A Reforma Sanitaria e o Sistema Unico de Saude No Brasil

21/05/2016
AREFORMASANITARIAEOSISTEMAUNICODESAUDENOBRASIL
A REFORMA SANITRIA
O SISTEMA UNICO DE SAUDE NO
BRASIL
OBJETIVAS
VOLTAR
SAIR
I.PROBLEMASDETECTADASNOSISTEMADESAUDE
BRASILEIRO
A expresso "Sistema de Sade", da forma como vem sendo colocada em
prtica no Brasil, poderia ser tranqilamente substituda por "Sistema de
ServiosdeSade",ou"SistemadeDoena"umavezqueapreocupaocom
asademnimaepoucoprivilegiadaemrelaodoena,incapacidadee
morte. Mas mesmo como um "Sistema de Doenas", o Sistema de Sade
Brasileiro vem apresentando vrios problemas, todos relacionados de alguma
formapolticavigenteemcadamomentohistricodenossopas.Atentativa
desolucionIosvemsendofeitaapartirdadcadade70,porummovimento
denominado "Reforma Sanitria", e cujas principais diretrizes sero
apresentadasaseguir.
PrincipaisproblemasdetectadosnoSistemadeSade:
1 DESIGUALDADE NO ACESSO AOS SERVIOS DE

SADE
Adesigualdadenoacessotemorigensmuitoremotas.AtoinciodosculoXX
a assistncia mdica (cura de doenas) era realizada ou por mdicos que
atendiam somente aqueles capazes de pagar por seus servios, ou por
http://misodor.com/SUSBRASIL.php
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instituies de caridade sustentadas pela Igreja e por doaes. No havia

participaodoEstadonessaassistncia.
A partir da dcada de 20 algumas empresas passaram a oferecer a seus
empregados assistncia mdica, alm de aposentadoria e penses, com as
CaixasdeAposentadoriasePenses(CAPs).
Mais tarde, em meados do sculo XX, as CAPs foram substitudas pelos
Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), que atendiam a uma
determinada categoria profissional, j com alguma participao do Estado
nestagesto.
Por volta de 1966 os IAPs foram unificados e criado o Instituto Nacional de
PrevidnciaSocial(INPS)comaindamaiorparticipaodoEstadoeem
1977oINAMPS.
importante considerar que, at ento, quem precisasse de assistncia
assistnciamdicaoudeveriapagardiretamentepelamesma,ouseratendido
em instituies filantrpicas, ou ser um trabalhador vinculado formalmente ao
mercado de trabalho. Este ltimo condicionante pode ser denominado
"cidadaniaregulada",jqueosdireitosdocidadoestavamcondicionadosno
ssuaprofisso,masaomodocomoaexercia.
Quanto s aes de sade pblica ou preventivas (vacinao, controle de
endemias, saneamento, etc.), estas eram de acesso universal, ainda que
funcionassem em paralelo s aes ditas curativas. Isto resultava em um
modelodeatenosade:
a)inadequadosnecessidadesdapopulaocomoumtodo
b)semintegralidade,jquehaviaumantidaseparaoentreaprevenoe
acura.
OmovimentodaReformaSanitria,emfinaisdadcadade70,equeculminou
com a VIIIa Conferncia Nacional de Sade em 1986, prope que a sade
seja:
umdireitodocidado,
umdeverdoestado
acesso a todos os bens e servios que a
promovamerecuperemsejauniversal.
Disto resultaram duas das principais diretrizes do Sistema nico de
Sade(SUS):auniversalidadeeaintegralidadeconceitosqueseromelhor
explicitadosmaisadiante.
2CUSTOS
AassistnciamdicacurativanoBrasildesdeosculoXIX, passando pelas
CAPs,pelosIAPs,peloINPSepeloINAMPStemsidocaracterizada,emmaior
oumenorgrau,porumacompradeserviosprivados.Istotemocorridoora
pelopagamentodiretodousurioaomdico,orapelopagamentoindireto
(pelasempresas)atravsdeserviosprprios,conveniadosoucompradosno
mercado.
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Esta caracterstica tem sido responsvel junto tecnificao crescente da

Medicina e aos interesses privados com fortes lobbies por um crescimento
desordenado dos gastos, sem que isto reflita em melhor assistncia ou
melhorescondiesdesadeparaapopulaoassistida.
Associadoaissosomamse:
a) a diversificao excessiva das formas de remunerao
dosservios
b)amultiplicidadeeadescoordenaodasinstituies
Temos o grande problema da desorganizao dos recursos empregados nas
aesdesade,curativasepreventivas.OutraimportantediretrizdoSUSque
tenta oferecer uma soluo para esta questo a descentralizao com a
regionalizao,ahierarquizaodosservios,ocontrolepblicodosetor
privado(conceitosqueserotambmmelhorexplicitadosmaisadiante).
3FINANCIAMENTO
Juntoaoscustoshtambmoproblemadasfontesdefinanciamentoparao
funcionamentodosistema.
Nas CAPs, na dcada de 20, a assistncia mdica curativa era financiada
pelasempresaseseusempregados.
Com a criao dos IAPs iniciase a parceria do Estado nesse financiamento,
participao essa, crescente com a criao do INPS e posteriormente do
INAMPS.importanteressaltarnovamentequeodireitoassistnciaestava
condicionadocontribuiodotrabalhador.
As aes mdicas preventivas, ao contrrio, eram totalmente financiadas
peloEstado.Comafaltadeumapolticaqueprivilegiasseestasaes,apartir
do final da dcada de 60, durante o regime militar, os recursos foram
paulatinamente escasseando, levando ao ressurgimento de doenas j
controladas,comoafebreamarelaealeishmaniose.
AmedidaprincipalpropostapelaReformaSanitria acriaodeumfundo
nico de sade, pblico, capaz de financiar as aes tanto preventivas
quantocurativas.
4GESTO
As primeiras aes de sade pblica no Brasil, no incio do sculo XX j
traziam as marcas de um modelo centralizado (todo tipo de conhecimento
estava nas mos de poucos) e pouco participativo (a populao no tinha
permissoparaparticipardasdiscusses,noeraesclarecidaquantosaes
campanhistasedeveriasesubmetersordens).
A assistncia mdica curativa com as CAPs, IAPs, INPS e INAPMS
seguirammodelosemelhante.Comoobjetivoprincipaldecontrolaredisciplinar
aforadetrabalho,eraaempresa(nocasodasCAPs)ouaparceriaEstado
empresa (no caso das instituies restantes) o rgo centralizador das
decisestomadasnombitodaprestaodeserviosdesadeaosfiliados.
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Partindo de um pressuposto de democratizao do pas, o SUS prope que

hajaumdefiniodeatribuiespornveldegoverno(comdescentralizao)e
aparticipaopopulartantonaformulaodaspolticasquantonocontrolede
suaexecuo
II.MOVlMENTOPAREFORMASANITARIAASPECTOS
HISTORICOSEPROPOSTAS
Aofinaldosanos70,aPrevidnciaentrouemcriseexplcita,advinda:
1.damaplicaodosrecursos,
2.dousodosrecursosemobrassemretomoparaocaixa
3.daincorporaotecnolgicaeaumentodoscustos
4.daassistnciabaseadapredominantementenohospital
5.doprivilegiamentodosetorprivado.
Somadoaisso,estava:
1.umquadrosocialdegrande
desigualdade
2.condiesdevidainsalubres
3.saneamentoprecrio
O governo militar entrava em profunda crise. A crise possibilitou a expanso
dosmovimentossociaiseaformulaodepropostasqueatendessemaqueles
excludos de qualquer sistema de proteo social. Na rea da sade, ganhou
destaqueaofinaldosanos70omovimentodareformasanitria.
Nomundo,adiscussosobreatenoprimriasadeganhavadestaque.
EmAlmaAta,Confernciaquereuniuagrandemaioriadospasesnoanode
1978, este conceito, que significava promover sade e prevenir doenas,
garantindo a extenso dos servios de sade populao, foi aprovado
comoreferncianadefiniodaspolticasdesade.
OqueeraoMovimentodaReformaSanitria?
A)Buscavareverteralgicadaassistnciasade,comosseguintes
princpios:
I.Universalizarodireitosade.(UNIVERSALIDADE)
II.Integralizarasaesdecunhopreventivoecurativo,
desenvolvidaspelosMinistriosdaSadeedaPrevidncia
separadamente.(INTEGRALIDADE)
III.Inverteraentradadopacientenosistemadeatenoaoinvs
debuscarohospitalquandojestiverdoente,buscara
prevenodopreventivoparaocurativopromoversade.
(HIERARQUIZAO)
IV.Descentralizaragestoadministrativaefinanceira.
(DESCENTRALIZAO)
V.Promoveraparticipaoeocontrolesocial.(PARTICIPAO)
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B) Denunciava a forma de organizao do sistema: crise, gastos,

privilegiamento,concentraoderenda.
QuemeraoMovimentoSanitrio?
Tcnicosdosetorsade,acadmicos,secretriosdesade,simpatizantesda
discussodesade,etc.
Plano CONASP e as Aes Integradas de Sade (AIS) nasceram em 1983
de uma discusso destes reformistas com setores do INAMPS, tentando
solucionaracriseprevidenciriaquevinhaseinstalandonopas.AsAISeram
executadas a partir de um gesto MS INAMPS Secretarias Estaduais e
consistiamprincipalmenteem:
1.Convnioscomosmunicpioseestados.
2.Repassesdedinheirodaprevidnciaparaonvelmais
descentralizado.
3.Ampliaodaofertadeserviosdesade.
4.Criaodeinstnciasinterinstitucionaisdegesto.
5.Maiornfasenasaesbsicasepreventivas
6.Maiorambulatorizao.
7.UmaintegraoentreasaesdoINAMPSedoM.S.
Este programa revelouse como uma estratgia importante rumo a
universalizaododireitosadeesignificouumapropostadeintegrao
e racionalizao dos servios pblicos de sade e de articulao destes
com a rede conveniada e contratada, o que comporia um sistema unificado,
regionalizado e hierarquizado de referncia e contrareferncia para o
atendimento.
Um marco importante desta Reforma foi a Oitava Conferncia Nacional de
Sade(VIIICNS),debaterealizadoem1986comaparticipaodemaisde4
mil pessoas, entre profissionais do setor sade, governo e usurios dos
servios.Nessaconfernciafirmaramseaspropostasde:
1.universalizao
2.unificaodosistema(MSINAMPS)
3.integralidadedasaesedaateno
4.descentralizao
5.participaopopular
OLEMADAVIIIACNS:
Sade,direitodetodos,deverdoEstado
Trsforamasprincipaisestratgiasutilizadasparaviabilizaras
intervenespropostaspelaVIIICNS:
1.Criao das bases jurdicas para a sua implantao
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(Constituio federal, Constituies estaduais, leis orgnicas

Municipaisecomplementares).
2.Mobilizaodaopiniopblicaesetoresorganizados
3.Criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
(SUDS)(1987),enquantomomentodetransioparaoSUS.
Apesar das controvrsias gerdas entre dirigentes e reformistas do Ministrio
daSadeedaPrevidncia,oSUDSavanounapolticadedescentralizao
da sade e, principalmente na descentralizao do oramento, permitindo
umamaiorautonomiadosestadosnaprogramaodasatividadesnosetor
Deu prosseguimento s estratgias de hierarquizao, regionalizao e
universalizaodarededesadeeretiroudoINAMPSumaparceladepoder
queelecentralizava(comarealizaodeconvniosentreINAMPSeestados).
No ano de 1987, teve incio a Assemblia Nacional Constituinte. Uma nova
CartaConstitucionalvirialegitimartodasaspropostasreformistasqueestavam
emandamento.
Noquetangesade,aConstituiode1988aprovou
apolticadeatenouniversalsade.
III.SISTEMAUNICODESADE(S.U.S.)
1) CONCEITOS
O Sistema nico de Sade, o SUS, formado pelo conjunto de todas as
aeseserviosdesadeprestadosporrgoseinstituiespblicase
federais,estaduaisemunicipais,daadministraodiretaeindiretaedas
fundaesmantidaspelopoderpblico.
iniciativa privada permitido participar desse Sistema de maneira
complementar, segundo contrato de direito pblico ou convnio, tendo
prefernciaasentidadesfilantrpicaseassemfinslucrativos.
SUS pode ser considerado uma das maiores conquistas sociais
consagradas na Constituio de 1988. Seus princpios apontam para a
democratizaonasaesenosserviosdesadequedeixamdeserrestritos
e passam a ser universais, da mesma forma, deixam de ser centralizados e
passamanortearsepeladescentralizao.
Na verdade, o SUS representa a materializao de uma nova concepo
acercadasadeemnossopas.Antesasadeeraentendidacomo"oEstado
denodoena",oquefaziacomquetodaalgicagirasseemtomodacurade
agravossade.Essalgica,quesignificavaapenasremediarosefeitoscom
menornfasenascausas,deulugaraumanovanoocentradanapreveno
dos agravos e na promoo da sade. Para tanto, a sade passa ser
relacionada com a qualidade de vida da populao, a qual composta pelo
conjuntodebensqueenglobamaalimentao,otrabalho,onvelderenda,a
educao, o meio ambiente, o saneamento bsico, a vigilncia sanitria e
farmacolgica,amoradia,olazer,etc.
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Deacordocomessanovaconcepodesade,compreendeseque"osnveis
de sade da populao expressam a organizao social e econmica do
pas".Ouseja,hoacertadoreconhecimentodequeosindicadoresdesade
da populao devem ser tomados para medir o nvel de desenvolvimento do
paseodebemestarsocialdapopulao.
ImportantenotarquealutapelainstituiodoSUSpartedabasedasociedade.
As revindicaes que nortearam o movimento que ficou conhecido por
"MovimentoSanitarista"eramapresentadas,fundamentalmente,pormeiodos
secretriosmunicipaisdesadeeforamcatalisadasna8"ConfernciaNacional
de Sade, realizada em 1986. As resolues dessa Conferncia deram os
parmetrosquemaistardeviriamaserinscritosnaConstituiode1988.
Antesdissoexistiaum"duplocomando"nareadasade,poisoMinistrioda
Sade cuidava das aes preventivas e o Ministrio da Previdncia Social
incumbiasepelaprestaodosserviosmdicoscurativos.Oacessoaesses
servios mdicos curativos, at ento no era um direito de todos, universal,
massomentedosquecontribuamparaosistemadeento,queeraligadoao
Ministrio da Previdncia Social. Somente os trabalhadores com carteira
registrada,pois,faziamjusaosserviospblicosdesade.
Sob outro aspecto, aes como as campanhas de vacinao eram de
competnciadoMinistriodaSade,revelandoaduplicidadeeafragmentao
dasaesedosserviosdesade.
Amudanafoigrande.Ocorreu aunificaodecomando,representadapela
transferncia ao Ministrio da Sade de toda a responsabilidade pela
sadenoplanofederal.
Damesmaformanosestadosemunicpios,ondearesponsabilidadeficara
acargodasrespectivassecretariasestaduaisemunicipaisdesade.
Sob outro aspecto, o princpio da universalidade, inscrito no artigo 196 da
Constituio,representouainclusodetodosnoaparoprestadopeloSUS.
"Asadeumdireitodetodoseumdeverdo
Estadoasseguradomediantepolticassociais
e econmicas que visem reduo do risco
de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios
parasuapromoo,proteoerecuperao."
(CF88Art.196)
Qualquer pessoa passa a ter o direito de ser atendida nas unidades
pblicasdesade.
Alis,oMinistriodaSadeassumiu,desdeagostode1999,porintermdioda
Fundao Nacional de Sade, a responsabilidade de estrutura e
operacionalizar o Subsistema deAteno SadeIndgena,articuladocomo
Sistema nico de Sade (SUS),passando assim, a responder pela totalidade
das aes de sade para os povos indgenas, tanto preventivas quanto
assistenciaisedepromoosade.
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Essefatofazcomqueatualmentetodapopulaobrasileira,semexceo,
seja beneficiria dos servios e das aes prestadas pelo SUS o que
concretizaemdefinitivooprincpiodauniversalizao.
Osavanosdemocrticosnoparampora.
Deumagestoextremamentecentralizada,passasedescentralizaocomo
a melhor forma de garantir uma maior participao na formulao e na
implantaodosservioseaesdesade.
Ouseja,omunicpio,enquantooentefederadomaisprximodarealidade
dapopulao,ganhaaatribuiofundamental,bemcomoosrecursospara
tanto, de responsabilizarse pela melhor poltica de sade para a
populaolocal.
Nadamaisacertadoconsiderandoadiversidadeeadisparidadederealidades
locaisespalhadaspeloBrasil.
O municpio , por excelncia, o melhor dos entes federados para tratar
da sade dada a sua maior proximidade e, por isso mesmo, maior
conhecimentodaordemdeprioridadesedasdemandasdapopulaolocal.
No entanto, para alm da descentralizao de servios e dos recursos de
sade,aparticipaosocialpassaasercondioessencial.
Assim, a existncia e o funcionamento de conselhos de sade nos trs
nveis de governo passam a ser obrigatrios visando garantir a
participao social nas polticas de sade, tanto em sua formulao como
emsuaexecuo.
Nesse sentido, o controle e a participao social na rea da sade pblica
paulatinamente vm aumentando suas dimenses e aperfeioando seus
mtodos.
bem verdade que o SUS, como no poderia deixar de ser, est em
constanteprocessodeaperfeioamento.Porumlado,apromoodasade
populaonuncadeixardesofrertransformaes,poiscomoassociedades
so dinmicas, a cada dia surgem novas tecnologias que devem ser
incorporadasparaamelhoriadosserviosedasaesdesade.
Da mesma forma, constante o surgimento de novos agravos de sade
quecarecemdenovasprofilaxiasedenovoscuidados.
Soboutroaspecto,noobstantetodoocaminhojpercorridoataqui,oSUS
aindaestemestruturao.
Desse modo, trabalhase arduamente pela consolidao de seus princpios
doutrinrios(universalidade,equidadeeintegralidadenosservioseaesde
sade), bem como dos princpios que dizemrespeitoasuaoperacionalizao
(descentralizao dos servios, regionalizao e hierarquizao da rede e
participaosocial).
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O trabalho no sentido de capacitar os municpios a assumir suas

responsabilidades e prerrogativas diante do SUS, bem como desenvolver
aesquedemprioridadesprevenoepromoodesade.
Alis, uma observao das normas que vm estruturando o SUS desde sua
origem permite que se perceba o processo de constante aperfeioamento ao
longo de sua curta histria. Em outubro de 1988, o SUS foi institudo
constitucionalmente, sendo que a seo que trata da sade na
Constituiovaidosartigos196a200.AconsagraoconstitucionaldoSUS
trouxeaprevisodanecessidadedenovasleisparasuaregulamentao.Isso
ocorrera por meio das leis 8080 e 8142, ambas editadas em 1990, que
conjuntamenteformama"LeiOrgnicadaSade".
A organizao operacional do SUS, sob outro aspecto, evoluiu mediante a
ediodetrsNormasOperacionaisBsicas(NOB),cadaqualsubstituindoe
aperfeioando a anterior. A primeira edio ocorre em 1991, a segunda em
1993 e a terceira em 1996 esta ltima (NOB/96), apesar das alteraes dos
aperfeioamentos em relao a sua edio original, que est em vigor. Da
leitura dessas e de outras normas, como uma srie de portarias do Ministrio
da Sade e de outras tantas resolues do Conselho e das Conferncias
Nacionais de Sade, temse a perfeita compreenso que se trata de um
processoemconstanteaperfeioamento.
2) PRINCIPIOS
A Constituio de 1988 concretizou princpios, no que diz respeito Sade,
que podem ser divididos em duas ordens distintas, mas interrelacionadas:
princpiosticos/doutrinrioseorganizacionais/operativos.
Osprimeirospodemserresumidosnauniversalidade,eqidadeeintegralidade
os segundos, na descentralizao, regionalizao e hierarquizao da rede e
participaosocial,conformemostraoquadroacima.
importanteobservarque,nalgicaadotadaparaoSistemanicodeSade
(SUS),osprincpiosticos/doutrinrioseorganizacionais/operativosconstituem
umtodointerdependentequedevedesenvolverseemconstanteinterao.Ou
seja, para que se materializem os primeiros necessrio que os segundos
estejamdevidamenteestruturados.
A.Princpiosticos/doutrinrios:
1.
Universalidade dos Servios: acesso

sade como direito pblico subjetivo,
integrantes dos direitos da cidadania. A
Universalidadeoprincpiosegundooqual
"A Sade direito de todos e dever do
Estado..."(CF,196,caput)
2.
IntegralidadedaAssistncia:direitodeas
pessoas serem atendidas na integra nas
suasnecessidades.
"...entendidacomoconjuntoarticulado
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"...entendidacomoconjuntoarticulado
e contnuo das aes e servios
preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em
todos os nveis de complexidade do
sistema"(Lei8.080,T,11)
3.
Eqidade na prestao dos Servios: a

poltica pblica de sade, deve ser
redistributiva com o objetivo de corrigir
desequilbriosestaduaiseregionais.
Deve darse tratamento desigual para
situaes desiguais, ou seja, cada um
segundo suas necessidades, objetivando
proporcionarumamaioruniformidade
B.Principiosorganizacionais/operativos
1.
Descentralizao
dos
Servios:
redistribuio
de
recursos
e
responsabilidades entre os entes federados
com base no entendimento de que o nvel
central, a Unio, s deve executar aquilo
quenvellocal,osmunicpioseestados,no
podem ou no conseguem. A gesto do
Sistema (SUS) passa a ser de
responsabilidadedaUnio,dosestadose
dos municpios, agora entendidos como os
gestoresdoSUS.
2.
RegionalizaoeHierarquizaodarede:
distribuioespacialdosserviosdemodoa
atender s necessidades da populao por
regies e em diferentes nveis de
complexidade.Exigeaesarticuladasentre
estados e municpios, sendoIhes facultada
acriaodeconsrcios.
3.
Participao Social: institucionalizao da

democracia participativa e de conseqente
controle social na rea de sade com a
obrigatoriedade de constituio e de
funcionamento de conselhos de sade nos
trsnveisdegoverno.
I. PRINCIPIOS DOUTRINARIOS
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1. Universalidade
Segundo esse princpio a sade um direito de todos e um dever do

PoderPblicoaprovisoseserviosedeaesquelhegaranta.
A universalizao, todavia, no quer dizer somente a garantia imediata de
acesso
s
aes
e
aos
servios
de
sade.
A
universalizao,diferentemente,coloca o desafio de oferta desses servios e
aes de sade a todos que deles necessitem, todavia, enfatizando as aes
preventivasereduzindootratamentodeagravos.
No obstante o acesso universal, eficiente, eficaz e efetivo aos servios e s
aesdesadeserumprocessoemconstruo,ondehmuitotrabalhoaser
feito,acoberturaeaofertadesses.serviosedessasaesvmampliandose
rapidamente. Prova disso so indicadores que do conta de um considervel
aumento na oferta de consultas mdicas, cujo nmero ultrapassa 2 (duas)
consultasporhabitante/anodeinternaeshospitalares,quechegamamdia
de 7 (sete) para cada grupo de 100(cem) habitantes/ano dos atendimentos
hospitalares paro o parto que j beiram os 100%da mesma forma so as
vacinaes,cadavezmaisvariadasecommaiorcobertura.
2. lntegralidade
Esse princpio um dos mais preciosos em termos de demonstrar que a
atenosadedevelevaremconsideraoasnecessidadesespecficas
depessoasougruposdepessoas,aindaqueminoritriosemrelaoaototal
da populao. Ou seja, a cada qual de acordo com as suas necessidades,
inclusive no que pertine aos nveis de complexidade diferenciados. ColocIo
emprticaumdesafiopermanenteedinmico.
Vemsecaminhandonessesentido.Tentativas,projetoseaesnessadireo
vmsendoconstantementetestadosdemodoqueumsemnmerodegrupos
especficos da sociedade vem recebendo ateno especial. Dessa forma h
projetoseaesdirecionadasespecificamenteaos:
jovens,
smulheres,
aosidosos,
aosportadoresdoHIV
outrasmolstiaseenfermidades,
sgestantes,
aosconsumidoresdedrogas,
aosportadoresdedistrbiosmentais
A partir de 1999, sade indgena e a tantos outros
gruposcarentesdeatenoespecfica.
Nesse mesmo sentido vem se trabalhando na estruturao de redes de
maneirahierarquizada,comnveiscrescentesdecomplexidadedosservios.
As centrais de regulao de vagas tm contribudo sobre maneira para esse
intento. Assim as aes de baixa, mdia e alta complexidades buscam
articularse para racionalizar o sistema, para aumentar o seu nvel de
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resolutividadeesuacapacidadedeatendimentodademanda.Apermisso
de constituio de consrcios um facilitador para esse intento. H que se
notarqueessesservioseaesdesadedestinadosagruposespecficosda
sociedade e com nveis diferenciados de complexidade vm contando, cada
vez mais, com esforos nosentido da capacitao profissional daqueles
que prestam tais servios. Da mesma forma, equipamentos e unidades de
sadeestosendoadequadasparaoatendimentoespecficosnecessidades
dedeterminadosgrupos.
Uma das preocupaes centrais para a consecuo do princpio da
integralidade est na necessidade da humanizao dos servios prestados e
dasaesrealizadasnombitodoSUS.
3. Equidade
Na esteira dos dois princpios apontados acima, vem a necessidade de se
reduzir as disparidades sociais e regionais existentes em nosso pas. O
princpiodaeqidadereafirmaqueessanecessidadedevedarsetambmpor
meio das aes e dos servios de sade.Ainda so grandes as disparidades
regionais e sociais no Brasil. No entanto, h uma sinergia e uma srie de
externalidades positivas geradas a partir da melhora das condies de
sadedapopulaooquefazconcluirquedefatoasadefundamentalna
buscadeumamaioreqidade.
Esse um trabalho que tambm deve ser encarado como um desafio
permanente,mesmoporqueasadedizrespeitoaumasriedefatoresligados
qualidadedevidacomoumtodo,comoditoinicialmente.curiosoobservar,
porexemplo,queentreregiescomonordesteaexpectativadevida,bem
como a taxa de mortalidade infantil, so piores do que em regies mais
ricasdopas,comoasulesudeste.
Por outro lado, essas regies mais ricas padecem de maneira mais aguda de
outrosmalescomosoosndicespormortesviolentasouemdecorrnciade
AIDS.
Reduzir disparidades regionais e sociais significa a busca de um maior
equilbrio. Fator determinante para tanto a poltica adotada para a
incorporaotecnolgica e o investimento estratgico e prioritrio no combate
desituaesagudasouextremas.Issosignificadizerqueoplanejamentodas
polticas de sade tem tomado como estratgicas a elevao de todos aum
patamar mnimo a partir do qual seja possvel caminhar com mais preciso
segundooprincpiodaintegralidade,comentadoacima.
Um bom exemplo disso so as aes e os servios voltados ateno
bsicasade.
II. PRINCIPIOS OPERATIVOS

1. Descentralizao da Sade
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Conformedemonstradoataqui,adescentralizaonosserviosdesade
umdoscomponentesoperacionaisqueconcorremparacolocaremprtica
osprincpiosticos/doutrinriosdanoodesadeinstitucionalizadaapartirda
Constituio de 1988. Ou seja, diz respeito forma pela qual sero
operacionalizados os conceitos que passaram a embasar a sade em nosso
pas.
Anoodedescentralizaotraz,emsi,umpotencialconflituoso.
No caso do sui generis federalismo brasileiro, mais complicado ainda fica o
processo: repartir poder e responsabilidade requer, primeiramente, o
amadurecimento poltico em tomo de pactos entre os entes federados.
Importantelembrarqueodeverparacomasadefoiinstitudocomosendodo
Estadoemseustrsnveisdegoverno,semtambmeximirasociedadedesua
responsabilidade. Para cumprir esse dever, algumas formas vm sendo
adotadas onde a cada nvel de governo so atribudas tarefas especficas a
executar.
foroso reconhecer, no entanto, que no foi pequena a resistncia em
relaoadescentralizao.Essaresistnciaembasavase,daperspectivado
nvel central do governo, na miopia que colocava bices transferncia de
poder aos nveis estaduais e municipais que, por sua vez, sempre se
incomodaram diante da possibilidade de assumir novas responsabilidades ou
atribuies.
O falso dilema entre o nvel central de governo, que resistia em transferir
poder, e os outros nveis, por no quererem ou no poderem assumir
responsabilidades,somentefoisuperadoalgumtempodepoisdaConstituio
de1988.Tanto queasleis8080e8142somenteforameditadasnofinaldo
anode1990.
CuriosonotarqueaLei8080aindanoconseguiutrazeraconfiguraoda
forma que ia assumir a transferncia dos recursos aos estados e
municpios, o que s foi possvel com a edio, meses aps, da Lei 8142,
completandooqueveioaseraLeiOrgnicadaSade.
Mesmoassim,noraroencontrarinterpretaesquecolocamaextinodo
INAMPS, ocorrida somente em 27.7.1993, como marco fundamental da
descentralizaoe,conseqentementeconsolidaodoSUS.
ALei8080,emseuartigo35,elencou setecritriosparaatransfernciade
valores e, em sentido complementar, a Lei 8142, artigo 4., trouxe seis pr
requisitosparaqueestadosemunicpiospudessemreceberosrecursos.
Constaram tambm dessas leis a previso de casos excepcionais para
alocao de recursos, como em situaes emergenciais, alm de formas de
controleeauditoriadosrepasses.
Fazsenecessriotersempreemmentequeoscompromissosconstitucionais
elegaisdaUnioparacomaSadeautorizamlheasuspensodosrepasses
de recursos em casos de irregularidades, de descumprimento dos pr
requisitosoudasresponsabilidadesassumidasporestadosemunicpios.
Essefatoevidenciaumtipoespecficodedescentralizaonoqualrecursose
responsabilidades so transferidos no mbito de um Sistema nico para
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atividadeseprojetosprdefinidos.Ouseja,humafinalidadeespecficanessa
transferncia onde produtos, metas e formas de controle sobre o uso dos
recursosestoestabelecidas.
A regulamentao desses dispositivos, atravs das Normas Operacionais
Bsicas(NOB),tambmfoipaulatinaeporvezesdesacertada.ANOB/91,por
exemplo, prvia a formalizao de convnios entre o, ento, INAMPS e os
estados,bemcomoacordoscomosmunicpiosdotadosdeconselho,planoe
fundodesade,nosquaisforamestimuladasastransfernciasdeunidadesdo,
ento,INAMPSparaassecretariasestaduaisemunicipaisdesade.
Todavia, estados e municpios eram tratados como meros prestadores de
servio na medida que os pagamentos eram feitos, diretamente pelo antigo
INAMPS, com base na produo de servios, o que gerou margem para
inmerasfraudes,almdeserentendidopocacomouma"re"centralizao
em relao ao processo de construo do SUS, at ento. Continuavase a
financiaraofertadeprodutosedeserviosenoapromoodasadeouas
demandasreaisdasociedade.
CombaseemdecisodoConselhoNacionaldeSade,de15deabrilde1993,
o Ministrio da Sade editou um documento assim denominado:
DescentralizaodasAeseServiosdeSade:aOusadiadecumprire
fazer cumprir a Lei. O prprio ttulo do documento d conta de nos mostrar
que se chegou, enfim, a uma deciso poltica para impulsionar o processo de
descentralizao, no obstante passados quase cinco anos da
institucionalizaoemnvelconstitucionaldesseprincpio.
No mesmo ano de 1993, foi editada a NOB/93 (Portarial Ms n545, de
20.5.1993)paranormatizaradecisodese"cumprirefazercumpriralei"em
relao descentralizao dos servios de sade. A NOB/93 criou as
ComissesIntergestoresBipartiteseTripartites,almdeprevermecanismosde
transferncias de recursos fundo a fundo com base em diferentes nveis de
gestoquepodiamassumirosestadoseosmunicpiosemsuahabilitao.
As Comisses Intergestoras Bipartites (CIEs) so de
mbito estadual e constituem o espao de
negociao e pactuao entre cada estado e seus
respectivosmunicpios.
J a Comisso Intergestores Tripartite (CIT)
nacional e composta por representaes dos
estados, dos municpios e da Unio. Essas
comisses representam cada vez mais um espao
essencial para dar unicidade e organicidade ao SUS
nastrsesferasdegoverno.
Quanto aos nveis gesto, estes variavam em funo das responsabilidades
assumidasporestadosemunicpiosquandodahabilitao:gestoincipiente,
parcialesemiplena.Esteltimonvel(gestosemiplena)eraonvelavanado
no qual assumiase o mximo controle e responsabilidade na gesto do
sistema.
Orepassefundoafundo,entretanto,somentefoipostoemprticaapartirda
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edio do decreto 1.232, de 30.8.1994, o que denota a dificuldade e o

gradualismocomquefoiimplantadaadescentralizao.
Muito embora tenha representado um grande avano para o processo de
descentralizao, a NOB/93 apresentava imperfeies e imprecises que
alimentaramadiscussoeabuscaporaprimoramentos.
Uma das falhas detectadas era a pouca ou nenhuma nfase no papel dos
estados, pois a descentralizao privilegiava fundamentalmente as
relaesentreaUnio,pormeiodoMinistriodaSade,eosmunicpios.
Essa falha poderia fragmentar o sistema e comprometer sua unicidade. No
entanto, cabe ressaltar que se estavam criando formas prticas de
descentralizar,sendoqueasformasencontradasposteriormentetiveramasua
base.
As discusses nos fruns da sade prosseguiram objetivando mudanas nos
mecanismos de implementao do SUS. Os entendimentos alcanados
desembocaramnoqueveioaseranovaNOB,editadaemnovembrode1996
(Portaria/MS2.203,de6.11.1996),sendoquesuasdeterminaessvierama
ser implantadas no incio de 1998, permanecendo, at o final de 1997, as
formasdegestoincipiente,parcialesemiplenaconsignadasnaNOB/93.
A NOB/96, ainda em vigor, vem com uma srie de avanos e
aperfeioamentos:estabeleceaProgramaoPactuadaIntegral(PPI),criao
PisoAssistencialBsico(PAB),prevnovasformasdegestoparaestados
e municpios, alm de redefinir as atribuies de cada nvel de governo para
com a gesto do SUS e de dar ateno especial ao controle, avaliao e
auditoriadosistema.
Atentando para os aspectos que dizem respeito diretamente ao processo de
descentralizao, observase que o aperfeioamento dos mecanismos de
transfernciafundoafundo,acriaodoPABeoestabelecimentodenovasde
gesto apontaram o caminho que vem sendo criado desde ento e que vem
mostrandoconsidervelxito.
No que tange s formas de gesto criadas, foram estabelecidos diferentes
nveisdehabilitaoparaestadosemunicpios:
Municpios:
GestoPlenadaAtenoBsica
GestoPlenadoSistemaMunicipal
Estados:
GestoAvanadadoSistemaEstadual
GestoPlenadoSistemaEstadual
A cada tipo de gesto esto agregados prrequisitos, prerrogativas e
responsabilidadesespecficasparaahabilitaonecessriatransfernciade
recursos.Importantenotarque,pelaprimeiravez,previstaagestoplenado
sistema, na medida que o nvel mais avanado de gesto, at ento, era a
gestosemiplena.
O PAB, por sua vez, consiste em um montante de recursos financeiros
destinadoaocusteiodeprocedimentoseaesdeassistnciabsica,de
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responsabilidadetipicamentemunicipal.
EssePisodefinidopelamultiplicaodeumvalorpercapitanacionalpela
populaodecadamunicpio(fornecidapeloIBGE)etransferidoregulare
automaticamenteparaofundodasadeoucontaespecialdosmunicpios
e, transitoriamente, ao fundo estadual, conforme condies estipuladas na
NOB/96.AstransfernciasdoPABaosestadoscorrespondem,exclusivamente,
ao valor para a cobertura da populao residente em municpios ainda no
habilitadosemumadasformasdegesto.
Composto de duas partes, uma fixa e outra varivel, o PAB representa uma
formadesepromoveradescentralizaosemqueoMinistriodaSade
eximase de sua responsabilidade. Ao mesmo tempo, incentiva aos
municpios a assumirem controle do SUS local e condiciona o repasse
permanente e regular de recursos garantia de aes e servios de sade
populao.
parte varivel somente fazem jus queles que desenvolverem aes
especficas e tidas como estratgicas nas reas de vigilncia
sanitria,epidemiolgicaeambiental,assistnciafarmacuticabsica,combate
acarnciasnutricionais,almdosprogramasdeagentescomunitriosesade
dafamlia.
A Instruo Normativa 1/98 MS, de 2 de janeiro de 1998, "regulamenta os
contedos,instrumentosefluxosdoprocessodehabilitaodemunicpios,de
estados e do Distrito Federal s novas condies criadas pela Norma
Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB SUS 01/96)". Essa
Instruo deu o impulso definitivo para o processo de descentralizao e
proporcionouosaltoqualitativocitadoinicialmente.
O Ministrio da Sade vem estabelecendo cooperao financeira com rgos
dastrsesferasecomentidadespblicaseprivadasmediante:
1.
transferncia de recursos, pelo Fundo Nacional de

Sade aos municpios, estados e Distrito Federal, de
formaregulareautomtica(repassefundoafundo)
2.
remuneraodeserviosproduzidos,queconsisteno
pagamento direto aos prestadores estatais ou
privados, contratados e conveniados, contra
apresentao de faturas, referentes a servios
prestadosjuntoapopulao.
3.
celebraodeconvnioseinstrumentossimilares
com rgos ou entidades federais, estaduais,
estaduaisoudoDistritoFederal,prefeiturasmunicipais
e organizaes nogovernamentais interessados em
financiamentos de projetos especficos na rea da
sade.
As trs formas de descentralizao apresentadas possuem suas

peculiaridadese,portanto,aplicabilidade.Noentanto,sistemticafundoa
fundotemsidotratadaporesteministriocomoamaiseficiente e a que
maisconcretizaosobjetivoseprincpiosdoSUS.
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Em seu bojo no est somente a descentralizao das aes de sade,

consoante aos princpios do federalismo e ierarquizao do SUS. Figura
tambm a participao social no processo de definio de prioridades, de
adequao do modelo assistencial realidade do municpio e de fiscalizao
dacorretaaplicaodosrecursosdestinadossade.
Oempregodessaformadedescentralizaomelhoraautilizaoderecursos,
permite identificar com mais preciso as necessidades de cada comunidade,
reduz o desperdcio, inibe a fraude e aproxima os cidados dos gestores
responsveis,aumentandoocontrolesocial.Pode,pois,serconsideradauma
das melhores formas encontradas para a descentralizao em todo servio
pblicobrasileiro.
Desdedemeadosdadcadade90,oMinistriodaSadevemfortalecendoa
sistemtica de repasse fundo a fundo em detrimento da remunerao dos
servios prestados. Tal fato decorreu da necessidade de adequao dos
mecanismos de transferncia de recursos nova concepo do sistema
desadepostaemprticacomaconstituiode1988.
A remunerao de servios produzidos "financia" a doena, trata a prefeitura
como mero prestador de servios e privilegia as localidades que j
possuem estrutura de servios. O repasse fundo a fundo, diferentemente,
prioriza a ateno integral sade, atribui ao prefeito o papel de gestor do
Sistema nico de Sade e estabelece planos de aes de sade de acordo
comarealidadelocal.
A anlise da composio de recursos despendidos, perodo 1994/1999, e
programados, perodo 2000/2003, nessas duas formas de descentralizao
financeira,evidenciaaconsolidaodasistemticaderepassefundoafundoa
partir de 1998. A tendncia a longo prazo de substituio de um
mecanismo de transferncia de recursos pelo outro. O percentual de
participaodosrepassesfundoafundo,osquaiscorrespondiama9%dototal
das transferncias automticas em 1995, estimase que atingir 72% dos
mesmos recursos projetados para 2003. Tal substituio pode ser melhor
compreendida quando examinada a programao das aes financiadas por
repassesfundoafundo,especificamente,adaGestoPlenadoSistema.Nos
prximos anos, esperase que um maior nmero de municpios esteja apto a
assumir esse tipo de gesto, onde a prefeitura respondenospelaateno
bsica, mas tambm pela assistncia de mdia e alta complexidade e pelas
internaeshospitalares.
ComoadventodaNOB/96,aGestoPlenadoSistemafoiimplantadaem440
municpios, sendo que, em setembro de 2000, este nmero j atingia 521.
Estimase que at 2003, cerca de 900 municpios habilitemse esse tipo de
gesto e, a longo prazo, esperase que essa tendncia de crescimento se
verifique em 100%dos municpios brasileiros para passarem a responder no
s pela ateno bsica, mas tambm pela assistncia de mdia e alta
complexidadeepelasinternaeshospitalares.
A Gesto Plena de Ateno Bsica Municipal, por sua vez, est
intrinsecamenteligadaaoPisodeAtenoBsica(PAB).Umavezhabilitado,o
municpio contar com recursos para custeio de procedimentos e aes de
ateno bsica sade, voltados para a promoo da sade, preveno de
agravosetratamentoereabilitao.
Apesar de tambm ter sido implantado em 1998, o PAB contou com uma
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adesoinicialdecercade93%dosmunicpiosexistentespoca.Espera
se que, em 2000, a cobertura atinja 100%. Cobertura essa que ter recursos
garantidos at 2003, conforme consta do Plano Plurianual da Sade para o
referidoperodo.
A portaria que instituiu o PAB criou tambm suas partes variveis relativas a
incentivos para o desenvolvimento de aes no campo especfico da ateno
bsica,quaissejam:
I.VigilnciaSanitria,
II.VigilnciaEpidemiolgicaeAmbiental,
III.AssistnciaFarmacuticaBsica
IV.ProgramadeAgentesComunitriosde
sade,
V.ProgramadeSadedaFamilia
VI.ProgramadeCombatesCarncias
Nutricionais.
importante ressaltar que essas aes j vinham sendo realizadas, quer por
meioderepassedeconvnioouporremuneraodeserviosprestados.
OProgramadeAgentesComunitriosdasade(PACS),porexemplo,tem
suas origens na remunerao de alguns procedimentos do Sistema de
InformaesAmbulatoriais,osquaiseramrepassadosaosmunicpiospormeio
deconvnios.ComoadventodaPortarian1.882/97,oMinistriodaSade
incluiu os recursos para municpios que mantivessem Agentes
ComunitriosdeSadenorepassefundoafundo.
CadaAgenteComunitriodeSadedeveatenderemmdia,575pessoas,
dependendo das necessidades locais, e desenvolver atividades de preveno
dedoenasedepromoodasadepormeiodeaeseducativasindividuais
ecoletivas,nosdomicliosenacomunidade.
Atualmente, existem 143.718 agentes atuando em 4.588 municpios. Esses
nmeros mostramse significativos quando analisada a evoluo desde 1994,
umavezqueonmerodeagentesmaisquequadruplicou.
Osprimeirosagentessurgiramem1991e,apartirde1994,foramformadasas
primeirasequipes,incorporandoeampliandoaatuaodosagentes.
As equipes de Sade da Famlia so multiprofissionais e assumem a
responsabilidade por uma determinada populao, onde desenvolve aes de
promooedepreveno,detratamentoedereabilitaodeagravos.
Recomendase que uma equipe seja responsvel pelo acompanhamento de
3.450pessoas,emmdia.OcrescimentoobservadonasequipesdeSadeda
Famlia ainda maior que o dos agentes. Havia 328 equipes em 1994, hoje,
existem aproximadamente, 10.025 em 3.055 municpios. Conforme pode ser
observado, nos anos de 1997 e 1998, as equipes duplicaram em relao ao
anoanterior,ouseja,operodocoincidecomainstitucionalizaodoprograma.
Aopriorizaraatenobsica,oPSFnofazumaopoeconmicapelomais
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barato, nem tcnica pela simplificao, nem poltica por qualquer forma de
excluso.A tecnologia, bom que se reafirme, uma conquista que o setor
sadeentendecomofundamentalparaosistema,masquevemsendoutilizada
deformaexcludente,deixandodeforaboaparceladapopulao.OPSFno
uma pea isolada do sistema de sade, mas um componente articulado com
todos os nveis. Dessa forma, pelo melhor conhecimento da clientela e pelo
acompanhamento detido dos casos, o programa permite ordenar os
encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos
teraputicos mais caros. O PSF no isola a alta complexidade, mas a coloca
articuladamente a disposio de todos. Racionalizar o uso, nesse sentido,
democratizaroacesso.
Com base nessas premissas, o Programa Sade da Famlia representa: uma
estratgiaparareverteraformaatualdeprestaodeassistnciasade
como uma proposta de reorganizao da ateno bsica como eixo de
reorientao do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepo
desadenomaiscentradasomentenaassistnciadoenamas,sobretudo,
napromoodaqualidadedevidaeintervenonosfatoresqueacolocamem
risco pela incorporao das aes programticas de uma forma mais
abrangente e do desenvolvimento de aes intersetoriais. Caracterizase pela
sintonia com os princpios da universalidade, eqidade da ateno e
integralidadedasaes.
Estruturase, assim, na lgica bsica de ateno sade, gerando novas
prticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clnicos e a
promoodasade.
Assim,aoencaminharospacientescommaisgarantiaderefernciae menos
desperdcio, o Programa Sade da Famlia amplia o acesso de todos aos
benefcios tecnolgicos. O modelo de ateno preconizado pelo Sade da
Famlia j foi testado em vrios pases, com contextos culturais de diferentes
dimenses e nveis diferenciados de desenvolvimento socioeconmico, como
porexemploCanad,ReinoUnidoeCuba,resolvendomaisde85%doscasos
opercentualrestantedestinaseaunidadesmaiscomplexas.Almdomais,o
programa permite uma forte integrao entre o Ministrio, as secretarias
estaduais,osmunicpios,acomunidadelocaleoutrosparceiros,embenefcio
detodos.
Porseusprincpios,oProgramaSadedaFamilia,nosltimosanos,amais
importantemudanaestruturaljrealizadanasadepblicanoBrasil.
Junto ao Programa dos Agentes Comunitrios de Sade com o qual se
identificacadavezmaispermiteainversodalgicaanterior,quesempre
privilegiouotratamentodadoenanoshospitais.Aocontrrio,promovea
sade da populao por meio de aes bsicas, para evitar que as pessoas
fiquemdoentes.
Porm,seoprogramarestringirseapenasatenobsica,fracassar.
A aposta do Brasil no SUS, na ateno integral e em todos os nveis de
complexidade. A estratgia do PSF prope uma nova dinmica para a
estruturao dos servios de sade, bem como para a sua relao com a
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comunidadeeentreosdiversosnveisecomplexidadeassistencial.Assumeo
compromisso de prestar assistncia universal, integral, equnime, contnua e,
acima de tudo, resolutiva populao, na unidade de sade e no domiclio,
sempre de acordo com assuasreaisnecessidadesalmdisso, identifica os
fatores de risco aos quais ela est exposta, neles intervindo de forma
apropriada.
No apenas as unidades bsicas, mas todo o sistema dever estar
estruturadosegundoalgicadaestratgiaemquesto,poisacontinuidade
da ateno deve ser garantida pelo fluxo contnuo setorial, sem soluo de
continuidadenesseprocesso.
Aunidadebsicadesade,sobaestratgiadaSadedaFamlia,devesera
porta de entrada do sistema local de sade, mas a mudana no modelo
tradicionalexigeaintegraoentreosvriosnveisdeateno.
OPSFrepresentaaescombinadasapartirdanooampliadadesade
que engloba tudo aquilo que possa levar a pessoa a ser mais feliz e
produtiva e se prope a humanizar as prticas de sade, buscando a
satisfao do usurio pelo estreito relacionamento dos profissionais com a
comunidade, estimulandoa ao reconhecimento da sade como um direito de
cidadaniae,portanto,expressoequalidadedevida.
Uma das principais estratgias do Sade da Familia sua capacidade de
propor alianas, seja no interior do prprio sistema de sade, seja nas
aes desenvolvidas com as reas de saneamento, educao, cultura,
transporte, entre outras. Por ser um projeto estruturante, deve provocar uma
transformao interna do sistema, com vistas reorganizao das aes e
servios de sade. Essa mudana implica na ruptura da dicotomia entre as
aes de sade pblica e a ateno mdica individual, bem como entre as
prticaseducativaseassistenciais.
Configura, tambm, uma nova concepo de trabalho, uma nova forma de
vnculoentreosmembrosdeumaequipe,diferentementedomodelobiomdico
tradicional, permitindo maior diversidade das aes e busca permanente do
consenso.Sobessaperspectiva,opapeldoprofissionaldesadealiarse
famlia no cumprimento de sua misso, fortalecendoa e proporcionando o
apoionecessrioaodesempenhodesuasresponsabilidades,jamais tentando
substituIa.
Tal relao de trabalho, baseada na interdisciplinaridade e no mais na
multidisciplinaridade, associada noaceitao do refgio da assistncia no
positivismo biolgico, requer uma nova abordagem que questione as certezas
profissionais e estimule a permanente comunicao horizontal entre os
componentesdeumaequipe.
Um dos principais objetivos gerar novas prticas de sade, nas quais
haja integrao das aes clnicas e de sade coletiva. Porm, no se pode
conceberaorganizaodesistemasdesadequeconduzamrealizaode
novas prticas sem que, de forma concomitante, se invista em uma nova
polticadeformaoenumprocessopermanentedecapacitaodosrecursos
humanos.
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Paraqueessanovaprticaseconcretize,fazsenecessriaapresenadeum
profissionalcomvisosistmicaeintegraldoindivduo,familiaecomunidade,
umprofissionalcapazdeatuarcomcriatividadeesensocrtico,medianteuma
prticahumanizada,competenteeresolutiva,queenvolveaesdepromoo,
de proteo especfica, assistencial e de reabilitao. Um profissional
capacitado para planejar, organizar, desenvolver e avaliar aes que
respondam s reais necessidades da comunidade, articulando os diversos
setores envolvidos na promoo da sade. Para tanto, deve realizar uma
permanenteinteraocomacomunidade,nosentidodemobilizIa,estimular
suaparticipaoeenvolvIanasatividadestodasessasatribuiesdevero
ser desenvolvidas de forma dinmica, com avaliao permanente, pelo
acompanhamentodeindicadoresdesadedareadeabrangncia.
Entretanto,ossistemasdesadenodispem,hoje,deumnmerosatisfatrio
deprofissionaisqualificadoscomessenovoperfil.
Consciente dessa necessidade, o Ministrio da Sade, pelo Departamento de
AtenoBsicadaSecretariadePolticasdeSade,teminvestidonaformao
de Plos de Capacitao, Formao e Educao Continuada em Sade da
Fanulia, com o objetivo de articular o ensino e o servio, estimulandoos a
reformarem seus cursos de graduao e a implantarem programas de ps
graduao(especializaoeresidnciaemsadedafanulia)comvistasaessa
nova realidade o que vem sendo respondido de forma sensvel pelas
faculdadeseescolasdesadedetodoopas.
At meados de 2000, j haviam sido investidos R$ 12,4 milhes para a
instalao dos Plos de Capacitao, Formao e Educao Continuada em
SadedaFamlia,e54instituiesuniversitriasjestavamenvolvidasnesses
projetos de capacitao e formao dos novos profissionais de sade
necessrios. Esses esforos tm sido enviados no sentido de apoiar a
formao profissional em nvel de graduao, as pesquisas e, ainda, a
constituiodeprogramasdecapacitaoemservio,numdilogopermanente
entreasuniversidadeseosetorpblicodeprestaodeservios.importante
ressaltar que esse processo visa, tambm, a abertura de novos postos de
trabalho.
A NOB 01196, do Ministrio da Sade, vem contribuindo para a consolidao
doprograma,poismodificoualgicadefinanciamento(anteriormentebaseada
naproduodeservios)passandoaestabeleceropagamentoemfunoda
cobertura populacional e introduzindo o incentivo do Programa Sade da
Familia,almdeoutrosmecanismostcnicogerenciais.
ParaoPSF,aPortarian1.329,de12.11.99,estabeleceque,deacordocoma
faixadecobertura,osmunicpiospassamareceberincentivosdiferenciados.
A diferenciao existente nos valores dos incentivos devese ao fato de que
quanto maior o nmero de pessoas cobertas pelo PSF, maior o seu impacto.
Existe,ainda,umincentivoadicionalparaaimplantaodenovasequipes,num
valor de R$ 10.000/ equipe, pagos em duas parcelas. As diretrizes
programticasdoPSFjsobemconhecidas.
A reorganizao da ateno sade implica numa reordenao da prpria
lgicademontagemdasequipes.
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Essasequipesdevemsercompostaspor,nomnimo:
1.ummdicodefamilia
2.umenfermeiro
3.umauxiliardeenfermagem
4.cincoaseisagentescomunitriosdesade
Outros profissionais, tais como psiclogos, dentistas, fisioterapeutas, por
exemplo, podero ser incorporados de acordo com as caractersticas e
demandasdosservioslocaisdesade.
Cada equipe responsvel pelo acompanhamento de, no mximo, mil
familias ou 4.500 pessoas que residam ou trabalhem no territrio de
responsabilidadedaunidadedesade,agoradenominada"UnidadeBsica
deSadedaFamlia".
Umdoscaracteresdediferenciaodesseprocessoqueosprofissionaisdas
equipes de sade devem residir no municpio onde atuam, trabalhando em
regime de dedicao integral. Por sua vez, para garantir a vinculao e
identidade cultural com as famlias sob sua responsabilidade, os agentes
comunitriosdesade(ACS)tambmdevemresidirnasrespectivasreas
deatuao.
AsatribuiesbsicasdeumaequipedeSadedaFamliaso:
1.
conhecer a realidade das famlias pelas quais so

responsveis
2.
identificarosproblemasdesademaiscomunsesituaes
deriscoaosquaisapopulaoestexposta
3.
executar,deacordocomaqualificaodecadaprofissional,os
procedimentos de vigilncia sade e de vigilncia
epidemiolgica,nosdiversosciclosdavida
4.
garantir a continuidade do tratamento, pela adequada

refernciadocaso
5.
prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e

racionalizada demanda, buscando contactos com indivduos
sadios ou doentes, visando promover a sade por meio da
educaosanitria
6.
promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes

formais e informais existentes na comunidade para o
enfrentamento conjunto dos problemas .discutir, de forma
permanente, junto equipe e comunidade, o conceito de
cidadania, enfatizando os direitos de sade e as bases legais
queoslegitimam
7.
incentivar a formao e/ou participao ativa nos conselhos

locaisdesadeenoConselhoMunicipaldeSade.
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O modelo garante maior vnculo e humanizao da ateno bsica mesmo

emcidadesgrandes,ondearelaodoshospitaiscomospacientesfriae
nem sempre resolve os problemas de quem os procura. A diversidade a
maiorriqueza.
Em algumas localidades existem propostas como o uso de terapias no
convencionaisplantas medicinais, homeopatia etc. em outras, organizamse
grupos de caminhada e apresentaes teatrais, por exemplo, sempre
buscandoseaesintegraisemelhoressoluesparaaassistncia.
Os resultados j observados em todo o pas e a potencialidade do Programa
SadedaFamiliafizeramcomqueoMinistriodaSaderefletisseaprioridade
no seu oramento. Em 1998, o Programa Sade da Familia/Agentes
Comunitrios de Sade recebeuumoramento de R$ 218 milhes em 1999,
essevalorsubiuparaR$380milheseparaoanode2000,R$680milhes.
Esses recursos so transferidos como forma de incentivo aos municpios que
implantam o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e as equipes de
SadedaFamilia.
A meta para expanso imediata do Programa j foi anunciada e indica, para
2002,150milagentescomunitriose20milequipesdeSadedaFamilia.
Em termos percentuais, isso representar o acompanhamento, por essas
equipes, de aproximadamente metade da populao brasileira. Representa,
tambm, a deciso poltica de iniciar pela ateno bsica a reorientao do
modelo de ateno sade. Do ponto de vista poltico, ressalvese que esse
programa no um projeto de um gestor, nem mesmo de um governo.
Desenvolvido nos trs nveis de gesto, sua importncia associada ao
impacto identificado no desenvolvimento atual da proposta, pelos
administradores setoriais e pela prpria populao, donde se constata a
tendnciadesuaperenidade,garantindoopermanenteavanonamelhoriado
modelodeatenosadedosbrasileiros.
Arelativanovidadedomodeloaindanopermiteumamploestudo dendices
deimpactodessasaesnoquadrosanitrionacional.Jexistem,entretanto,
muitos indicadores qualitativos, medidos em pesquisas de satisfao dos
usuriosequantitativos,comoodendicesdecoberturasvacinais,aleitamento
materno e mortalidade infantil, que permitem inferir as vantagens da presente
proposta.
2. Regionalizao e a Hierarquizao
Esse princpio est muito afeto as atribuies dos gestores estaduais e
municipais que devem buscar a melhor maneira de garantir a eficincia, a
eficcia e a efetividade do SUS, no raro com recursos escassos. Como no
sotodosqueprecisam,porexemplo,decirurgiasnocorao,umhospitalcom
essacapacidadepodeatenderatodaumaregiooumesmoaumestado.
Paratantoaspalavraschavesoaorganizao,aunioeaparceria.
Isso sobremaneira facilitado pela possibilidade de formao de consrcio
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entreosmunicpiosouentreosestados,dandoefetividaderegionalizao
da rede e dos servios prestados pelo SUS. O caminho para tanto o da
qualificao e o da capacitao de estados e municpios a assumirem a
plenitudedagestodosrespectivossistemas.
Essecaminho,alis,vemsendotrilhadocomrelativoxito.Tantoqueexistem
hoje143consrciosentremunicpiosespalhadosportodasasregiesdopas.
Taisconsrciosenvolvem1740municpios.
Domesmomodoahierarquizaoderedevemconsolidandosecadavezmais
ao passo que os gestores estaduais e municipais vm assumindo suas
responsabilidades e prerrogativas perante o SUS. Isso confirmado pela
maciaadesosformasdegestotrazidaspelaNOB/96,bemcomoaoPAB
fixoeaosprogramasdoPABvarivel.
A Norma Operacional da Assistncia NOASSUS 01/2001, aprovada por
meiodaPortarian95,de26dejaneirode2001,publicadanoDirioOficialde
29 de janeiro de 2001, regulamenta as diretrizes gerais para a organizao
regionalizada da assistncia sade. Algumas dessas diretrizes tm
implicaesimportantesparaapriorizaodosinvestimentosemsade.
1.
A primeira delas diz respeito exigncia de que todas as

unidades da federao elaborem planos diretores de
regionalizao, a serem aprovados pelo Ministrio da Sade.
Os planos devero explicitar o papel de cada municpio no
sistema estadual de sade, bem como as prioridades de
investimentos para suprir as lacunas assistenciais
identificadas.
2.
O segundo ponto referese estratgia de ampliao da

atenobsica,quedefineumconjuntomnimodeaesa
serem desenvolvidas por todos os municpios brasileiros.
AlgunsprocedimentosforamincorporadosrelaodoPisode
AtenoBsicaPAB,principalmentedeapoiodiagnstico,para
permitirumamaiorresolubilidadedestenveldeateno.Paraa
realizao dessas aes, os municpios devem dispor de
algumas instalaes/equipamentos, que devem orientar a
polticadeinvestimentospelosgestoresdoSUS.
3.
Um ltimo ponto a destacar diz respeito ao nvel de

resolubilidade a ser garantido no mbito microrregional. A
NOASSUS 01/2001 preconiza a organizao de mdulos
assistenciais com municpiossede capazes de ofertar um
conjunto de aes de mdia complexidade para a sua prpria
populaoeparaapopulaodosmunicpiosaeleadscritos.As
instalaeseosequipamentosnecessriosrealizaodessas
aes devem constituir um eixo orientador prioritrio dos
investimentosemsade.
Assim, a celebrao de convnios do MS com os demais nveis de governo

dever considerar as prioridades assistenciais identificadas nos planos
diretores de regionalizao de cada estado para a qualificao das
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regies/microrregiesdesade,emconformidadecomaNOASSUS01/2001.
Comofuncionaumaredehierarquizada?
1.
Operfilepidemiolgicoorientaasaesdoplanodesade
local,indicandocomodeveseorganizararededeserviosde
sade.
2.
O sistema ser montado na lgica da promoo sade

preveno/atenoprimriaeatenosecundriaeterciria.
3.
O usurio ter como referncia uma "porta de entrada" do

sistema,quejnomaisohospital,masoprimeironvelum
postodesade,osmdulosdeSadedaFamlia,oscentrosde
sadeeasunidadesdeemergncia.
4.
Osprofissionaisagendam,deacordocomocaso,opaciente
para um programa de acompanhamento especfico, bem
comoindicaaesparaavigilnciadasade.
5.
O fluxo de encaminhamento do paciente poder seguir dois

rumos:
umfluxointernonaprpriaunidade
umfluxoexternoparaoutrasunidadesdeservio
6.
fluxo externo compe o sistema de Referncia e Contra

Referncia que baseiase numa compreenso da rede de
serviosdaregio(oatendimentoregionalizado)enoseugrau
de complexidade (hierarquizao do primeiro nvel para o
secundoeviceversa)
Arefernciasignificaoatodeencaminhamentodopacienteatendidoemum
determinadoestabelecimentodesadeparaumoutrodemaiorcomplexidade.
Acontrarefernciasignificaoatodeencaminhamentodeumpacienteao
estabelecimentodeorigem(queoreferiu)apsresoluodacausa
responsvelpelareferncia.
3. Participao e o Controle Social

A obrigatoriedade da formao e do funcionamento dos conselhos de sade
temimpulsionadoasociedadeaparticipardosrumostomadospeloSUS.
Noobstantehaverproblemascomoabaixaqualificaodosconselheirosem
boa parte dos municpios, a participao um exerccio de aprendizado
constante.
Hojeexistemquasetodososconselhosdesadequesopossveisexistir.Ou
seja, O Conselho Nacional de Sade existe e nunca esteve to atuante os
conselhos estaduais de sade tambm existem todo se cada vez mais se
inserem e qualificamse para melhorara participao, o controle e a
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harmonizaodaspolticasdesade.
DamesmaformaocasodoDistritoFederal.
Jnoquetangeaosmunicpios,constatasequemaisde98%destescontam
com conselhos formados e atuantes.At por serem em maior nmero e por
estarem em contato com realidades extremamente diversas, no nvel
municipal que se deve trabalhar com prioridade para qualificao dos
conselheirosdesadeparaoexercciodesuasatribuies.
SOMADOS, OS CONSELHEIROS DE SADE FORMAM UM EXRCITO DE
PESSOAS, REPRESENTANTES DOS MAIS DIVERSOS SETORES DA
SOCIEDADE,ATUANTESNAREADASADE.
H, ASSIM, O AUMENTO E O CONSTANTE APERFEIOAMENTO DO
CONTROLEEDAPARTICIPAOSOCIALNOMBITODOSUS.
3) FUNCIONAMENTO
OSUSumsistemadesadedeabrangncianacional,porm,coexistindoem
seumbitosubsistemasemcadaestado(oSUSestadual)eemcadamunicpio
(SUSmunicipal).semprebomlembrarqueanfaseestnosmunicpios.
Assim,atotalidadedasaesedeserviosdeatenosade,nombitodo
SUS, deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos,
organizadosemrederegionalizadaehierarquizada,edisciplinadossegundo
os subsistemas municipais o SUSMunicipal voltados ao atendimento
integral da populao local e inseridos de forma conjunta no SUS em suas
abrangnciasestadualenacional.
Os estabelecimentos desses subsistemas municipais, do SUS Municipal, no
precisamserobrigatoriamente,depropriedadedaprefeitura,nemprecisamter
sedenoterritriodomunicpio.
Suas aes podem ser desenvolvidas pelas unidades estatais (prprias,
estaduais ou federais) ou privadas (contratadas ou conveniadas),com
prioridade para as entidades filantrpicas e tm que estar organizadas e
coordenadas de modo que o gestor municipal possa garantir populao do
respectivomunicpiooacessoaosservioseadisponibilidadedasaesedos
meiosparaoatendimentointegral
O funcionamento do SUS faz com que a rea de sade esteja entre as mais
democrticas,pois,almdecomportarumaltograudeparticipaosocial,sua
gesto um dos modelos de descentralizao com maior xito nos servios
pblicosbrasileiros.
A participao social expressa pela existncia e pelo funcionamento de
conselhosdesadenostrsnveisdegoverno,comocomentadoadiante.
J em relao ao modelo de descentralizao adotado para o SUS, sua
organizao define como gestores coresponsveis os trs nveis de governo
com mecanismos previstos para negociao e pactuao das polticas
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adotadasnasade.
Nesseaspectoexistem:
1.ComissesIntergestoresBipartites(CIBs)nombitodecadaestado
2.ComissoIntergestoresTripartite(CIT)queofrumnacional
A CIT composta, paritariamente, por representao do:

1.MinistriodaSade(MS)
2.ConselhoNacionaldeSecretriosEstaduaisdeSade
(CONASS)
3.ConselhoNacionaldeSecretriosMunicipaisde
Sade(CONASEMS).
As CIBs, compostas igualmente de forma paritria, so integradas

pelas representaes da:
1.SecretariaEstadualdeSade(SES)
2.ConselhoEstadualdeSecretriosMunicipaisdeSade
(COSEMS)ourgoequivalente.
Umdosrepresentantesdosmunicpiososecretriodesadedacapital.
ABipartitepodeoperarcomsubcomissesregionais.
As concluses das negociaes pactuadas na CIT e na CIB so formalizadas
ematoprpriodogestorrespectivo.
OsgestoresdoSUSsoosrepresentantesdostrsnveisdegoverno.
Assim,aresponsabilidadeparacomagestodosistemadosmunicpios,dos
estados,doDistritoFederaledaUniosolidariamentepormeiodeseusrgos
que so, respectivamente, as Secretarias Municipais de Sade (SMS), as
SecretariasEstaduaisdeSade(SES)eoMinistriodaSade.Issonamedida
que a direo do SUS nica em cada nvel de governo, ou seja, ela
exercidaporessesrgosemsuasrespectivasesferas.
A rede do SUS organizada de forma regionalizada e com nvel de
complexidade crescente. Os municpios podem formar consrcios para
desenvolveraeseprestarserviosqueestejamsobsuasresponsabilidades,
sendoque,mesmonessecaso,adireodosistemacontinuasendonicaem
cadanveldegoverno.
DefinioecomposiodosConselhosdeSade
Osconselhosdesadeestoestruturadosnostrsnveisdegoverno.Ouseja,
existe um conselho de sade em cada municpio, denominados Conselhos
MunicipaisdeSadeumemcadaestado,quesoosConselhosEstaduaisde
Sadeeooutronoplanofederal,qualsejaoConselhoNacionaldeSade.
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Osconselhosdesade,comoditoanteriormente,soimprescindveis.
Porexemplo:paraqueosmunicpiosrecebamquaisquerrecursosdoMinistrio
da Sade ou se habilitem a seus programas necessrio que o conselho
municipaldesadeexistaeestejaemfuncionamento.
Podese definir um conselho de sade como rgo ou instncia colegiada de
carter permanente e deliberativo, em cada esfera de governo, integrante da
estrutura bsica da secretaria ou departamento de sade dos estados e
municpios, com composio, organizao e competncia fixadas em lei. O
Conselho consubstancia a participao da sociedade organizada na
administraodoSUS,propiciandoemelhorandoocontrolesocialdoSistema.
Importante lembrar que o funcionamento dos conselhos de sade
condioessencialeobrigatriaaofuncionamentodoSUS.A participao
comunitria enfatizada na legislao, tomando os conselhos uma instncia
privilegiadanadiscussodapolticadesade.Alegislaotambmestabelece
a composio paritria dos usurios, em relao aos outros segmentos
representados.
Destaforma,umconselhodesadedeversercompostoporrepresentantes
do governo, de profissionais de sade, de prestadores de servios de
sadeeusurios.
De modo geral, o nmero de componentes em cada conselho varia entre
10a20membros.Asituaodecadaestadoemunicpio eadiscussocom
os segmentos que participaro do Conselho levam melhor definio dessa
composionumrica.A representaodergose/ouentidades,apresentada
a seguir como exemplo, varia de acordo com a realidade existente em cada
estado,municpioenoDistritoFederal,preservandose,porm,oprincpioda
paridadeemrelaoaosusurios.
EmrelaoaosConselhosEstaduaisdeSade:
representante(s)doGovernoFederal,indicado(s)pelo
MinistrodeEstadodaSadeeoutrosMinistrios
representantedaSecretariadeSadedoEstado
representante(s)dasSecretariasMunicipaisdeSade
representante(s)dostrabalhadoresnareadesade
representante(s) de prestadores de servio de sade,
sendo 50% de entidades filantrpicas e 50% de
entidadesnofilantrpicas.
Arepresentaodosusuriosdeversercompostapor:
representante(s) de entidades congregadas de
sindicatosdetrabalhadoresurbanoserurais
representante(s) de movimentos
organizadosnareadasade
comunitrios
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representante(s)
de
conselhos
comunitrios,
associaesdemoradoresouentidadesequivalentes
representante(s) de associaes de portadores de
deficincias
representante(s) de associaes de portadores de
patologias
representante(s) de entidades
consumidor.
de
defesa
do
A representao total dos conselhos deve ser distribuda da seguinte

forma:
50%deusurios,
25%detrabalhadoresdesade
25%deprestadoresdeservios(pblicoeprivado).
Osrepresentantesdosusuriosdeveroserindicadosimpreterivelmentepelas
suasentidades.
EmrelaoaosConselhosMunicipaisdeSade,acomposiosemelhante
dosconselhosestaduais,adaptadaaomunicpio.
Geralmente,nosernecessriaapresenaderepresentantedogoverno
federal, a no ser em casos especiais, que sero definidos localmente. Os
usurios tero representao semelhante dos conselhos estaduais. O
governoestadualeogovernomunicipaltambmteroseusrepresentantesnos
conselhosmunicipais.
Do mesmo modo, os trabalhadores da rea da sade e os prestadores de
servios de sade de entidades filantrpicas e no filantrpicas. Nenhum
conselheiro poder ser remunerado pelas suas atividades, sendo as mesmas
consideradasderelevnciapblica.
OConselhoNacionaldeSade,muitoemboraexistadesde1937,somenteem
1990, aps a instituio do SUS, ganha o papel que tem hoje. Na verdade, o
Decreto 99.438/90 cria um novo Conselho Nacional de Sade o antigo
praticamente j no existia, assim como o papel para o qual foi concebido j
notinhalugarnanovaconjuntura.Assistese,pois,muitomaisaumaruptura
que uma continuidade com o passado. Sua composio tambm garante a
participao ampla da sociedade, a exemplo do observado em relao aos
conselhosmunicipaiseestaduais.
Conforme o Decreto 99.438/90, as atribuies e competncias do Conselho
NacionaldeSadeincluem:
1.Deliberarsobre:
formulao de estratgia e controle da
execuo da poltica nacional de sade em
mbitofederal
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critrios para a definio de padres e

parmetrosassistenciais
2.ManifestarsesobreaPolticaNacionaldeSade
3.Decidirsobre:
planos estaduais de sade, quando solicitado
pelosConselhosEstaduaisdeSade
divergncias levantadas pelos Conselhos
EstaduaiseMunicipaisdeSade,bemcomopor
rgosderepresentaonareadasade
credenciamento de instituies de sade que
se candidatem a realizar pesquisa em seres
humanos
4.Opinarsobre:acriaodenovoscursossuperiores na rea
de sade, em articulao com o Ministrio da educao e do
Desporto
5.Estabelecer diretrizes a serem observadas na elaborao dos
planosdesadeemfunodascaractersticasepidemiolgicas
edaorganizaodosservios
6.Acompanharaexecuodocronogramadetransfernciade
recursos financeiros, consignados ao SUS, aos estados,
municpioseDistritoFederal
7.Aprovar os critrios e valores para a remunerao dos
servioseosparmetrosdecoberturaassistencial
8.Acompanhar e controlar as atividades das instituies
privadasdesade, credenciadas mediante contrato, ajuste ou
convnio
9.Acompanhar o processo de desenvolvimento e
incorporaocientficaetecnolgicanareadesade,para
a observncia de padres ticos compatveis com o
desenvolvimentoscioculturaldopas
10.Propor a convocao e organizar a Conferncia Nacional de
Sade, ordinariamente a cada quatro anos e,
extraordinariamente' quando o conselho assim deliberar, de
acordocomaLei8.142,de28dedezembrode1990.
InstrumentosdeplanejamentodoSUS
O Plano de Sade, a Programao Anual, a Programao Pactuada e
Integrada PPI e o Relatrio de Gesto so instrumentos que se
relacionam diretamente com o exerccio da funo gestora em todas as
esferasdegoverno.
Configuram documentos que do visibilidade e garantem o planejamento no
desempenhodasresponsabilidadesdogestor.Essesdocumentosdevemser
claros e precisos para facilitar a compreenso, a participao e o controle
socialsobreasaeseserviosdesade.
Os respectivos processos de elaborao devem, alm disso, ser encarados
comoprticasprivilegiadasnagestodoSUSe,portanto,estratgicosparaa
reorganizaodosetoreparaaconsolidaodoSistema.Ofluxoapresentado
a seguir demonstra claramente a harmonizao desses instrumentos de
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planejamentodoSUS.
OPlanodeSade,aProgramaoAnualeaPPIexpressama direcionalidade
das polticas de sade do SUS, no mbito federal, estadual ou municipal,
configurando, por conseguinte, instrumentos de trabalho elaborados segundo
asdiretrizesdefinidasnestasmesmaspolticas.
A elaborao desses instrumentos deve ser feita com base em
parmetroscomuns,queso:
1.omodelodegesto,
2.omodelodeatenosade,
3.osrecursosespecficosouestratgicos
4.ofinanciamento.
Para o Ministrio da Sade, a Programao Anual dos estados
representadapelaPPIquecorrespondeaumconsolidadoestadual.Ouseja,
uma sistematizao do resultado de todo processo de elaborao da
programao,envolvendo:
1.acomposiooramentria,
2.omodelodegesto,
3.omodelodeateno
4.osrecursosestratgicos
No que tange especificamente ao modelo de ateno, contm o resultado da
programao acordada entre municpios quanto assistncia, vigilncia
sanitriaeepidemiologiaecontrolededoenas.
A construo da PPI, portanto, deve configurar um processo iniciado no
municpioque,aoelaborarasuaProgramaoAnuaI, explicita os servios
queserooferecidossuapopulaodentrodoseuterritrio.Apresenta,
tambm, aqueles servios que sero oferecidos em outros municpios,
necessitando,nestecaso,negociarcomoutrosgestores.Asaesdosrgos
federais, estaduais e municipais, bem como dos prestadores conveniados e
contratados, so, da mesma forma, expressas na Programao Anual do
municpioemqueestolocalizados.
EssaProgramaomunicipalaprovadanoConselhodeSaderespectivo
e encaminhada ao estado. A partir da, o gestor estadual inicia todo um
processo de elaborao de sua PPI, mediante a harmonizao e
compatibilizao de todas as programaes de seus municpios. Incorpora,
almdisso,asaessobsuaresponsabilidadedireta.
NesseprocessodeelaboraodaPPI,quedeveserascendenteenegociado,
imprescindvel a participao dos gestores municipais, de forma
representativa, na Comisso Intergestores Bipartite (CIE). O resultado desse
processoapresentadoaoConselhoEstadualdeSade(CES).
ConsiderandoqueoestadoencaminhaaoMinistriosomenteumconsolidado
das informaes, todas as decises e detalhamentos que do base PPI
devem ser registrados e armazenados na Secretaria Tcnica da CBI, ficando
disponveis permanentemente para consultas e anlises por parte dos
diferentesgestores.
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Cabe lembrar que o processo de construo ascendente requer,

necessariamente, negociaes e acordos preliminares, que podem
caracterizar,inclusive,programaespactuadasdeabrangnciamicrorregional.
H que se ressaltar, sob outro aspecto, que as determinaes contidas na
Portaria 42 do Ministrio do Planejamento, editada em 14/04/1999, impe
Unio, aos estados, aos municpios e ao Distrito Federal uma nova estrutura
paraosrespectivosoramentos.
Por meio dessa portaria alterase a estrutura funcional programtica at
ento vigente de modo a orientar a confeco dos oramentos tomando
por base os programas, que passam a ser o elo de ligao entre o
planejamentoeooramento.
Ao passo que essa nova estrutura de planejamento e oramento for
incorporadaporestados,DistritoFederal,emunicpiosserpossvelaumentar
a sinergia entre os vrios instrumentos de planejamento, bem como entre os
gestoresdoSUS.Anovaestruturacentradaemprogramasquedevem,trazer
claramente suas metas e devem ser elaborados com base em problemas ou
situaesdarealidadequesepretendammudar.
CONSIDERAES FINAIS
Durantemuitosanosasadefoidefinidacomoumestadofsicoementalque
indicava ausncia de doena, ausncia de sintoma. A transformao deste
conceito veio com uma compreenso mais ampliada do processo sade
doena,comapercepodequemltiplosfatoresdeterminavamoadoecere
quenemsempreestardoentesignificavaapresentarsintomas.
Um fator inovador nesta trajetria foi a incluso do social como um
determinante a mais no processo sadedoena, ou seja, para que qualquer
indivduo fosse considerado saudvel deveria ter bemestar fsico, mental e
social, o que inclua boa alimentao, moradia, renda, lazer, trabalho,
educao,etc.
Oconceitodesade,maisrecentemente,sofreunovasmudanas.O aspecto
social se mostrou to relevante que acabou por registrar a importncia dos
sujeitosnaconduoepromoodasade.Umindivduosseriasaudvelse
fossecapazdecuidareinterviremsuaprpriasade.
Este o conceito mais atual de sade presente no debate mundial a
promoo da sade, a compreenso de que todo sujeito responsvel pela
sua sade, pela participao na organizao do sistema de ateno e pelo
controledasaesdesenvolvidaspeloEstado.
Resumidamente,apropostadepromoodasadeaponta:
1.
Queasadeumconceitoamploenoserestringe
apenasaumasituaodeausnciadedoena.
2.
Que sade significa desenvolver aes que permitam
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um bemestar geral do indivduo e a da sociedade

comoumtodo.
3.
Que promover sade tambm significa possibilitar a

plena conscincia dos indivduos no processo sade
doena e sua capacidade de interveno neste
processo(participaopopular).
4.
Queasadeumdireitodetodocidado.
5.
Que o Estado o principal agente na promoo da

sade,cabendoaoscidadoscontrolarecontribuirna
organizaodosistema.
Na lei est escrito que todos tm direito sade, independente de raa,

gnero, idade, classe social, etc. Na prtica, o que percebemos que,
mesmo com o SUS a caminho, h uma grande insatisfao com relao aos
servios de sade prestados pelo Estado e a busca por atendimento nos
serviosdesadeprivadosoferecidospelomercado.
Estefenmenofoidenominadoporestudiosos(FavereteOliveira,1992)como
a "universalizao excludente" reconhecendo que um efeito da poltica de
universalizao foi a sada de parcelas sociais, antes usurias do sistema
pblico,paraosistemaprivado.
ASadePblicahojenoconsegueatenderatodos,eosetorprivado,porsua
vez, sem regras, estabelece seus prprios critrios deexcluso.Assim,deve
se compreender que a reforma do sistema de sade brasileiro ainda est em
cursoecertamentester um final feliz se Estado e sociedade concordarem
danecessidadeurgentedeumapolticamaisjusta,solidriaeredistributivano
Brasil.
Mas se por um lado estas contradies esto presentes, por outro,
considerando as propostas da Reforma Sanitria, assistimos a inegveis
avanos durante os ltimos quinze anos. Suas bases jurdicas esto
asseguradas, com a Constituio Federal, as estaduais, as leis orgnicas de
sade e as complementares. Os Conselhos de Sade com a participao da
populaotmseufuncionamentogarantidoeexigidopelalei.
Asexperinciasde modelos assistenciais alternativos como o de Municpios
Saudveis, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da
Familia tm recebido estmulos governamentais e mostram resultados
bastantepromissores.
Asprticasdedistritalizaoedeconsrciosintermunicipaisparaamelhoriada
organizaodosistema,oPisoAssistencial BsicocomaNOB96,comouma
formadefinanciamentoquepriorizaasaespreventivasepromocionaisso
algumas das conquistas que, apesar das dificuldades ainda existentes, a
ReformaSanitriaconseguiualcanar.
Claro que h ainda um longo caminho a trilhar. O compromisso com o social,
com uma poltica de sade coletiva dever de qualquer cidado, mas
principalmente daquele que pretende algum dia atuar na rea de sade. O
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direito sade uma conquista do movimento social e o caminho agora a

buscaparaimplementlo.
MISODOR,30abril2009
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A Reforma Sanitaria e o Sistema Unico de Saude No Brasil

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A Reforma Sanitaria e o Sistema Unico de Saude No Brasil

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21/05/2016

1 DESIGUALDADE NO ACESSO AOS SERVIOS DE

instituies de caridade sustentadas pela Igreja e por doaes. No havia

Esta caracterstica tem sido responsvel junto tecnificao crescente da

Partindo de um pressuposto de democratizao do pas, o SUS prope que

B) Denunciava a forma de organizao do sistema: crise, gastos,

(Constituio federal, Constituies estaduais, leis orgnicas

O trabalho no sentido de capacitar os municpios a assumir suas

Universalidade dos Servios: acesso

Eqidade na prestao dos Servios: a

Participao Social: institucionalizao da

Segundo esse princpio a sade um direito de todos e um dever do

II. PRINCIPIOS OPERATIVOS

edio do decreto 1.232, de 30.8.1994, o que denota a dificuldade e o

transferncia de recursos, pelo Fundo Nacional de

As trs formas de descentralizao apresentadas possuem suas

Em seu bojo no est somente a descentralizao das aes de sade,

conhecer a realidade das famlias pelas quais so

garantir a continuidade do tratamento, pela adequada

prestar assistncia integral, respondendo de forma contnua e

promover aes intersetoriais e parcerias com organizaes

incentivar a formao e/ou participao ativa nos conselhos

O modelo garante maior vnculo e humanizao da ateno bsica mesmo

A primeira delas diz respeito exigncia de que todas as

O segundo ponto referese estratgia de ampliao da

Um ltimo ponto a destacar diz respeito ao nvel de

Assim, a celebrao de convnios do MS com os demais nveis de governo

O sistema ser montado na lgica da promoo sade

O usurio ter como referncia uma "porta de entrada" do

O fluxo de encaminhamento do paciente poder seguir dois

fluxo externo compe o sistema de Referncia e Contra

3. Participao e o Controle Social

A CIT composta, paritariamente, por representao do:

As CIBs, compostas igualmente de forma paritria, so integradas

A representao total dos conselhos deve ser distribuda da seguinte

critrios para a definio de padres e

Cabe lembrar que o processo de construo ascendente requer,

Que sade significa desenvolver aes que permitam

um bemestar geral do indivduo e a da sociedade

Que promover sade tambm significa possibilitar a

Que o Estado o principal agente na promoo da

Na lei est escrito que todos tm direito sade, independente de raa,

direito sade uma conquista do movimento social e o caminho agora a

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