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Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Braslia DF
2014
Lista de Figuras
Figura 1 Os determinantes sociais do processo sade/doena ........................................................27
Figura 2 As diferentes formas de preveno no modelo relacional................................................29
Figura 3 Condies crnicas, estratificao da populao segundo riscos
e recomendaes para cada estrato de risco......................................................................30
Figura 4 Os diferentes estratos de risco e correspondentes exemplos de aes
predominantemente recomendadas para doenas crnicas cardiovasculares..................46
Figura 5 A Escala Subjetiva de Percepo de Esforo (Borg adaptada)...........................................82
Figura 6 Diagrama: passo a passo metodolgico do autocuidado ...............................................115
Figura 7 Proposta para o processo de estabelecimento de metas....................................................106
Figura 8 Diagrama: o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e seus componentes ............................130
Figura 9 Pensamentos automticos e disfuncionais.......................................................................132
Figura 10 Diagrama: Entrevista Motivacional....................................................................................133
Figura 11 Organizao dos grupos de autocuidado para as condies crnicas...............................142
Lista de Tabelas
Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
Tabela 6
Lista de Quadros
Quadro 1
Quadro 2
Quadro 3
Quadro 4
Quadro 5
Quadro 6
Quadro 7
sumrio
Graus de recomendao e nveis de evidncia......................................................................................13
Apresentao............................................................................................................................................17
1 Ateno sade das pessoas com doenas crnicas no contexto das redes
de ateno sade...................................................................................................................................21
Referncias................................................................................................................................................25
2 Os determinantes da sade e seu impacto na sade da populao brasileira.................................27
Referncias................................................................................................................................................34
3 A organizao dos servios de ateno primria sade para responder s
necessidades em sade............................................................................................................................37
3.1 Os princpios que orientam a reorganizao dos processos de trabalho...................................37
3.2 As atividades a serem aperfeioadas e/ou implementadas.......................................................39
3.2.1 Programao da assistncia conforme necessidades da populao...................................39
3.2.2 Recepo e acolhimento........................................................................................................40
3.2.3 O uso de diretrizes clnicas baseadas em evidncias............................................................41
3.2.4 Estratificao segundo riscos................................................................................................42
3.2.5 A gesto de caso....................................................................................................................48
Referncias................................................................................................................................................53
4 Promoo da sade e preveno de doenas: intervenes comuns s doenas crnicas...............55
4.1 Tabagismo......................................................................................................................................55
4.1.1 O tabagismo e a doena cardiovascular................................................................................56
4.1.2. O tabagismo e o diabetes mellitus.......................................................................................57
4.1.3 O tabagismo e a hipertenso arterial sistmica...................................................................58
4.1.4 Tabagismo passivo..................................................................................................................59
4.1.5 Tratamento da dependncia da nicotina..............................................................................60
4.1.6 Tratamento medicamentoso..................................................................................................61
4.1.7 Recomendaes......................................................................................................................62
4.2 Uso abusivo do lcool....................................................................................................................62
4.3 Alimentao saudvel....................................................................................................................63
4.3.1 O papel das equipes de Sade na abordagem da alimentao saudvel..........................64
4.3.2 Abordagem nutricional para adultos.....................................................................................68
4.3.3 Pessoa com doena crnica na consulta mdica ou de enfermagem.................................68
4.3.4 Avaliao antropomtrica e identificao do padro alimentar........................................69
4.3.5 Orientao nutricional............................................................................................................71
4.3.6 Apoio do nutricionista ou de outro profissional da UBS e/ou do Nasf...............................76
Exemplos de Tipos
Nvel de Evidncia
Estudos consistentes de nvel 1
de Estudo
Ensaios
e
clnicos
reviso
de
randomizados
ensaios
clnicos
randomizados consistentes.
Estudos consistentes de nvel 2 ou 3 ou ex- Estudos de coorte, caso-controle e
trapolao de estudos de nvel 1
ou
ensaios
clnicos
Fonte: (CENTRE
13
O Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizaes envolvidas na elaborao
de diretrizes e revises sistemticas, por exemplo, a Organizao Mundial da Sade, American
College of Physicians, American Thoracic Society, UpToDate e The Cochrane Collaboration
(BRASIL, 2011). Este sistema oferece a vantagem de separar a avaliao da qualidade da
evidncia da avaliao da fora da recomendao.
A qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter em determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta qualidade, improvvel
que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na estimativa de efeito.
A fora da recomendao reflete o grau de confiana no balano entre os efeitos
desejveis e indesejveis de um tratamento (ou outra ao em Sade). H quatro
possibilidades:
A recomendao contra ou a favor depende do balano de benefcios versus malefcios/inconvenientes. A recomendao forte ou fraca depende do grau de clareza/
certeza em relao superao dos benefcios sobre os malefcios, ou vice-versa.
A qualidade da evidncia um dos elementos que determinam a fora da recomendao, mas no o nico. H outros aspectos a considerar, como a importncia relativa e o
risco basal dos desfechos, a magnitude do risco relativo e os custos (BRASIL, 2011).
O Sistema GRADE classifica as evidncias como de alta, de moderada, de baixa
ou de muito baixa qualidade. Tambm considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidncias. Inicialmente, evidncias provenientes de estudos randomizados so consideradas como de alta qualidade, de estudos observacionais como de baixa qualidade
e de sries/relatos de casos como de muito baixa qualidade. A Tabela 2 resume os critrios
avaliados na qualidade de evidncia:
Tabela 2 Classificao da qualidade de evidncia proposta pelo Sistema GRADE
Qualidade da Evidncia
Definio
A (alta)
B (moderada)
H confiana moderada no
efeito estimado.
Tipos de Estudo
Ensaios clnicos randomizados bem planejados
e conduzidos, pareados, com controle e
anlise de dados adequados e achados
consistentes. Outros tipos de estudo podem
ter alto nvel de evidncia, contanto que
sejam delineados e conduzidos de forma
adequada.
Ensaios clnicos randomizados com problemas
na conduo, inconsistncia de resultados,
impreciso na anlise e vieses de publicao.
Continua
14
C (baixa)
D (muito baixa)
Definio
Tipos de Estudo
As referncias classificadas no Sistema GRADE utilizadas nesta coleo encontram-se disponveis em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/doencas_cronicas.php>, materiais de apoio.
Para saber mais sobre o Oxford Centre for Evidence-Based Medicine e o Sistema GRADE, acesse:
www.cebm.net e www.gradeworkinggroup.org
Referncias
GUYATT, G. H. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ, [S.l.], v. 336, [s.n.], p. 924-926, 2008a.
GUYATT, G. H. et al. What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ,
[S.l.], v. 336, [s.n.], p. 995-998, 2008b.
15
Apresentao
Os servios de Sade, em sua organizao, tm a finalidade de garantir acesso e qualidade s pessoas. A Ateno Bsica (AB), em sua importante atribuio de ser a porta de
entrada do sistema de Sade, tem o papel de reconhecer o conjunto de necessidades em
Sade e organizar as respostas de forma adequada e oportuna, impactando positivamente
nas condies de sade.
Um grande desafio atual para as equipes de Ateno Bsica a Ateno em Sade
para as doenas crnicas. Estas condies so muito prevalentes, multifatoriais com
coexistncia de determinantes biolgicos e socioculturais, e sua abordagem, para ser
efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias profissionais das equipes de
Sade e exige o protagonismo dos indivduos, suas famlias e comunidade.
Nesse contexto, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo diretrizes, metodologias e
instrumentos de apoio s equipes de Sade e realizando um esforo para que se organize
a Rede de Ateno s Pessoas com Doenas Crnicas. Esta rede visa qualificar o cuidado
integral, unindo e ampliando as estratgias de promoo da sade, de preveno do
desenvolvimento das doenas crnicas e suas complicaes, e de tratamento e recuperao.
Entre as vrias iniciativas, esto sendo oferecidos aos profissionais de Sade dois cursos de
educao a distncia, autoinstrucionais:
Doenas Crnicas nas Redes de Ateno Sade, disponvel na Comunidade de
Outra ferramenta, desta vez voltada aos usurios, o site de Apoio ao Autocuidado,
com enfoque na pessoa com diabetes mellitus e seus familiares, disponvel na pgina <http://
autocuidado.saude.gov.br>. Nele so disponibilizadas informaes acerca da doena e da
influncia dos hbitos de vida na sua evoluo. O usurio pode esclarecer mitos, conhecer
17
mais sobre os alimentos e sobre atividade fsica, bem como ver depoimentos de outras
pessoas que vivem com diabetes.
A compreenso de que os fatores de risco e proteo so, frequentemente, comuns s
diversas doenas crnicas, de que comumente esto associados e de que as recomendaes
de tratamento no medicamentoso so muito semelhantes, somadas necessidade de
atualizao das diretrizes de cuidado destes fatores de risco, levaram reviso dos Cadernos
de Ateno Bsica relacionados ao tema.
Este Caderno destaca a importncia atual das condies crnicas, salienta a
complexidade das doenas/fatores de risco de determinao mltipla, aborda conceitos
comuns s diversas doenas crnicas e apresenta diretrizes para a organizao do cuidado.
Inclui ainda estratgias para mudana de hbitos, promoo da alimentao saudvel e
prtica de atividade fsica, abordagens para construo e acompanhamento dos planos de
cuidado e de apoio ao autocuidado.
Esto sendo publicadas, simultneo a este, as novas edies dos Cadernos de Hipertenso
Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus e Obesidade.
Boa leitura!
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H evidncias, provenientes de diferentes pases, demonstrando que as redes de Ateno Sade contribuem de forma importante para a melhoria dos resultados sanitrios e
econmicos dos sistemas de Ateno Sade (MENDES, 2011; OPAS; OMS, 2009).
A Portaria MS/GM n 4.279, de 30 de dezembro, publicada em 2010, estabelece diretrizes para a organizao das redes de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade
(BRASIL, 2010). O Brasil destaca-se no cenrio latino-americano pelo acmulo terico e pela
diversidade de cenrios no desenvolvimento de RAS, mas essas experincias esto dispersas
no territrio nacional, no havendo ainda a necessria disseminao e reconhecimento dos
aspectos que contribuem para o alcance de seus objetivos, e nem das dificuldades em desenvolv-las (BRASIL, 2012; EVANGELISTA et al., 2012). A partir dos conceitos norteadores,
foram construdas as diversas redes temticas de mbito nacional, como a Rede Cegonha, a
Rede de Ateno Psicossocial, a Rede de Urgncia-Emergncia, entre outras.
Veja a seguir os atributos das RAS, no Quadro 1:
Quadro 1 Atributos da Rede de Ateno Sade
1. Populao e territrio definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e
preferncias que determinam a oferta de servios de Sade.
2. Extensa gama de estabelecimentos de Sade que prestam servios de promoo, preveno,
diagnstico, tratamento, gesto de casos, reabilitao e cuidados paliativos e integram os
programas focalizados em doenas, riscos e populaes especficas, os servios de Sade
individuais e os coletivos.
3. Servios de Ateno Primria em Sade estruturados como primeiro nvel de ateno e
porta de entrada ao sistema, constitudos de equipe multidisciplinar que cobre a populao,
integrando, coordenando o cuidado e atendendo s suas necessidades de sade.
4. Prestao de servios especializados em lugar adequado.
5. Existncia de mecanismos de coordenao, continuidade do cuidado e integrao
assistencial por todo o contnuo da ateno.
6. Ateno Sade centrada no indivduo, na famlia e na comunidade, tendo em conta as
particularidades culturais, gnero, assim como a diversidade da populao.
22
7. Sistema de governana nico para toda a rede com o propsito de criar uma misso,
viso e estratgias nas organizaes que compem a regio de Sade; definir objetivos
e metas que devam ser cumpridos no curto, mdio e longo prazos; articular as polticas
institucionais; e desenvolver a capacidade de gesto necessria para planejar, monitorar e
avaliar o desempenho dos gerentes e das organizaes.
Continua
23
Quadro 2 Princpios e diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas
1. Propiciar o acesso e o acolhimento aos usurios com doenas crnicas em todos os pontos
de ateno.
2. Humanizao da ateno, buscando-se a efetivao de um modelo centrado no usurio e
baseado nas suas necessidades de sade.
3. Respeito s diversidades tnico-raciais, culturais, sociais e religiosas e hbitos e cultura locais.
4. Garantia de implantao de um modelo de ateno centrado no usurio e realizado por
equipes multiprofissionais.
5. Articulao entre os diversos servios e aes de Sade, constituindo redes de Sade com
integrao e conectividade entre os diferentes pontos de ateno.
6. Atuao territorial, com definio e organizao da rede nas regies de Sade, a partir das
necessidades de sade das respectivas populaes, seus riscos e vulnerabilidades especficas.
7. Monitoramento e avaliao da qualidade dos servios por meio de indicadores de estrutura,
processo e desempenho que investiguem a efetividade e a resolutividade da ateno.
8. Articulao interfederativa entre os diversos gestores, desenvolvendo atuao solidria,
responsvel e compartilhada.
9. Participao e controle social dos usurios sobre os servios.
10. Autonomia dos usurios, com constituio de estratgias de apoio ao autocuidado.
11. Equidade, a partir do reconhecimento dos determinantes sociais da Sade.
12. Regulao articulada entre todos os componentes da rede com garantia da equidade e
integralidade do cuidado.
13. Formao profissional e educao permanente, por meio de atividades que visem
aquisio de conhecimentos, habilidades e atitudes dos profissionais de Sade para
qualificao do cuidado, de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de Educao
Permanente em Sade.
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3. Sistemas de apoio: so constitudos pelos sistemas de apoio diagnstico e teraputico (patologia clnica, imagens, entre outros) e pela assistncia farmacutica.
4. Sistemas logsticos: so solues em Sade, em geral relacionadas s tecnologias de informao. Integram este componente os sistemas de identificao e de acompanhamento dos
usurios; o registro eletrnico em Sade; os sistemas de transportes sanitrios; e os sistemas
de informao em Sade.
5. Regulao: compreende-se a regulao como componente de gesto para qualificar a demanda e a assistncia prestada, otimizar a organizao da oferta, promover a equidade no
acesso s aes e servios de Sade e auxiliar no monitoramento e na avaliao dos pactos
intergestores. Visa garantir o acesso s aes e aos servios de maior densidade tecnolgica.
6. Governana: entendida como a capacidade de interveno que envolve diferentes atores,
mecanismos e procedimentos para a gesto regional compartilhada da referida rede. Constituem esse componente as Comisses Intergestores.
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece
diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS). Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, Seo 1, 31 dez. 2010. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html>.
Acesso em: jul. 2013.
EVANGELISTA, M. J. et al. O Estado e as redes de ateno sade: 1 Mostra Nacional
de Experincias de RAS no Brasil. Braslia: Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CONASS, 2012.
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da
Sade, 2011.
ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS); ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE
(OMS). La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas: documento de
posicin. Washington, DC: OPAS, 2007.
ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS); ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE
(OMS). Redes integradas de servicios de salud. Washington, DC: OPAS, 2009.
ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS). Redes integradas de servicios de salud:
conceptos, opciones de poltica y hoja de ruta para su implementacin en las Amricas.
Washington: OPAS, 2010. (La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas, n. 4).
25
Os determinantes da sade e
seu impacto na sade da
populao brasileira
27
28
29
Assim, vrios modelos explicativos coexistem e Mendes (2012) props intervenes aos
servios de Sade integrando os seguintes modelos (Figura 3):
a) Determinao social da sade;
b) Pirmide de risco; e
c) Ateno s condies crnicas.
Figura 3 Condies crnicas, estratificao da populao segundo riscos e recomendaes
para cada estrato de risco
30
31
O nmero temtico da revista The Lancet sobre a Sade no Brasil apresenta, em seu
captulo sobre doenas crnicas no transmissveis, o enorme desafio para o controle dessas
doenas e seus fatores de risco. s doenas cardiovasculares, respiratrias crnicas, renais,
diabetes e cnceres so atribudos cerca de 70% dos bitos em 2007 (SCHMIDT et al., 2011).
Em termos de mortes atribuveis, os grandes fatores de risco globalmente conhecidos
so: presso arterial elevada (responsvel por 13% das mortes no mundo), tabagismo (9%),
altos nveis de glicose sangunea (6%), inatividade fsica (6%) e sobrepeso e obesidade (5%)
(WHO, 2009). As taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares e respiratrias crnicas
esto diminuindo, possivelmente como resultado do controle do tabagismo e do maior
acesso Ateno Primria (SCHMIDT et al., 2011).
Os quatro grupos de doenas crnicas de maior impacto mundial (doenas do aparelho
circulatrio, diabetes, cncer e doenas respiratrias crnicas) tm quatro fatores de risco
em comum (tabagismo, inatividade fsica, alimentao no saudvel e lcool). No Brasil,
esses fatores de risco so monitorados por meio de diferentes inquritos de Sade, com
destaque para o monitoramento realizado pelo Vigitel (Vigilncia de Fatores de Risco e
Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico) (BRASIL, 2011). A anlise sobre os
indicadores que apresentaram variao temporal significativa apresentada no Quadro 4,
enquanto que um resumo dos indicadores relacionados com os fatores de risco das doenas
crnicas apresentado no Quadro 5 (BRASIL, 2011).
Quadro 4 Indicadores do Vigitel que apresentaram variao temporal significativa no perodo
Populao adulta das capitais dos estados brasileiros e do Distrito Federal (2006-2011)
Sexo
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Variao
anual mdia
(em pontos
percentuais)*
% de fumantes
Homens
20,2
21,3
20,5
19
17,9
18,1
-0,6**
% de fumantes de
20 cigarros/dia
Homens
6,3 *
6,8
6,5
5,6
5,4
-0,2*
Homens
47,2
48,3
48,6
51
52,1
52,6
1,2**
Mulheres
38,5
37,6
40
42,3
44,3
44,7
1,5**
Indicadores
% de pessoas com
excesso de peso
(IMC 25 kg/m2)
32
% de pessoas com
obesidade (IMC
30 kg/m2)
Homens
11,4
13,5
13,1
13,7
14,4
15,6
0,7**
Mulheres
11,4
12
13,1
14,0
15,5
16
1**
% de pessoas em
inatividade fsica
Homens
16
15
14,1
-0,7**
% que referem
diagnstico mdico de diabetes
Homens
% que realizou
exame de mamografia nos ltimos
dois anos
Mulheres
4,4
4,8
5,3
5,4
5,2
0,2**
71,2
71,3
72,2
72,6
73,3
0,6**
Mulheres
Total
18,1%
12%
14,8%
25%
18,8%
21,7%
26,2%
9,1%
17%
45,9%
24,9%
34,6%
16,6%
23,3%
20,2%
14,1%
13,9%
14%
Excesso de peso
52,6%
44,7%
48,5%
Obesidade
15,6%
16%
15,8%
Tabagismo
Fumante atual
Ex-fumante
Consumo de bebidas alcolicas
Consumo excessivo nos ltimos 30 dias
Alimentao
Atividade fsica
Indivduos fisicamente inativos
Excesso de peso
Fatores de risco relacionados carga de doenas tm sido acompanhados por sistemas de vigilncia para as doenas crnicas e seus fatores de risco. O Vigitel (BRASIL, 2011)
soma-se a outros inquritos como o da Pesquisa de Oramento Familiar (POF) (BRASIL,
2010), Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) (IBGE, 2010), Pesquisa Nacional
de Sade do Escolar (PeNSE) (IBGE, 2009) e Pesquisa Nacional de Sade (PNS).
Os principais fatores de risco para doenas crnicas, quais sejam, tabagismo, alcoolismo,
alimentao no saudvel, inatividade fsica e excesso de peso, sero abordados ao longo
deste conjunto de Cadernos de Ateno Bsica.
O contexto atual clama pela estruturao do trabalho das equipes de Ateno Bsica,
cujos processos de trabalho devem responder s muito prevalentes e complexas doenas
crnicas, que no curam, como as doenas agudas, mas permanecem ao longo da vida
dos indivduos. Recentes evidncias mostram que equipes multidisciplinares atuando de
forma coordenada, preparadas para orientar e apoiar as pessoas a lidar com suas condies
e a responder s agudizaes desses processos, alcanam melhores resultados.
Entre as atividades a serem incorporadas destacam-se a estratificao das pessoas
segundo riscos/vulnerabilidade, com intervenes individuais e coletivas conforme o estrato
de risco; o cuidado compartilhado; o apoio ao autocuidado; a maior qualidade nos cuidados
preventivos, inclusive na preveno de uso desnecessrio de tecnologias; a reformulao
33
Referncias
BRASIL. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; IBGE. Pesquisa de oramentos
familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianas, adolescentes e
adultos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2010.
BUSS, P. Uma introduo ao conceito de promoo da sade. In: CZERESNIA, D.; FREITAS, C.
M. (Orgs.). Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz,
2003.
COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE. As causas sociais das
iniquidades em sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008.
DAHLGREN, G.; WHITEHEAD, M. Policies and strategies to promote equity in health.
Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1992.
FRENK, J. Bridging the divide: comprehensive reform to improve health i Mexico. Nairobi:
Comission os Social Determinants of Health, 2006.
GOULART, F. A. A. Doenas crnicas no transmissveis: estratgias de controle e
desafios para os sistemas de sade. Braslia: OPAS, 2011. Disponvel em: <http://
apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/06/Condicoes-Cronicas_flavio1.pdf>.
Acesso em: jul. 2013.
IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) 2008: um panorama da
sade no Brasil acesso e utilizao dos servios, condies de sade e fatores de risco e
proteo sade. Rio de Janeiro: IBGE, 2010.
IBGE. Pesquisa Nacional de Sade do Escolar. Rio de Janeiro: IBGE, 2009.
34
35
37
a) Ampliar o acesso da populao aos recursos e aos servios das Unidades Bsicas de
Sade: a utilizao dos servios e dos recursos de Sade nem sempre ocorrem de forma
que quem mais precisa consiga acesso (HART, 1991). Frequentemente, pessoas com
menores riscos sade tm nmero de consultas considerado maior que o necessrio
para o adequado acompanhamento de suas condies crnicas de sade, enquanto
outras com maiores riscos e vulnerabilidade no conseguem acesso ao cuidado. Ou,
ao contrrio, a grande maioria dos recursos utilizado em uma minoria com doenas
graves. A estratificao segundo riscos e as respostas das unidades bsicas, conforme
o estrato de risco, ajudam a adequar e a ampliar o acesso (MENDES, 2012).
O acesso est diretamente relacionado disponibilidade de consultas de cuidado continuado e de demanda espontnea, atividades coletivas, atendimentos em grupo, procedimentos
de enfermagem, exames, medicamentos, entre outros. Sempre que possvel, as atividades realizadas pelas equipes devem acontecer em todo o horrio de funcionamento da unidade. A
ampliao do horrio de funcionamento tem se configurado como estratgia que aumenta o
acesso de trabalhadores, especialmente os do sexo masculino. Alm disso, cartazes e informaes sobre os servios de Sade a serem buscados fora do horrio da unidade bsica reforam
a preocupao da equipe em apoiar a populao na resoluo dos problemas.
Demanda espontnea refere-se aos atendimentos no programados na Unidade Bsica de Sade. Representa uma necessidade momentnea do usurio, podendo ser uma
informao, uma condio aguda, a agudizao de uma condio crnica, uma urgncia
ou uma emergncia.
b) Buscar maior qualidade da Ateno Sade: qualidade a capacidade dos servios
de Sade em responder de forma efetiva s necessidades de sade, no momento em
que as pessoas precisam. Isso quer dizer: acesso e efetividade das aes. O uso de
diretrizes clnicas baseadas em evidncias realizado conjuntamente com profissionais
da Ateno Primria est relacionado efetividade do cuidado. As melhores
recomendaes, muitas vezes com inequvocas evidncias de melhores resultados,
nem sempre so utilizadas.
c) Persistir na busca integralidade da ateno: a integralidade tem vrias dimenses
e depende de um conceito amplo de sade. Integralidade compreende promoo da
sade, preveno e tratamento de doenas e recuperao da sade. Refere-se, ainda,
abordagem integral do indivduo (todos os sistemas fisiolgicos, bem como os
aspectos psicolgicos, e contexto familiar e social) e da populao sob responsabilidade
das equipes bsicas. Assim, o indivduo com diabetes frequentemente tambm
hipertenso, pode estar deprimido, talvez no tenha tido uma consulta odontolgica
h vrios anos e muito provavelmente convive com familiares com as mesmas
condies crnicas de sade (CEPAPS, 2012).
38
Ver Cadernos de Ateno Bsica, n 37 - Estratgias de Cuidado para a Pessoa com Doena Crnica - Hipertenso
Arterial Sistmica.
39
Motivo previsvel
Necessidade administrativa
Acompanhamento de pessoas
com doenas crnicas
Resultado de exames
Seguimento clnico
Motivo imprevisvel
Patologias agudas
Reagudizaes ou complicaes de
patologia prvias
Informes e atestados
Encaminhamentos para servios (optometrista, obstetrcia, entre outros)
Necessidade administrativa
Motivo previsvel
35%
13%
Motivo imprevisvel
50%
2%
40
41
42
Leia mais sobre o escore de Framingham em: Cadernos de Ateno Bsica, n 37 - Estratgias para o Cuidado
da Pessoa com Doena Crnica - Hipertenso Arterial Sistmica.
Exemplos
Tabagismo
Excesso de peso
Sedentarismo
Uso de lcool
Cardiopatia isqumica
AVC prvio
Vasculopatia perifrica
Retinopatia por DM
ICC classes II, III e IV
Insuficincia renal crnica
P diabtico/neuropatia perifrica
43
2) Capacidade de autocuidado
A avaliao da capacidade de autocuidado , em boa parte, subjetiva, pois depende
da percepo do profissional e da equipe de Sade ao observar o contexto e as atitudes
da pessoa diante de sua condio crnica. Mas h formas de aperfeioar a capacidade de
avaliar esses aspectos que incluem o conhecimento sobre as crenas relacionadas condio
de sade; as atitudes, a confiana e a motivao diante das mudanas; a importncia dada
condio; e a presena e a fora das redes de suporte social (MENDES, 2012).
Os autores propem a operacionalizao desse aspecto em termos de suficiente e
insuficiente, que dependem do julgamento clnico, realizado por um profissional/equipe
que conhece a pessoa e o seu contexto. O Quadro 8 exemplifica um conjunto de situaes
onde se considera como insuficiente a capacidade para o autocuidado.
Quadro 8 Situaes que ajudam a ilustrar circunstncias em que a capacidade de
autocuidado pode ser insuficiente
Pessoas com dificuldade de compreenso de sua condio crnica, por exemplo, com
expectativa de cura ou controle em curto prazo.
Pessoas com dificuldade de compreenso das necessidades farmacolgicas e de um plano de
cuidados em mdio e longo prazos.
Pessoas que se encontram no estgio pr-contemplativo de mudana de comportamento, isto ,
que no demonstram interesse em realizar mudanas nos prximos meses3 .
Pessoas com baixo suporte social (ausncia de apoio familiar, problemas familiares e
dificuldades socioeconmicas).
Pessoas com baixa autoeficcia4 , isto , que no acreditam em si mesmas como agentes de
mudana de suas condies.
Pessoas com postura reativa s suas condies crnicas, que reduzem sua sociabilidade e
tornam-se reclusas por causa de suas limitaes, muitas vezes fazendo dos seus problemas o
centro de suas vidas.
Pessoas que se recolhem em sua condio crnica, sem ao para melhoria de sua condio.
Pessoas que abandonam o acompanhamento por no atingirem as metas, por exemplo,
usurio obeso que desiste do plano de cuidados ao ver que no perdeu peso.
Pessoas com depresso grave, com prejuzo no desempenho das suas atividades dirias.
Fonte: (STURMER; BIANCHINI, 2012).
Para compreender mais sobre os estgios de mudana de comportamento segundo o Modelo Transteortico, consulte Cadernos de Ateno Bsica, n 38 - Estratgias de Cuidado para a Pessoa com Doena Crnica
- Obesidade.
Autoeficcia um conceito bastante utilizado em mudanas de comportamento. Pode ser definida pela confiana do indivduo de que ele possa realizar determinada atividade. A autoeficcia pode ser aumentada por:
(a) aquisio de habilidades que tornem o objetivo mais fcil de alcanar (por exemplo, ler e compreender as
informaces nutricionais dos rtulos aumenta a confiana da pessoa em mudar sua dieta); (b) lembrana de
sucessos pessoais prvios; e (c) observao de outros pares que atingiram um objetivo comum ao da pessoa
(BANDURA, 1997).
44
A avaliao da capacidade de autocuidado tem carter dinmico e dependente da postura da pessoa diante de sua condio crnica. desejvel que pessoas com capacidade
de autocuidado considerado insuficiente progridam para um grau suficiente. O papel das
equipes de Ateno Bsica fundamental no sentido de apoiar os portadores de condies
crnicas a receberem informaes que lhes permitam tomar postura proativa de cuidado.
A capacidade de autocuidado deve ser sistematicamente avaliada pelos profissionais,
que precisam estar atentos a mudanas de atitude dos usurios. O julgamento do profissional
integra os aspectos socioeconmicos, culturais e a capacidade do indivduo/famlia para o
autocuidado. Pode ocorrer que, ainda que a classificao pontue como de baixo ou de
mdio risco determinado indivduo, o profissional pode consider-lo de alto risco devido
a um contexto momentneo desfavorvel. Informaes trazidas pelo agente comunitrio
de Sade (ACS) ou qualquer membro da equipe so relevantes para aperfeioar-se a
avaliao do risco/vulnerabilidade.
Avaliar o grau de severidade e a capacidade de autocuidado tem por objetivo conhecer
melhor as necessidades de cuidado de cada pessoa (e do grupo com um mesmo estrato de
risco) e, assim, planejar as melhores recomendaes de cuidado. O Quadro 8 e a Figura 4
integram o conjunto das informaes.
O produto do Quadro 9 so cinco nveis (estratos), que orientam o tipo de ateno
profissional necessrio. Esses aspectos esto ilustrados na Figura 4, onde, para cada nvel da
pirmide, uma recomendao de uma ao de Sade especfica considerada predominante.
No entanto, importante destacar que isso no exclui as demais recomendaes.
Capacidade para
autocuidado INSUFICIENTE
Capacidade para
autocuidado SUFICIENTE
ESTRATO 5
ESTRATO 4
ESTRATO 4
ESTRATO 3
ESTRATO 2
ESTRATO 2
ESTRATO 1
ESTRATO 1
CONDIO CRNICA
45
Nvel de
Ateno
Ao de Sade
Predominante
Gesto de Caso
Exemplos de Atividades
Ateno individual
Consultas sequenciais,
multidisciplinares.
Ateno individual /
compartilhada em
atividade de grupo
Ateno
compartilhada em
atividade de grupo
Consulta Coletiva
Grupos de Educao em
Sade
46
possuem capacidade suficiente de autocuidado. Esse grupo demanda ateno mais concentrada e individual por parte dos profissionais, por exemplo, com consultas sequenciais
realizadas pelos diferentes profissionais implicados no cuidado da condio de sade.
O estrato 5 corresponde s pessoas que necessitam da maior concentrao de ateno
profissional, pois, gravidade da condio estabelecida soma-se a insuficiente capacidade
de autocuidado. Essas pessoas devem ser cuidadas, prioritariamente, por meio da gesto de
caso (ver a seguir).
A estratificao de risco nas diferentes regies e municpios do Brasil ir seguir critrios
pactuados, de acordo com as especificidades de cada localidade. Como exemplo, podemos
citar a estratificao de risco para diabetes mellitus da Secretaria Municipal de Sade de
Curitiba (Quadro 10):
Quadro 10 Estratificao de risco da populao em relao ao DM tipo 2
Risco
Baixo
Mdio
Critrio
Pessoa com glicemia de jejum alterada ou intolerncia
sobrecarga de glicose
Pessoa com DM diagnosticado e:
controle metablico e pressrico adequado
sem internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses
sem complicaes crnicas
Alto
Muito alto
Gesto de caso
47
48
O processo da gesto de caso envolve as etapas: (a) seleo do caso; (b) identificao das
necessidades/problemas da pessoa. Em geral, essas necessidades so mltiplas, dependem
de profissionais de diferentes disciplinas e diferentes setores da Sade e fora da Sade. A
capacidade de autocuidado costuma ser muito baixa e a equipe de Sade tem um grande
papel nestes casos; (c) elaborao conjunta e a implementao do plano de cuidado. Planejar,
acompanhar e avaliar opes de cuidados e de coordenao da Ateno Sade, de acordo
com as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade,
humanizada, capaz de aumentar a capacidade funcional e preservar autonomia individual
e familiar; (d) monitoramento do plano de cuidado e avaliao do cumprimento das metas.
a) A seleo do caso
As pessoas que necessitam da gesto de caso, em geral, so aquelas que apresentam
condies crnicas complexas e/ou de alto risco (uma complicao estabelecida, com grande
interferncia na qualidade de vida).
Exemplos de condio crnica complexa: cardiopatia isqumica; acidente vascular cerebral (AVC) prvio; retinopatia por DM; ICC classes II, III e IV; insuficincia renal crnica; vasculopatia perifrica; p diabtico; comorbidades; polifarmcia; doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC) grave; consultadores crnicos e/ou baixa adeso s intervenes prescritas;
readmisses hospitalares sucessivas; alvo de eventos-sentinela (HIV/aids, certos nascimentos
prematuros, transplantes, terapia renal substitutiva, leses medulares); pessoas que vivem
s desprovidas de condies para o autocuidado; idosos frgeis; portadores de distrbios
mentais graves; pessoas atingidas por danos catastrficos; evidncias de algum tipo de abuso; moradores de rua; pobreza extrema; graves problemas familiares ou econmico-sociais;
pessoas desprovidas de redes de suporte social; depresso grave.
Uma pequena minoria de portadores de condies de sade muito complexas responsvel por uma grande maioria do uso dos recursos em Sade. Essa regra diz que os
doentes mais graves e que utilizam grande parte dos recursos so relativamente poucos
na populao geral. Alm disso, so os que mais sofrem. Por consequncia, devem receber
ateno singular (seja por razes sanitrias, humanitrias ou de custos).
b) A identificao do problema
A seleo do caso seguida da identificao do(s) problema(s) e, para tal, necessrio
recolher o mximo de informaes sobre a pessoa que ser o sujeito da gesto de caso.
fundamental conhecer o usurio e sua rede social, bem como as suas condies de vida,
incluindo a visita ao domiclio. O histrico de sade deve ser construdo, com participao
dos diversos profissionais da equipe na sua elaborao. Poder ser utilizada uma ficha de
registro e acompanhamento com informaes sobre a presena de fatores complicadores,
de cronicidade e comorbidades.
Este estudo, que integra as informaes de vrios profissionais, servios e familiares,
leva a uma lista de problemas, a base para elaborao do plano de cuidados e os objetivos
da Ateno Sade.
49
50
Doena reumtica mais comum em indivduos acima de 65 anos, acomete os joelhos e representa uma das
maiores causas de dores articulares.
51
por diferentes mdicos, no sendo possvel identificar o mdico responsvel pelo sr. Joo. No tem
avaliao odontolgica, reumatolgica e nutricional recentes. No h meno de seu estado de nimo
e disposio para realizar as recomendaes em sade.
Etapas a serem percorridas pela equipe de Sade:
1. Definir o gestor do caso e estratgias para reforar o vnculo entre um mdico e o sr. Joo.
Considerando que o sr. Joo tem um plano medicamentoso definido e as dificuldades esto muito relacionadas organizao da rede familiar e social, ficou estabelecido que o assistente social
fosse o gestor do caso. Foi definido o mdico que, a partir de ento, cuidar do sr. Joo.
2. Elaborar a lista de problemas/necessidades e expectativas do sr. Joo e da famlia.
3. Definir e pactuar as metas clnicas e de mudanas de rotinas.
4. Elaborar, em conjunto (gestor do caso, profissionais da equipe envolvidos no cuidado, sr.
Joo e famlia), um plano de ao. Os objetivos do plano foram assim definidos:
Melhorar a adeso s recomendaes teraputicas (tanto as medicamentosas quanto aquelas
que dizem respeito mudana de hbitos): avaliar a possibilidade de simplificar os esquemas
medicamentosos; informar melhor a respeito da importncia da medicao no controle da
presso arterial, envolvendo os familiares.
Diminuir riscos ambientais/do domiclio.
Melhorar a capacidade locomotora, aumentando a independncia do sr. Joo e estimulando-o
a buscar atividades sociais de seu interesse.
Realizar aes de educao em sade e autocuidado, visando aumentar a autonomia e qualidade de vida e evitar as agudizaes clnicas e hospitalizaes.
5. Definir responsabilidades:
Mdico responsvel: revisar as necessidades clnicas de acompanhamento na Ateno
Primria e Especializada. Aps avaliao clnica, apontar quais outros cuidados e profissionais de
Sade precisam ser envolvidos para uma ateno integral.
Enfermeira e farmacutica: reavaliar os esquemas de medicamentos em acordo com o
mdico.
Assistente social/gestor do caso: combinar com o sr. Joo e famlia: horrios, lembretes e o
familiar responsvel pelas administraes; definir quem acompanhar o sr. Joo s consultas com
os especialistas e como se daro os deslocamentos; estabelecer com a famlia uma readequao
da casa para facilitar os deslocamentos no seu interior e evitar acidentes (retirada dos tapetes,
colocao de corrimos nas escadas de acesso, evitar cho molhado na cozinha); definir a
periodicidade das visitas domiciliares pelo agente comunitrio de Sade. Assegurar-se de que as
combinaes esto sendo realizadas e, se no, quais as dificuldades em realiz-las.
Monitorar o cumprimento dos acordos feitos no plano conjunto e o alcance dos resultados,
avaliando sua adequao e o surgimento de novas necessidades.
52
Referncias
CAVALCANTI, Ana Maria. Diabete Melito Tipo 2: diretriz de ateno pessoa com Diabete
Melito Tipo 2. Curitiba, PR: Secretaria Municipal da Sade, 2010.
CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISA EM ATENO PRIMRIA (CEPAPS). Servio de Sade
Comunitria. Grupo Hospitalar Conceio. Avaliao da Ateno Sade em Hipertenso
Arterial Sistmica e Diabetes Melito em Ateno Primria Sade. Projeto de pesquisa em
andamento, resultados preliminares. 2012. No prelo.
HART, J. T. The inverse care law. Lancet, [S.l.], v. 297, n. 7696, p. 405-412, feb. 1991.
MENDES, E. V. O cuidado das condies crnicas na ateno primria sade: o
imperativo da consolidao da Estratgia Sade da Famlia. Braslia: OPAS, 2012.
SERVIO DE SADE COMUNITRIA-GRUPO HOSPITALAR CONCEIO (SSC-GHC). Diretrizes
para o planejamento 2013: orientaes para a organizao da assistncia nas unidades de
sade do SSC e Centros de Apoio Psicossocial (CAPS). Porto Alegre, 2013. No prelo.
STRMER, P. L.; BIANCHINI, I. Ateno s condies crnicas cardiovasculares: uma
proposta de estratificao baseada nas necessidades das pessoas. 2012. No prelo.
TAKEDA, S. M. P. Organizao de servios de APS. In: DUNCAN, Bruce Bartholow; SCHMIDT,
Maria Ins; GIUGLIANI, Elsa (Orgs.). Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria
baseada em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2013.
ZURRO, M. Atencin primria: conceptos, organizacin y practica clnica. 6. Ed, v. 1.
Madrid: Elsevier, 2008.
53
4.1 Tabagismo
55
de bronquite crnica e enfisema pulmonar, 25% dos casos de cardiopatia isqumica e doena
cerebrovascular (ACHUTTI et al., 2004), alm de inmeras outras condies (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al., 2010).
O uso de qualquer produto derivado do tabaco, mesmo em doses baixas, est relacionado
com o aumento do risco cardiovascular (TEO et al., 2006), sendo que a cessao do tabagismo
reduz significativamente a incidncia de doena coronariana, acidente vascular cerebral e
insuficincia renal (CRITCHLEY; CAPEWELL, 2003) [GRADE C].
O tabagismo considerado, pela OMS, a principal causa de morte evitvel em todo o
mundo. O tabaco um fator de risco para seis das oito principais causas de morte no mundo
(doena isqumica do corao, AVC, infeco respiratria baixa, DPOC, tuberculose, cncer
de pulmo, brnquios e traqueia) e mata uma pessoa a cada seis segundos (WHO, 2008). A
mortalidade decorrente do tabagismo, nos adultos, j maior que o somatrio de bitos
por HIV, malria, tuberculose, alcoolismo, causas maternas, homicdios e suicdios combinados (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA et al., 2010).
A cessao do tabagismo nos jovens, especialmente antes dos 40 anos, est associada
a um maior declnio de mortalidade prematura (JACKSON; RUBENFIRE, 2010) [Grau de
Recomendao A]. Entretanto, o benefcio de parar de fumar acontece mesmo aps o
desenvolvimento de doenas relacionadas ao cigarro, como doenas cardiovasculares
(DCV) e DPOC (JACKSON; RUBENFIRE, 2010). Portanto, nunca tarde para incentivar as
pessoas a deixarem esse hbito. A cessao do tabagismo antes dos 50 anos, aps 16 anos
de abstinncia, provoca reduo de 50% no risco de morte por doenas relacionadas ao
tabagismo. O risco de morte por cncer de pulmo sofre reduo de 30% a 50% em ambos
os sexos aps 10 anos sem fumar (INCA, 2001).
O tratamento do fumante est entre as intervenes mdicas que apresentam a melhor
relao custo-benefcio, com custo inferior ao tratamento da HAS, da dislipidemia e do
infarto (INCA, 2001). Cabe aos profissionais de Sade, especialmente na Ateno Primria,
promover aes de informao e de incentivo ao abandono do tabaco a todos os fumantes
que utilizam esse servio, que podem ser particularmente efetivas devido ao vnculo
habitualmente estabelecido entre esses profissionais e os usurios. Pesquisas confirmam
que abordagens rpidas, repetidas em cada consulta e que reforam a necessidade de parar
com o uso do tabaco aumentam significativamente as taxas de abstinncia (FIORE et al.,
2009) [Grau de Recomendao A].
56
O risco de doena coronariana aumenta com o nmero de cigarros fumados por dia, o
nmero total de anos de fumo e a precocidade da idade em que se comeou a fumar. E reduz,
significativamente, nos primeiros dois anos aps a cessao (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH
AND HUMAN SERVICES, 2001). Mulheres que fumam e usam anticoncepcionais orais tm
at 10 vezes mais chance de ter infarto do miocrdio, embolia pulmonar e tromboflebite
do que aquelas que no fumam (INCA, 2010), assim como o hbito de fumar est associado
a um risco maior de acidente vascular isqumico, hemorragia subaracnidea e hemorragia
intracerebral primria. Entretanto, a maioria dos estudos aponta para significativa reduo
na incidncia de doena coronariana e AVC aps a cessao do tabagismo (ACHUTTI et al.,
2004) e o risco de um AVC aps 5 a 15 anos de abstinncia o mesmo de quem nunca fumou
(U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001).
Alm disso, o tabagismo um importante preditor da progresso e severidade da
aterosclerose da cartida em mulheres, e a abstinncia do tabaco parece diminuir as taxas
de progresso dessa doena. Da mesma forma, mulheres que fumam tm risco aumentado
de aterosclerose vascular perifrica, bem como de morte por ruptura de aneurisma de aorta
abdominal, e a cessao do tabagismo est relacionada com melhora dos sintomas, melhor
prognstico e sobrevida (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2001).
A doena cardiovascular a causa de morte mais comum entre fumantes. Os efeitos do
fumo de cigarros no incio e na progresso da aterosclerose, assim como de suas complicaes,
so os maiores responsveis pelo aumento do risco cardiovascular em fumantes (LION, 2009).
Dessa forma, no fumar ou parar com o tabagismo um dos pilares da preveno
cardiovascular (ACHUTTI et al., 2004).
57
RR = risco relativo. Indica a probabilidade do risco de adoecer entre grupos de expostos e no expostos a um
determinado fator em estudo. No estudo em questo, mulheres que fumam mais de 15 cigarros ao dia possuem
risco 2,68 vezes maior de desenvolver doena coronariana em relao s que no fumam.
58
59
60
O tratamento do fumante tem como eixo fundamental a abordagem cognitivo-comportamental, que tem a finalidade de orient-lo sobre os riscos do tabagismo e os
benefcios de parar com o fumo, bem como motiv-lo no processo de cessao do tabagismo,
fornecendo orientaes para lidar com a sndrome de abstinncia, a dependncia psicolgica
e os condicionamentos (INCA, 2001).
Um dos estudos mostrou taxa estimada de abstinncia de 10,9%, caso o fumante tente
parar de fumar sozinho, contra 13,4% se ele for submetido a um aconselhamento mnimo
(menos de 3 minutos), 16% a um aconselhamento entre 3 e 10 minutos, e 22,1% se ele
sofrer um aconselhamento intensivo (maior de 10 minutos) (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH
AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. Estudos de
meta-anlise revelaram que o aconselhamento dado por qualquer profissional de Sade
aumenta as taxas de cessao do tabagismo (FIORE et al., 2009; GORIN; HECK, 2004) [Grau
de Recomendao A].
A abordagem mnima (ou breve) consiste em perguntar e avaliar, aconselhar
e preparar o fumante para que deixe de fumar sem, no entanto, acompanh-lo nesse
processo. Ela deve ser oferecida por todos os profissionais de Sade em suas consultas de
rotina, pois, apesar de seu efeito ser relativamente pequeno, essa interveno pode ter um
importante impacto em termos de sade pblica, devido ao grande nmero de fumantes
que so rotineiramente atendidos por profissionais de Sade (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH
AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de Recomendao A].
A abordagem intensiva (mais de 10 minutos) pode ser realizada tanto de forma
individual quanto em grupo. Apesar de alguns estudos apontarem para um discreto aumento
na taxa de cessao da abordagem individual sobre a de grupo (16,8% contra 13,9%)
(U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2008; FIORE et al., 2009) [Grau de
Recomendao A], pode-se afirmar que tanto uma quanto a outra so efetivas e devem
ser utilizadas dependendo de cada caso (LANCASTER; STEAD, 2008; STEAD; LANCASTER,
2008) [Grau de Recomendao A]. A abordagem em grupo permite que um nmero maior
de pessoas seja tratado pelo mesmo profissional, o que pode trazer, em termos de sade
pblica, melhor relao custo/efetividade em relao abordagem individual. Elas podem
trocar suas experincias e relatar os benefcios do apoio mtuo entre os integrantes do
grupo. Porm, no existem evidncias suficientes para avaliar se a abordagem em grupo
mais efetiva ou custo/efetiva do que a abordagem individual intensiva (STEAD; LANCASTER,
2008) [Grau de Recomendao A].
Para mais detalhamentos tambm da proposta cognitivo-comportamental, o passo a passo, consulte o site do
Inca: <http://www1.inca.gov.br/tabagismo>.
61
4.1.7 Recomendaes
As recomendaes a seguir foram extradas e adaptadas do National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE), Brief interventions and referral for smoking cessation in primary
care and other settings (NICE, 2006):
Todas as pessoas precisam ser questionadas sobre a sua situao tabgica (se fumam ou se convivem com fumante) em uma consulta de rotina com qualquer profissional de Sade (dentista, psiclogo, enfermeiro, mdico etc.) e, caso fumem,
devem ser aconselhadas a parar.
Se forem fumantes passivas, devem ser orientadas sobre os riscos. As evidncias
cientficas mostram que no existe nvel seguro de exposio fumaa do tabaco e
que adultos expostos ao tabagismo passivo tm efeitos adversos no sistema cardiovascular, apresentando prevalncia aumentada de doena coronariana e tambm
cncer de pulmo.
As pessoas que fumam devem ser questionadas sobre como gostariam de parar
(qual o mtodo); as orientaes para parar de fumar devem ser sensveis s preferncias, necessidades e circunstncias das pessoas.
Todos os profissionais que atuam nas Unidades Bsicas de Sade devem aconselhar
a todos os fumantes a pararem de fumar quando em um atendimento de rotina e,
se necessrio, encaminh-los para o grupo de apoio cessao do tabagismo.
A situao tabgica do fumante que no est pronto para parar precisa ser reavaliada, anualmente, nas consultas de rotina.
Em breve, haver um Caderno de Ateno Bsica especfico sobre a abordagem da
pessoa tabagista. Fique atento ao site do DAB, na parte de publicaes.
62
A exposio ao lcool tambm tem incio precoce no Brasil: em pesquisa com alunos
da 8 srie (14 anos em mdia) de escolas pblicas e privadas das capitais brasileiras, 71% j
haviam experimentado lcool e 27% o haviam consumido nos ltimos 30 dias. Aproximadamente 25% j haviam se embriagado pelo menos uma vez na vida. O problema vem se
agravando, com um crescimento acentuado em mulheres, estimando-se que 25% dos adultos tenham, pelo menos uma vez na vida, problemas sociais, fsicos, ocupacionais, familiares
ou legais relacionados ao uso de lcool. As estimativas de dependncia variam de 9% a 12%
da populao adulta.
A relao entre o consumo de bebidas alcolicas e o risco para doenas crnicas no
est esclarecida para baixos nveis de consumo. A partir do consumo dirio mdio de 30 g
de etanol, quantia contida em duas doses de destilados, em duas latas de cerveja ou em dois
copos de vinho, h definido e exponencial aumento da presso arterial em homens. Para
63
64
No quadro a seguir, esto apresentados os Dez Passos para uma Alimentao Saudvel,
com subsdios importantes para a orientao nutricional s pessoas com doenas crnicas.
Esse material um exemplo de recomendaes sobre alimentao saudvel e pode ser
trabalhado de diferentes maneiras. A utilizao dessas informaes deve ser avaliada de
acordo com as atividades a serem desenvolvidas e objetivos propostos para a ateno
individual ou coletiva. Por exemplo, em grupos de educao em Sade, as orientaes
podem ser expostas de maneira geral e problematizadas, ao passo que, individualmente, o
foco ser a motivao e o apoio para o autocuidado. Com isso, possvel adequar o hbito
alimentar s recomendaes, ou seja, o profissional orienta mudanas especficas na prtica
alimentar a partir da identificao de inadequaes no padro alimentar. Sugestes para
conduzir essa investigao sero apresentadas adiante.
Quadro 12 Dez Passos para uma Alimentao Saudvel
1. Faa pelo menos trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches saudveis por
dia. No pule as refeies.
Essa recomendao tem grande importncia para indivduos com diabetes por auxiliar no
controle da glicemia (evitando a hiper ou hipoglicemia).
Ressaltar sobre a importncia do controle das calorias nos lanches para que no aumentem
o total calrico dirio, principalmente entre pessoas que no tm o hbito dessa refeio.
Discutir sobre os horrios e componentes de cada refeio.
2. Inclua diariamente seis pores* do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo, pes e massas),
tubrculos (batatas) e razes (mandioca) nas refeies. D preferncia aos gros integrais e aos
alimentos na sua forma mais natural.
Os carboidratos precisam ser a maior fonte de energia da dieta. Desmitificar a ideia de que
dietas para controle do diabetes e/ou perda de peso devem ter baixas propores de carboidratos. Alimentos ricos em carboidratos devem fornecer 50% a 60% do valor calrico total
dirio (VET).
A maior parte dos carboidratos consumidos devem ser os denominados complexos (amidos)
e os com fibras (alimentos integrais) [B], pois as fibras, alm de auxiliar no controle glicmico,
ajudam na manuteno do peso corporal e aumentam a saciedade (PRIEBE et al., 2008).
3. Coma diariamente pelo menos trs pores* de legumes e verduras como parte das refeies
e trs pores* ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
O consumo de legumes e de verduras aumenta o aporte de fibras da alimentao, auxiliando
no controle da glicemia e na manuteno ou perda do peso corporal.
A OMS recomenda o consumo dirio de, pelo menos, 400 g de frutas, verduras e legumes
para a manuteno da sade.
O consumo de frutas precisa ser estimulado com preferncia s com casca, da estao, sem
adio de acar ou outro ingrediente.
O consumo de sucos no apresenta as mesmas vantagens das frutas, pois a fibra presente
no bagao e na casca auxilia na saciedade e indicada para reduo de peso corporal.
Continua
65
66
Continua
67
A verso de bolso do Guia Alimentar para a Populao Brasileira est disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel.pdf>
68
IMC (kg/m2)
18 60 anos
60 anos
<18,5
22
18,5 24,99
>22 e <27
Excesso de peso/sobrepeso
25 29,99
27
Obesidade grau I
30 34,99
Obesidade grau II
35 39,99
>40
Baixo peso
Eutrofia
Homem
Mulher
Risco cardiovascular
94
80
102
88
69
70
Gorduras: carnes processadas (frios, linguia, salsicha, mortadela, salame, presunto), salgadinhos fritos, alimentos fritos, biscoitos, com e sem recheio.
71
72
Para conhecer mais sobre o clculo do VET, consulte Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Obesidade.
glicmico [Grau de Recomendao A] (BRASIL, 2001; SBEM; SBN, 2005; ANDERSON et al.,
2004; ANISHA et al., 2000; RODRIGUES SILVA et al., 2005) e diminuio da concentrao de
lipdios no plasma em pessoa com diabetes do tipo 2 [Grau de Recomendao B] (SANTOS
et al., 2009; ADA, 2010; SBC, 2007; ANDERSON et al., 2004; THOMAS; ELLIOTT; BAUR, 2008).
As fibras insolveis promovem retardamento do esvaziamento gstrico, o que prolonga a
saciedade e produz efeito positivo na reduo da ingesto calrica (SBS, 2007; ANDERSON
et al., 2004; ANISHA et al., 2000).
A recomendao diria de fibra de 25 g para mulheres e de 38 g para homens ou 14 g
a cada 1.000 kcal da dieta [Grau de Recomendao B] (ADA, 2013), a mesma da populao
em geral. O farelo de aveia o alimento mais rico em fibras solveis, portanto seu consumo
deve ser estimulado. As fibras alimentares tambm esto relacionadas melhoria do trnsito intestinal; porm seu consumo no pode exceder recomendao, pois a fibra interfere
na biodisponibilidade de minerais (ANDERSON et al., 2004).
Quadro 13 Quantidade mdia de fibra nos alimentos
Poro do alimento
Ma com casca
3g
Banana
2g
Laranja mdia
3g
2g
Cenoura mdia
2g
Tomate mdio
2g
1 xcara de alface
1g
1 fatia de po integral
2g
2g
4.3.5.4 Protena
A recomendao da ingesto proteica diria para pessoas com doena crnica (sobrepeso ou obesidade, diabetes ou hipertenso) a mesma utilizada para a populao em
geral, ou seja: 0,8 g/kg de peso para mulheres e 1 g/kg de peso para homens (BRASIL, 2006).
4.3.5.5 Gordura
As gorduras totais devero representar menos de 30% do VET, idntico ao recomendado
para a populao em geral [Grau de Recomendao D] (BRASIL, 2006; ADA, 2010).
Os cidos graxos saturados (AGS), relacionados disfuno endotelial, ao efeito
coagulante e ao aumento da resistncia insulina, devero corresponder, no mximo, a
10% do VET e, nos casos em que o LDL-c esteja acima de 100 mg/dl, abaixo de 7% do VET
[Grau de Recomendao A] (SBD, 2005; ADA, 2010; SBEM; SBN, 2005). Portanto, devem ser
evitados os alimentos ricos em AGS, como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais,
frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados
73
74
Para conhecer essas combinaes, consulte o captulo que trata das "Recomendaes Nutricionais para a Preveno e o Manejo da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno Bsica", disponvel em Cadernos de Ateno
Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica - Hipertenso Arterial Sistmica.
Para mais informaes, leia o Captulo 5 Abordagens para a Mudana de Comportamento e Autocuidado
Apoiado no Cuidado Pessoa com Doena Crnica.
10
75
76
comprometimento da sua sade e do estado nutricional, aspectos que ficam mais difceis
e limitados quando ocorre a realizao de dietas da moda (ADA, 2007; BRASIL, 2006).
Dietas radicais so insustentveis em longo prazo; em geral, podem causar o abandono do
tratamento e, por isso, devem ser desencorajadas (BRASIL, 2006; SAVICA; BELLINGHIERI;
KOPPLE, 2010; SBEM, 2006).
Um plano alimentar personalizado, construdo de acordo com a idade, sexo, estado
metablico e nutricional, situao biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos
socioculturais, situao econmica e disponibilidade dos alimentos em sua regio (BRASIL,
2001; 2006; 2008), com necessidades calculadas individualmente, deve ser elaborado em
conjunto com o usurio e, se possvel, com a participao dos familiares e/ou cuidadores
(BRASIL, 2006; 2008).
77
No Brasil, no final da dcada de 1990, apenas 3,3% dos adultos brasileiros relataram
nvel mnimo de atividade fsica recomendada (MONTEIRO, 2003). Segundo o inqurito telefnico Vigitel, em 2011, 30,3% dos entrevistados referiram prtica de atividades fsicas
na quantidade recomendada e 17% foram considerados fisicamente ativos no deslocamento, por realizar deslocamentos de pelo menos 30 minutos dirios a p ou de bicicleta. Foram
considerados inativos 14% dos entrevistados e 27,1% referiram o hbito de assistir televiso trs ou mais horas por dia (BRASIL, 2012).
Entre os adolescentes, segundo a Pesquisa Nacional de Sade dos Escolares (PeNSE),
43,1% dos alunos avaliados foram considerados suficientemente ativos (pelo menos 300
minutos de atividade fsica acumulada nos ltimos sete dias), no entanto, 79,5% gastam
mais de duas horas por dia em frente televiso (BRASIL, 2011).
No intuito de enfrentar o quadro crescente de morbimortalidade, a Organizao
Mundial da Sade desenvolveu uma estratgia de ampliao da alimentao saudvel,
nveis de atividade fsica e reduo do uso de tabaco. Como parte dessa estratgia, a
Recomendao Global de Atividade Fsica para Sade um instrumento orientativo para os
Estados-membros terem parmetros e adotarem estratgias de estmulo atividade fsica.
78
Podemos citar como componentes da aptido fsica a resistncia aerbica (cardiorrespiratria), fora, resistncia muscular, flexibilidade, equilbrio e coordenao motora. Na
rea da Sade, ainda so considerados componentes morfolgicos como componentes da
composio corporal e do equilbrio metablico.
De outro lado, o conceito de prticas corporais vem ganhando fora, pois considera o
movimento corporal em seu contexto e significados atribudos, individualmente ou por um
grupo. Compreendemos, tambm, que as prticas corporais, como fruto do processo de
diferentes construes coletivas e como potencialidade individual, devem permitir vivncias
e experincias o mais densas e significativas possvel (SILVA; DAMIANI, 2005).
Diante disso, as prticas corporais podem ser entendidas como expresses individuais
ou coletivas do movimento corporal, advindo do conhecimento e da experincia em torno
do jogo, da dana, do esporte, da luta, da ginstica, construdas de modo sistemtico ou
no sistemtico. (BRASIL, 2012).
4.4.1.1 Abordagem na Ateno Bsica
Entender as diferenas conceituais sobre o movimento corporal importante para os
profissionais de Sade refletirem sobre quais estratgias e abordagens de cuidado adotaro em suas prticas, em um campo que, historicamente, por influncia dos programas de
preveno de doenas e promoo da sade, a abordagem dos profissionais se limitava
a receitar um conjunto de atividades fsicas. O olhar limitado apenas necessidade de
ampliar o nvel de atividade fsica desconsidera o sujeito em sua subjetividade, o que diminui a adeso do usurio em promover mudanas de estilo de vida e a adotar hbitos mais
saudveis.
A partir dos conceitos apresentados, os profissionais de Sade podem adotar estratgias dialgicas no intuito de:
79
Faz-se necessrio reforar que a mudana de hbitos algo complexo e que o profissional precisa utilizar estratgias que facilitem esse processo, conhecer e utilizar os recursos
disponveis na comunidade, como os centros de convivncia, os espaos de esporte e de lazer e as escolas. Espaos como os Polos de Academia da Sade, espaos pblicos construdos
para a orientao e desenvolvimento de atividade fsica/prticas corporais, alm de aes
de segurana alimentar e nutricional, de educao alimentar e de prticas artsticas e culturais, podem ser oportunizados nesse sentido.
A orientao dos profissionais de Sade visando facilitar a escolha dos usurios acerca
das atividades fsicas/prticas corporais precisa levar em considerao hbitos de vida, preferncias pessoais, assim como condies socioeconmicas individuais e comunitrias, prticas culturais, reforando-se ainda o teatro, a msica, a dana, a hidroginstica e as prticas
da Medicina Tradicional Chinesa (tai chi chuan, lian gong, chi gong).
Leia mais sobre as prticas corporais da MTC na Poltica Nacional de Prticas Integrativas
e Complementares no SUS em:
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/pnpic >
Alm dos fatores que influenciam diretamente na adeso, faz-se necessrio entender
como as diversas prticas de atividade fsica/prticas corporais influenciam nos componentes da aptido fsica para a sade.
4.4.1.2 Componentes da aptido fsica para sade e orientaes sobre a prtica
80
a) Resistncia aerbica
Um dos componentes da aptido fsica mais estudados a resistncia aerbica, que
consiste na capacidade de realizar esforo utilizando como principal fonte de energia o metabolismo aerbico. Uma maior resistncia no indivduo significa que ele consegue realizar
um esforo de maior intensidade sem acionar o metabolismo anaerbico. Por exemplo,
quando se realiza um esforo de intensidade mantido por mais de 20 minutos na mesma
intensidade, como em uma corrida mais longa ou em andar de bicicleta, o indivduo utiliza
prioritariamente o metabolismo aerbico. Quanto maior a intensidade do esforo, a participao anaerbica aumenta at se tornar a principal fonte de energia (limiar anaerbico).
Como em uma corrida de cem metros, que dura poucos segundos, mas requer esforo de
alta intensidade.
As adaptaes crnicas advindas da prtica regular de atividade aerbica incluem
fortalecimento do msculo cardaco, aumento da cmara do ventrculo esquerdo;
diminuio da frequncia cardaca de repouso, com aumento do volume de ejeo; aumento
do nmero e do tamanho das mitocndrias (responsveis pelo metabolismo aerbico); e
aumento do nmero de capilares, melhorando a vascularizao dos msculos envolvidos no
esforo. Essas caractersticas so apontadas como um dos principais fatores de proteo
sade. So exemplos de atividade aerbica: natao, andar de bicicleta, caminhada, corrida,
dana, entre outros. De forma geral, as atividades esportivas de competio desenvolvem a
resistncia aerbica, porm exigem um conjunto de esforos repetitivos de alta intensidade
que dependem da resistncia anaerbica.
Orientaes:
O controle da intensidade da atividade realizada importante para que o usurio no
realize esforos acima ou abaixo do desejado. Dessa forma, mantm-se os objetivos estabelecidos e evitam-se riscos.
Existem formas de avaliar a intensidade da atividade fsica/prticas corporais. As mais
comuns envolvem a percepo do esforo e o acompanhamento da frequncia cardaca, a
qual pode ser avaliada com uso de frequencmetro, caso o usurio disponha dele.
A Escala Subjetiva de Percepo de Esforo (Borg adaptada) pode ser uma ferramenta
de controle da intensidade da atividade e de acompanhamento do usurio (VIVACQUA;
HESPANHA, 1992).
81
Percepo
Descanso
Demasiado Leve
Muito Leve
Leve
Moderado
5
6
7
Intenso
8
9
Muito Intenso
10
O usurio precisa ser orientado a quantificar o esforo que realiza durante uma atividade, a partir do uso da escala de 0 a 10 que permita a avaliao dessa percepo de esforo.
Ainda, precisa ser orientado a manter o esforo dentro da faixa desejada. De forma geral,
em atividades leves, possvel falar e conversar normalmente; em atividades moderadas,
possvel falar com pausas e est pouco ofegante; e, em atividades intensas, a pessoa no
consegue manter uma conversa ou est muito ofegante.
Quando for possvel o acompanhamento pela frequncia cardaca (FC), deve-se calcular
a frequncia cardaca mxima e a frequncia de repouso. A partir da, possvel o clculo da
faixa percentual da frequncia cardaca a ser mantida durante o exerccio.
82
83
Orientaes:
De modo geral, as atividades fsicas/prticas corporais estimulam o ganho de fora e o
ganho ou manuteno da massa muscular. Esse ganho depende da intensidade em que
realizada a atividade.
As atividades mais comuns utilizadas para ganho de fora envolvem a tenso dos
grupos musculares contra uma resistncia externa ou a utilizao do peso do prprio corpo.
Podem-se citar como exemplos a musculao, o pilates e a ioga.
Os exerccios de musculao com 4 a 6 repeties mximas trabalham componentes
que envolvem a fora mxima. Exerccios com repeties entre 8 a 12 repeties mximas
so comumente utilizados por possurem bons resultados de hipertrofia muscular. Por
repeties mximas, entende-se o mximo de repeties que o indivduo consegue realizar
em uma nica srie. Vale a pena ressaltar que, para obter melhores resultados, esses
exerccios precisam ser realizados em ciclos que continuamente alternem estmulos como
carga, volume e tipos de exerccio, sendo recomendado envolver a maior diversidade de
grupos musculares possvel, principalmente os grandes grupos.
d) Resistncia muscular (RML)
um componente de fora que envolve a capacidade de repetir um esforo. Pode ser
definida como a capacidade de sustentar um esforo ou esforos repetitivos durante um
espao de tempo.
A resistncia muscular influencia na capacidade de realizar esforos repetitivos, como
realizar atividades dirias, atividades repetitivas no trabalho etc.
e) Flexibilidade
Pode ser entendida como a capacidade de realizar movimentos articulares com
amplitude. A manuteno de graus satisfatrios de flexibilidade importante, pois a
diminuio da flexibilidade de algumas articulaes prejudica a postura e pode trazer
dores, alm de diminuir a autonomia do indivduo para realizar atividades cotidianas e de
cuidados pessoais, como vestir roupas, cuidar dos ps ou realizar higiene pessoal.
Esse componente pode ser avaliado a partir de testes realizados com aparelhos, como o
teste de banco. De forma simplificada, pode ser avaliada a partir da postura e da solicitao
ao usurio para que ele realize alguns movimentos importantes para as atividades cotidianas,
como elevao dos braos, pegar objetos no cho, realizar movimentos com a cabea, entre
outros.
A ampliao do nvel de atividade fsica estimula a manuteno de uma flexibilidade
necessria s atividades dirias. Porm, atividades especficas como exerccios de
alongamento podem ser indispensveis para alcanar um nvel satisfatrio de flexibilidade.
Outras prticas como ioga, pilates, tai chi chuan e lian gong tambm trazem resultados para
o ganho de flexibilidade.
84
f) Coordenao motora
A coordenao motora envolve a capacidade de realizar movimentos com habilidade
satisfatria. influenciada por diversos componentes, entre eles o controle neural do encadeamento das contraes dos msculos.
Esse componente importante, principalmente considerando o equilbrio ao andar. A
prtica de atividade fsica regular reduz o risco de queda em at 30%.
g) Composio corporal (IMC, % de gordura, massa magra e densidade ssea)
A composio corporal um componente importante para avaliao e manuteno da
sade. De forma mais comum, utiliza-se o ndice de Massa Corporal (IMC). Com esse clculo, possvel avaliar se o indivduo est abaixo do peso, eutrfico, com sobrepeso ou com
obesidade.
Pode-se avaliar a composio corporal a partir de protocolos de dobras cutneas ou
aparelhos de bioimpedncia. Esses mtodos avaliam componentes como percentual de gordura, de massa magra e de massa ssea, o que pode trazer informaes mais precisas para
a orientao de atividades fsicas/prticas corporais.
Estes componentes so modificveis a partir da atividade fsica/prticas corporais.
Para isso essas atividades precisam ser planejadas com intuito de focar em componentes
especficos como aumento da massa muscular (hipertrofia), diminuio do percentual de
gordura ou, ainda, para fortalecimento dos ossos. Toda atividade fsica/prtica corporal
envolve gasto energtico, de forma mais ou menos intensa. O controle do gasto calrico
aliado alimentao importante para o controle do percentual de gordura.
Recomendaes gerais:
As atividades fsicas/prticas corporais precisam fazer parte do dia a dia. Nesse sentido,
importante incorporar aos poucos atividades segundo seus interesses, necessidades e limitaes. Essa incorporao pode ser iniciada com o aumento no volume, ou seja, na durao
das atividades e na frequncia em que so realizadas, para depois aumentar a intensidade,
de forma a alcanar os nveis recomendados para a sade e desejados pelo usurio.
Outro ponto importante que a intensidade de um esforo especfico realizado por
um usurio muda a partir das adaptaes advindas da prtica regular de atividades fsicas/
prticas corporais e, por isso, deve ser ajustada. Por exemplo: um usurio elevava sua frequncia cardaca a 60% da mxima e era classificado como 5 na escala de esforo em uma
caminhada realizada a 2 km/h; depois de determinado tempo de prtica, o mesmo esforo
eleva a frequncia dele apenas a 40% da mxima, com classificao 3 na escala de esforo.
A velocidade (intensidade), portanto, precisa ser ajustada para ele continuar obtendo adaptaes advindas da prtica.
As recomendaes gerais estabelecidas pela Organizao Mundial da Sade em 2010
sobre as atividades fsicas/prticas corporais variam de acordo com a faixa etria. Para
populao de 5 a 17 anos, aconselha-se que correspondam a atividades de lazer, esporte,
transporte ou atividades escolares, perfazendo pelo menos 60 minutos de atividade fsica
85
de intensidade moderada a vigorosa diariamente, nas quais volumes maiores podem trazer
benefcios adicionais. Recomenda-se que a maior parte delas seja de atividades aerbicas.
Atividades que envolvam componentes de fora muscular, no necessariamente com o
objetivo de ganho de massa magra, podem ser incorporadas rotina dessa populao pelo
menos trs vezes por semana.
Para os adultos (18 a 65 anos), o ideal que as atividades fsicas/prticas corporais
realizadas para o lazer, no tempo livre, para transporte, no trabalho, nas tarefas domsticas,
nos esportes e exerccios planejados componham ao menos 150 minutos de atividade
aerbica de intensidade moderada, ou pelo menos a soma de 75 minutos de atividade
aerbica intensa por semana. Essas atividades precisam ser realizadas em perodos com
durao no menor que 10 minutos.
As atividades aerbicas de intensidade leve precisam fazer parte dos hbitos dirios
dos adultos e podem trazer benefcios adicionais, mas no trazem adaptaes e proteo
cardiovascular. De forma geral, so importantes no clculo final do gasto energtico dirio
do usurio. Atividades cujo foco o fortalecimento muscular podem ser realizadas duas
ou mais vezes por semana, e as prticas corporais que trabalhem aspectos que envolvem
lazer, relaxamento, coordenao motora e socializao podem ser realizadas diariamente
no sentido de trazer outros benefcios.
relevante considerar que recomendaes especficas podem ser necessrias segundo as
caractersticas individuais, como atividades voltadas melhoria da postura, da flexibilidade
e de ganho de massa ssea.
As recomendaes para adultos tambm se aplicam aos idosos. Alm disso, aqueles com
65 anos ou mais precisam realizar atividades que melhorem o equilbrio e previnam quedas,
pelo menos trs vezes por semana. No podendo seguir essas recomendaes por limitaes
de sade, deve-se seguir conforme as possibilidades. Esse grupo pode ainda necessitar de
ateno especial na avaliao de comorbidades, na orientao e na prescrio de atividades
fsicas/prticas corporais especficas que visem melhoria da sade e manuteno da
autonomia fsica e cognitiva, podendo ser necessrio o acompanhamento por equipe de
apoio como profissionais do Nasf ou da rede de servios de Sade.
Recomenda-se que as consultas subsequentes considerem no s aspectos fisiolgicos,
como riscos, mas tambm psicolgicos e motivacionais. As novas avaliaes podem
ser individuais ou em grupos, segundo a abordagem necessria no acompanhamento.
Podendo ser de maior frequncia, para um usurio que faz uso de insulina e que precisa
ajustar a dosagem do medicamento ao nvel de atividade fsica; ou de frequncia mdia,
em indivduos que apresentem alguma comorbidade de baixo risco ou que necessitem de
aporte motivacional; ou de longa durao, para aqueles que buscam promoo da sade
ou possuam autonomia sobre seu cuidado. Esse acompanhamento peridico no limita a
possibilidade de a equipe de Sade organizar grupos de convivncia ou teraputicos de
periodicidade semanal, quinzenal ou outras, conforme avaliao da equipe.
86
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92
Prticas integrativas e
complementares no SUS: cuidado
das pessoas com doenas crnicas
O campo das Prticas Integrativas e Complementares (PICs) contempla sistemas mdicos complexos11 e recursos teraputicos, que envolvem abordagens que buscam estimular
os mecanismos naturais de preveno de agravos e de recuperao da sade por meio de
tecnologias eficazes e seguras. Essas prticas compartilham um entendimento diferenciado sobre o processo sade/doena, ampliando a viso desse processo e as possibilidades
teraputicas, contribuindo para a promoo global do cuidado humano, especialmente do
autocuidado (BRASIL, 2006).
O Ministrio da Sade, com o objetivo de ampliar o acesso da populao a esses
servios, aprovou a Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC)
no SUS (Portaria MS n 971, de 3 de maio de 2006), a qual traz diretrizes para insero
de aes, servios e produtos da Medicina Tradicional Chinesa/acupuntura, homeopatia,
plantas medicinais e fitoterapia, assim como para os observatrios de sade do termalismo social/crenoterapia e da medicina antroposfica. As aes das PICs so transversais
nos diversos pontos de ateno, mas desenvolvem-se, prioritariamente, na Ateno Bsica, pois, em geral, usam tecnologias de elevada complexidade e de baixa densidade
(BRASIL, 2006a).
Abordaremos, a seguir, por meio de tpicos, como algumas racionalidades veem o
cuidado a pessoas com doenas crnicas, abordando tcnicas que podem apoiar essa linha
de cuidado.
11
Compreende-se por sistemas mdicos complexos as abordagens do campo das PICs que possuem teorias
prprias sobre o processo sade/doena, diagnstico e teraputica (LUZ, 2003).
95
96
calor e frio, umidade e secura, excesso e deficincia, noite e dia. O ideal que essas foras
estejam sempre equilibradas, no entanto, quando ocorrem os desequilbrios energticos,
o indivduo pode desenvolver doenas. Por exemplo, doenas inflamatrias intestinais so
consideradas doenas do elemento fogo, que tem relao com a energia do corao. O
diabetes melittus pode ser causado por uma deficincia de yin do bao-pncreas, levando
diminuio da produo de insulina, e uma deficincia do yin dos rins, levando perda de
energia vital. A hipertenso causada pela desarmonia entre yin e o yang do fgado e dos
rins. Quando encontramos a hipertenso causada pelo calor excessivo do fgado, o paciente
se queixa de dor de cabea, rubor facial, olhos avermelhados, sede, angstia, irritabilidade,
constipao. J na deficincia de yin de fgado e dos rins, a hipertenso est associada
vertigem e tontura, tinidos, lombalgia, lassido nos membros inferiores, palpitaes,
insnia. Quando houver umidade/calor, o paciente sentir tambm opresso torcica,
taquicardia, intumescimento nos membros, e obesidade, que um padro de desarmonia
do bao-pncreas, que, segundo a MTC, possui funes de metabolizao dos alimentos.
Os recursos teraputicos da MTC buscam harmonizar o yin-yang e os Cinco Elementos
de diferentes formas. A acupuntura consiste no uso de agulhas filiformes colocadas em
pontos especficos do corpo, seguindo a teoria dos canais energticos (meridianos). A
auriculoterapia um dos microssistemas da acupuntura que possuem representao dos
rgos e de estruturas do corpo no pavilho auricular. As orelhas possuem pontos ou
reas de reflexo que correspondem a todos os rgos e funes do corpo e, quando so
estimulados por sementes fixas por um pequeno esparadrapo, ou por microagulhas, o
crebro recebe um impulso que desencadeia uma srie de fenmenos fsicos, relacionados
com a rea do corpo, produzindo a cura. J as prticas corporais e mentais (ex.: lian
gong, chi gong, tai chi chuan, tuina, meditao) utilizam o movimento, a respirao, a
concentrao e as massagens com intuito semelhante, alm de promoverem relaxamento,
equilbrio e percepo corporal de modo a favorecer a integralidade da sade, estimulando
o autocuidado e a corresponsabilizao no processo teraputico. Esses importantes recursos
teraputicos esto disponveis para qualificar a oferta de servios no cuidado pessoa com
doenas crnicas.
A OMS publicou documentos especficos reconhecendo e recomendando o uso da acupuntura no
cuidado a doenas, incluindo o cuidado a pessoas com doenas crnicas. Disponvel em: <http://
apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js4926e/5.html>.
5.2 Homeopatia
A homeopatia um sistema mdico complexo desenvolvido por Samuel Hahnemann,
mdico alemo, no sculo XVIII. Est ancorado em trs princpios fundamentais: a lei dos
semelhantes, a experimentao no homem sadio e no uso de doses infinitesimais. A sade e
a doena so um processo complexo e dinmico no qual interferem vrios fatores em uma
multicausalidade. Nesse sentido, a enfermidade a reao do organismo susceptvel ao
97
98
99
100
1. Aroeira (Schinus terebenthifolius Raddi) apresenta ao cicatrizante, anti-inflamatria e antissptica tpica, para uso ginecolgico.
2. Alcachofra (Cynara scolymus L.) tratamento dos sintomas de dispepsia funcional
(sndrome do desconforto ps-prandial) e de hipercolesterolemia leve a moderada.
Apresenta ao colagoga e colertica.
3. Babosa (Aloe vera L.) tratamento tpico de queimaduras de 1 e 2 graus e como
coadjuvante nos casos de psorase vulgaris.
4. Cscara-sagrada (Rhamnus purshiana D.C.) auxilia nos casos de obstipao intestinal eventual.
5. Espinheira-santa (Maytenus ilicifolia Mart. ex Reiss) auxilia no tratamento de
gastrite e lcera duodenal e sintomas de dispepsias.
6. Guaco (Mikania glomerata Spreng) expectorante e broncodilatador.
7. Garra-do-diabo (Harpagophytum procumbens D.C.) tratamento da dor lombar
baixa aguda e como coadjuvante nos casos de osteoartrite. Apresenta ao antiinflamatria.
8. Hortel (Mentha x piperita L.) tratamento da sndrome do clon irritvel.
Apresenta ao antiflatulenta e antiespasmdica.
9. Isoflavona-de-soja (Glycine Max (L.) Merril) auxilia no alvio dos sintomas do
climatrio.
10. Unha-de-gato (Uncaria tomentosa Willd. ex Roem. & Schult. DC) auxilia nos casos de artrites e osteoartrite. Apresenta ao anti-inflamatria e imunomoduladora.
11. Plantago (Plantago ovata Forssk) auxilia nos casos de obstipao intestinal habitual. Tratamento da sndrome do clon irritvel.
12. Salgueiro (Salix Alba L.) tratamento de dor lombar baixa aguda. Ao anti-inflamatria (BRASIL, 2013).
Nunca subestime as informaes sobre plantas medicinais oriundas da sabedoria popular, mas
somente as repasse como verdadeiras para o povo quando souber que a atividade medicinal
atribuda planta realmente existe e que seu uso no trar risco para a sade ou a vida do
usurio (WHO, 2012).
101
o ser humano est intimamente ligado natureza e aos seus elementos, constituindo
juntos um organismo complexo e profundamente integrado. A partir desse princpio, so
desenvolvidos os medicamentos com base em substncias e processos minerais, vegetais ou
alguns derivados de produtos animais pela farmcia antroposfica.
No mbito das doenas crnicas, como o caso da hipertenso e diabetes, a Antroposofia
aplicada Sade traz valiosas contribuies para a preveno, a reabilitao e a promoo
da sade, tanto no mbito individual como no coletivo. O escopo sempre o indivduo
e seu momento de vida, as condies em que vive, sua autopercepo e a necessidade
de desenvolvimento da autonomia e do autocuidado. A medicina antroposfica refora
as medidas no medicamentosas e prope a utilizao de medicamentos antroposficos,
fitoterpicos e homeopticos com vistas melhoria da presso arterial e do controle
metablico de forma complementar e concomitante aos medicamentos convencionais,
quando em uso. A enfermagem antroposfica prope cuidados por meio da aplicao
de compressas e banhos (terapias externas). Outras terapias como a terapia artstica, a
massagem rtmica, a cantoterapia e a musicoterapia, a terapia biogrfica podem contribuir
para que os indivduos alcancem melhor qualidade de vida e sejam mais felizes a despeito
das doenas.
Para saber mais sobre os Observatrios de Medicina Antroposfica no SUS, consulte o relatrio tcnico
disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/relatorio_monitoramento_ma_cnpic.pdf>
102
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109
As pessoas com condies crnicas e seus familiares convivem com seus problemas
diariamente por longo tempo, ou toda a vida. fundamental que estejam muito bem
informadas sobre suas condies, motivadas a lidar com elas e adequadamente capacitadas
para cumprirem com o seu plano de tratamento. Precisam compreender sua enfermidade,
reconhecer os sinais de alerta das possveis complicaes e saber como e onde recorrer para
responder a isso. Os resultados alcanados so menos sintomas, menos complicaes, menos
incapacidades.
As equipes de Ateno Primria em Sade (APS) devem estimular e empregar
procedimentos de colaborao entre elas e as pessoas, j que entendemos o autocuidado
apoiado como uma relao de dilogo entre os saberes de cuidar de si e os saberes de
cuidar do outro. Essa relao vai se manifestar seja escolhendo problemas, estabelecendo
prioridades, fixando metas, criando planos conjuntos de cuidado, checando o
cumprimento de metas, identificando as dificuldades em cumpri-las e resolvendo os
problemas de competncia dos servios de Sade. Pode-se desenvolver o autocuidado
apoiado de vrias formas:
a) individualmente, no contexto da consulta clnica ou da visita domiciliar;
b) nos grupos;
c) em consultas coletivas;
d) a distncia, por telefone e/ou por meio da internet.
Segundo a OMS, o autocuidado apoiado pode incluir no seu processo pacientes
experientes (conhecedores e familiarizados com o problema) para, a partir das suas
experincias, apoiar de distintas maneiras o autocuidado a outros pacientes (peer education)
e desenvolver reunies de grupos sob a orientao de um membro da equipe, garantindo
111
Os conceitos de tecnologias leves, duras, e leve-duras construdos por Mehry (2002) sero utilizados neste
texto. Por tecnologias duras, entendem-se os equipamentos e instrumentais necessrios para o trabalho em
Sade, desde o estetoscpio aos modernos equipamentos de ressonncia magntica. Por tecnologias leve-duras
entendem-se os conhecimentos estruturados utilizados pelos profissionais, como a semiologia, a patologia, a
farmacologia etc. E, por tecnologias leves, compreendem-se as habilidades relacionais, como a escuta, a construo de vnculos, necessrias no encontro trabalhador-usurio.
12
112
113
114
Para trabalhar todos esses aspectos de forma quase simultnea, a educao para o
autocuidado prioriza a escolha de necessidades, problemas e prioridades, definidos pela
pessoa e consensuados com o profissional de Sade. Conforme o problema ou prioridade
escolhido, o profissional faz uma opo metodolgica ou utiliza ferramentas para
encaminhar o problema. Lembrando sempre que essas ferramentas tm como princpio
bsico a compreenso, a empatia e o dilogo.
Figura 6 Diagrama: passo a passo metodolgico do autocuidado
Fonte: DAB/SAS/MS
No item a seguir, detalhamos como trabalhar com os problemas, necessidades ou prioridades escolhidas pela pessoa.
O Quadro 14 a seguir exemplifica os grupos de problemas descritos no diagrama.
115
116
C
Mdico, enfermeiro
e psiclogo. Toda a
equipe pode apoiar o
usurio.
Dificuldade no
controle das
metas glicmicas.
Raiva por ter
diabetes e no
poder participar
dos almoos de
aniversario
IAM, depresso,
aposentadoria
por invalidez
Aspectos
psicossociais
e dificuldades
emocionais
diante da condio crnica
Aspectos
psicossociais
e dificuldades
emocionais
diante da condio crnica
Fonte: DAB/SAS/MS
CC
C
A
CC
C
A***
Mdico, enfermeiro,
educador fsico
Aumento da
atividade fsica
Mudanas
necessrias no
estilo de vida
Mdico, psiclogo,
ACS,
Farmacutico.
Gesto de caso coordenador do cuidado
CC
C**
AF***
Toda a equipe de
Sade: enfermeiro,
nutricionista, tcnico
de enfermagem, ACS
Mudana
de hbitos
alimentares. Ex:
reduzir o uso
de sal
Mudanas
necessrias no
estilo de vida
CC
Mdico e farmacutico
Desorganizao
no uso de
medicao
Manejo clnico
Metodologia
preferencial
CC*
Profissional envolvido
(sugesto)
Mdico, enfermeiro,
tcnico de
Enfermagem
Como aprender
a cuidar dos ps
Prioridade
escolhida pelo
usurio
Manejo clnico
Grupo de
problemas
Grupo de caminhada;
recursos comunitrios de
atividade fsica;
consulta coletiva
Consulta individual;
consulta coletiva;
grupo de apoio
Consulta individual;
consulta de enfermagem;
consulta coletiva.
Profissional de Sade
Problema
Diabetes
descontrolado,
incomodada com a doena.
Prioridade
Diminuir o peso.
Compreender sobre
diminuio de peso.
Objetivo
Fazer exerccio.
Metas
Caminhar trs vezes por semana depois Realizar 20 minutos de exerccio fsico
do trabalho.
trs vezes por semana.
Papis
frustrao;
Uma vez preenchido o quadro, observamos que isso traz vrias implicaes a serem
consideradas:
a) cada indivduo diferente em relao a outras pessoas, mesmo tendo a mesma
condio crnica;
b) faz-se necessrio compreender e questionar o problema e a prioridade escolhida pela
pessoa. necessrio chegar a um consenso entre ela e o profissional. Observamos
que a maioria das pessoas consegue lidar com um problema por vez, ento no
frutfero falar sobre os benefcios de parar de fumar e de uma nova alimentao se
o paciente decidiu neste momento aprender como aplicar insulina, por exemplo,
ou fazer caminhadas trs vezes por semana;
c) faz-se necessria a utilizao de vrias metodologias da clnica (Mtodo Clnico
Centrado na Pessoa, Projeto Teraputico Singular, Entrevista Motivacional) e do
trabalho em grupos (compreenso, problematizao, grupos operativos, grupos
teraputicos, consulta coletiva), e de mtodos cognitivos comportamentais
117
Este caso mostra a diferena entre um grupo de educao em Sade pautado exclusivamente pelas necessidades dos profissionais e um grupo pautado pelo consenso entre
profissionais e usurios.
Caso 2:
118
Dona Rosa, 75 anos, com sobrepeso, viva, mora sozinha, consultava frequentemente na UBS por
HAS no controlada. Ela afirmava que usava todos os medicamentos, mas s vezes esquecia. Por
conta da sua hipertenso, utilizava quase 12 comprimidos ao dia, divididos em quatro tomadas. A
mdica que a atendeu percebeu que deveria ser muito difcil uma pessoa tomar constantemente
tantos remdios e em horrios to frequentes. Pensou em refazer o esquema teraputico e
tambm fazer uma visita domiciliar (VD).
A mdica chegou VD com a sugesto de um esquema teraputico dividido em duas tomadas
e com algumas modificaes na posologia que diminuram o nmero de medicamentos em seis
comprimidos. Chegando casa da paciente, percebeu, ao longo da conversa, que a casa de D.
Rosa era muito organizada, mas as caixas de remdios estavam espalhadas por todos os cmodos.
Ao comentar esse fato com D. Rosa, ela disse:
- por isso que s vezes me esqueo... e seguidamente.
A mdica perguntou se ela conhecia as caixinhas organizadoras de medicamentos. D. Rosa disse
que tinha ouvido falar, mas que nunca tinha visto. Conversaram sobre a nova proposta de uso de
medicao e sugeriu que buscasse uma caixinha organizadora na UBS no dia seguinte. Talvez ela
pudesse diminuir a quantidade de medicao se ela conseguisse usar a caixinha.
- Ah... seria um alvio, disse D. Rosa.
Para mim tambm, pensou a mdica. Talvez ela no tenha uma HAS no controlada, mas sim
problemas de organizao de uma rotina para a tomada de medicao.
Nessa situao, houve concordncia em relao organizao da rotina de uso de medicamentos, e D. Rosa ter que aprender uma nova habilidade para a qual ela est disposta.
Aqui o objetivo do autocuidado aprender a fazer. D. Rosa aprender a utilizar a caixinha
organizadora de medicamentos, ou outra metodologia de organizao orientada pelo profissional (saquinhos, desenhos, diagramas). Depois de feita essa atividade, importante
perguntar para D. Rosa o que ela gostaria de abordar em relao a sua condio crnica
para fazermos um novo plano de cuidado.
Caso 3:
Seu Joo, 60 anos, obeso, descobriu-se com diabetes h um ano. Desde ento, tem tido
muitas dificuldades para o controle da sua glicemia. A sua esposa quem faz as refeies e tem feito conforme orientao, j que ela quer tambm emagrecer, mas no tem
diabetes. Joo fala pouco durante toda a consulta. a esposa que fala sobre as dificuldades dele. Na sada da consulta, ela me d um bombom e fala:
- Fui eu que fiz.
A enfermeira agradece e pensa se Joo no estaria comendo tambm esses bombons.
Aps algumas semanas, Joo volta com glicemia de jejum e hemoglobina glicada muito
acima da meta. A enfermeira pergunta para ele como est sendo ter diabetes. Ele responde:
- Muito ruim, a minha mulher faz doce para vender. Sempre ajudei. No consigo me
controlar e sempre belisco alguma coisa. Estou chateado porque o acar est sempre
alto por mais dieta que eu faa.
Nessa situao, observamos que Joo tem problemas de lidar com a doena, ter que
mudar seu papel no seu cotidiano por causa da sua condio crnica e demonstra na sua
fala ansiedade e tristeza em relao a essa nova perspectiva de vida e futuro. Diante deste
contexto, fundamental avaliar de forma mais aprofundada a situao, provavelmente por
meio de metodologias compreensivas e, aps, escolher em conjunto qual a sua prioridade
a ser trabalhada e tentar preencher em conjunto o Quadro: construo do plano conjunto
de cuidado.
Caso 4:
Denise, 58 anos, obesa e hipertensa, esteve na emergncia clnica do hospital sentindo
mal-estar generalizado, tonturas e dificuldades de fala. Relata que a mdica do hospital
falou que ela teve um incio de derrame, mas que ficou tudo bem depois de trs dias na
emergncia. Tambm refere que teria de fazer um controle da glicose j que estava alterada. No exame fsico, a PA est 160/95 mmHg e hemoglicoteste (HGT) em jejum de 190
mg/dl. Traz uma lista de quatro medicamentos para uso dirio trs vezes ao dia. Refere
que mudaram a sua medicao e que est tendo dificuldade em saber qual remdio ela
tem que tomar e gostaria de entender melhor isso.
Observamos que com Denise teremos de lanar mo de vrios mtodos de abordagem.
Mtodo cognitivo-comportamental para uso de medicao e para aprender sinais de
119
120
4) Avaliar os resultados: no prazo estipulado em conjunto, faz-se necessrio avaliar metas, combinaes, dificuldades, potencialidades e resultados. Nesta etapa, podemos
nos deparar com situaes em que a pessoa alcanou os seus objetivos, outra parcialmente e outras em que no foi possvel atingir a meta planejada. Diante dessas
situaes, temos caminhos diferenciados a seguir:
a) A pessoa conseguiu fazer o combinado atingiu a meta:
Foi possvel fazer o combinado? Se sim, como a pessoa se sente?
Quais aspectos voc destacaria que foram fundamentais para conseguir ter
efetuado de forma positiva o processo?
Quais as dificuldades que identifica no processo? Quais as novas combinaes?
Qual o prazo destas novas combinaes?
Avaliar potencialidades da pessoa.
b) O paciente fez em parte o combinado atingiu parcialmente a meta: primeiramente
estimular a pessoa pelas combinaes realizadas, mesmo que parcialmente.
Conversar com ela sobre as dificuldades que teve no perodo.
H necessidade de utilizar outras ideias e/ou recursos para encaminhar o problema?
Precisa de apoio da famlia e ou amigo(s)?
Quais os prximos passos?
Avaliar possibilidades e dificuldades do usurio.
c) O paciente no conseguiu realizar o combinado: conversar com a pessoa sobre as
suas dificuldades. Ter uma atitude compreensiva e de escuta com ela. Observar
que no conseguir realizar o combinado faz parte do processo. Avalie o impacto
emocional desse pequeno fracasso.
H necessidade de utilizar outras ideias e/ou recursos para encaminhar o problema?
Precisa de apoio da famlia e/ou amigo(s)?
Conforme a situao, aceitar que a prioridade escolhida talvez no possa ser
resolvida agora. Escolher outra prioridade ou meta que tenha maior motivao e
avaliar possibilidades e dificuldades da pessoa.
A seguir, a Figura 7 faz um resumo do que falamos at aqui.
A Figura 7 a seguir, ilustra uma proposta de estabelecimento de metas a serem pactuadas
entre profissional e usurio.
121
Vamos voltar aos exemplos e fazer uma anlise dos problemas apresentados. Tente fazer
um exerccio prtico de como encaminharia os problemas exemplificados.
122
Para trabalharmos este item, utilizaremos como exemplo o diabetes mellitus (DM)
tipo 2. Essa escolha se deve a dois motivos: a) a pessoa com DM apresenta muitos dos
sentimentos, emoes e sintomas fsicos gerais que a maioria das pessoas com doenas
crnicas; b) existem muitas evidncias sobre o autocuidado e o DM, e aes nacionais com
bons resultados no controle e na qualidade de vida da pessoa com DM (HEINRICH; SCHAPER;
VRIES, 2010; BOREN et al., 2007; EAKING et al., 2002; NORRIS et al., 2002; WARS et al., 2004;
HILL-BRIGS; GEMMEL, 2007).
Como j falamos, o conceito e a prtica do autocuidado so sustentados por trs pilares
ou grupos de problemas que se entrelaam entre si. So eles problemas de manejo clnico,
mudanas necessrias de estilo de vida e problemas emocionais. Devemos salientar que
vrias tentativas foram realizadas no sentido de sistematizar uma prtica de educao para
o autocuidado que englobasse essas trs dimenses.
Traduo
Ao
Being active
Atividade fsica
Healthy eating
Alimentao saudvel
Monitoring
Monitorizao
Taking medication
Medicao
Problem solving
Resoluo de problemas
Healthy coping
Enfrentamento saudvel
Reducing risks
Reduo de riscos
123
124
125
A: Acho-me muito gorda, e acho que tenho que comer menos, e agora com esse resultado do acar... no quero ter diabetes.
O mdico preenche a tabela a seguir e mostra para A:
Pessoa
Problemas
Profissional de Sade
1) Obesidade grau II
2) Transtorno bipolar
3) Inatividade fsica
Muito gorda, tenho que comer me- 4) Inadequao alimentar
nos, no quero ter diabetes.
4) Inadequao alimentar
5) Glicose alterada
6) Afastamento do trabalho
por bipolaridade
Prioridade
Objetivo
Papis
126
Profissional de sade/US
Pessoa
Profissional de sade/US
Prioridade
Objetivo
Diminuir de peso.
Papis
Diminuir a glicemia.
Diminuir peso.
127
Onde
estava?
O que
comeu?
Qual a
Quantidade
Observaes
No final da consulta, o mdico acha que Amlia vai ter muita dificuldade de iniciar a
caminhada, mas acredita que vai diminuir o refrigerante. J Amlia fica pensando que
hoje j quinta, que vai diminuir o refrigerante a partir de segunda-feira. Tambm
vai comear na segunda as caminhadas. Pergunta para a auxiliar administrativa da UBS
quais os dias e horrios do grupo de caminhada.
128
129
Fonte: DAB/SAS/MS.
Voltando para o nosso relato clnico, observamos que o mdico utilizou nesta consulta
basicamente trs elementos do MCCP:
a) explorando a doena e a experincia da doena por meio das dimenses FIFE
(felling-idea-function-expectation ou, em portugus, sentimentos, ideias, efeitos
na funcionalidade e expectativas);
b) elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas;
c) sendo realista.
Vejamos o relato mais detalhado da consulta de Amlia:
130
M: Agora, olhando o quadro de construo do plano conjunto de cuidados, como voc se sente
em relao aos problemas que voc colocou?
A: Olha, na verdade, agora me sinto um pouco assustada em relao ao meu acar aumentado. Acho que eu no gostaria de ser diabtica. Ento preciso emagrecer e, para emagrecer mais
rpido, tenho que me mexer um pouco. Na verdade, ser gorda no bom. No se acha roupa,
complicado... Mas eu no quero ser muito magra tambm. Acho que se eu perder uns 10 kg j
est bom, no acha, doutor?
M: Realmente, sabe-se que perder 7% do peso j diminui a glicemia. No seu caso, mais ou menos
10 kg. Seria muito bom se conseguisse isso.
A: Vamos ter que tentar.
M: E como voc acha que eu e os outros profissionais daqui da equipe podemos te ajudar nesse
processo?
A: Acho que voc vai ser meio que meu desabafo (risos). Tem que me dar fora quando estiver
com vontade de tomar refrigerante ou no conseguir fazer exerccio. Conversar, mas tambm
puxar as minhas orelhas...
131
132
Fonte: DAB/SAS/MS
133
134
b) evitar foco prematuro: por exemplo, orientar a fazer exerccios trs vezes por
semana quando a pessoa est sugerindo duas vezes;
c) acompanhar a resistncia: a nossa resposta para a resistncia deve ser a empatia e
a compreenso;
d) empatia: se colocar no lugar do outro por meio de perguntas abertas, escuta
qualificada, expresso corporal, tom de voz;
e) fortalecer a pessoa estimulando a esperana e o otimismo.
Muitas vezes, associados Entrevista Motivacional, utilizam-se os estgios de motivao de mudana descritos por Prochaska (1982). Esses estgios de motivao so a base dos
grupos de tabagismo. O Quadro 18 coloca de forma clara e resumida os diferentes estgios
e as atividades a serem desenvolvidas pelo profissional de Sade (CAVALCANTI, 2012).
Quadro 18 Resumo de estratgias para a mudana
Estgio
Pr-contemplao
Contemplao
Preparao
Conceito
Estratgias do profissional
Ao
Manuteno
Deslizes e
recadas
135
Tcnica
Relevncia
(relevance)
Encoraje a pessoa a falar sobre a relevncia em mudar o comportamento-alvo, de forma especfica. Dialogar sobre as preocupaes de
sade, histria clnica, circunstncias familiares e experincias anteriores tem maior impacto.
Riscos
(risks)
Recompensas
(rewards)
Obstculos
(roadblocks)
Repetio
(repetition)
Observamos que h muita bibliografia sobre o mtodo problematizador. Recomendamos de Paulo Freire,
Pedagogia da Autonomia, da Editora Paz e Terra. Tambm o livro publicado pelo Departamento de Ateno
Bsica: Estratgia Nacional para a Educao em Sade para o Autocuidado em DM, 2009. E, ainda, Diercks, M.
e Pekelman R., Manual para Equipes de Sade. Como trabalhar com grupos e elaborar material educativo em
conjunto com a populao.
14
136
137
138
15
Veja um exemplo sobre o uso do PRACTICE em Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado
da Pessoa com Doena Crnica - Obesidade.
139
140
Enf.: Bom, pessoal, estamos terminando a nossa caminhada de hoje. Como vocs se sentem?
Romilda: Estou um pouco cansada, mas passa... Hoje foi a primeira vez que consegui caminhar os
50 minutos.
Enf.: Muito bom! Poderia nos contar um pouco sobre isso?
Romilda: Faz dois meses que estou participando. Faltei um pouco, mas fao duas vezes por semana. Perdi dois quilos nestes dois meses.
Maria: Que legal, eu tambm estou fazendo meus primeiros 50 minutos. Mas eu fao trs vezes
por semana e por isso consegui em menos tempo, faz um pouco menos de um ms que estou
vindo. No prximo encontro, fao um ms e a vou me pesar, mas acho que j emagreci um ou
dois quilos.
Enf.: E as iniciantes? Querem contar alguma coisa?
Amlia: Eu comecei hoje e s consegui caminhar 20 minutos. Estou bem cansada, mas faz mais
de 30 anos que no fazia nada.
Lucia, Joana e Sonia, ao mesmo tempo: Eu tambm, eu tambm, consegui 25 minutos, faz tempo
que no fazia nada.
Enf.: Que bom! Esto todas de parabns! Conseguiram fazer 20 a 30 minutos no primeiro encontro. Vamos bater palmas para elas?
(todas batem palmas)
Enf.: E o que vocs esto pensando como prximos passos?
Lucia: Eu vou tentar fazer trs vezes!
Joana: Eu tambm!
Amlia: Eu queria comear com duas vezes.
Enf.: No tem problema. O importante fazer conforme o seu ritmo. O que achou de hoje?
Amlia: Ah, no achei que ia ser to bom, acho que venho na quinta de novo. Quero perder peso,
estou com meu acar alto, no tenho diabetes ainda, mas tem que baixar.
Romilda: Eu te busco, a gente vem junto!
Enf.: Maria, por que no conta para Amlia e para todos ns como voc comeou?
Maria: Pois , eu comecei mais ou menos que nem a Amlia, com o acar alto e tendo que emagrecer. Foi difcil nas primeiras duas semanas porque eu no gostava de caminhar, mas ao mesmo
tempo gostava das conversas e do pessoal do grupo. De repente, nos ltimos dez dias, eu vinha
sempre, com mais vontade. Acho que ms que vem vou comear o grupo da nutrio para ajudar
mais um pouco.
Enf.: Algum mais quer falar alguma coisa?
Raquel: Eu s queria dizer para todas as iniciantes que no desistam. No comeo difcil mesmo,
mas eu estou h um ano fazendo caminhadas e perdi 7 kg. Ento vale a pena. Estamos juntas
nesta!
(todas batem palmas)
Enf.: Vamos fazer nosso alongamento?
O grupo relatado acima tem um objetivo bem especfico, coordenado de forma multiprofissional (GILLIAN et al., 2007), tem periodicidade, seguindo as evidncias (FERREIRA;
BIANCHINI; FLORES, 2011), de, no mnimo, trs vezes por semana, 50 minutos cada vez, e
utiliza metodologias como a Entrevista Motivacional para mudar comportamentos das integrantes, assim como estimula a educao entre pares.
Os grupos de educao para o autocuidado objetivam um enfrentamento saudvel (LORIG;
HOLMAN, 2003) da condio crnica. Para obter melhores resultados, sugere-se:
1) Ter como base terico-metodolgica o empoderamento e metodologias compreensivas.
2) Os profissionais precisam dominar esse mtodo educativo. Isso pode se conseguir
com um treinamento de seis horas e educao permanente no local de trabalho.
As necessidades abordadas no grupo devem ser as das pessoas com condio crnica.
141
E elas sempre devem ser abordadas pelos trs pilares do autocuidado: clnica, estilo
de vida e psicossocial.
3) A periodicidade deve ser semanal por, no mnimo, 6 a 12 meses.
4) A coordenao deve ser multiprofissional, mas enfermeiros e nutricionistas so
fundamentais.
5) Os participantes devem ter um plano de cuidado individual que deve ser compartilhado pelo grupo. A ajuda dos pares fundamental nesse processo.
6) Os participantes de determinado grupo devem ter estratificao de risco semelhante,
assim como caractersticas de situao de vida semelhante.
Outro aspecto importante nos grupos que o plano de cuidado tambm individual,
ou seja, para alm do convvio coletivo e da mesma atividade educativa, cada integrante
tem seus prprios objetivos e metas. Isso bem importante a ser ressaltado, j que muda
o processo dos grupos para o autocuidado. Para tal, sugerimos a proposta de Curitiba, um
pouco modificada, de como organizar os grupos de autocuidado nas condies crnicas16.
Figura 11 Organizao dos grupos de autocuidado para as condies crnicas
142
16
Laboratrio de inovaes no cuidado das condies crnicas na APS: A implantao do modelo de ateno s
condies crnicas na UBS. Alvorada, Curitiba/PR, disponvel em: <www.apsredes.org>.
Essa figura reflete a mudana organizativa nos processos educativos em grupos. Observamos que, inicialmente, temos de criar um grupo no qual so as pessoas com uma condio
crnica e com a mesma estratificao de risco que vo escolher a prioridade de autocuidado
apoiado. Ou seja, nesse grupo, vamos trabalhar a escolha de uma prioridade e a elaborao
de um plano de cuidado para ela. Uma vez escolhida, a prioridade ser encaminhada para
grupo especfico, como mostra o diagrama. Por exemplo, uma UBS que queira trabalhar as
condies crnicas ter de oferecer um grupo mais geral para identificar as prioridades dos
participantes e dos grupos especficos que seguiro todo o passo a passo do autocuidado
descrito at aqui.
Lembramos que os temas e as atividades dos grupos especficos devem ser abordados
no grupo de forma criativa, por meio de jogos e de brincadeiras, pois a brincadeira
possibilita o movimento, o envolvimento e a aproximao usurio-profissional, profissionalprofissional e usurio-usurio. A opo pelo ldico, pela brincadeira e pela conversa
informal permite compartilhar experincias, vivncias e aprendizados na busca de maior
autonomia, autoestima, crescimento e cidadania. As dinmicas de grupo, com momentos
ldicos, com incentivo realizao de trabalhos manuais, passeios culturais e motivao
para atividade fsica, abrem espao para a busca da sade e da nutrio, compreendidas
de forma ampla, e no apenas como ausncia de doena (ROTENBERG; MARCOLAN, 2002).
Alm disso, algumas tcnicas pedaggicas para grupos tambm podem facilitar a expresso
e a troca de informaes entre os participantes.
O ldico e a brincadeira possuem uma seriedade intrnseca; tm como aspecto caracterstico
representar a realidade, parafrasear a seriedade da vida. O faz de conta que imita a famlia, o
amor, o trabalho, a casa, a vida. Por meio do jogo, podemos viver a experincia da criao. O
jogo, de forma positiva, proporciona liberdade, criatividade, estabelece regras e capacidade
de escolhas.
143
Habilidades
Trabalhos prticos
Oficinas (culinrias)
Atividades esportivas
Atitudes
Mesa-redonda
Dramatizao
Sesso de relaxamento
Audiovisuais (testemunhos, documentrios)
Anlise de imagens ou foto-expresso
Tempestade de ideias
144
Quadro 21 Tcnicas educativas que podem ser utilizadas para adultos de acordo com o
objetivo a ser desenvolvido 2
Capacidade intelectual
(facilitar a expresso)
Habilidades
Trabalhos prticos
Exposio
Simulaes
Estudo de caso
Sadas, estgios
Debate
Mesa-redonda
Filme vdeos
Teatro
Msicas
Sadas visitas
Jogos baseados em questes, com regras de jogos comerciais (tabuleiros)
Atitudes
Entrevistas
Mesa-redonda
Dramatizao
Teatro, atividades de lazer, esportivas etc.
Sadas, estgios
145
6.5.5.5 Avaliao
A avaliao deve ser uma constante no desenvolvimento das atividades em grupo, sendo essencial para o alcance dos objetivos propostos. A avaliao deve ser de processo e de
resultados e considerar os seguintes aspectos:
Intermedirio
Ps-intermedirio
Aprendizagem/
metodologias
Melhora clnica
1. Alimentao
saudvels
2. Atividade fsica
ConhecimentoEmpoderamento
1, 2, 3, 4. Indicadores clnicos
Hba1c
Presso arterial
Lipdeos
Peso corporal
3. Uso de medicao
4. Monitorizao
Qualidade de vida
Dias de trabalho ou
de escola perdidos
146
Melhora do
estado de sade
Complicaes do
diabetes
Habilidades- CP
Autonomiaempoderamento e
compreensivos
Longo prazo
147
148
Use a comunicao no verbal (gestos, expresso facial) por exemplo, sorrir, como
sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de interesse;
tocar no usurio, quando apropriado, como sinal de empatia.
Faa perguntas abertas as perguntas abertas comeam por: Como? O qu? Quando? Onde? Por qu? Elas daro mais espao para o usurio se expressar e fornecer
mais informaes.
Demonstre interesse como sinal de interesse, podem ser utilizadas expresses
como: Ah ? Mmm... Aha!. Dedique tempo para ouvi-lo e preste ateno no que
ele est dizendo e no significado de suas falas.
Demonstre empatia e aceite o que a pessoa pensa ou sente mostre a ela que os seus
sentimentos so compreendidos, colocando-a no centro da situao e da ateno do
profissional, sem, no entanto, precisar concordar ou discordar do que ela pensa.
Evite palavras que paream envolver julgamento como certo, errado, bem, mal etc.
Reconhea e elogie aquilo em que os usurios esto indo bem ou mesmo por ter
vindo Unidade Bsica de Sade, se for o caso.
Oferea ajuda prtica quando necessrio.
Fornea informaes relevantes em linguagem adequada oferea as informa-
17
A humanizao um eixo articulador das prticas em sade, prope uma mudana na cultura da ateno aos
usurios e na gesto dos processos de trabalho, baseada na corresponsabilidade, considerando as necessidades,
desejos e interesses dos diferentes atores (BRASIL, 2003).
149
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151
152
Desenvolvimento
O facilitador introduz um assunto por meio de uma exposio, em seguida, ele faz uma
pergunta clara e precisa ao grupo.
Os participantes so convidados a expressar todas as suas ideias sem censura. Eles devem
express-las por meio de palavras curtas e concretas. Eles devem ser orientados a evitar atitudes crticas diante das ideias dos outros participantes.
O facilitador anota a integralidade do que dito. desejvel prever dois facilitadores, um
para anotar as ideias no flipchart e outro para regular a discusso com o grupo.
Os participantes, com a ajuda do facilitador, renem as ideias por categorias.
O facilitador explora esses dados e prope uma sntese da discusso pegando as principais
opinies emitidas pelo grupo.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: o ideal seria entre seis e 15 pessoas.
Pblico: adultos e adolescentes.
Durao: entre 20 a 60 minutos, em funo da complexidade da questo tratada. O tempo
para a produo das ideias seria de 5 a 10 minutos.
Materiais: flipchart ou quadro branco, marcador, caneta, papel.
Adaptao da tcnica
Para driblar a timidez de alguns participantes, possvel pedir a cada um que reflita de 5
a 10 minutos em duas ou trs proposies que devero ser escritas e lidas aos demais participantes. S a pessoa que redigiu a frase poder complet-la a pedido do facilitador, se
153
necessrio. A discusso pode ser realizada ao final de uma rodada de exposies e quando
todas as frases forem finalizadas.
____________________________________________________________________________________
Anlise de imagens ou foto-expresso
Trata-se de um mtodo interativo que facilita a expresso oral.
Objetivos
Desenvolvimento
O facilitador espalha sobre uma mesa vrias fotos/imagens. Ele explica as regras e insiste
sobre a necessidade de respeit-las.
Cada membro do grupo deve escolher uma foto em silncio. Os participantes possuem de
10 a 15 minutos para escolherem suas fotos.
Aps a escolha, os participantes devem anotar sobre um papel os argumentos de sua escolha. Cada participante devera explicar, em uma frase, sua escolha aos demais.
O facilitador faz uma breve sntese, sublinhando a viso global das representaes sobre a
sade do grupo. Isso permitir ao facilitador analisar os pontos sobre os quais ele dever
insistir com o grupo.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: entre oito e 15 pessoas.
Pblico: adultos e adolescentes.
Durao: duas horas.
Materiais: jogo de fotos (ou fotos/imagens retiradas de revistas), papel, flipchart ou quadro
branco, caneta (para o flipchart ou quadro).
Exemplo prtico para recolher as representaes sobre a sade
Recomendaes do facilitador
Cada um deve escolher em silncio uma foto que, para ele, melhor representa a sade.
Aps escolherem, vocs devem retornar para seus lugares e anotar no papel alguns argumentos
que orientaram sua escolha.
Ao anotar as ideias expressas pelo grupo, o facilitador pode classific-las em trs dimenses:
Elementos ligados ao conhecimento da sade.
Elementos ligados aos valores sobre a sade.
Elementos ligados s prticas de sade.
154
Desenvolvimento
Os participantes so divididos em subgrupos de seis a oito pessoas ao redor de um quadro
ou do flipchart.
O facilitador apresenta um tema ou questo. Em silncio, cada participante escreve no
flipchart uma palavra que expressa sua ideia sobre a questo enunciada (10 minutos).
Ainda em silncio, os participantes colocam uma cruz diante da palavra que lhes parece
mais importante (5 a 10 minutos).
Os participantes comentam suas escolhas dentro de seus respectivos grupos. Uma pessoa
ser escolhida pelo grupo para realizar uma sntese (10 minutos). Os participantes vo consultar os outros quadros (dos outros subgrupos). Eles podem integrar novas palavras dentro
da sua sntese (10 a 15 minutos).
Diante do grande grupo, os representantes dos subgrupos apresentam suas snteses e o
facilitador realiza uma sntese final.
Deve-se prever a quantidade suficiente de flipchart (um para cada subgrupo). Deve-se controlar o tempo e as recomendaes de incio, como o silncio nas duas primeiras etapas e a
discusso nas duas ltimas.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: entre 12 a 30 pessoas, mais ou menos.
Pblico: adultos e adolescentes.
Durao: prever pelo menos uma hora.
Materiais: um flipchart para cada subgrupo com canetas, um retroprojetor e folhas transparentes e canetas especficas.
____________________________________________________________________________________
Mesa-redonda
Utilizada para poucas pessoas dispondo de tempo para discutir um assunto, em igualdade
de condies.
155
Objetivo
Desenvolvimento
Os participantes devem se sentar em crculo, o que garante a igualdade de condies.
O facilitador deve definir claramente o tema ou o problema e o objetivo a que se quer
chegar.
A discusso sobre o tema proposto deve ser livre. Deve-se garantir a participao de todos.
A coordenao deve ser livre, mas deve-se tomar cuidado para que o grupo no fuja
do tema.
Conselhos para a realizao da atividade
Tamanho do grupo: pequenos grupos, at dez pessoas.
Pblico: adultos e adolescentes.
Materiais: papel e caneta.
____________________________________________________________________________________
Estudo de caso
O estudo de caso consiste em fazer um grupo estudar uma situao-problema concreta,
apresentada com seus detalhes reais, e a procurar por solues eficazes.
Objetivo
Desenvolvimento
156
Desenvolvimento
O facilitador enuncia os objetivos da dramatizao e relembra as recomendaes.
Ele pede alguns voluntrios (dois ou trs) para encenar os diferentes papis. O
facilitador descreve os detalhes do contexto e escreve os pontos principais em um quadro
ou um flipchart.
Cada participante recebe um papel com a descrio do personagem que no deve ser comunicado aos demais participantes (observadores e atores). Os participantes tero um tempo
para se prepararem e se apropriarem do personagem. Em seguida, eles devem dramatiz-lo.
Os atores devem dramatizar o personagem por 10 minutos no mximo. Durante a dramatizao, os demais participantes observam, a partir de critrios bem definidos pelo facilitador,
com a ajuda de um checklist de observao. Ao final da encenao, o facilitador pergunta aos
atores o que eles sentiram com a encenao dos personagens e, em seguida, abre o debate e
convida os outros participantes observadores a discutirem sobre o que aconteceu. O facili-
157
Debate
Quando se tem um nmero importante de participantes, pode-se organizar um debate entre um convidado e os membros de um grupo sobre um tema ou uma questo que necessita
de reflexo.
Objetivo
Desenvolvimento
Antes da atividade: o facilitador deve entrar em contato com uma ou vrias pessoas que podem fornecer esclarecimentos sobre um debate e inici-lo. Ele deve explicar ao convidado
as regras do debate. Estar atento aos aspectos logsticos (mesa-redonda ou oval para uma
dezena de participantes ou uma grande sala para mais participantes). Pensar em realizar
algumas questes com seu grupo para pergunt-las ao momento do debate.
Durante: o facilitador deve deixar os participantes e o convidado vontade, apresentar de
forma clara o que se espera do debate para evitar as derivas, alm de reformular as questes quando necessrio.
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Adaptao da tcnica
O debate pode ser realizado com a ajuda de vdeos, artigos, testemunhos etc.
As questes podem ser preparadas com antecedncia, com a ajuda de cartes-respostas.
Uma questo pode ser colocada sobre um carto. No final da atividade, os cartes podem
ser reunidos por temas. medida que o convidado vai respondendo s questes, os cartes
so retirados.
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Ministrio da Sade