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Procedimientos
relacionados con
la respiracin
II
2.1
41
II
2.1
42
Observaciones:
- En pacientes con obstruccin crnica del flujo areo es fundamental un sistema
de oxgeno de flujo bajo.
- A flujos bajos de oxgeno (< 4lpm) es innecesaria la utilizacin de humificadores.
- La pulsioxmetra es una tcnica til para el control de la eficacia de la oxgenoterapia administrada.
- El dispositivo de humificacin y de administracin de oxgeno se ha de cambiar
cada 48 horas.
- Vigilar que el paciente no se quite la mascarilla, gafas,etc. nada ms que el tiempo necesario.
- Si el paciente puede deambular, facilitarle una alargadera.
- La eficacia de la administracin de oxgeno debe valorarse ms en cuanto al
efecto sobre la oxigenacin tisular, que en los valores de los gases arteriales.
- Valores normales arteriales (Tomado de Barbera et al.):
PaO2 80-100 mmHg
PCO2 35-45 mmHg.
PH 7,35 a 7,45
SatO2 95-98%
Bibliografa.:
- Barber J, Giner J, Casan P, Burgos F. Gasometra arterial. Manual SEPAR de
procedimientos.[monografa en Internet] Edita Novartis Farmaceutica SA Madrid.
SEPAR 2002.[citado 16 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.separ.es/
publicaciones/manuales/procedimientos1.pdf
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.1
Equipo:
Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Vaselina.
- Jabn neutro.
- Toallitas de papel desechables.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Elegir el tamao correcto de mascarilla para el paciente.
- Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritacin.
- Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, ajustarla evitando una
presin excesiva.
- Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para evitar la posible aparicin de conjuntivitis.
- Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 horas y cuando precise.
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II
2.1
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita.
Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y
mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas.
Nivel del agua del humificador adecuado.
Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado
Higiene adecuada de los dispositivos de administracin
Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares.
2.1.2. Administracin de oxgeno mediante gafas nasales
Definicin:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de gafas nasales.
Objetivos:
- Mejorar el estado respiratorio del paciente.
- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.
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Equipo:
Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
Consta?
SI/NO
Material:
- Jabn neutro.
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Comprobar la salida de oxgeno por los vstagos de las gafas.
- Introducir los vstagos de las gafas en los orificios nasales del paciente, ajustndolos y fijndolos de una forma cmoda.
- Comprobar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.
- Evitar acodaduras que impidan el flujo de oxgeno.
- Vigilar las reas de presin (orejas y nariz) cada 24 horas.
- Limpiar y humedecer la nariz del paciente, si precisa.
- Ensear al paciente y familia a humedecer peridicamente la nariz.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente.
II
Observaciones:
- Con las gafas nasales mximo se puede administrar 2lpm.
Bibliografa:
- Salcedo Posadas A, Neira Rodrguez MA, Beltrn Bengoechea B, Albi Rodrguez
S, Sequeiros Gonzlez A. Protocolos AEP. Oxgenoterapia.[actualizado mayo 2003,
citado noviembre 2005] Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neumologa/11.pdf.
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita.
Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y
mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas.
Nivel del agua del humificador adecuado.
Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado
Higiene adecuada de los dispositivos de administracin.
Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares.
2.1
Consta?
SI/NO
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II
2.1
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Esparadrapo.
- Gasas no estriles para desempaar la carpa.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Colocar la carpa sobre el nio, segn prescripcin.
- Vigilar la aparicin de irritacin en la piel de la cara y hombros del nio.
- Colocar el extremo del tubo de oxgeno dentro de la carpa y fijarlo.
- Abrir ligeramente las ventanas de la carpa para evitar el acmulo de oxgeno.
- Evitar que el flujo de oxgeno le d directamente al nio en los ojos.
- Cambiar frecuentemente la ropa del nio, ya que se humedece con facilidad y
rapidez.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
La tienda puede suministrar alrededor de un 30 % de oxgeno
Bibliografa:
- Salcedo Posadas A, Neira Rodrguez MA, Beltrn Bengoechea B, Albi Rodrguez
S, Sequeiros Gonzlez A. Protocolos AEP. Oxgenoterapia.[actualizado mayo 2003,
citado noviembre 2005] Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neumologa/11.pdf.
- Bibliografa General
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Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.1
Equipo:
- Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones.
- Jabn neutro.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno para traqueostoma.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno.
- Aspirar las secreciones del paciente cuando precise.
- Ajustar la mascarilla a la traqueostoma.
- Conectar el flujo de oxgeno segn prescripcin mdica.
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Criterios de evaluacin
II
2.1
OXIGENOTERAPIA
Control respiratorio:
FC, SatO2, coloracin
piel y mucosas
Medidas de
seguridad
En la administracin
Prevencin de lesiones
en el paciente
Medidas de comprobacin
del dispositivo de
administracin de oxgeno
Mascarilla
Gafas nasales
Tienda de oxgeno
Valoracin de la eficacia de
la oxigenoterapia
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II
2.2
Procedimiento:
- Definir un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria tras la valoracin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente y familia del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Aplicar el plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria.
- Observar la tolerancia del paciente a los ejercicios de fisioterapia respiratoria y
su comodidad.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos.
- Comprobar el funcionamiento correcto del fonendoscopio.
- Auscultar los segmentos pulmonares afectados para comprobar la efectividad de
la tcnica.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y la respuesta del paciente.
Observaciones:
- La fisioterapia respiratoria est contraindicada en: pacientes con cianosis o dis-
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II
Consta?
SI/NO
2.2
Definicin:
Dispositivo mecnico que ayuda al paciente a mantener el mximo esfuerzo inspiratorio.
Tcnica que utiliza un incentivo visual (dos o tres bolas que se elevan cuando el paciente
inspira o espira) que condiciona el logro de un esfuerzo inspiratorio mximo.
Objetivos:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio.
- Prevenir el desarrollo de atelectacsias y neumonas.
- Mejorar la ventilacin pulmonar.
- Educar al paciente y familia en la realizacin de los ejercicios respiratorios y a
usar el inspirmetro.
Material:
- Un inspirmetro.
- Registros de enfermera.
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Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
Figura 1
II
2.2
Figura 2
51
Figura 3
II
2.2
Figura 4
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
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Objetivos:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio.
- Provocar la expectoracin del paciente a travs del estmulo de la tos.
- Educar al paciente y familia en la adquisicin de habilidades para la realizacin
de la tcnica de tos asistida.
Equipo:
- Una almohada.
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin sentado y con la cabeza ligeramente inclinada
hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro y los brazos descansando sobre
una almohada en el abdomen, si el estado general del paciente lo permite.
- Indicar al paciente que realice una inspiracin profunda por la nariz, seguida de
una espiracin brusca por la boca.
- Repetir 3 veces y a la tercera deber toser.
- Repetir de 3-6 veces todo el proceso hasta conseguir la estimulacin de la tos y
con ello la expectoracin.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y la respuesta del paciente.
II
2.2
Observaciones:
- Si el paciente est recin intervenido: inmovilizar la zona de la incisin antes
de toser. Ensear cmo debe colocar las manos por encima y por debajo de la
incisin quirrgica.
- Para favorecer la tos, administrar la analgesia prescrita antes de iniciar los ejercicios respiratorios.
- Tener en cuenta que disminuye el reflejo tusgeno si el paciente est en tratamiento con codena.
- Aumentar la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones si no existe contraindicacin.
Bibliografa:
- Bibliografa General
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Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.2
Objetivos:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio.
- Favorecer que las secreciones pulmonares se drenen pasivamente hacia los
bronquios principales y trquea.
- Ensear al paciente y familia las posiciones del drenaje postural.
Equipo:
- Almohadas.
- Fonendoscopio.
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
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Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Realizar previamente, el procedimiento de tos asistida.
- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento a
drenar, se debe colocar en la posicin ms alta con el bronquio principal a drenar
lo ms vertical posible. (Ver dibujos)
- Mantener en la posicin de 5-10 minutos.
- Aplicar los procedimientos de percusin o vibracin, si las secreciones son muy
espesas.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
LBULO INFERIOR
segmento basal lateral
LBULO INFERIOR
segmento apical
II
LBULO SUPERIOR
segmento posterior izquierdo
LBULO MEDIO
DERECHO
LBULO SUPERIOR
segmento posterior derecho
LBULO INFERIOR
segmento basal exterior
LBULO INFERIOR
segmento basal anterior
LBULO SUPERIOR
segmento anterior
2.2
Bibliografa.:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo
Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin
Consta?
SI/NO
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II
2.2
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Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin paciente y familia.
- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento a
drenar.
- Colocar un pao o entremetida sobre el trax del paciente para no percutir sobre
la piel directamente.
- Colocar las manos ahuecadas, los dedos flexionados y unidos.
- Percutir el segmento torcico a drenar, alternando las manos de forma rtmica.
- Percutir de 2-4 minutos cada segmento. El sonido producido ha de ser hueco y
seco.
- No percutir sobre columna vertebral, esternn, riones, hgado y zonas con lesin
cutnea o fracturas.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
- Auscultar para comprobar efectividad del procedimiento.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y la respuesta del paciente.
Observaciones:
- Este procedimiento no debe producir dolor.
- La percusin est contraindicada en: fracturas costales y de columna, hemorragia pulmonar, neumotrax, metstasis costales, mastectomas con prtesis
de silicona, ciruga cardiovascular, derrame pleural, las primeras 24 horas tras
broncoscopias y en pacientes con osteoporosis.
Bibliografa:
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.2
Objetivo:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones adheridas en las paredes pulmonares del paciente.
Equipo:
- Almohadas.
- Fonendoscopio.
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
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II
Observaciones:
- La vibracin est contraindicada en: hemorragia pulmonar, neumotrax, fracturas costales y las primeras 24 horas tras broncoscopias.
2.2
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
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Equipo:
- Almohadas.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente.
- Colocar al paciente en la posicin decbito supino con las rodillas flexionadas ,
con una mano sobre el abdomen y la otra sobre el trax.
- Instruir al paciente para que inspire lenta y profundamente a travs de la nariz,
con la boca cerrada. A la vez intentar que el abdomen se eleve lo ms posible.
- Evitar expandir el trax.
- Liberar el aire por la boca muy lentamente, con los labios fruncidos, hasta que el
abdomen est vaco.
- Realizar el ejercicio 10 minutos. Repetir 3-4 veces al da.
- Cuando el paciente domine la respiracin diafragmtica realizar los ejercicios de
pie.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y la respuesta del paciente.
II
2.2
Observaciones:
La respiracin diafragmtica debe convertirse en un hbito del paciente.
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
59
II
2.3
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tubo conector.
-Fonendoscopio.
- Resucitador manual con reservorio.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Bolsa de residuos.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
- Registros de enfermera.
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Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Conectar el aspirador y el equipo de aspiracin. Comprobar su correcto funcionamiento.
- Elegir calibre de la sonda adecuado. El dimetro ha de ser igual a la mitad de la
va area (adultos: 12-18 F; nios: 6-12 F y lactantes 5-6 F)
- Seleccionar la presin adecuada en el vacumetro:adultos 115-150 mmHg, nios 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg
- Colocar al paciente en la posicin semi-fowler. Si la aspiracin se va a realizar
va oral, situar al paciente con la cabeza ladeada; si es va nasal, poner el cuello
del paciente en hiperextensin; si el paciente est inconsciente, colocarlo en
decbito lateral.
- Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del paciente.
- Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en el manejo de la
oxgenoterapia)
- Colocarse mascarilla, guantes estriles y bata desechable.
- Medir la distancia a introducir, entre el puente nasal y lbulo de la oreja (aproximadamente unos 13 cm).
- Lubricar la sonda en la aspiracin nasofarngea. II
- En caso de secreciones secas y tapones mucosos, instilar suero fisiolgico 0,9%
e hiperinsuflar previo al procedimiento de aspiracin.
- Introducir la sonda sin aspiracin por la boca o la nariz y realizar una aspiracin
intermitente al extraer la sonda. Esta maniobra no debe exceder los 10 segundos.
- En la aspiracin orofarngea, insertar la sonda en el lateral de la orofarnge.
- Limpiar la sonda con gasas estriles y aspirar agua o suero fisiolgico estril.
- Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario.
- Desechar la sonda y los guantes tras la aspiracin.
- Dejar descansar al paciente entre aspiracin y aspiracin.
- Animar al paciente para que respire profundamente y realice el procedimiento de
tos asistida.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
- Recoger el material.
- Retirarse guantes y mascarilla.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y la respuesta del paciente.
II
2.3
61
Observaciones:
- Tcnica estril.
- Evitar realizar aspiracin de secreciones tras las comidas.
- Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de aspiracin.
- Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca.
- Dejar equipo repuesto tras cada aspiracin.
- Las complicaciones a corto plazo o inmediatas que pueden surgir son: broncoespasmo, hipoxemia, bradicardia, traumatismo traqueal y bronquial, ansiedad, hipotensin, hipertensin y aumento de la presin intracraneal. A largo plazo puede
ocurrir infeccin respiratoria.
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
II
2.4
Consta?
SI/NO
62
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tubo conector.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Bolsa de residuos.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir procedimiento aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas.
- Colocar paciente en semi-fowler.
- Introducir la sonda de aspiracin sin aspirar, como mximo 1 cm ms de la longitud de la cnula de traqueostoma.
- Instilar de 3-5 c.c. de suero fisiolgico, si las secreciones son muy espesas, para
humidificarlas y estimular la tos.
- Aspirar secreciones al retirar la sonda con movimientos suaves y ligera rotacin.
- Desechar sonda, mascarilla, guantes y bata.
- Dejar al paciente en posicin adecuada.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Tcnica estril.
- La aspiracin repetida puede daar la mucosa y producir ulceracin y hemorragias. Est contraindicado el uso de la aspiracin como rutina.
II
2.4
63
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.5
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera al paciente portador de traqueostoma.
Objetivos:
- Mantener la va area (estoma larngeo) permeable.
- Prevenir las infecciones respiratorias.
- Mantener la piel circundante del estoma en condiciones ptimas.
- Educar al paciente y familia en el manejo de su traqueostoma.
Equipo:
- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones traqueostoma.
- Toalla.
- Pao estril.
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Material:
- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
- Cnula de traqueotoma del nmero adecuado.
- Cinta de algodn y babero de plstico.
- Guantes estriles.
- 1 Jeringa de 5 c.c. estril.
- Suero fisiolgico (1 ampolla de 10ml)
- Gasas estriles.
- Lubricante estril (cnulas con baln hinchable).
- Solucin antisptica.
II
2.5
65
Observaciones:
- Tcnica estril.
- En las laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpido y cuidadoso
para evitar desplazamientos de la trquea.
- El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cnula, estoma, recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de urgencia
y los mtodos de rehabilitacin del habla.
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
II
2.5
66
Consta?
SI/NO