UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

DPTO. ENFERMERIA DE LA MUJER Y NIO

GUA DE VALORACIN PARA EL PROCESO DE ENFERMERA A MUJER EN BAJO RIESGO

Fecha_______________
A. DATOS IDENTIFICACIN
Apellidos y Nombres __________________________________________________ HCI/FF _________________
Fecha de nacimiento (d/m/a) ___________________ Edad ___________ Sexo M( ) F ( ) Procedencia:________________
Direccin ____________________________________________Telfono/celular ________________________________
Religin
__________________________Grado
de
Instruccin
concluido___________________
Ocupacin:______________Estado conyugal__________________________ Nombre de la pareja ____________________
Estab. de Salud / Institucin _________________________ Servicio _________________ Cama _______________
Proteccin en Salud Essalud ( ) SIS ( ) Seguro privado ( ) Otro ( ) Ninguno ( )
B. VALORACIN POR DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Cmo ha sido su estado de salud actual?_______________________ Donde acude cuando se enferma _______________
Actualmente cmo se siente Usted? ___________________ Requiere informacin de enfermedades? Si_____ No _____
Cumple con el tratamiento indicado: Si ____ No ______ Automedicacin Tipo: ________________ Frec. _______________
Consume: Alcohol ____ Tabaco ____ Otras drogas tipo ________________________ Frecuencia: _____________
SI es gestante acude a CPN. ________________
Realiza autoexamen de mamas: Si ____ No ______ Frecuencia:
__________ Tcnica: Correcta______ Incorrecta ______
Realiza Citologa (papanicolau): Si ____ No ____ Frecuencia: ________ Conoce resultados del ltimo examen: Si ____ No
Conoce los signos de alarma de su situacin actual (disminucin de Mov. Fetales, prdida de LA, sangrado vaginal): Si
_____ No _______
Saneamiento: Disposicin de excretas ____________________ Disposicin de Basura: _____________________
Hacinamiento: Si ____ No ______ N de habitaciones: ___________ N de personas que viven en casa________
Apariencia general: Constitucin: delgada ____ obesa ___ Aparenta la edad que tiene: Si _____ No ___ Estatura: baja ___
Alta___ Normal ___ Conformacin: Integra ____ Altura Uterina: _________cm. Otro (detallar) _______________________
Caractersticas del lenguaje: ____________________________________________________________________________
Postura: _______________________________________ Mov. corporales: Voluntarios ______ Involuntarios__________
Presentacin corporal: ________________________________________________ Coopera: Si ___ No ____
Evidencia de enfermedad: Si____ Aguda ____ Crnica (diabetes, Hipertensin)____ No ____

DOMINIO 2: NUTRICIN
Talla _______ cm Peso Habitual __________ Kg Peso Actual __________Kg IMC PG: Bajo ___ Normal ____ Sobrepeso
_____ Obesidad: _______ Ganancia de peso: Adecuada _____ Inadecuada _____
Dificultad para: Deglucin: Nuseas______ Vmitos ______Dolor_____ Masticacin: Prtesis ____ Digestin: Pirosis____
balonamiento _____
Apetito: Conservado ( ) Anorexia ( ) Ha habido cambio en su apetito? Si ( ) Especificar _____________ No ( )
Ingesta habitual de alimentos ____________________________Ingesta de lquidos/da ___________ Agua/da (ml)_______
Se considera una persona activa o sedentaria? Hace deporte? Tipo _______
Examen fsico:
Piel: Caliente ( ) Seca ( ) Fra ( ) Hmeda ( ) Otro_____________________
Color: Rosado ( ) Plido ( ) Ciantico ( ) Ictrico ( ) Otro_________________________________________________
Lesiones ( ) Cicatrices ( ) Acn ( ) Especificar _________________________________________________________
Hidratacin Parenteral Si ( ) Especificar__________________________________ No ( )
Orofaringe: Aspecto facial: Normal _____ Alterado: ______ Especificar _________________________________________
Forma de respiracin: Oral________ Abdominal _______ Normal _______
Labios: Color_______________ Simtricos ___ Queilitis: _____ Queilosis: _____ Inflamacin:____ Angiedema: ____ Otros
(especificar) ______________________________________________
Mucosas bucal o de los carrillos: Color _____________ Humedad________
Dientes y Encas: Completos( ) Incompletos ( ) Color : _____________________
Lengua, paladar, amgdalas ___________________________________________________
Abdomen: Blando ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) ________________________________________________________
Observaciones especficas: ___________________________________________________________________

DOMINIO 3: ELIMINACIN
Eliminacin intestinal: Normal ( ) Estreimiento ( ) Diarrea ( ) Frecuencia/d ______ Caractersticas __________________
Fecha de la ltima evacuacin _____________________________
Usa alguna ayuda para defecar? (laxantes, enemas, supositorios, remedios caseros, antidiarreicos) No ( ) Si ( )
especificar:
___________________________________________________________________________________________________
_
Eliminacin urinaria: Normal ( ) Poliuria ( ) Dolor al miccionar ( ) Polaquiuria ( ) Incontinencia ( ) Hematuria ( ) Nicturia ( )
Frecuencia/d_________________ Caractersticas_________
Secreciones nasales: Normales ( ) Abundantes ( ) Especificar ________________________________________________
Secreciones oculares: No ( ) Si ( )Especificar ___________________
Sudoracin: Normal ( ) Excesiva ( )
Observaciones especficas:___________________________________________________________________________
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
Sueo. Hrs de sueo____________ Periodo de descanso Si______ No_____ Tiempo: _____hs. Sueo discontinuo ( )
Insomnio ( ) Hipersomnio ( ) Pesadillas ( ). Ayuda para dormir Si ( ) No ( ) Se siente cansada: Si ( ) No ( )
Ejercicio y Movimiento: Mov. de miembros: Si ____ No ____ Contracturas ( ) Flacidez( ) Parlisis ( ) Deformaciones ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) , Equilibrio: Estable ( ) Inestable ( ) recursos que utiliza ___________
Tipo de actividad recreativa que realiza: ________________________________
Examen Fsico:
Funciones vitales: T _____ C Pulso ________x Respiracin _________ x Presin Arterial ______________ mmHg
Respuestas respiratorias:
Vas areas permeables: Si ( ) No ( ), Disnea de: Esfuerzo ( ) Reposo( ) Apnea ( ) Taquipnea ( )
Tos: Seca ( ) Productiva ( ) Expectoracin _______ Ruidos Respiratorios: Si( ) No ( ) Tipo: ____________
Respuestas Cardiovasculares: Hipotensin ( ) Hipertensin ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Postura: Erecta ( ) Encorvada( ), Columna,: ___________________________________________________
Riesgo Perifrico: Normal ( ) Cianosis ( ) Extremidades fras ( ) Entumecimiento( ) Sensibilidad de miembros ( )
Presencia de edema en MI ( ) Edema generalizado ( ) Arritmias ( ) Dolor precordial ( ) Otros:
______________________________
DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN
ESTADO DE CONCIENCIA:
1. Orientacin en: Persona ( ) Tiempo ( ) Espacio ( )
2. Nivel de conciencia: Alerta ( ) Confusin ( ) Otro ( )____________________________________________________
CAPACIDADES SENSOPERCEPTIVAS:
1. Agudeza visual: OD _________ OI _______ Usa ayudas (especificar tipo y tiempo de uso)______________________
Examen ocular: ________________________________________________________________________________
2. Agudeza auditiva OD _________ OI ________ Dficit (especificar) __________________________________________
Examen de odos:____________________________________________________________________________
3. Olfato: Normal ( ) Alterado ( ) Especificar____________________________________________________________
Examen de nariz:________________________________________________________________________________
4. Gusto: ( ) Alterado ( ) Especificar__________________________________________________________________
Examen cavidad oral______________________________________________________________________________
5. Tacto: ( ) Alterado ( ) Especificar presencia de hormigueo, entumecimiento. ________________________________
6. Presencia del dolor: No ( ) Si ( ) describir localizacin, intensidad, tipo, inicio, duracin, factores que lo aumentan o
disminuyen.
CAPACIDAD COGNITIVA
Desarrollo psicomotor: Normal ( ) Dficit ( ) Especificar____________________
2. Dificultades para mantener la atencin o concentrarse: Si ( ) No ( )
Dificultad para recordar ideas: Si ( ) No ( )
3. Presencia de pensamientos confusos, alucinaciones: Si ( ) No ( )
4. Dificultades para hablar, escribir, leer: Si ( ) No ( ) Dificultades para el aprendizaje: Si ( ) No ( )
5. Tiene informacin sobre sus cuidados__________________________________________________________
Cambios en el estado de nimo: Si ( ) No ( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Qu piensas sobre ti misma?._________________________________________________________________
Cules son tus capacidades ms notables?______________________________________________________________
Estas contenta con tu imagen corporal? Si ( ) No ( ) Porque_______________________________________________
Qu te gustara cambiar?______________________________________________________________________________
Te sientes nerviosa, ansiosa, deprimida? No ( ) Si ( ) Porque _______________________________________________
Considera que su situacin actual limita su actividad acostumbrada ____________________________________________

Que cosas le producen enfado o ansiedad _______________________________________________________________

Que le produce miedo _______________________________________________________________________________
Se siente capaz de afrontar la situaciones cotidianas ________________________________________________________
Examen fsico: Mantiene el contacto visual (Si ( ) No ( ). Se distrae con facilidad: Si ( ) No ( ). Su tono de voz es firme y
seguro Si ( ) No ( ). Su presentacin personal es adecuada Si( ) No ( )
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Tipo de familia: Nuclear ( ) Compuesta ( ) Extendida ( ) Separados ( ) Monoparental ( )_____________________
Vivienda:______________________________________________ Situacin laboral: Trabaja S ____ No _________
Composicin familiar:_____________________________________ Sistema de apoyo: Familia extensa ( ) Amigos ( )
Otros ( ) __________________________________________________ Estilo de comunicacin verbal: locuaz ( )
Defensiva ( ) Reticente ( )
Comunicacin no verbal: Congruente ( ) No congruente ( )
Dificultad en la comunicacin verbal: Tartamudez ( ) Falta de claridad ( )
Conflictos en la ejecucin de roles sociales: Si ( )
No ( ) Especificar______________________________________
Relaciones familiares: Buenas ( ) Regulares ( ) Malas ( ) Especificar _______________________________________
Dificultad en cumplir su rol (pareja, madre, hija, hermana, estudiante, otros) Si ( ) No ( ) Especificar__________________
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Menarqua: ______________________Patrn menstrual: __________ FUM____________
Posibilidad de embarazo SI ( ) NO ( ) Uso de medidas para el control de natalidad: NO ( ) Si ( ) Tipo____________
Conoce sobre medidas de prevencin en ITS/VIH? Si ( ) No ( ) ________________________________
Identidad sexual: Definida: Si ( ) No ( ) __________________________________N de parejas sexuales _________
Son satisfactorias sus relaciones sexuales: SI _____ No______ Rgimen catamenial (ciclos menstruales) ___________
FUM: _____________ FPP: __________________________
Antecedentes Obsttricos: Gestas:______ Abortos: ______ Partos: Vaginales : _____ Cesreas:______
Nacidos vivos: ______ Nacidos muertos: _______ Viven: ______ Muertos en la 1 semana: ________ Despus de 1
semana: ________Recin nacido de mayor peso: ________ Prematuros: _______ Bajo Peso: _______ Mltiples_______
Gesta anterior: Fecha: ___________Terminacin: _______Si fue aborto, Tipo: ________ Lactancia Materna: Si____ No___
Examen fsico:
Mamas: Normal ( ) Patolgico ( ), Cuello Uterino: Normal ( ) Patolgico ( ) Genitales: Normales ( ) Patolgicos ( ).
Altura del tero: ___________ Dinmica Uterina: _________________ Flujo/hemorragia/lesiones vaginales: No ( ) Si ( )
Otros datos pertinentes (caractersticas: cantidad, color, olor) _______________________________________________
Nonato: EDAD GESTACIONAL x __________________ movimientos fetales_________________ FCF: ____________
PBF: _____________________ ILA:_______________ Biometra fetal: (peso fetal, talla fetal, longitud de fmur, dimetro
biparental, permetro abdominal fetal)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRES
Ha experimentado recientemente alguna situacin estresante? NO ( ) SI ( ) Especificar__________________________
Qu le provoca estrs, tensin?_________________________________________________________________________
Cmo afronta normalmente el estrs? ________________________________________________________________
Qu hace para relajarse? _____________________________________________________________________
Grupos de apoyo/recursos de consejo que ha usado__________________________________________________________
Le fueron de utilidad? _____________________________________________________________________
Otros datos pertinentes.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Tipo de religin:____________________________ Prcticas religiosas o espirituales que realiza______________________
Religin le ayuda cuando surgen dificultades? Si ( ) No ( )
Valores que practica_________________________ Generalmente consigue en la vida las cosas que desea? _________
Metas para el futuro No ( ) Si ( ) _________________________________
Costumbres familiares ________________________________________________
_
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Antecedentes de enfermedades infecciosas: Si ( ) No ( )
Fuentes de infeccin: Vivienda( ) Alimentacin ( ) Trabajo ( ), Entorno ( )
Antecedente de toma de frmacos: Si ( ) No ( )
Examen Fsico: Signos de Infeccin: Fiebre ( ) Inflamacin ( ) Enrojecimiento ( ) Amigdalitis ( ) Inflamacin de ganglios (
Pruebas de laboratorio alteradas : Si ( ) No ( ) Heridas: Si _____ No: _____
Presencia de lesiones producto de agresin fsica: Si ( ) No ( )
DOMINIO 12: CONFORT

Dolor: Si _____ No _____ Zona: _________ Intensidad: Leve ____ Moderado ____ Fuerte _____ Muy fuerte ____ Frec:
Intermitente_____ Remitente ______
Molestias comunes del embarazo: Si _____ No _____ Especificar ____________________________________________
Observacin: Conducta: Proyecta hostilidad _____ Retraimiento: ______ Mutismo: _______ Mantiene contacto ocular ____
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Cognitivo: Grado de instruccin: ______ Profesin: _______________ Ocupacin: ______________
Psicosocial: Estilos y rasgos de personalidad estables: Si ________No ______
Capacidad para toma de decisiones: Si ____ No _____
Gua Valoracin PE, 2015

Medicacin actual
Fecha y firma de enfermera

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Tipo de familia: Nuclear ( ) Compuesta ( ) Extendida ( ) Separados ( ) Monoparental ( ) _____________________
Vivienda: ______________________________________________ Situacin laboral: Trabaja S ____ No _________
Composicin familiar: _____________________________________ Sistema de apoyo: Familia extensa ( ) Amigos ( ) Otros ( )
________________________________________Estilo de comunicacin verbal: locuaz ( ) Defensiva ( ) Reticente ( )
Comunicacin no verbal: Congruente ( ) No congruente ( )
Dificultad en la comunicacin verbal: Tartamudez ( ) Falta de claridad ( )
Conflictos en la ejecucin de roles sociales: Si ( )
No ( ) Especificar______________________________________
Relaciones familiares: Buenas ( ) Regulares ( ) Malas ( ) Especificar _______________________________________
Familiograma: _________
Dificultad en cumplir su rol (pareja, madre, hija, hermana, estudiante, otros) Si ( ) No ( )
Especificar __________________
Clase 1: Roles de cuidador:
Cansancio del rol de cuidador
Riesgo de cansancio del rol de cuidador
Lactancia materna ineficaz
Deterioro Parental

Disposicin para mejorar el Deterioro Parental

Riesgo de Deterioro Parental

Clase 2: Relaciones Familiares:

Procesos familiares disfuncionales
Disposicin para mejorar los Procesos familiares
Interrupcin de los Procesos familiares
Riesgo de alteracin de vinculacin
Clase 3: Desempeo del Rol:
Conflicto de rol
Desempeo ineficaz de rol
Deterioro de la interaccin social
Relacin ineficaz
Disposicin para mejorar la relacin
Riesgo de relacin ineficaz
DOMINIO 8:
Clase 1: Identidad sexual: Estado de ser una persona especfica respecto a la sexualidad y/o gnero
Clase 2: Funcin sexual: Capacidad o habilidad para participar en actividades sexuales
Disfuncin sexual
Patrn sexual ineficaz
Clase 3: Reproduccin: cualquier proceso por el que se reproducen los seres humanos
Proceso de Maternidad ineficaz
Disposicin para mejorar el proceso de Maternidad
Riesgo de alteracin de la diada materna fetal.