Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hora: 4:00 pm
ECTOSCOPA:
Paciente mujer, adulta joven, con fascie indiferenciada, en aparente regular
estado general, regular estado de hidratacin y nutricin, en decbito supino,
ventila espontneamente, con catter en mano derecha permeable.
II.
ANAMNESIS:
A. Filiacin:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
B. Enfermedad Actual:
1. Tiempo de enfermedad: 12 das.
2. Forma de inicio: brusco
3. Curso: progresivo
1
HISTORIA CLNICA GINECOBSTRTRICA
del
Servicio
de
Ginecoobstetricia
para
C. Funciones Biolgicas
Deposiciones: Conservado
Diuresis: 4 veces por da
Apetito: Disminuido desde internamiento
Sueo: Alterado 3-4 horas por noche
Sed: conservado
2
HISTORIA CLNICA GINECOBSTRTRICA
D. Antecedentes
A. Antecedentes Personales no patolgicos
1. Antecedentes Fisiolgicos
Prenatales: Sin controles prenatales, parto a trmino sin atencin
de personal de salud ni partera.
Post natales:
i.
Edad gestacional: A trmino
ii.
Parto: Eutcico
iii.
Peso y talla al nacer: No refiere
iv. Lactancia y ablactancia: Lactancia por abuela.
v. Desarrollo psicomotriz: Desconoce
2. Vivienda: De material noble, con dos habitaciones, cuenta con
3.
4.
5.
6.
FECHA
G1
10/06/95
G2
23/08/00
SEX
O
Varn
Muje
r
PESO
LUGAR DE
TALLA
ATENCION
1020 gr.
Parto domiciliario
3800 gr.
Parto Domiciliario
G3 2011
G4
OBSERVACIONES
Gestacin
Anembrionaria
Gestacin Actual
EXAMEN FSICO
A. APRECIACION GENERAL
Paciente mujer, adulta joven, con fascie indiferenciada, en aparente
regular estado general, regular estado de hidratacin y nutricin, en
decbito supino, ventila espontneamente, con catter en mano derecha
permeable.
B. EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
4
HISTORIA CLNICA GINECOBSTRTRICA
T
Pulso
PA
FR
FC
: 37
: 71 pulsaciones/minuto
: 130/90
: 19
: 70 latidos/minuto
C. SOMATOMETRIA:
-Peso: 60 KG
-Talla: 149 cm
-IMC: 27 Kg/m2
D. EXAMEN POR REGIONES Y APARATOS:
1. PIEL y ANEXOS:
Piel: normotrmica, normocrmica, lisa, elasticidad conservada,
hidratada,
plidas
Uas: sin onicomicosis, llenado capilar < de 3 segundos, color
rosado.
2. TSC: tejido adiposo conservado de distribucin acorde con su
edad y sexo, no lesiones.
3. CABEZA: Normocfalo, no lesiones, cabello de implantacin de
acorde con la edad y sexo, color negro con canas, fino, no
quebradizo.
CARA: triangular, simtrica, no plida, no cianosis, no
presin, no exoftalmia.
NARIZ: piramidal, conductos nasales permeables, no
lesiones, ni cicatrices.
OREJAS: buena implantacin, no lesiones, no tumoraciones.
rosada, papilada.
4. APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: trax simtrico, respiracin costal superior, no
utilizacin de musculatura accesoria, no lesiones, no tumores,
no cicatrices.
5
HISTORIA CLNICA GINECOBSTRTRICA
pulmonares.
Auscultacin: presencia de murmullo vesicular conservado
ambos
campos
no trhil.
Percusin: matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: no soplos, ruidos de intensidad conservada, no
3er ruido.
6. ABDOMEN:
Inspeccin: globuloso, simtrico, sin lesiones.
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes de modera
diferido.
Altura Uterina: 28 cm
Feto: DS: transverso LCF: 136 lat./min Peso Fetal 1802 gr x
Ecografa actual.
8. LINFTICO: no se palpan adenopatas, ni ganglios.
9. SISTEMA NERVIOSO:
Paciente se encuentra despierta, orientada en tiempo, espacio y
persona. Escala de Glasgow: 15/15, sin signos de focalizacin, ni
menngeos, reflejos osteotendinosos presentes.
IV.
DATOS BASICOS
1. Paciente mujer de 44 aos edad.
2. Edad gestacional 34 semanas
3. Multpara
6
HISTORIA CLNICA GINECOBSTRTRICA
4. Hemorragia genital
5. Cefalea leve
6. Diplopa
7. Escotoma centellantes
8. Epigastralgia
9. Hipertensin arterial (140/90)
10. Aborto anembrionario en tercer embarazo
V.
PROBLEMAS DE SALUD
P.1 EMBARAZO DE 34 SEMANAS
P.2 HIPERTENSION ARTERIAL
P.3 HEMORRAGIA GENITAL
VI.
IMPRESIN DIAGNOSTICO
D.1 Embarazo de 34 semanas.
D.2 Preeclampsia severa.
D.3 Hemorragia de la segunda mitad de la gestacin: Placenta Previa
Total.
VII.
PLAN
a. PLAN DIAGNOSTICO
i. Hemograma
ii. Hemoglobina
iii. Recuento plaquetario
iv. Lactato deshidrogenasa
v. Factor Rh
vi. Tiempo de coagulacin y sangria
vii. Urea, creatinina
viii. Proteinas totales y fraccionarias
ix. Enzimas hepticas.
x. Bilirrubina totales y fraccionada.
xi. Proteinuria de 24 horas
xii. Ecografia obsttrica.
b. PLAN TERAPEUTICO
i. Reposo absoluto con cabecera de 30 grados.
ii. Nada por via Oral
iii. Control de funciones vitales cada 2 horas.
iv. Control de sangrado vaginal.
v. Monitoreo materno fetal cada 2 horas.
vi. Control de diuresis horaria, con sonda Foley N 14 y bolsa de
reservorio.
vii. Hidratacin:
7
HISTORIA CLNICA GINECOBSTRTRICA
EV/h)
Sulfato de magnesio 4gr (2 amp)
ix. Nifedipino 10 mg VO condicional a presin arterial >160/110
mmHg
x. Metil Dopa 1gr VO cada 12 horas.
8
HISTORIA CLNICA GINECOBSTRTRICA