PREZ HEIDI

PREZ CARLOS
HISTORIA CLNICA
FECHA DE REALIZACIN: 22/01/2016
FECHA DE ENTREGA: 24/01/2016
DATOS DE FILIACIN
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Nombre:
Edad:
Sexo:
Etnia:
Estado civil:
Instruccin:
Ocupacin:
Profesin:
Religin:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Residencia actual:
Residencia ocasional:
Direccin:
Telfono:

EMPC
15
Femenino
Mestiza
Soltera
Dcimo grado
Estudiante
Ninguna
Catlico
26 de febrero de 2001
Riobamba
Riobamba
Ninguna
Fausto Molina, San Juan y Atenas
0987409281

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente nulpara primigesta con edad gestacional de 34.2 semanas por FUM, refiere dolor abdominal con fecha real
y aparente 4 das aproximadamente, sin causa aparente, de tipo contraccin, de moderada intensidad, que inicia en
hipogastrio y se irradia a regin lumbar, sin sntomas acompaantes; no recibe medicacin, al momento la paciente
se presenta estable pero persiste la sintomatologa, por lo cual acude a este Centro de Salud.

REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

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rganos de los sentidos:

Cardiocirculatorio:
Respiratorio:
Gastrointestinal:
Genitourinario:

Sin patologa aparente

Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente

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Endocrino- metablico:
Hemolinftico:
Osteomuscular
Neurolgico:

Sin patologa aparente

Sin patologa aparente
Sin patologa aparente
Sin patologa aparente

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

o Clnicos:
No refiere
o Qx:
No refiere
o Traumticos:
No refiere
o Alergias:
No refiere
o Tipo de sangre:
A Rh+
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS
Ginecolgicos:
o Menarquia:
o Ciclos menstruales:
o Inicio de vida sexual:
o Compaeros sexuales:
o PAP Test:
o Anticoncepcin:
Obsttricos:
Gestas: 0

12 aos
Regulares 30x3
14 aos
1
Nunca
Ninguno

Partos: 0

Abortos: 0

Gesta actual:
o Fecha ltima menstruacin:
o Fecha probable de parto:
o Edad gestacional:
o Controles:
o ECOS:
o Inmunizacin:
o Vitaminas:

27/Mayo/2015
03/Marzo/2016
34,2 Semanas
4
2
Antitetnica
Hierro ms cido Flico

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Abuelo con diabetes mellitus
HBITOS
o Alimentarios:
o Miccional:
o Defecatorio:
o Tabaco:
o Alcohol:
o Drogas:

Cesreas: 0

5 veces al da
5 v/da y 3 veces en la noche
1 vez al da
NO
NO
NO

CONDICIONES SOCIO ECONMICAS

Paciente refiere vivir con sus Padres en una casa propia, de cemento armado, cuenta con sala, comedor, cocina,
bao, 4 dormitorios y con todos los servicios bsicos. Lleva una buena relacin con sus padres, presenta 2 animales
intradomiciliarios (perros).

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
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Temperatura axilar:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Frecuencia respiratoria:
Tensin arterial:

36,5 axilar
72X
72X
22 X
120/70

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
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Peso:
46.6 kg Gestacional
Talla:
1.63 cm
Ganancia de peso en el embarazo: 11.9kg
Punto cero: 46.7kg
IMC: 17.58kg

EXAMEN GENERAL
Paciente consiente, orientada en tiempo, espacio, afebril
EXAMEN REGIONAL
Cabeza: Normoceflica, cabello de implantcin normal de acuerdo a la edad y al sexo.

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Ojos: pupilas isocricas, normo reactivas a la escleras plidas.

Odos: Canal auditivo externo permeable.
Nariz: Fosas nasales permeables, no secrecin
Boca: Mucosas orales hmedas, piezas dentales completa en buen estado.
Cuello: movil, sin adenopatas, tiroides 0B.

Trax: Simtrico, expansibilidad conservada. Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, en pulmn el murmullo
vesicular esta conservado
Abdomen:

Abdomen globoso, ocupado por tero gestante, altura uterina de acuerda a edad gestacional a nivel del
punto medio entre el ombligo y apfisis xifoidea, Mc Donalds modificado de 30 centmetros + 4cm
que corresponde con la edad gestacional; feto nico vivo, situacin longitudinal, presentacin ceflica
y posicin derecha. FCF 140x, movimientos fetales presentes, actividad uterina negativa.

Lumbar:

Puo percusin positiva.

Inguinogenital: No se aprecia salida de ningn tipo de secrecin.

o Especuloscopio: vulva hmeda, crvix posterior reblandecido, no se aprecia salida macroscpica de
lquido despus de maniobra de Valsalva.
o Tacto Vaginal: dilatacin de 2 centmetros y borramiento del 50 %, cuello reblandecido, posterior, plano
mvil, membranas ntegras, no se evidencia sangrado y salida del tapn mucoso.
Extremidades: Simtricos, no edemas, tono y fuerza conservados, con pulsos distales presentes.

FACTORES DE RIESGO OBSTTRICOS, PERINATALES Y

DAOS REPRODUCTIVOS POTENCIALES
FACTORES DE RIESGO
Edad < 19 aos

Nuliparidad

Peso bajo

DAOS REPRODUCTIVOS
OBSTTRICOS
PERINATALES
Trastorno hipertensivo
Bajo peso al
gestacional
nacer
Aborto inducido
Prematurez
Parto pretrmino
Embarazo ectpico
Rotura prematura de
Membranas
Embarazo prolongado
Desproporcin
cefaloplvica
Trastorno hipertensivo
gestacional
Aborto espontneo
Parto pretrmino
Desproporcin
cefaloplvica
Trabajo de parto
Prolongado
RPM
Toxemia gravdica
Parto pretrmino
Anemia
Ruptura prematura de
membranas
Aborto espontneo

Bajo peso al
nacer
Prematurez

Bajo peso al
nacer
Retardo de
crecimiento
intrauterino

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

EMBARAZO PRETRMINO DE 34.2 SEMANAS

AMENAZA DE LABOR DE PARTO PRETRMINO

TRATAMIENTO DE AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dieta blanda ms lquidos

Cuidados de enfermera
CSV cada 8 horas
Reposo absoluto
Monitoreo fetal cada hora
Hidratacin solucin salina 1000 ml intravenoso a 42 gotas por minuto
Medicacin:
a. TOCOLITICO: nifedipina: Dosis 10 mg VO, c/20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg c/8h por 24 horas
8. exmenes uro cultivo y antibiograma

ANALIZIS DEL CASO

SOLO ADMINISTRAMOS TOCOLISIS, YA QUE LA PACIENTE PRESENTA UN EMBARAZO DE 34,2

SEMANAS DONDE SE SUPONE QUE EL BEBE YA TIENE MADURES PULMONAR.

NO HAY CONTRAINDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE TOCOLISIS

MANUAL DE ESTNDARES DEL MSP

AQU OBSERBAMOS QUE SEGN LOS ESTANDARES DEL MINISTERIO SE HAN CUMPIDO TODOS
LOS PROTOCOLOS

EstaS tablaS SON

para cuando la
paciente haya dado a
luz, en este caso
todava no ha dado a
luz

El nio todava no a
nacido