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Angiologa. 2015;67(2):133---139
Angiologa
www.elsevier.es/angiologia
ARTCULO ESPECIAL
PALABRAS CLAVE
Isquemia intestinal;
Embolia;
Trombosis
KEYWORDS
Intestinal ischemia;
Embolism;
Thrombosis
http://dx.doi.org/10.1016/j.angio.2014.05.015
0003-3170/ 2014 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de SEACV.
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Introduccin
La isquemia intestinal aguda (IIA) se puede denir como
aquella situacin de hipoxia del intestino debida al descenso
brusco de la perfusin sangunea causada por una embolia
o por una trombosis arterial o venosa. Sigue siendo, por desgracia, una enfermedad grave y muchos pacientes fallecen
a pesar de instaurar un tratamiento correcto.
La sintomatologa es inespecca y el diagnstico, a
menudo, se consigue mediante una laparotoma exploradora, a veces tarda, cuando el cuadro de peritonitis ya se
ha establecido. Para mejorar el pronstico de esta entidad
es fundamental el diagnstico precoz. Para ello, se necesita un elevado nivel de sospecha clnica y la instauracin
rpida de medidas exploratorias complementarias encaminadas a su conrmacin y a un tratamiento efectivo.
Esta enfermedad es relativamente infrecuente. Entre
todos los pacientes que llegan a un servicio de urgencias
con dolor abdominal, solo un 0,5%1 tienen IIA. En estudios
observacionales, la mortalidad a los 30 das es del 60-85%1
para los pacientes que no son tratados quirrgicamente tras
un diagnstico establecido. Otro factor contribuyente a este
mal pronstico son las caractersticas de comorbilidad asociada, ya que suelen ser pacientes mayores con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, cardiopata isqumica o aterosclerosis generalizada. En la mayora de los estudios, la
edad media de los pacientes es de 70 a
nos. Dos tercios de
estos pacientes son mujeres. La isquemia intestinal secundaria a trombosis venosa mesentrica suele tener mejor
pronstico y representa el 5-15% de todos los casos. La mortalidad a los 30 das es del 30%1 .
Etiologa y siopatologa
El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: el tronco
celaco, la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria
mesentrica inferior (AMI), que nacen en la cara anterior
de la aorta a la altura de T12, L1 y L3, respectivamente.
Existen conexiones anatmicas normales entre los 3 troncos,
que cumplen un papel fundamental como compensacin de
ujo colateral, ante la eventual oclusin de uno de ellos.
Pero de todas las arterias, la AMS es la principal, ya que
irriga el intestino delgado y la primera mitad del colon. La
AMI y ramas de la arteria hipogstrica perfunden la parte
distal del colon y recto, razn por la que la oclusin de la
AMI raramente causa isquemia.
Dado que casi todo el intestino se irriga por una nica
arteria, la oclusin brusca de la AMS tiene efectos devastadores. La respuesta inicial es una contraccin y vasoespasmo
importante. Debido a la elevada actividad metablica de la
mucosa intestinal, que consume el 80% de la sangre arterial,
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Presentacin clnica
Historia clnica
En muchos pacientes la presentacin clnica inicial de la
oclusin de la AMS es bastante inespecca, haciendo que
la sospecha diagnstica sea difcil. La trada de sntomas
que puede hacer sospechar una IIA es (tabla 3): intenso
dolor periumbilical, vmitos o diarrea, antecedente previo
de embolismo o situaciones clnicas embolgenas.
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Embolia
Cuando la trada diagnstica est presente, es relativamente
fcil sospechar el diagnstico, aunque deberemos realizar
diagnstico diferencial con otras causas de dolor abdominal. El dolor, el cual a menudo precede a los vmitos y a la
diarrea, es el sntoma clave. Suele tener un comienzo brusco
y una localizacin periumbilical. Tiene caractersticas clicas. Es un dolor desproporcionado para la exploracin fsica.
El dolor desaparece cuando aparece necrosis intestinal,
entonces hay un periodo libre de dolor que suele malinterpretarse como que el paciente ha mejorado. El dolor
reaparece cuando el intestino se perfora. El 95% de estos
pacientes tiene antecedentes de cardiopata y el 30% han
presentado episodios de embolias previos en otras localizaciones del rbol arterial. Las embolias son frecuentes
despus de un infarto agudo de miocardio, en el inicio de
una brilacin auricular y como complicacin de una arteriografa o un tratamiento endovascular.
Trombosis
Ocurre en pacientes con aterosclerosis generalizada y
antecedentes de cardiopata o arteriopata perifrica. El
comienzo de la sintomatologa en estas ocasiones es ms
insidioso que en las embolias. El dolor es, habitualmente,
constante y progresivo aunque a veces tiene las mismas
caractersticas que en situaciones emblicas.
En la trombosis de la vena mesentrica, la duracin de los
sntomas suele ser de varios das y es todava ms imprecisa
que en la trombosis arterial. Suelen presentar ebre y el 85%
de los pacientes presentan alteraciones de hipercoagulabilidad que predisponen a esta enfermedad, como por ejemplo:
gestacin, anticonceptivos orales, neoplasias, enfermedades inamatorias, hipertensin portal o traumatismos1,2 .
Exploracin fsica
Los hallazgos en la exploracin fsica de la IIA son imprecisos
y difciles de interpretar. Por ello, es muy importante examinar cuidadosamente al paciente. En la exploracin fsica
podemos apreciar la existencia de signos de aterosclerosis
como soplos carotdeos o soplos cardiolgicos, al igual que
la existencia de posibles focos embolgenos.
Los hallazgos en la exploracin abdominal son la base
para el tratamiento urgente. Podemos encontrar signos de
peritonitis, ms relacionados con las trombosis arteriales
que con las venosas2 .
Diagnstico
Tabla 3 Porcentaje de pacientes con sntomas y hallazgos
analticos en el momento del ingreso hospitalario por IAI1
Sntomas/hallazgos
Frecuencia (%)
Dolor abdominal
Diarrea o vmitos
Previo episodio de embolia
Sangre en heces
Elevacin de lactato en plasma
Leucocitosis
Acidosis metablica
100
84
33
25
90
65
60
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Tabla 4
Edad avanzada
Joven
Sintomatologa previa de isquemia intestinal
Trombosis venosa profunda previa
Foco embolgeno
Comienzo brusco
Comienzo insidioso
Embolia
Trombosis arterial
Trombosis venosa
+
+
Datos analticos
Suele presentarse una leucocitosis ya en fases precoces de
la enfermedad. La presentacin de la trada clnica clsica
junto con cifras de leucocitos superiores a 15.000 l/mm3
es patognmica de la enfermedad. Niveles plasmticos elevados de lactato y dmero-D tambin son sugestivos de la
necesidad de un tratamiento quirrgico. Cuando la concentracin de lactato excede los 2,6 mmol/l es considerado
altamente sensible de isquemia mesentrica aguda (90100%), su especidad, sin embargo, es baja (40%). En estas
circunstancias tambin cabe descartar shock, diabetes, fallo
renal, pancreatitis. A medida que evoluciona la enfermedad y se pierde lquido en un tercer espacio intestinal, se
incrementa la leucocitosis, junto con la elevacin de la
hemoglobina y el hematocrito por hemodilucin. Posteriormente, cuando ya existe necrosis intestinal, se produce una
prdida sangunea a la luz intestinal con la subsiguiente
cada del hematocrito y de la hemoglobina. El equilibrio
cido-base se ha de vigilar ya que evoluciona hacia un estado
de acidosis1 .
Angiotomografa computarizada
Esta prueba de imagen ha reemplazado de manera progresiva en los ltimos a
nos a la arteriografa. Su carcter no
invasivo y la amplia disponibilidad en los centros permite
con bastante abilidad establecer el diagnstico de IIA. En
las formas arteriales, la angio-TC multicorte permite demostrar la oclusin de los vasos en sus porciones proximales con
una sensibilidad similar a la proporcionada por la angiografa. Otros signos que puede mostrar son el engrosamiento y
dilatacin de las asas, la presencia de ascitis, gas en la porta
o el infarto esplnico.
Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnstico de la
trombosis venosa mesentrica (90-100%). De hecho, existe
la recomendacin expresa de solicitar una angio-TC abdominal en todo paciente con dolor abdominal sin signos de
peritonitis y una historia de trombosis venosa profunda o
de hipercoagulabilidad. En estos casos se podr ver la oclusin de la vena mesentrica superior o la presencia de gas
dentro de estas venas1 .
Tratamiento
Preparacin prequirrgica
La mayora de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con la historia clnica y la exploracin fsica descrita
previamente deberan ser estudiados con una angio-TC y, en
su caso, una laparotoma exploradora.
Tan pronto como la necesidad quirrgica se haya establecido, se deben adoptar las siguientes medidas:
Coger una va venosa central.
Comenzar la uidoterapia: expansores del plasma son la
primera opcin, sobre todo si se sospecha una trombosis
venosa.
Realizar un electrocardiograma.
Realizar un estudio analtico con sistemtico de sangre,
bioqumica, incluyendo el lactato, y estudio de hemostasia con la determinacin de dmero-D.
Gasometra arterial para estudiar el pH y el equilibrio
cido-base.
Obtener el consentimiento informado.
Administracin de analgsicos (opiodes intravenosos).
Se debe corregir la acidosis metablica, reducir los frmacos vasoconstrictores o que reducen el ujo sanguneo
intestinal (digital, calcio-antagonistas, diurticos, antiinamatorios no esteroideos. . .), e iniciar la antibioterapia
sistmica frente a bacterias intestinales1 .
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Figura 1 Isquemia aguda con necrosis intestinal. a) Intestino totalmente afectado, indica trombosis arterial. b) Isquemia intestinal
con yeyuno y colon izquierdo viable, indica embolia de la arteria mesentrica superior1 .
Tratamiento endovascular
La ciruga abierta ha sido el tratamiento quirrgico de eleccin en las ltimas dcadas. Dos circunstancias paralelas han
contribuido al desarrollo del tratamiento endovascular en la
isquemia mesentrica aguda. La primera es el desarrollo de
las pruebas de imagen no invasivas (angio-TC o angio-RMN).
La calidad y la disponibilidad de estos mtodos ha permitido
diagnosticar a muchos pacientes precozmente antes del tratamiento quirrgico. El segundo elemento es el importante
desarrollo de medios tcnicos endovasculares (catteres,
guas, stent, etc.), que son hoy da una parte integral del
arsenal teraputico de los cirujanos vasculares3 .
El quirfano
Cuando nos planteamos realizar un tratamiento endovascular, debemos escoger un lugar que nos ofrezca las ptimas
condiciones angiogrcas y quirrgicas. Lo ideal es la realizacin de estos procedimientos en un quirfano hbrido
y, si esto no es posible, en un quirfano con un arco de
uoroscopia de alta calidad. Es importante poder trabajar
con una proyeccin lateral para poder visualizar la AMS y
el tronco celaco. Se recomienda el empleo de la inyectora de contraste con objeto de minimizar la exposicin
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a los rayos X, de por s incrementada al emplear este
tipo de proyecciones. Tambin es recomendable realizar
estos procedimientos bajo anestesia general, ya que a veces
los procedimientos pueden ser largos y molestos para el
paciente y la inmovilidad del paciente es fundamental. Adems, no es infrecuente tener que realizar una laparotoma
para la reseccin, en su caso, del intestino necrtico3,4 .
Acceso
La eleccin del acceso debe ser individualizada, para minimizar los riesgos y las complicaciones. Generalmente, se
emplea en primer lugar el acceso femoral y se reserva el
acceso braquial izquierdo cuando el ngulo del vaso es muy
agudo o si el abordaje femoral es dicultoso o si existe
una lesin en el ostium. Cuando los abordajes antergrados
fallan, se puede realizar un abordaje retrgrado, mediante
la exposicin intraoperatoria de la AMS3---5 .
Imagen
Para la obtencin de una imagen de calidad debemos
emplear un catter pigtail 5 Fr localizado en T12. Algunos
autores han recomendado la administracin de una ampolla de glucagn para disminuir los movimientos peristlticos
del intestino, pero en nuestra experiencia esto no es necesario. El contraste es inyectado con un caudal de 20 ml/s
con un total de 20-25 ml. Se colocar el arco en proyeccin
anteroposterior y lateral.
Cuando se inicie la manipulacin con guas, debe administrarse un bolo de heparina sdica (100 U/kg), y la colocacin
de un introductor largo de 7 Fr (Destination; Terumo Corp,
Tokyo, Japn; catter gua de Cordis Europe, Waterloo, Blgica o Cook Medical Inc, Bloomington, Indiana, EE. UU.) que
facilite la navegacin de los diferentes dispositivos. Una
vez identicado el origen de los troncos viscerales, estos
pueden ser selectivamente cateterizados. Aun as, debemos tener especial cuidado ya que el cogulo en el origen
de la arteria puede ser desplazado. Tanto la AMS como la
TC pueden ser cateterizados con un catter tipo Bentson
(www.cookmedical.com). Se debe dirigir el catter a una
posicin anterior y levemente hacia la izquierda mientras
descendemos por la aorta abdominal, hasta conseguir entrar
en la arteria. Posteriormente, debemos conrmar nuestra
ubicacin con una peque
na cantidad de contraste manual (es
suciente 15 ml), manteniendo la secuencia tanto tiempo
como sea necesario para permitir rellenar los vasos viscerales, tanto arterias como venas3,4 .
Embolectoma por aspiracin
Pasaremos primero una gua hidroflica de 0,035 in y sobre
esta aproximaremos el introductor al mbolo. La gua rgida
Amplatz (Boston Scientic, Miami, FL, EE. UU.) debe evitarse, ya que existe riesgo de diseccin o rotura arterial.
Por dentro del catter gua, podemos introducir un catter de 4-6 Fr que ubicaremos en el cogulo y se realizar
la aspiracin con una jeringa de 20 ml. Habitualmente se
necesita repetir el procedimiento varias veces para poder
aspirar completamente el cogulo. Posteriormente, realizaremos una angiografa de control. Estos catteres de
aspiracin tienen una doble luz, una luz para pasar la gua
y otra para realizar la aspiracin. Actualmente se encuentran disponibles catteres aspiracin sobre gua (Export
Trombolisis de AMS
La trombolisis como nico tratamiento en la isquemia
mesentrica aguda es infrecuente, pero aun as se han
descrito buenos resultados, aunque la literatura es limitada.
Una revisin por Schoots et al.8 , publicada en 2005, incluy
un total de 48 casos tratados con trombolisis, 30 de los cuales
no precisaron intervencin quirrgica y 43 pacientes sobrevivieron. Para otros autores es una tcnica coadyuvante de
la trombectoma.
La trombolisis est indicada en los casos con una aspiracin incompleta del trombo o con embolizacin distal4,9 .
Esta decisin ha de ser cuidadosamente tomada y ser reservada para pacientes en los que se sospeche una escasa
afectacin intestinal, ya que puede provocar hemorragia
gastrointestinal por una mucosa ya afectada por la isquemia.
Para su realizacin se necesita la cateterizacin selectiva de la AMS con un catter de 4 Fr y se emplea rTPA a
dosis de 0,5 a 1 mg/h. Se debe realizar un control angiogrco cada 12 h con independencia del estado clnico del
paciente8 .
Abordaje hbrido
En ocasiones, la situacin clnica del enfermo junto con la
combinacin de los hallazgos exploratorios hace mandataria la laparotoma para descartar una isquemia irreversible.
Una opcin quirrgica endovascular de recanalizacin del
origen de la AMS es el abordaje retrgrado durante la
laparotoma11---15 .
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Resultados
La mortalidad asociada a esta enfermedad es muy alta. Si
la reseccin intestinal es el nico tratamiento, la tasa de
muerte a los 30 das es del 85-100%. Si se combina con la
embolectoma o con la reconstruccin arterial, la mortalidad se reduce en un 55%. Los mejores resultados se alcanzan
si el paciente llega al quirfano en las primeras 12 h. La
brinlisis ha reportado excelentes resultados y es probable
que, como primera opcin teraputica, pudiera incrementar
la supervivencia16 .
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Responsabilidades ticas
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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Bibliografa
1. Wahlberg E, Olofsson P, Goldstone J. En: Wahlberg E, Olofsson P,
Goldstone J, editores. Acute intestinal ischemia in emergency
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