EL PROCESO TERAPEUTICO

PROCESOS DE CAMBIO Y ESTABILIDAD

3 CLASE
En este captulo pretendemos exponer los principales procesos cognitivos
que estaran a la

base de la estabilidad de la conducta (no cambio) y de su

modificacin (cambio). Para ello nos vamos a servir principalmente de las teoras
cognitivas-constructivistas de Mahoney

y de las teoras psico-evolutivas y

cognitivas de Piaget y Bowlby. Asimismo expondremos el progreso teraputico en

la psicoterapia cognitiva.
EL PROCESO CONFIRMATORIO DE LOS ESQUEMAS COGNITIVOS TCITOS:
Se parte de la concepcin de la mente como un sistema que genera o construye significados de su
experiencia a travs de reglas de abstraccin. Esas reglas de abstraccin generan a su vez una serie de
patrones clasificatorios de las experiencias. Es decir, el sistema mental (cognitivo) tiende a la bsqueda del
orden, a clasificar y dar significado a la experiencia. Esto supone un sesgo "continuo" a la bsqueda de ciertas
conclusiones; una forma de repetir el mismo esquema de conocimiento o significado a pesar de la variabilidad
de la experiencia (Mahoney, 1982, 1985). Se supone que este proceso es tcito o inconsciente, y supone una
bsqueda del "orden y la coherencia" entre lo conocido y la nueva experiencia. Esto se llevara a cabo mediante
un mecanismo de retroalimentacin positiva "feedforward" donde continuamente el esquema cognitivo selecciona
la informacin para confirmar los patrones de clasificacin previos. Nuestra mente tendra una tendencia natural
a "proyectar" lo conocido sobre la nueva experiencia.
Por otro lado, existira a un nivel ms explcito o consciente, procesos que permitiran buscar los
contrastes o diferencias entre las experiencias, la percepcin de discrepancias. Esto se llevara a cabo mediante
un mecanismo de retroalimentacin negativa (feedback). Se supone tambin que los niveles de conocimiento
tcitos (inconscientes) y explcitos (conscientes) interactan, pero otorgando un papel ms preponderante al
nivel tcito. Este proceso estara regulado, como ya ha quedado expuesto, por la bsqueda de la coherencia y
la percepcin de discrepancias.
NIVEL TCITO------------------ EXPERIENCIA
SISTEMA COGNITIVO: "Bsqueda de coherencia" (Proceso de orden)
NIVEL EXPLICITO----------------------- EXPERIENCIA
"Percepcin de las discrepancias" (Proceso de contraste)
Para Mahoney y otros constructivistas (Guidano y Liotti), las terapias cognitivas tradicionales (R.E.T y
C.T) se han centrado exclusivamente en el sistema o nivel explcito, trabajando con mtodos excesivamente
racionales, y no teniendo en cuenta

las formas de conocimiento pre-racionales del nivel tcito.

Nosotros

creemos que tal valoracin es errnea, y aunque existen algunas diferencias tericas y prcticas, la terapia
cognitiva tradicional s que trabaja ese nivel tcito, hacindolo explcito. La distincin de Beck (1967, 1976) entre
"terapia a corto y a largo plazo" diferencia con claridad esos dos niveles y su interrelacin.

LOS PROCESOS DE ASIMILACIN Y ACOMODACIN

La misma cuestin anteriormente expuesta de la estabilidad y el cambio de las estructuras cognitivas
fue desarrollada con antelacin por J. Piaget. Al exponer su teora del desarrollo cognitivo afirma que la
inteligencia es un caso concreto de adaptacin biolgica. Su funcin esencial es "estructurar" el universo como
el organismo estructura el medio inmediato (Piaget, 1971, 1975).
La inteligencia sera tambin una forma de "equilibrio" hacia la cual tiende todas las estructuras
cognitivas. La adaptacin para Piaget consiste en desarrollar dos procesos de
"Asimilacin y Acomodacin". La asimilacin supone una

tipo paralelo o simultneo:

incorporacin de los objetos a los esquemas de

conducta, amoldar hechos de la realidad al patrn de la estructura o esquema cognitivo de desarrollo.

La acomodacin implica la tendencia del organismo a cambiar sus respuestas, y por lo tanto sus
esquemas, ante las demandas ambientales. Los equilibrios y desequilibrios entre los procesos asimilativos y
acomodativos explicaran el desarrollo cognitivo, la estabilidad y cambio de conducta.
Esta teora piagetiana ha sido utilizada por Cottraux (1990) para explicar la estabilidad y el cambio teraputico
Estimulo---------- Esquemas----------- Eventos Cognitivos ------------Comportamiento motor, verbal y emocional
El organismo trata la informacin (estmulos) en funcin de los esquemas. Los esquemas son
inconscientes, situados en la memoria a largo plazo, y funcionan automticamente. Contienen conocimiento
adquirido sobre el mundo organizado en constelaciones de informacin. Pueden ser activados por emociones
que son anlogas a las que en su momento organizaron tales constelaciones o patrones. Tambin, regulan,
igualmente los comportamientos los conforman (asimilacin de la realidad al esquema) o lo modifican
(acomodacin del esquema a la realidad).
Asimilacin y acomodacin representan dos procesos cognitivos que permiten pasar de las estructuras
profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales que representan los eventos cognitivos
(pensamientos, imgenes).

DISONANCIA ENTRE LA MEMORIA SEMNTICA Y LA MEMORIA EPISDICA

La teora del apego (Bowlby, 1980, 1982, 1985), es la teora psico-evolutiva sobre los procesos
emocionales que ms aceptacin tiene actualmente para los clnicos cognitivos. Y ello por dos razones: partir de
una teora cognitiva sobre los vnculos afectivos y tener un respaldo demostrativo experimental suficiente.
La gran aportacin de Bowlby, basada en datos experimentales, es la existencia de una necesidad de
vinculacin primaria (no derivada de ninguna otra). Esa disposicin a los vnculos afectivos con sus progenitores
tendra una doble funcin: funcin de proteccin (seguridad proporcionada por el adulto capaz de defender al
nio de fuentes de peligro) y una funcin de socializacin (desplazndose las relaciones iniciales con la madre a
las personas ms prximas y de aqu a otros grupos ms amplios). Sin embargo en el desarrollo de esa

disposicin filogentica juega un papel relevante las respuestas que los adultos van a dar a las demandas de
vinculacin del nio.
Sobre todo, las experiencias tempranas con el adulto van a jugar un rol relevante en la formacin de
las primeras estructuras cognitivas (patolgicas o sanas). Esas estructuras cognitivas tempranas contendran el
MODELO DE FUNCIONAMIENTO NUCLEAR DEL INDIVIDUO (Estructuras bsicas de significado), el nivel
tcito del sistema cognitivo referido

por otros autores (Mahney, Guidano y Liotti). El modelo de

funcionamiento asegura el desarrollo y funcionamiento bsico de cuatro operaciones:

A) La evaluacin de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con el nio. En la poca
adulta, el ncleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones interpersonales (EVALUACIN
INTERPERSONAL).
B) Una visin positiva de s mismo para afrontar dificultades normales en el desarrollo y una visin de confianza
y amabilidad proveniente de los otros (AUTO/HETERO-CONFIANZA).
C) La realizacin de atribuciones adecuadas de causas y significados de los hechos a partir del funcionamiento
con la figura de apego. (MODELO O ESTILO ATRIBUCIONAL).
D) Una regulacin cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un equilibrio de sistemas conductuales
incompatibles ( "la madre permite la autonoma y exploracin del nio de su entorno, pero al mismo tiempo est
atenta y dispuesta a ayudarle ante peligros o dificultades excesivas para l") (SEGURIDAD Y AUTONOMA).
Numerosos estudios (Ainsworth, 1978; Main, 1985; Bowlby, 1979, 1985) demuestran que las
influencias negativas de la conducta maternal y de otros adultos significativos para el nio, sobre todo las
experiencias infantiles tempranas, alteran las cuatro operaciones del modelo de funcionamiento y generan
psicopatologa.
Bowlby, mantiene que ciertas actitudes y estilos de comunicacin de los padres hacen que el nio
deje de procesar conscientemente ciertas informaciones que l ha observado (p.e intercurso sexual entre sus
padres; encuentros secretos extramaritales;

aproximaciones incestuosas hacia el nio; abuso de alcohol y

drogas de los padres, intentos de suicidio paterno...etc.). Los padres insisten al nio de que slo construya
aspectos lo menos negativos posibles del ambiente familiar.
Esto producira una DISOCIACIN cognitiva entre lo recordado y lo descrito. Partiendo de la divisin
de Tulving (1972) sobre la divisin de la memoria a largo plazo en un almacn
autobiogrficos) y un almacn semntico (descripcin general de

episdico (de recuerdos

los hechos y personas en forma de

preposiciones o reglas), Bowlby habla de inconsistencia en los pacientes al describir la relacin con sus padres
(memoria semntica) y las implicaciones recordadas en relacin a ellos (memoria episdica).
Esta inconsistencia tendra un carcter de "defensa cognitiva" al incorporar las reglas prohibitivas de
los padres, que se hacen inconscientes, sobre la seleccin de las experiencias reales. Esto permitira al nio
mantener una ilusin de vinculacin en sus progenitores, pero le predispondra a la patologa.
HISTORIA INFANTIL TEMPRANA RESPECTO A LOS VNCULOS AFECTIVOS (1)-- "Amnesia de la conciencia,
defensa perceptiva DISOCIACIN EN LA MEMORIA A LARGO PLAZO (2)
EXPERIENCIAS NEGATIVAS CON LAS FIGURAS DE APEGO MEMORIA SEMNTICA // MEMORIA
EPISDICA (1) Aquellas que los padres no desean que el nio conozca (p.e actividad y de otros procesados de

manera inconsciente).Descripcin de los eventos. Recuerdos experiencias de s mismo (a menudo sexual

parental)
(2) APLICACIN AUTOMTICA E INCONSCIENTE A DIVERSAS SITUACIONES

(DISOCIACIN

TRANSFERIDA A NIVEL INTRA/INTERPERSONAL. Aquellas con la que los padres han amenazado al nio, de
modo que pensar en ellas se hace desagradable (p.e amenazas de abandono o (4) rechazo por conductas
agresivas o independientes) VULNERABILIDAD PSICOPATOLGICA (5)
(3) Aquellas con la que los padres inducen vergenza o culpa si el nio la experimenta (p.e actividad sexual,
actividad exploratoria)
LOS INTERVALOS DE RECADA COMO INDICADORES DEL PROCESO TERAPUTICO
El indicador ms objetivo que posee la terapia cognitiva para medir su efectividad son los periodos
"asintomticos" o intensidad sintomatolgica, del cuadro clnico en cuestin, a lo largo del tiempo durante, y tras
la intervencin teraputica. Intervalos de recada sintomatolgica mayores supondran cambios cognitivos en:
1. Los crculos interactivos pensamiento-afecto-conducta.
2. Distorsiones cognitivas o errores de procesamiento de la informacin.
3. Esquemas, Asunciones o Supuestos personales.
Recadas ms frecuentes indicaran un cambio ms superficial e inestable con incidencia ms superficial que
profunda (es decir ms cerca del punto 1, arriba reseado, que del punto 3). Podramos representar el curso
"ideal" y probable de una terapia efectiva siguiendo las fases reseadas por Perris (1988) en el tratamiento de la
esquizofrenia; y que creemos extensible al curso general de la psicoterapia cognitiva:
1 FASE DE EXPENTANCIA: Durante esta fase se intenta establecer la relacin teraputica. El paciente oscila
continuamente entre la confianza y la desconfianza con conductas de aproximacin y evitacin. Tambin ste
"prueba" al terapeuta con ciertas demandas o incrementos sintomatolgicos. El terapeuta ms que responder
directamente a esas demandas utiliza la empata para hacerle saber que le comprende y no le rechaza.
2 FASE DE OPTIMISMO IRREALISTA: El paciente suele desarrollar un sentido de la honestidad del terapeuta
y paralelamente unas expectativas irrealistas sobre la
(exclusivamente) y en un corto intervalo de

resolucin de sus problemas por el terapeuta

tiempo. El terapeuta sita aqu la socializacin de la terapia

(formalmente como es habitual en la R.E.T o C.T o ms informalmente como en la terapia cognitiva de Wessler.)
Este explica los principios de la psicoterapia cognitiva como un proceso de aprendizaje costoso y no exento de
dificultades (encuadre).
3 FASE DE ESPERANZA Y ESFUERZO CONSTRUCTIVO: En ella se establece el empirismo colaborativo y
las tareas para casa. El paciente aporta datos (p.e
paciente las desarrolla y se

auto-registros), el terapeuta sugiere intervenciones, el

revisan sus resultados. En esta fase los desequilibrios son frecuentes,

especialmente mientras ms se trabaja cerca y con los Supuestos personales.

4 FASE DE TERMINACIN: En ella son frecuentes las recadas en la sintomatologa inicial, ms intensa si el
paciente ha desarrollado una concepcin de dependencia del terapeuta. El terapeuta trabaja la separacin de
modo gradual (p.e revisiones a intervalos mayores) y trabaja con el paciente su preparacin a las recadas y
extensin o generalizacin de sus nuevas habilidades.