volumen y de NAA en RMN y spectroscopia)
pretraumtica causando una mayor vulnerabilidad o
secundaria al trauma quizs en consecuencia a una hiperestimulacin crnica 93, 94. Estudios de neuroimagen
funcional han visualizado en situacin basal de los pacientes hiperperfusin de estriado, cngulo anterior bilateral y crtex rbitofrontal derecho 95, y en estados
sintomticos provocados una activacin de las amgdalas (en su funcin de condicionar el miedo) y falta
de respuesta del crtex cingular anterior que posiblemente falla en inhibir las amgdalas 93, 94.

El dficit en atencin con o sin hiperactividad es

un sndrome corriente y con alta prevalencia entre los
trastornos de conducta en nios y adolescentes y que
puede persistir en adultos 97, 98. Los datos publicados
ms consistentes alteraciones microestructurales 99,
hipoperfusin/metabolismo 98, 100 y aumento en disponibilidad de receptores y transportadores de dopamina101,102, apuntan como causa a daos en el estriado
por isquemias perinatales 99. La hipoactividad cortical
prefrontal tambin est descrita como hallazgo tpico
especialmente en regiones rbito-frontales y dorsolaterales 98, 100. Se trata de disfunciones en un circuito crtico-estriado-tlamo-cortical 98. Estas alteraciones se
correlacionan con una disrupcin en la habilidad para
inhibir la atencin a estmulos no relevantes 103 pudiendo predominar la hipofuncin cortical orbital en
los pacientes predominantemente hiperactivos/impulsivos (por desinhibicin), o la dorsolateral en los
predominantemente desatentos 100. Se han comprobado
efectos teraputicos con metilfenidato 102. Nosotros hemos observado en un nio de 12 aos con TDA-H hipometabolismo severo de tlamos, estriado e hipocampos y a la vez hipermetabolismo cortical global
con acentuaciones prefrontales y parietales (fig. 13).

Anorexia, bulimia

Estudios con PET-FDG en pacientes con Anorexia y con Bulimia mostraron como alteracin comn
un hipometabolismo cortical parietal 96. Adems, en
las mujeres anorxicas mostraron una disminucin absoluta del metabolismo cerebral global en comparacin con bulmicas y con normales, y valores ms al382

FIG. 14.Cocainmano de 36 aos: cortes transversales de PETFDG en estado de intoxicacin aguda (arriba) mostrando reas hipometablicas corticales y talmicas (flechas), que son reversibles
tras desintoxicacin ocho das despus (abajo).

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62

Montz Andre R, et al. PET en neurologa y psiquiatra I. PET con FDG en el estudio del SNC

Punto clave 10
En pacientes con TDA-H parece ser consistente la hipoactividad subcortical en el circuito crtico-estriadotlamo-cortical y variables las alteraciones corticales
en cuanto a actividad y localizaciones.

Abuso de drogas

Un hallazgo comn en personas adictas a diferentes drogas (cocana, herona, metamfetamina, alcohol)
es un bajo nivel de disponibilidad de receptores dopaminrgicos D2 (estudiado con PET y 11C-raclopride)
asociado a hipometabolismo cortical rbito-frontal objetivado en PET-FDG. Se trata de una disregulacin
cortical mediante los D2 receptores que parece condicionar la prdida de control y la toma compulsiva
de drogas 104. Otros resultados con PET-FDG son: hipometabolismo de amgdalas e hipocampos en adictos a xtasis (metamfetamina) debido a probables lesiones neurotxicas en el sistema serotoninrgico 105.
Se han visto activaciones de amgdalas y crtex cingular anterior en cocainmanos en relacin con la necesidad a la droga (craving), mientras que los resultados en el estriado son contradictorios 106, 107. Se ha
observado hiperperfusin en ambos lbulos temporales tras la administracin de marihuana en pacientes
con TDA-H y drogadiccin 108.
Punto clave 11
La cocana y sus metabolitos pueden producir vasoespasmos, y los hallazgos de defectos cerebrales de perfusin o de metabolismo (fig. 14) son frecuentes en cocainmanos neurolgicamente asintomticos 109, 110.

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