Tratamiento TB resistente

Procedimiento para el inicio del tratamiento en TB resistente

El inicio de tratamiento para TB resistente debe ser lo antes posible y
no debe ser mayor a 14 das posteriores al diagnstico de TB
resistente.
El proceso comprende los siguientes pasos:
1. Referir al paciente al mdico consultor del nivel correspondiente
con su historia clnica que debe contener:
- Evaluacin del mdico tratante del EESS.
- Evaluacin de servicio social, psicolgico y enfermera.
- Copia de tarjeta de control de tratamiento.
- Resultados de prueba de sensibilidad, esputo y cultivo.
- Exmenes auxiliares iniciales.
2. El mdico consultor del nivel correspondiente evala al paciente,
completa el formato de "Resumen de historia clnica de paciente con
TB resistente" que incluye la opinin del mdico consultor y emite la
posologa de medicamentos de segunda lnea, la cual tendr vigencia
slo de 30 das.
3. El EESS recibe la posologa y el mdico tratante obtiene el
consentimiento
informado
de
aceptacin
del
tratamiento
antituberculosis.
4. El EESS solicita los medicamentos a la ESR PCT o a la ES PCT-DISA,
quienes coordinan con la DEMID/DIREMID o la que haga sus veces a
nivel regional, para su abastecimiento, adjuntando la posologa de
medicamentos de segunda lnea.
5. El EESS inicia el tratamiento segn la posologa del mdico
consultor dentro de un tiempo no mayor a 14 das de haberse
diagnosticado la TB resistente; y completa el expediente para su
presentacin al CRER / CER - DISA en un plazo mximo de 30 das,
bajo responsabilidad administrativa.
6. Slo los pacientes con indicacin de inyectables de segunda lnea
y/o cicloserina deben ser evaluados de rutina por otorrinolaringologa
y/o psiquiatra, respectivamente, dentro del primer mes de iniciado el
tratamiento. No debe postergarse el inicio del tratamiento por no
disponer de estas evaluaciones.
7. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que
reciben medicamentos de segunda lnea e inicio del registro de la
tarjeta de control de tratamiento con medicamentos de segunda
lnea.
Monitoreo de respuesta al tratamiento de la TB resistente

El monitoreo del tratamiento de la TB resistente mediante

evaluaciones clnicas y exmenes auxiliares se detalla en la Tabla 12
de la presente Norma Tcnica de Salud.
El control de los pacientes con TB resistente debe ser realizado por el
mdico tratante del EESS de manera mensual y por el mdico
consultor cada 3 meses.
Todo paciente con TB resistente debe ser monitoreado con
baciloscopa y cultivo de esputo mensuales durante todo el
tratamiento.
Una vez que se haya dado alta al paciente, el mdico tratante debe
realizar 6 controles mensuales

Esquemas para TB resistente

Los medicamentos anti-TB se clasifican en grupos segn su eficacia,
propiedades y evaluacin clnica de su efectividad anti tuberculosis,
como se detalla en la Tabla 7 de la presente Norma Tcnica de Salud.

Para el uso de aquellos medicamentos que no se encuentren en el

PNUME, la ESN PCT deber gestionar su autorizacin ante la DIGEMID
de acuerdo a la normativa vigente para la utilizacin de
medicamentos no considerados en el Petitorio Nacional nico de
Medicamentos Esenciales.
Los esquemas de tratamiento para TB resistente son de tres tipos:
estandarizado, emprico e individualizado:
a. Esquema Estandarizado
Indicacin:
Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la
severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS
rpida o convencional para iniciar tratamiento. Es indicado por el
mdico consultor.
Esquema:
Primera Fase: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario
Segunda Fase: 12-16 meses (EZLfxEtoCs) diario
b. Esquemas Empricos
Indicaciones:
- Paciente con diagnstico de TB resistente segn PS rpida.
- Paciente con diagnstico de TB resistente segn PS convencional
slo a medicamentos de primera lnea.

- Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente y

en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el
resultado de una PS rpida o convencional para iniciar tratamiento.
En este caso en el esquema se basa en el tratamiento del caso ndice.
Es indicado por el mdico consultor.
De acuerdo al resultado de las pruebas rpidas a isoniacida y
rifampicina se establecen los esquemas empricos definidos en la
Tabla 9 de la presente Norma Tcnica de Salud.

c. Esquemas Individualizados
Indicacin:
Paciente con diagnstico de TB resistente con resultados de una PS
convencional para medicamentos de primera y segunda lnea.
Casos de TB mono o polirresistente:
En casos de TB mono o polirresistente a medicamentos de primera
lnea, los esquemas individualizados deben darse de manera diaria de
lunes a sbado.
Es indicado por el mdico consultor. Los esquemas de acuerdo al
perfil de resistencia se presentan en la Tabla 10 de la presente Norma
Tcnica de Salud.

Casos de TB MDR/XDR:
Los esquemas individualizados para TBMDR sern elaborados por el
mdico consultor y revisados posteriormente por el CRER / CER DISA.
Los esquemas para TBXDR sern elaborados por el mdico tratante
de las UNETs y revisados por el CNER.
El esquema individualizado para el paciente con TB MDR/XDR debe
elaborarse considerando los siguientes principios:
Incluir por lo menos 4 medicamentos antituberculosis de
segunda lnea a los que son sensibles o nunca fueron
administrados en el paciente. Dentro de ellos debe indicarse
una fluoroquinolona y un inyectable de segunda lnea.
Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clnico.
Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.
La historia de exposicin a medicamentos antituberculosis:
Evaluacin detallada de los medicamentos utilizados,
dosificaciones recibidas, historial de adherencia, uso de terapia
directamente observada en boca, otros.
Los resultados de las PS a medicamentos de primera y segunda
lnea disponibles.
El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.

 Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.

Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en los casos
de TB XDR en los que no se puede elaborar un rgimen efectivo
con medicamentos de los grupos 1 al 4.
Los pacientes con TB XDR y aquellos con indicaciones de
medicamentos del quinto grupo deben:
o Iniciar su tratamiento internados en las UNETs, por lo menos 2
meses, en ambientes con adecuado control de infecciones.
o Recibir los medicamentos parenterales por catteres subcutneos
de larga duracin.
o Al alta hospitalaria, la continuacin del tratamiento ser en
instituciones o en domicilios acondicionados con medidas de control
de infecciones.
Duracin del tratamiento y el uso de inyectables en TB
resistente:
La duracin total de los tratamientos para TB resistente es guiada por
la conversin de los cultivos.
La duracin del tratamiento de la TB mono y polirresistente vara
entre 9 y 18 meses.
La duracin del tratamiento para la TB MDR no debe ser menor a 18
meses.
En los casos de TB XDR la duracin del tratamiento ser
individualizada, debiendo recibir por lo menos 24 meses
La prolongacin del tratamiento mayor a 24 meses siempre debe ser
autorizada por el CRER / CER - DISA y notificada a la ESN PCT.
En casos de TB MDR se debe administrar los inyectables de segunda
lnea diariamente hasta lograr la conversin bacteriolgica;
posteriormente, la administracin debe ser intermitente, tres veces
por semana, hasta contar con 4 cultivos negativos mensuales
consecutivos hasta completar un mximo de 6 a 8 meses de terapia
con inyectables, salvo indicacin del mdico consultor.
En los casos de TB XDR la duracin de los carbapenems e inyectables
de segunda lnea ser determinado de acuerdo a la evolucin clnica,
bacteriolgica y radiolgica evaluada por los mdicos tratantes de la
UNET en coordinacin con el CNER