Seguridad Social - Rodolfo E. Piza Rocafort

Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E.
Piza Rocafort
SEGURIDAD SOCIAL: NOVA ET VETERA

Conferencias y discursos a propsito de la seguridad
social costarricense
Rodolfo E. Piza Rocafort

-------------------
PROLOGO (Lic. Vctor Hugo Cspedes)
San Jos, febrero del ao 2001
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
SEGURIDAD SOCIAL: NOVA ET VETERA
ndice
PRLOGO
INTRODUCCIN
I.-
SENTIDO, LMITES Y POSIBILIDADES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
1)
Es viable y conveniente la Seguridad Social?
2)
El
Derecho
la
Seguridad
Social
como
Derecho
Constitucional. Sentido y alcances posibles.

3)
Alcanzando a Todos: la Informalidad y la Seguridad Social

(Reflexiones desde la experiencia costarricense).
II.-
PENSIONES Y LEY CONSTITUTIVA DE LA CCSS
4)
Discurso presentacin del Proyecto de Ley de Proteccin al

Trabajador y Reformas a la Ley Constitutiva de la CCSS.
5)
Libro blanco: propuesta para discutir la reforma del rgimen de

Invalidez, Vejez y Muerte
III.- LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL: POR LA

MODERNIZACION, POR LA DESCENTRALIZACIN, POR LA PARTICIPACION
6)
La Reforma del Sector Salud: lo alcanzado y lo pendiente.
7)
Los compromisos de gestin para el ao 2000. Importancia y sentido

de los mismos en la Seguridad Social.
8)
La
firma
de
los
Addenda
los
Compromisos
de
Gestin:
Personalidad Jurdica Propia, Desconcentracin y Autonoma de los

Hospitales y reas de Salud.
9)
Una
apuesta
por
la
participacin
social:
instalacin
juramentacin de las Juntas de Salud.
IV
VERBA FACERE
10)
Inauguracin del Edificio de Especialidades Mdicas del Hospital de

Nios
11)
Discurso homenaje al Dr. Rafael Angel Caldern Guardia en el 59

aniversario de la seguridad social.
INTRODUCCIN
NOVA ET VETERA resume la personal perspectiva con que asumo la seguridad

social en nuestro pas. El equilibrio entre lo que existe y lo que es posible, entre la
historia de la institucin, con sus luces y sus sombras, y la institucin que me
gustara y que me ha tocado ayudar a reconstruir, con sus nuevas luces y las
sombras que quedan pendientes.
Mi personalidad quiere reconstruirlo todo, pero a partir de las premisas

existentes y de las cosas que nos leg la historia. Hay en esa actitud, lo reconozco,
una aparente paradoja, pero solo aparente. La naturaleza, me parece, nos impele
a ello, a reconstruirnos siempre, so pena de morir mirando para atrs, viviendo de
la nostalgia o recrendonos en las glorias pasadas. Pero la naturaleza tambin nos
exige que en la reconstruccin (en el cambio inevitable y deseable) no
destruyamos lo que heredamos, la carga histrica o gentica que rige a las
instituciones tanto como a los seres animados. Hay en ello, por supuesto, una
influencia que debe mucho a Tocqueville y a Popper, pero que debe mucho ms a
mi carcter y a mi talante personal. Ellos me impelen a buscar siempre el
equilibrio entre la tradicin o lo que nos viene heredado y lo que nos toca
heredar. Entre el pasado y el futuro.
En la seguridad social costarricense, encuentro los frutos de un sistema universal

de salud y un sistema estructurado y posible de pensiones. Una institucin que
cuenta, adems, con el apoyo y el compromiso de una gran parte de la poblacin.
5
Encuentro tambin, por supuesto, las limitaciones que le son inherentes al

sistema y las limitaciones que los costarricenses le hemos agregado. Me
encuentro, al final, con el deber de garantizar su supervivencia y la necesidad de
adaptar la institucin para que pueda responder razonablemente a los nuevos
retos (no para que pueda resolver todos los problemas, porque eso es imposible e
inhumano). Debo, pues, defenderla porque as lo quiere el pueblo de Costa Rica y
por la conviccin personal que he aprendido a valorar, al descubrir su utilidad
para el desarrollo humano y los derechos humanos. Pero debo tambin ayudar a
reconstruirla y reformarla, porque su sostenibilidad me lo impone y porque las
nuevas circunstancias as lo exigen, mal que le pese a los nostlgicos, a los
interesados y a algunos lderes sindicales o polticos que comulgan con esos
grupos.
Es decir, necesito ayudar a garantizar la permanencia de la Caja (VETERA), en el

marco del cambio ineludible y necesario (NOVA). Cambia y permanece es el guin
de este libro y tambin de mi propia perspectiva y actuacin al frente y desde la
seguridad social de nuestro pas.
Las instituciones no se construyen en una noche de inspiracin. Son obra de

mltiples circunstancias en las que la impronta de un ser humano es importante,
pero es apenas un hito en la historia. No obstante eso, la impronta personal es
fundamental e insustituible.
A mi me ha tocado estar al frente de la Caja Costarricense del Seguro Social en un

momento difcil. Difcil ms que por los problemas econmicos y sociales del
6
entorno (que han existido siempre), por los prejuicios y escepticismo sociales de
la gran mayora de nuestros habitantes. Vivimos un momento en que se duda de
todo y de todos, pero especialmente de los polticos y, con ello, sin percatarnos
quizs, tambin de la democracia. Un momento en que, segn la opinin
periodstica generalizada (de lo que conocemos equivocadamente como opinin
pblica), el altruismo legtimo parece engaoso y la verdad hasta parece
mentira. Un momento en que todo lder o jerarca es culpable hasta que pruebe su
inocencia. Y si no es culpable, es condenable por inepto en todo caso.
Aun en esas circunstancias, he preferido jugarme la crtica, pero avanzar una

reforma que quiere recrearse, repensarse y reconstruir la seguridad social a partir
de sus valores y principios, de sus coordenadas naturales e insustituibles. Una
reforma que quiere hundirse en la historia, desde la creacin de la Caja en 1941,
en el gobierno del Dr. Caldern Guardia bajo el modelo bismarkiano, pasando por
la universalizacin de nuestro seguro de salud (en los aos 70 y 80), bajo la
inspiracin del modelo Beveridge, hasta ahora. Un ahora en que nos toca o nos ha
tocado, impulsar una reforma profunda de nuestro modelo de salud (que pasa o
quiere pasar de ser jerrquico, desvinculado de la atencin primaria y
centralizado, a un sistema descentralizado, participativo e integral) y a nuestro
modelo de pensiones (de un sistema monoplico de reparto o de capitalizacin
universal a un sistema mixto, multipilar, con un esquema complementario de
capitalizacin individual), en cuyo proceso he participado directamente desde el
ao 1998 al ao 2001, bajo la direccin presidencial del Dr. Miguel Angel
Rodrguez y el apoyo de distintas fracciones legislativas. En efecto, la Asamblea
Legislativa aprob en el 98 nuestra propuesta de Ley de Desconcentracin de
7
Hospitales y Clnicas de la Caja Costarricense del Seguro Social, y en el 2000, las

reformas ms importantes, desde su creacin, a la Ley Constitutiva de la Caja y al
sistema universal de pensiones en el marco de la nueva Ley de Proteccin al
Trabajador. A ellas se unen la operacin de un nuevo modelo presupuestario, la
universalizacin de los compromisos de gestin, la operacin de un nuevo sistema
centralizado de recaudacin, la propuesta de un abordaje novedoso a las listas de
espera, la creacin y puesta en operacin de la Superintendencia de
establecimientos de salud de la seguridad social, la auditora mdica, los fondos
especiales por resultados, las juntas de salud, la autonoma de los hospitales y
clnicas con personalidad jurdica instrumental, etc. Reformas profundas que me
ha tocado, como dije, impulsar y ver fructificar algunos frutos en apenas poco
tiempo (3 aos). Ello supone una tarea titnica, no porque el autor de estas lneas
lo sea, sino porque ha debido enfrentar un coro de retrica interesada,
encabezado por los sectores que desean que las cosas se mantengan como
estaban (porque sacaban provecho de esa situacin) o de una retrica tradicional
ceida al pasado. Para colmo de males, a los coros interesados, se unen los coros
utpicos que prefieren una reforma perfecta imposible, a las reformas parciales
que son posibles.
El libro que tienes en tus manos, habla de esas cosas. Y me atrevo a hacerlo en
cuatro grandes captulos: el primero sobre el sentido general, los lmites y las
posibilidades de la seguridad social; el segundo, sobre las pensiones y la Ley
Constitutiva de la Caja; el tercero, sobre la reforma de nuestro sistema y seguro
de salud; el cuarto, agrega dos discursos sobre la figura del Dr. Caldern Guardia y
la inauguracin del edificio de especialidades mdicas del Hospital Nacional de

Nios.
El captulo primero se compone, a su vez, de tres conferencias o discursos:

empiezo por preguntarme si es viable y conveniente la seguridad social, sigo con
tema del derecho constitucional a la seguridad social y termino con el tema de la
informalidad y la seguridad social. El primero corresponde a una conferencia
introductoria a un Seminario de Actuarios de la Seguridad Social de
Centroamrica en julio del ao 1999 (Hotel San Jos Palacio). El segundo, recoge
la participacin del autor como conferencista en un Seminario realizado para
celebrar el dcimo aniversario de la Sala Constitucional (Hotel Corobic, San Jos,
noviembre de 1999). El tercero corresponde a la charla dada en la Conferencia
conjunta de la Seguridad Social de Amrica en nuestro pas, patrocinada por la
CIPSS (Conferencia Interamericana de la Seguridad Social) y la AISS (Asociacin
Internacional de la Seguridad Social), a finales del ao 2000, en el Hotel Herradura
en San Antonio de Beln.
El captulo segundo se compone de dos documentos: el discurso de presentacin

del proyecto de Ley de Proteccin al Trabajador (Casa Presidencial, septiembre
del ao 1999) y el documento de discusin sobre propuestas de reforma al
rgimen de Invalidez, Vejez y Muerte, para garantizar su supervivencia (febrero
del 2001).
El captulo tercero consta de cuatro conferencias o discursos. El primero sobre la

reforma del sector salud: lo alcanzado y lo pendiente, en el marco del Foro de
9
Amrica y Europa, patrocinado por el Banco Mundial en San Antonio de Beln

(Costa Rica, mayo del 2000). El segundo corresponde al discurso sobre los
compromisos de gestin para el ao 2000, precisamente cuando se
universalizaron los compromisos con todos los centros de salud de la institucin
(jardines de la Casa Presidencial en diciembre del ao 1999). El tercero es el texto
del discurso que di con ocasin de la firma de los addenda a los compromisos de
gestin por el se otorg, por primera vez en la historia, personalidad jurdica
propia (instrumental) y autonoma a los hospitales y reas de salud de la
institucin (Explanada del Hospital Dr. Caldern Guardia, septiembre del ao
2000). En cuarto lugar, incorporo el discurso dado con ocasin de la instalacin y
juramentacin de las juntas de salud, electas democrticamente en todo el pas
(Teatro Melico Salazar, febrero del ao 2000).
Por ltimo, el discurso sobre el Dr. Caldern Guardia corresponde a la celebracin

del 59 aniversario de la Caja Costarricense del Seguro Social y la celebracin del
centenario del nacimiento del fundador de nuestra institucin (Museo Caldern
Guardia, San Jos, octubre del ao 2000). Al final recojo el texto del discurso que
di con ocasin de la inauguracin del Edificio de Especialidades Mdicas en el
Hospital Nacional de Nios, en mayo del ao 2000.
Todas las conferencias y los discursos corresponden a un momento histrico que

impone sus condiciones, y todos ellos forman parte de un mismo guin, el del
autor, pero en circunstancias diferentes. Es inevitable, pues, que se pueda caer en
repeticiones y aparentes discrepancias. Pero el libro forma un todo indisoluble en
cuanto a las ideas que lo inspiran y que pretendo transmitir para convencerlos de
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su bondad o para permitirles que me corrijan los errores y las desviaciones.

Tambin habr de servir para que se me juzgue integralmente, como un hombre
que trata, hasta donde es posible, que sus palabras correspondan a sus hechos y
los hechos sigan un guin coherente y transparentemente expuesto (sin perjuicio
de las pequeas desviaciones que imponen las circunstancias y los enemigos del
proceso).
Los textos son obra personal, intransferible. En el tercero, cont con la

colaboracin del Lic. Guillermo Lpez (Actuario) y del Lic. Vctor Hugo Cspedes
(Economista) y en el quinto con la colaboracin invaluable del segundo. Pero
incluso en ellos la redaccin final y las ideas de fondo corresponden al autor. Digo
esto para eximirlos de cualquier responsabilidad por los errores e ideas que ellos
contienen. En todos los textos, por supuesto, debo haber introducido ideas que
otros han expresado mejor que yo, pero ello no se ha debido a una accin
premeditada. Probablemente, con el tiempo, y a veces sin percatarnos, asumimos
las ideas que compartimos de los dems, creyndolas propias, cuando no lo son.
Dicen que en poltica (y no hay duda que este libro es poltico, en el buen sentido
de la palabra), no deben exponerse por escrito las ideas, porque las leen
nicamente los enemigos para usarlas en perjuicio del autor, sacndolas del
contexto y desviando el sentido de las palabras y del momento histrico.
Convengo en que corro un riesgo en todo ello, pero vale ms el valor que le
otorgo a la transparencia. Si debo perder polticamente a costa de ella, prefiero
perderlo todo y dejarle el campo a los dems.
11
No pretendo, obviamente, que compartan lo que digo. Pretendo nicamente

plantear los guiones de mi actuacin y de lo que quedar pendiente. Nada ms y
nada menos.
12
CAPITULO I
SENTIDO, LIMITES Y POSIBILIDADES DE LA SEGURIDAD

SOCIAL
1)
2)
El Derecho a la Seguridad Social como Derecho

Constitucional. Sentido y alcances posibles.
3)
Alcanzando a Todos: la Informalidad y la Seguridad

Social
(Reflexiones
desde
costarricense).
13
la
experiencia

INTRODUCCION
El tema que me han asignado y que debo plantear ante los actuarios de la
seguridad social de Centroamrica, me obliga a recordar la actuacin de aquel
sastre imaginario en el juicio que debi resolver Sancho Panza, en su condicin de
gobernador de la nsula de Barataria. Me refiero a la historia de las caperuzas.
Cuntas caperuzas pueden obtenerse con un pedazo de tela? Una, dos, tres,
cuatro o cinco, depende del tamao de la caperuza. Lo mismo puede ocurrir con
los actuarios frente a las demandas de la sociedad para con la seguridad social: las
reglas para pensionarse, los servicios que pueden prestarse por nuestras
instituciones, se adaptarn inevitablemente a las condiciones que la hagan viable
tcnica y financieramente. En El Quijote, Sancho Panza condena tanto al cliente
que pidi ms caperuzas de las que su tela poda dar, como al sastre por su
cinismo y por no advertir las limitaciones del pao con el que tena que hacer las
caperuzas. Lo mismo puede ocurrirnos a todos, la sociedad puede pedirnos que le
demos ms de lo que podemos dar y la institucin puede caer en el error o en la
irresponsabilidad del sastre aqul, y dar ms sin advertir las limitaciones
inherentes y sin tomar en cuenta la viabilidad y la sostenibilidad de la institucin.
En ambos casos, como en la sentencia que relata Cervantes, la sociedad y la
institucin deberan ser condenados.
14
El papel de los actuarios es cuantificar los costos de nuestras acciones,

advertirnos de los riesgos en que podemos incurrir y recomendarnos la
adaptacin de nuestras instituciones de seguridad social a las condiciones de las
sociedades donde operan, pensando en la viabilidad y sostenibilidad de las
mismas en el futuro. De eso hablarn ustedes estos das, pero como quiera que el
tema que nos convoca es esencial, no quiero dejar de echar mi cuarto de espadas,
y como no puedo hacerlo desde la perspectiva actuarial para lo que me faltan el
conocimiento y las luces de ustedes-, debo hacerlo desde una perspectiva general
y preguntarme sobre la viabilidad misma de la seguridad social en cuanto tal,
aunque desde la perspectiva costarricense.
Tengo para m, que la defensa de las instituciones solo es posible desde el

cuestionamiento permanente de las mismas, porque al cuestionarlas y al
responder a las dudas de la sociedad, podemos garantizar su supervivencia y
reforzarlas como instrumentos de la poblacin para alcanzar sus fines. Eso,
precisamente, tratar de hacer hoy: poner en duda a la institucin y su viabilidad,
para que, a partir de all, descubrir su utilidad y la necesidad permanente de
adaptarla, si lo que queremos es que sobreviva y siga rindiendo frutos.
LAS DEMANDAS DE LA SOCIEDAD COSTARRICENSE SOBRE LA SEGURIDAS SOCIAL
Los costarricenses nos hemos acostumbrado a tener un sistema nacional de salud,

estructurado bajo la rectora de un Ministerio de Salud y la operacin y cobertura
casi universal de la seguridad social en este campo. Nos hemos acostumbrado a
tener un sistema bsico de pensiones de Invalidez, Vejez y Muerte para los
15
trabajadores asalariados, manejado fundamental y principalmente por la

seguridad social. Adems, le hemos asignado a la institucin (en adelante la CCSS
o la Caja), algunas otras prestaciones sociales.
Nuestro sistema de seguridad social ha sido relativamente exitoso para cubrir a la

poblacin total en salud (ms del 95%, contra menos del 50% en promedio en
nuestro subcontinente), para ayudar a alcanzar la ms alta expectativa de vida de
la Amrica Latina (76,92 aos en 1999), para otorgar la mayor cantidad de
servicios por habitante en el rea de la salud, para asumir y prestar la atencin
primaria e integral en apenas 4 aos (tarea que antes corresponda al Ministerio
de Salud), para alcanzar niveles superiores al 50% de la PEA ocupada en materia
de pensiones (lo que en Amrica Latina es un nivel alto de cobertura), para
alcanzar un sistema relativamente estable de pensiones. Para tener ndices de
morosidad menores a los que, en promedio, manejan los bancos pblicos. Para
tener un sistema de pensiones relativamente igualitario, solvente y rentable (la
rentabilidad promedio de las inversiones de las reservas super el 6% en los aos
98 y 99), y que ha demostrado ser capaz de tomar medidas correctivas para
mantenerlo en el futuro.
Ese xito, paradjicamente, nos hace suponer que las potencialidades de nuestra
seguridad social son ilimitadas1 y, en consecuencia, achacarle sus limitaciones
De hecho, hasta la misma Sala Constitucional se hace eco de esa ilusin al afirmar
textualmente: La Sala entiende que esta decisin puede colocar a las autoridades de la
institucin en un estado de congoja en lo que toca a llevarla a su correcto cumplimiento... Pero,
teniendo en cuenta el grado de madurez y experiencia desarrolladas por la CCSS durante su
16
incluso las que le son inherentes- a frmulas reduccionistas: a la incapacidad de

los jerarcas o de sus administradores, a la corrupcin de sus dependencias, a las
demandas sindicales o a factores externos nicos (v.g., si el Estado pagara sus
cuotas, si se cobrara adecuadamente al sector privado, si no hubiera morosidad,
etc.). Simplista o ingenuamente se afirma que si se corrigieran algunos de esos
problemas, todo se arreglara y se podran financiar todas las demandas de la
sociedad o de los trabajadores de la institucin.
Por supuesto que esos factores inciden en la operacin del sistema, y que si se
corrigieran tendramos un sistema mucho mejor, pero conviene tener presente
que buena parte de las limitaciones de la institucin son inherentes al sistema y
seguirn existiendo o afectando la operacin de la seguridad social en nuestro
pas y en cualquier otro, por ms exitoso que sea.
Ello es as, porque toda obra humana est regida por la escacez y, en
consecuencia, siempre es limitada. En segundo lugar, porque Costa Rica es una
sociedad relativamente pobre, con un ingreso per cpita de cinco a diez veces
menor que el de los pases ms avanzados (que, en todo caso, tienen sistemas de
seguridad social tambin limitados y no muy superiores al nuestro por sus
resultados).2 En tercer lugar, porque en el caso de la seguridad social, al tratarse
medio siglo de existencia, as como su probada capacidad de enfrentar y de responder a los
retos que plantea el cuidado de la salud pblica... (Sentencia # 5934-97).
2
El ingreso per cpita de nuestro pas, apenas supera los 3.000 US$, mientras que
Estados Unidos, Noruega, Suiza y Japn, por ejemplo, superan los 30.000 dlares per cpita. La
expectativa de vida de esos tres pases es, en cambio, parecida a la costarricense: 77, 78 y 80
aos respectivamente. Cosa similar cabe decir de la mortalidad infantil, puesto que Costa Rica
tiene una mortalidad parecida a la que esos tres pases tenan en los aos 80s. En cuanto al
17
de un sistema o seguro prepagado que opera de manera general (nacional) y que

no se rige por el sistema de precios, el sistema mismo tiende a impulsar una
demanda infinita que ningn sistema podra cubrir.3
Aun suponiendo la existencia de un mundo de ngeles (no de seres humanos),

aun teniendo los mejores jerarcas, los mejores administradores y eliminando
radicalmente la corrupcin y las demandas sindicales, el sistema seguira siendo
consustancialmente deficitario respecto de las demandas sociales. La sociedad
siempre tendr mayores expectativas que necesidades reales y stas seguirn
siendo mayores a las posibilidades de atenderlas. La experiencia ensea que la
demanda de servicios aumenta considerablemente con la satisfaccin de las
demandas anteriores. Ms aun, cuando los servicios de la seguridad social, por su
propia naturaleza solidaria y universal, no se prestan en relacin con lo que se
que paga por ellos. En su filosofa, los que tienen mayores ingresos apoyan
poder de compra (PPP), el per cpita de Costa Rica representa entre el 20 y el 25% del per
cpita de los pases ms desarrollados. Es decir, nuestro ingreso real (medido por el poder de
compra), es de cuatro a cinco veces menor al de los pases ms desarrollados.
3
Tcnicamente puede afirmarse que la demanda es elstica y la oferta es inelstica. En el
sistema de precios o de mercado, la mayor demanda de un bien o servicio, tiende a aumentar
los precios y con ellos, la oferta misma de los productos o bienes demandados, con lo que stos
tienden nuevamente a bajar y as sucesivamente. De esa manera, el precio logra el equilibrio
entre la una y la otra. Cuando el sistema de precios (de mercado) no operan, el equilibrio se
alcanza por otros mtodos, no necesariamente ms justos o equitativos que el de la capacidad
de pago. Se alcanza, generalmente, por medio de filas o tiempos de espera, por medio de la
corrupcin y el privilegio para determinados sectores, o por medio de la exclusin final
aunque solo fuera parcial- de muchos sectores a los que debera accederse. Eso, precisamente,
ocurra en todos los sistemas de economa centralizada (los llamados sistemas comunistas) y
eso, precisamente, ocurre con los sistemas de seguridad social. En todos, por ello, debe hacer
un gate keeper (portero), que garantice que se acceda a los servicios en condiciones de
mayor igualdad, pero su misma existencia implica la limitacin y la insatisfaccin de algunas
demandas que deben cubrirse fuera del sistema formal de seguridad social.
18
(subsidian) a los de menores ingresos, los jvenes a los nios y a los adultos
mayores, los ms sanos a los enfermos y discapacitados. Esa filosofa les es
consustancial y, por tanto, la defensa y la crtica a la seguridad social solo puede
construirse a partir de esas sus premisas esenciales.
Tampoco la solucin de los otros problemas ms concretos (pagos del Estado,

morosidad, evasin, etc.), dara lugar a una solucin del problema de fondo que
est en la base del sistema de seguridad social, aunque la solucin de ellos debe
buscarse siempre. Si el Estado pagara todas sus cuotas anuales,4 el presupuesto
anual de la institucin no crecera ni un 2.5% (tmese en cuenta que el
presupuesto de la Caja del ao 2000 es superior a los 370.000 millones de
colones, unos 1.200 millones de dlares). Si la morosidad no aumentara (lo cual
es iluso, porque siempre habr alguien que no quiera o no pueda pagar) y en el
ao todos los patronos pagaran a tiempo, el presupuesto total no aumentara ni
el 2%.5 Se trata de un total de morosidad anual, estatal y privada, muy grande
(en trminos absolutos), pero menor al 4.5% (respecto del presupuesto total) y
mucho menor al 10% de los gastos por servicios personales de la institucin
(monto en que aumentan anualmente, de todas maneras, los gastos de personal
en trminos reales restada la inflacin- durante los ltimos aos). Es obvio que
Ello no incluye las deudas del pasado, pero debe tomarse en cuenta que ellas ayudan a
financiar el sistema hoy y en el futuro. Una parte muy importante de los ingresos anuales de la
CCSS son producto de los intereses de esa deuda histrica.
5
Aun pagando toda la deuda acumulada histricamente del sector privado, ella no
representara ni el 8% del presupuesto de un solo ao de la institucin. En todo caso, parece
iluso pensar que la morosidad deje de aumentar de un ao a otro (salvo correcciones tericas
contables), porque siempre habr empresas que quebrarn, patronos que sern insolventes y
que no podrn o no querrn pagar sus deudas.
19
con esos nuevos ingresos (menores al 4.5%), aunque seran muy tiles, no se
resolveran ni lejanamente los principales problemas de la institucin. 6
Pero como quiera que el mayor problema desde el punto de vista de la

recaudacin, es la evasin, no la morosidad (que en todo caso es menor
proporcionalmente a la de muchos bancos),7 conviene que nos detengamos en
ella a los efectos de responder a las posiciones reduccionistas o ingenuas que
estamos analizando. Ciertamente, la evasin es muy grande (la PEA asalariada
probablemente representa ms del 65% de la PEA ocupada y los ingresos
salariales probablemente son ms del 20% superiores a los reportados), por lo
que ella debe combatirse prioritariamente, tanto por lo que implicara respecto
del nivel de ingresos de la institucin, como, sobre todo, porque su misma
existencia violenta las leyes y representa una competencia desleal entre sectores
productivos. De manera que enfrentarla seriamente es una necesidad
impostergable (aunque nunca se pueda alcanzar el xito total).
Pero debe tomarse en cuenta que, si aun con esos niveles de evasin, el seguro
social administra cerca del 10% de la economa (de una economa relativamente
Pinsese, por ejemplo, que ese 4.5% terico, apenas llega al 25% del crecimiento anual
del presupuesto institucional. Recurdese que el presupuesto de la Caja creci del ao 1999 al
ao 2000 en ms de 60.000 millones, y el 4.5% terico a que hago referencia rondara los
16.000 millones de colones.
7
Lo cual indica mucho, porque los sistemas tributarios y las cuotas de la seguridad social,
se cobran compulsivamente, no a partir de acuerdos bilaterales de crdito. Mientras los bancos
pueden (y deben) analizar la capacidad financiera y las garantas del prestatario antes de
otorgarle un crdito; la CCSS se enfrenta a deudores compulsivos (no escogidos), producto de
investigaciones sobre las remuneraciones no cubiertas, sin garantas especficas (aparte de las
que legalmente impone el ordenamiento jurdico una vez constatada la deuda), etc..
20
subdesarrollada),8 es difcil pensar que podra alcanzar el 15% del PIB, sin afectar
seriamente la competitividad de nuestro pas. Ms all del cumplimiento del
deber, parece obvio que sin algn nivel de evasin o subdeclaracin, algunas
empresas difcilmente subsistiran, por el alto costo de las cuotas sociales en
actividades intensivas en mano de obra (agricultura, equipos de ftbol,
construccin, pequea empresa, etc.). No digo, jams, que no deban pagar y que
no haya que aplicarles todo el peso de la ley. Lo que digo es que la realidad indica
que si se ajustaran de un golpe a las reglas vigentes, muchos patronos
seguramente saldran del mercado. Tericamente, podra afirmarse la
conveniencia de tal efecto para la economa y la competitividad, pero los efectos
sociales no siempre seran los deseables (al menos en el corto plazo), y los efectos
sobre los ingresos de la seguridad social, en todo caso, tampoco seran tan
halageos en la realidad. En el mejor de los casos (para los efectos de la
seguridad social, no necesariamente para la sociedad), podramos pasar a tener
una institucin que manejara el 12.5% del PIB. Esto es, que aumentara sus
ingresos reales en un 25% (aparte del crecimiento anual de la propia economa).
Aunque si el cambio fuera abrupto, lo ms probable es que se afectara
seriamente la competitividad de nuestro pas afectando los niveles de desempleo
y de salarios reales para la poblacin y, con ello, como en un crculo vicioso, los
aumentos implicaran tambin menores ingresos para otros sectores que pagan a
la seguridad social. No se trata, en verdad, de tener una institucin rica en medio
de una sociedad o de un Estado empobrecido y endeudado, porque por mucho
que la salud y la seguridad social son fundamentales, tambin lo son las otras
8
El 13% segn la OIT, pues se toma en cuenta a otras instituciones de seguridad social
como el INS, el PANI, Asignaciones Familiares, CEN CINAI, IMAS, etc.
21
tareas de la sociedad (la infraestructura, la libertad, la alimentacin, el vestido, la

educacin, la vivienda, el esparcimiento, el ambiente, la justicia, la calidad de
vida, etc.)
Aun prescindiendo de esas consideraciones y suponiendo un incremento del 25%

de los recursos reales de la institucin (for the sake of the argument),
bastaran esos supuestos recursos para resolver todos los problemas de la
seguridad social? Empecemos por admitir que, momentneamente, se sentira un
gran alivio, pero percatmonos realistamente que al poco tiempo las demandas
sindicales se comeran esos fondos y el 25% de ese incremento se destinara
probablemente a mayores salarios de los mismos empleados de la institucin o a
los actuales pensionados. Puede alguien creer, razonablemente, que con un
aumento, una sola vez, del 25% en trminos reales en los salarios de los
funcionarios de la CCSS y en las pensiones de manera general, los trabajadores de
la CCSS y los jubilados quedaran satisfechos en el futuro? Cualquiera que conozca
las condiciones del ser humano, concluir fcilmente que, a la vuelta de 2 aos,
ese aumento sera insuficiente para las demandas crecientes de esos sectores.
Poco tiempo despus, un 25% en trminos reales les parecera poca cosa frente al
creciente consumismo de nuestra sociedad. Eso sin tomar en cuenta que los
medicamentos creceran probablemente entre un 15% y un 25% en trminos
reales (lo que por cierto suceder en el ao 2000 respecto del ao 1999). Con los
equipos e infraestructura, aun creciendo un 25% anualmente (lo que por cierto,
es menos de la mitad de lo que ha crecido o crecer anualmente durante los aos
98-99, 99-00, 00-01), quedaramos cortos frente a las demandas infinitas de la
sociedad y de los grupos de presin. Y recurdese que estamos hablando de un
22
crecimiento hipottico de ingresos que solo se dara una vez (a partir de entonces,
lgicamente, el crecimiento sera el de la propia economa, digamos un 6% anual,
si furamos una sociedad mucho ms exitosa de lo que hemos sido durante los
ltimos 30 aos, en que hemos crecido apenas un 3% anual en promedio).
Lo que quiero decir, y lo quiero decir transparentemente, es que aun suponiendo

idealmente que tuviramos unos ingresos muy superiores (lo que no parece
razonable), tendramos y enfrentaramos problemas muy similares a los que hoy
enfrentamos con ingresos menores. Por ello, estaremos obligados siempre a
contener el gasto, lo que nunca gustar a los sindicatos, a los grupos de presin y
a los usuarios.9
La mejor defensa de la institucin, por ello, ser:
1)
aumentar razonablemente los ingresos (ojal por encima de la inflacin,

el crecimiento de la poblacin y el de la economa digamos un 5% en
trminos reales en los aos normales, un 8% en los buenos aos, un 2%
en los ms malos)10; sin aumentar las cargas sobre la sociedad.
Para estos efectos tampoco tendra impacto significativo, reducir o eliminar los gastos
de las jerarquas superiores. Si eliminramos a la Junta Directiva, a la Presidencia Ejecutiva, a las
Gerencias y a sus asesores y asistentes inmediatos, sus viajes, los vehculos y los celulares, nos
ahorraramos bastante menos del 0.2% del presupuesto anual de la institucin.
10
Con un crecimiento del 3% de la economa en promedio, alcanzar un 5% del crecimiento
de los ingresos de la seguridad social, parece ms que meritorio. Cuando la economa crece un
6% anual, un aumento del 8% es muy satisfactorio (tmese en cuenta que algunos ingresos de
la seguridad social dependen de la rentabilidad promedio de las inversiones, sobre todo en
materia de pensiones, y una rentabilidad mayor al 5% en promedio es muy razonable). En las
23
2)
contener proporcionalmente el crecimiento de los gastos, y
3)
ser ms eficiente y equitativo cada ao en la asignacin y aplicacin de

los presupuestos, de manera que se obtengan ms y mejores servicios
(que crezcan ms, en trminos cuantitativos y cualitativos) en relacin
con los
fondos
asignados
y que
stos
se
distribuyan ms
equitativamente.
Esto ltimo implica, al menos, tratar de que las presiones para obtener
incapacidades temporales o permanentes, no se coman las pensiones por vejez,
de hoy y de maana; que los servicios de salud permitan mejorar los ndices de
calidad de vida de nuestra poblacin; que sean ms oportunos los servicios y que
se den en mayores cantidades (unidades de produccin hospitalaria -UPH- sobre
la base de grupos relacionados de diagnstico GRD-, por ejemplo; cobertura de
servicios dentales, cirugas electivas en tiempos razonables; menos referencias y
contrarreferencias, etc.), al mismo tiempo y sin perjuicio de la calidad, pero poco
a poco, que es lo nico que puede y debe esperarse de una buena administracin.
Esto s es posible de lograr (y se ha logrado durante los ltimos 3 aos11), y sera
muy exitoso seguirlo logrando.
pocas difciles, lo ms que puede esperarse es un crecimiento de los ingresos similar al

crecimiento de la poblacin: un 2% al ao en nuestro pas).
11
Unos pocos datos sustentan este aserto: en el ao 1997 la mortalidad infantil fue del
14.2 por mil, en el 99 haba bajado a 11.7. El total de consultas de salud en el ao 97 fue de
menos de 11 millones. En el ao 1999 fue de 12.5 millones. En el ao 97 el total de cirugas en
la institucin fue menor a las 170.000. En el ao 1999 fueron superiores a 185.000. Aun ms
24
Pero, aun con todas esas condiciones resueltas seguir siendo evidente que nunca
se podr responder a las expectativas infinitas de una sociedad que ha alcanzado
altos ndices de salud y de cobertura de la seguridad social, a pesar de ser un pas
de mediano o bajo desarrollo econmico y mediano desarrollo educativo. Eso
explica, tal vez, aunque suene a paradoja, las altas expectativas de nuestra
poblacin y por eso mismo, la marcada frustracin sobre la capacidad
institucional para responder a esas demandas sociales.
Hasta hace apenas unos aos, se pensaba que el Estado de Bienestar era una
conquista irrevocable de las sociedades contemporneas y que los sistemas de
seguridad social seguiran ampliando progresivamente su cobertura y proteccin.
Hasta hace poco (antes de los aos ochenta), se pensaba que el Estado podra
protegernos satisfactoriamente desde la cuna hasta la sepultura (y en el caso de
la seguridad social, mucho antes de nacer atencin a la salud de la madre
embaraza, control prenatal, etc.- y mucho despus de morir pensiones por vejez
y muerte, v.g.). Se pensaba tambin que el crecimiento del gasto social poda
ser ilimitado y que, cuanto ms se tomara de la sociedad civil y de los patronos,
ms equitativa, ms justa y ms prspera sera esa sociedad, porque se le dara a
los ms necesitados lo que se le quitaba a los ms ricos.
A partir de los aos ochenta, toda esa teora se puso en duda. Se perdi ese
optimismo exagerado sobre las potencialidades del Estado para cubrir las
espectaculares son los aumentos en inversin de infraestructura y equipos. La recaudacin ha
crecido por encima del 7% en trminos reales durante los aos 98 y 99.
25
demandas de la sociedad. Descubrimos que el Estado no es ms que un

instrumento de la sociedad para alcanzar los fines que esa sociedad quiere y
puede alcanzar, de acuerdo con los lmites que le son inherentes. La seguridad
social no es otra cosa que un mecanismo o instrumento estatal para tratar de
alcanzar fines sociales (salud, proteccin contra la vejez y la discapacidad, o
incluso contra el desempleo y los riesgos del trabajo), dentro de las limitaciones
econmicas y sociales de la sociedad en la que acta. Y ese instrumento debe ser
til para lograr lo que se pretende. Para ello, es necesario que sea viable..
LAS PREGUNTAS QUE DEBEMOS RESPONDER
En ese contexto, debemos preguntarnos sobre la viabilidad y conveniencia de la

seguridad social, porque de la respuesta a esa pregunta debera depender la
defensa o la crtica de la misma.
Lo primero, la conveniencia: desde el punto de vista de los resultados sociales

(de los derechos humanos y del llamado desarrollo humano, de la
competitividad y de la equidad), es conveniente tener un sistema nacional de
salud, de invalidez, de pensiones, de riesgos del trabajo y aun de desempleo?
Para ello, debemos indagar antes si es viable econmica, poltica y

actuarialmente la Seguridad Social?, porque aun probada la conveniencia
histrica (que es la nica que puede probarse), es necesario preguntarse si podr
existir (ser viable) y si ser conveniente en el futuro. El hecho de que en el pasado
haya dado sus frutos, no significa necesariamente que los pueda dar en un nuevo
26
contexto, radicalmente diferente al que rigi las sociedades de la segunda mitad

del siglo XX.
Una vez asumida la viabilidad y probada la conveniencia histrica del sistema de

seguridad social, quedan pendientes las interrogantes desde el punto de vista
operativo (no de la validez del sistema como tal, aunque el modelo operativo
puede afectar la viabilidad misma del sistema): es conveniente y viable que lo
maneje la seguridad social una o varias entidades-? Para esos efectos, debe ser
universal y unitaria o universal y segmentada por tarea (una para cada tipo de
seguro)?
Conviene que sea un sistema de seguridad social unitario como en Costa Rica o
fragmentado por gremios o sectores sociales como en el cono sur y en nuestro
pas para las pensiones del magisterio y del Poder Judicial? La respuesta, por
supuesto, debe darse en funcin de los resultados para los derechos y el
desarrollo humanos, no para cada grupo o gremio en particular (aunque les fuera
aplicable al mismo tiempo para esos grupos o gremios).
Supuesta la universalidad y unidad del sistema, debe ser universal pero con
administradores diversos -pblicos y privados- como ocurre, en general, en
Europa, o debe ser administrada exclusivamente por funcionarios pblicos de una
misma institucin como ocurra hasta hace poco en Costa Rica (1985-88)12 y
12
Es interesante observar, que en nuestro pas, solamente durante tres aos, los servicios
de salud de la seguridad social fueron exclusivamente institucionales (sin compra de servicios).
Todava en el ao 84, el Hospital de San Ramn era de la Junta de Proteccin Social y, antes del
27
hasta principios de los ochenta en el Reino Unido?
A los efectos de la conveniencia social (desarrollo y derechos humanos de una

sociedad como la nuestra), a quines debe cubrir la Seguridad Social?, a los
trabajadores asalariados como ocurra en su origen biskmarkiano y como est
previsto en el texto del artculo 73 nuestra Constitucin?, o debe abarcar
tambin a sus familiares? Debe cubrir tambin a los trabajadores independientes
y a sus familiares?, y a los indigentes?, o, a todos los habitantes -nacionales y
extranjeros-?
Supuesta esa pretensin, debe drseles la misma cobertura o los mismos

servicios a todos?
No todas las preguntas podr responderlas hoy, pero intentar dar algunas
respuestas limitadas a algunas de ellas. La tarea de responderlas es la tarea
permanente de la sociedad y, muy en particular, de los actuarios de la seguridad
social. Comienzo por la primera:
ES CONVENIENTE TENER UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y DE JUBILACIN

ESTRUCTURADO SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL?
75, la mitad de los hospitales del pas. A partir del ao 89, la CCSS retoma la compra de servicios
al contratar, junto con el Ministerio de Salud, las clnicas de Pavas y Tibs a sendas cooperativas
privadas.
28
La respuesta a ese interrogante, puede darse en funcin de mltiples criterios,

todos ellos con algn grado de subjetividad. Puede ocurrir, de hecho, que para
unas cosas sea muy conveniente un sistema (rendir grandes frutos en un rea
determinada o para un grupo determinado), y ser al mismo tiempo inconveniente
para otras cosas. Como quiera que ello ser siempre discutible, he de guiarme por
el criterio de los valores que hoy consideramos ms objetivos (o, al menos, con
mayor nivel de intersubjetividad): me refiero a los derechos humanos (civiles,
polticos, econmicos, sociales y culturales) y a lo que el PNUD ha venido
llamando el desarrollo humano. Aunque el desarrollo humano (y la vigencia de
los derechos humanos y de la libertad), se resiste a mediciones simples, parece
til y pacfico acudir a los criterios que utiliza el PNUD: ingreso per cpita (en
trminos de poder de compra), expectativa de vida, mortalidad infantil,
alfabetismo, escolaridad). Ciertamente, pueden agregarse otros, como el
crecimiento econmico y la competitividad de las naciones desde el punto de
vista econmico. En funcin de la equidad y de la solidaridad: la distribucin de la
riqueza, la movilidad social, los niveles de pobreza y la satisfaccin de necesidades
bsicas. Desde el punto de vista del ser humano, individualmente considerado,
importan tambin (y muchsimo ms de lo que asumen las dictaduras), los niveles
de libertad y de calidad de vida.13
El criterio del desarrollo humano, el crecimiento econmico, el empleo, la

esperanza de vida y la libertad:
13
El Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD del ao 2000, precisamente se dedica al
tema de la libertad y los derechos humanos.
29
Por lo pronto, conviene recordar que los veinte pases de mayor desarrollo
humano, tienen sistemas de seguridad social, al menos para los regmenes de
pensiones. Diecinueve del total de veinte, tienen sistemas universales de salud
cubiertos bsicamente por fondos de la seguridad social. Los que no lo tienen,
asignan fuertes sumas a cubrir a grupos vulnerables. Los Estados Unidos, por
ejemplo, dedica ms del 50% del total del 14% del PIB (dedicado a la salud), a los
programas de salud pblica o a programas equivalentes a la seguridad social
(MEDICARE, MEDICAID, Veteranos, etc.)14. En los veinte pases, el promedio de
gasto pblico de seguridad social, es muy superior al de los pases de mediano y
bajo desarrollo humano. A este propsito, he elaborado la tabla que sigue y que
nos ayudar a encontrar las respuestas que andamos buscando.
Pases
segn Esperanza
escala
vida
Desarrollo
(95-2000)16
al
de Gasto pblico de Crecimiento

nacer seguridad social econmico18
Tasa
de
desempleo19
como % del PIB17
Humano15
14
De hecho, el gasto pblico de salud de los Estados Unidos, fue del 7.6% del PIB en 1996,
muy por encima del gasto pblico promedio de Canad (6.6%), Japn (5.6%), Reino Unido
(5.2%), e incluso superior al de Noruega (7% del PIB).
15
El orden de los pases est fundado en la escala de desarrollo humano (de mayor a
menor), conforme a la clasificacin del PNUD. Corresponde al Informe sobre Desarrollo
Humano 1999. PNUD, Mundi-prensa (Madrid), 1999. Los cuatro pases de Amrica Latina que
aparecen en el cuadro, son los que tienen mayor desarrollo humano (Argentina, Chile, Uruguay
y Costa Rica) de la regin.
16
Tomado del Cuadro 3, Anexo Estadstico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000
(Organizacin Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1995-2000
17
Tomado del Cuadro 14, Anexo Estadstico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo
2000 (Organizacin Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1996.
18
(Organizacin Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Tasa anual media 1980-97
30
Canad
17.7
2.4
9.2
Noruega
78.1
26.7
3.0
4.1
Estados Unidos
76.7
16.5
2.5
4.9
Japn
80.0
14.1
3.0
3.4
Blgica
77.2
27.1
1.7
9.0
Suecia
78.6
34.7
1.5
7.9
Australia
78.3
15.7
3.0
8.4
Pases Bajos
77.9
26.7
2.3
5.5
Islandia
79.0
23.7
2.4
3.9
Reino Unido
77.2
22.8
2.2
7.1
Francia
78.1
30.1
2.0
12.3
Suiza
78.7
25.9
1.3
4.1
Finlandia
76.8
32.3
2.1
14.4
Alemania
77.2
29.7
2.1
9.8
Dinamarca
75.7
33
2.1
5.4
Austria
77.0
26.2
2.2
5.3
Luxemburgo
76.7
25.2
4.7
2.5
Nueva Zelanda
76.9
19.2
2.0
6.7
Italia
78.2
23.7
1.8
12.5
Irlanda
76.4
17.8
4.8
10.3
Argentina
72.9
12.4
1.7
16.3
Chile
74.9
11.3
5.2
5.3
Uruguay
73.9
22.4
1.5
10.2 (95)
Costa Rica
76.6
13.0
2.9
5.7
19
(Organizacin Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1997
31
C. A. (promedio) 70
8 (Menos de)
2.3
8 (Ms de)
Amrica Latina
8.8
2.2
7.8
24.8 (Europa)
2.2
8 Eur. oc. MDH)
Pases
69.2
ms 74.9
desarrollados
16.6
(Am.
5 (otros MDH)
Norte)
16.1 (Oceana)
Pases
menos 63.3
6.4 (Asia)
desarrollados
8.8 (Am. Latina)
Pases
4.3 (Africa)
ms 50.5
4.5
N.A.
2.6
N.A.
pobres
Los pases de mayor desarrollo humano tienen, en general y en promedio, mayor

gasto pblico en seguridad social (pensiones y asistencia mdica), que los pases
de bajo desarrollo humano. Los pases de mayor expectativa de vida al nacer
tienen mayor gasto pblico en seguridad social que los pases de baja esperanza
de vida. Lo mismo es aplicable a los pases de mayor desarrollo humano de la
Amrica Latina (Argentina, Chile, Costa Rica y Uruguay). Los cuatro tienen tasas de
gasto pblico en seguridad social medianas (ms del 11% y menos del 20%, salvo
Uruguay que lo tiene superior), y tienen, en promedio y en general, mayor
esperanza de vida y desarrollo humano que el resto de los pases de la regin, que
tienen bajo gasto pblico en seguridad social (en promedio, 8.8% del PIB).
Desde el punto de vista del crecimiento econmico, no se pueden sacar

conclusiones tan claras: hay pases con niveles de alto crecimiento econmico
32
(Luxemburgo, Noruega), con alto nivel de gasto pblico en seguridad social

(mayores al 25% del PIB), y pases con bajo nivel de crecimiento econmico, con
tasas altas de gasto pblico en seguridad social (Suecia, Suiza, Francia). Pases de
gasto pblico mediano en seguridad social (entre el 11% y el 20% respecto del
PIB), tienen comportamientos dismiles en ese campo, pero tienden a crecer ms
que los de alto gasto pblico en salud (Irlanda, Australia, Nueva Zelanda, Japn,
Estados Unidos) y tambin ms que el resto de los pases de menor desarrollo
humano. Pero hay muchas excepciones, en uno u otro sentido. Las mismas
conclusiones pueden sacarse en la Amrica Latina.
En materia de empleo, tampoco se pueden sacar conclusiones. Hay pases con

alto gasto en seguridad social, pero bajo nivel de desempleo (Noruega,
Dinamarca, Austria, Luxemburgo, todos con gastos que superan el 25% del PIB y
con tasas de desempleo inferiores al 6%). Hay pases con alto nivel de desempleo,
pero con alto gasto pblico en seguridad social (Finlandia, Francia, Alemania,
Blgica, con tasas de desempleo superiores al 9%). En la Amrica Latina, ocurre
algo similar: Argentina y Uruguay tienen alto nivel de desempleo, pero la primera
tiene mediano gasto pblico en seguridad social y la segunda lo tiene alto
(Uruguay). Chile y Costa Rica, en cambio, tienen bajo desempleo y gasto pblico
mediano en seguridad social.
Se puede concluir preliminarmente (a ttulo de hiptesis), que el desarrollo de la

seguridad social tiene una relacin positiva con el desarrollo humano y con la
esperanza de vida. Que a mayor esperanza de vida y desarrollo humano, mayor
nivel promedio y general de gasto pblico en seguridad social y viceversa. Se
33
puede concluir tambin, que el desarrollo de la seguridad social, aunque no lo

potencia, no afecta al crecimiento econmico ni al nivel de desempleo de manera
general.
El resultado final (repito, preliminar e histrico), indica que las ventajas de la

existencia y fortaleza de la seguridad social a finales del siglo XX, son mayores que
sus desventajas aparentes, dado que fortalece el desarrollo humano y las
condiciones de vida (esperanza de vida, etc.), sin afectar al menos, de manera
generalizable- el desarrollo econmico, la competitividad de las naciones y el
empleo formal. Desde ese punto de vista, es conveniente tener y fortalecer la
seguridad social en nuestros pases, cuidndonos nicamente de no excedernos
en los gastos pblicos destinados a su sostenimiento. En los pases en proceso de
desarrollo, no parece conveniente, tener un gasto pblico en seguridad social que
supere el 20%. Pero tampoco parece conveniente tenerlo por debajo del 11% del
PIB. Costa Rica, conforme a los datos comparables de la OIT (que siempre pueden
discutirse), tiene un nivel de gasto pblico en seguridad social del 13%, por lo que
no puede afirmarse que sea alto y ms bien podra afirmarse que tiene un margen
razonable de crecimiento, como previsiblemente habr de ocurrir para financiar
los gastos crecientes (previsibles) en materia de pensiones y de salud por causa,
principalmente, del perfil demogrfico, epidemiolgico y de las demandas
crecientes de la poblacin, as como por los nuevos modelos de pensin (II pilar
propuesto en la Ley de Proteccin al Trabajador). Si la seguridad social rinde
frutos (servicios y prestaciones adecuadas), y si no descuidamos los otros
aspectos que influyen en la competitividad de nuestro pas (flexibilidad laboral,
educacin, infraestructura, seguridad ciudadana, rgimen de derecho, etc.), ese
34
nivel de gasto pblico en seguridad social, ser positivo para nuestro desarrollo
econmico. Costa Rica ha demostrado que se puede competir en Centroamrica
(y tener mayores niveles de crecimiento econmico y de empleo), a pesar de
tener cargas sociales y gasto pblico en seguridad social (pensiones y salud), muy
por encima del promedio de la regin. Probablemente, los frutos de la seguridad
social costarricense han sido mayores que sus costos, en trminos sociales y
econmicos.
La evidencia indica que los sistemas de seguridad social (cubiertos bsicamente

por cuotas sobre las planillas o salarios), no afectan el desarrollo humano, sino
que ms bien pueden potenciarlo (aunque esto ltimo, no es una consecuencia
necesaria). Ciertamente, muchos de los pases pobres en desarrollo humano
tienen tambin, al menos en teora, sistemas de seguridad social, pero la
evidencia indica que lo instalaron y aplicaron mucho tiempo despus, en
promedio, que en los pases de alto desarrollo humano. La evidencia tambin
indica que los fondos que manejan los sistemas de seguridad social como
proporcin del PIB y que las cuotas de la seguridad social sobre los salarios, son
mayores en los pases de alto desarrollo humano que en los pases de bajo
desarrollo humano (como grupo, aunque hay excepciones). En Amrica Latina, los
pases de mayor desarrollo humano tienen sistemas de seguridad social ms
desarrollados, de mayor cobertura y de mayor costo, que los pases de menor
desarrollo humano.
Tambin parece evidente que la existencia de una seguridad social desarrollada,

no afecta los niveles de libertad. Los pases de mayor grado de libertad, segn el
35
Freedom House, tienen casi todos un nivel desarrollado de seguridad social. S se

puede afirmar, al menos, que la seguridad social no destruye ni impide la vigencia
de la libertad. Ni siquiera puede afirmarse que se afecte necesariamente la
libertad econmica, conforme a la medicin del Heritage Foundation. Hay pases
con alto grado de libertad econmica y alta cobertura y gasto en seguridad social,
aunque la tendencia ms favorable a la libertad econmica tiende a ubicarse en
los pases de gasto pblico mediano en seguridad social (entre el 10% y el 20%).
Desde ese punto de vista, no parece tener razn Martin Felstein20 cuando afirma
que la seguridad social es enemiga del progreso econmico y del ahorro. El
ahorro, incluso, puede ser potenciado por sistemas de seguridad social. La
existencia de la seguridad social no se desdice por la existencia de
administradores privados de pensiones o de sistemas de salud. La clave de la
seguridad social (como lo reconocen los nuevos estatutos de la Asociacin
Internacional de la Seguridad Social, que admiten sistemas como el chileno de
pensiones), es la existencia de regmenes generales de cobertura y riesgo,
exigibles (obligatorios) a la poblacin y el compromiso de gasto pblico asociado a
la cobertura de riesgos del trabajo, de salud, de vejez, viudez, orfandad e invalidez
o desempleo.
Tampoco existe evidencia respecto de la afirmacin genrica de que el desarrollo

de la seguridad social afecta la informalidad en el empleo y la economa. Lo
20
FELDSTEIN (Martn), Social Security and Private Savings, Cambridge, Mass., Havard
University Institute of Economic Research, 1974; y ms recientemente Social Security, en M. J.
Boskin (comp.), The Crisis in Social Security: Problems and Prospects. San Francisco, Cal.,
Institute for Contemporary Studies, pags. 17-30, 1997.
36
contrario parece ms evidente. Uruguay es el pas de la Amrica Latina con menor

nivel de informalidad en el empleo (menor al 40%, segn el Panorama de la OIT) y
es el que tiene mayor nivel de gasto pblico en seguridad social (ms del 22% del
PIB). Panam y Costa Rica, son los pases centroamericanos con mayor nivel de
formalidad en el empleo y son los pases con mayor nivel de gasto pblico en
seguridad social de Centroamrica. Pases como Guatemala, Honduras, Nicaragua,
El Salvador, Dominicana, Ecuador, Bolivia, Paraguay, tienen altos niveles de
informalidad y, sin embargo, tienen muy bajos niveles de cobertura y de gasto
pblico en seguridad social (todos por debajo del 7% del PIB).
En sntesis, a finales del siglo XX, una seguridad social desarrollada es conveniente
para el desarrollo humano, la calidad de vida y los derechos humanos de nuestras
poblaciones. Y, adems, por si fuera poco, no parece afectar el desarrollo
econmico, ni la competitividad, ni la libertad, ni los niveles de empleo y de
formalidad del mismo. Por supuesto, en cualquiera de los casos, eso ser as
mientras se mantengan niveles de cobertura, de cuotas obrero-patronales y de
gasto pblico compatibles con el nivel de desarrollo econmico de los pases
donde acta la seguridad social.
ES VIABLE LA SEGURIDAD SOCIAL
Es viable desde el punto de vista fiscal sostener la Seguridad Social sobre la

base de cotizaciones (tributos) sobre el salario?
37
Hemos analizado la conveniencia de la seguridad social desde el punto de vista

del desarrollo humano. Nos queda ahora preguntarnos por su viabilidad, porque
es posible tericamente que un sistema sea conveniente y, sin embargo, no ser
viable o sostenible financieramente.
La viabilidad del sistema debe analizarse desde sus propios parmetros de

operacin (y de financiamiento) y contrastarlos con las posibilidades econmicas
de sostener la seguridad social y sus niveles de cobertura desde el punto de vista
econmico. Ello requiere constatar si desde el punto de vista de las variables
econmicas, demogrficas y del mercado de trabajo, el sistema (financiado
bsicamente por cargas sobre el salario para los patronos y trabajadores en
Costa Rica, ms del 90%, si eliminamos las ganancias de capital, a partir de las
inversiones acumuladas por virtud de las mismas cuotas-). Desde el punto de vista
econmico, en Costa Rica, es previsible pensar que nuestra economa crecer en
promedio, al menos el 1.5% por encima del crecimiento de la poblacin (2.1% en
Costa Rica), esto es, un 3.6% anual (de hecho, en los noventa el crecimiento
promedio fue de alrededor del 4%). Es legtimo afirmar que la seguridad social no
ha afectado, ni tiene por qu afectar, el desarrollo econmico. Es legtimo afirmar
que incluso es posible crecer a tasas muy superiores (7% o ms, sera lo deseable
y exigible para nuestro nivel de desarrollo econmico y cultural), con las tasas
actuales de la seguridad social (incluida la cesanta y el segundo pilar de pensiones
propuesto en la Ley de Proteccin al Trabajador).
Ese solo dato implicara que es posible esperar crecimientos en el nivel de

ingresos de la seguridad social, en trminos reales (por encima de la inflacin),
38
entre el 3% y el 9% anuales (de hecho, durante los ltimos tres aos 98 y 99, la
recaudacin real del sector privado ha crecido cerca del 7 % anual en promedio, y
por encima del 5% en toda la dcada del 90).
Pero el problema econmico, no es la nica variable que debemos considerar. El

problema demogrfico es, quizs, tan importante como el anterior a este
propsito.
En nuestro caso, y en la mayora de los pases de la Amrica Latina, desde el

punto de vista de los ingresos de la seguridad social, el perfil demogrfico parece
favorable, por lo menos durante los prximos 15 aos. La alta tasa natalidad de
los aos cincuenta y sesenta, y niveles importantes, aunque menores, en los aos
setenta y ochenta, permiten pensar que la poblacin en condicin de trabajar
seguir creciendo a un ritmo cercano al 3% durante los prximos 15 aos y que
ese crecimiento compensar seguramente el crecimiento del envejecimiento
(mayores de 60 o de 65 aos).
El problema demogrfico en nuestros pases (en Amrica Latina en general y en

Costa Rica en particular), se plantea seriamente a partir de la segunda dcada del
siglo XXI (entre el 2010 y el 2020) y se hace mucho ms difcil de afrontar a partir
del 2030. Despus del ao 2015, no es posible pensar en incrementos sostenidos
de la recaudacin de las cuotas obrero patronales, por los factores sealados y los
que planteo a continuacin.
39
Primero, el problema demogrfico (bsicamente, el envejecimiento de la

poblacin y el crecimiento menor de la poblacin en edad de trabajar de 15 a 64
aos, para usar los estndares de la OIT). En verdad, el ndice de envejecimiento
en el ao 2000 (poblacin mayor a 65 aos), es del 5.4% en el 2000 en Amrica
Latina, mientras ser del 6.4% en el 2010, del 11% en el 2030 y del 16.8% en el
2050. En Costa Rica, segn cifras y proyecciones de la OIT (ver Informe sobre el
Trabajo en el Mundo 2000, cuadro 2), la tendencia es parecida a la del promedio
de la Amrica Latina (en el 2000 ser del 5.1%, del 6.2% en el 2010, del 11.7% en
el 2030 y del 16.7% en el 2050).
Es decir, desde el punto de vista demogrfico, el cambio no se presenta tan

dramtico en los prximos 15 aos, porque aunque hay un relativo
envejecimiento de la poblacin, hay tambin menor cantidad de nios menores a
15 aos como porcentaje de la poblacin. Ese dato, al menos aisladamente,
permite afirmar que las cuotas de la seguridad social no tienen por qu verse
afectadas (sino incluso potenciadas), durante los prximos 15 aos y los gastos
por atencin al envejecimiento, no sern tan dramticos. En cambio, a partir de
esa fecha, es posible prever importantes restricciones al financiamiento de la
seguridad social y de la salud.
La proyecciones del mercado de trabajo, permiten afirmar lo mismo. En el

mercado del trabajo seguir influyendo fuerte y positivamente la incorporacin
de la mujer al trabajo remunerado. En nuestro pas, de hecho, ya el 32% de la
fuerza laboral es femenina (hace apenas pocos aos, no llegaba al 20%). Y es
previsible que ello siga ocurriendo hasta el ao 2020 (en que podra llegar al 4040
45% de la fuerza laboral como ocurre actualmente en las sociedades ms

desarrolladas, aunque se advierte que en los pases mediterrneos europeos
Espaa, Italia- los ndices son ms parecidos a los nuestros). Por otro lado, aunque
la informalidad est creciendo proporcionalmente en la Amrica Latina durante la
ltima dcada (del 48% en 1990 al 44.4% en el 97, en las reas urbanas, ver
Panorama Laboral 1999, OIT), lo mismo que en Costa Rica, aunque menos
dramticamente; lo cierto es que tambin el nmero de trabajadores formales
sigue creciendo (en Costa Rica, por ejemplo, a un ritmo cercano al 3% anual en
promedio, durante la ltima dcada). Los niveles de empleo o desempleo no
parecen incidir en el largo plazo de manera general, porque el ritmo es cambiante
y las diferencias entre pases tambin. En el caso de Costa Rica, los niveles de
desempleo, ms bien se han mantenido bajos (entre el 4% y el 6% durante los
ltimos 15 aos).
Los salarios promedio tambin es previsible que sigan creciendo al ritmo del
crecimiento econmico per cpita, es decir, por encima del crecimiento de la
inflacin. En Costa Rica, as ha ocurrido segn los datos de la Caja Costarricense
del Seguro Social, es decir, los salarios promedio han venido creciendo por encima
del 2 % anual durante la ltima dcada.
Eso permite afirmar que el mercado de trabajo, signado por el crecimiento de la

economa, del empleo y de los salarios, permitir tener ingresos por cuotas
obrero patronales crecientes, durante los prximos 15 aos, por lo menos. Eso
mismo no se puede afirmar a partir de esa fecha. Por ello, no conviene pensar en
aumentos porcentuales sustanciales de las cuotas patronales (ya de por s altas en
41
nuestro pas, sobre todo por el impacto del reconocimiento de la cesanta como
derecho y la instalacin de un segundo pilar de pensiones al amparo del proyecto
de Ley de Proteccin al Trabajador en nuestro pas). Un aumento
desproporcionado de esas cuotas podra afectar la competitividad del pas, la
informalidad (como de hecho, ha venido ocurriendo) y la evasin de las cuotas
obrero patronales. Como en la curva de LAFFER, a partir de un monto contributivo
determinado (de un mayor porcentaje sobre el salario), los ingresos de la
seguridad social pueden ser menores. No se puede saber cul es el porcentaje
dnde se ubica el ptimo de PARETTO, pero si es posible saber que a partir de una
tasa de carga sobre el salario (incluido el nmero de meses que se pagan, v.g.,
aguinaldo, salario escolar, etc.), los ingresos para la seguridad social (lato sensu)
pueden ser inferiores. En nuestro pas, no parece conveniente, superar el 35%
sobre el salario. Probablemente tampoco, convendra tener cargas inferiores al
25% (porque no se podran financiar adecuadamente las coberturas en pensiones,
riesgos del trabajo, de salud o de solidaridad asignaciones familiares, etc.- que
exige nuestra sociedad).
En sntesis, la seguridad social podra esperar incrementos en los ingresos anuales

reales por encima del 3% y por debajo del 8% (en promedio, del 5.5%), en los
prximos 15 aos. Ese dato permite ser moderadamente optimista a ese
respecto. El problema ahora se plantea desde el punto de vista de los gastos,
sobre todo en el seguro de salud. Las demandas infinitas de la sociedad y de los
sindicatos, puede afectar la estabilidad de la seguridad social si no se saben
contener. La seguridad social, evidentemente, no puede darles todo lo que piden
42
o exigen. Agrguese a ello, los impactos de los nuevos perfiles demogrficos y

epidemiolgicos sobre la seguridad social.
Ser viable desde el punto de vista de los gastos crecientes en salud y

pensiones?
Desde el punto de vista de los gastos, el cambio en el perfil demogrfico y

epidemiolgico, supondr gastos y exigencias crecientes sobre la seguridad social
que difcilmente podrn ser compensadas por los aumentos en la recaudacin y
por una reduccin razonable de la evasin y morosidad. Por ello, deber
contenerse necesariamente el crecimiento de los gastos del seguro social (sobre
todo, de los salarios y remuneraciones de sus funcionarios y profesionales) 21, y ser
ms eficientes (costo-beneficio) en el uso de los recursos y en el nivel de las
prestaciones. Adems, debern revisarse los esquemas y los criterios de jubilacin
para garantizar su sostenibilidad.
21
No se pretende, obviamente, que los salarios y otras remuneraciones de los

trabajadores y profesionales de la seguridad social, no crezcan con la inflacin, lo que no se
puede obviamente financiar a mediano y largo plazo, son crecimientos promedio por encima
del 3% en trminos reales (por encima de la inflacin), porque entonces quedaran pocos
fondos para contratar ms personal y servicios, al menos en la misma proporcin en que crece
la poblacin y la recaudacin. Recurdese a este propsito que el nivel de empleo en los
servicios de salud en nuestro pas es bajo (de alrededor del 3% de la Poblacin
Econmicamente Activa, de los cuales el 2% en promedio trabaja en la seguridad social CCSS-),
comparado con el 9.4% de Suecia, el 7.4% de Francia, el 7.2% de Estados Unidos, e incluso el
ms bajo del Reino Unido que era del 4.8% de la poblacin econmicamente activa de esos
pases. OCDE, Health data versin #3.6, cit. por SCHEIL-ADLUNG (Xenia), Al Timn del Barco de
la Asistencia en Salud: efectos de los incentives del mercado para controlar los costos en pases
seleccionados de la OCDE, en Revista Internacional de la Seguridad Social, 1/98, AISS, Ginebra
1998, pags. 119 a 157, el dato tomado aparece en la pag. 157.
43
Desde el punto de vista del seguro de salud, es vital definir lo qu es asegurable

(esto es, las prestaciones de salud que puede y debe cubrir la seguridad social:
cul es el cuadro bsico de medicamentos, de servicios, de cobertura, etc.). Ello
ser inevitable y no depender, al menos principalmente, de la ideologa del
jerarca, sino de las limitaciones inherentes a cualquier sistema de seguridad
social.
Sin esas limitaciones, el sistema sera insostenible. La definicin del
paquete de servicios bsicos (que puede y debe cubrir la seguridad social), es muy
difcil de establecer desde el punto de vista poltico y social. Contra ella conspiran
los usuarios, los grupos de presin, la retrica interesada, las defensoras de los
habitantes y hasta los mismos jueces y tribunales. Todos ellos, al ignorar las
limitaciones inherentes de la seguridad social, le exigirn tareas y obligaciones
que ella no puede alcanzar ni cubrir de manera sostenible. Aun as, seguirn
existiendo esas restricciones, implcitas como hasta hoy, o explcitas como
deberan ser. Lo cierto del caso, es que la seguridad social no podr darle todo a
todos. Mientras no se entienda esa condicin ineludible, la seguridad social
seguir dndole todo (o casi todo) a algunos y los dems seguirn excluidos por
las filas y los tiempos de espera o por las restricciones de acceso a los servicios.
Por eso he dicho que la viabilidad de la seguridad social, no depende nicamente

del perfil econmico, demogrfico o laboral; depende tambin del fenmeno
poltico y de las exigencias sociales y judiciales. Exigencias difciles de contener,
sobre todo en pases como Costa Rica, donde el propio xito de la seguridad social
hace suponer posibilidades ilimitadas de atencin y cobertura a la poblacin.
44
La seguridad social es viable y es sostenible. Su modelo de financiamiento

(bsicamente cuotas obrero patronales), es viable y sostenible al menos en los
prximos 15 aos, pero su vialidad misma depende de saber contener las
demandas sociales, judiciales y sindicales sobre lo que puede o no cubrir la
seguridad social y de respetar la razonabilidad tcnica y jurdica, la igualdad y los
criterios actuariales para definir las prestaciones.
Desde el punto de vista de los gastos, si se quiere garantizar la sostenibilidad de la

seguridad social es necesario tambin adaptar valientemente los sistema de
pensiones. Ello requerir inevitablemente, subir la edad y el nmero de cuotas
exigibles para la jubilacin, aumentar tambin el porcentaje de cuotas que se
pagan (subir, probablemente un 1% en el 2010, un 1% en el 2020 y otro 1% en el
2030, en forma tripartita en terceras partes iguales, el Estado, los patronos y los
trabajadores-), revisar las frmulas de clculo, los criterios de invalidez y las tasas
de retorno. Eso no es fcil polticamente, por lo que lo ms probable es que la
sociedad y las presiones sindicales quieran empujar la decisin para adelante.
Pero al final y cabo, habr que tomar la decisin y hacer los cambios. Repito, eso
es lo que se debe hacer (sobre el detalle de la propuesta, sin embargo, cabe la
discusin, pero no sobre la necesidad del cambio en una direccin equivalente), si
lo que se quiere es que las pensiones del primer pilar (IVM) mantengan su poder
adquisitivo y el sistema pueda sobrevivir. Si lo que se quiere es destruirlo o
desfinanciarlo (que es lo mismo), lo ms fcil es no hacer los cambios que se
requieren.
45
Lo mismo cabe decir del seguro de salud. Inevitablemente, habr que contener el
crecimiento de las demandas sociales, judiciales, legislativas (incluida a la
Defensora de los Habitantes) y sindicales (particularmente de los sindicatos de la
CCSS), para garantizar la viabilidad de la misma institucin. Cunto y en qu reas
deben contenerse esas presiones sobre el sistema de salud, es discutible. Lo
importante es que de no garantizarse la eficiencia (el cumplimiento de las metas,
los compromisos de gestin, en relacin con el crecimiento del financiamiento,
etc.), no ser posible sostener la institucin en el futuro. Tampoco es fcil hacerlo,
porque en el caso del seguro de salud, a las dificultades polticas y sociales, se
unen las dificultades tcnicas y otras variables imponderables e imprevisibles
(desarrollo de nuevos medicamentos, equipos ms sofisticados y ms caros,
nuevas y ms complejas subespecialidades, etc.).
A pesar de las dificultades sealas y otras ms implcitas, nuestro sistema de

seguridad social ha sabido enfrentarlas razonablemente bien y ha podido
adaptarse a las condiciones cambiantes del entorno, al punto de que pudo
universalizar la prestacin de servicios de salud, de que pudo asumir la atencin
integral (incluida la atencin primaria, la prevencin y la promocin), en lo
ltimos aos, de que pudo cambiar el modelo centralizado y burocrtico por un
modelo cada vez ms descentralizado (desconcentracin y autonoma de los
centros y reas de salud), y participativo (juntas de salud, comits de usuarios o
de salud en cada hospital y comunidad del pas), de que ha venido cambiando
exitosamente su modelo de recaudacin y de que ha podido sortear graves
dificultades y demandas judiciales. Si lo ha hecho en el pasado, debe poderlo
hacer en el presente y en el futuro. En mi administracin, particularmente, lo
46
hemos podido hacer, a pesar de las reacciones sindicales y de los excesos

periodsticos o de grupos de presin y de control, que pretenden cargarle a la
seguridad social, con tareas que ningn sistema podra cubrir.
REFLEXIONES FINALES, PREGUNTAS PENDIENTES.
Les dejo las dems preguntas a ustedes. El sistema de seguridad social es

conveniente y es viable, pero ambas condiciones dependern de saber
adaptarnos en el futuro inmediato y de no excedernos en ninguna direccin. En
funcin de la viabilidad de la seguridad social, siempre ser necesario responder
qu debe y puede cubrir la S.S. en salud, en pensiones, invalidez, desempleo,
riesgos del trabajo? Si la cobertura ser completa o parcial (bsica), permitiendo
sistemas complementarios mediantes modalidades de copago. Es evidente que,
como en la expresin de Beveridge, la seguridad social no podr darle todo a
todos, ni deber darle todo a algunos,
En funcin de la misma cobertura, deber revisarse quines deben pagar por la

Seguridad Social?, y cmo deben distribuirse las cargas contributivas? Cunto le
corresponde a los patronos, a los trabajadores, al Estado, a los municipios, e
incluso si ser necesario, para algunas coberturas, pensar en el copago, como en
casi todos los pases desarrollados.
47
Para esos efectos, poco importa quienes van a proveer los servicios, si los
empleados pblicos (como ocurre principalmente en Reino Unido y Costa Rica,
donde ms del 95% del gasto de salud es destinado a servicios cubiertos por los
propios empleados de la institucin), si el sector privado o de forma mixta, como
en la mayora de los pases de Europa y recientemente, aunque todava
tmidamente, en nuestro pas con la prestacin cubierta por las cooperativas
privadas de Pavas, Tibs, Santa Ana, Barva y San Pablo, o por terceros pblicos
como en las reas de salud de Curridabat, San Pedro, y pronto Tres Ros y San
Ramn (administradas por la Universidad de Costa Rica), o por terceros mediante
concurso en Escaz, La Carpio, Len XIII, San Sebastin, San Francisco de Dos Ros,
San Isidro de Heredia, etc.
En cualquiera de los casos, lo fundamental es preservar los principios de la

seguridad social: garantizar cobertura universal y equitativa, de la manera ms
eficiente. Quines lo hagan, no es lo fundamental: si personas privadas
contratadas como trabajadores (empleados pblicos) o personas privadas
contratadas como organizaciones, asociaciones, fundaciones, universidades,
cooperativas o empresas privadas.
La viabilidad de la seguridad social costarricense (y latinoamericana seguramente)

pasa por un anlisis del entorno y de las condiciones propias que le son
inherentes (estructurales y coyunturales). Tenemos fortalezas, oportunidades,
debilidades
amenazas.
Entre
las
fortalezas,
un
sistema
eficiente
(macroeconmicamente) y maduro de seguridad social. Entre las oportunidades,

48
un buen perfil demogrfico (al menos en prximos 15 aos), una economa,

empleo y salarios crecientes (aos 90s), reformas exitosas en marcha
(compromisos gestin, atencin primaria, autonoma y diversificacin de
proveedores en salud, reformas en marcha en pensiones -cuatro pilares-, avance
en los acuerdos sociales y polticos sobre el tema). Entre las debilidades, cabe
sealar una operacin ineficiente y sobreregulada (externa, interna), una
dependencia de planillas obrero patronales en un pas donde el empleo informal
tiende a crecer, un Estado sobreendeudado en el que estn invertidos el 85% de
las reservas institucionales. Las amenazas principales, estn signadas por las
demandas excesivas de la sociedad y, sobre todo, de los mismos empleados de la
institucin.
La Caja Costarricense del Seguro Social es viable. La sociedad, estoy seguro, no

dejar que caiga. Los jerarcas lucharemos porque la obra histrica que nos
legaron nuestros antepasados, siga rindiendo frutos a la sociedad costarricense y
sea ejemplo de que, con el empeo y la fortaleza de todos, cada ao podremos
darle algo ms a los costarricenses, como lo hemos hecho hasta hoy. Nada ms y
nada menos. Los actuarios, seguramente, nos ayudarn a encontrar nuevos
senderos y a alcanzar la meta.
49
EL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL

COMO DERECHO CONSTITUCIONAL:
Sentido y Alcances Posibles
INTRODUCCION
De comentarista de la profesora Mara Emilia Casas, por arte de birlibirloque me

han convertido en telonero, esto es, en orador de segunda categora que
introduce un tema, en este caso, en sustitucin del orador principal. Acto, pues,
a la manera de un torero espontneo, que se echa al ruedo desde la barra,
desluciendo la corrida cuando sta llega a su fin y cuando han pasado por ella los
mejores toreros del entorno. Digo esto, obviamente, para excusarme y dolerme
de la ausencia de la titular, de la que tanto tenemos que aprender.
Por si fuera poco, el tema de la seguridad social como derecho constitucional

parece salirse del contexto global de este seminario internacional:. es el nico
derecho sustantivo que trataremos en estas jornadas, siendo todos los dems,
como corresponde, del orden procesal. Para colmo de males, es el nico tema
que se presenta, por azar del destino, no por vocacin del orador, por un
costarricense a quien le corresponda, apenas, hacer un comentario a la ponencia
principal.
50
En Costa Rica, igual que en Europa y en los pases del cono sur, la seguridad social
representa y administra, cerca del 10% de la economa nacional. En Espaa, por
ejemplo, el gasto de la seguridad social (44 mil millones de dlares) es casi igual al
de todo el Estado Gobierno- nacional. En Costa Rica, es de poco ms de 1.100
millones de dlares, para un PIB total de poco ms de 11.000 millones de dlares.
La seguridad social costarricense, a diferencia quizs de la Amrica Latina, tiene
ms similitudes con la seguridad social europea o canadiense. Con casi 77 aos de
expectativa de vida al nacer, y una cobertura proporcional mayor de seguridad
social ms del 95% en salud-, Costa Rica se coloca en ambos aspectos en el
primer lugar de la Amrica Latina, siendo un pas ms pobre (9 en ingreso per
cpita). Ese logro, paradjicamente, se traduce en una demanda mayor de
servicios de salud y de cobertura del sistema de prestaciones econmicas y de
pensiones, que en el resto de pases de nuestro entorno. Esa demanda,
consustancial a los sistemas pblicos de salud y de previsin social, determina que
entre mejores ndices de salud y de proteccin, mayores necesidades,
precisamente porque la poblacin vive ms y enfrenta padecimientos ms
complicados y difciles de atender. Y esas necesidades y expectativas crecientes
a diferencia de otros derechos que una vez satisfechos, implican la disminucin de
pretensiones y de procesos jurisdiccionales- en el caso de la salud y de las
pensiones, implican costos crecientes y pretensiones procesales tambin
crecientes. Es decir, mayor cantidad y amplitud de exigencias de orden
constitucional y legal, que se traducen en mayor nmero de casos planteados
ante rganos con capacidad para resolver controversias jurdicas. Esa condicin
51
supone, inevitablemente, un porcentaje creciente de procesos constitucionales y

contencioso administrativos, que enfrentan problemas de seguridad social,
particularmente en las prestaciones mdicas y el sistema de pensiones. La mayor
oferta de
prestaciones sociales
aumenta la
demanda
y, por tanto,
paradjicamente, la insatisfaccin de la misma y los procesos que pretenden

atenderla. Hago esta introduccin, para ubicar a los participantes en el contexto
del tema que nos ocupa.
REGULACION CONSTITUCIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
La mayora de los pases de nuestro entorno cultural latinoamericano y europeoreconocen a nivel constitucional, sea como derecho, sea como principio rector de
la poltica social y econmica, a la seguridad social. En Espaa, en el artculo 41,
como principio rector de la poltica social y econmica. En Argentina, como
exigencia al Estado en el artculo 14 bis. En Costa Rica, en los artculos 73 y 177,
prrafo 3. En ninguno de los casos, como tampoco en Italia, Alemania o Francia,
se utiliza la expresin derecho a la seguridad social, lo que no ha impedido que
los tribunales constitucionales hayan construido y afirmado ese principio rector, o
garanta social como la llama nuestra Constitucin Poltica, en un derecho
constitucional de sus titulares, con las matizaciones propias de su definicin, de su
contexto normativo, institucional y social. Sea como sea, la no utilizacin del
concepto derecho a, como toda proposicin gramatical jurdica, tiene
necesariamente implicaciones de orden constitucional que no pueden soslayarse.
52
La Constitucin Poltica de Costa Rica seala en su artculo 73 que:
Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores

manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribucin forzosa
del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a stos contra los
riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte y dems
contingencias que la ley determine.
La administracin y el gobierno de los seguros sociales estarn a cargo de

una institucin autnoma, denominada Caja Costarricense del Seguro
Social.
No podrn ser transferidos ni empleados en finalidades distintas a las que

motivaron su creacin, los fondos y las reservas de los seguros sociales.
Los seguros de riesgos profesionales sern de exclusiva cuenta de los

patronos y se regirn por disposiciones especiales.
53
La normas fundamentales espaola (artculo 41) y argentina (artculo 14 Bis), no

son radicalmente diferentes a los dos primeros prrafos de nuestro artculo 73. En
Espaa, sin embargo, los beneficiarios son todos los ciudadanos. En Argentina, los
titulares son los habitantes. En Costa Rica, los trabajadores, aunque el artculo
177 y el transitorio de 1961 completaron su texto y exigieron la universalizacin
de los seguros sociales y la proteccin familiar en el rgimen de enfermedad y
maternidad.
En efecto, el prrafo primero del art. 73, vino a ser complementado por la
disposicin transitoria incorporada en el ao 1961:
Para lograr la universalizacin de los seguros sociales y garantizar

cumplidamente el pago de la contribucin del Estado como tal y como
patrono, se crearn a favor de la Caja rentas suficientes y calculadas en tal
forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la Institucin. Si se
produjere un dficit por insuficiencia de rentas, el Estado lo asumir...
La CCSS deber realizar la universalizacin de los diversos seguros puestos

a su cargo, incluyendo la proteccin familiar en el rgimen de enfermedad y
maternidad, en un plazo no mayor de 10 aos, contados a partir de la
promulgacin de esta reforma constitucional
54
Ambos artculos, y el transitorio, se enmarcan en el contexto propio de la

Constitucin y del captulo al que pertenecen. La regulacin constitucional de la
seguridad
social,
viene
por
eso
completada
por
otras
disposiciones
constitucionales que recogen principios como el de legalidad, el de los derechos

adquiridos y de los actos propios, el principio de reserva de ley, y derechos como
el de igualdad,22 el derecho a la vida del que la jurisprudencia de la Sala
Constitucional ha derivado el derecho a la salud-23, el derecho de intimidad,24 etc..
Los artculos 48 y 49, por su parte, determinan las garantas procesales a favor de
esos derechos y principios en el orden constitucional (amparo) y legal
(contencioso
administrativo),
sin
perjuicio
del
control
general
de
constitucionalidad de las normas a que alude el artculo 10. Tambin son
22
Sobre el tema de la igualdad y sus corolarios jurdicos en general, ver mi obra, y la bibliografa
y jurisprudencia citada en Igualdad de Derechos, Isonoma y No Discriminacin, Ed. UACA, San
Jos, Costa Rica, 1998.
23
En efecto, la Sala Constitucional desde sus primeras sentencias, afirm el derecho a la salud
como un derecho derivado del derecho a la vida.
24
El derecho a la intimidad del artculo 24 de la Constitucin Poltica y, ms ampliamente, del
artculo 11 de la Convencin Americana sobre Derechos Humanos, no juega nicamente
respecto del derecho de los asegurados a respetar su intimidad en el campo de la salud y de las
pensiones, juega tambin respecto del derecho de las personas y de los patronos a que se
respete la confidencialidad de sus informaciones, sobre todo si la Caja tiene acceso, como lo
tiene a la luz de la jurisprudencia constitucional, a esas informaciones en cumplimiento de su
funcin de administracin tributaria en sentido amplio. Si constitucionalmente tiene acceso a
esa informacin (lo que viene corroborado por la Ley de Proteccin al Trabajador), es porque
tiene el carcter de administracin tributaria (al menos desde el punto de vista del artculo 24
constitucional). De lo contrario, la posibilidad de revisar los libros contables de las empresas,
sera inconstitucional. No es inconstitucional precisamente porque tiene ese carcter y, en tal
condicin, se le deberan aplicar las restricciones del Cdigo Tributario sobre la divulgacin de
la informacin recaudatoria y de morosidad de los patronos en esa condicin. En todo caso, la
propia Ley Constitutiva de la Caja, contiene una restriccin en ese sentido (ver artculo 63).
Sobre el carcter de administracin tributaria de la Caja, la jurisprudencia de la Sala
Constitucional es ambigua y cambiante. En algunos casos, la Sala ha reconocido a la Caja el
carcter de administracin tributaria y en otros se la ha negado.
55
importantes, los artculos 46 sobre libertad de empresa y derecho de los

consumidores; 50 sobre la obligacin genrica del Estado en materia social y el
derecho al ambiente; 51 de proteccin a la familia, al anciano, a la madre, al nio
y al enfermo desvalido; el 55 de proteccin a la madre y el menor a cargo de otra
institucin pblica el Patronato Nacional de la Infancia-; el artculo 74 que
califica de irrenunciables las garantas sociales y que exige la solidaridad nacional
e incorpora los principios cristianos de justicia social al texto constitucional. Al
mismo tiempo, desde el punto de vista institucional, importan especialmente las
reglas propias de la Hacienda Pblica (el principio de equilibrio presupuestario, la
sujecin a la Contralora General de la Repblica), las reglas constitucionales de la
contratacin administrativa (182), la aplicables a las instituciones autnomas en
general (arts. 188 a 190) y las normas aplicables al empleo pblico y al servicio
civil (en sentido amplio).25
25
La idea de un estatuto de servicio civil que regule las relaciones entre el Estado -en
sentido amplio- y los servidores pblicos, del artculo 191 de la Constitucin, aunque permite la
existencia de varios "estatutos" de servicio -ver Sala Constitucional, Res. #1119-90 del 18 de
setiembre de 1990-, quiere y supone un sistema comn de servicio en toda la administracin.
Los constituyentes -ha dicho la Sala- "quisieron acoger, con rango constitucional, el rgimen de
servicio civil... Sin embargo, el constituyente evito ser excesivamente detallista o
reglamentista en esta materia... Prevaleci la tesis de que fuera un estatuto, un solo cuerpo
legal el que regulara el servicio pblico, desarrollando las garantas mnimas establecidas por la
Constitucin... El legislador, sin embargo, opt por regular el servicio no de modo general, sino
por sectores, promulgando as el Estatuto de Servicio Civil (que se aplica a los servidores del
Poder Ejecutivo) y posteriormente otros estatutos para regular la prestacin de servicios en los
restantes poderes del Estado y en algunas instituciones descentralizadas. No obstante, a pesar
de que el legislador no recogi la idea del constituyente y regul solo parcialmente el servicio
pblico, es lo cierto que los principios bsicos del rgimen (escogencia por idoneidad,
estabilidad en el empleo) cubren a todos los funcionarios al servicio del Estado, tanto de la
56
Ese conjunto normativo viene complementado por las disposiciones de los textos
internacionales de derechos humanos, y en el caso de la seguridad social,
particularmente por el Pacto de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de la
ONU, y el Protocolo de San Salvador a la Convencin Americana de Derechos
Humanos, recientemente ratificado, el que, al igual que la Carta Social Europea,
recoge el concepto de seguridad social, especficamente, all s, como derecho
de orden internacional, exigible por los mecanismos previstos en los sistemas
regionales o mundiales de proteccin de esos derechos. A ello se agregan los
convenios de la OIT sobre la seguridad social. Instrumentos internacionales que,
en nuestro pas, son tutelables directamente por la Sala Constitucional, como si
tuvieran el rango de la propia Constitucin, conforme a la expresin del artculo
48 de la Constitucin y a la jurisprudencia de esa Sala Constitucional, la que
incluso ha llegado a afirmar que, en cuanto reconozcan mayores o ms amplios
derechos que el texto constitucional, tienen rango superior a la propia
Constitucin. El tema da lugar a una polmica, sobre la que no corresponde
insistir ahora.
Pero vuelvo a los artculos 73, 177 y su transitorio:
administracin central, como de los entes descentralizados..." (op. cit., considerando II, el
subrayado no es del original).
57
1)
El prrafo primero del 73, establece el seguro social, y al hacerlo define los
seguros que cubre (enfermedad y maternidad, invalidez, vejez y muerte y riesgos

del trabajo) y define a sus titulares: los trabajadores manuales e intelectuales
(titulares de una situacin jurdica de ventaja o derecho que la misma norma
establece). Titularidad que despus se extiende, constitucionalmente, a los
familiares de los trabajadores en materia de enfermedad y maternidad.
Legalmente, a su vez, aunque con matizaciones, se extiende la cobertura a toda la
poblacin en materia de salud. Extensin legal, que la Sala Constitucional, aunque
con poca consistencia y sin mayores explicaciones, ha elevado a derecho
constitucional.
2)
Los prrafos 2 y 3 del artculo 73, establecen lo que puede llamarse una
garanta institucional.
3)
El artculo 177, por su parte, define lo que en Espaa se llamara un
principio rector de la poltica social y econmica (la exigencia de

universalizacin de los seguros sociales).
4)
A su vez, la ubicacin del artculo 73 constitucional, determina el carcter
del derecho entre comillas- que se establece: garanta social con los alcances y
los mecanismos de proteccin que el captulo en el que est inserto impone (el
58
amparo en el orden constitucional, el contencioso administrativo en el orden

legal).
A esos cuatro contenidos hago referencia en tres grandes captulos:
LA SEGURIDAD SOCIAL COMO PRINCIPIO RECTOR DE LA POLITICA SOCIAL Y

ECONOMICA Y COMO GARANTIA SOCIAL
Empiezo por los dos ltimos: la seguridad social constituye un principio rector de
la poltica social y econmica con rango constitucional y, a su vez, constituye una
garanta social con los alcances derivados del captulo en el que est inserto.
Qu significa ello?
En cuanto principio rector de la poltica social y econmica y aun en cuanto

garanta social, se trata, en general, de un ttulo (entre comillas) que no consiste
principalmente en la exigencia de un abstencionismo del Estado o en la garanta
de un mbito de autonoma o de dominio individual (como la libertad de
expresin, el derecho a la vida a que no me maten-, a la propiedad, a la
intimidad), sino fundamentalmente en un derecho de prestacin, que se traduce
fundamentalmente en un dar o hacer estatal (artculo 177 de la Constitucin).
59
Es cierto que esa caracterstica no es exclusiva de los derechos sociales y que

tambin es propia de otros derechos llamados civiles, como el derecho a la
tutela judicial, por ejemplo, o los llamados derechos polticos, como el derecho a
elecciones peridicas, libres y competitivas, v.g.. Pero en los derechos y garantas
sociales es mucho ms contundente la necesidad de un Estado o de un sistema
pblico que preste o garantice servicios o prestaciones sociales, condicin que no
depende nicamente de la voluntad de los poderes pblicos, incluido el legislador
o el mismo juez constitucional, sino de una serie de condiciones econmicas,
sociales y culturales que solo pueden desarrollarse progresivamente y que, por
tanto, solo pueden exigirse a partir de ese desarrollo y de las condiciones
econmicas, sociales, culturales (tcnicas) que lo hagan posible. Esa caracterstica,
necesaria en funcin de la naturaleza del derecho de que se trata, supone a su vez
un condicin difcil de asimilar: la constatacin de que esas condiciones pueden
ampliarse, pero tambin objetivamente retroceder y, en consecuencia, obligar a
que las prestaciones acordadas y vigentes en un momento determinado sea
necesario recortarlas, sea mediante el establecimiento del copago por los
servicios de salud que se prestan, como ocurre en mucho pases europeos, sea
mediante lo que en Espaa se llam el medicamentazo, esto es, la reduccin
necesaria del cuadro bsico de medicamentos y la incorporacin del copago para
acceder a ellos. Sea mediante reglas ms estrictas para acceder a una incapacidad
permanente como ocurre tambin en Espaa (lo que en Costa Rica llamamos
invalidez), para enfrentar situaciones parecidas a las que nosotros enfrentamos,
de un porcentaje (de ms de un tercio del total de los pensionados lo son por
invalidez). Sea mediante la eliminacin de determinadas prestaciones sanitarias,
como la eliminacin de buena parte de los servicios odontolgicos por parte de la
60
seguridad social en Holanda, o la restriccin a los servicios de salud por parte de

los programas pblicos de salud norteamericanos como el Medicaid y el
Medicare. Por no hablar de la necesaria restriccin y reduccin de los programas
de jubilacin y de aumento de la edad que han debido enfrentar y debern
enfrentar todos los sistemas de seguridad social.
En todos estos casos, se trata de la reduccin de prestaciones que suponamos

deban ser nicamente progresivas (en el sentido de que otorgaran siempre
mayores y ms amplias prestaciones). Restricciones establecidas no con el nimo
de eliminar o derogar sistemas de seguridad social (lo que no es vlido
constitucionalmente), sino de garantizar y viabilizar su propia existencia. En todos
esos casos, las restricciones han pasado por el test de constitucionalidad, de
manera que ello parece confirmar lo que dice la experiencia que, a diferencia de
los llamados derechos civiles y polticos cuyo contenido es ms permanente, el
contenido del precepto constitucional de seguridad social es inevitablemente
histrico y contingente.
Por eso en las palabras de Satrstegui, Lpez Guerra y otros-
Al proclamar los derechos sociales, la Constitucin no slo comprometi al

Estado al cumplimiento de aspiraciones sociales muy arraigadas, sino que
61
tambin racionaliz ese compromiso, mediante un esquema normativo que

expresaba la conciencia de su difcil realizacin
Se trata, por una parte, de un compromiso del Estado, lo que obliga a tratar de
alcanzar el objetivo de proteger lo ms posible a la poblacin en el mbito propio
de la seguridad social, pero, al mismo tiempo, de racionalizar ese compromiso
para impedir su desbordamiento por tensiones polticas inconciliables o

por demandas excesivas para las capacidades del sistema.
El principal peligro de una seguridad social desarrollada (una vez, superados los
problemas de cobertura para toda la poblacin titular del derecho), puede ser su
propio xito relativo (todo xito o fracaso, son siempre relativos), porque ste
puede suponer unas demandas excesivas de la poblacin que los tribunales
tendern a acoger sin los equilibrios necesarios. Demandas que ningn sistema de
seguridad social o nacional de salud y de jubilacin, pueden satisfacer (las
demandas sociales, sindicales o personales, sern siempre mayores que las
posibilidades de cualquier sistema, no importa lo avanzado y poderoso que ste
sea).
Conviene detenerse un poco en esta condicin ineludible a las garantas sociales y

a los principios rectores de poltica social y econmica, porque ello nos ayudar a
62
entender el alcance, las limitaciones y las potencialidades que su insercin

constitucional impone en una sociedad como la nuestra.
El alcance constitucional del derecho a la seguridad social, depende

inevitablemente de las condiciones econmicas, sociales e institucionales que lo
hagan posible, por lo que su contenido es, necesariamente, histrico y
contingente. Ello no quiere decir que sea, o pueda ser, arbitrariamente ampliado
o reducido. La amplitud o la limitacin que pueda ejercerse, depender de la
existencia de esas condiciones objetiva y racionalmente valoradas. Lo normal es
que su desarrollo sea progresivo, en el sentido de que pueda ampliarse su
contenido, la cobertura y los mbitos de proteccin. Pero puede ocurrir tambin,
que para garantizar su propia existencia como principio y como derecho, deba
reducir su contenido, su cobertura y los mbitos de proteccin (lo que es
asegurable por un sistema de seguridad social). No puede ciertamente
desaparecer ni desnaturalizarse, porque entonces su existencia como derecho y
principio constitucional perdera sentido. Pero su contenido puede, y debe,
legtimamente ampliarse y contraerse, en funcin de las condiciones objetivas
(econmicas, sociales e institucionales) que lo hagan posible. Por eso, una parte
de la doctrina y de la jurisprudencia, se ha preguntado si son irreversibles
constitucionalmente los contenidos alcanzados de los derechos sociales?
Se discute, por ejemplo, si la Constitucin garantizar, como mnimo intocable, el

statu quo de proteccin social. Algunos afirman la tesis de la irreversibilidad de las
63
ventajas sociales, que podran segn esa tesis- ser expandidas, pero no
restringidas. Esa tesis, planteada preliminarmente en los Estados Unidos a
propsito de las restricciones que se establecieron a partir de finales de los 70s en
algunos llamados derechos sociales, dieron lugar a una amplia jurisprudencia de
su tribunal supremo, sobre la que da cuenta tempranamente en nuestro idioma,
Enrique Alonso Garca, en un trabajo titulado precisamente Los Welfare Rigths y
la libertad parlamentaria de ordenacin del gasto pblico: la lucha de dos
principios constitucionales de poltica socio-econmica (Rev. Espaola de
Derecho Constitucional, #4), pags. 155 y siguientes; y ms en concreto, Los
lmites de la justicia constitucional: la constitucionalidad de los derechos
prestacionales del Welfare State en norteamrica (Rev. Espaola de Derecho
Constitucional, #11).
Por eso, Satrstegui, Lpez Guerra y otros, a propsito de esa polmica, han
afirmado:
Una cosa es que sean inconstitucionales las leyes que desatiendan las
obligaciones estatales que imponen los principios rectores y otra, bien
distinta, que no pueda modificarse la poltica social existente, reduciendo o
condicionando algunas de sus prestaciones. El principio democrtico que
fundamenta el ordenamiento constitucional exige, en efecto, que las
opciones polticas permanezcan abiertas y que las decisiones polticas sean
reversibles. Por ello, ni la opinin doctrinal mayoritaria, ni el Tribunal
64
Constitucional han acogido esta tesis de la congelacin de los derechos

sociales (Der.Const., op. cit. pag. 365).
Pinsese, por ejemplo, en el contenido del derecho a una pensin o a

determinadas prestaciones de salud, o un seguro de desempleo o a la cobertura
de un riesgo del trabajo. El derecho a la pensin no puede eliminarse sin violentar
la Constitucin y los artculos que lo reconocen (en nuestro caso, el artculo 73),
pero su contenido no puede ser inmutable constitucionalmente hablando. As lo
ha reconocido ampliamente la jurisprudencia de la Sala Constitucional, a pesar de
que en algunos casos pareci establecer como derecho inmutable o cuasi
inmutable (sobre todo, en un caso de pensin del rgimen de magisterio nacional
a partir de una interpretacin distorsionada del Convenio 102 de la OIT). Pero se
trata de casos aislados, porque la jurisprudencia constitucional ms constante, y
razonable, ha permitido el cambio, por ejemplo, de la edad de jubilacin y las
condiciones requeridas para acceder a ella, salvo para los ya pensionados o que
ya haban adquirido el derecho a la jubilacin antes del cambio (aunque no
hubieran ejercitado ese derecho) 26. Claramente permiti que el cambio se
pudiera dar respecto de los cotizantes al rgimen de jubilacin de inters. El
26
Es el caso de las personas que ya cumplieron sus cuotas y su edad de jubilacin, pero,
por cualquier motivo, deciden no acogerse y postergarla. En esos casos, la Sala ha establecido
que tienen derecho a que se les mantengan las reglas vigentes al momento en que cumplieron
los requisitos para la jubilacin.
65
cambio, por supuesto, ha dicho la Sala Constitucional, debe ser razonable y

racional y aplicarse a todos en condiciones de igualdad.27
La pertenencia a un rgimen determinado de pensiones o jubilaciones

dijo la Sala- se adquiere desde el momento en que se comienza a cotizar
para dicho rgimen, no as el derecho concreto a la jubilacin, que se
adquiere cuando el interesado cumple todos los presupuestos establecidos
en la ley y no antes... [P]retender que los presupuestos del rgimen no
pueden ser modificados nunca, implicara crear una limitacin a cada uno
de los ya existentes, fuera del marco constitucional, ya que el sistema tiene
rango constitucional en cuanto a su creacin en general, pero no en cuanto
a las especificaciones en particular. (Sentencia #0487-94)
EN EL CASO DEL DERECHO A LA SALUD, en nuestro pas no ha sido necesario

reducir prestaciones sanitarias, medicamentos o prestaciones econmicas (sin
perjuicio de algunas restricciones aplicables en los aos 80, con motivo de la crisis
econmica). Todo lo contrario, las ha aumentado en todos los sentidos en estos
aos. En todo caso, la tendencia jurisprudencial de nuestra Sala Constitucional,
parece suponer que las prestaciones deben ser mayores cada da, incluso por
decisin de la propia Sala, independientemente de los criterios tcnicos que
sustenten un determinado nivel de prestaciones sanitarias. Ello ha sido ms que
27
En cuanto a la razonabilidad y la igualdad como criterios constitucionales aplicables al

derecho a la seguridad social, vase lo dicho adelante.
66
patente en el caso de los medicamentos, donde la Sala obliga, aun como medida
cautelar, constantemente a otorgar medicamentos al margen y por encima de la
lista oficial de medicamentos de la Caja (de alrededor de 550 medicamentos). El
caso ms famoso fue el de los medicamentos del SIDA, donde se dijo:
... la Sala debe adaptar la jurisprudencia previa a las circunstancias

actualmente imperantes. Esto exige reconocer y afirmar que la prestacin
de efectivo auxilio mdico a los enfermos de SIDA es un deber del Estado
costarricense, derivado de los conceptos de justicia y solidaridad que
impregnan al rgimen de seguridad social contenido en la Constitucin
Poltica y de la misin que sta le encomienda a la Caja Costarricense del
Seguro Social... Se declara con lugar el recurso... Se ordena a la recurrida
iniciar inmediatamente el suministro al actor de la terapia de combinacin
de antirretrovirales apropiada a su condicin clnica, segn lo prescriba y
supervise el mdido o mdicos responsables... (Sentencia #5934-97).
A partir de entonces, se ampli la aplicacin a otros medicamentos y otras

enfermedades, incluso sin comprobacin de la bondad teraputica de los mismos,
por el solo dicho del mdico tratante y en contra de la Comisin Tcnica vigente.
Esa tendencia jurisprudencial, sin embargo, de mantenerse sin matizaciones
parece insostenible haca el futuro. Hoy podemos hacerle frente y lo hemos hecho
aumentado aun ms la cobertura, las prestaciones, los medicamentos, etc.. Pero,
dentro de 15 aos, cuando los perfiles demogrfico y epidemiolgico se
67
modifiquen, las condiciones de recaudacin se restrinjan, y las demandas de salud

aumenten, lo mismo que el costo de los equipos y de los medicamentos,
tendremos capacidad de enfrentarlo o llevaremos a la quiebra al sistema?
Por otra parte, la exigencia de que el Estado y las instituciones pblicas garanticen
el servicio de salud y de pensiones, no ha de suponer necesariamente que lo
deban prestar directamente ellas mismas o que esas prestaciones no puedan ser
dadas por terceros, como en la mayora de los pases de Europa y en Espaa.
Desde el punto de vista constitucional, la respuesta parece evidente: la obligacin
del Estado y de la seguridad social es garantizar la existencia y la prestacin de los
servicios, no necesaria ni principalmente otorgarlos. De hecho, en nuestro pas, la
seguridad social naci prestando servicios a travs de terceros, es decir, como
servicios prestados por los hospitales de las juntas de proteccin social o del
mismo ministerio de salud. De hecho, en Costa Rica, desde finales de los ochenta,
muchos servicios se prestan a travs de cooperativas de salud, como en Pavas,
Tibs, Santa Ana, Barva, San Pablo, o de otras instituciones pblicas como la UCR
para San Pedro y Curridabat.
En Espaa, el tema fue abiertamente resuelto por su Tribunal Constitucional en

sentencia #37/1994, al afirmar expresamente la condicin de pblico del sistema
de la seguridad social
68
debe apreciarse en relacin con la estructura y el rgimen del sistema en

su conjunto, por lo que- el carcter pblico del sistema de seguridad
social no queda cuestionado por la incidencia en l de frmulas de gestin
o responsabilidad privadas, de importancia relativa en el conjunto de la
accin proteccin de aqul.
En nuestro pas, la Sala Constitucional al analizar la Ley de Concesin de Obra

Pblica (que incluye la concesin de servicios pblicos), lo dijo de manera general,
y la Contralora General de la Repblica lo ha vuelto a decir recientemente en
relacin con el Reglamento de Compra de Servicios de la Caja Costarricense del
Seguro Social. En el tema de pensiones, la Sala Constitucional incluso admiti la
constitucionalidad de que particulares administraran fondos de pensiones
complementarias obligatorios, cuando as lo decidieran los propios asegurados,
en la consulta sobre la Ley de Proteccin al Trabajador.
Lo importante, en todo caso, es que se mantengan los principios de la seguridad

social y se cubran en condiciones de igualdad, equidad y eficiencia los servicios
concesionados. En el caso de salud, sin cobrar por los servicios en particular y
dando cobertura a toda la poblacin cubierta. En ese contexto, los ingresos del
concesionario solo pueden cobrarse a la propia Caja, no al usuario de los mismos,
porque entonces se violentaran los principios de solidaridad y equidad en los que
se funda la seguridad social.
69
A partir de la seguridad social como garanta social, que supone el

reconocimiento de unos derechos y la afirmacin de un principio de poltica
econmica y social contingente pero de rango constitucional, deben analizarse los
otros dos aspectos de la seguridad social. Me refiero al concepto de garanta
institucional, para luego abordarla como derecho constitucional.
LA SEGURIDAD SOCIAL COMO GARANTIA INSTITUCIONAL RECONOCIDA

CONSTITUCIONALMENTE
La Sala Constitucional ha derivado del artculo 73 constitucional, algunos

corolarios relativos a la garanta institucional que supone el reconocimiento de la
Caja Costarricense del Seguro Social, a nivel constitucional, lo que ocurre
nicamente con tres instituciones autnomas y de forma contundente en el caso
de la Caja.
En primer lugar, la afirmacin de la Autonoma constitucional de la CCSS, incluso

frente al legislador.
El caso ms evidente, quizs, es el de la Consulta legislativa de constitucionalidad

sobre la Ley de presupuestos Pblicos, donde la Sala Constitucional afirm a
propsito de la sujecin legal a la Autoridad Presupuestaria,
70
... la autonoma reconocida en el artculo 73 en relacin con el 177 de la

Constitucin Poltica a la Caja no se encuentra sujeta a lmites en materia de
gobierno, como ha reiterado este tribunal en sentencias precedentes (ver,
por ejemplo, 3403-94, 6256-94, 6524-94, entre otras). El constituyente
expresamente instituy un ente encargado de la administracin de la
seguridad social dotado de mxima autonoma para el desempeo de su
importante funcin: razn por la cual la reforma al numeral 188
constitucional que instituy la direccin administrativa, no modific su
rgimen jurdico...debe esta Sala declarar que es inconstitucional la no
exclusin de la Caja Costarricense del Seguro Social del concepto de
administracin descentralizada contenido en... el proyecto en consulta...
por lo que- la direccin administrativa del Poder Ejecutivo en materia
presupuestaria debe entenderse inaplicable a dicha entidad (Sentencia
#7379-99).28
Una tesis equivalente mutatis mutandi- sostuvo respecto de la posibilidad de

establecer sus propias tasas contributivas y sus mecanismos de cobro, o su propia
organizacin administrativa, o sus mecanismos para alcanzar sus objetivos. De
hecho, la Sala Constitucional ha reconocido la autonoma de la Caja incluso frente
al legislador:
28
Ya en 1994, haba afirmado la Sala que la Caja tiene un grado de autonoma distinto y
superior al que se define en trminos generales en el artculo 188 de la Constitucin (ver
sentencia #3403-94). Y en sentencias posteriores, se garantiz incluso que
71
... tratndose de los recursos ordinarios, el legislador no puede sustituir al

jerarca de la institucin en la definicin de las prioridades del gasto, porque
el hacerlo es parte esencial de la autonoma del ente... (Sentencia #625694).29
Esa autonoma no la tiene ni el propio Poder Ejecutivo en el campo de su

competencia y solo pueden ostentarla constitucionalmente las Universidades
Pblicas (artculos 84 y 85) y la propia Caja Costarricense del Seguro Social. Es
ms, aunque la Constitucin tambin reconoce esa autonoma (la libertad es la
suprema autonoma) a los particulares en las acciones privadas o empresariales
(artculos 28 y 46), la jurisprudencia constitucional no ha sido tan consistente en
su defensa.
El sentido y el alcance de esa autonoma institucional tiene profundas

implicaciones prcticas, en temas como la rectora del Ministerio de Salud en el
mbito de su competencia, porque las potestades ministeriales son de orden
legal, aunque desarrollan principios constitucionales (derivados de los artculos 21
y 28), y las de la seguridad social son de orden constitucional. De ah la
importancia de la concertacin en este campo. La experiencia ensea que all
donde los ministerios de salud caminan separados de la seguridad social, y la
29
La Sala, por supuesto, hace la diferencia con los llamados recursos extraordinarios,
respecto de los cuales el legislador s puede fijar fines y reglas especiales de aplicacin.
Distinto es el caso de las contribuciones extraordinarias del Estado o de donaciones,
contribuciones o participaciones (liberalidades al fin), los fines especficos a los que estn
dirigidos esos recursos especiales, como por ejemplo, la construccin de un hospital, una clnica
o compra de equipo especializado. (Ibidem)
72
seguridad social desvinculada de la poltica y rectora de salud de los ministerios,

los objetivos y los logros de salud se ven deteriorados. La rectora de los
ministerios de Salud ser exitosa en la medida en que sepa dirigir y concertar con
la seguridad social y las otras instituciones, la poltica de salud de cada pas. 30
LA SEGURIDAD SOCIAL COMO DERECHO CONSTITUCIONAL
Lo
primero
que
cabe
preguntarse
es
si se
trata
de
un
derecho
constitucionalmente exigible y autoaplicable (operativo) o se trata solamente de

un derecho programtico que requiere del legislador para hacerlo operativo. No
entro aqu en la polmica entre el profesor Garrido Falla que nos acompaa esta
tarde y el que fue mi director de tesis doctoral, el profesor Garca de Enterra,
sobre el sentido y el efecto de las normas constitucionales que los italianos
llamaban programticas, o que la misma Constitucin Espaola llama
principios rectores de la poltica social y econmica. Y no entro, porque bajo
cualquier criterio es evidente la exigibilidad prctica (jurdica y procesal) de las
30
La autonoma legal o constitucional de la seguridad social en nuestros pases, la

particular composicin de sus autoridades superiores, con juntas directivas compuestas por
representantes de distintos sectores, hacen recomendable la concertacin ms que la
imposicin de polticas de salud. En Costa Rica, por ejemplo, la poltica de reduccin de
mortalidad infantil, para llevarla del 14.2 en el 97 al 10.6 en el 2002, se dict como decreto de
gobierno, pero en el propio decreto se indic que la aplicacin del programa en la seguridad
social se alcanzara mediante un convenio entre el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense
del Seguro Social. Ese pequeo detalle, permiti a nuestra institucin sentir que la reduccin de
la mortalidad infantil era tambin una meta propia.
73
disposiciones constitucionales que cubren la seguridad social, al menos como

garanta institucional y como principio constitucional.
Nos queda pendiente, el concepto de seguridad social como derecho. El tema

es, en nuestro caso, ms complejo porque la literalidad e incluso la semntica
constitucional, no hablan de derecho, sino de garanta y no definen,
especficamente, quines son sus titulares en sentido estricto. Eso no quiere decir
que la construccin del derecho a la seguridad social no pueda darse y, en
funcin de ello, la definicin misma de sus titulares y de los sujetos pasivos
(obligados), frente a aquellos. Pero esa construccin requiere tomar en cuenta las
limitaciones inherentes de la seguridad social, porque el contenido constitucional
del derecho no puede construirse prescindiendo del contexto (normativo y real)
en el que se inserta
Desde ese punto de vista, se puede hablar de un derecho subjetivo a la

seguridad social? Del texto constitucional, como he dicho, ello no sera sostenible,
al menos como proposicin gramatical o desde lo que Garrido Falla ha llamado
la estructura lgica de la norma jurdica. Sin embargo, a diferencia de la mayora
de los tribunales constitucionales europeos o americanos que niegan esa
condicin,31 nuestra Sala Constitucional ha reconocido ese derecho y lo ha
31
La mayora de los pases europeos reconoce en la seguridad social un principio y una

garanta constitucional, pero no un derecho en sentido estricto.
74
derivado, aunque genricamente, del contexto y del sentido de otras normas

constitucionales. Ha dicho que
la pensin o jubilacin constituye un derecho fundamental con

reconocimiento constitucional e internacional que pertenece y debe ser
reconocido a todo ser humano, en condiciones de igualdad y sin
discriminacin alguna, de conformidad con los artculos 33 y 73 de la
Constitucin. (Sentencias #487-94, 1341-93 y 1147-90).
Ha dicho tambin la Sala Constitucional todo ser humano tiene derecho a

proteccin de la salud y que ese derecho es exigible frente a la seguridad social
como representante del Estado (ver caso del SIDA citado previamente, entre
otros muchos).
Por supuesto que una definicin tan amplia y ambigua, deja muchos interrogantes
y muchas dificultades prcticas para hacer viable la aplicacin del derecho. En el
tema de pensiones, por qu si es un derecho constitucional de todo ser
humano, solo tienen derecho a l los trabajadores que tengan la edad y las
cuotas establecidas institucionalmente. Es decir, no es, como no es viable que lo
fuera, un derecho de todos. Desde el punto de vista del derecho a la salud, por
qu si el derecho a la salud es un derecho de todo ser humano frente al Estado,
por qu no es exigible frente al Ministerio de Salud y s frente a la Caja.
75
Con esto lo que quiero decir es que no nos basta la definicin genrica de un
derecho para hacerlo operativo jurdicamente. Por eso es necesario preguntarse,
supuesta la condicin de verdadero derecho a la seguridad social (lo que
comparto), cul es su posible- contenido constitucional? Repito, en cuanto
derecho, porque ya hemos visto el sentido de su contenido como principio y
como garanta institucional. Desde ese punto de vista, ser un derecho
subjetivo o un derecho reaccional?, para usar la expresin de mi maestro Garca
de Enterra, en el sentido de que da derecho, a la manera de los intereses
legtimos de nuestro Derecho Administrativo, a reaccionar contra los actos que
lo menoscaben, pero no como derecho personal a exigir determinadas
prestaciones para m, lo que s ocurre cuando hablamos de un derecho
subjetivo (en sentido estricto).
En nuestra jurisprudencia constitucional, encontramos ejemplos de ambas

versiones. En algunos casos, parece comportarse como un derecho subjetivo y, en
la mayora, como un derecho reaccional. Resuelto el tema, debemos indagar
quines son sus titulares? Los trabajadores como dice el artculo 73 de la
Constitucin, los ciudadanos o todos los habitantes (incluidos los extranjeros)? Y
si todos son los titulares, podrn establecerse diferencias entre un grupo y otro,
por ejemplo, entre trabajadores asalariados e independientes, entre
familiares de los trabajadores y stos, o entre ambos y los no asegurados,
porque es evidente que algn sentido jurdico y constitucional tiene que tener ser
asegurado o no.
76
En funcin de lo anterior, qu derechos prestaciones- abarca? Pensiones

(cules), salud (atencin primaria y emergencias o tambin curativa y
rehabilitante, salud fsica y mental, prestaciones econmicas por incapacidad,
etc.), riesgos del trabajo, desempleo? Subsume el derecho a la seguridad social,
el derecho a la salud (o viceversa) o nicamente la proteccin en la enfermedad y
maternidad? Y una vez resuelto eso respecto de qu personas, los trabajadores,
sus familiares, los indigentes, los ciudadanos, los habitantes incluyendo
extranjeros-, etc. En muchas sentencias parece darse la confusin por la Sala
Constitucional costarricense, entre el derecho a la salud frente al Estado y a la
salud frente a la institucin (CCSS). En ese caso, cul es el papel del Ministerio de
Salud y de otras instituciones pblicas encargadas tambin de la salud y de la
proteccin a determinados grupos (por ejemplo, del PANI respecto de la madre y
del nio).
Respecto de las prestaciones por invalidez, vejez y muerte, cul es su mbito, los
trabajadores asalariados y sus causahabientes, los trabajadores independientes,
toda la poblacin. Hasta ahora, la jurisprudencia y la ley, se han limitado a
reconocer el derecho a los trabajadores asalariados y a sus causahabientes, pero
en el caso de las pensiones por parlisis cerebral profunda (creadas legalmente),
el derecho parece querer extenderse a todos los que padecen esa enfermedad y
que se encuentran en condiciones de pobreza. A partir de aqu, cul es el alcance
constitucional del rgimen no contributivo de pensiones?
77
Desde una perspectiva ms amplia de la seguridad social, qu cubre

constitucionalmente el derecho a la proteccin contra riesgos del trabajo y a
quines compete su administracin? Quin debe encargarse de la proteccin
que el constituyente quiere para la familia, los discapacitados, los menores de
edad, las personas mayores? Del derecho a la seguridad social, nace un derecho
a la proteccin en caso de desempleo como en algunos pases europeos?
Una vez resuelto el problema de los titulares y del contenido del derecho mismo,
quines son los sujetos obligados a la prestacin de los contenidos implicados en
el derecho a la seguridad social? La CCSS, el Estado, el Ministerio de Salud, el INS,
el PANI?
El tema de por s es complejo. Pinsese que la Constitucin asigna los riesgos del
trabajo como seguro social a la institucin pblica que determine la Ley (la
Constitucin no lo define expresamente), y la Ley (no la Constitucin), asigna esa
funcin al Instituto Nacional de Seguros, pero al mismo tiempo la proteccin de la
salud en sentido amplio (como la define nuestra Sala Constitucional), se la asigna
a la CCSS. Pues bien, la misma Sala Constitucional ha dicho que
es a la Caja Costarricense del Seguro Social a quien corresponde hacer

efectivo, por ahora, el derecho del trabajador a la salud frente a un riesgo
78
del trabajo-, sin perjuicio de posteriormente recupere del Instituto Nacional

de Seguros las sumas pagadas, si as procediera en derecho... (Sentencia
#126-90).
Responder a todos los interrogantes, sobrepasa las capacidades de quien les

habla y del tiempo de ustedes. Ellos bastas para poner de manifiesto las
dificultades jurdicas y prcticas del tema que nos ocupa. Me parece, sin embargo,
que no puedo evadir la construccin de un concepto prctico del derecho a la
seguridad social, en cuanto tal. En ese sentido, tratar de descubrir en el poco
tiempo que me queda, Cul es el contenido constitucional posible de ese
derecho?
Si es un derecho constitucional, como en verdad lo es (y as lo reconoce nuestra

jurisprudencia constitucional), por fuerza tiene un contenido constitucional. Un
contenido que puede ser desarrollado por el legislador y la administracin de la
seguridad social-, en funcin de las condiciones econmicas, sociales e
institucionales objetivas (no pueden darse ms ni menos que lo esas condiciones
permitan), pero ni el legislador, ni mucho la administracin de los seguros
sociales, pueden afectar ese derecho en su contenido esencial. El contenido
constitucional del derecho a la seguridad social, est compuesto tanto por su
contenido esencial (que se deriva y deduce del propio texto constitucional) y el
contenido legal y administrativo que las condiciones econmicas, sociales,
tcnicas e institucionales permitan llenar.
79
Desde el punto de vista constitucional, hay, sin embargo, un contenido inmutable,

esencial, que es indisponible por el legislador y por la administracin.
Evidentemente forma parte de ese contenido la autonoma administrativa en el
gobierno de los seguros sociales, sin que eso pueda implicar que la CCSS pueda
actuar al margen de la Administracin Pblica o de los poderes pblicos, como se
pretende por algunos sectores. Otro tanto cabe decir del manejo de los fondos de
los seguros sociales, como garantas institucionales. Tal es el caso de la autonoma
frente a la Autoridad Presupuestaria en materia de presupuesto (aunque la Ley
de Proteccin al Trabajador la sigue sujetando a la materia de empleo pblico).
Esas implicaciones son evidentes, porque del texto del artculo 73 constitucional
ello se deduce. Pero tambin, como dije, la seguridad social acta como derecho
constitucional y como tal tiene que tener un contenido esencial. De lo
contrario, la reconocimiento constitucional (al menos jurisprudencial) sera vano o
banal.
Cmo descubrimos ese contenido esencial? En cuanto derecho constitucional,

no en cuanto obligaciones derivadas de la ley, a pesar de que la misma Sala ha
dicho en muchas ocasiones que determinados actos son inconstitucionales
porque violan la legislacin aplicable a la CCSS. Ese contenido se descubre, me
parece, a partir de dos principios constitucionales: el de Razonabilidad y el de
Igualdad como parmetros de constitucionalidad de la misma seguridad social.
Ello sin perjuicio del papel que le corresponde jugar a otros principios
80
constitucionales: principio de legalidad y de reserva de ley, de equilibrio

presupuestario, de los actos propios, pro-homine, etc.
Me dirn que no es posible reducir a la aplicacin de esos principios, para

construir su contenido esencial, por en ese caso el artculo 73 no tendra (como
derecho) contenido esencial en cuanto tal, pero destaco que en el caso del
derecho a la seguridad social, dado que el derecho no nace directamente del
texto constitucional (al menos necesariamente), este debe construirse o derivarse
en funcin de un contexto constitucional y de un contenido histrico y tpico,
para los que la tcnica jurdica de la raonabilidad y de la igualdad (como principio
de interpretacin y aplicacin de los dems derechos constitucionales, no
estrictamente como derecho en s mismo), son insustituibles, a menos que
queramos quedarnos en vaguedades o definiciones sin contenido prctico.
La Seguridad Social, conviene recordar, para no desbordar los lmites de lo

razonable y posible, solo puede construirse a partir del principio esbozado por
William H. Beveridge (uno de los grandes impulsores de sta y padre del modelo
en que se inspir nuestro sistema de salud pblica), de que
Las seguridad social no puede darle todo a todos. No debe darle todos a
algunos. Debe darle algo a todos.
Algo, por supuesto, bsico y decoroso, pero limitado por las posibilidades de una
sociedad y una institucin de origen constitucional que no puede darle, aunque lo
81
quisiera, todo a todos, particularmente en un campo, como el de la salud o el de

las pensiones, donde las necesidades sobrepasan siempre a las posibilidades. De
esta manera, el derecho a la salud y a la seguridad social en general, como
derecho constitucional solo puede entenderse como el derecho de todos a tener
un sistema razonable y racional de salud y de pensiones (razonabilidad que
depende de la capacidad de una sociedad para cubrirla tcnica, profesional y
financieramente). Y el derecho de todos los habitantes a tener acceso a ese
sistema de salud y de pensiones (con todas las limitaciones que le son
inherentes) en condiciones de igualdad y sin discriminacin (para garantizar que
todos reciban el servicio que existe no el que quisiramos que existiera- sin
discriminacin y de acuerdo con los procedimientos y lmites que le son
inherentes). Si se desbordaran esos lmites, afectaramos en su esencia a la
seguridad social. Buscando la absoluta libertad, daramos en el absoluto
despotismo, como recordaba un personaje de Los Demonios de Dostoiesky. En
el campo de la seguridad social, en efecto, buscando la proteccin total, daramos
en el absoluta desproteccin, al no poder sustentar un rgimen bsico pero
fundamental- para todos los asegurados y ciudadanos cubiertos por el sistema de
seguridad social costarricense.
De esos principios se derivan los criterios aplicables al
cuadro bsico de
prestaciones de salud, econmicas, de pensiones, de medicamentos y a los

procedimientos restrictivos e igualitarios con que deben (no solo pueden) darse
en cada caso concreto esas prestaciones para garantizar su acceso en condiciones
razonables y de igualdad.
82
De no existir esas limitaciones, fcilmente comprensibles el campo de las

pensiones, pero necesarias tambin en el campo de las prestaciones de salud, el
sistema de seguridad social no podra sostenerse institucional y financieramente.
A tal punto esto es aplicable, que en la mayora de los pases europeos mucho
ms ricos que nosotros-, donde existe un sistema de seguridad social, existen
limitaciones semejantes a las de nuestro sistema o ms restrictivas aun, y en
muchos de ellos, se obliga al usuario a cargar como dije- con una parte del costo
de los servicios de salud y de los medicamentos. La institucin que represento,
para evitar ese extremo, ha ideado un sistema perfectible pero racional que busca
la no discriminacin en su aplicacin. Al menos esa ha sido siempre la intencin y
la vocacin institucional. De ah la existencia de un cuadro bsico de prestaciones
en salud (implcitamente desarrollado en los compromisos de gestin con los
centros de atencin, que determinan qu cosas estn obligados a cubrir en
condiciones de igualdad y calidad a los usuarios o asegurados, y por tanto, qu
cosas no estn obligados a cubrir). Es evidente que no todos los servicios de salud
puede otorgarse por la seguridad social. El ejemplo tpico quizs, es el de la
ciruga plstica (no reconstructiva, que s se da como prestacin bsica). Esa
cobertura est excluida, no porque no sea un derecho de los seres humanos
hacerse una ciruga plstica, sino porque ese derecho no puede implicar una
obligacin de la seguridad social de proveerlo, y no lo puede implicar porque su
prestacin dara lugar a la postergacin de otras prestaciones ms apremiantes
para la salud de los costarricenses. El ejemplo es sencillo, pero existen muchos
casos frontera (quizs el de las esterilizaciones sirva tambin de ejemplo), o el
de los transplantes de rganos que la Administracin anterior haba cancelado o
restringido y que nosotros volvimos a abrir, pero con los recaudos necesarios. Por
83
similares motivos existen en nuestro pas, y en todos los sistemas pblicos de

salud y seguridad social, un cuadro bsico de medicamentos, que determina
cules deben otorgarse por la seguridad social y en qu condiciones. No del
mdico tratante que pedira todos los medicamentos, todos los equipos y todas
las condiciones imaginable, porque en el fondo a l no le toca saber y cuidar las
finanzas y la viabilidad de la institucin para la que trabaja. El pedir hasta lo
imposible, pero el sistema no puede drselo, porque lo imposible no est a su
alcance. El caso tpico de un medicamento excluido es el del Viagra. Pero los
ejemplos, son infinitos.
Siempre tendremos una sociedad reclamando ms y mejores servicios, equipos y

medicamentos y una seguridad social que tratar de darlos, pero que tiene lmites
inevitables, lmites que deben ser conocidos y reconocidos por los tribunales
constitucionales, so pena de desfinanciar o desnaturalizar lo que el derecho
constitucional a la seguridad social implica y pueden razonable otorgar. Se trata
entonces de otorgar un conjunto de prestaciones racionalmente establecido en
funcin del equilibrio entre las aspiraciones de una sociedad y las posibilidades y
lmites de esa sociedad para responder a ellas. Y una vez establecidas
racionalmente esas prestaciones, asegurar la no discriminacin en la cobertura y
en la amplitud de esas prestaciones para toda la sociedad costarricense.
El proceso de definicin de esas prestaciones deben sustentarse en los principios

de la seguridad social arriba mencionados, as como en el de igualdad y no
discriminacin, teniendo presente en todo momento cubrir la demanda constante
y en aumento de prestaciones con la disponibilidad de recursos que tiene y
84
tendr la Institucin. Ante esta situacin, la Caja Costarricense de Seguro Social,

en general (sin perjuicio de los errores concretos que puede como institucin
humana cometer) ha cumplido con la obligacin constitucional de brindar
proteccin bsica, ms amplia por cierto que la de cualquier pas de la Amrica
Latina, disponiendo los recursos humanos y materiales posibles para la asistencia
de los titulares de los derechos de salud y de pensiones que cubre la norma
constitucional. Pero, nada ms y nada menos!
En resumen, el derecho a la seguridad social en cuanto derecho constitucional, y

sin perjuicio de su consideracin como principio rector de la poltica social y
econmica o como garanta institucional, solo puede entenderse como el
derecho exigible constitucionalmente por todos a tener un sistema razonable y
racional de salud y de proteccin contra la invalidez y la vejez (razonabilidad
que depende de la capacidad de una sociedad para cubrirla tcnica, profesional
y financieramente). Y el derecho de todos los habitantes a tener acceso a ese
sistema (con todas las limitaciones que le son inherentes) en condiciones de
igualdad y sin discriminacin (para garantizar que todos reciban el servicio y las
prestaciones que existen sin discriminacin y de acuerdo con los procedimientos
y lmites que le son inherentes a cada prestacin.
85
ALCANZANDO A TODOS:
LA INFORMALIDAD Y LA SEGURIDAD SOCIAL
(Reflexiones desde la experiencia costarricense)
INTRODUCCIN
El tema que nos convoca es esencial a la seguridad social. En la cobertura de los

sectores informales de nuestros pases, la seguridad social se juega, seguramente,
su existencia misma, su futuro y su teleologa (razn de ser).
El sector informal en las reas urbanas de la Amrica Latina, represent, segn

cifras de la OIT (Panorama Laboral 1999), cerca del 48% de la poblacin activa (en
1990 fue del 44.4%). En la estructura del empleo no agrcola (datos al 97), el
57.7% perteneca al sector informal, siendo que en 1990, el promedio de Amrica
Latina fue del 51.8%. Segn los datos de estructura del empleo urbano, solamente
en Costa Rica y Venezuela, el sector formal supera apenas el 50%, y en Panam y
Uruguay ronda el 60%.
En los datos de estructura del empleo urbano, el sector informal cubre a los
trabajadores independientes (cerca del 51%), a los microempresarios (cerca del
34%), y el empleo domstico (cerca del 15% del total de ese sector). En los datos
de estructura del empleo no agrcola, el sector informal est compuesto por los
86
trabajadores independientes quienes representan el 47%, los pequeos

empresarios el 40%, y los trabajadores domsticos el 13%.
Los datos, aunque tienen importantes limitaciones y parten de supuestos

discutibles y no comparables, revelan, sin duda, un crecimiento importante del
sector informal, tanto en hombres como en mujeres, salvo en el servicio
domstico que est compuesto bsicamente por mujeres. Las tres categoras del
sector informal han crecido en la ltima dcada y ponen de manifiesto la
importancia del sector informal en la economa y en el empleo de nuestros pases.
Solamente en Colombia y Ecuador, viene creciendo el sector formal (pero en muy
pequea escala). Solamente en Uruguay, el sector informal es menor al 40%
(acercndose Panam a esa cifra).
Por otra parte, en Amrica Latina, segn datos de la OIT (Panorama Laboral 1999),
la cobertura de la seguridad social, apenas alcanza al 26% de los sectores
informales y al 77.2% de los sectores formales, lo que expresa una correlacin
necesaria entre el fenmeno de la informalidad y el de la cobertura de la
seguridad social en nuestro continente. A mayor grado de formalidad del empleo,
mayor cobertura de la seguridad social.
La seguridad social, no puede permanecer impasible frente a los datos arriba

reseados. En primer lugar, porque las poblaciones ligadas a los trabajadores
informales tienen en promedio menores ingresos que los del sector formal y son
87
o sern, en general, ms vulnerables socialmente, esto es, necesitan o

necesitarn mayores servicios de salud y de cobertura social (pensiones,
desempleo, subsidio por discapacidad, etc.). En segundo, porque la informalidad
misma puede afectar la competitividad de nuestros pases y de nuestras empresas
a nivel interno. En tercero, porque si la cobertura de servicios de la seguridad
social se ampla, como inevitablemente ha ocurrido y seguir ocurriendo en
nuestro continente (por razones de solidaridad, de justicia social o simplemente
polticas), es indispensable tambin que se ample la cobertura desde el punto de
vista del financiamiento, conforme al principio constitucional de igualdad ante las
cargas pblicas. Si todos nos hemos de beneficiar de la seguridad social, todos
deberamos contribuir a ella en proporcin a nuestra capacidad y a nuestros
ingresos.
El tema de la informalidad y la seguridad social, lo tratar desde la perspectiva

costarricense y desde la experiencia de nuestra institucin, la Caja Costarricense
del Seguro Social. Las limitaciones de tiempo y de capacidad del autor, exigen el
reconocimiento de esas mismas limitaciones. Dicen que la ignorancia es madre de
la osada. A ambas, a la ignorancia y a la osada, debo, pues, el que me encuentre
frente a ustedes. Para compensarlas parcialmente he contado con la colaboracin
invaluable de nuestro actuario Guillermo Lpez, de mi asesor el economista Vctor
Hugo Cspedes y el apoyo del tambin economista Gustavo Picado, todos ellos
funcionarios de nuestra institucin. Pero los errores en la interpretacin de los
datos son de mi cosecha, por lo que no les alcanzan.
88
La Seguridad Social - en un concepto amplio est referido, a la proteccin de los

riesgos alrededor de la salud y la renta, as como a aspectos relacionados con la
promocin y proteccin social en general. Si embargo, para efectos del presente
documento se circunscribe a la proteccin derivada principalmente del Seguro de
Salud y el Seguro de Pensiones, que son las coberturas que cubre la institucin
que represento (sin perjuicio de las prestaciones econmicas o el Rgimen No
Contributivo de Pensiones que tambin administra la CCSS). Los seguros de
riesgos del trabajo y el desempleo son cubiertos por otras instituciones del sector
en nuestro pas.
EL PROBLEMA Y SU DIMENSION EN COSTA RICA

Antecedentes
No obstante lo relativamente joven de nuestro sistema de seguridad social
(fundado en 1941, y el Rgimen de Invalidez, Vejez y Muerte en 1947), los logros
obtenidos por ste, contrastan con el nivel de desarrollo econmico alcanzado
por el pas, los cuales se manifiestan, principalmente, en los niveles de los
indicadores de salud y cobertura de los seguros sociales que presenta Costa Rica
(sobre todo en salud), cuyas magnitudes son similares y en algunos casos
superiores a los obtenidos por pases desarrollados.
Aunque la seguridad social en sentido amplio, empieza a emerger con la

promulgacin de la Ley de Riesgos Profesionales en 1924 a cargo hoy del
Instituto Nacional de Seguros- , y la creacin del Ministerio de Trabajo y Bienestar
89
Social en 1928, su mayor protagonismo empieza a gestarse a partir de 1941 con la

creacin de la Caja Costarricense de Seguro Social, a la cual se le encomienda la
administracin del Seguro de Salud y el Seguro de Pensiones.
Desde sus inicios, la proteccin de la salud y de la renta, tanto por parte de la Caja
Costarricense de Seguro Social como del Instituto Nacional de Seguros, se
pretendi alcanzar bajo el esquema de una universalizacin paulatina. Esto
gener un problema tpicamente econmico y actuarial en el sentido de que
implicaba ir determinando paulatinamente los grupos de trabajadores y niveles
de cobertura factibles de financiar, de forma tal que pudiera mantenerse el
proceso de extensin de la cobertura.
Dado lo anterior, el proceso de cobertura inicia en forma paulatina a partir de

1941 -seguro de salud- protegiendo en una primera etapa a los grupos de
trabajadores asalariados del sector urbano y a partir de 1947, an bajo un
esquema bismarkiano, se establece la proteccin de la renta (pensiones) para ese
sector. En 1961 se impone constitucionalmente la exigencia de universalizacin
de los seguros sociales (reforma al artculo 177 entonces vigente, perteneciente al
Ttulo de la Hacienda Pblica), para lo que se otorga un plazo transitorio de 10
aos (transitorio de la Constitucin), pero se insiste ms en el rgimen de
enfermedad y maternidad para esa universalizacin.
90
El diseo constitucional se funda en la idea de que el Estado, en cuanto tal,

cubrira el costo de esa universalizacin. De manera que la universalizacin se
pretende respecto de la cobertura de los servicios, ms que de la obligacin de
financiamiento solidario por todos los sectores, particularmente los no
asalariados y los trabajadores informales e independientes. El proceso de
universalizacin del seguro de salud toma ms de 20 aos para alcanzarse
formalmente y cerca de 40 aos para alcanzarse realmente (al extender los
servicios de la seguridad social a las reas rurales ms pequeas, por medio de
pequeas clnicas a cargo de un equipo de salud bsico de 3 a 5 personas-,
incluyendo necesariamente un Mdico General, un auxiliar de enfermera y un
tcnico en atencin primaria). Formalmente, sin embargo, la cobertura del seguro
de salud es del 89% en el ao 1999. Legalmente es del 100% (todo habitante tiene
derecho a una cobertura bsica, y en efecto lo tiene ante el Mdico General, las
emergencias y los partos). En la realidad, la cobertura de las prestaciones de salud
llega a cerca de un 95% de la poblacin.32
La universalizacin del rgimen bsico de pensiones (IVM, primer pilar), no se

alcanza nunca, por la existencia de regmenes especiales del sector pblico (hoy
solamente del magisterio nacional y del poder judicial), y en particular por la
imposibilidad de alcanzar a los trabajadores de los sectores informales e
independientes y de los desempleados.
32
Eso no quiere decir que la poblacin no deba buscar servicios complementarios en el

sector privado. En una encuesta de la Universidad de Costa Rica (aunque su mtodo indica un
muestreo desproporcionado de la clase media ), seala que ms del 64% de los costarricenses
compran servicios de salud en el sector privado.
91
Desde el punto de vista de la cobertura formal, el seguro social se extiende con

carcter obligatorio a todos los sectores asalariados del pas, y a partir de 1975
con el diseo e implementacin de esquemas de cobertura no tradicionales trabajadores independientes, Rgimen No Contributivo de Pensiones y
asegurados por cuenta del Estado se contina con el proceso de
universalizacin.
En el campo del seguro de salud, los sectores independientes representan el 31%

de los trabajadores cotizantes (excluidos los asegurados pensionados que son
tambin cotizantes directos). Los asegurados por cuenta del Estado son un 45%
ms sobre el total de trabajadores cotizantes. Queda por fuera entonces un poco
ms del 10% de la poblacin que no est inscrito como asegurado (ni directo, ni
estatal, ni familiar), a lo que probablemente haya que agregar otro 5% de
habitantes extranjeros no registrados. Los servicios de salud, en todo caso, deben
cubrir tambin a esas poblaciones, pero no incluyen todas las coberturas (por
ejemplo, prestaciones econmicas, odontolgicas, salvo menores de edad, etc.).
Ese 31% de los cotizantes trabajadores, que son los trabajadores por cuenta
propia o
independientes
(el concepto abarca
indistintamente
si son
microempresarios o independientes), aportan apenas el 2.3% de los ingresos

contributivos del seguro de salud. Su afiliacin es, por lo dems, voluntaria y
altamente subsidiada en los sectores de menores ingresos, en los que se incluyen
92
ms del 90% de los cotizantes bajo el rgimen de seguro voluntario. Los

trabajadores asalariados del sector privado aportan el 55.3% de los ingresos
contributivos, y los trabajadores del sector pblico aportan el 42.4% de esas
contribuciones.
Los ingresos contributivos, a su vez, representan el 80% de los ingresos totales del
seguro de salud. Los ingresos de capital el 10.1%, las transferencias corrientes el
4.6% y los ingresos no tributarios el 5.2%. De ese total, los aportes del Estado
como tal (directos o indirectos) representan apenas el 7% de los ingresos totales.
No obstante esos esfuerzos de universalizacin, an persiste un porcentaje

importante de trabajadores independientes que no estn afiliados al Seguro de
Salud (25% de ellos) ni al Seguro de Pensiones (75%). Sin embargo, en cuanto al
Seguro de Salud la cobertura en la prestacin de los servicios es, como dije, del
90% al 100% (segn el tipo de servicios cubiertos), en observancia del derecho
fundamental a la salud y a las disposiciones constitucionales y legales vigentes.
Obviamente, la ausencia de paralelismo entre ambos tipos de cobertura de

servicios y contributiva- introduce elementos que atentan contra la suficiencia y
calidad de las prestaciones, y en algn grado contra la sostenibilidad financiera
del Seguro de Salud, e implican la imposibilidad prctica de reconocer pensiones
93
contributivas del primer y segundo pilar a los sectores informales de la poblacin

activa.
El Rgimen No Contributivo de Pensiones que administra tambin la Seguridad

Social en nuestro pas, debe cubrir a toda la poblacin adulta mayor en condicin
de pobreza (aunque todava solamente cubre al 80% de esa poblacin y la
esperanza es alcanzar la meta del 100% en el ao 2002). Pero se trata de una
pensin solidaria muy bsica (cerca de 35 US$ el mnimo mensual, aunque
algunas alcanzan el monto de 200 US$ mensuales, como las de parlisis cerebral
profunda), que se financia fundamentalmente por aportes de los patronos sobre
la planilla formal (alrededor del 1% del total de salarios reportados) y algunos
aportes impositivos (cerca del 15% de los ingresos de ese Rgimen los aporta el
Estado y otras dependencias gubernamentales).
Cobertura
Actualmente la cobertura contributiva en el Seguro de Salud es equivalente al

89% de la poblacin nacional y al 67% (77.2% segn metodologa OIT) de la
poblacin econmicamente activa (como trabajadores cotizantes, excluidos los
asegurados por cuenta del Estado, bsicamente indigentes o pobres), lo cual en s
representa un grado satisfactorio en relacin con los niveles promedio de
cobertura de los sistemas de seguridad social de Amrica Latina (cuyo promedio
ronda el 50% de la poblacin y el 61.6% de los asalariados), aunque es
94
equivalente al 77.4% de Chile, y al 79.4% de Uruguay). Por otra parte, en lo que

respecta a la proteccin econmica proporcionada por el Seguro de Pensiones,
los porcentajes de cobertura tienden a ser inferiores -52% de la poblacin
econmicamente activa an considerando otros regmenes suplementarios del
Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte que administra la Caja Costarricense de
Seguro Social.
Este fenmeno es explicable en funcin de la caracterstica de voluntariedad de
afiliacin, explcita para el sector de trabajadores independientes, el cual a pesar
de representar el 30% de la poblacin econmicamente activa, solo tiene afiliado
al Seguro de Pensiones una cuarta parte de ese total. Este bajo nivel de respuesta
obedece a la ausencia de una cultura previsional, sustentada en las caractersticas
propias prestaciones de largo plazo de los regmenes de pensiones.
La evolucin en la cobertura, tanto de los seguros de salud, pensiones y riesgos
del trabajo, en los ltimos aos ha mostrado el siguiente comportamiento:
CUADRO N 1
PORCENTAJES DE COBERTURA DELOS SEGUROS SOCIALES
RESPECTO A LA POBLACIN ECONMICAMENTE ACTIVA
PERIODO:1980-1998
AO
SEGURO DE
SEGURO DE SALUD
RIESGOS
SEGURO DE
REGMENES DE
PENSIONES
PENSIONES
PROFESIONALES
ESPECIALES
PUBLICOS
1980
38.0
67.2
48.3
95
1.5
1985
39.7
64.6
42.7
1.7
1990
51.2
64.8
44.6
2.4
1995
55.4
68.8
46.6
2.6
1998
52.6
67.2
48.8
3.0
FUENTE: Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica, CCSS

La reduccin que se muestra en el perodo 1980 1985, es explicable en funcin
de la crisis econmica experimentada por el pas, y que entre sus manifestaciones
condujo a elevadas tasas de desempleo (superiores al 12%). Por otra parte, es
importante destacar que la diferencia de cobertura en el Seguro de Riesgos
Profesionales y el Seguro de Salud obedece a que el primero est orientado
solamente a los asalariados y no al sector de trabajadores independientes.
Asimismo, la diferencia en la cobertura del Seguro de Salud respecto al Seguro de
Pensiones se explica por el carcter de voluntariedad que ha tenido la afiliacin de
los trabajadores independientes, los cuales asignan una mayor importancia relativa
a las prestaciones de corto plazo (salud).
Al igual que en otros pases, Costa Rica no escapa del problema que representa la
evasin contributiva no aseguramiento- que se genera en el sector privado, tal
como lo refleja el siguiente cuadro:
96
CUADRO N 2
SEGURO DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE
POBLACIN ECONMICAMENTE ACTIVA OCUPADA ASEGURADA
Y NO ASEGURADA DEL SECTOR PRIVADO, SEGN CATEGORA
Poblacin Ocupada del Sector Privado

Total
Asegurados
No Asegurados
% Cobertura
1,210,362
561,470
648,892
46.39
798,429
470,937
327,492
58.98
82,001
19,944
62,057
24.32
Asalariado agrcola establ. Grandes
87,865
66,726
21,139
75.94
Asalariado
Categora Socio-Laboral
TOTAL
Total Asalariados
Asalariados
agrcola
establ.
Pequeos
manufactura
establ.
35,726
12,908
22,818
36.13
manufactura
establ.
125,752
113,941
11,811
90.61
52,623
19,136
33,487
36.36
114,034
61,229
65.06
Pequeo
Asalariado
Grandes
Asalariado construccin
Asalariado comercio
175,263
97
Asalariado servicio domstico
67,953
13,437
54,516
19.77
Asalariado servicio
73,993
44,499
29,494
60.14
Asalariado otros
97,253
66,312
30,941
68.18
411,933
90,533
321,400
21.98
Cuenta propia agropecuarios
63,387
13,666
49,721
21.56
Cuenta propia comercio
53,616
10,525
43,091
19.63
36,729
11,889
24,840
32.37
99,645
18,346
81,299
18.41
Patronos y socios
111,922
33,752
78,190
30.16
No remunerados
46,634
2,355
44,279
5.05
Total no Asalariados
Cuenta
propia
industria
manufacturera
Cuenta propia otros
Fuente: Direccin General de Estadstica y Censos.
Es importante recalcar que la afiliacin es obligatoria en el sector asalariado, lo

cual evidencia un importante grado de evasin (de alrededor del 30% de los
asalariados segn la encuesta de hogares) o que un sector importante de los
asalariados estn asegurados como independientes, al comparar las cifras de
afiliacin entre los dos seguros (salud y pensiones) y contrastar ambos datos con
98
los datos que arrojan las encuestas de hogares. La comparacin con el seguro de
riesgos del trabajo (que administra el Instituto Nacional de Seguros), confirma la
hiptesis de los altos niveles de evasin, porque los datos arrojan mayor
cobertura de asalariados (nmero) en ese Seguro que en los de Salud y de
Pensiones de la CCSS, pero reflejan tambin que el promedio de ingresos
reportados o fiscalizados por la Seguridad Social, son mayores a los del INS.
Aunque el sistema de seguridad social costarricense no discrimina en funcin del

grado formalidad de los sectores, es evidente que la condicin de informalidad,
tanto en el sector asalariado establecimientos pequeos como en el sector de
trabajadores independientes (que no estn obligados a cotizar, por lo menos hasta
el ao 2005), constituye un factor determinante para la no afiliacin a los seguros
sociales, principalmente al Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.
A continuacin se presentan los porcentajes de afiliacin de los trabajadores

independientes, segn rama de actividad.
CUADRO N 3
CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
PORCENTAJE DE AFILIADOS AL SEGURO VOLUNTARIO
SEGN RGIMEN, JUNIO 1999
99
RAMA DE ACTIVIDAD
TOTAL DE
TRABAJADORES
TRABAJADORES
INDEPENDIENTES
INDEPENDIENTES
AFILIADOS
(A)
(B)
SALUD
411,618 a/
IVM
DIFERENCIA
(A) (B)
SALUD
IVM
309,587 b/ 100,796 b/ 118,535 309,587
PORCENTAJE
100.00
75.2
24.49
24.80
75.51
Agricultura, silvicultura y
25.50
20.88
6.11
4.62
19.39
0.07
0.09
0.02
( 0.02 )
0.05
14.,95
7.31
2.50
7.64
12.45
Electricidad, agua y gas
0.03
0.06
0.02
( 0.01 )
0.01
Construccin
7.14
6.00
1.99
1.14
5.15
Comercio al por mayor y
27.74
13.53
4.66
14.21
23.08
7.27
5.87
1.96
1.40
5.31
pesca
Explotacin de minas y
canteras
Industrias
manufactureras
detalle
Transporte, almacenaje y
comunicacin
100
Establecimientos
4.28
2.29
0.81
1.99
3.47
13.03
8.77
2.96
4.26
10.07
financieros
Servicios comunales,
sociales y personales
a/ Total de trabajadores independientes ajustado, segn Encuesta de Hogares,
julio1999 y la estimacin de poblacin realizada por la Direccin Actuarial y de
Planificacin Econmica de la CCSS.
b/ Total de trabajadores registrados como independientes en el Seguro de Salud y
el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.
Fuente : Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica.
Los sectores de agricultura y comercio, son los que presentan mayor participacin
relativa en el Seguro Voluntario. Sin embargo, al igual que los otros sectores
presenta en general una reducida participacin en la cobertura del Seguro de
Invalidez, Vejez y Muerte.
FINANCIAMIENTO
Desde una perspectiva actuarial, los seguros sociales en Costa Rica se rigen por un
sistema financiero de reparto modificado, o sea que los ingresos del perodo deben
ser suficientes para financiar los gastos del perodo, y mantener una pequea
reserva para contingencias. En este sentido, las primas son determinadas en
atencin a garantizar el equilibrio financiero de corto, mediano y largo plazo,
considerando un determinado perfil de beneficios.
101
Esquema de Contribucin
El modelo de financiamiento de los seguros sociales Seguro de Salud y Seguro

de Pensiones se sustenta en un esquema tripartita de contribucin, o sea con
participacin del trabajador, patrono y Estado. Al respecto, las primas establecidas
son las siguientes:
CUADRO N4
COSTA RICA
PORCENTAJES DE CONTRIBUCIN A LOS SEGUROS SOCIALES
- 1999 SECTOR
SEGURO
SEGURO DE
SEGURO DE
RIESGOS
SALUD
PENSIONES
PROFESIONALES
Asalariados
Trab.
Patrono
Estado
Trab.
Patrono
Estado
Trab. Patrono
Estado
--
--
5.50
9.25
0.25
2.5 4.75
0.25
0
Trabajadore
--
--
--
5.50
--
4.07
7.2
--
0.25
Independient
es a/
Pensionados
--
--
--
5.00
8.75
0.25
--
--
--
--
--
--
--
--
14.0
--
--
--
b/
Asegurados
Cta
del Estado
102
a/
Es una prima media, ya que existe una escala en funcin de la siniestralidad.
b/
Corresponde a un valor promedio, por cuanto en el caso de los trabajadores
independientes se aplica una escala contributiva, cuyo porcentaje de contribucin

sobre los ingresos de referencia se extiende desde 5% hasta 13.75% en el Seguro
de Salud, y desde 4.50% hasta 7.25% en el Seguro de Pensiones.
c/
En el caso de los pensionados el Fondo de Pensiones asume la cuota
patronal.
Fuente: Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica, CCSS.
Perspectivas
El reducido nivel de cobertura de los trabajadores independientes, en el Seguro

de
Pensiones
25%-
histricamente
ha
constituido
una
preocupacin
institucional. No obstante, las perspectivas para los prximos aos tienden a ser
diferentes, por cuanto, ante esta situacin, y en el afn de consolidar ese proceso
de universalizacin en la cobertura contributiva, en febrero del 2000 se promulga
la Ley de Proteccin al Trabajador, establecindose en su articulado una serie de
lineamientos para alcanzar en un plazo de cinco aos (2005) la universalizacin
contributiva de los trabajadores independientes.
Indiscutiblemente esta ley constituye un avance y un reto de gran trascendencia en

el modelo previsional de Costa Rica. Esto, no solo por cuanto propende hacia la
universalizacin de la cobertura contributiva, sino porque permite integrar un
103
esquema de proteccin econmica multipilar, acorde con las necesidades de la

sociedad, y conjuntamente con la creacin de un fondo de capitalizacin laboral y
la universalizacin del Rgimen No Contributivo de Pensiones, fortalece el sistema
bsico de pensiones ms grande de nuestro pas, o sea, el rgimen de Invalidez,
Vejez y Muerte que administra la Caja Costarricense de Seguro Social.
La sola creacin de un sistema multipilar contributivo coexistencia de sistemas de

beneficio definido y contribucin definida- conlleva a mayores beneficios, en el
marco de la doctrina de la seguridad social, y es precisamente en ese escenario en
donde deben valorase las implicaciones de esta ley. Adicionalmente, es destacable
el hecho de que los mayores niveles de proteccin se derivan de una reasignacin
de cargas sociales, y no de una erogacin adicional por parte de los trabajadores o
de los patronos. Probablemente, la identificacin y diseo de ese mecanismo de
financiamiento, constituy un elemento vital para la concrecin de la ley.
Esta proteccin, per se, constituye un importante incremento en el nivel de

suficiencia de la pensin en la jubilacin, o ante los riesgos de invalidez y muerte,
independientemente de la modalidad que adopte el beneficio, ya sea mediante
una renta vitalicia o una renta permanente. Obviamente, por la naturaleza del
sistema en que se enmarca el beneficio adicional contribucin definida por los
propios aportes se fortalece el principio de equidad individual, ya que opera bajo
un esquema de capitalizacin individual, y por tanto, favorecen en mayor medida
a las generaciones ms jvenes.
104
REFLEXIONES FINALES Y CONCLUSIONES
La seguridad social solo es posible si es sostenible financieramente. Para ello es

indispensable que la contribucin a la seguridad social sea realmente solidaria y
fundada en la capacidad econmica de los sectores cubiertos por ella y que el
gasto se ajuste a las posibilidades reales de la institucin. No se trata de repetir
las experiencias demaggicas de algunos pases, que va decreto o norma
constitucional le cargaron a la seguridad social coberturas de poblaciones
desprotegidas, o niveles de prestacin o de atencin imposibles de cumplir, sin
delimitar el nivel de prestaciones que podamos darle a toda la sociedad, o sin
permitirle a nuestras instituciones de seguridad social recaudar y garantizar la
recaudacin necesaria para cubrir los costos crecientes de salud en nuestros
pases, dentro de las limitaciones inherentes a nuestro grado de desarrollo
econmico. Las prestaciones solo pueden lograrse, si son viables y sostenibles
financieramente.
En el contexto de una Amrica Latina con altos niveles de informalidad (entre el

47.9% y el 57.7% segn que se trate del empleo urbano o del empleo no agrcola)
y en que el desempleo es importante (10%), y donde la seguridad social deja por
fuera al 38% de los asalariados y a ms del 50% de la poblacin. En el contexto de
una Amrica Latina donde la informalidad crece y la cobertura de cotizacin a la
seguridad social por parte de los asalariados decrece (del 66.6% en 1990 al 61.6%
105
en 1998), el tema de la informalidad y de los trabajadores independientes, se

vuelve esencial.
La seguridad social no puede prescindir de esos sectores desde el punto de vista

de la prestaciones de salud, de pensiones, riesgos laborales, porque entonces
pierde todo el sentido de solidaridad que dio lugar a su nacimiento y difusin.
Sobre todo porque se trata de los sectores ms vulnerables desde el punto de
vista social y de salud. La seguridad social tampoco puede prescindir de esos
sectores desde el punto de vista de su financiamiento, porque entonces las
exigencias de cobertura y de servicios seran poco viables desde el punto de vista
financiero o se sostendran a partir de una reduccin de los bienes o servicios
asegurados, o del monto real de la pensiones.
Independientemente de nuestras decisiones tcnicas, la sociedad, en todo caso,

exigir prestaciones crecientes para toda la poblacin. El xito mismo de la
seguridad social, llevar a exigirle coberturas mayores y prestaciones crecientes.
Tmese en cuenta que la sociedad (los tribunales constitucionales u ordinarios,
los legisladores y la opinin pblica en particular), exige y exigir prestaciones
crecientes de los seguros de salud, de pensiones y de riesgos del trabajo, por
causa de una comprensin distorsionada y sobredimensionada del concepto de
derecho a la salud o del derecho constitucional e internacional a la seguridad
social. Exigencias sociales y legales que, adems, no se preocupan del problema
de su financiamiento y, cuando lo hacen, lo hacen de manera genrica e ilusa
106
exigiendo al Estado el pago de esas prestaciones, cuando en la realidad

difcilmente el Estado puede cubrir siquiera sus cuotas obrero patronales, mucho
menos la cobertura de los sectores independientes e indigentes.
La experiencia de nuestro pas en el seguro de salud, indica que a pesar de que

esos sectores representan un alto porcentaje de la poblacin cubierta, apenas
aportan a su financiamiento. La experiencia de nuestro pas en el seguro de salud,
indica que a pesar de que esos sectores representan un alto porcentaje de la
poblacin y de las prestaciones de salud, el financiamiento del Estado siempre ha
sido exiguo y menor al comprometido. La solucin, por tanto, aunque no debe
prescindir de ese esquema y de mantener la exigencia de financiamiento por el
Estado, debe ser realista y alcanzar a todos los sectores econmicamente activos.
La solucin tampoco puede venir por el lado de las cuotas obrero patronales, sobre
el sector laboral formal, cuando stas alcanzan ya un porcentaje importante de los
salarios (en nuestro pas, entre el 31 y el 34%, sin incluir otras cargas directas
sobre el salario, como los impuestos al salario o indirectas como obligaciones a los
patronos en relacin con los meses de salario, las indemnizaciones por cesanta,
etc.). Y no puede hacerlo porque entonces podramos perder una de las ventajas
competitivas de los pases de la Amrica Latina o porque bajaran los ingresos
netos de nuestros trabajadores (al final y cabo, como dicen nuestros pueblos, del
mismo cuero salen las correas). Aunque la relacin entre los niveles de empleo y
de cotizacin a la seguridad social, no indican que a mayor cobertura y nivel de
cotizacin, aumenta el desempleo (los datos indican lo contrario, aunque no son
107
concluyentes), lo cierto del caso es que la relacin existe y conviene siempre

mantener los equilibrios.
Una baja cotizacin no ayuda a la competitividad de nuestros pases, porque ella

implicara una baja en la cobertura y eso afectara la misma competitividad de
nuestros pases, como demuestra la historia y la experiencia de la seguridad social
en nuestro continente y en el mundo. Pero tambin es verdad que una alta
cotizacin puede tener el mismo efecto negativo sobre la competitividad de
nuestros pases y nuestras empresas. No existe monto que sea tericamente ptimo.
Eso depende de las circunstancias de cada pas y de cada mercado de trabajo. Es
evidente, sin embargo, que en el contexto de una informalidad creciente, no es
viable pretender aumentos en las cuotas sociales (porcentajes contributivos sobre el
salario) para los sectores formales, porque puede ocurrir que incluso esa
informalidad sea causada en parte por un exceso en las tasas contributivas sobre el
empleo formal.
Alcanzar a todos, en cobertura, prestaciones, servicios y contribuciones, no es tarea

fcil. Universalizar la cobertura de salud tom en nuestro pas de 20 a 40 aos,
desde que se tom la decisin. La nueva Ley de Proteccin al Trabajador impone
la universalizacin de las contribuciones a los sectores independientes en un plazo
de cinco aos. Al imponer la obligatoriedad de la cobertura de esos sectores, se
podr alcanzar tambin, la universalizacin de la cobertura de pensiones (para
todos los que hoy son trabajadores formales o informales-), en un plazo que
probablemente tome unos 15 a 20 aos en la realidad. Esa decisin y su aplicacin
prctica implicarn, seguramente, fuertes debates y controversias sociales (sobre
todo en los sectores agrcolas). La Junta Directiva de la CCSS, ya estableci el
108
calendario para la entrada en vigencia de esa universalizacin (cobertura de los

sectores informales e independientes), formalmente en el ao 2005 (fecha lmite de
acuerdo con los transitorios XII y XVIII de la Ley de Proteccin al Trabajador), y
en la realidad probablemente entre el ao 2015 y 2020.
El diseo institucional para alcanzar la ampliacin de la cobertura tambin est

definido y conviene tenerlo presente. Los criterios de aplicacin se fundan en el
establecimiento de unos ingresos de referencia de los sectores informales en
relacin con los salarios mnimos que rigen para el empleo remunerado, en seis
grandes categoras (desde trabajadores sin preparacin, hasta profesionales). La
correlacin empieza con el 70% del salario mnimo de referencia (puede llegar al
50% en el caso de los trabajadores independientes afiliados por convenio vigentes),
hasta alcanzar en el 2015 a los niveles de salario mnimo aplicables a los
trabajadores asalariados. Frente a ese ingreso de referencia, tanto la institucin
como los trabajadores independientes, podrn solicitar que se realice un estudio
tcnico sobre las remuneraciones netas reales (no sobre todas las remuneraciones,
como se aplica a los asalariados, porque la naturaleza del trabajo independiente
supone que una parte sustancial de los ingresos totales de esos trabajadores, es
necesaria para la produccin de las utilidades).
En el sistema adoptado por nuestra Junta Directiva, las cuotas (porcentaje de

cotizacin sobre ingresos) de los trabajadores son proporcionalmente mayores a las
cuotas (obreras) que corresponden a los trabajadores asalariados, pero inferiores a
las cuotas patronales y obreras en conjunto. En los sectores de menores ingresos,
las cuotas por salud son apenas las que se aplican a los propios asalariados
directamente (sin incluir las cuotas patronales). En el seguro de pensiones, son las
109
mismas cuotas totales (obreras y patronales) que aportan los trabajadores para su
jubilacin. Es evidente que en esas condiciones, buena parte de los trabajadores
independientes (probablemente ms del 85%), sern de hecho subsidiados por el
sector formal (sobre todo, por las cuotas que aportan los patronos en cuanto tales)
y, en menor medida, por el Estado (en teora, el Estado cubrira la diferencia, pero
la realidad implica que ello no es viable que ocurra). De manera que la decisin
legislativa y de nuestra Junta Directiva, no pretende ms que cubrir a esos sectores
por una pensin bsica de IVM, en funcin de los ingresos de referencia (no
quedaran cubiertos obligatoriamente por las pensiones complementarias de
capitalizacin individual segundo pilar-), y por el seguro de salud (como titulares
directos del mismo, aunque con algunas diferencias relativas a las prestaciones o
subsidios econmicos, por ejemplo).
Se pretende tambin, obviamente, que todos
los sectores contribuyan
proporcionalmente a la seguridad social. Si todos nos beneficiamos del seguro de

salud y de pensiones, todos debemos aportar y contribuir a l, de manera
proporcional y, por ello, solidaria. De hecho, seguir siendo cierto, como en verdad
lo ha sido hasta ahora (con todas las limitaciones inherentes a las instituciones
pblicas y humanas), que los que ms tienen apoyan a los que menos tienen, que
los ms jvenes apoyan a los ms viejos, que los sanos apoyan a los enfermos o
discapacitados.
Por justicia y por aplicacin del principio de igualdad ante las cargas pblicas,
debe alcanzarse esa cobertura para los sectores informales. Se debe tener el tino,
sin embargo, de no excederse en ningn sentido. Buscando una cobertura total a
corto plazo, podramos dar en su decrecimiento o en mayor evasin. No se debe
110
correr antes de caminar y antes de caminar hay que prepararse, pero hay que
empezar a hacerlo. Cada pas deber hacerlo segn sus condiciones y tradiciones.
Nosotros, en la Caja Costarricense del Seguro Social, estoy seguro, los estamos
haciendo y lo seguiremos haciendo antes que los dems pases de nuestra regin.
111
CAPITULO II
PENSIONES Y LEY CONSTITUTIVA DE LA CCSS
4)
Discurso presentacin del Proyecto de Ley de Proteccin al Trabajador

y Reformas a la Ley Constitutiva de la CCSS.
5)
Libro blanco: propuesta para discutir la reforma del rgimen de

Invalidez, Vejez y Muerte
112
PROYECTO DE LEY DE PROTECCION AL TRABAJOR

Y REFORMAS A LA LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA
COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
DISCURSO DE PRESENTACIN DEL PROYECTO DE LEY
INTRODUCCIN
Al presentar a la opinin pblica el Proyecto de Ley de Proteccin al Trabajador,

venimos esta maana, en presencia del Presidente de la Repblica, Dr. Miguel
Angel Rodrguez, de la Primera Dama, Doa Lorena Clare de Rodrguez, del
Arzobispo de San Jos, Monseor Romn Arrieta, del seor Ministro de Trabajo,
Lic. Vctor Morales, del Asesor econmico del Presidente, Lic. Ronulfo Jimnez y
de tantos distinguidos ciudadanos de todos los sectores y colores, a ratificar tres
grandes compromisos: con el rgimen de pensiones, con la seguridad social y con
la concertacin y el cambio.
UN COMPROMISO CON LA UNIVERSALIZACION Y SOSTENIBILIDAD

DEL RGIMEN DE PENSIONES
Un compromiso con el rgimen de pensiones, para garantizar la universalizacin y

sostenibilidad del mismo. Con la universalizacin por medio de dos grandes
medidas: en primer lugar, lograr que el Rgimen No Contributivo de Pensiones
llegue a todos las personas mayores de 65 aos en condiciones de pobreza,
113
independientemente de sus contribuciones a la seguridad social. De las casi 70.000

personas mayores en condiciones de pobreza, nicamente 40.000 cuentan con una
pensin, a pesar de que el Rgimen No Contributivo tiene ms de 68.000 jubilados,
puesto que tambin cubre la invalidez y la parlisis cerebral profunda. Y a pesar
tambin de que 14.000 de esos 40.000 cuentan con una pensin de Invalidez, Vejez
y Muerte o de otro rgimen. El hecho es que cerca de 30.000 personas mayores en
condiciones de pobreza no tienen pensin alguna. Para iniciar el cambio, este
mismo ao daremos 5.000 pensiones ms y aumentaremos el monto a 10.000
colones (en abril de 1998 estaba a 7.500).
En segundo lugar, el proyecto de Ley busca garantizar la universalizacin,

ampliando la cobertura del rgimen bsico de pensiones de este pas: el de
Invalidez, Vejez y Muerte, porque no podemos estar satisfechos cuando sabemos
que solamente un poco ms del 50% de la poblacin trabajadora est cubierta por
este rgimen y apenas el 60% por otros regmenes equivalentes como el de
Hacienda, del Magisterio o del Poder Judicial (estos tres ltimos con cargo al
Presupuesto del Gobierno Central). De manera que hay cerca de un 40% de la
poblacin trabajadora que no contribuye para un rgimen de pensiones. Aunque los
nmeros de Costa Rica son mejores que los de la mayora de la Amrica Latina, no
podemos estar satisfechos. Por ello se propone la universalizacin e incorporacin
de los trabajadores independientes al rgimen de la seguridad social en el campo de
la pensiones. Ello est incorporado en el proyecto de Ley que hoy presentamos, en
el captulo de reformas de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense del Seguro
Social.33
33
Nota para esta edicin: la idea fue incorporada en los transitorios XII y XVIII de la Ley de
Proteccin al Trabajador.
114
Tan importante como con la bsqueda de universalizacin, es necesario garantizar

la sostenibilidad, porque no hay universalizacin posible si no se garantiza la
viabilidad financiera del rgimen que se pretende universalizar.
Me refiero, pues, a la sostenibilidad del rgimen de pensiones de la Caja. En

Amrica Latina, por falta de previsin y de cuidado, los pases han huido del
rgimen de reparto o de capitalizacin universal. Chile fue el pionero. Mxico ha
sido de los ltimos. La Caja lo ha hecho mejor que los dems por ms de 50 aos.
Ello nos alegra, pero tenemos claro que la sostenibilidad futura ser ms difcil, por
la madurez del sistema (las primeras dcadas siempre son fciles en un rgimen de
reparto, pues hay muchos cotizantes y pocos pensionados), por el cambio en el
perfil demogrfico, destacado por el hecho de que Costa Rica tiene la mayor
expectativa del vida al nacer de la Amrica Latina (ms de 76 aos). Ambas
condiciones y los procesos de globalizacin y cambio, nos obligan a cambiar sin
destruir el rgimen, a adaptarnos a las nuevas condiciones y asegurar su
sostenibilidad. Para ello ser necesario garantizar la mejor combinacin de
rentabilidad de las reservas, combinada con el menor riesgo posible y mayor
diversificacin de las inversiones. Aunque la rentabilidad real promedio de las
inversiones el ao pasado (6.5%) fue la mejor en la historia de la Caja y una de las
mejores de la Amrica Latina (incluido Chile), lo razonable es esperar una
rentabilidad promedio sostenida del 4% al 5%. El riesgo debe minimizarse para
evitar situaciones como la ocurrida en el caso del Fideicomiso en el Banco
Popular, aunque esperamos y sabemos que habremos de recobrar esas inversiones.
La diversificacin es tambin importante, porque las reservas de la Caja estn muy
concentradas en ttulos del Gobierno Central y de sus instituciones y tenemos un
115
Estado muy endeudado internamente. Por ello es necesario ampliar la inversin en

vivienda (hipotecaria) y otras inversiones que las leyes permitan y la prudencia
aconsejen, siempre dentro del marco de un sistema financiero poco desarrollado,
donde los ttulos pblicos cubren ms del 85% de la cartera de inversiones de
nuestras bolsas de valores.
Pero la sostenibilidad no depende principalmente de la rentabilidad de las reservas,

sino de los ingresos (contribuciones) y de la adaptacin al perfil demogrfico y
laboral de nuestra poblacin para otorgar y definir una pensin. Ello obliga a
plantear el aumento de la cobertura, pero tambin el de la edad, el de las cuotas y el
de las frmulas de clculo de las pensiones futuras. Costa Rica y la Caja estn a
tiempo para hacer las reformas necesarias, y para hacerlo gradualmente, sin
sobresaltos que afecten la vida de las personas. Pero los cambios deben hacerse. El
rgimen, puede sobrevivir sin cambios, por unos 10 a 13 aos ms, en que
podremos tener mayores ingresos que egresos, pero, en las condiciones actuales, a
partir del ao 2.009 (o del ao 2.012 segn el ltimo estudio actuarial), tendramos
que empezar a comernos las reservas y aguantar as unos 10 o 12 aos ms. Estos
nmeros parecen lejanos, pero en materia de pensiones, 10 aos, 20 aos incluso,
estn a la vuelta de la esquina. Los que tenemos 40 aos, tendremos apenas 50 y 60
aos respectivamente. Los que tienen 50 aos apenas tendrn 60 y 70 aos. Y a
ellos, como a los ms jvenes, les interesa saber que en el 2.020 tendrn pensin,
que en el 2.030 tendrn pensin, que en el 2.040 tendrn pensin y que esa pensin
no ser de hambre, como en otros pases de la Amrica Latina que no se atrevieron
por demagogia a hacer las reformas a tiempo.
116
Nosotros, podramos perfectamente trasladarle el problema a la prxima

administracin y la prxima aun a la siguiente. Pero seramos irresponsables.
Seramos populares hoy, pero maana tendran el derecho de cobrarnos la
irresponsabilidad de no adoptar los cambios necesarios. Nosotros asumimos esa
responsabilidad, al plantear los cambios legales, las propuestas de reforma
reglamentaria y apostar por un rgimen mixto de 4 grandes pilares:
1)
El primer pilar, el del rgimen de reparto del IVM, por medio de la

reforma a la Ley Constitutiva incorporadas al proyecto de Ley que
presentamos y con las reformas que habr de adoptar la Junta Directiva de la
Caja para garantizar esa sostenibilidad.
2)
El segundo pilar, complemento y no sustituto del anterior, de capitalizacin

individual y de ahorro obligatorio del que hablarn los otros oradores de
este acto. Destaco nicamente su carcter complementario del primero y la
caracterstica especial de que, en general, no aumenta las cargas sociales de
este pas, de manera que se construye a travs de una redistribucin de las
cargas existentes.
3)
Un tercer pilar, compuesto por el rgimen existente y fortalecido de

pensiones complementarias, voluntario y regulado por la Superintendencia
de Pensiones.
4)
El cuarto pilar, del Rgimen No Contributivo, cuyos objetivos de

universalizacin y cambio han sido antes sealados, de manera que se
117
garantice una pensin pequea, pero fundamental, para todas las personas
mayores de 65 aos en condiciones de pobreza.
La combinacin de estos cuatro pilares, a la par de otra cuatro reformas

sustanciales que se plantean:
a)
la reforma propuesta al rgimen de cesanta (que lo convierte en un

derecho de los trabajadores y no una mera expectativa);
b)
el reacomodo de las cargas sociales existentes (redireccionando la

cesanta y las cuotas de riesgos del trabajo, de ahorro obligatorio y del
INA);
c)
el establecimiento de un Sistema de Recaudacin de las cuotas obrero

patronales y estatales ms gil y oportuno
d)
y el fortalecimiento de las instancias de supervisin del sistema

(Superintendencia de Pensiones);
significan un cambio social y financiero profundo, de dimensiones apenas

sospechadas, que adems puede ayudar a garantizar la sostenibilidad y el futuro
de las pensiones. Se trata de una frmula costarricense que lograra lo que otros
pases no han logrado, fortalecer el primer pilar, no desecharlo, y
complementarlo con los dems. Algunos pases se han aferrado al primero, que
garantiza la solidaridad al lograr que los que ms tienen cooperen con los que
tienen menos, que los sanos cooperen con los invlidos (as los llama la Ley
de la Caja) y que los jvenes financien a los mayores, pero que por s solo no
logra la equidad, esto es, la relacin entre lo aportado y lo obtenido, permite la
manipulacin de las condiciones de retiro (al no responder directamente a los
118
cotizantes, que no saben el curso de sus cotizaciones) y da lugar a mayor

evasin o a despilfarro de los fondos. Otros pases, para enfrentar esas
condiciones que parecen consustanciales al sistema, renunciaron a ese primer
pilar y construyeron un segundo de capitalizacin individual, pero renunciaron
con ello, al mismo tiempo, a la solidaridad que es tambin consustancial con el
rgimen de reparto y capitalizacin universal como nuestro sistema de IVM.
Nosotros queremos lograr una combinacin de los principios y reglas en juego

de ambos modelos, el de reparto (o capitalizacin universal) y el de
capitalizacin individual. Si lo logramos, seremos pioneros junto con Suiza,
Suecia (pero ms tmidamente), y otros pocos pases y habremos de asegurarle a
los costarricenses un maana viable y un poco mejor, a pesar del cambio del
perfil demogrfico y de las consecuencias inevitables del mismo.
UN COMPROMISO CON LA SEGURIDAD SOCIAL. REFORMAS A LA

LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA
Venimos, deca tambin, a ratificar un compromiso con la seguridad social. Por

ello, hemos propuesto concertadamente las reformas a la Ley Constitutiva de la
Caja Costarricense del Seguro Social. Concertadamente significa que todos
estuvimos de acuerdo en alcanzar un texto comn, depurando algunos excesos de
los proyectos que se conocan hasta el momento (que fueron propuestos por la
Administracin anterior), pero sin dejar de darles opciones al control de la evasin
y al cobro oportuno de las deudas con la seguridad social. Concertadamente
tambin, porque la propuesta que se presenta dentro del proyecto de Ley de
Proteccin al Trabajador, responde a un proceso de dilogo y de concesiones que
119
hicimos todas las partes involucradas en el proceso. No se corresponde a la versin

de ninguna de las partes, porque algunas cosas incorporadas no son las que ms
nos gustan, pero s se corresponde al espritu de dilogo y de concertacin que
prevalecieron en las conversaciones sobre el tema.
La reforma de su Ley Constitutiva le permitir a la Caja reducir la evasin y la

morosidad y alcanzar una mayor equidad entre las cotizaciones y los beneficios
que reciben sus asegurados, tanto en el Seguro de Enfermedad y Maternidad
como en el de Invalidez, Vejez y Muerte. A la vez, la mayor recaudacin que se
obtendr gracias a estas medidas, le permitir a la Institucin fortalecer el
principio de solidaridad en la medida en que las cargas econmicas originadas en
los servicios prestados queden distribuidas entre un mayor nmero de afiliados a
los Seguros Sociales y sus cotizaciones sean ms acordes con los ingresos
laborales que ellas efectivamente reciben.
El principio de la universalidad ser el ms fortalecido. Casi la mitad de los

trabajadores del pas no estn afiliados a algn sistema de pensiones y la gran
mayora de ellos y sus dependientes no disponen de una fuente de ingreso
adecuada para satisfacer necesidades bsicas cuando les llega el momento de
retirarse del mercado laboral, por razones de vejez, invalidez o muerte. La reforma
legal establece la afiliacin obligatoria de todos los trabajadores y no slo la de los
asalariados. Con esta disposicin, los trabajadores que laboran por cuenta propia
debern participar en el financiamiento de los servicios de salud y de pensiones
que brinda la Caja.
120
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA PROPUESTA DE REFORMA A LA LEY CONSTITUTIVA

DE LA CCSS:
1. Destacar a nivel legal, la autonoma constitucional de la CCSS en materia de

gobierno y administracin de los Seguros Sociales y de sus fondos y reservas.
(Artculo 1).
2. Lograr la Universalizacin Real de la Seguridad Social Costarricense, mediante

la incorporacin de los trabajadores independientes o no asalariados a la
seguridad social, asegurando su acceso a los servicios de salud, en funcin de
las posibilidades contributivas de las diferentes categoras de trabajadores.
(Artculo 3).
3. Alcanzar la Solidaridad sobre la que debe descansar la Seguridad Social,

desincentivando el crecimiento del sector informal de la economa a travs de
mejores criterios de justicia contributiva y distributiva. (Artculo 3 prrafo final,
22 y 44 entre otros.)
4. Democratizar el nombramiento y la participacin de los sectores laborales y

del sector patronal, en la Junta Directiva de la Caja.(Artculo 6).
121
5. Reforzar las potestades reguladoras y fiscalizadoras de la Caja, a travs de su

Cuerpo de Inspectores, mediante la autorizacin legal de acceso a la
informacin (lo que viene a ratificar y delimitar lo que ya la Sala Constitucional
haba reconocido), y al control cruzado de esa informacin con otras instancias
administrativas de recaudacin y tributarias, que permitan determinar el
cumplimiento efectivo de las obligaciones con la Seguridad Social.(Artculo 20).
6. Garantizar la confidencialidad de la informacin particular de los asegurados a

que tenga acceso la Caja en el ejercicio de sus facultades de Inspeccin.
(Artculo 20).
7. Depurar el marco de regulacin de las inversiones de la Caja, buscando la

mxima rentabilidad y siguiendo criterios conservadores de manejo de riesgo.
(Artculo 41 y 39).
8. Modificar el vigente esquema de sanciones econmicas por violaciones a las

leyes de la Seguridad Social. Las sanciones actuales son obsoletas (20 a 360
colones en el caso del artculo 44). Para estos efectos se ha seguido el mismo
esquema de sanciones administrativas previsto por la Ley de Justicia
Tributaria.
Se aparta el proyecto del esquema sancionatorio penal que
tambin est previsto en el esquema de la administracin tributaria pura u

ordinaria, y que se encuentra incluido en el proyecto en trmite en la
Asamblea Legislativa que se pretende sustituir. (Artculos 44 a 48).
122
9. Garantizar el debido proceso y el respeto de los derechos constitucionales y

legales, a cualquier persona que pueda resultar sujeto de sanciones en sede
administrativa. (Artculo 49).
10. Garantizar el derecho de acceso a la informacin pblica en poder de la Caja ,

a todos los asegurados y a las organizaciones de trabajadores y de patronos,
en tanto no exista disposicin legal que garantice la confidencialidad de la
misma. (Artculo 54).
11. Procurar el cumplimiento del Estado, como tal y como patrono, de las
contribuciones debidas a la Seguridad Social. (Artculo 74). A su lado, en el
mismo artculo 74, se han incorporado algunas disposiciones muy fuertes, que
vienen del proyecto de ley original, a las que se pudo agregar algunas garantas
de debido proceso y que debern revisarse desde el punto de vista
constitucional para evitar excesos, pero cuyo texto responde, precisamente, a
un afn de concertacin y de concesiones mutuas de las partes.
12. Establecer la base legal que agilice los procesos de cobro administrativo y
judicial, mediante instrumentos de verificacin que garanticen y promuevan la
eficacia y la oportunidad.
123
13. Lograr el financiamiento adecuado de las pensiones y de los servicios de salud

que ofrece la institucin, y su acceso a toda la poblacin en mejores
condiciones de calidad, seguridad y confiabilidad.
Se busca, pues, asegurar la autonoma constitucional de la CCSS por medio de la

reforma que elimina el control de la Autoridad Presupuestaria, salvo en materia de
empleo pblico por razones entendibles. Se busca tambin, desincentivar el
crecimiento de un sector informal que compite, sin pagar las cuotas obrero
patronales, con el sector formal de la economa. La evasin de la seguridad social,
tarde o temprano, introduce distorsiones en el mercado de trabajo y en la propia
competitividad de las empresas y de los patronos, constituyndose en verdadera
competencia desleal. Se busca reforzar las potestades reguladoras y fiscalizadoras
de la institucin, al mismo tiempo que se trata de garantizar la confidencialidad de
la informacin particular de los asegurados; regular mejor las inversiones por la
CCSS de las reservas de Invalidez, Vejez y Muerte y de los mismos fondos de
salud; poner al da y modificar el rgimen de sanciones econmicas y
administrativas; garantizar el debido proceso de los potenciales sancionados;
garantizar el acceso a la informacin pblica en poder de la Caja (inversiones,
datos por sectores, etc.), sin afectar la confidencialidad; procurar el cumplimiento
de obligaciones del Estado como tal y como patrono; agilizar procesos de cobro
administrativo y judicial de los adeudos; lograr sostenibilidad de la recaudacin
para servicios de salud y pensiones por medio de un nuevo sistema centralizado de
recaudacin y la incorporacin de los trabajadores independientes a ambos
regmenes.
124
Es importante destacar, sin embargo, que la reforma ms importante al sistema de

recaudacin de la Caja, para todos los regmenes que administra (salud, pensiones,
rgimen no contributivo), opera por el cambio de modelo o sistema de pensiones
que se adopta complementariamente con el bsico de IVM. En el nuevo sistema,
cada trabajador se convierte en fiscalizador directo de las cuotas que aporta su
patrono, porque la evasin de las cuotas le afectara directamente a l (su cesanta
eventual y su ahorro o capitalizacin individual de pensiones). En enfermedad y
maternidad, es verdad que los servicios sern iguales independientemente de las
cuotas o de los montos que se reporten e incluso se obtiene cobertura, aun sin
cotizar a la seguridad social. Existe, pues, un incentivo a la evasin, al prohijar que
los patronos y trabajadores puedan ponerse de acuerdo para evadir o disminuir las
cuotas de la seguridad social. No olvidemos que sin acuerdo entre ambos grupos,
difcilmente se puede evadir a la seguridad social. Lo mismo pasa, mutatis
mutandis, con las cuotas de IVM, al menos hasta los ltimos aos de vida laboral
en los que s existe incentivo a reportar lo justo y a garantizarlo por parte de los
trabajadores (porque en los ltimos aos de vida laboral, la subdeclaracin les
afectara directa y previsiblemente a ellos).
Pues bien, con el nuevo sistema, subdeclarar y ponerse de acuerdo con los patronos
para que lo hagan, repercutir directamente en los derechos y en el patrimonio de
los propios trabajadores: sus ahorros por pensin complementaria no seran
suficientes y la cesanta podra verse en peligro. Ese solo hecho, probablemente
mayor impacto que todas las reformas legales propuestas para mejorar la
recaudacin. Poner a los trabajadores del pas a ser fiscales del sistema en su
propio beneficio directo, es un cambio sustancial que apenas ha sido destacado.
125
UN COMPROMISO CON LA CONCERTACIN Y EL CAMBIO.
Venimos, por ltimo, a comprometernos con la concertacin y el cambio

propuesto por el seor Presidente de la Repblica, Dr. Miguel Angel Rodrguez,
desde antes de asumir su cargo. Ese compromiso lo hemos materializado tanto a
la hora de la concertacin de las pensiones el ao pasado y el cumplimiento de los
acuerdos alcanzados de buena fe, como, en particular, a la hora de redactar el
captulo de reformas a la Ley Constitutiva de la Caja. Por varios meses, discutimos
y negociamos un texto comn, con todos los sectores involucrados, los
empresarios, los sindicatos, los solidaristas, los cooperativistas, los representantes
del movimiento comunal y el texto propuesto es producto de esa negociacin.
Una negociacin, donde todos debimos ceder posiciones e introducir reformas
fundamentales, para alcanzar el objetivo propuesto: lograr la viabilidad general
de la Ley que proponemos, garantizar la sostenibilidad del rgimen de pensiones
y mejorarlo, mejorando tambin la Ley Constitutiva de la Caja.
Pero no es solo un compromiso con la Concertacin, es tambin principalmente

un compromiso con el cambio. Nosotros hemos apostado por una reforma
sustantiva de nuestro Estado y de nuestras instituciones. Una reforma para el
futuro. Por eso apoyamos la Ley de Proteccin al Trabajador que ha presentado el
Gobierno de la Repblica. Entendemos y respetamos a los que discrepan, pero
creemos que las pequeas discrepancias pueden ser limadas en la Asamblea
126
Legislativa, foro de concertacin por excelencia, siempre y cuando al limarlas no

se afecte la esencia del cambio propuesto.
No se confundan, pues, nuestros detractores. La concertacin no puede ni debe

llevar al inmovilismo. La concertacin se construye para el cambio que necesita
nuestro pas. Vamos a cambiar y asumir el costo de ese compromiso de cambio,
no para saltar al vaco, sino para asegurarle el futuro a los costarricenses. Para
mirar con optimismo el nuevo milenio.
127
LA PREVISIN DEBE CONTINUAR:

PROPUESTA PARA DISCUTIR LA REFORMA DEL REGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y
MUERTE
128
CAPITULO III
LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL: POR LA

MODERNIZACION, POR LA DESCENTRALIZACIN, POR LA PARTICIPACION
10)
La Reforma del Sector Salud: lo alcanzado y lo pendiente.
11)
Los compromisos de gestin para el ao 2000. Importancia y sentido de

los mismos en la Seguridad Social.
12)
La firma de los Addenda a los Compromisos de Gestin: Personalidad

Jurdica Propia, Desconcentracin y Autonoma de los Hospitales y reas
de Salud.
13)
Una apuesta por la participacin social: instalacin y juramentacin de las

Juntas de Salud.
129
REFORMA DEL SECTOR SALUD:

LO ALCANZADO Y LO QUE FALTA POR HACER34
BIENVENIDA
Sean mis primeras palabras expresin de gratitud a los organizadores y

colaboradores de este evento, dignamente representados en esta mesa: al Banco
Mundial, al Banco Interamericano de Desarrollo, a la Organizacin Panamericana
de la Salud, a IESA, y tambin a los compaeros de la Caja Costarricense del
Seguro Social, por lo hecho y por lo que falta por hacer. Sean tambin expresin
de gratitud a la Ministra en funciones de Salud y al Seor Presidente de la
Repblica, Dr. Miguel Angel Rodrguez, por su presencia y por su apoyo. Muy
particularmente debo agradecer la presencia de los delegados de ms de 35
pases que nos honran con su presencia. Un saludo tambin a los invitados
especiales y a los periodistas que cubren este evento.
Seoras y seores:
34
DISCURSO INAUGURAL DEL II FORO DE AMERICA LATINA Y EUROPA SOBRE REFORMA
DEL SECTOR SALUD: ALCANZANDO A LOS POBRES, AUSPICIADO POR EL BANCO MUNDIAL, EL
BID Y LA CCSS.
Mayo del ao 2000.
130
Los recibe un pas, que ha sabido vivir en democracia por muchas dcadas. Un
pas que a pesar de su tamao y de su subdesarrollo econmico, se ha colado
entre los pases de alto desarrollo humano.
Los recibe una institucin, la Caja Costarricense del Seguro Social, que en casi 60
aos ha logrado importantes avances en el campo de la salud, de las pensiones y
de la seguridad social. Una institucin que pudo asumir la cobertura y la
prestaciones de servicios integrales de salud para toda la poblacin (95%) y que
ha avanzado y sostenido, bajo la rectora del Ministerio de Salud, un proceso de
reforma del sector salud de largo aliento y de amplio beneficio para la poblacin
costarricense.
Costa Rica se enorgullece de estar ubicada por el PNUD entre las naciones de alto
desarrollo humano. Costa Rica tiene un sistema social aceptable en comparacin
con sociedades de desarrollo equivalente, aunque insuficiente en relacin con
nuestras potencialidades y expectativas. Nos enorgullecemos, ciertamente, de
nuestro sistema democrtico, de nuestras instituciones polticas y electorales. Sin
embargo, tenemos un desarrollo econmico que no se compadece con nuestro
desarrollo poltico y social. Es decir, hay un desfase entre nuestro desarrollo
poltico, e incluso social, y nuestro desarrollo econmico. Tenemos indicadores
de democracia, de expectativa de vida al nacer, cercanos a los europeos y, sin
embargo, un desarrollo econmico muy desfasado de esas naciones. Hay algo en
131
nuestro modelo de desarrollo econmico (mixto o "socialestatista") que no ha

funcionado.
Por otra parte, aunque contamos con indicadores de desarrollo humano que son
comparativamente aceptables, tenemos deficiencias importantes en nuestro nivel
de distribucin de la riqueza, de calidad de los servicios de salud, de cobertura de
la educacin secundaria, en nuestra relacin con la naturaleza y el ambiente, en
nuestra capacidad para solucionar problemas sociales que los costarricenses
podramos resolver mejor. En todos esos campos hemos avanzado, pero falta
mucho por alcanzar los niveles de desarrollo humano de sociedades ms
desarrolladas.
Logros en salud
Costa Rica es el pas de Latinoamrica con la ms alta expectativa de vida al nacer:

casi 77 aos. Costa Rica es uno de los pases con ms baja mortalidad infantil:
11.7 por mil en el 99 (frente a 14.2/oo en 1997 y 12.6/oo en 1998). Un pas que
ha avanzado en la prevencin de la salud y en el control prenatal. Un seguro social
que presta cerca de 3.5 consultas anuales por habitante, 8 medicamentos por
habitante al ao, ms de 10 estudios de laboratorio por habitante. Y que adems
ha logrado que esos servicios crezcan, en los 2 ltimos aos, entre 1997 y 1999,
cerca del 10% por encima del crecimiento de la poblacin en cada uno de esos
campos.
132
Pero hay, por supuesto, deficiencias importantes que no deben minimizarse,

sobre todo en el campo de la calidad de los servicios y en la necesaria
humanizacin de los mismos. Somos un sistema eficiente para resolver problemas
de salud, pero la operacin de nuestras unidades deja mucho que desear desde el
punto de vista econmico, desde el punto de vista administrativo e, inclusive,
desde el punto de vista tico. Nuestro sistema es econmicamente eficiente
(costos versus resultados, cobertura y productos de salud) pero tenemos una
operacin ineficiente (econmicamente hablando). Existen muchas reas en las
que tenemos mucho que aprender de los pases de la regin.
Logros en reforma del sector salud
Ello, junto con el excesivo centralismo y burocratizacin de nuestro sistema de

salud, explica la necesidad de la reforma del sector. Hemos avanzado ciertamente
en este campo:
Se definen las reas de salud y se pone en marcha el modelo de EBAIS (equipos

bsicos de atencin integral en salud) para el primer nivel de atencin,
alcanzando ya al 65% de la poblacin (en apenas 4 aos, entre 1995 y 1999).
Se introducen compromisos de gestin en 100% de los establecimientos de

salud (reas de salud y hospitales).
133
Se dan los primeros pasos en el sentido de modificar la asignacin de recursos

al primer nivel de atencin mediante el pago basado en una tarifa per cpita.
La cobertura de las reas de salud muestra un aumento significativo.
La lgica contractual, mediante los compromisos de gestin, empieza a permear

entre los gerentes hospitalarios.
Se dicta la Ley de Desconcentracin de Hospitales y Clnicas de Salud, se

aprueba el Reglamento de Desconcentracin y nacen las Juntas de Salud en los
hospitales y reas de Salud
Se dan los primeros pasos tendientes a separar la compra, la provisin y el

financiamiento de los servicios de salud. Se avanza hacia el establecimiento de
una Gerencia de Compra de Servicios (a cargo de las Gerencias Administrativa
y Mdica).
Se crean un fondo de incentivos a nivel corporativo, en funcin de la evaluacin

del Compromiso de Gestin.
Se establece la Gerencia de Pensiones, como elemento bsico para separar los

ramos de salud y pensiones.
Ello ha dado por resultado:
134
El fortalecimiento del primer nivel de atencin
El mejoramiento de la Gestin Hospitalaria
La renovacin de equipo e infraestructura
La introduccin paulatina de presupuesto por actividad asistencial (UPH) y por

metas, incorporando incentivos vinculados al desempeo de los proveedores de
salud
La reduccin o contencin de las listas de espera en ciruga selectiva y consulta

con especialistas
Se han establecido polticas generales para aumentar la distribucin de recursos

al primer nivel y para mejorar la distribucin de recursos entre reas de Salud.
Se ha fortalecido el financiamiento pblico y se ha avanzado en modelos de

colaboracin pblico-privado para lograr objetivos del sistema
Se han separado las funciones de financiamiento, compra y provisin, aunque

todava nos falta avanzar en este campo.
Se han introducido cambios organizacionales para apoyar y facilitar cambios

estructurales
135
Hoy hay Juntas de Salud en el 100% de los Hospitales y reas de Salud

nombradas por la poblacin y que tienen competencias reales en los centros de
salud.
Se ha avanzado en capacitacin en gestin y en la comprensin del proceso de

cambio.
Se ha logrado, en apenas cuatro aos, asumir la atencin integral de la salud

(asumiendo y multiplicando los antiguos puestos de salud del Ministerio de
Salud).
A travs de este programa el desempeo del Sistema ha pasado de un modelo

que se centralizado, a un modelo ms descentralizado, participativo, evaluado,
remozado y moderno. Aunque, por supuesto, falta mucho por hacer.
En el tema que nos ocupa... alcanzar a los pobres, hemos avanzado

histricamente.
Los datos sealados, no se habran alcanzado sin un compromiso histrico con la

salud y sin la vocacin de alcanzar a toda la poblacin, sobre todo a los ms
pobres. Ello ha cubierto a todas las administraciones, no importa el signo poltico
o ideolgico de las mismas. Hoy, despus de 40 aos de definir la meta de la
universalizacin del sistema de seguridad social en salud constitucionalmente
136
(1960) y 30 aos despus de iniciarla legal y materialmente (1970), nuestro

sistema de seguridad social de salud alcanza realmente a cerca de un 95% de la
poblacin. En el ao 70 no alcanzaba ni al 60% de la poblacin. En el ao 80 se
alcanz al 80%, en el 90 al 85% y en el ao 2000 cerca del 95% (90% de la
poblacin es, de hecho, asegurada, pero la cobertura es universal).
Evidentemente, el porcentaje residual, representa mayoritariamente a los pobres,

sobre todo en las reas rurales, en las poblaciones indgenas y en algunas reas
marginales urbanas. En los ltimos aos, la mayor dificultad ha sido el acceso
pleno a las poblaciones inmigrantes.
El camino lo hemos cumplido en etapas definidas. En 1960, ampliando la

cobertura de la poblacin asegurada y cubierta, y eliminando los topes de
cotizacin. En los aos 70 y hasta el ao 90, asumiendo toda la red hospitalaria y
ampliando la cobertura de las clnicas en los centros urbanos. En la dcada del 90,
el proceso de vuelve ms vertiginoso, al asumir toda la atencin de salud, desde
el primer nivel (antes cubierto por el Ministerio de Salud hasta hace apenas 2
aos) al cuarto nivel, privilegiando la atencin primaria, sobre todo en reas
rurales, con la estrategia y consolidacin de los EBAIS en el 95% de la zonas
rurales y en ms del 50% de las reas urbanas (la idea es alcanzar el 90% de la
poblacin total en el ao 2002), donde las clnicas de segundo nivel asumen la
funcin del primer nivel mientras se instalan los nuevos EBAIS urbanos. En este
137
momento, tenemos ms de 620 EBAIS funcionando y esperamos llegar a 680 a

final del ao. Llegar a 760 en el ao 2001 y a 840 en el ao 2002.
No es ni ha sido fcil! Duramos 40 aos para hacer realidad el mandato

constitucional de alcanzar prcticamente a toda la poblacin. La decisin implic
tambin importantes sacrificios durante algunas pocas de crisis o de extensin
de la cobertura. La infraestructura hospitalaria y los equipos modernos, quedaron
rezagados para dar nfasis a la atencin primaria y a la extensin de la cobertura.
El reto ahora es lograr mantener el ritmo de la cobertura y de la atencin
primaria, potenciando al mismo tiempo la inversin en infraestructura y equipo.
Al punto que hemos triplicado en los dos aos que llevamos de la administracin
del Presidente Rodrguez, la inversin en infraestructura y equipo.
Por otra parte, la universalizacin dio lugar a un proceso de centralizacin y

burocratizacin excesivas de nuestro sistema de salud. Se perdi en el proceso, la
autonoma y la responsabilidad de los centros de salud. Se ampliaron, pero
ciertamente se deshumanizaron los servicios. El ser humano pas a ser un
nmero ms de la seguridad social, lo que dio lugar a una desvinculacin
paulatina de la participacin social y local en los procesos de salud, en un pas
donde esa participacin ha sido tradicin. El modelo de cambio, por ello, quiere
que a la universalizacin (que queremos potenciar aun ms, agreguemos, como lo
estamos haciendo), unamos la autonoma en la gestin de hospitales y reas de
salud y la participacin social, a travs de ms de 1800 asociaciones y
138
organizaciones sociales que trabajan en el campo de la salud (1 por cada 2000

habitantes), y la eleccin y operacin de las Juntas de Salud en todos los
hospitales y reas de salud del pas. Unas Juntas con poderes, electas por los
asegurados del pas, por los patronos y por las citadas asociaciones. A ello hemos
agregado, en ms del 50% de los centros o reas de salud, contralores de servicios
articulados por una Superintendencia General, que permite conocer y resolver las
quejas y preocupaciones de los usuarios o clientes del sistema en el nivel local.
Si el proceso de cambio no ha sido fcil en el pasado, no lo ser en el futuro. Las

demandas y la incomprensin sindicales han afectado el proceso y, de no
contenerse, pueden poner en peligro el equilibrio financiero del sistema de salud
costarricense. Hace poco debimos enfrentar una huelga general que pareca
poner en peligro todo lo que habamos avanzado. Al final triunf la cordura y el
dilogo, a partir de la firmeza y la conviccin de las autoridades y la comprensin
tarda, pero comprensin al fin, de la dirigencia sindical. Debe reconocerse que
han aceptado en general el proceso, pues sus derechos no se han visto
cercenados, sino todo lo contrario, y sus ingresos reales han crecido en los
ltimos aos, aunque no todo lo que les gustara, como es natural.
El propio xito del sistema de salud y del proceso de cambio, paradjicamente, ha

aumentado las demandas de la poblacin y de la prensa, sobre un sistema de
salud relativamente exitoso pero limitado por las condiciones propias de un
servicio universal de salud, que no puede darle todo a todos, ni debe darle todo a
139
algunos. Y por las limitaciones propias de un pas que est lejos de ser un pas
desarrollado en el campo econmico. Esas demandas crecientes incitan
ciertamente a mejorar, pero si no se guarda la distancia apropiada, pueden
distorsionar los objetivos del sistema universal de salud y la viabilidad financiera
del mismo.
A ello se agregan las dificultades propias del proceso poltico, en un pas con una
fuerte tradicin democrtica y de participacin y debate poltico e ideolgico,
donde el cambio del partido en el gobierno es natural. Debemos reconocer, sin
embargo, que a pesar de esas condiciones, la universalizacin primero y la
reforma
del
sector
salud
despus,
han
sido
bastante
consensuadas
implcitamente, pues se ha mantenido el ritmo y la estrategia general, a pesar de

los cambios de gobierno. Un proceso de reforma que se disea en una
administracin socialcristiana, se inicia en una administracin socialdemcrata y
se profundiza en la administracin socialcristiana del Presidente Rodrguez. Hay,
por supuesto, matices y pequeas discrepancias, pero ellas son de detalle ms
que de fondo y no afectan el sentido general de la reforma.
La dificultades, tal vez ms importantes, son las limitaciones econmicas y

presupuestarias. Un pas pobre, como Costa Rica, puede darse el lujo de priorizar
la accin social en educacin, salud, pensiones, vivienda, pero ello tiene un lmite.
Esa priorizacin no debe afectar la competitividad de la nacin y los equilibrios
macroeconmicos. Debe mantenerse siempre el equilibrio entre lo que aporta el
140
sistema de salud para la calidad de vida y la competitividad del pas por un lado,
con lo que cuesta alcanzar esa meta y lo que se recorta o extrae de la economa y
de los contribuyentes, por el otro.
Ciertamente, como afirma Gary BECKER, premio Nbel de Economa 1992,
el capital humano es responsable de ms de la mitad de la riqueza de los

Estados Unidos y otras naciones avanzadas -y- ninguna nacin puede
florecer en el mundo moderno sin invertir en su gente.
Nuestro pas es, tal vez, ejemplo de esa afirmacin. Pero tambin es cierto que la
inversin en capital humano no puede ser ilimitada o desproporcionada. En
nuestro pas, se asigna cerca del 10% del PIB a la salud. Ello es sostenible, pero es
evidente que no se puede aumentar mucho ms proporcionalmente. En los
ltimos aos, hemos mantenido el ritmo de participacin en el PIB, la CCSS cerca
del 6% del PIB, el sector pblico en total, cerca del 7.3% por ciento, y el resto,
corresponde al sector privado.
Los gastos en salud han sido y sern crecientes, pero el crecimiento debe dirigirse
a ampliar y mejorar las condiciones de salud y los servicios que se prestan,
incluyendo infraestructura y equipos. Para ello es necesario que la economa del
pas crezca de manera que pueda soportar y financiar razonablemente las nuevas
141
demandas. Para ello es necesario que la recaudacin de los fondos que financian
al sistema salud, en nuestro pas, bsicamente las contribuciones de la seguridad
social, aumenten proporcionalmente. En los dos ltimos aos 97-99, por ejemplo,
hemos podido aumentar la recaudacin en un 18% en trminos reales, por
encima de la inflacin. Hemos aumentado tambin la masa de trabajadores
cotizantes a un ritmo del 4% anual (ms de 8% en los dos aos, 4% por encima del
crecimiento de la poblacin). Pero no siempre podremos mantener ese ritmo,
porque ese ritmo depende del crecimiento del empleo y de la economa. Este ao
2000, por ejemplo, ambos indicadores tienden a estancarse, por lo que aunque
creceremos por encima de ambos indicadores, tenderemos a crecer menos en el
nmero de trabajadores inscritos y en la recaudacin total.
El proceso de 40 aos para alcanzar la universalizacin del sistema de salud

costarricense es un ejemplo significativo de las dificultades del proceso. Pero el
proceso ha sido exitoso a la larga y ha representado avances en cada etapa del
mismo. Si lo hemos podido alcanzar, podemos decir con optimismo que lo vamos
a lograr en el futuro, sin perjuicio de las idas y venidas naturales de un proceso
social cambiante y que impone nuevas condiciones que debemos prever y
solventar, sobre todo por los cambios en el perfil demogrfico, epidemiolgico,
laboral, cultural y econmico.
Falta mucho por hacer...
142
A pesar del avance en los ltimos aos, hay una agenda pendiente para el nuevo
milenio. Los elementos crticos para el xito de las reformas incluyen:
Ampliar la cobertura contributiva a los trabajadores independientes y reducir la

evasin. Completar nuevo sistema de facturacin y recaudacin.
Consolidar los compromisos de gestin entre la Presidencia Ejecutiva y las

Gerencias de Divisin.
Asegurar el desarrollo del nuevo sistema de recaudacin y la formulacin e

implantacin de la segunda fase del proyecto.
Extender el modelo de desconcentracin a travs de la personalidad jurdica

instrumental al 100% de los proveedores de servicios.
Desarrollar nuevos modelos de construccin, equipamiento y administracin

(BOT) de hospitales (Heredia, Cncer) y reas de salud en un mnimo de 5
comunidades.
Fortalecer la funcin de compra mediante esquemas de contratacin que exigen

mayor produccin y calidad, as como la incorporacin de indicadores de
resultados.
Completar y generalizar el Expediente electrnico y en red.
143
Facilitar el desarrollo e implantacin de nuevos modelos de gestin hospitalaria

mediante la introduccin de gerentes hospitalarios a la par de los Directores y
equipos de gestin, instrumentos gerenciales y reorganizacin administrativa en
los hospitales.
Desarrollar nuevas modalidades de atencin del primer nivel de atencin para

reas urbanas, para estimular la competencia entre proveedores pblicos y
privados
Mejorar el esquema de incentivos para los mdicos generales e implantar

esquemas de incentivos grupales e individuales para todos los gestores y
trabajadores.
Realizar los cambios previstos en el sistema de pago a hospitales y reas de

salud, incorporando ajustes por case mix (GRD).
Fomentar la externalizacin de servicios de soporte, tales como lavandera,

catering, laboratorio y servicios diagnsticos, sin afectar los servicios existentes
y los derechos de los trabajadores
Reducir y mantener las listas de espera a menos de 3 meses (salvo excepciones)

para ciruga electiva, consulta de especialistas y de procedimientos de
diagnstico.
Impulsar la responsabilidad presupuestaria para alcanzar las metas.
144
Mantener un programa de metas de contencin de gastos para el periodo 20002005.
Profundizar y llevar a la prctica metas de asignacin de recursos por

programas (a nivel macro) y por niveles de atencin.
Introducir el sistema de facturacin entre niveles de atencin, en un plazo de

dos aos a partir del 2000.
Impulsar mejoras en la gestin clnica mediante la utilizacin de los GRD.
Reorganizar las Gerencias y las Direcciones Regionales en funcin de su nuevo

papel.
Fortalecer las Juntas de Salud instaladas en el 100% de los establecimientos y

reas de salud.
Promover programas de promocin y fortalecimiento de los deberes y derechos

de los usuarios
Completar la operacin de la Superintendencia General de Establecimientos de

Salud (como rgano desconcentrado de supervisin y control).
Aunque hemos avanzado mucho, falta mucho para incorporar plenamente a los
trabajadores independientes en la recaudacin y a los grupos indgenas en la
145
prevencin. Falta mucho por hacer en el control prenatal, en las filas y colas, en la
lucha contra la corrupcin y los pagos por debajo de la mesa en los procesos de
contratacin administrativa y en la misma prestacin de los servicios de salud, en
la discriminacin a favor de los grupos de inters y de los propios empleados
institucionales, en los costos de operacin del sistema, en la separacin
proveedor comprador, en el cambio completo del modelo presupuestario, en la
comprensin y compromiso de los trabajadores con el proceso.
Falta introducir algunos niveles de competencia entre proveedores de servicios de

salud, de contencin del crecimiento del gasto, en el sistema de compras, en la
lucha contra la evasin y la morosidad, en los sistemas de control y fiscalizacin
de los fondos y de los servicios. Pero vamos caminando. No debemos desesperar
del xito antes de ver el resultado final del experimento, como sugera
Tocqueville.
------------No digo ms, porque no venimos tanto a ensear como a aprender de las
experiencias de otros pases hermanos y de los mismos organismos
internacionales que tanto nos han apoyado con su consejo y compromiso. Quiero
sealar, en primer lugar, a la OPS, al Banco Mundial y al Banco Interamericano de
Desarrollo.
146
No volvamos la mirada a otras experiencias para copiar servilmente las

instituciones que otros pases se han dado, sino para juzgar mejor sobre las que
nos convienen, menos para tomar ejemplo que enseanzas, con el fin de adoptar
los principios ms que los detalles de operacin y de organizacin.
Todos tenemos algo que ensear... y mucho que aprender.
No hay modelos perfectos, ni modelos puros. Lo que a algunos pases conviene,

no conviene a otros. Hay, por supuesto, grandes modelos de prestacin y de
abordaje de los servicios de salud. El modelo norteamericano en un extremo, el
cubano en el otro. Y en el medio, el modelo chileno, el europeo continental, el
ingls, el costarricense. Todos tienen virtudes y defectos estructurales o
coyunturales. Los estructurales no pueden evadirse sin cambiar de modelo. Los
coyunturales son responsabilidad de cada uno.
Lo importante es lograr las metas de salud y alcanzar a toda la poblacin. Para ello
es necesario atenerse ms a las experiencias que a los prejuicios ideolgicos. El
desarrollo debe empezar por una cura de desintoxicacin ideolgica. Lo pblico y
la privado son complementarios, no enemigos.
147
El mercado no resuelve el problema de salud por s solo... La participacin del

Estado puede, por ello, ser necesaria, pero debemos evitar excesos. Ni puede
resolver todos los problemas ni aun hacindolo, sera conveniente que lo hiciera
monoplicamente, por el costo de esa solucin. El Estado no puede resolver el
problema de salud por s solo..., ni siquiera los problemas de exclusin de las
poblaciones ms pobres. Por eso, excluir las reglas de la economa y del mercado
sera contraproducente y, en todo caso, ingenuo. Excluir la participacin estatal y
de la seguridad social, tampoco logra los objetivos en ese campo, ni tampoco los
econmicos y sociales. Necesitamos la convivencia de ambas de opciones.
Alcanzar a los pobres requiere el apoyo local, regional y nacional. El apoyo de

organizaciones sociales, privadas y pblicas. Alcanzar a todos, y en particular a los
ms pobres, es el objetivo. Pero no debemos exacerbar la meta.
Un sistema de salud exitoso debe llegarle a los pobres, a toda la poblacin, pero
sin dejar de darle opciones y servicios aceptables y trasparentes a las clases
medias y superiores. De no hacerlo, arriesgamos caer en dos extremos
perniciosos: la corrupcin o la rebelin contra el sistema. La corrupcin evita
ciertamente la rebelin y mantiene en apariencia el sistema, pero termina por
corromperlo y romperlo. La rebelin termina minando las bases universales y
por el poder de esos sectores- puede poner en peligro la supervivencia misma del
sistema de salud que se quiere implantar y, entonces, como en el personaje de
Los Demonios de Dostoiesky, buscando la absoluta libertad, daremos en el
148
absoluto despotismo. Pretendiendo servicios igualitarios a ultranza, podemos dar

en la absoluta desigualdad, al desmantelar las fuentes de financiamiento de un
sistema nacional de salud. Los servicios de salud deben ser universales, aunque
pueden y deben focalizarse algunas acciones, pero con el objeto de alcanzar la
universalidad y acceso de todos a un servicio bsico, no con el objeto de destruir
el objetivo bsico de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia.
Debemos evadir las propuestas utpicas. El enemigo, como recordaba Agustn

Lara, puede ser nuestro propio corazn por traicionero. Pero si debemos huir de
las utopas, no debemos hacerlo de la ilusin y los ideales, pues ambos conceptos,
aunque se parezcan, son diferentes. Las utopas evaden la realidad y al hacerlo
terminan fomentando la frustracin. Los ideales parten de la realidad para
cambiarla sobre la base de lo que es posible soar y alcanzar.
Y no digo ms, porque los he cansado suficiente.
Atribuyen a Octavio Paz la afirmacin de que no hay un camino propio para el

desarrollo, sino principios universales aplicables a cada pas... Lejos de buscar
caminos autctonos para el desarrollo, debemos aprovechar las experiencias de
los otros y los principios universales para adaptarlos a nuestras propias
coordenadas geogrficas, histricas y culturales.
149
Los procesos de reforma son difciles. Tanto o ms que navegar, como Ulises,
entre Scylla y Caribdis. Scylla y Caribdis, como ustedes saben, eran dos monstruos
de la mitologa griega que habitaban en las estrechas aguas de Messina y que
atraan a los navegantes, aparentando ser sirenas maravillosas. Una vez a su
alcance, se revelaban tal como eran y destrozaban a aquellos con sus brazos y
mltiples cabezas. Slo Ulises fue capaz de resistir los cnticos de sirena, y logr
alcanzar la idlica isla de Calypso. Hasta aqu el mito homrico.
Nuestra tarea es alcanzar la isla idlica de los sistemas de salud, representada por
la
universalizacin
eficiencia
de
los
sistemas
mismos,
alcanzando
verdaderamente a los pobres. Estos das nos servirn para aprender a hacerlo,
pero ser nuestra responsabilidad saber sortear los Scylla y Caribdis que nos
acechan en el camino.
Bienvenidos nuevamente.
150
LOS COMPROMISOS DE GESTION PARA EL AO 2000.

IMPORTANCIA Y SENTIDO DE LOS MISMOS EN LA
SEGURIDAD SOCIAL
Con ocasin de la firma de los compromisos de gestin con todas las unidades de
salud de la Institucin.35
INTRODUCCION
Seor Presidente de la Repblica, Dr. Miguel Angel Rodrguez

Seora Primera Dama y seor Ministro de Salud
Seores Expresidentes de la Caja, seores Directores y Gerentes
Seores Directores, Administradores de Hospitales y Clnicas de la Caja
Seores representantes de las Juntas de Salud electas en todo el pas.
Amigas y amigos:
INTRODUCCION
35
Casa Presidencial, Zapote, 21 de diciembre de 1999.

151
Venimos hoy a celebrar los compromisos de gestin en 120 unidades de salud, en

todos los hospitales, clnicas y reas de salud de nuestra institucin, en todos los
rincones de este pas, desde La Cruz a Talamanca, desde las Barras del Colorado a
Golfito, desde Quepos hasta Los Chiles, desde el nuevo EBAIS de Zetillal, hasta el
Hospital San Juan de Dios. Con los 29 Hospitales, y todas Areas de Salud,
incluyendo las que administran las Cooperativas, en Santa Ana, Tibs, Pavas,
Barva y San Pablo de Heredia. Incluyendo a la Universidad de Costa Rica en
Curridabat y luego en el San Pedro de Montes de Oca. Venimos hoy a ratificar
nuestro compromiso con el cambio, con metas medibles, cuantificables y
evaluables. Venimos a ratificar nuestro compromiso con el proceso de reforma
del sector salud, concertado en la Administracin Caldern Fournier, iniciado en la
Administracin Figueres Olsen y acelerado en la Administracin de nuestro
Presidente Miguel Angel Rodrguez.
La presencia del Dr. Alvaro Salas, testimonia el reconocimiento que le rindo como
mi predecesor, por los avances alcanzados durante su administracin en
compromisos de gestin y en EBAIS y con cuyas metas fundamentales nos hemos
comprometidos todo al margen de los cambios de Gobierno y sin perjuicio de las
particularidades de cada Administracin.
Venimos esta maana a ratificar nuestro compromiso con la autonoma de los

hospitales y de las clnicas, con la personalidad jurdica que habremos de
152
asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus recursos humanos, su
contratacin administrativa. Venimos a ratificar los compromisos de gestin, y
con ello las metas y el sistema de asignacin de recursos por produccin y calidad
al servicio de los usuarios, a partir de la separacin progresiva del financiador del
proveedor de los servicios de salud, pero sin desmembrar la institucin. Venimos
a ratificar, en fin, nuestro compromiso con la participacin y apoderamiento de
los asegurados en los hospitales, clnicas y reas de salud de la Caja Costarricense
del Seguro Social.
Venimos a ratificar el paso, sin sobresaltos pero sin pausa, de una institucin muy
centralizada a una institucin bsicamente descentralizada. De una institucin de
salud medicalizada a una institucin de Salud, con mayscula, fundada a partir de
la atencin primaria. De una institucin burocratizada a una institucin
participativa. De ah la presencia de los representantes de ms 100 Juntas de
Salud en este acto. Avistamos, pues, un cambio profundo del que apenas nos
percatamos.
COMPROMISOS DE GESTION
Venimos a rubricar 120 compromisos de gestin. Pasamos as, de 12 en el 97, a 24

en el 98, a 60 este ao y 120 para el ao 2000, el 100% de nuestras unidades de
153
salud. Los que tienen dudas sobre nuestra voluntad de cambio, que anoten este
hecho.
Desde el punto de vista del ciudadano, venimos a ratificar el papel principal que
debe jugar el asegurado, cliente o paciente de nuestros servicios de salud. Desde
el punto de vista de los centros de salud, venimos a ratificar el papel gerencial de
nuestras unidades, la necesidad de mejorar la productividad y la calidad de los
servicios de atencin a las personas, la autonoma de gestin para crear, innovar y
competir sanamente, y para gestionar los recursos financieros a partir de metas
definidas concertadamente. Desde el punto de vista de las oficinas centrales,
venimos a ratificar nuestro compromiso con la planificacin estratgica, con la
evaluacin y rendicin de cuentas, con la asignacin justa de los recursos
financieros acordados, con una cultura de respeto a la autonoma de los centros o
reas de salud.
COMPROMISO CON LA AUTONOMIA DE LOS CENTROS DE SALUD Y CON LA

PARTICIPACIN DE LOS ASEGURADOS EN LA DIRECCION DE LOS MISMOS
Venimos tambin a decirle a este pas, que vamos hacia la mxima

desconcentracin de los centros de salud de nuestra institucin. Que vamos a
reconocer personalidad jurdica instrumental a nuestros establecimientos de
salud para que asuman el manejo de su recurso humano, de su presupuesto y de
154
su contratacin administrativa, como lo establece la Ley que hemos aprobado

recientemente y que habremos de aplicar, vencidos los trmites previstos, en el
ao 2000, a 10 Hospitales y 4 reas de Salud. Los Hospitales San Juan de Dios,
Caldern Guardia, Mxico, Nacional de Nios, Blanco Cervantes, Liberia, Heredia,
Cartago, San Carlos, Prez Zeledn, Grecia y las reas de Salud de Santa Cruz,
Chacarita, Esparza y Coronado. Que vamos tambin hacia la autonoma de cada
hospital y rea de salud, y que vamos a respetar e impulsar mayor poder y
representatividad a los asegurados por medio de las juntas de salud de cada
centro de atencin.
Se trata de abrirse a los asegurados, los patronos, las asociaciones y a los

usuarios. De reconocerles su papel su papel en la construccin de la seguridad
social y de darles poder para nos ayuden y nos vigilen. Para que complementen
nuestra accin y participen en la construccin de la salud. Es la contrapartida
necesaria a la representacin y poderes legales que se otorgan a los directores de
los centros de salud. Son ustedes, seores directores, los que asumirn la
personera jurdica del hospital, clnica o rea de salud, con el apoyo de sus
Administradores y de sus equipos de trabajo. Menuda tarea se les estamos
encomendado.
No es lo que nosotros decimos, es lo que dice la Ley y los Reglamentos que hemos
aprobado y que ponemos en prctica desde principios del ao 2000. Habremos de
asignarles autonoma en sus formas de organizacin y en los tres campos
155
previstos, para lo que ser indispensable aliviar los controles de detalle de la

autoridad presupuestaria, en el manejo del recurso humano y de sus
presupuestos. Que sean los hospitales los que decidan cuntas plazas necesitan y
pueden pagar con los recursos disponibles. Habremos tambin que reconocerles
autonoma para que asuman, con los fondos presupuestarios que les asignamos,
la contratacin administrativa para los proyectos de obra fsica y equipo. Que
sean los hospitales y los centros de salud los que decidan qu contratar y cundo
contratar, bajo las reglas de la contratacin administrativa y la vigilancia de la
Contralora General de la Repblica. Habremos de asignarles tambin la
autonoma necesaria para el manejo de sus presupuestos, de manera que sean
ellos los que realicen las modificaciones internas e impulsen las externas, para
adaptarse mejor a sus posibilidades y definir sus prioridades para alcanzar las
metas previstas en los compromisos de gestin y responder mejor a sus clientes o
pacientes.
Todo ello dar ms libertad y discrecionalidad a nuestros Hospitales y Clnicas

para tomar sus decisiones. La autonoma, sin embargo, traer consigo ms
responsabilidad. Ello se dice fcil, pero se asume con dificultad en la prctica. La
autonoma no puede ni debe significar la irresponsabilidad de traspasar a otros las
limitaciones y los errores cometidos. La autonoma no puede ni debe suponer que
tendrn acceso a recursos ilimitados, porque no son ilimitados los de nuestra
institucin ni los de nuestro pas. Los gastos de los centros no pueden crecer por
encima de lo que crecen los ingresos institucionales. Los gastos de personal no
deben comerse los montos necesarios para inversiones, mantenimiento, capital,
156
equipo, instrumentos y medicamentos. La autonoma no puede ni debe suponer el

rompimiento de la unidad institucional y de las polticas y metas generales. Debe
potenciar la atencin primaria de la salud, las redes de servicios y el modelo de los
EBAIS. La autonoma encuentra un lmite tambin en el respeto a la Ley, a los
derechos de nuestros trabajadores, de nuestros asegurados y de los compromisos
ticos.
RESUMEN DE LABORES DURANTE EL AO 1999
Los compromisos arriba sealados, la inspiracin del Presidente de la Repblica,
el Dr.. Miguel Angel Rodrguez y de su esposa, la Primera Dama, Doa Lorena
Clare; la rectora sensata y firme del seor Ministro de Salud, Dr. Rogelio Pardo y
de su equipo; la conviccin y direccin de nuestra Junta Directiva y de su
Presidente Ejecutivo, y de los gerentes de divisin. El apoyo y el compromiso de
los Directores, Administradores, Profesionales y trabajadores de la Institucin. La
vigilancia y el apoyo de otras instancias gubernamentales, de la poblacin y
tambin, lo digo sin ingenuidad ni adulacin... y tambin de ustedes los
periodistas; nos han permitido avanzar aun ms en los ya de por s difciles de
superar, ndices de salud de nuestro pas.
Seguimos siendo el pas con ms alta expectativa de vida de la Amrica Latina,

ms de 76 aos, y una de los bajos ndices de mortalidad infantil 12.6 por mil en
1998 y el compromiso y las acciones para bajarlo aun ms, a 10.6 por mil en el
ao 2002. Seguimos siendo el pas con la ms alta cobertura en salud de la
seguridad social, y la Institucin que da ms consultas, medicamentos y exmenes
157
de laboratorio por habitante en la Amrica Latina. No en vano The Economist

afirm que somos la sociedad ms sana de la regin. No lo dijo en 1980, lo acaba
de decir este ao, en 1999.
Este ao, una vez equipados y consolidados muchos de los existentes, hemos
vuelto a abrir y construir Equipos Bsicos de Atencin Integral de Salud (EBAIS),
que hoy cubren ms del 70% de la poblacin costarricense y a ms del 95% de los
habitantes en las zonas rurales. En cobertura de vacunas a los nios, la proyeccin
es concluir 1999 con una cobertura cercana al 95%. En 1997, la mortalidad infantil
fue de 14.2 por mil, en 1998 fue de 12.6 por mil y en 1999 bajar seguramente
aun ms.
En lo relativo a consultas, en el ao 97 el Seguro Social tuvo poco ms de 11

millones, en el 98 cerca de 12 millones, para un crecimiento del 7% (5% por
encima del crecimiento de la poblacin). Las intervenciones quirrgicas
aumentaron ms del 9% entre el ao 97 y 98 (7% por encima del crecimiento de
la poblacin). Las proyecciones de este ao, indican que seguiremos creciendo en
ambos rubros a pesar de dos huelgas generales injustas e injustificadas que
debimos soportar los asegurados y las autoridades de la Institucin. Los logros en
la lucha contra cncer de la mujer, en apoyo al Programa de la Primera Dama, son
aun ms contundentes. Las listas de espera para operaciones y citas con
especialistas, a ms de 3 meses, han disminuido en forma sensible de agosto de
158
1998 a julio de 1999 (ms del 50%) como han destacado los medios de
comunicacin colectiva.
Triplicamos la inversin en infraestructura respecto del ao 1998 (de menos de

1.000 millones a ms de 3.000). Triplicamos la inversin en equipos respecto de
1998, pasando de poco ms de 2.000 millones a casi 7.000 millones en 1999. El
nuevo Hospital de Liberia, el Edificio de Especialidades Mdicas del Hospital de
Nios, donde solo la Caja ha invertido cerca de 1400 millones de colones, los
edificios de neonatologa en los Hospitales de Gupiles y Mxico, la Farmacia de
Heredia, el del programa de cncer de Cartago, la remodelacin de 29 salas de
espera en los servicios de emergencias, las nuevas clnicas de Paquera, Esparza y
Miramar, recientemente adjudicas, las obras en los Hospitales de San Vito y
Ciudad Nelly, los mltiples EBAIS que se levantan en nuestras tierras y en nuestras
islas, son apenas un ejemplo de lo que estamos haciendo. Qu decir de las nuevas
Bombas de Cobalto, de los nuevos Angigrafos Arco en C, de los Respiradores, de
los litotrictores extracorpreos para destruir los clculos renales sin necesidad de
operar. Qu decir de los nuevos equipos de ciruga laparoscpica, los nuevas
unidades de rayos X, gastroscopia, resonancia magntica, mamgrafos o las
nuevas unidades de transporte. Qu decir de los miles de equipos del prstamo
espaol que hemos repartido por todo el pas. Un ejemplo nada ms destaca lo
que ello significa. El viernes pasado, particip en San Vito, Ciudad Nelly y Golfito,
en la entrega de 227 millones para el cantn de Corredores, 260 millones para
Golfito, 160 millones para Coto Brus. Todo eso en equipo, Aspiradores,
Monitores, Ventiladores, Desfibriladores, Rayos X, Lmparas de ciruga, unidades
159
dentales, autoclaves, centrales telefnicas, computadoras, aspiradoras, lavadoras,

secadoras, planchadoras. Decenas de equipos para cada Hospital.
Aumentamos tambin el nmero de servicios de emergencias, pasando de 34 a

67 servicios de emergencia operando. Para los que vivimos cerca de un Hospital,
esto no significa tanto, pero para los habitantes de Sixaola en Talamanca o de
Parrita, significa ahorrarse muchos minutos u horas para ser atendidos con
ocasin de una emergencia, en la noche o en los fines de semana. Aumentamos
tambin y mejoramos los servicios de radioterapia para nuestros asegurados,
brindndoles los servicios en la Institucin o fuera de ella. En oftalmologa,
enviamos los servicios a las clnicas alejadas de los Hospitales especializados, en
un esfuerzo que dio frutos evidentes, con ms de 30.000 pacientes atendidos u
operados.
La recaudacin creci en ms del 21% en 1998 (respecto del ao anterior) y en

1999, estamos recaudando 23% ms que en 1998. En trminos reales, en cada uno
de esos dos aos, hemos recaudado en promedio ms del 10% por encima de la
inflacin. En trminos absolutos, aumentamos la recaudacin 10 veces ms de lo
que aument la morosidad. El presupuesto en salud del 99 creci el 21% con
respecto al ao anterior, 32 mil millones ms y para el prximo ao 2000, se han
contemplado 40 mil millones adicionales. Presupuesto cuya concepcin hemos
modificado para salir de los gastos histricos y encaminarnos a un presupuesto que
hay que ganarse con metas y proyectos en beneficio de la salud y los asegurados
(de ah la asignacin de ms de 10.000 millones para fondos especiales). Hemos
160
aumentado la compra de servicios, pero hemos aumentado mucho ms los

servicios y las inversiones institucionales. Lo vamos a seguir haciendo, porque est
de por medio el nuevo modelo de atencin urbana, que iniciamos en Curridabat, y
seguiremos en Escaz, La Carpio, San Sebastin, La Uruca, Desamparados, Tres
Ros, y en los hospitales de Heredia y del Cncer. En apenas ao y medio hemos
triplicado los puntos de pago de las planillas, por medio de convenios alcanzados
con los principales Bancos del pas y nos encaminamos a permitir el pago con
tarjeta de crdito en las zonas tursticas del pas. Hemos sido cautos pero firmes en
el manejo de las inversiones, pasando de una rentabilidad real promedio 5.29% en
1997 al 6.92% en el ao 1999.
Mientras la retrica interesada afirma que retrocedemos, organismos como la

OMS-OPS y el Banco Mundial confirman lo contrario y escogen a Costa Rica
como la primera sede del continente del Foro Latinoamericano y Europeo de
Reforma del Sector Salud para el ao 2000 (por lo avances, precisamente, en este
campo).
En las acciones institucionales, hemos destacado nuestro espritu de cambio y de

concertacin, conforme a los mandatos de nuestro pueblo. Intervenimos con el
apoyo del Ministro de Seguridad, por primera vez en nuestra historia, los
hospitales para parar una huelga injusta e injustificada, pero al mismo tiempo
hemos mantenido el dilogo y abierto canales de concertacin con los sindicatos
y asociaciones de nuestra institucin, como nunca antes en el pasado.
Discrepamos de la Defensora en defensa de la ley y de la Constitucin, pero la
invitamos al mismo tiempo a nuestra Junta Directiva para hablar de la
161
radioterapia y le pedimos que colabore con nuestra Superintendencia y

Contraloras de Servicios, destacando lo que nos une y no lo que nos separa.
Sancionamos los biombos de manera contudente pero respetuosa de la Ley.

Sancionamos los errores de una mala inversin en el fideicomiso del Popular, con
misericordia, pero sin lenidad, al mismo tiempo que llevamos ante los tribunales a
ese Banco para recuperar las reservas de pensiones convenidas antes de entrar al
cargo. Hemos abierto ms investigaciones de auditora que en el pasado, no
porque aumenten los casos de corrupcin. Todo lo contrario, porque hemos
abierto nuevos canales y hemos asumido una actitud para combatir contra ella.
Como aquellos logros se han podido avanzar sin quebrar la Institucin, como no
tenemos dficit presupuestario, se critica que tengamos un supervit, bsico y
necesario, para enfrentar los tiempos venideros, con perfiles demogrficos y
epidemiolgicos ms difciles. Lo que hemos podido hacer, y lo que nos falta aun
por hacer, lo hemos hecho y lo haremos manteniendo los equilibrios
presupuestarios. Con orgullo observamos que los gastos no crecen por encima de
la recaudacin y que aumentamos las reservas en beneficio de las prximas
generaciones.
Lo alcanzado no es el producto de la accin de un Presidente Ejecutivo, a quien

apenas corresponde colocar las piezas para que los dems hagan lo que deben y
162
saben hacer mucho mejor que yo. Los logros de la Caja son el producto del
esfuerzo y del compromiso de la Junta Directiva, de los esfuerzos de anteriores
administraciones, de ms de 30.000 trabajadores y profesionales de la salud de
nuestra institucin. Los errores cometidos los asumo con responsabilidad, porque
soy parte de los mismos.
En la Caja estamos contentos por lo alcanzado, pero no estamos satisfechos.

Hemos cometido errores y lamentablemente los seguiremos cometiendo. Seguir
siendo transparente y ello me obligar a reconocerlos. Falta mucho por hacer,
pero lo estamos haciendo.
Los nmeros, las inversiones y los compromisos apenas dicen pocas cosas. A los
costarricenses les interesa en primer lugar, un mejor trato, y en segundo, ms y
mejores servicios de salud y calidad de vida. Detrs de esos nmeros y esos
compromisos, sin embargo, estn los rostros de nios a los que podremos
salvarles la vida luchando contra la mortalidad infantil y las enfermedades. De las
mujeres que habremos de rescatar del cncer. Los rostros de los discapacitados o
adultos mayores a los habremos de mejorar su calidad de vida.
Detrs de esos nmeros, ms an, estn las obras de personas de carne y hueso,
que de ellos se componen las institucin. Verdaderos hroes a los que debemos
163
rendirles justo homenaje por su ciencia, por sus fatigas, sus desvelos y sus
compromisos.
HEROES DE LA SALUD
Traigo a colacin, con la venia del seor presidente y de ustedes, algunos de esos
casos, porque no quiero que pasen desapercibidos en la maraa de la
pusilanimidad que embarga a algunos compatriotas.
Cmo olvidar el espritu de Edwin Ortiz Garca, indgena y tcnico de atencin

primaria, que ayud a salvar la vida de un nio de 7 aos en Xiquiali, en la reserva
indgena de Turrialba. El lunes 26 de julio a las 2:00 p.m. se informa por el nuevo
sistema de comunicacin instalado este ao, que Baudilio Herrera Lpez, haba
sufrido mordedura de serpiente. Se intent primero sacarlo por helicptero, pero
las condiciones de tiempo lo impedan. Edwin Ortiz ubicado en grano de Oro, se
ofreci intentar ingresar a Xiquiali, con el agravante de que deba atravesar el ro
Chirrip que estaba muy crecido. Despus de 6 horas de caminata, lleg a las 8:00
p.m. aplic cuatro ampollas intramusculares de suero antiofdico y vigil al nio
durante toda la noche. En la maana, lleg el Helicptero con los pilotos Sanabria
y Alln, y el Dr. Carlos Van Der Laat, mdico promotor del programa de atencin
indgena de Turrialba, verdadero misionero de la salud.
164
Cmo olvidar el esfuerzo y el ejemplo del Dr. Enrique Lobo, Mdico Cirujano del
Hospital San Juan de Dios, y de su equipo, abanderado de ciruga vespertina en
ese Hospital, que se ha desplazado a otros hospitales, quitndole horas a su
familia, y ha logrado incorporar a los Hospitales de Quepos, Golfito, Puntarenas y
Limn en los programas de ciruga vespertina.
Cmo olvidar el caso de Leyla Brown Wilson, de 3 meses de edad, que naci en el
EBAIS de Barra de Colorado, donde se recibe oxgeno con mascarilla, se traslada
en bote y llega envuelta en algodn al Hospital de Gupiles. All se le coloca un
tubo en su traquea y es referida al Hospital Nacional de Nios, donde es atendida
su enfermedad de membrana hialina por inmadurez pulmonar, en un proceso que
involucra a toda la red de salud de nuestra institucin y que permite salvar una
nia como Leyla, quien egres despus en buenas condiciones de salud.
Cmo olvidar los transplantes de ciruga de hgado con donante vivo, en Erick
Vega Snchez, un nio de 3 aos que se recupera junto con Luis Esteban Torres
Alvarado de 4 aos, quienes 40 das despus deambulan y sus vidas se acercan
cada vez ms a las de un nio de sus edades. Reconocimiento merecido a los
donantes, a los doctores y a los equipos del Hospital Nacional de Nios que
hicieron posible esta proeza en un pas pobre como el nuestro, donde ello es
posible y beneficia a personas que no podran costearse esas operaciones y las
atenciones recibidas. A la par de esos actos, nos sentimos tambin contentos, de
ver como nuevas personas son operadas del corazn en el Mxico, de mdula
165
osea en el San Juan de Dios y en el de Nios, de Hgado en el Caldern Guardia.

Operaciones exitosas, aunque en algunos casos, los beneficiarios como Vivian no
hayan podido sobrevivir y asimilar su nuevo rgano.
Como olvidar los casos del Hospital de las Mujeres o del Hospital de Heredia,
donde se realizan operaciones de alta complejidad, propios de hospitales ms
desarrollados, para salvarle la vida a Giselle Mora, que estaba embarazada y que
tena cncer de cervix, quien es operada al mismo tiempo que se salva la vida del
hijo que lleva en su vientre. O de Francisco Nuez Conejo en Heredia, a quien los
doctores Nilo Ramos y su equipo le salvan la vida en una situacin de emergencia
que impeda el traslado del paciente a un Hospital Nacional.
Cmo olvidar, en fin, el merecido premio al Hospital Geritrico y Gerontolgico,

Dr. Raul Blanco Cervantes, como la mejor institucin pblica del pas, por sus
avances en beneficio de las personas mayores.
He pedido a los protagonistas de estas obras que nos acompaen esta maana,
para testimoniarles nuestro compromiso con los beneficiarios y nuestro eterno
agradecimiento a los hroes de carne y hueso que lo hicieron posible. Un aplauso
para ellos y a todos los que en el anonimato cumplen funciones y alcanzan metas
similares.
166
De eso tratan los compromisos de gestin que hoy firmamos. Que el Dr.
Vanderlatt, y Edwin Ortiz Garca, que el Dr. Enrique Lobo y su equipo sigan
llevando la buena nueva a Golfito, Quepos, Puntarenas, Gupiles y Limn, que se
multiplen los lugares y las obras, que la inmaginacin y creatividad, unidas a la
buena gestin clnica y administrativa y a la vigilancia en el cumplimiento de las
metas pactadas y los principios ticos, den lugar a un mejor sistema. Que la
participacin de los asegurados, patronos y sociedad civil en las Juntas de Salud
hagan posible la revolucin de la autonoma y la transparencia. Hagan posible la
revolucin que observamos hoy.
Una revolucin pacfica como todas las verdaderas revoluciones, una revolucin
apenas imperceptible como debe ser. En estas fechas, conviene recordarnos
siempre, con el pensador espaol, que la ms grande y hermosa revolucin que
hallan conocido los siglos la hizo Aquel que no derram ms sangre que la suya
propia sobre la cruz.
A cumplir lo pactado. FELIZ NAVIDAD Y PROSPERO AO NUEVO para todos.
167
POR LA AUTONOMIA DE LOS HOSPITALES Y CLINICAS DE LA

CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
DISCURSO CON OCASIN DE LA FIRMA DE LOS ADDENDA A LOS COMPROMISOS

DE GESTION POR LOS QUE SE OTORGO LA MXIMA DESCONCENTRACIN Y
PERSONALIDAD JURDICA INSTRUMENTAL A 10 HOSPITALES Y 4 AREAS DE SALUD
POR PRIMERA VEZ EN LA HISTORIA.36
Seor Presidente de la Repblica. Seoras y Seores:
La firma de los addenda a los compromisos de gestin con 10 hospitales y 4 reas

de salud, que asumen su autonoma y personalidad jurdica en el marco de la LEY
DE DESCONCENTRACION DE LOS HOSPITALES Y DE LAS CLINICAS DE LA CAJA
COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL, y en la presencia de las autoridades
superiores de nuestro pas, encabezadas por el seor Presidente de la Repblica;
tiene un significado que trasciende con mucho este momento.
36
Septiembre del ao 2000. Explanada del Hospital Dr. Rafael Angel Caldern Guardia.
168
Venimos esta maana a ratificar nuestro compromiso con el cambio dentro de los
valores y principios permanentes de la seguridad social. Es necesario decirle al
pas, que estamos dispuestos y somos capaces de cambiar y de adaptarnos a un
mundo nuevo. No para renunciar a lo alcanzado, sino para garantizarlo en los
nuevos contextos, y lograr las metas que el sistema hasta ahora vigente no ha
podido alcanzar. Venimos a decirle al pas, que el cambio es posible y es
necesario. Que no somos la mujer de Lot, que se convirti en estatua de sal por
mirar hacia atrs. Que no le tenemos miedo al cambio. Que miramos para
adelante con cautela pero con optimismo.
Queremos un cambio, para acercarnos al equilibrio y a la sntesis, entre un

modelo centralizado y burocrtico (con todas las virtudes y defectos que le son
inherentes), y un modelo separado pero atomizado y desarticulado.
El centralismo fue el producto necesario de un proceso de universalizacin para

garantizar la ampliacin de la cobertura de nuestro sistema de salud y mayores
niveles de igualdad, por lo que no criticamos ese momento y esa actuacin
histrica. Pero al mismo tiempo, elimin la sabia y la creatividad de los hospitales
autnomos de las Juntas de Proteccin Social. No podemos ni queremos volver al
pasado. La autonoma no puede darse ni sostenerse financieramente en el marco
de un sistema desarticulado como antes de la universalizacin. Pero tampoco es
sostenible el centralismo de los aos setenta y ochenta del siglo XX, porque su
producto sera deshumanizado y desvinculado de las aspiraciones cambiantes y
169
particulares de nuestras poblaciones, a lo largo y ancho del pas. Tampoco

podemos continuar con un sistema burocratizado y desvinculado del control
ciudadano y local, papel que cumplen hoy las Juntas de Salud a lo largo y ancho
del pas.
Ni lo uno ni lo otro. Es necesario, por ello, huir del centralismo y de la

burocratizacin de la Caja Costarricense del Seguro Social, pero sin caer en un
sistema desmembrado, atomizado y desarticulado. Necesitamos reconocer la
autonoma, la personalidad jurdica de cada centro de salud, pero dentro de un
sistema y una red de servicios de salud, segn niveles de actuacin de
complejidad. Desde el primer nivel de atencin, hasta el tercero y cuarto nivel.
Necesitamos huir de la burocratizacin de la Caja, pero sin romper los equilibrios
de una administracin pblica ni afectar los derechos legtimos de los servidores
institucionales. Esos equilibrios se alcanzan razonablemente en la Ley de
Desconcentracin, en los Reglamentos de Juntas de Salud y de Desconcentracin,
y en los Addenda que venimos a ratificar el da de hoy.
Venimos esta maana a ratificar nuestro compromiso con la autonoma de los

hospitales y de las reas o clnicas de la institucin, con la personalidad jurdica
que venimos a asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus
recursos humanos, su contratacin administrativa. Venimos a ratificar, una vez
ms, los compromisos de gestin, y con ello las metas y el sistema de asignacin
de recursos por produccin y calidad al servicio de los usuarios, a partir de la
170
separacin progresiva del financiador del proveedor de los servicios de salud,

pero sin desmembrar la institucin. Venimos a ratificar, en fin, nuestro
compromiso con la participacin y apoderamiento de los asegurados en los
hospitales, clnicas y reas de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social.
Venimos a rubricar 14 addenda a los compromisos de gestin, por los que se

otorga a cada uno de los 10 hospitales y de las 4 reas de salud que hoy estn
presentes, la mxima desconcentracin, la personalidad jurdica propia e
instrumental, la representacin legal y el poder general a los Directores de los
centros de salud sealados, con las potestades propias de agotamiento de la va
administrativa en los mbitos de competencia desconcentrados. 14 centros
autnomos que administran ms del 60% de los presupuestos de salud y que
forman parte de los ms de 120 compromisos de gestin hoy vigentes en la
institucin. En el 98 tuvimos 28 compromisos de gestin, en el 99 operamos con
60 y en este ao hemos trabajado con ms de 120 compromisos de gestin en
todos los centros y reas de salud. Los que tienen dudas sobre nuestra voluntad
de cambio, que anoten este hecho.
Desde el punto de vista del ciudadano, vinimos a ratificar el papel principal que
debe jugar el asegurado, cliente o paciente de nuestros servicios de salud. Desde
el punto de vista de los centros de salud, vinimos a ratificar el papel gerencial de
nuestras unidades, la necesidad de mejorar la productividad y la calidad de los
servicios de atencin a las personas, la autonoma de gestin para crear, innovar y
171
competir sanamente, y para gestionar los recursos financieros a partir de metas

definidas concertadamente. Desde el punto de vista de las oficinas centrales,
vinimos a ratificar nuestro compromiso con la planificacin estratgica, con la
evaluacin y rendicin de cuentas, con la asignacin justa de los recursos
financieros acordados, con una cultura de respeto a la autonoma de los centros o
reas de salud.
Vinimos tambin a decirle a este pas, que vamos hacia la mxima

desconcentracin de los centros de salud de nuestra institucin. Que la idea de
los compromisos de gestin tiene rango de Ley y se convierte en verdaderos
contratos de gestin, con derechos y obligaciones para ambas partes. Que
venimos a reconocerles personalidad jurdica instrumental a nuestros
establecimientos de salud para que asuman el manejo de su recurso humano, de
su presupuesto y de su contratacin administrativa, como lo establece la Ley y el
Reglamento de Desconcentracin. Que nos acercamos a mayor autonoma
posible en el marco de la institucin y de la Ley, para cada hospital, clnica o rea,
y que vamos a darles mayor poder a los asegurados, a los patronos y a las
comunidades por medio de las juntas de salud de cada centro de atencin.
Se trata de abrirse a los asegurados y a los usuarios, de reconocerles su papel en

la construccin de la seguridad social y de darles poder para nos ayuden y nos
vigilen. Para que complementen nuestra accin y participen en la construccin de
la salud. Es la contrapartida necesaria a la representacin y poderes legales que se
172
otorgan a los directores de los centros de salud. Son ustedes, seores directores,
los que asumen la personera jurdica y la representacin legal del hospital, clnica
o rea de salud. Conforme a la Ley y a la normativa vigente (artculo 10 del
Reglamento), para lo que estarn sustrados ordinariamente a rdenes,
instrucciones y circulares del nivel central (Ley General de la Administracin
Pblica y artculo 3 del Reglamento). Estarn sujetos nicamente a la Ley, a los
reglamentos generales, a sus compromisos de gestin y a las polticas de salud
(artculo 3 del Reglamento). Sern los jerarcas de su centro de salud (artculo 7 del
Reglamento), y gozarn de personalidad jurdica instrumental para el manejo y la
gestin presupuestarias del rgano, para las contrataciones administrativas que
deban realizar con el propsito de cumplir sus objetivos y metas, y para el manejo
y la organizacin de los recursos humanos de su hospital o rea de salud. La
personalidad jurdica instrumental le concede al centro la capacidad jurdica para
decidir en nombre propio, dentro de su circunscripcin territorial y competencial,
sobre esas materias (artculo 9 del Reglamento). La organizacin administrativa
del centro corresponder al Director, en coordinacin con su Junta de Salud
(artculo 12). Corresponder a cada Hospital o Area de Salud desconcentrados, la
contratacin de los empleados y funcionarios de la Caja que presten sus servicios
en esos centros (artculo 23)
Dentro del marco de la Ley General de Contratacin Administrativa y su

Reglamento y de los lmites presupuestarios, los centros que asumen su
autonoma, tendrn competencia suficiente para celebrar las contrataciones
administrativas de bienes, servicios y obras (artculo 32 del Reglamento de
173
Desconcentracin). Dentro de los montos globales asignados por el nivel central a

cada rgano, los hospitales y reas desconcentrados podrn modificar sus
presupuestos y sus partidas presupuestarias de forma autnoma.
Ustedes, seores directores, ostentarn poder general para el cumplimiento de

sus objetivos y agotarn la va administrativa en los mbitos de competencia
atribuidos por la Ley y sus reglamentos.
Que sean los hospitales los que decidan cuantas plazas necesitan y pueden pagar
con los recursos disponibles. Habremos tambin que asignarles autonoma para
que asuman, con los fondos que al efecto se dispongan, los grandes proyectos de
obra fsica y equipo que tanto les necesitan. Que sean los hospitales y los centros
de salud los que decidan qu contratar y cundo contratar, bajo las reglas de la
contratacin administrativa y la vigilancia de la Contralora General de la
Repblica.

autonoma no puede ni debe significar la irresponsabilidad de echarle las culpas a
los dems o a la avenida segunda de todos los problemas. La autonoma no puede
ni debe suponer que tendrn acceso a recursos ilimitados, porque no son
174
ilimitados los de nuestra institucin ni los de nuestro pas. Los gastos de los
centros no pueden crecer por encima de lo que crecen los ingresos
institucionales. Los gastos de personal no deben comerse los montos necesarios
para inversiones, capital, equipo, mantenimiento, instrumentos y medicamentos.
La autonoma no puede ni debe suponer el rompimiento de la unidad institucional
y de las polticas y metas generales. Debe potenciar la atencin primaria de la
salud, las redes de servicios y el modelo de los EBAIS. La autonoma encuentra un
lmite tambin en el respeto a los derechos de nuestros trabajadores, de nuestros
asegurados y de los compromisos ticos.
No ser una tarea fcil, ni estar exenta de responsabilidades y limitaciones

legales, como tambin las tenemos los jerarcas de las instituciones autnomas. En
el campo presupuestario actuarn dentro de los lmites de gasto permisibles a la
institucin y a cada centro de acuerdo con la Ley de Presupuestos Pblicos y la
legislacin de la Caja. En el campo de la contratacin estarn sujetos, igual que el
nivel central, a la Ley General de la Contratacin Administrativa y su Reglamento.
En ambos casos, adems, a la fiscalizacin de la Contralora General de la
Repblica. En el campo de los recursos humanos, estarn sujetos, como nosotros,
a la legislacin administrativa, a las normas constitucionales y legales de empleo
pblico, a los reglamentos vigentes de relaciones laborales, a los procedimientos
que garantizan el debido proceso administrativo y a los derechos de los servidores
de la institucin. La autonoma es para asumir las tareas, limitaciones y
responsabilidades que hoy tenemos los jerarcas de la institucin. No pueden
tener, por ello, ms potestades que las que nosotros ejercemos. No se puede
175
exceder esos lmites, porque tampoco nosotros podemos hacerlo. Por eso, la
desviacin o incumplimiento de sus deberes est sujeto a responsabilidades
legales ineludibles. Por eso, la desviacin est sujeta a medidas cautelares o
incluso intervenciones o sanciones.
Fuera del marco de la ley y de los lmites presupuestarios, se pierde la autonoma,

pero no por decisin arbitraria de una Gerencia, Presidencia o Junta Directiva,
sino por la comprobacin precisamente de esa violacin o desviacin. Ambos
niveles somos funcionarios pblicos y no podemos querer ms que lo que la Ley
quiere que queramos. Ambos tenemos discrecionalidad y debemos ejercerla,
pero no podemos perseguir fines distintos de los queridos por la Ley, porque
incurriramos en desviacin de poder, ni podemos tampoco ejercer tareas con
desproporcin entre el motivo y el contenido de nuestros actos, porque
incurriramos en exceso de poder.
Por eso, a la par de ese proceso, hemos puesto en vigencia y aprobado la

Auditora Mdica en el marco de la Auditora Interna, la Superintendencia General
de Centros y servicios de Salud, con competencias para fiscalizar y garantizar el
cumplimiento de las metas y obligaciones de ambas partes y la calidad de los
servicios. Por eso hemos abierto ms de 80 unidades de contralora de servicios
articuladas y coordinadas por la propia Superintendencia. Por eso nos sujetamos a
las polticas, a los protocolos de atencin y a la acreditacin del Ministerio de
176
Salud. Por eso impulsamos las instancias de control ciudadano, por medio de
Juntas de Salud electas por los asegurados, los patronos y las asociaciones.
No es tarea fcil, ni para ustedes ni para nosotros. Estamos concientes de que al

firmar estos Addenda, tanto la Presidencia Ejecutiva, como los Gerentes,
perdemos poder, pero esa fue una razn del suscrito para acceder al cargo.
Estamos concientes, que el poder que asumen es difcil de asumirlo por las
limitaciones que todos tenemos. Menuda tarea les hemos encomendado.
No es lo que nosotros decimos, es lo que dice la Ley y el proceso de

reglamentacin y desarrollo de la Ley de Desconcentracin. Una ley que fue
apoyada e impulsada, por encima de banderas y discrepancias, por todos los
grupos polticos representados en la Asamblea Legislativa, en noviembre de 1998,
luego del proyecto alternativo planteado por esta presidencia ejecutiva al
principio de nuestra administracin, sobre la base de un texto que se encontraba
en la corriente legislativa. Una Ley para la que contamos con el apoyo de los
directores de hospitales y reas de salud, de expresidentes ejecutivos, de
exministros de salud y de organizaciones sociales. No digo que todos estuvieran
de acuerdo en sus detalles, porque ello es imposible en un proceso de
concertacin. Pero ello no desdice lo fundamental. Y ello es as, porque el
proyecto est fundado en las experiencias positivas de los compromisos de
gestin y de las juntas de salud en los hospitales de la Caja..
177
En abril del 99, aprobamos el Reglamento de las Juntas de Salud y las elegimos en
noviembre del mismo ao. Sin la operacin y fiscalizacin de las Juntas de Salud,
no sera recomendable otorgar autonoma de gestin a los centros de salud, ni se
cumplira el objeto de la participacin ciudadana.
En diciembre de 1999, aprobamos el Reglamento de Desconcentracin, que

regula los aspectos, los alcances, los objetivos y los lmites de la desconcentracin
que hoy ratificamos al firmar estos addenda. En febrero y marzo negociamos el
texto de los Addenda con los 10 hospitales y 4 reas de salud. A partir de abril y
hasta agosto, durante ms de 3 meses, conforme a lo pactado con los sindicatos,
discutimos en ms de 11 sesiones el borrador del Addendum e incorporamos
buena parte de las observaciones sindicales, aunque lgicamente discrepamos de
otras propuestas, pero siempre con el objeto de recalcar que la autonoma no
debe ni puede afectar los derechos adquiridos legtimamente por nuestros
funcionarios. Difcilmente un proceso ha sido tantas veces consultado con
distintos sectores. Pero concertar es una cosa e imponer vetos o impedir la toma
de decisiones es otra. Concertar no es delegar las funciones y atribuciones que
nos otorga o impone la Ley. La democracia es un mecanismo para tomar
decisiones y ejecutarlas, no para impedirlas, ni para sustituir la representacin
popular que el Presidente de la Repblica, electo por el pueblo para cumplir un
mandato, delega en los jerarcas institucionales. Los sectores sociales o laborales
deben y pueden manifestarse y es necesario consultarles, pero no puede
entregrseles la administracin ni la toma de decisiones que a nosotros
corresponde, ni mucho impedir o retardar la aplicacin plena de una Ley
178
aprobada por la Asamblea Legislativa, que es precisamente lo que venimos a

desarrollar esta maana. Si han de darnos los tambores, han de darnos tambin
los bolillos.
Cumplimos hoy una etapa larga de consultas y de anlisis. Hemos establecido los
recaudos para evitar excesos, pero sin entrabar los procesos, ni desvirtuar la
finalidad de la Ley que es precisamente otorgar la autonoma en presupuesto,
contratacin y recursos humanos a los centros hospitalarios y a las clnicas sedes
de rea. Hemos cumplido las etapas razonables y llegamos a una meta. Pero
apenas comenzamos a transitar el camino. La autonoma debe servir para
aumentar los servicios, las unidades de produccin hospitalaria, las consultas
mdicas y de salud, las intervenciones quirrgicas y disminuir las colas y mejorar
los ndices de salud. No puede seguirse con la prctica de concertar compromisos
sin exigir mayor eficiencia, cantidad de servicios y calidad. Si el presupuesto de un
Hospital o rea de salud, crece un 5% por ciento en trminos reales (por encima
de la inflacin), debe exigrsele que aumente tambin proporcionalmente sus
unidades de produccin hospitalaria o sus metas de salud. Cada ao debe
superarse la meta, porque entonces no se justifica invertir ms en infraestructura,
en equipo, en recurso humano. Ay de aquellos que crean que la autonoma es
para producir menos servicios! Les garantizamos el presupuesto, pero si quieren
crecer como han venido creciendo en los ltimos tres aos, tendrn que dar ms
consultas, ms cirugas, ms vacunas y ms servicios. La produccin de nuestros
hospitales y clnicas ha crecido sensiblemente por debajo de lo que crecen sus
179
prepuestos y eso debe corregirse. La sociedad que paga nuestros servicios, tiene
derecho a exigirnos que a mayor presupuesto demos mayor produccin.
No exigiremos que produzcan ms de lo que produjeron en el pasado con los

recursos humanos, los equipos y las instalaciones que tenan, pero si se dan ms
equipos, si el presupuesto crece por encima de la inflacin y el recurso humano
no decrece sino que crece, aunque sea un poquito, lo lgico y lo justo es que se
comprometan y den ms servicios. Ni la autonoma que les reconocemos, ni
ningn proceso de cambio, permitir darles todo, ni alcanzarlo todo. Las
expectativas son siempre mayores que las necesidades y las necesidades son
siempre mayores que las posibilidades. Siempre tendremos limitaciones de
presupuesto, de recurso humano y de equipos o instalaciones. Por mucho que
avancemos, siempre tendremos limitaciones. Los presupuestos de las unidades
no pueden crecer por encima del crecimiento de los ingresos institucionales. Los
gastos de personal no pueden crecer por encima de esos ingresos. No de las
expectativas, ni de las utopas, sino de los recursos disponibles.
Desde el ao 98, hemos aumentado los presupuestos de la institucin. Entre el

ao 97 y el 2000 tenemos ms de 2000 nuevos empleados en toda la institucin.
El presupuesto de salud de la Caja, fue en el ao 97 de Para el ao 2001 se
aprob un presupuesto ms de 297 mil millones de colones. Es decir, un aumento
de ........., .... veces ms que hace 3 aos. En servicios personales aprobamos un
presupuesto de 132 millones. Eso sin contar los gastos indirectos de personal,
180
como las cargas sociales, los fondos de retiro de los empleados, los fondos de las
asociaciones solidaristas, las incapacidades pagadas a nuestro personal, las
prestaciones legales, etc. En el ao 97 gastamos 10.500 millones de colones en
medicinas. Para el ao 2001 aprobamos un presupuesto de ms de 23.000
millones de colones. Bastante ms del doble que hace tres aos. En
infraestructura pasamos de los 1.300 millones en el 96 y de los 2.200 en el 97 a
ms 12.000 millones en el presupuesto del 2001. Ms de cinco veces ms que
hace 3 aos. En equipamiento lo mismo. Sin contar los equipos del crdito
espaol, hemos aumentado de 2.700 millones en el 96 y 5.000 en el 97 a ms de
10.200 en el presupuesto del ao 2001. A ello hay que agregar ms de 10.000
millones en equipo del emprstito espaol.
Aun con ese esfuerzo, es evidente que seguimos teniendo muchas limitaciones.
Pero ellas son consustanciales a la naturaleza humana y a las instituciones
pblicas, sobre todo en un pas como el nuestro en vas de desarrollo. No
podemos ser una institucin rica en un pas pobre. Por eso estamos obligados a
sacarle el jugo a la naranja.
Esos datos y los hechos contundentes de nuestro esfuerzo son la mejor respuesta
a las voces que anuncian el Apocalipsis de la Caja, el supuesto desmantelamiento
y la privatizacin, con el objeto de impedir los cambios y seguir medrando de la
institucin. Los que dicen que la institucin se privatiza, no dan ms argumentos
que frases de campaa politiquera y hechos aislados, fuera del contexto global de
181
la institucin que represento. Por supuesto, que tenemos que abrir cerca de 200
EBAIS hasta el 2002 y que no podremos abrirlos nicamente con personal
contratado como empleados, porque entonces no tendremos tiempo de alcanzar
a toda la poblacin. Al alcanzar los 840 EBAIS, probablemente sern
administrados por terceros apenas 120 EBAIS, es decir, mucho menos del 15% del
total. Si al entrar a mi administracin, haba 450 EBAIS administrados con empleo
pblico, al finalizar el ao 2002, habr ms de 700 EBAIS administrados por
empleo pblico. A eso le llaman privatizacin? Cuando los estudios tcnicos
demuestran que los servicios son mejores y se presentan menos quejas en los
centros administrados por terceros (cooperativas y UCR hasta ahora) y que
cuestan por producto menos que lo que cuestan nuestros servicios prestados
directamente, debemos cerrar ese modelo por prejuicio ideolgico? Cuando la
compra de servicios crece menos del 7% de lo crece el gasto total de salud de la
institucin, se puede hablar de privatizacin?
Una institucin que aumenta su personal, su infraestructura y sus equipos, no se

puede privatizar. Otra cosa muy distinta es complementar los servicios de la
institucin para llegarle a toda la poblacin. De no hacerlo, tendramos que
dedicar todas las plazas de los prximos aos a constituir EBAIS y nada quedara
para los hospitales. De no comprar ciertos servicios, obligaramos a los
asegurados, como en el pasado, a que sean ellos los que compren esos servicios,
con lo que condenamos a los pobres. Pero no nos equivoquemos tampoco a este
propsito: si se demuestra que los servicios son ms baratos y mejores cuando los
da la institucin, lo vamos a hacer con los servicios de la institucin. Cuando los
182
que prestan los servicios incurren en desviaciones, o aumentan la cola para

beneficiarse en el sector privado, vamos a actuar adentro de la institucin para
evitar los abusos y cancelar esas compras. No vamos a negar la prestacin privada
por un prejuicio ideolgico, pero no vamos tampoco a mantener una prestacin
privada de un servicio pblico por el prejuicio contrario.
Pero nada de eso tiene que ver con la desconcentracin y con los addenda que
hoy rubricamos. La desconcentracin no es un paso para la privatizacin, es un
paso para la autonoma dentro de la institucin, dentro del sector pblico y bajo
sus parmetros. Cuando se vaya a concesionar un servicio de salud lo vamos a
hacer transparentemente, con concurso pblico y sin engaos, como lo hemos
hecho hasta ahora, a la luz del da, sin segundas intenciones. Cuando vamos a
descentralizar solamente vamos a descentralizar.
Debemos dar el paso hacia la descentralizacin, pero no debemos saltar al vaco,

desmembrando la unidad institucional. Ni nosotros, ni la Ley queremos que se
pierda el equilibrio entre lo que existe y lo que es deseable, porque lo deseable
est muy cerca de lo que es posible, no de las utopas o cnticos de sirena. Ir ms
all de lo previsto en la Ley, sera contraproducente. Quedarnos en lo que
estbamos sera aun ms inconveniente, porque lo que tenamos ya no responda
a las necesidades de una nueva generacin, ni permitira la sostenibilidad de la
institucin hacia el futuro.
183
Nada garantiza el xito del proceso. Habr procesos muy exitosos y habr algunos
fracasos, aunque sern menores y no deben ponernos en rebelda con el proceso
de cambio. Por cada error, estoy seguro, habr muchos ms xitos. Los cambios
estructurales de nuestro modelo, no dan frutos a corto plazo y no conviene
sobredimensionarlos. Los frutos se darn a mediano y largo plazo. La
desconcentracin no es una panacea que sirva para corregir todos los males. Los
problemas de salud y de seguridad social sern siempre complejos. Los retos
sern crecientes, porque entre ms salud y expectativa de vida, ms se esperar y
se necesitar de los servicios de salud. A cada xito, se impondrn nuevas
demandas sociales y sindicales que nunca podremos otorgar porque siempre
sobrepasarn los lmites de lo razonable. Lo nico que podemos decir y decimos
es que el prximo ao lo haremos mejor, daremos ms servicios y alcanzaremos
mejores ndices de salud. Lo hemos hecho durante estos dos aos y medio, lo que
se refleja en un aumento de la expectativa de vida y en una disminucin
sustancial, de ms del 27%, de la mortalidad infantil en apenas dos aos y medio.
Confiamos en el proceso y en que no nos defraudarn!
184
POR LA PARTICIPACIN SOCIAL EN LA CONSTRUCCIN DE

LA SEGURIDAD SOCIAL. EL PAPEL DE LAS NUEVAS JUNTAS DE
SALUD
INSTALACIN Y JURAMENTACIN DE LAS JUNTAS DE SALUD EN LOS HOSPITALES Y

AREAS DE SALUD DEL SEGURO SOCIAL.37
INTRODUCCION
Hace apenas unos meses, con ocasin de la firma de los compromisos de gestin
afirm, resumidamente lo que hoy venimos a ratificar:
Venimos esta maana deca- a ratificar nuestro compromiso con la autonoma

de los hospitales y de las clnicas, con la personalidad jurdica que habremos de
asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus recursos humanos, su
contratacin administrativa. Venimos a ratificar los compromisos de gestin, y
con ello las metas y el sistema de asignacin de recursos por produccin y calidad
al servicio de los usuarios, a partir de la separacin progresiva del financiador del
37
Febrero del ao 2000. Teatro Melico Salazar. San Jos.

185
proveedor de los servicios de salud, pero sin desmembrar la institucin. Venimos

a ratificar, en fin, nuestro compromiso con la participacin y apoderamiento de
los asegurados en los hospitales, clnicas y reas de salud de la Caja Costarricense
del Seguro Social.
Venimos a ratificar el paso, sin sobresaltos pero sin pausa, de una institucin muy
centralizada a una institucin bsicamente descentralizada. De una institucin de
salud medicalizada a una institucin de Salud, con mayscula, fundada a partir de
la atencin primaria. De una institucin burocratizada a una institucin
participativa. De ah la presencia de los representantes de ms 100 Juntas de
Salud en este acto. Avistamos, pues, un cambio profundo del que apenas nos
percatamos.
Hasta aqu lo dicho en esa ocasin.
Se trata, en verdad, de abrirse a los asegurados, a los patronos, a las asociaciones

y a los usuarios. De reconocerles su papel su papel en la construccin de la
seguridad social y de darles poder para nos ayuden y nos vigilen. Para que
complementen nuestra accin y participen en la construccin de la salud. Es la
contrapartida necesaria a la representacin y poderes legales que se otorgan a los
directores de los centros de salud. Son los seores directores, los que asumirn la
personera jurdica del hospital, clnica o rea de salud, con el apoyo de sus
186
Administradores y de sus equipos de trabajo. Son los miembros de las Juntas de

Salud, los que nos deben ayudar, ayudndose y ayudndole a sus representados,
a definir las prioridades de salud, a vigilar el cumplimiento de las metas y de los
compromisos de gestin, a fiscalizar el respeto a los derechos de los usuarios y a
las normas, a los horarios y a los presupuestos. Asegurar el respeto a las normas
ticas de nuestra institucin.
La Ley de Desconcentracin de los Hospitales y Clnicas de la Caja Costarricense

del Seguro Social, y el Reglamento aprobado recientemente, les asignan a ustedes
unas tareas fundamentales, revolucionarias en la historia de nuestra institucin.
De conformidad con la Ley, ustedes participarn en la elaboracin de los
anteproyectos y en las modificaciones presupuestarias de sus centros de salud,
dentro de los lmites presupuestarios asignados por la institucin (artculo 2,
inciso a). De conformidad con la Ley, les tocar los compromisos de gestin del
centro de salud (inciso c), es decir, compartir la definicin de los servicios y las
tareas (nmero de consultas, cobertura de vacunas, prestaciones, cirugas,
procedimientos de diagnstico, etc.), que cada ao tendr que cumplir el centro
de salud en el que participan para beneficio, no de las autoridades centrales de la
institucin, sino de los asegurados y usuarios de las comunidades que ustedes
representan. De conformidad con la Ley, a ustedes les tocar emitir criterio sobre
los candidatos a director del Hospital o rea de Salud en la que cumplen su
funcin (inciso d). Les tocar participar en la definicin de las prioridades y de la
poltica general y las reglas, incentivos y tareas esenciales del centro de salud,
todo ello dentro de la poltica institucional de nuestra Caja Costarricense del
187
Seguro Social (inciso e). En pocas palabras, les tocar codirigir nuestros centros de
salud, junto con los directores, administradores y las propias autoridades
centrales de la institucin, cada uno en su mbito de competencia, de manera
que se garantice la autonoma, las particularidades, pero que no se rompa jams
la unidad y universalidad institucionales.
Menuda tarea, les han colocado sobre sus hombros sus representados. Debern
cumplirla dentro del respeto a la legislacin general que impone lmites en la
contratacin administrativa, en el manejo de presupuestos pblicos, en el respeto
y manejo de los recursos humanos, en la carrera administrativa, etc. Si quieren
tener xito, debern saber distinguir lo que es necesario y lo que es posible.
No son ustedes un grupo de presin ms, que se viene a la Avenida Segunda a

pedir y a pedir ms. No es que no tengan derecho a ello, es que esa no es su
funcin. Es que esa funcin ha sido exacerbada en nuestro pas y ha distorsionado
el sentido y el alcance de la democracia participativa. Se participa para tomar
decisiones, escoger dentro de la escacez, es decir, dentro del presupuesto
previsto y posible para el desarrollo de una actividad, no para convertirse en
nuevo grupo de presin.
Las expectativas son siempre mayores que las necesidades y las necesidades
sobrepasan a las posibilidades. Si eso es verdad en todo lo social, lo es aun ms en
188
materia de salud. En lo social, las expectativas son infinitas, nunca se est

satisfecho con lo alcanzado. Pero son delimitadas las necesidades y, por supuesto,
son limitadas las posibilidades. En salud, las necesidades son tambin ilimitadas,
porque entre mejores condiciones de salud se alcancen, entre ms aos de vida y
ms enfermedades ataquemos, ms necesidad tendremos de servicios de salud.
Entre mejor estemos, ms vamos a requerir de los servicios de salud. Por eso es
normal que el pas de Amrica Latina que est mejor en salud, Costa Rica, tenga la
mayor cantidad de quejas y noticias negativas de salud. El pas que ha logrado
bajar la mortalidad infantil en 3 puntos, del 14.2 al 11.5 por mil, del ao 97 al 99
(lo que es un hito histrico impresionante), y aprueba extender el uso de un
medicamento para bajarla aun ms, es el nico pas que en lugar de destacar
ambos hechos, recibe un titular de prensa que afirma que los nios se mueren
por falta de ese medicamento. Lo que es positivo, se convierte, por arte de
birlibirloque, en negativo. El da que inauguramos un centro de visita peridica,
en lugar de agradecerlo, se pide un EBAIS, el da que inauguramos el EBAIS, en
lugar de agradecerlo, se reclama ms personal y ms equipo, el da que lo damos,
se exige una Clnica. El da que se obtiene, se pide un hospital perifrico, luego
regional, luego Clase A, luego nacional. Y ah apenas empiezan los reclamos de las
especialidades que faltan, de los equipos que faltan, de los servicios que faltan. En
estos dos primeros aos de administracin, habremos invertido en equipo y en
infraestructura, lo que no se invirti en los ltimos 6 aos, lo cual es un logro
impresionante, pero siempre echaremos en falta, algn equipo o alguna
infraestructura en nuestros centros de salud. Porque est de Dios, que la gente no
agradece lo que ha alcanzado o lo que le han dado, sino lo que le van a dar. De lo
que se trata, entonces, es de ver qu posibilidades tenemos de afrontar las
189
necesidades de la gente, y de mejorar objetivamente los servicios, sin esperar el

reconocimiento. De establecer metas y medidas comparables que nos permitan
saber que en el ao 2000 estaremos mejor que en el 99, que en 99 estuvimos
mejor que en el 98 y que en el 98 lo hicimos mejor que en el 97. Nada ms y nada
menos. Aspirando siempre a acercarnos a las necesidades de nuestra gente,
sabiendo de antemano que no podremos hacerlo todo y alegrndonos, eso s, de
las metas alcanzadas.
A ustedes les toca ser voceros de la sociedad civil, de los asegurados, de los
patronos, de las asociaciones u organizaciones sociales que trabajan en el campo
de la salud. Les toca ser un puente entre las personas que trabajan y dirigen un
centro de salud y las comunidades. Pedirle a los primeros que hagan su mayor
esfuerzo y a los usuarios, la comprensin, el respeto y la colaboracin para
mejorar su salud y la de su comunidad. No es tarea fcil.
Para ello habrn de huir de dos extremos posibles. El extremo de creer y de

creerse los dueos de la salud y pretender contradecir la direccin tcnica y
profesional de los centros, tarea que corresponde a los directores,
administradores y cuerpo tcnico del Hospital o del Area de Salud. Eso, adems
de que est prohibido reglamentariamente, violenta la sana administracin y
direccin de un centro de salud. Ustedes no fueron nombrados para entorpecer
esas acciones tcnicas y profesionales, ni para sustituir al director ni para
190
beneficiarse de sus prerrogativas. Por eso, el artculo 4 in fine del Reglamento de

Juntas de Salud establece:
... las Juntas de Salud ejercern sus funciones dentro del marco legal
aplicable a la institucin. Sus funciones sern ejercidas por medio de la
Junta como tal y no debern interferir en las decisiones administrativas, ni
sustituir, ni afectar la direccin correcta de los centros de salud, ni la toma
de decisiones profesionales del mismo, respecto de pacientes o actos
concretos.
En el extremo de sustituir la sana direccin o administracin, estoy seguro, que

ninguno de ustedes caer, porque repito, no es para eso que se les nombr.
El otro extremo es creer que no tienen competencias importantes para definir las
prioridades del centro, de fiscalizar el presupuesto y los compromisos de gestin,
de vigilar el cumplimiento de las metas propuestas, de los horarios y de los
reglamentos y de exigir legtimamente que se apliquen las normas, los
reconocimientos por los logros y las sanciones por las desviaciones injustificadas.
Esas tareas s las tienen las Juntas de Salud. Esas tareas son irrenunciables y son
mucho ms importantes que las desviaciones del primer extremo.
191
Tenemos confianza en ustedes. La revolucin ms importante que habremos de

hacer en los Hospitales y reas de salud, la harn ustedes, con sus iniciativas, con
su ojo vigilante, con su creatividad, con su presencia y sus preguntas. Por qu se
gasta tanto, por qu hay menos consultas que las que corresponden a los horarios
contratados. Por qu se dan, en promedio, menos de 20 cirugas por mes por
cirujano contratado. Por qu si el presupuesto ha aumentado en ms de un 20%
(10% ms que la inflacin), la produccin ha aumentado menos del 5%. Por qu
nuestros empleados se incapacitan 7 veces ms que en el sector privado. Por qu
hay tantas referencias y contrarreferencias. Por qu se desperdician las
medicinas. Por qu duramos tanto en entregarlas. Por qu las citas son tan largas,
si hay horas contratadas que no estn siendo utilizadas para ello. Por qu hay
biombos y abusos. Solo preguntar y evaluar, con detalle y conocimiento, permitir
avanzar mucho ms que estableciendo nuevas reglas y mecanismos coercitivos.
Desde la avenida segunda, esas cosas se pueden mejorar, y lo estamos haciendo,
pero muy poco. Ustedes tienen la responsabilidad de hacerlo y tienen, adems,
las posibilidades de hacerlo mucho mejor. Ustedes saben donde les aprieta el
zapato.
A un buen gerente, le corresponde, en primer lugar, colocar las piezas para que
los que saben hacer las cosas las hagan bien, podar las plantas que se desven de
los objetivos, vigilar el presupuesto y escoger buena gente. Poco ms y nada
menos.
192

autonoma no puede ni debe significar la irresponsabilidad de traspasar a otros las
limitaciones y los errores cometidos. La autonoma no puede ni debe suponer que
tendrn acceso a recursos ilimitados, porque no son ilimitados los de nuestra
institucin ni los de nuestro pas. Los gastos de los centros no pueden crecer por
encima de lo que crecen los ingresos institucionales. Los gastos de personal no
deben comerse los montos necesarios para inversiones, mantenimiento, capital,
equipo, instrumentos y medicamentos. La autonoma no puede ni debe suponer
el rompimiento de la unidad institucional y de las polticas y metas generales.
Debe potenciar la atencin primaria de la salud, las redes de servicios y el modelo
de los EBAIS. La autonoma encuentra un lmite tambin en el respeto a la Ley, a
los derechos de nuestros trabajadores, de nuestros asegurados y de los
compromisos ticos.
A iniciar la tarea. Una tarea maravillosa y revolucionaria les espera. Ojal una
revolucin serena, apenas perceptible, pero profunda como todas verdaderas
revoluciones, las que no se agotan en escaramuzas o ideas trasnochadas. Los
costarricenses esperan mucho de nosotros, no tenemos derecho de defraudarlos.
193
CAPITULO IV
VERBA FACERE
10) Inauguracin del Edificio de Especialidades Mdicas

del Hospital de Nios
11) Discurso homenaje al Dr. Rafael Angel Caldern

Guardia en el 59 aniversario de la seguridad social.
194
Inauguracin del Edificio de Especialidades Mdicas del

Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz Herrera
Seor Presidente de la Repblica, seor Ministro de Salud
Seoras y seores, nios y nias:
Cumplo con el honor de participar en la Inauguracin del nuevo Edificio de

Especialidades Mdicas del Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos Senz
Herrera, a la par del Presidente de la Repblica, del Ministro de Salud, de tan
queridos amigos, de tan distinguidos profesionales de la medicina, de los
trabajadores y de las damas voluntarias de este Hospital y, sobre todo, de los nios
que son la razn de ser del Hospital y preocupacin principal de la Caja
Costarricense de Seguro Social.
Buena parte de los programas de atencin primaria de los EBAIS y de los centros
de atencin de la Caja, van dirigidos a los nios. Buena parte de nuestros
Hospitales regionales y perifricos van dirigidos a los nios. Buena parte de los
servicios de salud de nuestras clnicas y centros de atencin van dirigidos a los
nios. De los 245.000 millones de colones que gastar en la salud la Caja
Costarricense de Seguro Social este ao, ms de una tercera parte van dirigidos a
los programas de salud de la niez costarricense. Ms de 80.000 millones de
colones cada ao van dirigidos a atender a nuestros nios, ms de un milln
seiscientos mil costarricenses menores de 16 aos. Esto es, cerca de 50.000 colones
por cada nio costarricense al ao.
195
Todas esas acciones estn dirigidas tcnicamente por el Hospital Nacional de

Nios, un Hospital con 1400 empleados y ms de 9.000 millones de colones de
presupuesto, de los que la Caja aporta ms del 97%. El nuevo edificio de
Especialidades Mdicas que hoy inauguramos, un edificio del tamao del Hospital
original, un edificio donde la Caja invertir cerca de 1.200 millones de colones,
aparte de los 592 de la Fundacin para el Desarrollo del Hospital y de los 300 de
la Asociacin Pro Hospital Nacional de Nios. Un total de 2.000 millones que
aportamos los costarricenses para mejorar los servicios de salud y para adaptarnos
a las nuevas exigencias epidemiolgicas de las niez costarricense. Por ello, un
agradecimiento imperecedero y especial a todo el personal del Hospital que no se
sum a la huelga recin pasada, a la Fundacin y a la Asociacin Pro Hospital, al
Club Activo 20-30, a la TELETON, al Movimiento Familiar Cristiano, a la Junta
de Proteccin Social de San Jos, al Dr. Roberto Ortiz, al Dr. Edgar Mohs, al Dr.
Elas Jimnez, al Dr. Rogelio Pardo, al Presidente de la Repblica y a la primera
Dama, Doa Lorena Clare de Rodrguez, dama voluntaria de este Hospital, por
haberse comprometido con nosotros y por haber puesto a la salud en el primer
lugar de la agenda nacional. Agradecimiento tambin, a la Direccin de Proyectos
y a las empresas constructoras y de arquitectura, por esa magnfica obra.
Un nuevo edificio que tendremos que llenar de nueva gente, dentro de los lmites
de las instituciones humanas, al aprobar este ao 81 nuevas plazas para cubrir en
parte, como todo en la vida, sus necesidades, aparte de las ms de 470 plazas que
estamos creando este ao para ampliar los servicios de salud en todo el pas.
Vale la pena esa inversin? Ha valido la pena histricamente, desde que naci el
Hospital? Ya lo creo que s. Durante estos 36 aos se han atendido mucho ms de 7
196
millones de consultas externas, 700.000 costarricenses fueron hospitalizados,

salvando la vida de la gran mayora, 250.000 intervenciones quirrgicas se han
desarrollado, ms de 1 milln de emergencias han atendidas. Hemos pasado de 32
especialistas peditricos a ms de 120 especialistas en 54 subespecialidades. Se ha
contribuido a la formacin de ms de 15.000 profesionales en el campo de la salud
y la pediatra. Y seguimos aumentando nuestros servicios, no porque aumente la
poblacin infantil, que nace cada ao menos, sino porque queremos seguir
mejorando las condiciones de vida de nuestro pas. De hecho, cada ao, nacen
menos nios en nuestro pas, de ms de 86.000 en 1990 a poco ms de 82.000 en
1999.
Todo ello resulta en y explica una reduccin impresionante de la mortalidad

infantil, un aumento impensable de la expectativa de vida al nacer y una mejor
calidad de vida para los costarricenses en el nuevo siglo. Hace 36 aos, la
mortalidad infantil en Costa Rica era de 74 por mil. Uno de cada 13 nios se mora
en la niez. Hace 36 aos un porcentaje muy alto de nios padecan desnutricin
moderada y severa.
36 aos despus, la mortalidad infantil es de 11.7 por mil nacidos vivos (la ms
baja mortalidad infantil de la historia). En 1997 estaba en 14.2 por mil, en 1998
estaba a 12.6 por mil, en 1999 estuvo a 11.7. Eso se ha alcanzado gracias a un
conjunto interminable de factores, y entre ellos, qu duda cabe, al compromiso del
Gobierno del Presidente Miguel Angel Rodrguez, del Ministro de Salud, Dr.
Rogelio Pardo, de la Comisin de Mortalidad Infantil y tambin al apoyo decidido
y firme de nuestra institucin, que es la lleva adelante las mayora de las acciones
197
en este campo, la que ha cambiado las normas y ampliado la cobertura, a todas las
mujeres embarazadas independientemente de su condicin y a todos los nios,
independientemente
de
su
filiacin,
ha
ampliado
la
disponibilidad de
medicamentos y de vacunas, y ha dado el mayor nmero de consultas prenatales en

nmeros absolutos y relativos de la historia. 36 aos despus de inaugurado este
Hospital, la expectativa de vida al nacer llega casi a los 77 aos de edad (nos
hemos ganado ms de 13 aos). 36 aos despus, las enfermedades que
enfrentamos son las propias de naciones desarrolladas, y la desnutricin apenas
asoma muy excepcionalmente en algunas zonas indgenas y alejadas del pas. Esa
condicin, como seal acertadamente, el Dr. Edgar Mohs, es la que nos impulsa a
compartir la necesidad de un nuevo concepto de Hospital de Nios. El nuevo
edificio, en sus palabras, debe servir para renovar conductas y stas deben ser
justas y apropiadas. Visin que compartimos y apoyaremos, dentro los lmites de
lo posible.
Esos logros son el fruto de un compromiso nacional con la salud. Son el fruto de
mltiples factores, Pero uno de ellos, y uno muy principal, se debe seguramente al
esfuerzo y el paradigma de este Hospital, orgullo nacional y de la Caja
Costarricense de Seguro Social. Sin el Hospital, y sin los esfuerzos mancomunados
del Ministerio de Salud y de la institucin que represento, ellos seguramente no
habran sido alcanzados.
El Hospital, que naci autnomo con el apoyo de la sociedad, fue 12 aos despus
incorporado y absorbido por la Caja Costarricense del Seguro Social en 1976. El
Hospital perdi autonoma, aunque gan recursos multimillonarios para su
198
sostenimiento y desarrollo. Hoy, sin la Caja, el Hospital sera inviable, porque no

se podra sostener un Hospital de ms de 9.000 millones de colones al margen de la
seguridad social (que aporta ms del 97% de sus ingresos). Cada etapa cumpli su
cometido y dio sus frutos. Pero enfrentamos nuevos retos y nuevas
responsabilidades que no pueden cubrirse con los mtodos del pasado. De lo que se
trata es de recobrar el impulso inicial e histrico, acompandolo del aporte
permanente de nuestra institucin. De lo que se trata ahora es de encontrar la
sntesis entre la historia y la autonoma de este Hospital y de sta con la fortaleza
de la red de salud de este pas. Eso, precisamente, se cumplir este ao, cuando el
Hospital de Nios, recobre su autonoma dentro de la Caja, con su propia Junta de
Salud, que elegimos e instalamos este ao, y con autonoma y personalidad jurdica
para contratar, y para manejar sus recursos humanos y sus presupuestos.
Perdamos el miedo al cambio. La autonoma, los compromisos de gestin, la

desconcentracin que nos piden los Hospitales y las reas de salud, son cambios
trascendentales que debemos apoyar y defender, incluso discutir, pero con la
verdad, con la razn y con la ley, no en las barricadas, ni en las calles. No cerrando
hospitales ni negando servicios de salud a nuestros asegurados, al amparo de
huelgas ilegales so pretexto de reivindicaciones salariales o sindicales.
Recobremos la fe en las instituciones y en los hombres y mujeres de este pas. Si

perdemos la fe en la democracia y en sus actores principales, el Presidente, los
diputados, los ministros, los magistrados, directivos, directores, jefes de servicios,
navegaremos sin rumbo. Puede discreparse de ellos, y de las autoridades de la
institucin, pero los cargos y la jerarqua son necesarios y merecen respeto.
Tenemos la voluntad de seguir adelante y de cumplir los deberes de nuestros
199
cargos. El ejemplo de la entereza y fortaleza de este hospital y de su direccin

superior, seguirn siendo gua insustituible de nuestras acciones institucionales.
Los prximos aos los auguro promisorios para este Hospital. La inspiracin de la
talla del Dr. Senz Herrera, del Dr. Roberto Ortiz, del Dr. Edgar Mohs, del Dr.
Elas Jimnez y de tantos otros, asegura el xito del maana. Los esfuerzos de
estos tres ltimos grandes hombres y de otros tantos que dejo en el tintero,
mereceran que este nuevo edificio llevara con orgullo su nombre. La ley impide
que le demos el nombre de uno de los tres, pero en el corazn de este hospital y de
la niez que pas y pasar por l, viven sus figuras, su talante, su ciencia, su
desprendimiento y su compromiso con la salud y la niez de este pas.
Que este nuevo edificio sirva de blsamo a los que han perdido la fe en la
democracia y en la capacidad de adaptarnos a los cambios del nuevo milenio que
iniciamos. Los nios de hoy y de maana nos lo reclaman, en sus lgrimas y en sus
sonrisas. Ellos quieren vivir mejor, aumentar su salud y que sus amigos y los nios
que aun no nacen, nazcan bien y vivan un poquito mejor.
Parafraseando a Machado: Ya hay un costarricense que quiere vivir y a vivir

empieza, entre una Costa Rica que muere y otra Costa Rica que bosteza. Entre una
Costa Rica que mira al pasado con nostalgia y otra que mira hacia el futuro con
optimismo. Costarricense que vienes al mundo, te guarde Dios. Una de las dos
Costa Ricas ha de helarte o de henchirte el corazn.
200
HOMENAJE AL
DR. RAFAEL ANGEL CALDERON GUARDIA
Con motivo del CENTENARIO DE SU NACIMIENTO y del

QUINCUAGSIMO NOVENO ANIVERSARIO DE LA FUNDACIN DE LA
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL 38
Seoras y Seores:
Esta noche, celebramos un aniversario ms de la Caja Costarricense del Seguro
Social y con ello, la creacin y la vigencia de la ms grande institucin pblica de
nuestro pas. Rendimos homenaje a nuestros trabajadores, desde el ms humilde
miscelneo, hasta el ms connotado cirujano. Ms de 30.000 hombres y mujeres
que todos los das prestan sus servicios para mejorar las condiciones sociales y de
salud de todos los costarricenses. A ellos, pues, rendimos homenaje hoy, como
todos los das. Por encima de los deberes de mi cargo y las discrepancias que el
ejercicio del mismo me impone, reconozco el esfuerzo y el compromiso de la gran
mayora de nuestros trabajadores con la seguridad social. Sin ellos, no se
entendera el cario, el apoyo y las mismas exigencias de los asegurados de este
pas para con nuestra institucin.
38
Museo Rafael Angel Caldern Guardia, San Jos, 25 de octubre del 2000. Semana de la
Seguridad Social
201
Rendimos homenaje, hoy tambin, a nuestro fundador, en el centenario de su

nacimiento. Y queremos hacerlo aqu, en la que fue su casa, acompaado de su
familia, de algunos de sus amigos y algunos de los primeros trabajadores de la
Caja, a quienes saludo con respeto y agradecimiento. Y hacerlo, adems, en el
marco de una exposicin de pinturas de grandes artistas nacionales, que
pertenecen a la coleccin de la Caja Costarricense del Seguro Social, para que no
la disfrutemos nicamente los jerarcas, sino el pueblo llano que acuda a estos
salones.
Las palabras del Dr. Caldern Guardia sobre la Caja, en su discurso presidencial de
1942, siguen resonando todos los das en nuestra institucin:
El seguro social, dijo, es ya una realidad en Costa Rica. Tomamos de la
legislacin chilena su estructura general, adaptndola a las particulares
circunstancias de nuestro medio; luego la experiencia ir modelando la
obra hasta llegar a convertirla, de ello estoy seguro, en una de las
instituciones ms imprescindibles del pas. Ella constituye refugio de los
desvalidos y el amparo ms eficiente de quienes no cuentan con otro
capital que su personal esfuerzo para labrar el presente y el porvenir de su
familia... Deseo con vehemencia que el pas comprenda en todos sus
alcances la magnitud de la obra para que, acuerpndola con cario, le d
siempre savia nueva para su consolidacin y estabilidad. Ella devolver, en
beneficio social y humano, todos los desvelos y sacrificios que su
organizacin y estabilidad demanden...
202
La presencia de su hijo y Expresidente de la Repblica, el Lic. Rafael Angel

Caldern Fournier, a quien he tenido el privilegio de seguirlo y acompaarlo en
buena parte de sus luchas polticas, engalana el evento y nos compromete una
vez ms. Poco tiempo despus de asumir el cargo de Presidente Ejecutivo de la
Caja, me reun con l. Probablemente l no esperaba mi nombramiento, como
tampoco yo en su momento. Pero recuerdo sus palabras y sus consejos, y que
dicen mucho de su talante y de su compromiso poltico. Poco ms o menos me
dijo: Rodolfo, la Caja es la institucin pblica que ms quiero y con la que tengo
los mayores compromisos. Es la obra de mi padre. Mi primera funcin pblica la
cumpl en la Directiva de la Caja, le pido que no la deje morir, que la defienda, la
engrandezca y la fortalezca. Por vocacin personal, por compromiso histrico, le
aseguro que tratar de hacerlo, fue mi respuesta. Ms all de las circunstancias,
de los errores que pueda cometer y de mis limitaciones, afirmo que he cumplido
el compromiso y que lo seguir haciendo.
-------Rafael Angel Caldern Guardia no fue el gran poltico del siglo XX, fue el gran
estadista. Por supuesto, fue grande tambin en la poltica. No habra alcanzado la
primera magistratura si no lo fuera, ni habra mantenido el cario y la pasin de
centenares de miles de costarricenses por tantas dcadas, aun despus de
muerto. Pero no fue esa su gran virtud. Su gran virtud, su egregia virtud, fue su
condicin de estadista. En ese campo, ningn gobernante costarricense del siglo
XX lo super.
203
No lo digo por pasin, porque mi familia inmediata milit en otras tiendas,

aunque dos hermanos de mi abuela, Manuel y Carlos Manuel Escalante Durn, lo
acompaaron en su gobierno y en los avatares de la vida... No lo digo por pasin,
repito, lo digo por conviccin.
El ao pasado, se pregunt al pueblo quien fue la gran figura y el gran poltico del
siglo XX y el pueblo escogi a Don Jos Figueres Ferrer, expresidente de la
Repblica y hombre tambin de muchas luces. S que lo que estoy diciendo, no es
fcil decirlo aqu. Pero tengo para m, que no se engrandece la figura de los seres
humanos empequeeciendo a los contrarios, sino cuando son capaces de elevarse
por encima o a la altura de las virtudes de aquellos, no de sus defectos. Al escoger
a Figueres, el pueblo probablemente no se equivoc. No se pregunt, quin fue el
gran estadista, sino el gran poltico o el gran personaje. Y no hay duda que Don
Jos Figueres y Don Ricardo Jimnez, fueron los grandes polticos del siglo XX.
Si en la definicin de la poltica, est implcita tambin la capacidad para acceder y
mantenerse en el poder, en ambos casos su capacidad para acceder tres veces a
la primera magistratura, no fue superada. Pero, repito, no fueron ellos tan
grandes estadistas como lo fue el Expresidente Caldern Guardia. No digo que no
lo fueran a su manera. Digo que en ese campo, el primer lugar lo tuvo nuestro
fundador. La condicin de estadista, contradice a veces, la visin inmediata de la
accin poltica. Alcanzar y comprometerse con grandes reformas, obliga a asumir
conflictos y acuerdos, que pueden desdibujar su imagen y hacerlo perder caudal
electoral. Las grandes obras y los grandes compromisos con el pas, exigen
acuerdos difciles y conflictos polticos o sociales.
204
Aunque el concepto de estadista suponga el de poltico, no se confunde con l.

No hay gran estadista, sin una dosis de grandeza poltica, pero ella no basta ni es
suficiente para aqulla. Uslar Pietri, el gran escritor venezolano, lo dijo bien al
definir a Justiniano, como el hombre que
tena el sentido y el instinto de las corrientes que dominaban en su
tiempo, de las posibilidades y de las grandes misiones que podan y deban
realizarse... el sentido del acaecer, de las posibilidades, de las tendencias,
de lo que est implcito en lo que pudiramos llamar el destino de cada
hora...
Rafael Angel Caldern Guardia supo descubrir ese destino y supo conjuntar, tanto
en la concertacin con la Iglesia y el Partido Comunista, como en el
enfrentamiento cuando fue necesario, ... Supo conjuntar, deca, los elementos
necesarios para alcanzar y construir su obra. No una obra improvisada ni
prestada, sino una obra y una visin, que expresa al asumir su cargo, antes de
cumplir los cuarenta aos. En sus discursos y en su accin, supo recoger las luchas
de muchos costarricenses, y las luchas de su padre, mdico, legislador y
constituyente, el Dr. Caldern Muoz, que en la efmera Constitucin del 17, fue
testigo de la primera norma constitucional que resuma algunas de las garantas
sociales que despus su hijo pudo concretar y hacer posible.
En sus discursos como gobernante, Rafael Angel afirm los valores cristianos de
justicia social en que los que se inspiraba y defini sus lneas de accin a favor de
las Garantas Sociales, de los derechos laborales, de la universidad, de la
seguridad social, de la proteccin de los agricultores, de los nios y escolares, de
205
la vivienda de inters social, de la madre y del anciano, del seguro social y

tambin, de la libertad de enseanza y de empresa. Porque Rafael Angel no fue
un estatista, ni quiso al Estado metido a empresario. Luch por el compromiso
social del Estado, por lo que en Estados Unidos se llamara el Estado de Bienestar
y en Europa el Estado Social de Derecho. Pero dentro del respeto a la iniciativa
empresarial. La Costa Rica de las garantas sociales, no la Costa Rica del
monopolio bancario o la Costa Rica de CODESA. He ah la gran diferencia, que no
hemos terminado de entender los costarricenses. Una cosa es el papel subsidiario
y solidario del Estado y otra muy diferente, los monopolios en cabeza del Estado.
Mi gobierno..., dijo Caldern Guardia en un pasaje que se cita poco,
Mi gobierno no se erigir en empresario de ninguna actividad que pueda
realizar el empeo individual. No le har competencia a ningn hombre de
trabajo. Fomentar, por el contrario, las iniciativas particulares,
prestndoles su ms decidido apoyo. Abrigo la conviccin de que el
conjunto de riquezas de los habitantes del pas, constituye la riqueza del
Estado; que ste no debe tener otra con perjuicio de los ciudadanos; y que
utilizar su prepotencia para fomentarla en condiciones de ventaja o
privilegio, es mutilar las energas individuales, que son las que siempre han
dado poder y grandeza a las naciones.
Hay aqu, como en tantas cosas de su obra de gobernante, dotes de verdadero
estadista. Detrs de esa condicin, hay por supuesto, unas convicciones, un
humanismo, una vocacin de servicio, una profesin mdica que supo
ennoblecer, una trayectoria vital, una herencia recogida, unas circunstancias
206
encontradas. Haba en Rafael Angel, adems, lo que Ortega y Gasset llam el

fuego de San Telmo,
una nota de intelectualidad... que distingue al poltico egregio del vulgar
gobernante.
Detrs de su condicin de estadista, hubo unos compaeros de luchas, grandes
muchos de ellos. Tambin hubo unos lderes ajenos, con luz propia como
Monseor Sanabria o Manuel Mora, que tuvieron la visin y el coraje de
acompaarlo en su obra y hubo unos gobernantes subsecuentes, incluido el
Expresidente Figueres Ferrer, que supieron respetarla y engrandecerla, a pesar
del enfrentamiento violento y las mezquindades propias del momento histrico.
Pero esas condiciones mltiples, personales y coyunturales de nuestro fundador,
no desdibujan su grandeza. Todo lo contrario, la magnifican. Ni siquiera la
desdibujan sus errores. No quiero pintar a Caldern Guardia sin defectos, porque
los tuvo, como los ha tenido todo ser humano que no niega su condicin. Quiero
destacar su grandeza sin negar sus errores, porque entonces lo dibujara falso y la
imagen que construira se desvanecera, tan pronto terminara de decir estas
palabras. Lo importante es que, por encima de las limitaciones inherentes a su
condicin humana y de hombre de accin, est su obra y su visin de futuro.
El estadista, en verdad, sabe descubrir el signo de los tiempos, sabe lo que se
debe hacer desde el Estado en una nacin, sabe mirar por encima del horizonte
y proyectar la patria del futuro. Y, adems, por si fuera poco, es capaz de hacerlo
y convertir sus ideas en obras e instituciones. No en pirmides, en instituciones!
207
Y todas las instituciones que impuls Rafael Angel Caldern Guardia siguen, 60
aos despus, tan vigentes como el primer da. All estn las Garantas Sociales.
All est el Cdigo de Trabajo. All est la Universidad de Costa Rica (autnoma y
grande desde entonces). All est la Orquesta Sinfnica Nacional. All est el
programa de casas baratas (primero en el Banco Nacional, despus en el INVU y
ahora tambin en el BANVHI y el sistema de vivienda social). All est la libertad
de enseanza. All est tambin, su lucha contra los monopolios, pblicos y
privados, y su lucha, aun pendiente, por las garantas econmicas. All est
tambin, y lo subrayo varias veces, la Caja Costarricense del Seguro Social.
La Costa Rica de hoy, debe tanto a esos cuatro aos de gobierno, en las
circunstancias ms adversas del pasado siglo, que es difcil imaginarla sin su obra.
La Costa Rica de hombres descalzos y sin dientes. La Costa Rica sin universidades.
La Costa Rica de inequidades mltiples. La Costa Rica de esperanzas de vida que
no llegaban a los 55 aos. La Costa Rica de ndices de mortalidad infantil
superiores a los 120 por mil. La Costa Rica de madres que no paran en hospitales.
La Costa Rica de trabajadores sin derechos, en cuanto tales. La Costa Rica de la
desnutricin y de ancianos sin pensin. La Costa Rica de los aos 40 es muy
diferente a la Costa Rica de hoy. Problemas seguimos teniendo. Metas
inalcanzadas seguimos teniendo. Pero somos una Costa Rica diferente. Una Costa
Rica que, a pesar de su subdesarrollo econmico, tiene la ms alta expectativa de
vida de la Amrica Latina, casi 77 aos. Una Costa Rica que tiene a ms del 2% de
su poblacin estudiando en universidades. Una Costa Rica que tiene muchos aos
de vivir en paz y democracia, como ningn otro pas de nuestro entorno. Una
Costa Rica que cambi las quejas propias de un pueblo sin democracia y
208
subdesarrollado, por las quejas propias de los pueblos ms avanzados de la tierra:

la propia apata poltica; la exigencia sindical, ya no de derechos, sino de
privilegios; la queja por el exceso de graduados universitarios o por las citas
atrasadas con el especialista en el seguro social, son quejas propias de los pueblos
ms desarrollados. No es tanto la queja por falta de oportunidades de estudio. No
es la queja por falta de servicios bsicos de salud, es la queja por las limitaciones
propias de un sistema de salud desarrollado. La misma apata poltica es, aunque
nos disguste, propia de las democracias maduras.
La Costa Rica de hoy es diferente, y aunque esa diferencia se debe a tantos
hombres y mujeres y a las propias circunstancias de la geografa y de la historia,
puedo afirmar, sin temor a equivocarme, que difcilmente algn hombre, en tan
poco tiempo, pudo marcar tanto nuestro destino, como en esos cuatro aos de
gobierno, entre 1940 y 1944, como lo pudo hacer Rafael Angel Caldern Guardia.
-----------Pero los homenajes no son nica n i principalmente para recordar una obra y una
trayectoria, sino para descubrir en ella las tareas pendientes, las tareas de este
nuevo siglo que apenas inicia. Y hay muchas cosas que quedan pendientes! Hay
retos histricos que no pudieron alcanzarse y los alcanzados nos obligan a asumir
los nuevos. Retos que no existan en el ao 40. No hay, pues, que mirar con
nostalgia a ese pasado. Hay que inspirarse en l, y en la figura de Rafael Angel,
para asumir las tareas del presente. Renovar la fe en la democracia a partir de sus
premisas, no de premisas o de promesas demaggicas que la democracia no
puede darnos por s misma. Repensar nuestro modelo de Estado, porque no
209
responde ya a las exigencias de nuestro tiempo. Replantear el sistema

presidencialista, porque est entrabado por mezquindades y triquiuelas
reglamentarias y legislativas. O por la sustitucin de responsabilidades polticas
por rganos de control y de vigilancia que han asumido, sin percatarse quizs, las
tareas que corresponden a los gobernantes, y con ello sustituido a los
mandatarios y entronizado una verdadera ingobernabilidad. Es necesario
tambin, recuperar el equilibrio perdido entre lo pblico y lo privado. Enfrentar el
problema de la deuda interna, sin temor a vender bienes o empresas que nada
tienen que ver con la funcin pblica o social del Estado. Porque de no aliviarse la
deuda pblica, pondremos en peligro las conquistas, las instituciones y los logros
sociales. A fuerza de pagar los intereses de esa deuda, hemos restringido la
inversin en lo que de verdad necesitamos. Un compromiso verdadero con la
educacin pblica, con la salud y la seguridad social, con la accin subsidiaria del
Estado en el campo social, con la infraestructura del pas, requiere hoy, por
encima de cualquier otra medida, aunque suene a paradoja, acometer sin temor
las reformas institucionales. Para cumplir ese objetivo, se requiere tambin, y con
urgencia, aprobar y cumplir los ajustes estructurales, romper monopolios y
constitucionalizar las garantas econmicas, como alguna vez nos record el
mismo Rafael Angel Caldern Guardia.
Por encima de todo, perderle miedo al cambio, porque sin el cambio, no es
posible garantizar la supervivencia de nuestro modelo de sociedad, ni de nuestras
instituciones. Porque sin la adaptacin de instituciones como el Seguro Social, no
es posible cumplir el compromiso de garantizar su vigencia. Mucho menos para
alcanzar nuevas metas y seguir mejorando los ndices de desarrollo humano. La
210
obra y el talante de Rafael Angel Caldern Guardia, nos lo exigiran hoy. Que ellas
sirvan de inspiracin y de compromiso para lo que queda por hacer!
Muchas gracias!
211

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Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E.

SEGURIDAD SOCIAL: NOVA ET VETERA

Rodolfo E. Piza Rocafort

PROLOGO (Lic. Vctor Hugo Cspedes)

San Jos, febrero del ao 2001

Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort

SEGURIDAD SOCIAL: NOVA ET VETERA

SENTIDO, LMITES Y POSIBILIDADES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Es viable y conveniente la Seguridad Social?

Constitucional. Sentido y alcances posibles.

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Discurso presentacin del Proyecto de Ley de Proteccin al

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III.- LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL: POR LA

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NOVA ET VETERA resume la personal perspectiva con que asumo la seguridad

Mi personalidad quiere reconstruirlo todo, pero a partir de las premisas

En la seguridad social costarricense, encuentro los frutos de un sistema universal

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Encuentro tambin, por supuesto, las limitaciones que le son inherentes al

Es decir, necesito ayudar a garantizar la permanencia de la Caja (VETERA), en el

Las instituciones no se construyen en una noche de inspiracin. Son obra de

A mi me ha tocado estar al frente de la Caja Costarricense del Seguro Social en un

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Aun en esas circunstancias, he preferido jugarme la crtica, pero avanzar una

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Hospitales y Clnicas de la Caja Costarricense del Seguro Social, y en el 2000, las

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la inauguracin del edificio de especialidades mdicas del Hospital Nacional de

El captulo primero se compone, a su vez, de tres conferencias o discursos:

El captulo segundo se compone de dos documentos: el discurso de presentacin

El captulo tercero consta de cuatro conferencias o discursos. El primero sobre la

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Amrica y Europa, patrocinado por el Banco Mundial en San Antonio de Beln

Por ltimo, el discurso sobre el Dr. Caldern Guardia corresponde a la celebracin

Todas las conferencias y los discursos corresponden a un momento histrico que

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su bondad o para permitirles que me corrijan los errores y las desviaciones.

Los textos son obra personal, intransferible. En el tercero, cont con la

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No pretendo, obviamente, que compartan lo que digo. Pretendo nicamente

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