CONSENTIMIENTO

BAJO INFORMACIN
SERVICIO DE CIRUGA

PROL. CONSTITUYENTES No.

302
FRACC. EL JACAL.
QUERTARO, QRO.
TEL. 01 (442) 211-00-80

Fecha de Emisin:
May de 2016

ACCESO VENOSO CENTRAL Y COLOCACION DE CATETER

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para
esta intervencin. Eso significa que nos autoriza a realizarla.
Usted puede elegir no aceptar que se le realice el procedimiento, o bien buscar una
segunda opinin, De su rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a
la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de firmar, es importante que lea
despacio la informacin siguiente. Dganos si tiene alguna duda o necesita ms
informacin. Le atenderemos con mucho gusto.
EN QU CONSISTE Y PARA QU SIRVE:
Esta intervencin ayudara a que puedan realizarse los tratamientos as como los anlisis
necesarios sin necesidad de tener que pinchar sus venas perifricas. El tipo de anestesia
generalmente es local y sedacin, pero puede ser modificada por el anestesilogo.
Esta intervencin consiste en colocarle un tubo (catter) debajo de la piel en el pecho o
en el cuello, esta intervencin puede durar de 20 a 40 minutos,
Tambin es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de
la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
RIESGOS DEL ACCESO VENOSO CENTRAL Y COLOCACION DE CATETER:
A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y
que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como los debidos a la situacin vital
del paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad...), y
los especficos del procedimiento:
-

Se puede producir un coagulo (trombo) en la vena que se pincha

Sangrado por el sitio de la puncin (hematoma)
Infeccin local o generalizada
La complicacin mas grave es que se pinche la capa que rodea el pulmn (pleura),
pudiendo entrar aire en ella. Esta complicacin se denomina neumotrax, si la
cantidad de aire es pequea se resuelve solo y no hay que hacer nada, pero si la
cantidad fuera importante seria preciso colocarle un tubo para facilitar la salida de
aire.

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico

(medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una re intervencin,
generalmente de urgencia.
Ningn procedimiento invasivo est absolutamente exento de riesgos importantes,
incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.
De cualquier forma, si ocurriera una complicacin, debe saber que todos los medios
tcnicos de este Centro estn disponibles para intentar solucionarla.

RIESGOS PERSONALIZADOS:
_______________________________________________________________________________
OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:
La nica alternativa es la abstencin teraputica.
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA Y HORA:
No. DE FOLIO:
EDAD:
SEXO
IDENTIFICADO CON:
NOMBRE DEL FAMILIAR RESPONSABLE:
IDENTIFICADO CON:
REPRESENTANTE LEGAL:
IDENTIFICADO CON:
____________________________________________________
NOMBRE, ESPECIALIDAD Y FIRMA DE MEDICO TRATANTE:

CONSENTIMIENTO
Yo, ________________________________________ doy mi consentimiento para que me sea realizada una
ACCESO VENOSO CENTRAL Y COLOCACION DE CATETER.
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento
y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, segn disponen los
artculos 80, 81 y 82 del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de prestacin de
servicio en atencin medica as como la NOM 168 SSA1- 1998 del expediente clnico para los
efectos legales a que tengan lugar y los artculos 15 y 16 de la ley 23 de 1981, Por la cual se
dictan normas en materia de tica mdica, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en
entrevista personal con el
Dr. ________________________________________________________
Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisin de manera
libre y voluntaria, as como, atender las contingencias y urgencias, bajo los principios ticos y
cientficos de la prctica mdica.
Quertaro, Qro. A _________ de _______ del 20_________.
Paciente

Testigo 1

Nombre y Firma:
Firma:

Repres
entante
Legal
Nombre y

Testigo2

Nombre y
Firma:

Nombre y Firma:

ADENDUM: Recordatorio para el personal de salud: El articulo 80 segundo prrafo

del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de
Atencin Medica a la letra dice: "Cuando no sea posible obtener la autorizacin por
incapacidad del paciente y ausencia de las personas a las que se refiere el prrafo
que antecede, los mdicos autorizados del hospital de que se trate, previa valoracin
del caso y con el acuerdo de por lo menos dos de ellos, llevaran a cabo el
procedimiento teraputico que el caso requiera, dejando constancia por escrito, en el
expediente clnico.
Testigo

Testigo

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Observaciones:________________________________________________________________________
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