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Actualizacin de las Guas de Reanimacin

Cardiopulmonar 2015
Sndrome Coronario Agudo

La actualizacin 2015 limita las


recomendaciones para la evaluacin y el
tratamiento del Sndrome Coronario Agudo
a la atencin que se brinda durante las
fases prehospitalaria y en el
departamento de Emergencia del hospital

Especficamente no se toca el tema del


manejo del paciente despus de la
atencin en el Departamento de
Emergencia

Dentro de este alcance los componentes


de la atencin se clasifican como:

Intervenciones diagnsticas en el
Sndrome Coronario Agudo

Intervenciones terapeticas en el
Sndrome Coronario Agudo

Decisiones de reperfusin en el
Sndrome Coronario Agudo con
elevacin del ST.

Decisiones de reperfusin en el Hospital


despus del Retorno de la Circulacin
espontnea.

Diagnstico del Sndrome


Coronario Agudo

Se enfoca en la:

Obtencin del ECG: interpretacin y


rpida identificacin de pacientes con
dolor torcico a quienes se puede dar de
alta de la Emergencia con seguridad.

Intervenciones Terapeticas en el
Sndrome Coronario Agudo

Uso prehospitalario de antagonistas de


receptores de difosfato de adenosina en el
Infarto Agudo con elevacin del ST (infarto
con ST elevado, IMSTE).

Anticoagulacin prehospitalaria

Uso de oxgeno

Decisiones de Reperfusin

Dnde y cundo usar fibrinolisis versus


intervencin coronaria percutnea (PCI)
Cundo los pacientes con Retorno de la
Circulacin espontnea se pueden
beneficiar del acceso a la PCI?.

Principios para el Abordaje de la


Atencin del Sndrome Coronario
Agudo con elevacin del ST
Sistema de Atencin del Infarto de
Miocardio con Elevacin del ST

Comunidad

Sistema Mdico para Emergencias

Recursos Hospitalarios

Registro del Electrocardiograma

2 estudios posteriores al 2010 han


confirmado la importancia de obtener un
electrocardiograma tan pronto como se
pueda en el prehospitalario.
Cuando el IMSTE se diagnostica en el
prehospitalario la notificacin al hospital y/o
la activacin del laboratorio de cateterismo
deben realizarse sin demora

Electrocardiograma

Obtener un electrocardiograma en el
prehospitalario
Notificar al hospital

Interpretacin del
Electrocardiograma

Un sistema de interpretacin asistido por


computadora puede ser utilizado
conjuntamente con un mdico o un
proveedor entrenado para reconocer el
IMSTE (2B C-LD)

Interpretacin del
Electrocardiograma

La interpretacin asistida por computador


es un complemento no un remplazo.

Interpretacin del ECG

La trasmisin del electrocardiograma al


mdico del hospital puede mejorar el valor
predictivo positivo y la decisin terapetica.

Pero si esta no es posible es razonable


que el personal no mdico entrenado en
interpretacin del ecg pueda ser utilizado
como base para tomar la decisin
incluyendo la activacin del laboratorio
de cateterismo, trombolisis y hospital
destino

Enzimas Cardiacas: troponina


cardiaca de alta sensibilidad

El uso de troponinas de alta sensibilidad


(hs cTnI) a la 1 y 2 hora o de TnI no debe
utilizarse en forma aislada para excluir el
diagnstico de SICA.
Se recomienda identificar a los pacientes
con bajo riesgo de eventos cardiacos
graves (MACE: major cardiac events)

Exclusin del diagnstico de SICA


en la Emergencia

Se define como la posibilidad menor a 1%


de presentar un evento cardiaco grave
(MACE) en 30 das

Para realizar esto se necesita resultados


de troponinas de alta sensibilidad (hs-cTNI)
en las horas 0 y 2 ms un resultado de
bajo riesgo en un sistema de clasificacin o
resultados de cTNI o cTNT medidos a las
0, 3 y 6 horas ms una estratificacin de
muy bajo riesgo

HEART < 3 con 2 resultados negativos de


troponinas tiene un valor predictivo
negativo mayor del 99% para eventos
cardiacos graves (MACE)

Intervenciones Terapeticas

Se recomienda no hacer ms compleja la


atencin del paciente en el prehospitalario
con intervenciones terapeticas que no han
demostrado claramente su superioridad.

Intervenciones Terapeticas

Antagonistas de receptores de ADP:

Se pueden administrar en el
prehospitalario.

Slo un estudio demostr ventaja en el u


so prehospitalario

Estudios han demostrado que una dosis


de 600mg de clopidogrel en preparacin
a la intervercin percutnea es segura
en el prehospitalario.

Intervenciones Terapeticas

Heparina: si el sistema prehospitalario no


utiliza heparina la AHA recomienda no
utilizarla y preferir antagonistas de ADP.

La heparina se puede usar en el


prehospitalario en preparacin para la
intervencin percutnea pero ningn
estudio ha demostrado ventaja en la
administracin prehospitalaria

Intervenciones Terapeticas

Oxgeno

No se debe utilizar en forma rutinaria en


pacientes normoxmicos.

Reperfusin

Si la estrategia que se planea es la


trombolisis se recomienda el tratamiento
prehospilario cuando el transporte demora
ms de 30 minutos y si el personal est
entrenado.

Reperfusin

Si existe acceso a instalaciones con


equipamiento para PCI dentro de la regin
geogrfica, se sugiere el triage directo y el
transporte hacia esa instalacin.
No se recomienda el uso de trombolticos
en forma rutinaria en combinacin con la
PCI.

Reperfusin

La decisin de PCI versus trombolisis se


realiza en base al tiempo desde el inicio de
los sntomas y la demora para iniciar la
PCI.

Despus de que se ha realizado


trombolisis en el Departamento de
Emergencia (cuando no est disponible la
PCI) se recomienda el traslado para una
angiografa de rutina precoz entre las 3 y 6
horas ( o hasta 24 horas) en lugar de
trasladar solo en base a la presencia de
isquemia

Reperfusin

Para pacientes adultos que se presentan a


la Emergencia con un IMSTE, donde no se
dispone de PCI se recomienda la
transferencia de emergencia sin
trombolisis a un centro con PCI en
oposicin a realizar fibrinolisis y transferir
slo si requiere una PCI de rescate (clase I
LOE B-R

Reperfusin

Cuando se anticipa una demora de ms de


120 minutos para la PCI se puede
considerar realizar la trombolisis seguida
de una angiografa de rutina temprana
(entre las 3 y 24 horas).
La fibrinolisis se vuelve menos efectiva
pasadas las 6 horas del inicio de los
sntomas

Brechas de conocimiento

Todava se requiere ms conocimiento


para la estrategia diagnstica en pacientes
que tienen niveles de troponina por debajo
del percentil 99 pero que tienen un puntaje
de riesgo moderado o alto.

El tiempo desde el inicio de sntomas hasta


el primer contacto es muy variable y
todava se desconoce la estrategia de
reperfusin ideal basada en esta variable.

Brechas de conocimiento

El papel de un nico valor de troponina


para decidir el alta segura del paciente
todava est en evolucin.

Decisin de Reperfusin despus


del Retorno de la Circulacin
Espontnea

ILCOR se adhiere a las guas publicadas y


de amplia aceptacin para el manejo del
infarto con elevacin del ST (IMSTE) y
para el infarto sin elevacin del ST
(IMSTNE) en el adulto.

Sin embargo para generar esas guas no


necesariamente se ha considerado la
poblacin que sufre un paro cardiaco fuera
del hospital y que tiene retorno de
circulacin espontnea.

Decisin de Reperfusin despus


del Retorno de la Circulacin
Espontnea

El manejo de los pacientes que tienen


resucitacin prolongada y cambios no
especficos del ECG ha sido controversial.

La mayor parte de pacientes que tienen


paro cardiaco fuera del hospital tienen una
enfermedad coronaria isqumica.

Decisin de Reperfusin despus


del Retorno de la Circulacin
Espontnea

Los sndromes coronarios agudos con


elevacin del ST y sin elevacin del ST son
distintos y existen guas separadas.

Por esta razn en los pacientes con paro


cardiaco fuera del hospital es necesario
diferenciar las dos situaciones.

Decisin de Reperfusin despus


del Retorno de la Circulacin
Espontnea

Pacientes con elevacin del ST

Si es que el resultado neurolgico es


favorable luego del RCE en pacientes
con elevacin del ST la evidencia es de
baja calidad y la recomendacin es clase
I: se recomienda el cateterismo cardiaco
en pacientes selectos con RCE luego de
PCFH cuyo origen supuestamente es
cardiaco y con elevacin del ST.

Decisin de Reperfusin despus


del Retorno de la Circulacin
Espontnea

La seleccin de los pacientes queda a


discrecin del mdico y la posibilidad de
supervivencia probablemente se tome en
cuenta adems de: sexo masculino, edad
ms joven, fibrilacin ventricular en la
presentacin, paro atestiguado, inicio
inmediato de RCP bsica.

Decisin de Reperfusin despus


del Retorno de la Circulacin
Espontnea

Pacientes sin elevacin del ST


- se sugiere cateterismo de emergencia en
pacientes selectos en comparacin con
cateterismo diferido o no cateterismo en
pacients con RCE, comatosos. Esta es
una recomendacin dbil con evidencia
de muy baja calidad.