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Muerte cerebral

J. Aso Escario, F. J. Daz Vicente, M. Sebastin Garca y V. Calatayud Maldonado

Hospital Clnico Universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza

Resumen
Se analiza una revisin tanto de la evolucin del concepto de muerte cerebral fuera de nuestro pas como de las
principales directrices que las diferentes legislaciones
extranjeras adoptan en el momento actual respecto a este
problema.
La primera cuestin planteada se refiere al diagnstico
de muerte cerebral que cada vez de una manera ms general tiende a establecerse por procedimientos exclusivamente clnicos. Las pruebas complementarias (EEG, estudios de flujo, potenciales evocados, etc.) parecen mantener
una utilidad fundamentalmente como documentacin del
hecho de la muerte cerebral.
La segunda cuestin hace referencia a las disposiciones
legales que cada pas mantiene como necesarias para la
comprobacin de la muerte cerebral con vistas a la donacin de rganos.
Bajo esta ptica se revisa la legislacin espaola sobre
el tema desde un punto de vista crtico, valorando posibles
puntos quiz susceptibles de mayor clarificacin en el
futuro.
PALABRAS CLAVE: Muerte cerebral. Muerte.

Summary
In our present work we revise how the concept of cerebral death has evolved outside the boundaries of our
country, as well as the principal guidelines wich different
foreign legislations have adopted in respect to this
problem.
The first question is related to the diagnosis of cerebral
death wich every time, more and more, in a general way, is
being established exclusively by clinical means. The complementary tests (EEG, studies of flow, etc.) seem to maintain in the present moment a utility, fundamentally, as
documentation of cerebral death.
The second question cieals with the legal aspects which
every country maintains or considers necessary to be able

to establish cerebral death with visions towards the donation of organs. Under this light we review the spanish law
concerning this matter from a critica} point of view pondering sorne points which may be susceptible to clarification
in the near future.
KEY WORDS: Cerebral death. Brain death. Death.

Introduccin
Existen muchas formas de muerte y numerosos
modos de morir.
Como acertadamente seala Pallis O), el ingreso en
una Orden Monstica en la Edad Media poda muy bien
representar que el novicio mora para la sociedad y para
el mundo con todas sus vanidades.
En otro sentido, la muerte ha sido conceptuada como
una escisin entre el componente material del hombre y
su alma espiritual, infundida por el hlito divino y ligada
por ello al fenmeno de la respiracin.
En ltimo extremo, el polvo deber volver al polvo,
de manera que slo la putrefaccin constituira el signo
inequvoco de muerte. La ausencia de corrupcin ha sido
considerada durante siglos como signo de santidad.
La presencia de fenmenos cadavricos, el cese de las
funciones cardiorrespiratorias y la mencionada putrefaccin han marcado tradicionalmente los criterios clnicos
y legales para el diagnstico de la muerte (2).
Durante milenios la muerte ha sido entendida como
el cesar de vivir, el dejar de existir, definido por los mdicos como la parada total de la circuhi.cion de la sangre y
la extincin de las funciones vitales animales consecutiva a ello (3).
No obstante, en los ltimos aos tres hechos han forzado la necesidad de la reconsideracin del concepto de
muerte. En opinin de Garca Albea (2) estos hechos
seran:
l.-La realizacin de trasplantes de rganos, que
implica una necesidad de vsceras en condiciones ade-

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Muerte cerebral

cuadas para satisfacer la demanda de una poblacin de

receptores en constante aumento.
2.-La posibilidad del mantenimiento artificial de las
funciones vitales an con el encfalo inutilizado por
completo.
3.-El desarrollo de Servicios de Medicina Intensiva
de alto costo y capacidad limitada, que obliga a seleccionar
los pacientes candidatos a recibir tratamiento en ellos.
Existe adems una concepcin de muerte particularmente agresiva: La muerte del individuo como tal, de
aquello que le distingue como ser humano, de su vida
inteligente. Distintos cuadros que responden a los trminos de estado vegetativo, sndrome aplico,
sndrome de desaferentacin, etc., se hallaran dentro
de esta concepcin.
Por todo 10 dicho, el concepto de muerte debe ser
reconsiderado.
Han sido distinguidas tres clases de muerte:
- Muerte real.-Proceso gradual de extincin de las
funciones bioqumicas, algunas de las cuales slo cesan
muy tardamente. As la piel puede tomarse para injerto
transcurrido incluso un mes desde el fallecimiento. Nos
encontramos pues hablando en trminos prximos a la
muerte celular, sinnimo de proceso gradual.
- Muerte clnica.-En el concepto actual coincide
con la muerte cerebral. En ella se apoyan las leyes que se
ocupan de fijar el momento de la muerte.
- Muerte legal.-Se establece cuando se cumplen los
requisitos que el derecho positivo de cada pas establece
y que pueden o no coincidir con la muerte clnica, si bien
sera deseable que coincidieran.
En la era de los trasplantes no podemos admitir como
vlido el concepto de muerte real, reducindose el problema a determinar qu debemos entender como muerte
clnica.
Es un hecho conocido y de sentido comn que
cuando el corazn se para y cesa la respiracin suele
sobrevenir la muerte. Sin embargo, hoy las funciones
respiratorias pueden ser sustituidas por mquinas. Solamente hay un rgano, al menos en teora, insustituible:
el cerebro. El dao irreversible del mismo supone la
muerte del ser racional.
As surge el concepto de muerte cerebral, descrito
inicialmente en 1959 cuando Mollaret y Goulon (5) definieron el coma depass. Se trata este de un concepto
anterior a la era de los trasplantes, lo que reafirma el
hecho de que el concepto de muerte cerebral precedi,
en su origen, a la necesidad de rganos de cadver
impuesta por dicha era.

Concepto de muerte cerebral

Como acertadamente seJala Joynt (6), la muerte es
algo que concierne a todos nosotros y constituye un

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Neurociruga

objeto de inters tan antiguo como la propia humanidad.

Por ello, resulta sorprendente que el nuevo concepto de
muerte que ha acabado con tantos arquetipos haya sido
lanzado hace menos de veinte aos con la publicacin de
los Criterios de Harvard (7). El comit autor de estos criterios se hallaba dirigido por un anestesilogo y compuesto por profesionales del campo de la Neurologa,
Psiquiatra, Neurociruga, Electroencefalografa, Teologa y Derecho. Dos fueron los motivos que impulsaron
esta declaracin:
l.-Los rganos del cuerpo normalmente muerenjuntos. No obstante, es posible hallar un cerebro daado de
forma irreversible dentro de un cuerpo sano, manteniendo sus funciones vitales de forma artificial.
2.-La necesidad de rganos a extraer de pacientes
muertos, especialmente riones.
Estos criterios tuvieron tres efectos: Cambiaron el
concepto mdico y legal de muerte, establecieron criterios para determinar la muerte cerebral, e introdujeron
trmino y conceptos controvertidos.
Asimismo presentaron algunos inconvenientes:
- Exigen la existencia de un E.E.G. plano, 10 que
para algunos no resulta necesario en todos los casos.
- Imponen un plazo de confirmacin demasiado
largo (24 h.).
- Exigen la ausencia de reflejos espinales, siendo la
arreflexia espinal una excepcin en la muerte cerebral (8).
En 1971, dos neurocirujanos, Mohandas y Chou (9),
sugirieron por primera vez que en pacientes con lesiones
intracraneales irreparables, el dao irreversible del
tronco cerebral constitua el punto sin posibilidad de
retorno. Estas recomendaciones se conocen como los
criterios de Minnesota, y la innovacin presentada radica
en que consideran al tronco del encfalo como la estructura cuyo dao marca la irreversibilidad de la situacin,
promoviendo su exploracin por criterios clnicos y no
instrumentales, pudiendo prescindirse del E.B.G.
En los aos 1971 y 1972 el National Institute ofNeurological and Comunicative Disorders and Stroke
comenz un estudio cooperativo entre nueve hospitales
de los Estados Unidos de Norteamrica para estudiar los
criterios diagnsticos de muerte cerebral (10). Estos criterios imponen la realizacin de estudios detallados
(fundamentalmente toxicolgicos) y excluyen circunstancias tales como el shock, la hipotermia; la intoxicacin o cualquier otro transtorno primario supuestamente
reversible.
Las asociaciones americanas de neurlogos y neurocirujanos emitieron sus propios criterios en los aos 1975
y 1976, si bien no establecen la posibilidad de determinaciones de flujo e incluyen un menor nmero de reflejos
ceflicos (11).
El Memorandum de la Conferencia de Reales Colegios de Mdicos y sus Facultades en el Reino Unido en

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Muerte cerebral

Neurociruga

1975 Y1979 estableci que la muerte permanente funcional del tronco cerebral constituye la muerte cerebral. En
este punto central est basado el Cdigo del Reino
Unido, enfatizando que la situacin de muerte del tronco
cerebral no precisa de diagnstico instrumental, sino que
puede determinarse en la cabecera del paciente (12).
En 1981 una Comisin Presidencial constituida al
efecto present sus resultados acerca de la consideracin
de muerte y los criterios de muerte cerebral al presidente
Reagan. Recogan la definicin recomendada por la
Comisin, aprobada por The American Bar Association,
the American Medical Association y The National Conference of Commisioners on Uniforms State Laws. En
este documento se establece la muerte en base al cese de
las funciones cardiorrespiratorias o cerebrales de manera
irreversible. El cese, en este ltimo caso, debe ser de las
funciones del cerebro completo siendo el diagnstico
principalmente clnico, si bien se impone la necesidad de
instrumentacin (E.E.G. o estudios con istopos fundamentalmente) cuando sea necesario documentar los
resultados. Se requiere adems un conocimiento de la
causa del coma as como el transcurso de un suficiente
perodo de tiempo (12-24 h.). Deber haberse ensayado
la teraputica apropiada sin que se hubiera modificado la
situacin del paciente. Igualmente se establecen condiciones particulares (intoxicaciones, alteraciones metablicas, hipotermia, shock, edad infantil) en las que se recomienda especial precaucin (13). (Tabla 1).
Tabla I
Criterios de la President's Commission
Un individuo que ha mantenido:
- Un irreversible cese de las funciones circulatoria y
respiratoria.
- Un irreversible cese de todas las funciones del
encfalo, tronco cerebral inCluido, est muerto.
Cese de las funciones del encfalo:

Coma profundo.

Apnea.
Ausencia de reflejos ceflicos.

Ausencia de actitudes posturales.

Cuadro irreversible:

Causa conocida y suficiente.

Imposibilidad de recuperacin de funcin cerebral
alguna.

Criterio temporal (12-24 horas).

Se han ensayado medidas teraputicas apropiadas

sin registrar cambios.

El diagnstico de la muerte cerebral

El citado diagnstico se encuentra vinculado a los
requisitos legales que determinan en cada pas cundo
puede hablarse de muerte cerebral.
En un intento de simplificar y resumir, no de establecer los nuestros propios, se plantea en primer lugar la
siguiente pregunta: El diagnstico de muerte cerebral
puede ser establecido clnicamente, o son necesarios,
adems, mtodos instrumentales? Los distintos cdigos
dan respuestas diferentes. Por ello consideraremos en
primer lugar el diagnstico clnico en un sentido amplio,
valorando despus en conjunto los medios instrumentales.
l.-Diagnstico clnico.-Siguiendo a Pallis (14), este
diagnstico debe seguir varios peldaos:
- Prerrequisitos: Coma apnico. Arreactividad. Dao
estructural irremediable y suficiente para producir la
muerte cerebral.
La palabra estructural hace referencia a que ha sido
posible establecer un diagnstico positivo de la causa del
coma y sta no responde a un origen funcional.
El dao es, adems, irremediable, es decir, que ningn esfuerzo teraputico ha cambiado la situacin del
paciente durante el perodo de observacin.
El criterio de temporalidad (perodo de observacin
fijado) es imprescindible para determinar que la lesin es
irreversible.
- Exclusiones: Se incluyen las intoxicaciones, la
hipotermia (menos de 35 oC) y los transtornos metablicos y endocrinos.
Los criterios norteamericanos han introducido dos
situaciones en las que hay que ser especialmente cautos:
los nios menores de cinco aos, por su mayor resistencia a la hipoxia, y el shock, por la reduccin de la circulacin cerebral que implica.
- Tiempo mnimo de observacin: Supone un punto
de discordancia entre los diferentes criterios, yendo
desde las seis horas del estudio cooperativo hasta las 24
de los cdigos britnicos. Un tiempo de observacin
corto parece justificarse por la finalidad de trasplante ya
que muchos de estos pacientes no mantienen la tensin
arterial durante ms de 24 horas.
- Exploraciones clnicas: Deben ir encaminadas a
confirmar la apnea persistente y la ausencia de reflejos
del tronco.
- -~'
Dicha exploracin puede abandonarse y excluir la
posibilidad de muerte cerebral si se observan: crisis
comiciales, posturas anormales (decorticacin o descerebracin), o reflejos culo-ceflicos.
En los comas profundos es conocido que el umbral
de excitacin del centro respiratorio puede estar
aumentado hasta el punto de que PaC0 2 de 50-55 rnmHg
pueden no inducir respuesta, incluso llegando a cifras

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Muerte cerebral

de 60 mmHg. Esta ltima circunstancia ha sido recientemente criticada, situando el techo en 44 mmHg. (15).
Han sido ideados procedimientos para asegurar un suficiente nivel de PaC0 2, siendo el ms conocido el de la
respiracin apnica. As, se hace respirar al paciente
oxgeno puro durante 10-20 minutos, desconectndose
seguidamente el respirador y aportando unos 6 litros por
minuto de oxgeno por sonda endotraqueal. La P0 2
alveolar ser adecuada durante alrededor de una hora.
Con este mtodo la PC0 2 va aumentando unos 3 mmHg
por minuto en pacientes profundamente comatosos o en
situacin de muerte cerebral. Si con una PC0 2 de 44-60
mmHg no respira el paciente podemos asegurar que el
centro respiratorio no va a volver a funcionar (15, 16).
Con respecto a los reflejos de tronco, han sido citados
prcticamente todos ellos, aceptando los diversos cdigos unos u otros. Como ha sealado Pallis (17), una comprobacin previa de los reflejos culo-ceflicos puede
ahorrar ulterior tiempo si se observa el fenmeno de
ojos de mueca. Resulta til la exploracin de los
siguiente reflejos:
- Reflejo pupilar.-Se ha sealado reiteradamente
que las pupilas no siempre se encuentran dilatadas en el
cadver. De hecho, la muerte del tronco cerebral normalmente se muestra con pupilas medias. La mayor
importancia de esta exploracin estriba en que se trata
de pupilas fijas que no reaccionan al estmulo luminoso.
- Reflejo cornea1.-Debe ser explorado mediante un
estmulo enrgico, siempre mayor que el utilizado en el
sujeto vivo.
- Ausencia de respuesta ante la estimu1acin de
reas de inervacin de pares craneales, o de cualquier
otra rea somtica.
- Reflejos culo-vestibu1ares.-Se exploran mediante
la estimulacin calrica (20 cc. de agua helada sobre la
membrana timpnica), que no debe seguirse de movimiento ocular alguno. Siempre ser necesario excluir las
obstrucciones del odo externo as como la accin de
agentes ototxicos.
- Ausencia del reflejo nauseoso o de respuesta a la
estimu1acin bronquial por un catter de succin introducido a travs del tubo endotraquea1.
La exploracin clnica podr ser repetida al cabo de
un tiempo siendo los objetivos de este retest (17) excluir
errores del observador, garantizar que no hay cambios en
los signos as como el no funcionamiento de las estructuras del tronco cuyo fallo ha persistido por un tiempo
mayor del que sus clulas son capaces de soportar
cuando el encfalo no est siendo perfundido.
2.-Tcnicas complementarias.
- E.E.G.: Varios cdigos incluyen la necesidad de
un E.E.G. plano dentro de los criterios necesarios para
considerar que hay muerte cerebra1. En la actualidad
existe una tendencia unifonne a considerar esta explora66

Neurociruga

cin como no imprescindible. Varios argumentos han

sido citados al respecto. Por un lado, se trata de los
aspectos tcnicos (artefactos, condiciones ambientales,
colocacin de electrodos esfenoidales y farngeos, etc.) y
por otros argumentos derivados de elementos conceptuales. Un estudio realizado en el Hospital de la Salpetriere de Pars (18) mostr que cuando un coma apnico
con reflejos de tronco ausentes era diagnosticado poda
evidenciarse una actividad en el E.E.G. menor, pero sta
no persista nunca. Se ha insistido adems en que el
E.E.G. no es una prueba objetiva, tal y como se deduce
del hecho de que el 60 % de un total de 2.256 exploraciones realizadas en un estudio cooperativo fueron calificados de no satisfactorios (19)).
.
No obstante, el E.E.G. sigue tenindose en cuenta en
la mayora de los cdigos norteamericanos (excepto el de
Minnesota), hasta el punto de que en los criterios de la
President's Commision se dice que en ausencia de test
confirmatorios (E.E.G. o test de flujo) es recomendable
una observacin de, como mnimo, 12 horas. El silencio electrocerebral verifica la irreversible prdida de las
funciones corticales excepto en pacientes con intoxicacin o hipotermia. Cuando va unido a los signos clnicos de ausencia de las funciones de tronco cerebral, el
silencio electrocerebral confirma el diagnstico.
Parece que en una sociedad legalmente reivindicativa
como es la norteamericana, toda documentacin acerca
de la muerte cerebral es poca, y quiz esta sea la razn
de la insistencia sobre los argumentos e1ectroencefa10grficos.
- Determinaciones metablicas.-Son tenidas en
cuenta: La medida del CMR0 2 (consumo de oxgeno
metablico), iniciada por Peuser et a1. (20) midiendo el
consumo de oxgeno metablico cerebral, que se encontrara prximo a cero, la medida de la AVD0 2 (diferencia
arteria-venosa de oxgeno) que prcticamente no existira, y la medida del contenido de cido lctico en
L.C.R., observndose cifras ms altas de las normales
como consecuencia de la anoxia y la auto1isis.
- Pruebas de flujo cerebra1.-En el hombre, la interrupcin del flujo sanguneo cerebral durante 5-10 minutos origina un dao cerebral que se hace irreversible a los
20-30 minutos. Podr observarse parada circulatoria
cerebral cuando la presin intracraneal aumente por
encima de la presin de perfusin o cuando caiga el
dbito sanguneo cerebral por causas sistmicas o regionales.
Si la interrupcin alcanza niveles crticos (disminucin al 20 % del flujo sanguneo cerebral normal durante
ms de 20 minutos) el restablecimiento de la circulacin
enceflica suele ser irrealizable. Este fenmeno no es
bien conocido en su causa ltima, pero parece que en su
gnesis intervienen dos factores: El aumento de la presin intracraneal por el edema cerebral y un fenmeno
de obstruccin vascular progresiva que se registra como

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Muerte cerebral

cambio anatomopatolgico en el llamado cerebro de

respirador (21).
La determinacin de la ausencia de flujo cerebral
puede ser verificada por distintos mtodos:
Angiografa cerebral.-Se trata de un procedimiento algo engorroso por imponer el traslado del
paciente, hecho este no exento de riesgos en algunas
ocasiones. Debe realizarse siempre una panangiografa
ya que puede existir circulacin en la fosa posterior con
parada carotdea bilateral (4).
Exploraciones isotpicas.-Es un mtodo cmodo
y tan til, si se realiza adecuadamente, como la angiografa (22). Sin embargo supone un peor test para la valoracin de la fosa posterior.
Ecoencefalografa.-La ausencia del eco medio
pulstil ha sido considerada como signo de parada circulatoria cerebral.
Doppler.-Permite el registro de la inversin de
flujo en territorio de la cartida primitiva.
Registro de la presin intracraneal (P.LC.).-Una
elevacin de la P.LC. por encima de la presin de perfusin durante el tiempo suficiente (probablemente una
hora) podra ser indicativa de muerte cerebral. En la
actualidad existen pocas publicaciones al respecto como
para considerar a este procedimiento como de suficiente
fiabilidad.
Otras exploraciones han mostrado su utilidad en el
diagnstico de muerte cerebral:
Potenciales evocados.-Realizados de forma multimodal, con estimulacin bilateral, han demostrado su
fiabilidad en virtud de su resistencia a los frmacos
depresores del sistema nervioso central (23).
Electronistagmografa y pruebas vestibulares galvnicas. Valoran respuestas oculovestibulares, registrando el nistagmo espontneo o provocando en el primer caso, y la desviacin ocul'ar en el segundo, aplicando
una estimulacin galvnica en la mastoidea. Constituyen
junto con los potenciales evocados un test del funcionamiento de estructuras troncoenceflicas fundamentalmente.
Prueba de la atropina.-Tras la inyeccin endovenosa de 2 mgrs. de atropina no se registra aceleracin del
ritmo cardaco en el caso de la muerte cerebral, al depender el corazn de factores extracraneales y no del parasimptico craneal (ncleo dorsal del vago).
Tomografa Computarizada (T.C.).-Tiene inters
a la hora determinar la causa de la muerte, as como en
el de muerte cerebral no visualizndose el polgono de
Willis tras la adecuada infusin de medio de contraste
iodado (24).
Biopsia cerebral.-Va a poner de manifiesto las
alteraciones anatomopatolgicas propias de la muerte
cerebral que ms adelante revisaremos.

Anlisis comparativo de la Legislacin Espaola

Parece que fue Finlandia el primer pas en introducir
en su legislacin el concepto de muerte cerebral (21). En
los Estados Unidos de Norteamrica el primer Estatuto
reconociendo la muerte cerebral se dio en Kansas en
1970 (25).
En la Legislacin Espaola se introduce el concepto
en 1979 con la Ley 30/79 de 27 de Octubre. Hasta entonces las nicas Leyes que regulaban y dictaban normas
para trasplante eran la Ley de 18 de Diciembre de 1950
sobre obtencin de piezas anatmicas para injertos y la
Orden del Ministerio de la Gobernacin de 30 de Abril
de 1951 sobre normas a seguir en la obtencin de piezas
anatmicas para injerto.
La Ley actualmente en vigor (30/779 de 20 de
Octubre) fue desarrollada en el Real Decreto de 426/80
de 22 de Febrero. En su artculo 10 establece la necesidad de comprobacin de muerte cerebral: Los rganos
para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos slo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida previa comprobacin de la muerte cerebral basada
en la constatacin y concurrencia durante 30 minutos al
menos y la persistencia seis horas despus del comienzo
del coma de los siguientes signos: Ausencia de respuesta
cerebral con prdida absoluta de conciencia, ausencia de
respiracin espontnea, ausencia de reflejos ceflicos
con hipotona muscular y midriasis, y E.E.G. plano
demostrativo de inactividad bioelctrica cerebral.
(Tabla 2).
Tabla II
Real Decreto 426 de 22 de Octubre de 1980
- Ausencia de respuesta cerebral con
luta de conciencia.

pr~ida

abso-

- Ausencia de respiracin espontnea.

- Ausencia de reflejos ceflicos con hipotona muscular y midriasis.
- E.E.G. plano demostrativo de inactividad cerebral.

Persistencia 6 horas despus del comienzo del

coma.

Constatacin y concurrencia durante 30 minutos al menos.

As pues, la Ley espaola recooc el concepto de

muerte cerebral y establece una serie de criterios necesarios y suficientes para su determinacin.
En el artculo 5. 0 de la Ley de 27 de Octubre de 1979
se seala que la extraccin de rganos u otras piezas
anatmicas de fallecidos podr hacerse previa comprobacin de la muerte. Dicha comprobacin se basa en la
existencia de datos de irreversibilidad de las lesiones
cerebrales. De esta manera se intuye la necesidad de

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Muerte cerebral

una comprobacin exacta de la causa del coma que

garantice su irreversibilidad. Este punto est de acuerdo
tanto con el cdigo del Reino Unido (dao estructural
irremediable) como con el estudio cooperativo (realizacin de todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos necesarios), los criterios de Minnesota y los de la
President's commission. De esta manera, y aunque no se
haga referencia expresa, la causa del coma debe ser
conocida y suficiente segn parece desprenderse del
texto legislativo. Esta opinin ha sido recientemente
afirmada en nuestro pas (26).
En segundo lugar el cdigo espaol insiste en el
punto fundamental de la existencia de un coma apnico
que queda incluido dentro de los dos primeros requisitos: Ausencia de respuesta cerebral con prdida absoluta de conciencia y ausencia de respiracin espontnea. El texto es, sin embargo, algo ambiguo, aunque el
trmino prdida absoluta de conciencia parece excluir
por completo una hipottica confusin con el estado
vegetativo, en el cual, en prcticamente todas sus manifestaciones, existe una recuperacin de funciones vinculadas al cerebro medio. De algn modo la alerta se halla
adems recuperada, an cuando pueda no alcanzarse
nunca el despertar, por as llamarlo, comportamental (27).
Los criterios de arreactividad y aperceptividad
(<<ausencia de respuesta cerebral) han sido sealados
por la President's commission como necesarios e inherentes al coma profundo.
Es de hacer notar que, contrariamente a 10 ocurrido
en otras legislaciones (cdigo del Reino Unido, President's commission), no se hace en la espaola referencia
alguna a los mtodos de comprobacin de la apnea.
Los reflejos ceflicos deben tambin estar ausentes,
punto ste sealado en todos los cdigos. En el nuestro
no se especifican cules deben ser los explorados, pero
parece deducirse la necesidad de que ninguno de. ellos
sea positivo. La especificacin adicional acerca de la
hipotona muscular no es mencionada en ningn otro
cdigo. Realmente la hipotonia en s misma carece de
valor pero s 10 tiene la exclusin de determinadas actitudes posturales de por s hipertnicas (decorticacin y
descerebracin entre ellas) acerca de cuya obligada
ausencia han insistido el cdigo ingls y la President's
commission, as como los clsicos criterios de Harvard.
La midriasis no se comprueba siempre, teniendo ms
inters la comprobacin de la fijacin pupilar mediante
la exploracin correcta del reflejo fotomotor.
Debe hacerse un comentario acerca del E.E.G., que
nuestra legislacin impone como obligatorio, utilizando
el trmino electroencefalograma plano. En la actualidad se recomienda el abandono de dicho trmino sustituyndolo por silencio electrocerebral o inactividad
electrocerebral (definida como ninguna actividad electrocerebral mayor de 2 microvoltios cuando el registro se
realiza con pares de electrodos en cuero cabelludo o

68

Neurociruga

electrodos de referencia separados entre s por 10 cm. o

ms, con resistencias interelectrodos menores de 10.000
Ohmios o mayores de 100 Ohmios.) Dado que la actividad cardaca y diversos artefactos producen variaciones
en el registro electroencefalogrfico haciendo que ste
no sea realmente plano, parece preferible ajustarse a los
trminos aludidos.
Hoy por hoy, el E.E.G. tiende a no considerarse
como imprescindible en el diagnstico de muerte cerebral. Sus indicaciones quedaran reducidas a aquellos
casos en que se precise prueba documental o como exploracin encaminada al esclarecimiento de las causas del
coma. Recientemente Spudis et al. (28) reconocan que el
E.E.G. no es necesario para la declaracin de muerte
cerebral, si bien una vez obtenido debe ser tenido en
cuenta. Estos autores abogan por la supresin de trminos como plano e isoelctrico en apoyo de explicaciones ms detalladas hacia los familiares del paciente.
El E.E.G. resulta un buen indicador de la produccin
del sustrato de la muerte cerebral: el llamado cerebro
de respirador. Si el silencio electrocerebral se mantiene
ms de 12 horas, los cambios propios del cerebro de respirador son obvios y avanzados (29).
Resulta clara la utilidad del E.E.G. No obstante, y
sobre todo a partir de la publicacin del Cdigo del
Reino Unido, va imponindose la opinin de que el diagnstico de muerte cerebral puede ser establecido con fiabilidad atendiendo exclusivamente a criterios clnicos,
punto este todava objeto de polmica.
Publicaciones recientes a partir de trabajos realizados
en nios, en los cuales los criterios clnicos se han considerado de menor aplicabilidad que en el adulto, han
corroborado el hecho de que el diagnstico de muerte
cerebral puede tambin establecerse exclusivamente
desde el punto de vista clnico (30).
Del mismo modo, en el texto de la President's cammission se reafirma la aplicabilidad de los parmetros
clnicos. Las pruebas de laboratorio se citan como
deseables cuando se necesita documentacin objetiva
de los hallazgos clnicos.
Cuestin importante es el tiempo requerido para
establecer la irreversibilidad del estado clnico. Esta fraccin de tiempo vara desde las 6 horas del estudio cooperativo hasta las 24 del cdigo del Reino Unido o incluso
las 72 sealadas por otros (31). Nuestra legislacin establece un perodo de 6 horas, prefirindose en Europa
perodos de tiempo mayores.
Parece que un prolongado perodo de tiempo de
observacin es coherente con una estimacin clnica aislada de muerte cerebral. Con vistas a la donacin y transplante de rganos las exploraciones paraclnicas (E.E.G.,
estudios isotpicos y angiografa principalmente) permiten establecer el diagnstico con mayor rapidez. N o obstante, no todos los centros hospitalarios disponen de
estos medios, sobre todo de procedimientos de explora-

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Muerte cerebral

Neurociruga

cin del flujo cerebral, debindose tener tambin en

cuenta que la realizacin de estas exploraciones requiere
un tiempo relativamente prolongado.

Comentario
De lo ya expuesto se deduce que en la actualidad los
criterios de muerte cerebral se basan fundamentalmente
en aspectos clnicos. Mediante el examen clnico adecuadamente realizado se pretenden establecer como puntos
fundamentales la existencia de un coma irreversible
estructural apnico con ausencia de funcin de la totalidad del en~falo de 'una forma permanente en el tiempo,
habindose excluido las causas depresoras funcionales
del sistema nervioso central.
Las pruebas de laboratorio conservan su utilidad para
documentar cada caso, al tiempo que permiten acelerar
el diagnstico de cara a una extraccin precoz de rganos para transplante.
Consideramos que algunos puntos merecen un
comentario.
El primero estara representado por la situacin, a
menudo observada, del sujeto que cumple los requisitos
de muerte cerebral, pero cuyo diagnstico en cuanto al
transtomo responsable de esta situacin no se halla precisado por completo. Tal es el caso de innumerables
traumatismos craneoenceflicos atendidos en centros
que no disponen de T.C. (o sistemas anlogos). Desde el
advenimiento de esta explor;tcin, los neurocirujanos
han tomado conciencia de sus ventajas frente a los anteriores procederes diagnsticos. Este mtodo es capaz de
proporcionar detalles de gran importancia diagnstica
que permiten una mejor teraputica. Puede hoy decirse,
sin caer en la exageracin, que un traumatismo craneal
grave no est diagnosticado con precisin hasta que no
se practica una T.C. o procedimiento anlogo.
Hemos visto que la mayora de los criterios y entre
ellos, aunque de manera indirecta, el espaol, exigen
para garantizar la irrecuperabilidad del cuadro clnico
que la causa del coma sea conocida y que hayan sido realizados todos los procedimientos diagnsticos y teraputicos necesarios, circunstancia sta imposible si no se
dispone de T.C. o, al menos, el diagnstico preciso
podra resultar legalmente difcilmente defendible.
Cumplen estos casos estrictamente los criterios de
muerte cerebral? Aplicando textualmente los trminos
del Real Decreto la respuesta es afirmativa. No obstante
puede existir aqu una laguna no presente en otros cdigos donde queda establecida especficamente la necesidad de un correcto diagnstico (32, 33). Para dicho diagnstico la T.C. u otro mtodo anlogo resultan imprescindibles en los traumatismos craneoenceflicos. En
consecuencia, quiz este punto debera ser objeto de una
mayor clarificacin en ~l futuro.
Otro punto de inters lo constituye la conveniencia o

la necesidad de efectuar o no la autopsia a un cadver

que ha sido objeto de extraccin de rganos para transplante.
Tanto la legislacin espaola como la internacional
no especifican normas concretas, aparte de las generales
para las personas fallecidas en medios hospitalarios o
bien sujetos a procedimiento judicial Es precisamente
en estos ltimos en los que dicha prctica es rutinaria.
Es una opinin, pensamos que a generalizar, la de
que dicha autopsia debera ser preceptiva por varios
motivos:
1.O-Contribuye a establecer un correcto diagnstico, y
2. o-Supone la confirmacin a todos los efectos y la
documentacin ms objetiva de la realidad de la muerte
cerebral.
La muerte cerebral tiene una Anatoma Patolgica
que algunos han dado en denominar cerebro de respirador. En dicho cerebro aparecen, macroscpicamente,
los siguientes hallazgos (34): Se trata de un cerebro edematizado, aumentando de tamao, con existencia de una
hemiacin bitemporal y ocasionalmente tambin amigdalina. Tambin pueden aparecer fragmentos de cerebelo en espacio subaracnoideo espinal, el diencfalo aparece reblandecido y desplazado en sentido crneo-caudal, en la corteza cerebral se observan, edemas, necrosis,
hemorragias e infartos, as como en el tronco cerebral. A
nivel de cerebelo se observa necrosis de la granular y
neuronolisis de las clulas de Purkinje. Resulta interesante observar en todas estas lesiones la ausencia de
cualquier evidencia microscpica de respuesta reparadora, circunstancia sta atribuda a la ausencia de flujo
cerebral (35). Estos hallazgos son adems comparables
con los observados en los perodos avanzados de la evolucin de un infarto cerebral, 10 que refuerza la impresin clnica de una ausencia de vascularizacin cerebral
con mantenimiento de la circulacin sistmica.
Por otro lado, los exmenes microscpicos descubren
con frecuencia fenmenos autolticos. Dichos fenmenos son inespecficos, y pueden ser influenciados por las
causas de la muerte. Se ha sealado que los cambios
macroscpicos son los ms importantes y los que contribuyen definitivamente al diagnstico de muerte cerebral
(29).

En los procedimientos legales, a menudo surge la

pregunta acerca de la corroboracin mediante autopsia
de la realidad de la muerte cerebraL Los datos necrpsicos pueden pues ser determinantes.

Conclusiones
Los distintos cdigos establecen criterios anlogos de
muerte cerebral. Es un intento con'stante de la legislacin flexibilizar dichos criterios con objeto de lograr un
diagnstico precoz de la situacin de muerte cerebral
que permita una donacin pronta y en mejores condicio-

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Muerte cerebral

nes, evitando adems sufrimientos a los familiares de

pacientes que, an ventilados y perfundidos, invariablemente desarrollarn un asstole en un plazo razonablemente breve.
En cuanto al diagnstico precoz, parece que la estimacin clnica puede considerarse suficiente, quedando
las pruebas complementarias como elementos de documentacin de la realidad de la muerte cerebral frente a
posibles reivindicaciones de ndole legal.
Debe imponerse un correcto diagnstico pre-extraccin de rganos as como un examen necrpsico ulterior,
con objeto de ratificar la causa ltima del coma y la realidad de la muerte cerebral. Estas medidas tienen adems
como finalidad aportar datos que permitan en el futuro
confirmar la objetividad de los protocolos de diagnstico
actualmente en uso, as como deducir conclusiones precisas para unificar la legislacin internacional en materia
de muerte cerebral.
La actual reglamentacin espaola supone un importante avance pero deja lagunas susceptibles de ser llenadas a la luz de los conceptos actuales, as como una previsin de reivindicaciones legales, hoy poco frecuentes,
pero que podra generalizarse en el futuro.

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