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Prosttica Benigna
Jeong Kyun Yeo1, Hun Choi2, Jae Hyun Bae2, Jae Heon Kim3, Seong Ok Yang4, Chul Young Oh5,
Young Sam Cho6, Kyoung Woo Kim7, Hyung Ji Kim8
1Departamento de Urologa, Colegio Universitario Inje de Medicina, Busan, 2Departamento de Urologa, Colegio
INTRODUCCIN
Nuestro objetivo fue proporcionar guas basadas en evidencia para el diagnstico y tratamiento
de la hiperplasia prosttica benigna (HPB) e informacin bsica sobre pruebas de diagnstico,
tratamiento farmacolgico y tratamiento quirrgico. La poblacin objetivo a la cual se aplica esta gua
es hombres mayores de 40 aos de edad, quienes padezcan de sntomas del tracto urinario inferior
(STUI). Los usuarios previstos de esta gua son todos los mdicos, quienes tratan hombres con HPB.
Esta gua comprensiva aborda el diagnstico y tratamiento de HPB con preguntas claves que pueden ser
aplicadas en la prctica clnica.
gua fue certificada por la AUC, ACMF y SCC y obtuvo la marca de certificacin de excelencia del
Sistema de Evaluacin de Guas de Prctica Clnica de la ACCM. Esta gua debera ser actualizada cada
4 a 5 aos. Las recomendaciones de la Gua Coreana de HPB estn resumidas en la Tabla 1.
Tabla 1. Resumen de las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica Coreana sobre Hiperplasia
Prosttica Benigna.
Recomendacin
1. Es el cuestionario de la EISP ms til que una simple historia
clnica para el diagnstico durante la evaluacin inicial en
pacientes con HPB?
1-1. La EISP est recomendada para una evaluacin objetiva de los
sntomas al contacto inicial, para controlar los sntomas en aquellos
que se encuentran en seguimiento y para evaluar la respuesta al
tratamiento.
2. Es la miccin diaria ms til que una simple historia clnica
para diagnosticar pacientes con HPB?
2-1. La miccin diaria es til para aclarar la informacin obtenida
de la historia clnica y para un diagnstico preciso.
3. La uroflujometra y la medicin del volumen de RPM tienen
ventajas en el establecimiento de una estrategia teraputica en
pacientes con HPB?
3-1. La uroflujometra puede ser realizada selectivamente en
pacientes con sntomas del tracto urinario inferior.
3-2. La medicin del volumen de RPM puede ser realizada
selectivamente en pacientes con sntomas del tracto urinario
inferior.
3-3. La uroflujometra y la medicin del volumen de RPM pueden
ser realizadas en pacientes con sntomas del tracto urinario inferior
y en aquellos que requieran una evaluacin especfica por parte del
urlogo.
4. La USTR tiene un mejor rol que el EDR para la evaluacin
de la anatoma prosttica en pacientes con HBP?
4-1. Para una evaluacin precisa de la anatoma prosttica, adems
del EDR, la USTR est garantizada.
5. PSA debera ser cuantificado en pacientes con HPB?
5-1. PSA debe ser cuantificado en pacientes de 40 aos o mayores
con STUI.
6. La modificacin del estilo de vida tiene ventaja para mejorar
los sntomas en pacientes con HPB?
6-1. Se prefiere el seguimiento para hombres con STUI leves.
6-2. Los hombres con STUI deben ser advertidos sobre la
modificacin del estilo de vida antes y durante el tratamiento.
7. El tratamiento farmacolgico debe ser considerado en
primer lugar como el tratamiento principal antes que el
tratamiento quirrgico en pacientes con HPB?
7-1. El tratamiento farmacolgico es recomendado como
tratamiento principal en pacientes con sntomas de moderado a
severo. Pero la intervencin quirrgica es un tratamiento apropiado
como alternativa para pacientes con STUI de moderado a severo y
para pacientes que desarrollen RUA u otras complicaciones
relacionadas a HPB (piedras en la vejiga, divertculo vesical, falla
renal, hematuria).
7-2. Los inhibidores de la 5 reductasa deben ser ofrecidos para los
hombres que presenten sntomas del tracto urinario inferior de
moderado a severo y volumen de prstata aumentada mediante el
EDR/ultrasonido prosttico o aumento srico de PSA como
progresin de HPB.
7-3. Los antagonistas de receptores colinrgicos podran ser
considerados en hombres con sntomas del tracto urinario inferior de
Nivel de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
B
B
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Dbil
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
Fuerte
EISP, Escala Internacional de Sntomas Prostticos; HPB, hiperplasia prosttica benigna; PSA, antgeno
prosttico especfico; STUI, sntomas del tracto urinario inferior; RUA, retencin urinaria aguda; CSE, catter
sin ensayo; RTUP, reseccin transuretral de la prstata; EDR, examen digital rectal; RPM, residuo
postmiccional; USTR, ultrasonografa transrectal.
RECOMENDACIONES
1. Evaluacin diagnstica de HPB
PC 1. Es el cuestionario de la EISP ms til que una simple historia clnica para el diagnstico
durante la evaluacin inicial en pacientes con HPB?
1-1. La EISP est recomendada para una evaluacin objetiva de los sntomas al contacto inicial,
para controlar los sntomas en aquellos que se encuentran en seguimiento y para evaluar la
respuesta al tratamiento. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
La Escala Internacional de Sntomas Prostticos (EISP) fue adoptada como un cuestionario
estndar bsico por el Consejo Internacional de HPB organizado por la Organizacin Mundial de la
Salud en 1993 y varios estudios sobre epidemiologa y eficacia teraputica han sido realizados utilizando
la EISP. La EISP es utilizada para evaluar la severidad de los sntomas de retencin y miccionales con
una pregunta sobre calidad de vida adicional. La EISP puede tambin ser realizada muchas veces para
comparar la progresin de los sntomas y su severidad durante meses y aos. Sin embargo, debido a que
la EISP y otras pruebas diagnsticas no son completamente consistentes, slo las escalas de sntomas
no determinarn absolutamente el problema del paciente.
PC 2. Es la miccin diaria ms til que una simple historia clnica para diagnosticar pacientes
con HPB?
2-1. La miccin diaria es til para aclarar la informacin obtenida de la historia clnica y para un
diagnstico preciso. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
Una grfica de volumen frecuencia miccional (tiempo y volumen de la miccin incluyendo
cualquier episodio de incontinencia) o de la vejiga (registro de 24 horas de ingesta de lquidos y salida
de orina) es recomendado para hombres con frecuencia en el da o nocturna. Una miccin diaria
proporciona informacin clnica objetiva sobre el paciente. Se les tiene que indicar a los pacientes que
deben continuar sus actividades normales durante el curso de la evaluacin, debido a que as se obtiene
una representacin precisa de su funcin del tracto urinario inferior normal. La poliuria nocturna (>33%
de la excrecin urinaria en 24 horas durante la noche) puede ser diagnosticada solo mediante el volumen
miccional de la vejiga diariamente. La miccin diaria es simple, no invasiva y costo efectiva y es parte
frecuentemente de la evaluacin clnica inicial de pacientes que padezcan de STUI, particularmente
aquellos que tengan sntomas de retencin como aumento de la frecuencia urinaria e incontinencia.
PC 3. La uroflujometra y la medicin del volumen de RPM tienen ventajas en el
establecimiento de una estrategia teraputica en pacientes con HPB?
3-1. La uroflujometra puede ser realizada selectivamente en pacientes con sntomas del tracto
urinario inferior. (Nivel de evidencia, C; nivel de recomendacin, fuerte).
3-2. La medicin del volumen de RPM puede ser realizada selectivamente en pacientes con
sntomas del tracto urinario inferior. (Nivel de evidencia, C; nivel de recomendacin, fuerte).
3-3. La uroflujometra y la medicin del volumen de RPM pueden ser realizadas en pacientes con
sntomas del tracto urinario inferior y en aquellos que requieran una evaluacin especfica por parte
del urlogo. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
La uroflujometra es una de las herramientas de evaluacin utilizadas ampliamente que puede
proporcionar informacin esencial sobre la funcin miccional y es no invasiva y rpida. Si la tasa de
flujo mximo es baja en la uroflujometra, se debe sospechar de hallazgos patolgicos, incluyendo
obstruccin del tracto urinario (OTU) o contraccin del msculo detrusor disminuida. Sin embargo, la
gran dificultad que presentan la uroflujometra y la medicin del volumen de RPM es su escasa
reproducibilidad.
Para la evaluacin del RPM, pueden ser utilizados dos mtodos representativos incluyendo la
sonografa y la cateterizacin. La sonografa ha sido validada para utilizar como sustituto de la
cateterizacin directa en la evaluacin del RPM y podra ser til en pacientes con RPM aumentado.
PC 4. La USTR tiene un mejor rol que el EDR para la evaluacin de la anatoma prosttica
en pacientes con HBP?
4-1. Para una evaluacin precisa de la anatoma prosttica, adems del EDR, la USTR est
garantizada.
El examen digital rectal (EDR) es una de las pruebas esenciales en la evaluacin inicial de
pacientes con HPB. En casos de ndulos palpables mediante el EDR, es necesaria una biopsia de
prstata. En el tratamiento de la HPB, la medicin precisa del tamao de la prstata es un parmetro
muy importante, debido a que el tamao de la prstata por s solo puede afectar el curso global del
tratamiento. Utilizando la ultrasonografa prosttica, los mdicos pueden estimar el grado de protrusin
prosttica intravesical (PPI), la cual es clasificada como leve (menor de 5mm), moderada (de 5mm a
menos de 10mm) y severa (ms de 10mm). Este grado de PPI es conocido que est relacionado con el
grado de OTU. La precisin de la ultrasonografa prosttica en la medicin del tamao de la prstata ha
sido validada por su superioridad sobre el EDR. En un estudio de cohorte con una poblacin extensa de
hombres quienes se sometieron a prostatectoma radical por cncer de prstata, la precisin de el EDR
comparado con un espcimen de prstata real fue inferior que la de la ultrasonografa de prstata y la
discrepancia fue extensa en casos de prstata pequea. En casos de una prstata aumentada de tamao
con ms de 40ml, la medicin del tamao de la prstata utilizando el EDR podra subestimar el tamao
real de la prstata.
PC 5. PSA debera ser cuantificado en pacientes con HPB?
5-1. PSA debe ser cuantificado en pacientes de 40 aos o mayores con STUI.
La prueba de PSA solo debe ser realizada si la esperanza de vida es mayor de 10 aos y si un
diagnstico de cncer de prstata modificara le enfoque teraputico. Entre los pacientes sin cncer de
prstata, el PSA srico puede ser tambin un marcador sustituto til del tamao de la prstata y tambin
podra predecir el riesgo de progresin de HPB.
En Corea, un estudio multi-cntrico de larga escala mostr que el volumen de la prstata y el nivel
srico de PSA tuvieron una relacin lineal dependiente de la edad y PSA tuvo un valor predictivo bueno
para varios umbrales de volumen de prstata (30, 40 y 50ml). Muchos estudios han reportado que los
niveles basales de PSA estn relacionados positivamente con la progresin global de HPB y la tasa de
incidencia de terapia invasiva (ejm: ciruga). Laguna et al., report que el cambio en la calidad de vida
estuvo relacionado negativamente con los niveles de PSA pre-tratamiento. Cuando se utilizaron
mltiples ecuaciones de regresin logstica para obtener el odds ratio (OR) de la EISP moderado ms
sintomtica severo (>7) versus la EISP leve (7, categora de referencia), el OR (e intervalo de confianza
al 95%) de la EISP moderado ms severo (>7) increment debido a niveles de PSA incrementados
(PSA2: 1.0, PSA>24: 1.62 [1.22.2], PSA>410: 2.64 [1.54.7], PSA>10: 4.28 [1.810.3]).
embargo, se requiere precaucin para el uso de anticolinrgicos en aquellos pacientes con obstruccin
del tracto urinario, en los que puede dar lugar a retencin urinaria.
Como se mostr en un reciente estudio acerca de los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5
(IFDE5) a bajas dosis diarias, el uso concomitante de bloqueadores e IFDE5 indica un efecto positivo
sobre los sntomas urinarios, as como mejoramiento de la funcin sexual. Actualmente, cinco IFDE5
estn disponibles: sildenafil, tadalafil, vardenafil, udenafil y mirodenafil. Sin embargo, tadalafil a dosis
bajas (5mg) es el nico rgimen de dosificacin permitido para la medicacin diaria. Sildenafil es el
primer IFDE5 desarrollado que mostr disminucin de los STUI medido con el cuestionario de la EISP
y mejorando la calidad de vida relacionado a la miccin. Los estudios dirigidos para mejorar la eficacia
de varios de los IFDE5 han reportado cambios positivos en los sntomas (EISP), tasa de flujo urinario
mximo (Qmax) y volumen residual luego de la miccin en la mayora de ensayos clnicos. Un metaanlisis del tratamiento combinado mostr mayor efectividad que con bloqueadores en el
mejoramiento de los sntomas; la diferencia promedio en la EISP fue de -1.93 (IC 95%, -2.54 a -1.32).
Adems, la Qmax se increment ms en los pacientes con tratamiento combinado que el grupo de
monoterapia con bloqueadores adrenrgicos 1, la diferencia promedio fue de 0.71 (IC 95%, 0.08 a 1.33).
En adicin, el mejoramiento de la funcin erctil como se demostr por el ndice Internacional de la
Escala de Funcin Erctil fue mayor en el grupo de terapia combinada que en el grupo de monoterapia
con bloqueadores adrenrgicos alfa 1; la diferencia promedio fue de 3.99 (IC 95%, 2.42 a 5.56). La orina
residual disminuy ms en los pacientes con tratamiento combinado que en los pacientes con
monoterapia con bloqueadores alfa con una diferencia promedio de -7.09 (IC 95%, -13.15 a -1.04). Los
IFDE5 muestran un efecto positivo en los STUI, as como mejoramiento de la funcin sexual.
PC 9. El CSE debe ser considerado primero antes del tratamiento quirrgico en pacientes
con HPB con RUA?
9-1. El CSE debe ser considerado primero antes del tratamiento quirrgico en pacientes con HPB
con RUA. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
9-2. Los bloqueadores son tiles para el tratamiento de RUA antes/despus del catter uretral
permanente. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
9-3. La duracin ptima del catter uretral permanente es entre 2 y 7 das luego de la RUA. (Nivel
de evidencia, B; nivel de recomendacin, fuerte).
Recientemente, el uso de los bloqueadores despus o antes del catter uretral permanente est
recomendado en casos de RUA. Luego del retiro del catter uretral (entre 2 y 7 das luego de RUA) con
continuacin de los bloqueadores , la miccin se trat en pacientes con HPB. Murray et al., report
que la RTUP no es necesaria en el 23% de los pacientes con historia de RUA en el estudio uro dinmico.
Pickard et al., mostr que el 9.2% de los pacientes quienes se sometieron a RTUP, fallaron en la miccin,
recibieron repetidamente catter uretral permanente o realizaron cateterizacin intermitente de
limpieza. Adems, el 0.9% de los pacientes quienes fallaron en la miccin, requirieron un catter
permanente. El CSE con uso concomitante de un bloqueador alfa es un mtodo de tratamiento simple y
tiene un beneficio econmico. Manikandan et al., encuest 264 urlogos de UK sobre el primer mtodo
de tratamiento en pacientes con HPB y RUA. Un total de 98% de los urlogos de UK reportaron que
ellos utilizan catter uretral transitorio para estos pacientes y el 70.5% reportaron que ellos utilizan tanto
el catter uretral transitorio como un bloqueador alfa.
PC 10. La RTUP es considerada la opcin de tratamiento quirrgico principal en pacientes
con HPB en lugar de la prostatectoma abierta?
10-1. La RTUP es considerada la opcin de tratamiento quirrgico principal en pacientes con HPB.
(Nivel de evidencia, C; nivel de recomendacin, fuerte).
10-2. No solo la prostatectoma abierta, sino tambin la ciruga endoscpica son consideradas
como opciones de tratamiento principales, especialmente para prstatas de 70 gramos o ms de
volumen. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendacin, fuerte).
CONCLUSIONES
Esta primera gua de prctica clnica siguiendo el manual de desarrollo de la gua basada en
evidencia proporciona consejos basados en evidencia para el diagnstico y tratamiento de pacientes con
HPB en Corea. Pero, estas guas no pueden proporcionar toda la informacin sobre cada caso clnico y
no debe restringirse el juicio clnico o responsabilidad de los mdicos individuales.
CONFLICTOS DE INTERS
Los autores no tienen nada que declarar.