Documento descarregado de http://www.elsevier.pt el 14/04/2016.

Cpia para uso pessoal, est totalmente proibida a transmisso deste documento por qualquer meio ou forma.

REVISO

Revises sistemticas:
O que So e para que Servem
Joana Faria Marques*, Duarte Marques**, Joo Silveira***, Antnio Duarte Mata****
Resumo: As revises sistemticas constituem instrumentos valiosos para o clnico permitindo uma abordagem crtica integrada do conhecimento cientfico orientada para a resposta a uma questo clnica relevante baseada na melhor evidncia
cientfica disponvel. Em situaes especficas, a informao recolhida e seleccionada numa reviso sistemtica pode ainda
ser tratada estatisticamente visando a obteno de uma estimativa de efeito comum inter-estudos, atravs de uma metaanlise. A elaborao de uma reviso sistemtica obedece a um protocolo rigoroso e padronizado, cujos aspectos sero
discutidos neste artigo. Sero tambm abordadas a aplicabilidade real dos resultados de uma reviso sistemtica num
contexto clnico bem como os parmetros a considerar na sua avaliao qualitativa.
Palavras-Chave: Medicina dentria baseada na evidncia; Reviso sistemtica; Meta-anlise
Abstract: Systematic reviews are invaluable tools for the practitioner, providing a critical and comprehensive approach of
the scientific knowledge, with the aim of answering a clinically relevant question based on the best scientific evidence available. In specific cases, data collected and selected in a systematic review can additionally be submitted to statistical analysis to obtain the average global effect between studies through a meta-analysis. Conducting systematic reviews addresses
to rigorous and standardized methodology, which will be discussed throughout this article. The application of the results
of a systematic review in the clinical setting and the relevant features to be taken into consideration when evaluating these
reviews, will also be referred.
Key-words: Evidence-based dentistry; Systematic review; Meta-analysis
(Marques JF, Marques D, Silveira J, Mata AD. Revises sistemticas: O que So e para que Servem. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 2008;49:171-178)
* Mdica Dentista - Monitora da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade de Lisboa, Membro do Centro de Estudos de Medicina Dentria Baseada na Evidncia, FMDUL
**Mdico Dentista - Assistente Convidado da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade de Lisboa, Membro do Centro de Estudos de Medicina Dentria
Baseada na Evidncia, FMDUL
***Mdico Dentista - Monitor da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade de Lisboa, Membro do Centro de Estudos de Medicina Dentria Baseada na
Evidncia, FMDUL
**** Mdico Dentista - Professor Associado da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade de Lisboa, Presidente do Centro de Estudos de Medicina Dentria
Baseada na Evidncia, FMDUL.

bibliogrficas proporcionam ainda a identificao de reas em

INTRODUO

que a evidncia cientfica existente insuficiente e so necessrios mais estudos(4, 5).

O volume de informao que deve ser avaliado por clnicos

No entanto, a fraca qualidade das revises narrativas, asso-

e investigadores est em constante expanso. Com cerca de 300

ciada ao facto de estas se basearem em estudos cuja seleco

novos ensaios clnicos por ano, aumentando a um ritmo de 10%

no efectuada de acordo com critrios objectivos, tornou claro

por ano(1), torna-se impossvel para o mdico dentista a leitura,

que constituem uma fonte de informao pouco fivel(6, 7). Em

avaliao crtica e sntese do estado corrente do conhecimento,

resposta a esta situao, assistimos na ltima dcada a uma cres-

acrescendo ainda a actualizao dos mesmos numa base regu-

cente procura por mtodos formais de compilar estudos de uma

(2, 3)

lar . Desta forma, as revises bibliogrficas tornaram-se instru-

forma sistemtica, por forma a produzir sumrios dos efeitos das

mentos essenciais para quem procura acompanhar a evidncia

intervenes claramente formulados, reprodutveis e actualiza-

mais recente acumulada no seu ramo de interesse. As revises

dos. A ilustrar este fenmeno temos o aumento marcado de

Volume 49, N3, 2008

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

171

Documento descarregado de http://www.elsevier.pt el 14/04/2016. Cpia para uso pessoal, est totalmente proibida a transmisso deste documento por qualquer meio ou forma.

Marques JF et al

revises com utilizao de mtodos formais de sntese de evidncia.

a recolha dos mesmos, que so seleccionados de acordo com

Neste artigo iremos definir, caracterizar e descrever sumaria-

critrios especficos e classificados quanto sua qualidade, os

mente o processo e as potencialidades de uma reviso sistemtica.

dados dos estudos seleccionados so compilados e sumariados

e por vezes tratados estatisticamente. Podero assim ser um
bom ponto de partida para um projecto de investigao cient-

DEFINIO

fica porque estabelecem com muita preciso o estado mais actual

Uma reviso sistemtica (RS) define-se como sendo uma

do conhecimento(12).

sntese concisa da melhor evidncia disponvel, que aborda ques-

As RS podem equiparar-se a estudos observacionais retros-

tes clnicas cuidadosamente elaboradas(8). Contrariamente s

pectivos, onde a ocorrncia de vises muito significativa. Assim,

revises narrativas, que no explicitam e/ou justificam a esco-

a construo de uma RS assenta em protocolos e procedimen-

lha dos artigos utilizados, as RS utilizam mtodos rigorosos e

tos rigorosos que procuram eliminar ou atenuar esses vises.

explcitos para identificar, criticar, e sintetizar estudos relevantes,

Consideramos 5 passos fundamentais: a elaborao de uma

procurando agregar e examinar toda a evidncia da melhor quali-

questo clnica, a definio de critrios de incluso e excluso

(5)

dade respeitante pergunta colocada . As principais diferenas

dos estudos, a planificao da estratgia de pesquisa, a avalia-

entre RS e reviso narrativa esto esquematizadas na tabela 1.

o crtica e seleco dos estudos segundo os critrios previa-

Uma reviso sistemtica pode incluir ou no uma meta-

mente definidos, a sntese da informao relevante obtida, e por

anlise (MA), que consiste numa anlise estatstica de um conjun-

fim a sua interpretao(13).

to de resultados analticos de estudos independentes, visando

Formulao da questo clnica

a obteno de uma estimativa nica do efeito(9). A distino entre

RS e MA importante uma vez que se a anlise sistemtica de

Uma RS tpica extremamente focalizada, avaliando os efei-

um grupo de dados tem sempre o seu lugar e importncia, nem

tos de uma nica interveno comparativamente com pla-

sempre adequado e possvel o tratamento estatstico conjun-

cebo/no-tratamento ou com outro tipo de interveno, para

to de estudos independentes(10). A MA constitui um nvel supe-

uma nica condio clnica(12). Esta caracterstica visa aproximar

rior de robustez cientfica, ao aumentar a dimenso da amostra

a RS da situao concreta do clnico que procura uma resposta

com consequente aumento do poder estatstico dos resultados(11)].

para o caso do seu doente, nico e especfico(5).

A questo clnica base da RS deve primariamente ser relevante, devendo ser avaliadas a prevalncia da condio clnica,

PROCESSO DE ELABORAO DE RS

a severidade da mesma, o grau de variabilidade na prtica clniAs RS so consideradas projectos de investigao em si

ca, a probabilidade de uma RS induzir alterao dos protocolos

mesmas: a questo colocada para reviso concisa e focada, a

clnicos, a existncia de RS prvias de qualidade, e o prprio custo

amostra constituda por artigos originais de investigao, so

associado interveno estudada(14).

utilizados processos rigorosos e reprodutveis de pesquisa para

Em segundo lugar, importa formular adequadamente a ques-

Caractersticas

Reviso narrativa

Reviso sistemtica

Tipo de questo

Alargada

Focalizada

Autores

Peritos ou investigadores

Equipa de peritos

Fontes e limites na busca na literatura

No especificadas

Estratgia de pesquisa previamente

estabelecida

Seleco dos estudos

Efectuada aleatoriamente

Critrios de incluso e excluso

Avaliao do nvel de evidncia

No realizada

Realizada para os estudos includos

Vises

Maior probabilidade de ocorrncia

Menor probabilidade de ocorrncia

Sintese

Sumrio qualitativo

Sumrio quantitativo

Interferncias

Por vezes baseadas em evidncia

cientfica

Sempre baseadas em evidncia

cientfica

Tabela 1 - Sntese das principais diferenas entre revises narrativas e RS (adaptado de[5, 18]).

172

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

Volume 49, N3, 2008

Documento descarregado de http://www.elsevier.pt el 14/04/2016. Cpia para uso pessoal, est totalmente proibida a transmisso deste documento por qualquer meio ou forma.

Revises sistemticas: O que So e para que Servem

to, indicando a populao alvo (P), o tipo de interveno (I), a

Dentria frequente), poder-se-o alargar os critrios de inclu-

interveno comparativa (C) e o desfecho (outcome) avaliado

so a todos os ensaios clnicos. No entanto necessrio ter

(O), segundo o critrio PICO(15). Um exemplo seria a questo

sempre presente que a incluso de estudos de boa qualidade

seguinte: Em pacientes adultos com sintomatologia de pulpite

com estudos de menor qualidade numa RS prejudica o resulta-

irreversvel, a antibioterapia sistmica, comparativamente com

do final. A incluso de estudos de menor qualidade deve ser

placebo resulta numa diminuio da dor ps-operatria?. Uma

restringida a casos em que a evidncia de elevada qualidade

questo claramente construda define por si os critrios prim-

seja escassa ou nula(12) e deve ser mencionada pelos autores

rios de incluso dos estudos. No obstante, deve existir um balan-

como sendo um factor limitativo.

o entre a especificidade da situao clnica colocada e as condicionantes a esta associadas, pelo que fundamental que os
autores possuam a competncia clnica necessria, ou alternativamente, seja includo um perito como consultor(12),(16).

Planificao da estratgia de pesquisa

O passo seguinte consiste na pesquisa de artigos originais
existentes na literatura referentes a estudos que se enquadram

O espectro de resposta das RS vasto, e embora estas este-

na questo clnica. Para tal desenvolvida uma estratgia de

jam sobretudo associadas a efeitos de medidas teraputicas,

busca de informao que dever ser o mais sensvel possvel

podero ser aplicadas a questes no domnio dos testes de

para o tipo de estudos procurado.

(17)

rastreio e diagnstico , do prognstico, etiologia, balano custobenefcio, e mesmo sobre outras revises sistematizadas.

Em primeiro lugar, necessrio classificar o tipo de RS que

se pretende fazer com base na questo clnica. Podem ser assim
consideradas RS de prevalncia de entidades clnicas, testes de

Estabelecimento de critrios de incluso

e excluso

diagnstico/rastreio, etiologia/factores de risco, prognstico, fen-

Este passo pretende definir os estudos que vo ser includos

de estudos a pesquisar primariamente de acordo com a sua

na RS atravs da criao de filtros que assegurem por um lado

capacidade de resposta pergunta colocada, ou seja, de acor-

a pertinncia em relao questo clnica colocada, e por outro,

do com o tipo de reviso sistemtica

menos ou intervenes teraputicas(5). Este passo define o tipo

a sua qualidade do ponto de vista do tipo e arquitectura. Procura-

Em seguida importa definir onde procurar a informao. As

se assim um balano entre a relevncia clnica e o mrito cien-

fontes de informao podem classificar-se em primrias em que

tfico. Se a formulao da questo clnica for clara e objectiva, a

a informao est organizada na sua forma original e secund-

definio dos critrios de incluso torna-se facilitada no que diz

rias, em que esta se encontra compilada e avaliada a partir de

respeito ao tipo de populao, aos mtodos de diagnstico utili-

fontes primrias(15). A PubMed uma base de dados primria de

zados, interveno clnica, ao tipo de controlo, ao efeito avalia-

acesso gratuito e universal, pelo que este artigo incidir nas estra-

do e ao desenho do estudo. Outros factores como a dimenso

tgias de busca adaptadas a esta fonte. Outras bases de dados

da amostra, data de publicao e idioma(18), devero ser tambm

esto apresentadas na tabela 2.

especificados. Este passo, se correctamente efectuado, permite

A estratgia de busca dever assim obedecer hierarquia

a rigorosa seleco de ensaios com caractersticas homogneas,

da evidncia, devendo compreender trs passos fundamentais:

que poder viabilizar a execuo de uma meta-anlise.

1) pesquisa de RS prvias, 2) pesquisa de artigos originais de

O estabelecimento de critrios de incluso e excluso deve

ser feito previamente pesquisa de informao, por forma a

investigao publicados, 3) pesquisa de dados no publicados,

a seguir numa estratgia sequencial.

que no seja influenciado pelos resultados dos ensaios obtidos.

A busca de RS prvias permite primariamente avaliar a neces-

Nesta fase pode ser particularmente til a utilizao de critrios

sidade de um reviso sistemtica para a questo clnica coloca-

de incluso/excluso de RS anlogas como matriz. No entanto

da, uma vez que existindo na literatura RS prvias que tenham

o grau de seleco dos critrios de incluso pode ser modifica-

sido conduzidas de uma forma adequada, se torna descontex-

do em funo da quantidade de informao recolhida. No caso

tualizada a realizao de uma nova RS. No entanto, se as mesmas

de, optando inicialmente por critrios de incluso muito rgidos

RS apresentarem defeitos na sua concepo, ou estiverem desac-

no que respeita ao mrito cientfico, nomeadamente aceitan-

tualizadas, pertinente a realizao de uma nova RS que colma-

do apenas ensaios clnicos aleatorizados, com dupla ocultao,

te as lacunas existentes. A estratgia de busca assenta, numa

ou RS/MA prvias, (que constituem os tipos de estudo que

primeira fase na procura de RS prvias em bases de dados secun-

proporcionam a informao mais fivel e vlida para a funda-

drias como a Cochrane Collaboration. As bases de dados prim-

mentao de decises clnicas(19)) a quantidade de informao

rias so tambm uma fonte possvel, requerendo no entanto

encontrada for insuficiente (o que no contexto da Medicina

estratgias de pesquisa especficas previamente descritas na lite-

Volume 49, N3, 2008

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

173

Documento descarregado de http://www.elsevier.pt el 14/04/2016. Cpia para uso pessoal, est totalmente proibida a transmisso deste documento por qualquer meio ou forma.

Marques JF et al

Tipo

Nome
PubMed

Primrias
EMBASE
LILACS
Cochrane
Collaboration
Evidentista

Secundrias

CEBD

EBD
JEBDP

NICE

Descrio

Endereo URL

Base de dados da literatura internacional da rea mdica e

biomdica, produzida pela NLM (National Library of Medicine,
USA). Contm referncias bibliogrficas e resumos de mais
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
de 5.000 revistas publicadas nos Estados Unidos e em outros
70 pases desde 1966. Acesso gratuito.
Base de dados electrnica europeia da literatura internacional da rea mdica e biomdica, produzida pela Elsevier.
http://www.embase.com/
Contm resumos de mais de 7000 revistas publicadas em
70 pases desde 1974. Acesso pago.
Literatura relativa s cincias da sade, publicada nos pases da
http://www.bireme.br/php/index.php
Amrica Latina e Carabas, a partir de 1982. Acesso gratuito.
Base de dados de revises sistematizadas de elevada qualidade e normas de orientao clnica. Contm um Grupo
http://www.cochrane.org
para a Sade Oral. Sumrios gratuitos.
Base de dados de informao clnica organizada pelo centro
pan-americano de MDBE. Apresentada sob a forma de pergunhttp://www.evidentista.org/
ta-resposta clnica separadas por reas, com a respectiva
fonte e nvel de evidncia. Acesso gratuito.
Site dedicado ao estudo da MDBE, com base de dados apresentada sob a forma de pergunta-resposta clnica separadas
http://www.cebd.org/
por reas, com a respectiva fonte e nvel de evidncia. Acesso
gratuito.
Publicao europeia dedicada elaborao de sumrios de
http://www.nature.com/ebd/index.html
evidncia de elevada qualidade e a respectiva avaliao.
Publicao norte-americana dedicada elaborao de sumrios de evidncia de elevada qualidade e a respectiva avalia- http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymed
o bem como publicao de artigos originais de elevado
nvel de evidncia.
Site organizado pelo NICE com uma base de dados de normas
http://www.nice.org.uk/
de orientao clnica baseadas em evidncia
Tabela 2 - Principais bases de dados electrnicas e suas caractersticas

ratura[20]. Um exemplo aplicado base de dados PubMed, a

efectuada passam por 1) analisar as referncias bibliogrficas de

estratgia baseada na utilizao de conectores boleanos do tipo

outros artigos de reviso, 2) recorrer a estratgias de pesquisa

AND, OR e NOT, que combina a utilizao de termos altamente

altamente sensveis para determinado tipo de artigo e base de

sensveis para a deteco de RS com os chamados content terms.

dados j descritas na literatura e 3) incluir estudos publicados

Estes ltimos devero ser obtidos pela combinao de termos

noutros idiomas que no o ingls(21). A incluso na busca de arti-

MeSH (Medical Subject Headings) adequados, associados com

gos no publicados, atravs da pesquisa de resumos de estudos

text words com elevada probabilidade de estarem presentes

apresentados em encontros cientficos, do contacto com autores

no texto dos artigos procurados, mas no representados na base

de estudos prvios e/ou peritos na rea especialmente rele-

de dados MeSH. inevitvel que uma estratgia deste tipo resul-

vante se a quantidade de informao publicada for diminuta.

te na obteno de uma percentagem de artigos no relevantes

superior aos artigos relevantes, no entanto, o objectivo o de
recolher todos os artigos relevantes, pelo que se privilegia a
sensibilidade especificidade.

Este passo pode ser dividido em trs etapas independen-

Numa segunda fase a busca compreende artigos originais

tes: a triagem primria dos artigos/resumos encontrados pela

publicados relativos a estudos que se enquadrem na questo

sua relevncia, a aplicao dos critrios de incluso previamen-

clnica colocada, utilizando uma estratgia de pesquisa de eleva-

te definidos e a avaliao crtica dos artigos seleccionados quan-

da sensibilidade para este tipo de estudo. Para tal, poder-se-

to sua pertinncia e mrito cientfico(12). importante os crit-

utilizar a estratgia de pesquisa de uma RS prvia anloga como

rios seguidos sejam detalhadamente referidos afim que seja

matriz e adaptar questo clnica da RS. Um bom ponto de parti-

possvel o enquadramento e compreenso das concluses obtidas.

da so as RS da Cochrane Collaboration Review Groups que indi-

O primeiro passo compreende a avaliao sumria dos resu-

cam detalhadamente o protocolo de busca. O registo de todos

mos dos artigos encontrados quanto sua relevncia para a

os passos seguidos durante a pesquisa essencial, na medida

questo colocada na RS. Este rastreio deve ser feito por pelo

em que permite por um lado a replicao da mesma periodica-

menos dois avaliadores previamente calibrados no processo,

mente, e por outro refinar a estratgia seguida.

durante perodos no superiores a uma hora. Os artigos devem

Outras formas de contornar as possveis lacunas da busca

174

Avaliao crtica e seleco dos estudos

segundo os critrios previamente definidos

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

ser classificados em muito relevantes, provavelmente rele-

Volume 49, N3, 2008

Documento descarregado de http://www.elsevier.pt el 14/04/2016. Cpia para uso pessoal, est totalmente proibida a transmisso deste documento por qualquer meio ou forma.

Revises sistemticas: O que So e para que Servem

vantes, possivelmente relevantes e no relevantes, sendo

dos (previamente efectuada) permite por um lado decidir se

que em caso de incerteza a incluso deve ser preferida, por forma

apropriado combinar os resultados dos estudos, avaliar a hete-

a evitar a perda de estudos relevantes.

rogeneidade estatstica dos resultados, estimar um possvel efei-

Uma vez descartados os estudos claramente no relevan-

to comum, explorar e explicar a heterogeneidade dos resulta-

tes, so aplicados os critrios de incluso previamente definidos,

dos, avaliar a potencial existncia de vises, e compilar uma

conforme acima discutido, visando a seleco dos estudos cujo

tabela que sumarie e compare os resultados dos estudos inclu-

desenho experimental permite responder pergunta colocada.

dos(18). Geralmente, opta-se tambm pela realizao de uma

O conjunto de estudos seleccionado, ento sujeito avalia-

sntese qualitativa destes estudos, baseada directamente nas

o crtica no que respeita ao seu mrito cientfico. Esta avalia-

tabelas, que descreve as principais caractersticas e resultados

o deve ser tambm conduzida em duplicado, utilizando uma

dos mesmos. Esta sntese integra tambm os estudos excludos

grelha de avaliao adaptada a partir de modelos previamente

e as razes para a sua excluso(13).

existentes na literatura(22, 24), que avalie por um lado se o estudo

A forma de apresentao grfica dos resultados mais frequen-

vlido, quais os resultados obtidos e as razes para as diferen-

te nas RS sob a forma de forest plots. Num grfico deste tipo

as entre estudos, e se estes tm relevncia no contexto em

os resultados dos estudos so representados por rectngulos

causa(22, 24). As divergncias entre avaliadores devero ser discu-

centrados na estimativa pontual do resultado global de cada

tidas e resolvidas por consenso. Este passo deve ser acompa-

estudo. O grfico percorrido por uma linha vertical que repre-

nhado da extraco da informao relevante do artigo, cujo

senta a equivalncia entre o efeito positivo e o efeito negativo

planeamento a deve anteceder, contemplando uma grelha para

(linha de no-efeito) sendo que direita dessa linha estaro os

preenchimento onde figurem os objectivos exactos de cada estu-

resultados que no recomendam a interveno e esquerda os

do, a amostra, o mtodo de distribuio pelos grupos de estu-

resultados que recomendam a interveno. Existe uma linha

do, a medida dos efeitos utilizada, e outros dados de possvel

horizontal que percorre este quadrado por forma a representar

(12)

interesse para a RS . A finalidade deste passo por um lado a

o seu intervalo de confiana, geralmente de 95%. Caso os resul-

sntese da informao a colocar nas tabelas-resumo da RS, a

tados tenham sido compilados numa meta-anlise, a estimati-

maior facilidade na anlise por um segundo avaliador, e por fim,

va resultante colocada na base do grfico sob a forma de um

o facto de evitar a necessidade de consulta sistemtica do arti-

diamante, em que o seu centro representa o pooled point esti-

go. Os artigos escolhidos podem tambm ser divididos em cate-

mate e os seus extremos no plano horizontal representam o

gorias, quanto ao tipo de medidas dos efeitos por exemplo, visan-

intervalo de confiana (Figura 1). A rea deste smbolo relacio-

do tornar mais facilitada a comparao entre estudos homog-

na-se com a preciso do estudo. A significncia do resultado obti-

neos e a compilao de resultados conclusivos entre grupos simi-

do atingida quando o polgono no cruza a linha de no efei-

lares.

to, sendo tanto maior quanto maior for a sua distncia a esta
linha(25).

Apresentao e interpretao dos resultados

Como j foi referido, a anlise quantitativa dos resultados

A sntese e apresentao grfica ou em tabelas dos resulta-

(ou MA) nem sempre est indicada. Para que a realizao desta

dos obtidos constitui permite a integrao dos dados de uma

anlise se justifique necessrio que os estudos sejam homo-

forma mais intuitiva. A avaliao preliminar dos estudos recolhi-

gneos, ou seja, necessrio que: 1) a condio clnica em estu-

Figura 1 - Exemplo de Forest plot (elaborado com base em dados bibliogrficos fictcios) considerando uma hipottica RS relativa utilizao de antibioterapia sistmica para
resoluo de dor ps-operatria associada ao tratamento da pulpite irreversvel. A comparao efectuada neste grfico estabelecida entre a utilizao de antibioterapia
sistmica e placebo, para um efeito teraputico (outcome) de ausncia de dor ps-operatria. Pode observar-se a equivalncia teraputica dos dois grupos de estudo.

Volume 49, N3, 2008

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

175

Documento descarregado de http://www.elsevier.pt el 14/04/2016. Cpia para uso pessoal, est totalmente proibida a transmisso deste documento por qualquer meio ou forma.

Marques JF et al

do seja exactamente a mesma em todos os estudos includos,

zao do resultado global com recurso a medidas de efeito tera-

2) o desenho dos estudos seja de qualidade equivalente, 3) a

putico como o nmero necessrio tratar ou lesar (NNT/NNL)

interveno aplicada seja comum, e 4) as medidas de efeito

facilita a aplicao dos mesmos no contexto clnico. Numa segun-

(10)

sejam as mesmas . A heterogeneidade entre estudos pode

da fase, visando a extrapolao dos resultados para o paciente

levar a concluir que existe um factor biolgico causador da modi-

individual, se a RS estiver catalogada em subgrupos, selecciona-

ficao efectiva do efeito quando tal no corresponde realida-

se o subgrupo com maior relevncia(34). Esta tcnica poder impli-

de. Desta forma importante identificar e eliminar as fontes de

car vises sobretudo em casos de RS que dividam os grupos pelo

heterogeneidade entre estudos, antes de discutir a possvel modi-

risco, o que limita o seu campo de aplicao(35). Assim, quando

ficao do efeito real. Esta avaliao deve ser feita com auxlio

disponveis, devero ser preferidas equaes de previso do risco

estatstico tendo como objectivo a quantificao da magnitude

multivariveis, afim de contabilizar o potencial benefcio (ou

da heterogeneidade, existindo testes estatsticos a aplicar em

prejuzo) individual da teraputica(36, 37). Por fim, e na impossibi-

funo da variabilidade encontrada ser devida a erros de amos-

lidade de recorrer s tcnicas referidas, poder-se- dividir a mdia

tragem aleatrios ou a diferenas intrnsecas s diferentes popu-

do NNT/NNL por um factor que relacione o risco no paciente

(26)

laes de cada estudo . Contudo, o diminuto poder estatstico

individual com o risco descrito na literatura utilizada(38), que deve-

destes testes e a incapacidade para demonstrar heterogeneida-

r ser ponderado com a avaliao clnica.

de estatisticamente significativa quando esta existe do ponto de

vista clnico devem ser ponderados na sua interpretao(27).

Por fim, efectuada a integrao das estimativas de efeito

com a realidade clnica, necessrio ponderar estes dados com

A combinao de resultados entre estudos diferentes preten-

as preferncias e valores do paciente relativamente terapia. O

de avaliar em primeira instncia se os resultados dos estudos

envolvimento do paciente na deciso clnica implica melhoria

so similares e determinar estimativa global desses resultados

da qualidade de vida e resultados do tratamento(39, 40), sendo

e a sua preciso. Caso existam diferenas entre estudos, esta

tambm sugerida uma reduo de custos do mesmo(41).

anlise deve tambm englobar a procura de explicaes para

essas diferenas. A actualizao de MA realizadas anteriormen-

QUALIDADE DAS RS

te pode ser realizada atravs de uma meta-anlise cumulativa(28). Os aspectos estatsticos de uma MA esto fora do mbito

O poder das recomendaes efectuadas com base numa RS

deste artigo, no entanto, a literatura existente vasta e comple-

depende dos mtodos de reviso utilizados. A avaliao da vali-

ta para quem procura aprofundar os seus conhecimentos nesta

dade de uma RS requer a avaliao cuidadosa de cada passo do

(29-31)

rea

processo de reviso previamente interpretao dos resultados

e de como estes se podem aplicar ao nosso paciente(42). A lite-

APLICAO DOS RESULTADOS DAS RS

NA PRTICA CLNICA

ratura apresente propostas de critrios para avaliao de RS, sob

a forma de questionrios(43, 44) baseados em ndices mais extensos para avaliao da qualidade das RS(45). Estes questionrios

As RS constituem a melhor estimativa dos efeitos reais de

incluem perguntas relativas descrio adequada dos mtodos

uma interveno, no entanto, a sua aplicao realidade clni-

de busca da literatura, quo extensa foi, aos critrios de inclu-

ca em nome individual difcil, morosa e no est ainda comple-

so, avaliao da presena de possveis vises associadas ao

(32)

tamente caracterizada . A leitura de uma RS de uma forma

processo de seleco, documentao e pertinncia dos crit-

crtica avaliando a sua aplicabilidade ao contexto clnico em ques-

rios de avaliao do mrito cientfico dos estudos, aos mtodos

to requer a avaliao de items especficos.

utilizados para combinar os resultados dos estudos includos,

importante considerar em primeiro lugar o caso individual

do paciente, avaliando aspectos como a patognese da doena

fundamentao das concluses indicadas na informao obtida,

e uma avaliao genrica da qualidade cientfica da RS(42).

e os factores biolgicos e ambientais do indivduo e determinar

se estes esto demasiado afastados do contexto dos estudos
includos(33).

CONCLUSES

Outra considerao a ponderar a exequibilidade da inter-

176

veno no contexto clnico, avaliando se esta est disponvel e

As RS constituem uma forma de combinar evidncia til e

se existe a competncia clnica e recursos necessrios para a aplicar.

com fortes implicaes na prtica clnica. No entanto, o simples

necessrio tambm efectuar uma ponderao criteriosa

facto de uma reviso ter sido elaborada seguindo o protocolo de

do custo-benefcio no caso individual. Nesse sentido, a sinteti-

uma RS no garante a credibilidade dos seus resultados.

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

Volume 49, N3, 2008

Documento descarregado de http://www.elsevier.pt el 14/04/2016. Cpia para uso pessoal, est totalmente proibida a transmisso deste documento por qualquer meio ou forma.

Revises sistemticas: O que So e para que Servem

Independentemente da sua fonte, todas as RS (e restantes tipos

AGRADECIMENTOS

de evidncia cientfica) necessitam de ser avaliadas de uma

O trabalho foi desenvolvido pelos autores no CEMDBE, Centro

forma crtica e segundo critrios estabelecidos afim de determi-

de Estudos de Medicina Dentria Baseada na Evidncia da FMDUL,

nar a sua validade interna e externa bem como a sua utilidade

Faculdade de Medicina Dentria da Universidade de Lisboa,

e aplicaes na prtica clnica.

FMDUL.

No entanto, medida que as RS forem aumentando em

nmero, a Medicina Dentria tornar-se- certamente melhor
informada no que respeita adequao e congruncia da evidncia cientfica subjacente prtica clnica(13).

BIBLIOGRAFIA
1 - Niederman DR, Chen L, Murzyn L, Conway S. Benchmarking the dental randomized controlled literature on MEDLINE. Evidencebased Dent. 2002;3:5-9.
2- Niederman R, Leitch J. "Know what" and "know how": knowledge creation in clinical practice. J Dent Res 2006;85:296-7.
3 - Mulrow CD, Cook DJ, Davidoff F. Systematic reviews: critical links in the great chain of evidence. Annals of internal medicine
1997;126:389-91.
4 - Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. BMJ (Clinical research ed. 1994 Sep 3;309(6954):597-9.
5 - Varandas T, Carneiro AV. Types of clinical studies. Systematic reviews. Rev Port Cardiol 2006;25:233-46.
6 - Mulrow CD. The medical review article: state of the science. Annals of internal medicine 1987;106:485-8.
7 - Oxman AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. Cmaj. 1988;138:697-703.
8 - Forrest JL. Glossary of evidence-based terms. The journal of evidence-based dental practice. 2008;8:55-61.
9 - Dickersin K, Berlin JA. Meta-analysis: state-of-the-science. Epidemiologic reviews. 1992;14:154-76.
[10] Buyse M, Piedbois P, Piedbois Y, Carlson RW. Meta-analysis: methods, strengths, and weaknesses. Oncology (Williston Park,
NY. 2000 Mar;14(3):437-43; discussion 44, 47.
11 - Forrest JL, Miller SA. Evidence-based decision making in action: Part 2--evaluating and applying the clinical evidence. The journal of contemporary dental practice 2003;4:42-52.
12 - Haynes RB, Sackett DL, Guyatt GH, Tugwell P. Conducting systematic reviews. Clinical Epidemiology How to do clinical practise research. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:15-48.
13 - Bader J, Ismail A. Survey of systematic reviews in dentistry. J Am Dent Assoc 2004;135:464-73.
14 - Sutherland SE, Matthews DC. Conducting systematic reviews and creating clinical practice guidelines in dentistry: lessons
learned. J Am Dent Assoc 2004;135:747-53.
15 - Mata AD, Marques DN, Silveira J, Marques JF. Medicina dentria baseada na evidncia - novas opes para velhas prticas. Rev
Port Estom Med Dent Cir Max 2008;49:31-7.
16 - Bravata DM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Owens DK. Challenges in systematic reviews: synthesis of topics related to the delivery, organization, and financing of health care. Annals of internal medicine. 2005;142:1056-65.
17 - Selman TJ, Mann CH, Zamora J, Khan KS. A systematic review of tests for lymph node status in primary endometrial cancer.
BMC women's health 2008;8:8.
18 - Torabinejad M, Bahjri K. Essential elements of evidenced-based endodontics: steps involved in conducting clinical research. J
Endodont 2005;31:563-9.
19 - Rosenfeld RM. How to systematically review the medical literature. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:53-63.
20 - Montori VM, Wilczynski NL, Morgan D, Haynes RB. Optimal search strategies for retrieving systematic reviews from Medline:
analytical survey. BMJ (Clinical research ed. 2005 Jan 8;330(7482):68.

Volume 49, N3, 2008

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

177

Documento descarregado de http://www.elsevier.pt el 14/04/2016. Cpia para uso pessoal, est totalmente proibida a transmisso deste documento por qualquer meio ou forma.

Marques JF et al

21 - Moher D, Fortin P, Jadad AR, Juni P, Klassen T, Le Lorier J, et al. Completeness of reporting of trials published in languages other
than English: implications for conduct and reporting of systematic reviews. Lancet. 1996;347:363-6.
22 - Clarke M. The QUORUM statement. Lancet. 2000;355:756-7.
23 - Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. Jama. 2000;283:2008-12.
24 - Hopewell S, Clarke M, Moher D, Wager E, Middleton P, Altman DG, et al. CONSORT for reporting randomized controlled trials
in journal and conference abstracts: explanation and elaboration. PLoS medicine. 2008;5:e20.
25 - Lewis S, Clarke M. Forest plots: trying to see the wood and the trees. BMJ (Clinical research ed. 2001 Jun 16;322(7300):1479-80.
26 - Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ (Clinical research ed. 2003 Sep
6;327(7414):557-60.
27 - Thompson SG, Pocock SJ. Can meta-analyses be trusted? Lancet. 1991;338:1127-30.
28 - Moles DR, Needleman IG, Niederman R, Lau J. Introduction to cumulative meta-analysis in dentistry: lessons learned from
undertaking a cumulative meta-analysis in periodontology. J Dent Res 2005;84:345-9.
29 - Trikalinos TA, Salanti G, Zintzaras E, Ioannidis JP. Meta-analysis methods. Advances in genetics. 2008;60:311-34.
30 - Normand SL. Meta-analysis: formulating, evaluating, combining, and reporting. Statistics in medicine 1999;18:321-59.
31 - Higgins JP, Green S. Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions Version 5.0.0 (updated February 2008) Available
from www-cochrane-handboork.org ed: The Cochrane Collaboration 2008.
32 - Ross JM. Commentary on applying the results of trials and systematic reviews to individual patients [EMB note]. Evidencebased Med. 1998;3:167.
33 - Dans AL, Dans LF, Guyatt GH, Richardson S. Users' guides to the medical literature: XIV. How to decide on the applicability of
clinical trial results to your patient. Evidence-Based Medicine Working Group. Jama 1998;279:545-9.
34 - Glasziou P, Guyatt GH, Dans AL, Dans LF, Straus S, Sackett DL. Applying the results of trials and systematic reviews to individual
patients. ACP journal club. 1998 ;129:A15-6.
35 - Yusuf S, Wittes J, Probstfield J, Tyroler HA. Analysis and interpretation of treatment effects in subgroups of patients in randomized clinical trials. Jama. 1991;266:93-8.
36 - Rothwell PM. Can overall results of clinical trials be applied to all patients? Lancet 1995;345:1616-9.
37 - Glasziou PP, Irwig LM. An evidence based approach to individualising treatment. BMJ (Clinical research ed. 1995 Nov
18;311(7016):1356-9.
38 - Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ (Clinical research ed.
1995 Feb 18;310(6977):452-4.
39 - Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE, Jr., Yano EM, Frank HJ. Patients' participation in medical care: effects on blood sugar control
and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med 1988;3:448-57.
40 - Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. Cmaj. 1995;152:1423-33.
41 - Gage BF, Cardinalli AB, Owens DK. Cost-effectiveness of preference-based antithrombotic therapy for patients with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke; a journal of cerebral circulation 1998;29:1083-91.
42 - Hunt DL, McKibbon KA. Locating and appraising systematic reviews. Annals of internal medicine 1997;126:532-8.
43 - Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine
Working Group. Jama 1994;272:1367-71.
44 - Oxman AD. Checklists for review articles. BMJ (Clinical research ed. 1994 Sep 10;309(6955):648-51.
45 - Oxman AD, Guyatt GH. Validation fo an index of the quality of review articles. Journal of clinical epidemiology. 1991;44:1271-8.

178

Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentria e Cirurgia Maxilofacial

Volume 49, N3, 2008