GM Actualizada Segundo Borrador Mayo Intro y Clinico

FUNDACIN SANTA FE DE BOGOT CENTRO DE ESTUDIOS E INVESTIGACIN EN SALUD
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de

Prctica Clnica con Evaluacin Econmica en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano
Segundo Borrador
Grupo de Actualizacin de la Gua Metodolgica
15/05/2013
CONTRATO No. C-00393-12 OEI del 5 de Octubre de 2012. CONVENIO N 076-2001 COLCIENCIAS - OEI
Actualizacin de la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud Colombiano, componente Gua de Prctica Clnica
Grupo de actualizacin de la Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica con
Evaluacin Econmica en el SGSSS Colombiano
Director: Gabriel Carrasquilla Gutirrez. MD. MPH, PHD.

Coordinadora: Adriana Pulido lvarez. MD. MSc.
Epidemilogo Clnico experto en GPC: Klauss Mieth MD, Especialista en Ortopedia y
Traumatologa, MSc en Epidemiologa Clnica
Epidemilogo Clnico experto en GPC: Oscar Muoz MD, Especialista en Medicina
Interna, MSc en Epidemiologa Clnica.
Epidemiloga Clnica experta en GPC: Ana Maria de la Hoz MD, MSc en Epidemiologa
Clnica.
Experto en Evaluaciones Econmicas: Ramiro Guerrero Carvajal: Economista, MSc.
Experto en Evaluaciones Econmicas: Elizabeth Parody Rua. Qumica Farmacutica,
MSc. Economa de la Salud y gestin Sanitaria. PhD. Salud Pblica e Investigacin en
Salud.
Experto en Evaluaciones Econmicas: Cesar Guevara Cuellar. M.D. Especialista en
Medicina Familiar, estudiante Maestra Economa de la Salud.
Asistente de Investigacin del componente econmico: Diana Isabel Osorio:
Economista, estudiante MSc.
Evaluacin por pares externos
Evaluador componente econmico: Nelson Alvis. M.D., PHD.

Evaluadora componente GPC: Adriana Bohorquez, M.D. MSc. epidemiologa clnica,
especialista en Psiquiatra.
CONTRATO No. C-00393-12 OEI del 5 de Octubre de 2012. CONVENIO N 076-2001 COLCIENCIAS OEI

Contenido
Presentacin........................................................................................................................................ 5
SIGLAS.................................................................................................................................................. 7
ndice de Tablas ................................................................................................................................... 9
ndice de Ilustraciones ...................................................................................................................... 10
ndice de Herramientas ..................................................................................................................... 11
ndice de Anexos ............................................................................................................................... 12
Introduccin ...................................................................................................................................... 14
1.
Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica .................................................................... 14
2.
Qu contiene la Gua Metodolgica? .................................................................................. 15
3.
Cul es el alcance de la Gua Metodolgica? ....................................................................... 15
4. Principales cambios realizados en la actualizacin de la Gua Metodolgica y nuevo

esquema de desarrollo de GPC con Evaluacin Econmica.......................................................... 16
5.
Definiciones conceptuales ..................................................................................................... 25
Aspectos conceptuales de Evaluacin Econmica en Salud ............................................................. 29

ETAPA PREPARATORIA ...................................................................................................................... 56
PASO 1. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de Prctica Clnica basada en la
evidencia ........................................................................................................................................... 57
PASO 2. Constitucin del Grupo de Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica............................... 68
PASO 3. Identificacin y anlisis de conflictos de intereses.............................................................. 75
ETAPA 1. FORMULACIN DE UNA GPC ............................................................................................. 85
Paso 4. Definicin del alcance y los objetivos de una Gua de Prctica Clnica .............. 86
Paso 5. Formulacin de preguntas e Identificacin y graduacin de desenlaces de una gua de
prctica clnica ................................................................................................................................... 91
Paso 6. Socializacin de alcances y objetivos, listado de preguntas y desenlaces de una Gua de
Prctica Clnica............................................................................................................................... 109
ETAPA 2 Desarrollo de una Gua de prctica clnica ....................................................................... 111
PASO 7. Bsqueda exhaustiva de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia. .................. 112
PASO 8. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia...................................... 118
Paso 9. Construccin del conjunto de la evidencia ......................................................................... 123

PASO 9A. Incorporacin de evidencia a partir de revisiones sistemticas de guas de prctica clnica
......................................................................................................................................................... 123
Paso 9B. Desarrollo de novo de guas de prctica clnica basadas en evidencia ............................ 132
PASO 10. EVALUACIN DE LA CALIDAD DEL CONJUNTO DE LA EVIDENCIA CIENTFICA................. 164
PASO 11. Formulacin de recomendaciones .................................................................................. 174
ETAPA 3. REDACCIN Y PREPARACIN DE LA GPC ......................................................................... 190
Paso 12. Definicin de indicadores desde la Gua de Prctica Clnica ............................................ 191
PASO 13. Elementos para la implementacin de la gua de prctica clnica, barreras y facilitadores
......................................................................................................................................................... 202
PASO 14. Redaccin de la Gua de Prctica Clnica ......................................................................... 218
ETAPA 4. VALIDACIN DE UNA GPC ................................................................................................ 225
PASO 15. Socializacin del borrador la Gua de Prctica Clnica ........................................... 226
Paso 16. Evaluacin externa de la versin final de la GPC .............................................................. 236
PROCESO DE DIFUSIN ................................................................................................................... 239
PASO 17. Presentacin y diseminacin de la gua de prctica clnica............................................. 239
PROCESO TRANSVERSAL 1. PARTICIPACIN DE PACIENTES Y/O REPRESENTANTES DE LOS
PACIENTES EN EL DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA .................................................. 242
Proceso Transversal 2. Estrategia de comunicaciones para el desarrollo de la GPC ...................... 258
ANEXOS ........................................................................................................................................... 263

Presentacin
En el marco del contrato No. C-00393-12 OEI de 2012 como parte del convenio N 076-2001
COLCIENCIAS OEI, se inici el desarrollo del proyecto de actualizacin de la primera versin de la
Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud Colombiano, publicada en 2010 y elaborada por el Centro de Estudios e
Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot. Dicha gua metodolgica orient y
sirvi de lineamiento metodolgico general para el desarrollo de guas por primera vez dentro del
marco de la convocatoria 500 de 2009 de Colciencias que dio origen a 25 Guas de Atencin
Integral en patologas prioritarias a nivel nacional.
Para el desarrollo de una nueva versin de la Gua Metodolgica se incluy como base e insumo
principal la experiencia de los grupos desarrolladores que participaron en la convocatoria 500 de
Colciencias. Esta experiencia fue recogida por los grupos en los documentos de retroalimentacin
a la GM entregados a Colciencias y fue sintetizada y analizada por el equipo tcnico del Centro de
Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot. A partir de esta
informacin, fueron identificados elementos metodolgicos crticos por presentar dificultades
para su implementacin por parte de los grupos o que fueron fuente de reiteracin e ineficiencia
en el proceso de manera general. Adicionalmente se identificaron acuerdos y desacuerdos entre
los comentarios y experiencias de los diferentes grupos desarrolladores que de igual manera
podran considerarse puntos prioritarios para modificacin o discusin. Esta informacin fue
presentada a los GDG con el fin de corroborar los hallazgos, ampliar la informacin encontrada e
identificar puntos crticos de actualizacin de la GM.
Una vez definidos los puntos clave de actualizacin se realizaron bsquedas de la literatura, se
consultaron los manuales para el desarrollo de GPC ms importantes a nivel nacional e
internacional y se realizaron consultas con expertos con el fin de identificar los procesos ms
vlidos y eficientes para el desarrollo de GPC de buena calidad. Con esta informacin, se hicieron
las modificaciones y adiciones a la metodologa. Todos los documentos pasaron por un proceso de
revisin por un experto externo al equipo de actualizacin quien sugiri modificaciones o
aclaraciones que fueron analizadas y realizadas por el equipo cuando se consider pertinente.
Como resultado del proceso descrito se difunde este primer borrador para la socializacin y
discusin con los expertos de los GDG colombianos y con los representantes de las instituciones
relacionadas con este proceso de actualizacin como son el Ministerio de Salud y Proteccin
Social, Colciencias y el Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud IETS. Con los comentarios
que se reciban en esta socializacin mas una nueva revisin por pares externos y una socializacin
ampliada con actores interesados, se redactar la versin final de la Gua Metodolgica para el
desarrollo de GPC con Evaluacin econmica en el SGSSS colombiano.

Se realizaron dos documentos por separado para los componentes clnico y econmico para
facilitar la revisin por parte de los expertos, pero se realizar un nico documento una vez se
reciban todos los insumos para la versin final. Como se trata de la actualizacin de un documento
previo se presentan algunos textos y grficas idnticos a la versin anterior dado que no
requirieron cambios o ajustes.
Esperamos que este documento sea una orientacin prctica y clara para los grupos que
desarrollarn Guas de Prctica Clnica con Evaluacin Econmica para el contexto colombiano, no
solo las que se contraten para el mbito Nacional con la Coordinacin del Ministerio de Salud ,
Colciencias y el IETS, sino tambin las que se realicen en otras instituciones de los mbitos
regional o local.

SIGLAS
AMED Allied and Complementary Medicine Database
ADOLEC Salud en la Adolescencia
AEZQ/AQuMed German Agency for Quality in Medicine
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AHRQ Agency for Health Care Research and Quality
AQoL Assessment of Quality of Life
AVAC Aos de Vida Ajustados por Calidad
AVAD Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
AVS Aos de Vida Salvados
BDENF Base de Datos de Enfermera
BNI Beneficio Neto Incremental
CASP Critical Appraisal Skills Program
CASPe Critical Appraisal Skills Program, Espaa
CEIS Centro de Estudios e Investigacin en Salud
CEI Costo Efectividad Incremental
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
CISMeF Catalogage et LIndexation des Sites Mdicaux
DALY Disability Adjusted Life Years
DELBI Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung
EAPB: Entidad Administradora de Planes de Beneficios
EMBASE Experta Medica data Base
EPS Entidad Promotora de Salud
GIN Guidelines International Network
GLIA GuideLine Implementability Appraisal
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
GDG Grupo Desarrollador de Gua
GPC Gua de Prctica Clnica
GM Gua Metodolgica
HTA Health Technology Assessment database
ICSI Insitute for Clinical Systems Improvement
IPDAS International Patient Decision Aids Standards
IPS Institucin Prestadora de Servicios de Salud
IQWiG Institut fur and Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
LEYES Legislacin Bsica de Salud de la Amrica Latina y del Caribe
LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MEDCARIB Literatura del Caribe en Ciencias de la Salud
MERGE Method for Evaluating Research Guideline Evidence
MeSH Medical Subject Heading
MPS Ministerio de la Proteccin Social
NeLH National Electronic Library for Health
NHMRC National Health and Medical Research Council
NICE National Institute for Clinical Excellence
NZGG New Zeland Guidelines Group
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
OSTEBA Basque Office for Health Technology Assessment

PECOT Participante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo

PECOT + R Participante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo, Recursos
POS Plan Obligatorio de Salud
QALY Quality Adjusted Life Years
QoL Quality of Life

ndice de Tablas
Tabla 1. Cambios principales en nombres y secuencia de pasos y etapas para el desarrollo de
GPC respecto a la primera versin de la GM ................................................................................... 16
Tabla 2. Caractersticas de los mtodos para la elaboracin de las GPC .......................................... 26
Tabla 3. Principales diferencias entre los tipos de Guas de Prctica Clnica .................................... 27
Tabla 4 Tipos de evaluacin econmica............................................................................................ 33
Tabla 5 Ejemplo Minimizacin de costos .......................................................................................... 34
Tabla 6 Ejemplo Costo Efectividad .................................................................................................... 36
Tabla 7 Tipos de evaluacin econmica: ventajas y desventajas ..................................................... 39
Tabla 8 Pros y contras del enfoque IQWIG y NICE ............................................................................ 52
Tabla 9. Matriz de priorizacin de temas para GPC. ......................................................................... 61
Tabla 10. Clasificacin de la relevancia del tema y del impacto potencial para GPC (17): ............... 62
Tabla 11. Instrumento para priorizar propuestas para elaboracin de GPC .................................... 63
Tabla 12 Funciones y roles del lder del grupo .................................................................................. 69
Tabla 13. Funciones y roles del profesional clnico ........................................................................... 70
Tabla 14. Funciones y roles de los expertos en economa de la salud.............................................. 72
Tabla 15. Momentos en el desarrollo de una GPC en los que debe realizarse la declaracin de
intereses. ........................................................................................................................................... 79
Tabla 16. Gua para la toma de decisiones respecto a la participacin de los miembros del GDG en
el desarrollo de la GPC segn su declaracin de intereses. .............................................................. 82
Tabla 17 Factores a considerar cuando se identifican los aspectos clnicos claves y el borrador del
alcance de la GPC. ............................................................................................................................. 87
Tabla 18. Ejemplo Listado de preguntas genricas de una gua de diabetes mellitus tipo 2........... 93
Tabla 19. Componentes de la metodologa PECOT ........................................................................ 95
Tabla 20. Ejemplo de aplicacin de la metodologa PECOT a una pregunta clnica genrica .... 96
Tabla 21. Ejemplo de Pregunta de estrategia diagnstica ............................................................. 97
Tabla 22. Ejemplo de preguntas PECOT + R ...................................................................................... 98
Tabla 23. Caracterizacin de los desenlaces ................................................................................ 100
Tabla 24. Clasificacin de la importancia de los desenlaces ........................................................... 103
Tabla 25. Pasos para definir la importancia de los desenlaces ....................................................... 103
Tabla 26 Filtros para bsqueda de guas de prctica clnica en bases generales........................... 113
Tabla 27. Fuentes de Guas de Prctica Clnica ............................................................................... 114
Tabla 28. Fuentes opcionales para bsqueda complementaria de Guas de Prctica Clnica ........ 115
Tabla 29. Criterios para utilizar las GPC seleccionadas en el proceso de incorporacin de
evidencia ........................................................................................................................................ 127
Tabla 30 Valoracin general de un estudio ..................................................................................... 136
Tabla 31 Criterios de evaluacin de calidad del conjunto de la evidencia..................................... 167
Tabla 32. Significado de los cuatro niveles de evidencia dentro del abordaje GRADE ................... 168
Tabla 33. Ejemplo de un perfil de evidencia del abordaje GRADE .................................................. 171

Tabla 34. Descripcin de la fuerza y direccin de la recomendacin. Sistema GRADE .................. 176
Tabla 35. Factores que influencian la fuerza de una recomendacin ............................................ 176
Tabla 36. Implicaciones de la fuerza de una recomendacin. Sistema GRADE .............................. 177
Tabla 37. Formato para formulacin de recomendaciones GRADEpro ....................................... 179
Tabla 38. Recopilacin de opiniones(votos) individuales sobre las recomendaciones
cuando no se logra el consenso ................................................................................................ 181
Tabla 39. Traduccin de la evidencia en recomendaciones: escenarios y posibles estrategias de
solucin ........................................................................................................................................... 182
Tabla 40. Ejemplo del proceso de formulacin de recomendaciones para preguntas sobre pruebas
diagnsticas ..................................................................................................................................... 184
Tabla 41. Ejemplos de puntos de buena prctica clnica ................................................................ 185
Tabla 42. Representacin de la fuerza de las recomendaciones. Sistema GRADE ......................... 188
Tabla 43. Ejemplos de indicadores: estructura, proceso o resultado ............................................. 192
Tabla 44. Anatoma de un Indicador .............................................................................................. 194
Tabla 45. Criterios de Calidad de un indicador ............................................................................... 195
Tabla 46. Variabilidad metodolgica para el desarrollo de indicadores de calidad basados en
GPC .................................................................................................................................................. 197
Tabla 47 Lista de indicadores de Joint Commission International , Programa de Cuidado
Clnico , Infarto Agudo del Miocardio (11) ................................................................................... 200
Tabla 48. Efectividad de las estrategias de implementacin de una GPC .................................. 205
Tabla 49. Dominios de implementabilidad de una GPC .............................................................. 207
Tabla 50. Taxonoma de las barreras de implementacin .............................................................. 211
Tabla 51. Estrategias para la participacin de pacientes durante el desarrollo de GPC................. 243
Tabla 52. Ventajas y desventajas de los mtodos de convocatoria abierta y nominacin para la
identificacin de pacientes para formar parte del GDG ................................................................. 248
Tabla 53 Momentos para la incorporacin de perspectivas de los pacientes durante el desarrollo
de GPC y estrategias que pueden utilizarse. ................................................................................... 254
ndice de Ilustraciones
Ilustracin 1 Etapas y pasos para el desarrollo de GPC con Evaluacin Econmica ......................... 23
Ilustracin 2 Representacin del Concepto de costo utilidad medido en AVAC .............................. 37
Ilustracin 3. Concepto de Razn de costo efectividad .................................................................... 44
Ilustracin 4. Anlisis comparado entre costos y efectividad. .......................................................... 48
Ilustracin 5. Representacin del concepto Frontera de Eficiencia.................................................. 49
Ilustracin 6. Ejemplo grfico del Concepto de Frontera de Eficiencia ............................................ 50
Ilustracin 7. Proceso de priorizacin de tpicos de GPC en Instituciones como SIGN y NICE ........ 58
Ilustracin 8 Jerarqua de los desenlaces de acuerdo a la importancia para los pacientes en la
evaluacin del tratamiento con bifosfonatos .............................................................................. 101
Ilustracin 9. Proceso toma de decisin y realizacin del proceso de incorporacin de evidencia
de GPC ............................................................................................................................................. 125

Ilustracin 10 Flujograma sobre las etapas de la RSL ............................................................................. 133

Ilustracin 11. Proceso para calificacin de la calidad de la evidencia y formulacin de
recomendaciones abordaje GRADE. ............................................................................................... 165
Ilustracin 12. Secuencia para la evaluacin de la calidad de la evidencia segn el abordaje GRADE
......................................................................................................................................................... 166
Ilustracin 13 Abordajes para inferir el impacto de diferentes estrategas diagnsticas sobre los
desenlaces importantes para los pacientes .................................................................................... 169
ndice de Herramientas
Herramienta 1. Instrumento para la priorizacin de tpicos de GPC. .............................................. 65
Herramienta 2. CDIGO Y FORMATO PARA LA DECLARACIN DE INTERESES ................................. 84
Herramienta 3. REPORTE DE ANLISIS DE INTERESES Y TOMA DE DECISIONES SOBRE ................... 84
Herramienta 4 Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos ........ 89
Herramienta 5. Matriz de clasificacin de desenlaces .................................................................... 107
Herramienta 6 Formato de Opinin ................................................................................................ 110
Herramienta 7 Seleccin de GPC candidatas para ser utilizadas en el proceso de incorporacin de
evidencia a partir de RS de GPC. ..................................................................................................... 121
Herramienta 8 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Revisiones
sistemticas. .................................................................................................................................... 151
Herramienta 9 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Experimentos
clnicos aleatorizados. ..................................................................................................................... 153
Herramienta 10 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Estudios de
cohortes. ......................................................................................................................................... 155
Herramienta 11 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Estudio de
casos y controles. ............................................................................................................................ 158
Herramienta 12 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Estudio de
pruebas diagnsticas. ...................................................................................................................... 161
Herramienta 13.- Matriz de priorizacin de recomendaciones ...................................................... 209
Herramienta 14. Resumen de barreras de implementacin y facilitadores ................................... 212
Herramienta 15 Matriz de agregacin y calificacin de opiniones por el GDG .............................. 235
Herramienta 16. Formato de reporte de participacin de pacientes en el desarrollo de la GPC... 256

ndice de Anexos
Anexo 1. Ejemplo de alcances y objetivos de una GPC ................................................................... 263
Anexo 2. Ejemplo de mapa que configura el marco general de preguntas clnicas en el angor
inestable.......................................................................................................................................... 263
Anexo 3. Metodologas de consenso formal e informal ................................................................. 263


Introduccin
1. Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica
Las GPC deben cumplir con las siguientes caractersticas generales: ser validas y reproducibles, su
aplicacin debe ser fcil, el mensaje claro y sin ambigedades, flexibles, de origen
multidisciplinario, la documentacin debe ser slida y prever procesos de revisin. Las GPC con
recomendaciones vagas, poco especficas, controvertidas, que sean incompatibles con los valores
del momento y que demanden cambios en la rutina actual de los mdicos, instituciones o el
sistema tendrn menor posibilidad de aceptacin. El hecho de que la recomendacin se base en
evidencia aumenta la posibilidad de uso [2]. Adicionalmente deben tener la capacidad de
actualizarse de acuerdo con las necesidades, el avance tecnolgico, los descubrimientos cientficos
y las recomendaciones recientes.
Desde hace varios aos, en los pases ms desarrollados, se han implementado las Guas de
Prctica Clnica como una estrategia para disminuir la variabilidad en la atencin, mejorar la
calidad y hacer ms racional la prestacin de servicios de salud (1). Ms recientemente se ha
introducido, en las guas, el componente de evaluacin econmica, que permite no solo orientar a
los mdicos, prestadores de servicios y pacientes, sobre cul es el mejor manejo de una condicin
de salud, de acuerdo con la evidencia cientfica, sino adems permite evaluar el costo que la
intervencin, procedimiento o tratamiento tiene y si se justifica o no dada la efectividad que tiene.
Pases como el Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia, Alemania o Espaa, entre otros, han
desarrollado guas que, adems, de la prctica clnica incluyen evaluaciones econmicas.
Teniendo en cuenta lo anterior y el hecho de que el proceso de desarrollo de guas es variable
entre diferentes grupos y muchas guas existentes no alcanzan los criterios de calidad bsicos (2),
se consider necesario realizar una Gua Metodolgica (GM) (3) para unificar estndares para el
desarrollo de guas que permitan asegurar que las recomendaciones son basadas en la evidencia y
ayudar a los usuarios a desarrollar e identificar guas de alta calidad. Esta Gua metodolgica fue
adelantada en 2009 y publicada en 2010 y posteriormente utilizada por diferentes Grupos
Desarrolladores de Guas GDG.
Fue as como desde el ao 2008 el Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en
Salud de Colciencias se articula con el Ministerio de Salud y Proteccin Social para financiar el
desarrollo de la mencionada Gua Metodolgica y Guas de Atencin Integral-GAI. Inicialmente se
financiaron como resultado de la convocatoria de Colciencias 500 de 2009 23 GAI con sus
componentes clnico y econmico las cuales fueron adelantadas por cinco instituciones
colombianas quienes a partir de esta experiencia generaron recomendaciones para mejorar la GM
y con estas aumentar su aplicabilidad y seguimiento(4). Posteriormente, mediante la convocatoria
563 de 2012 de Colciencias se inicia el desarrollo de 11 nuevas guas para lo cual se consider
necesario la actualizacin de la GM de acuerdo con los avances ms recientes en las metodologas
para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica y teniendo en cuenta los ajustes sugeridos por los

GDG. En estos procesos no se aplic el componente de impacto en la UPC y tampoco se solicit

este componente en la presente actualizacin de la GM.
2. Qu contiene la Gua Metodolgica?

La Gua Metodolgica contiene los lineamientos para elaborar guas de prctica clnica y
evaluaciones econmicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS colombiano.
Se presentan los dos componentes de una manera integrada y continua, de manera que el lector y
los grupos que vayan a ser usuarios de esta Gua Metodolgica, puedan desarrollar un proceso por
etapas y progresivo que les permita incluir los dos componentes cualquiera vaya a ser la patologa
o condicin de salud para la cual se est elaborando una Gua de Prctica Clnica (GPC) de acuerdo
con los siguientes objetivos:
1. Objetivo clnico: promover que, para problemas de salud especficos, las decisiones clnicas
tengan en cuenta la evidencia cientfica sobre la eficacia, efectividad, seguridad y factibilidad
tcnica de las intervenciones.
2. Objetivo socioeconmico: procurar que el grupo de intervenciones financiado con recursos
pblicos produzca la mayor ganancia en salud para la poblacin en su conjunto, condiciones de
equidad, dado un presupuesto con lmites.
El componente de evaluacin econmica est en completa coordinacin con el de GPC, de hecho,
la gua recomienda que desde el comienzo se deben integrar los equipos de profesionales de
forma multidisciplinaria para que desde el planteamiento de las preguntas se haga en forma
armnica y coordinada. La evaluacin econmica se plantea en esta Gua como un enfoque de
evaluacin de costo efectividad, teniendo en cuenta las intervenciones o tratamientos sustentados
en la mejor evidencia cientfica.
Las GPC permitirn que ante diferentes enfermedades o situaciones clnicas se pueda disminuir la
variabilidad en la prctica clnica y establecer claramente los procedimientos, intervenciones y
tratamientos que deben estar disponibles para su manejo con calidad en el sistema de salud.
Esta Gua Metodolgica propone una estrategia abierta para la elaboracin de las GPC incluyendo
evaluacin econmica de tal manera que haya la mayor participacin de expertos, profesionales,
pacientes y el pblico en general, de manera que las decisiones que se tomen para incluir
alternativas tecnolgicas sea validadas y socializadas por los diferentes participantes, lo cual le da
legitimidad al proceso.
3. Cul es el alcance de la Gua Metodolgica?

Esta Gua Metodolgica orientar la realizacin de GPC y sus evaluaciones econmicas para apoyar
la toma de decisiones en el SGSSS colombiano.

Esta Gua Metodolgica orientar a grupos e investigadores para elaborar GPC de acuerdo con las
convocatorias que el Ministerio de Salud y Proteccin Social realice en conjunto con entidades
financiadoras y promotoras de la investigacin en salud como Colciencias, segn la definicin de
las prioridades que este mismo Ministerio establezca.
Adicionalmente, este documento puede servir como marco metodolgico para GDG que realicen
GPC con o sin componente econmico, por solicitud del MSPS o de otros entes gestores
interesados en realizar GPC.
Las GPC que se realicen con la presente Gua Metodolgica, pueden incluir recomendaciones para
realizar acciones individuales en materia de prevencin, educacin o control de factores de riesgo,
basadas en la evidencia, as como actividades de tamizacin (como por ejemplo la citologa cervico
vaginal). As mismo, pueden contener recomendaciones respecto de la atencin mdica individual
de los pacientes, que comprende diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
Esta Gua Metodolgica pretende orientar de la manera ms tcnica posible y con base en la
evidencia sobre cmo desarrollar GPC que recomienden las atenciones que se deben dar a un
paciente con una condicin especfica. No se pretende recomendar la realizacin de protocolos
clnicos o de salud pblica, sino de guas, que como su definicin indica son recomendaciones,
pero deben ser protocolizables para que en ciertas circunstancias se hagan las adaptaciones
necesarias para el adecuado funcionamiento de las instituciones que prestan las atenciones de
salud.
Por todo lo anterior, la presente Gua Metodolgica no incluye lineamientos para la realizacin de
manuales de tratamiento, revisiones de tema, consensos, lineamientos clnicos o de salud pblica,
directrices ni protocolos de manejo.
4. Principales cambios realizados en la actualizacin de la Gua

Metodolgica y nuevo esquema de desarrollo de GPC con
Evaluacin Econmica
A continuacin se realiza una breve descripcin de los cambios principales que fueron realizados
para la actualizacin de la Gua Metodolgica para la Elaboracin de Guas de Atencin Integral en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. La Tabla 1resume los principales
cambios en cuanto a la secuencia general y nombre de etapas y pasos para el desarrollo de GPC.
Tabla 1. Cambios principales en nombres y secuencia de pasos y etapas para el desarrollo de

GPC respecto a la primera versin de la GM
Primera versin gua metodolgica
PARTE I
DEFINICIONES CONCEPTUALES
Gua metodolgica actualizada

En la GM actualizada no se dividen las secciones en
partes; se presentan 17 pasos distribuidos en 6
etapas, un paso adicional (vase paso 18) y dos
procesos transversales durante el desarrollo de una

CAPTULO 1. Guas de prctica clnica

CAPTULO 2. Evaluacin Econmica en Salud
CAPTULO 3. Anlisis de impacto presupuestal en la
Unidad de Pago por Capitacin UPC-
PARTE II
FASES PARA LA ELABORACIN DE UNA GUA DE
ATENCIN INTEGRAL GAI
FASE PREPARATORIA
PASO 1. Constitucin del grupo de desarrollo de una
GAI
PASO 2. Identificacin de conflictos de intereses
PRIMERA FASE. EVALUACIN, ADAPTACIN Y
DESARROLLO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
ETAPA 1. Formulacin de una GPC basada en
evidencia
PASO 3. Priorizacin y seleccin del foco de una
GPCBE
PASO 4. Definicin de alcance y objetivos de una
Gua de Prctica Clnica
PASO 5. Socializacin del documento de alcance y

los objetivos de una GPC
PASO 6. Formulacin de las preguntas clnicas y
econmicas de una Gua de Prctica Clnica
PASO 7. Identificacin y graduacin de desenlaces
de una Gua de Prctica Clnica
PASO 8. Socializacin de las preguntas y desenlaces
de una Gua de Prctica Clnica
ETAPA 2. Desarrollo o adaptacin de una Gua de
Prctica Clnica basada en la evidencia
PASO 9. Bsqueda sistemtica de Guas de Prctica

Clnica basadas en la evidencia
PASO 10. Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
basadas en la evidencia
PASO 11. Adaptacin de Guas de Prctica Clnica
GPC.
La seccin de definiciones conceptuales se mantiene
bajo la seccin de introduccin y aspectos
conceptuales de una evaluacin econmica en salud.
Esta seccin fue eliminada. Se considera que el
anlisis de impacto presupuestal en la UPC no esta
dentro del alcance ni funciones de un grupo
desarrollador de GPC.
Desaparece el ttulo
Desaparece el ttulo
ETAPA PREPARATORIA
PASO 1. Priorizacin y seleccin del foco de una GPC
Ahora PASO 2. Constitucin del grupo desarrollador
de una GPC
Ahora PASO 3. Declaracin y anlisis de conflictos de
inters
Desaparece el ttulo
ETAPA 1. Formulacin de una GPC basada en
evidencia
Ahora PASO 1; en etapa preparatoria.
PASO 4. Definicin de alcance y objetivos de una
Gua de Prctica Clnica. Este documento lo elabora
el ente gestor con base en la priorizacin y seleccin
del foco y luego es discutido con el GDG y ajustado
por este ltimo.
Este paso fue eliminado. Se realizar una nica
socializacin del proceso de formulacin (vase paso
6).
Ahora PASO 5. Formulacin de preguntas.
Identificacin y graduacin de desenlaces.
Este paso fue incorporado al paso anterior.
Ahora PASO 6. Socializacin de Alcances, objetivos,
preguntas y desenlaces de una GPC (e incorpora en
el anterior paso 5).
ETAPA 2. Desarrollo de una GPC y evaluacin
econmica
En esta etapa se contemplan tanto el desarrollo del
componente clnico como del componente
econmico de la GPC dado que no se consideran
procesos necesariamente secuenciales (vase
Ilustracin 1).
Ahora PASO 7. Bsqueda exhaustiva de GPC
Ahora PASO 8. Evaluacin de calidad de GPC
PASO 9. Construccin del conjunto de la evidencia
Se elimina la adaptacin. Existe PASO 9A.

basadas en la evidencia
PASO 12. Desarrollo de novo de Guas de Prctica
Clnica basadas en la evidencia
PASO 13. Revisin sistemtica de la literatura -RSLPASO 14. Formulacin de las recomendaciones
clnicas
ETAPA 3. Preparacin del borrador de la Gua de
Prctica Clnica
PASO 15. Redaccin de la versin preliminar de la
Gua de Prctica Clnica
PASO 16. Evaluacin externa del borrador de la
versin preliminar de la Gua de Prctica Clnica
SEGUNDA FASE. DEFINICIN Y CONDUCCIN DE LA
EVALUACIN ECONMICA DE INTERVENCIONES EN
SALUD CONTENIDAS EN UNA GUA DE PRCTICA
CLNICA BASADA EN LA EVIDENCIA
ETAPA 4. Definicin de la evaluacin econmica
PASO 17. Priorizacin de las evaluaciones

econmicas de una Gua de Prctica Clnica
basada en la evidencia
PASO 18. Enmarcar la evaluacin econmica
ETAPA 5. Adaptacin o desarrollo de novo de la
evaluacin econmica
PASO 19. Revisin sistemtica de evaluaciones
econmicas existentes en la literatura cientfica
PASO 20. Definicin de la realizacin de una
evaluacin econmica de novo
PASO 21. Medicin y valoracin de los desenlaces
relevantes en salud para la evaluacin .....
econmica
PASO 22. Medicin, valoracin y estimacin de los
costos y modelamiento
PASO 23. Actualizacin de los efectos en salud y los
costos: aplicacin de la tasa de descuento
PASO 24. Medicin de la relacin entre efectos en
salud y costos
PASO 25. Realizacin de anlisis de sensibilidad
TERCERA FASE. PREPARACIN DE LA VERSIN
PRELIMINAR DE LA GUA DE ATENCIN INTEGRAL
PASO 26. Redaccin de la versin preliminar de la
Gua de Atencin Integral
PASO 27. Evaluacin externa de la versin preliminar
de la Gua de Atencin Integral
CUARTA FASE. EVALUACIN DEL IMPACTO EN LA
UPC
ETAPA 6. Formulacin de la evaluacin de impacto
en la Unidad de Pago por Capitacin de la
Incorporacin de evidencia a partir de RS de GPC

Ahora paso 9B. Desarrollo de novo de GPC basadas
en evidencia
Se incorpor al paso anterior, 9B.
PASO 10. Evaluacin de la calidad del conjunto de
evidencia
Ahora PASO 11. Formulacin de recomendaciones.
Esta etapa y sus pasos fueron eliminados La
redaccin, preparacin y evaluacin externa de la
GPC se realizan en una sola etapa. Vase etapa 3
ms adelante.
Desaparece el ttulo
ETAPA 2. Desarrollo de una GPC y evaluacin

econmica
Paso 1 E. Priorizacin de las evaluaciones
econmicas de una gua de prctica clnica basada
en la evidencia
Paso 2E. Enmarcar la evaluacin econmica
Desaparece el ttulo
Paso 3E. Revisin de evaluaciones econmicas
existentes en la literatura
Paso 4E. Evaluacin de la calidad metodolgica de
las evaluaciones econmicas y modelos existentes
Paso 5E. Medicin y valoracin de los desenlaces
relevantes en salud para la evaluacin econmica
Paso 6E. Estimacin de los costos: Identificacin,
medicin y valoracin
Paso 7E. Diseo y aplicacin de modelos de decisin

Paso 8E. Anlisis de sensibilidad
Paso 9E. Presentacin y discusin de resultados
Esta etapa y sus pasos fueron eliminados. La
redaccin, preparacin y evaluacin externa de la
GPC se realizan en una sola etapa. Vase etapa 3
ms adelante.
Esta fase y todos sus pasos fueron eliminados de la

GM. Se considera que el anlisis de impacto
presupuestal en la UPC no est dentro del alcance ni
funciones de un grupo desarrollador de GPC.

cobertura integral en el POS de una patologa cuya

atencin se ajusta a una GAI
PASO 28. Definicin de escenarios de atencin
PASO 29. Enmarcar la evaluacin de impacto en la
UPC
PASO 30. Estimacin del impacto presupuestal en la
UPC
FASE FINAL. PREPARACIN FINAL DE LA GUA DE
ATENCIN INTEGRAL PARA EL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO SGSSS
PASO 31. Definicin de indicadores de la Gua de
Atencin Integral
PASO 32. Redaccin de la versin final de la Gua de
Atencin Integral
PASO 33. Evaluacin externa de la versin final de la
Gua de Atencin Integral
PASO 34. Socializacin de la Gua de Atencin
Integral
PASO 35. Presentacin y diseminacin de la Gua de
Atencin Integral
PASO 36. Implementacin de la Gua de Atencin
Integral
Desaparece el ttulo
ETAPA 3. Redaccin y preparacin de la GPC

Ahora PASO 12. Definicin de indicadores dentro
desde la GPC
Ahora PASO 14. Vase ms adelante.
PASO 13. Elementos para la implementacin de una
GPC. Barreras y facilitadores.
PASO 14. Redaccin de la GPC
ETAPA 4. Validacin de la GPC
Ahora PASO 16. Vase ms adelante
Ahora PASO 15. Socializacin de la GPC
PASO 16. Evaluacin externa de la GPC
PROCESO DE DIFUSIN
Ahora PASO 17. Presentacin y diseminacin de la
GPC
Desaparece el paso. No se considera que el proceso
de implementacin de la recomendaciones
propiamente dicho est dentro del alcances y
funciones de un GDG.
PASO 18. Actualizacin de GPC
Cambios generales principales:

-
Dada la ausencia de claridad respecto al significado del trmino Gua de Atencin Integral
en la versin anterior de la gua metodolgica, los comentarios provenientes de diferentes
grupos desarrolladores de guas a nivel nacional y la universalidad del trmino Gua de
Prctica Clnica a nivel nacional e internacional, se tom la decisin de utilizar este ltimo
para denominar el producto que se espera obtener con la presente metodologa. De esta
manera, el ttulo de la presente gua metodolgica (Gua Metodolgica para la elaboracin
de Guas de Prctica Clnica con Evaluacin Econmica en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano) y sus contenidos se refieren a Gua de Prctica Clnica en lugar
de Gua de Atencin Integral -GAI-
La nueva versin de la GM elimina la cuarta fase de desarrollo contemplada en la versin

anterior: Evaluacin del impacto en la Unidad de Pago por Capitacin UPC-, ya que se

considera que dicho proceso no est dentro del alcance ni las funciones de un grupo
desarrollador de GPC.
El componente clnico de la nueva versin de la GM consiste en 17 pasos distribuidos en 6

etapas, un paso adicional (PASO 18. Actualizacin de GPC) y dos proceso transversales a
todo el desarrollo de GPC: Participacin de pacientes y/o representantes de los pacientes
y estrategia de comunicaciones. El componente econmico de la metodologa se propone
a travs de 9 pasos que pueden ser desarrollados de manera paralela o secuencial al
componente clnico, dependiendo de los insumos con los que cuenten los equipos para
dicho proceso. El componente econmico se considera parte de la etapa 2, desarrollo de
una gua de prctica clnica y evaluacin econmica. La versin anterior de la GM separaba
los componentes clnicos y econmicos de una GPC en dos fases secuenciales y
contemplaba la evaluacin del impacto en la UPC proponiendo un sistema de 36 pasos
distribuidos en diferentes fases y etapas de desarrollo. El nuevo esquema de desarrollo se
expone en la ilustracin 1.
La EE delimita su alcance y tiempos: toma de decisiones en los mbitos micro y meso, no
macro, y por lo tanto se recomienda la realizacin de anlisis de costo-efectividad en lugar
de costo-utilidad; sin embargo se dar flexibilidad a los GDG para que realicen el anlisis
que consideren necesario y relevante segn la o las preguntas econmicas que hayan sido
planteadas. Se hace la recomendacin de realizar la priorizacin y formulacin de
preguntas econmicas lo ms tempranamente posible en el proceso de desarrollo de la
GPC.
La versin anterior de la GM recomendaba la utilizacin de la metodologa ADAPTE para la
adaptacin de recomendaciones de guas nacionales o internacionales. La presente
versin de la GM propone nicamente la realizacin de procesos de formulacin de
recomendaciones originales por medio de la construccin de conjuntos de evidencia a
partir de la incorporacin de evidencia de RSL de GPC o grupos revisores (vase paso 9A) o
a partir de desarrollos de novo.
Se incorporan dos nuevas secciones como procesos transversales a todo el desarrollo de
GPC: Participacin de pacientes y/o representantes de los pacientes en el desarrollo de
GPC (vase proceso transversal 1) y Estrategia de comunicaciones para el desarrollo de
GPC (vase proceso transversal 2).
Cambios especficos principales:

-
Declaracin de intereses: Se formularon alternativas para la toma de decisiones respecto

a la limitacin o exclusin de miembros potenciales del GDG con intereses potencialmente
conflictivos con la creacin de un Comit independiente de calificacin de intereses. El
formato corto de respuesta abierta propuesto en la primera versin de la gua
metodolgica para la declaracin de intereses se modific por una herramienta

estructurada como lista de chequeo que incluye el cdigo para la declaracin de intereses
y ejemplos de las actividades que podran considerarse potencialmente conflictivas con el
inters primario de una GPC (vase paso 3. Declaracin y anlisis de conflictos de inters).
-
Socializaciones: Se proponen dos momentos de socializacin en lugar de tres. El primero

para socializar los procesos de formulacin de una GPC, y el segundo para socializar las
recomendaciones al finalizar el proceso de desarrollo. Las socializaciones se proponen
mediante reuniones presenciales de convocatoria abierta y no solamente mediante la
publicacin electrnica de documentos y consultas (vanse pasos 6 y 15).
Adaptacin: En esta versin de la GM no se recomienda la adaptacin de

recomendaciones mediante el abordaje ADAPTE. En lugar de eso se propone que sean
realizados nicamente procesos de formulacin original de recomendaciones utilizando
conjuntos de evidencia que pueden provenir de GPC, RSL identificadas o RSL realizadas por
el GDG (vase paso 9).
Redaccin de la GPC y productos: En esta versin de la GM se suprime la versin
resumida de la GPC para proponer la realizacin de tres versiones: Documento de reporte
metodolgico, gua para uso por parte de profesionales de la salud y documento de
informacin para pacientes, familiares o cuidadores. Se incluye un listado de contenidos
mnimos que se esperan en cada uno de los documentos (vase paso 14).
Implementacin e indicadores: Se considera que la generacin o diseo de un plan de
implementacin especfico para las recomendaciones y su ejecucin no son funciones que
se encuentren dentro del alcance de los GDG; sin embargo se enfatiza en la importancia
de producir documentos de buena calidad que permitan y faciliten la implementacin.
Adicionalmente se recomienda y se dan lineamientos para la identificacin de barreras y
facilitadores. El captulo sobre la generacin de indicadores de seguimiento a la
implementacin de las recomendaciones fue ampliado y se dan lineamientos ms claros a
los GDG sobre qu tipo de indicadores se esperan y como deben ser formulados (vanse
pasos 12 y 13).
Evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia y formulacin de recomendaciones:
Se incluye un paso adicional que describe la evaluacin de la calidad de la evidencia
mediante el abordaje GRADE. Se proveen lineamientos generales ms claros sobre la
utilizacin de dicho sistema y se incluyen pautas para la formulacin de recomendaciones
que pretenden hacerlas ms claras y ms fciles de implementar. Se incluye una
descripcin sobre la utilizacin del abordaje GRADE para la evaluacin de la calidad y
formulacin de recomendaciones en preguntas sobre pruebas diagnsticas (vanse pasos
10 y 11).
Convocatoria y participacin de pacientes: Se incluye un nuevo paso transversal al
desarrollo de una GPC sobre la participacin de pacientes en el desarrollo de GPC, su
convocatoria e incorporacin de sus opiniones y perspectivas en los contenidos de la GPC
(vase proceso transversal 1).

Sistema de comunicaciones: Se provee un nuevo captulo sobre comunicaciones que

incluye una propuesta de pasos para disear la estrategia general de comunicaciones
durante y para el desarrollo de una GPC y su ejecucin por parte de profesionales de
apoyo al GDG.

Ilustracin 1 Etapas y pasos para el desarrollo de GPC con Evaluacin Econmica


5. Definiciones conceptuales
Guas de Prctica Clnica
5.1. Qu es una gua de prctica clnica?
Una Gua de Prctica Clnica (GPC) se dene como Un
documento
informativo
que
incluye
recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con base en una revisin
sistemtica de la evidencia y en la evaluacin de los beneficios y daos de distintas opciones en la
atencin a la salud.(1).
La importancia de las GPC radica en que permiten sintetizar grandes volmenes de informacin en
un formato conveniente y listo para ser usado por quienes participan en la toma de decisiones en
salud. Las GPC buscaran por tanto ofrecer recomendaciones tendientes al mejor cuidado posible,
promoviendo actuaciones adecuadas y pertinentes, siendo de utilidad no solo para el personal
mdico, sino tambin para otros profesionales de salud que participan directamente en la
prestacin del servicio. Las recomendaciones de una GPC, cuando estn bien formuladas,
disminuyen la variabilidad no justificada en la seleccin de estrategias diagnosticas y teraputicas,
especialmente en los tpicos donde hay mayor controversia.
L as GPC tambin resultan importantes para los administradores y polticos, dado que mejoran la
eficiencia en la utilizacin de los recursos y controlan los costos sin amenazar la calidad de la
asistencia.
Las GPC se caracterizan por su flexibilidad, aplicabilidad clnica, claridad, documentacin y

elaboracin tras una revisin planificada . La calidad de una GPC se debe juzgar en funcin de la
claridad de sus recomendaciones, de su factibilidad, de su validez cientca, de la evaluacin
cuidadosa de los beneficios y tambin de los riesgos de cada posible intervencin planteada.
Resulta tambin importante recalcar que caractersticas no tiene una GPC, para no generar
confusiones en los potenciales usuarios de las mismas. Las GPC no son un conjunto de normas
rgidas, ni una camisa de fuerza, dado que las recomendaciones que ellas plantean no son
apropiadas para todas las situaciones clnicas. La decisin de si seguirlas o no, debe ser tomada por

el mdico y su paciente teniendo siempre en cuenta las caractersticas individuales y la opinin

del mismo.
As pues las GPC son una orientacin de las conductas clnicas apropiadas en
contextos especficos, siendo posible desviaciones sobre lo indicado en situaciones especiales. Por
ltimo cabe insistir en que las GPC no deben ser consideradas como una restriccin a la prctica
clnica habitual. (2)
Las GPC se clasifican de acuerdo a los mtodos utilizados en su elaboracin.
Se dividen en las realizadas por mtodo formal y las elaboradas de manera informal
(3)(4)(5)(6)(7) Las caractersticas de cada una de ellas se presentan en la
Tabla 2.
Tabla 2. Caractersticas de los mtodos para la elaboracin de las GPC
Mtodo Informal
Mtodo Formal
Basados en la experiencia clnica
Basados en evidencia cientca
Monodisciplinario
Multidisciplinario
Producida a travs de mtodos no sistemticos

no estructurados
Producida a travs de un proceso estructurado
Sin evaluacin crtica
Sometida a evaluacin crtica
Dentro de estos mtodos existen tres variantes principales con caractersticas especcas, entre
las que se encuentran:
-
Consenso informal (mtodo informal o juicio global subjetivo).

Consenso formal (A pesar de basarse en el mtodo formal no tiene la sistematizacin
propia de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
Basadas en la evidencia (aplicacin de la MBE).
5.2. GPC desarrolladas por medio de consenso informal

Estas GPC tienen las siguientes caractersticas:
- Basadas fundamentalmente en opinin de expertos en el tema de inters de la Gua.
- Los participantes deciden qu recomendar basados en su experiencia personal.
- No se denen de forma adecuada los criterios en los cuales se basan las recomendaciones.
- Las recomendaciones se basan en juicios globales subjetivos.
- La evidencia cientca es citada en la discusin,pero no se provee informacin del
mtodo empleado para fundamentar las recomendaciones. Estas Guas no son de

calidad por la falta de mtodos explcitos tanto del consenso como del proceso de
formulacin de las recomendaciones.
5.3. GPC desarrolladas por medio de consensos formales
Estas Guas tienen las siguientes caractersticas:
- Se realiza reunin de expertos para que mediante discusin sustentada en la evidencia
cientfica y experiencia clnica y por consenso se expongan las recomendaciones.
- Dado que no siguen la sistematizacin de la MBE, pueden tener limitaciones importantes
como el que no se especiquen los criterios utilizados en las diferentes etapas de su
elaboracin, desde la seleccin del grupo de trabajo hasta el mtodo para establecer
las recomendaciones.
- Una variante de este mtodo es el envo de cuestionarios a un grupo de expertos, para
que de acuerdo con su experiencia y revisin de la literatura formulen recomendaciones
acerca del manejo de un problema de salud. nicamente se exploran los puntos
donde existe desacuerdo, discutiendo por etapas hasta lograr el consenso.
Se enva una propuesta de GPC a todos los miembros que participaron en la elaboracin
de dicha gua y si todos estn de acuerdo con las recomendaciones emitidas,
stas se toman como denitivas para difusin.
- Estas guas son de mejor calidad que las desarrolladas a travs de consensos informales.
5.4. GPC basadas en la evidencia
Estas guas tienen las siguientes caractersticas:
- Se establecen criterios explcitos y sistematizados para revisar la efectividad de la
evidencia, es decir que existe un mtodo para evaluar la evidencia, apoyndose en
aspectos epidemiolgicos y estadsticos.
- En el proceso de elaboracin se incluye un anlisis y evaluacin de la evidencia cientca
disponible asociada a la opinin (experiencia) de los expertos.
- Todas las recomendaciones emitidas se establecen con el nivel de evidencia en que
estn basadas.
- Separan de forma clara las recomendaciones basadas en opiniones de las basadas en
evidencia.
- Estas guas son las de mejor calidad por su fortaleza metodolgica.
Con base en estas caractersticas se pueden establecer las diferencias principales entre las
GPC basadas en la evidencia y las que no lo son. En la Tabla 2 se presentan las principales
diferencias que existen entre las GPC desarrolladas con un mtodo informal, consensos
formales y las desarrolladas con el mtodo de la MBE.
Tabla 3. Principales diferencias entre los tipos de Guas de Prctica Clnica

Caractersticas de las
GPC
GPC mtodo informal
GPC consenso formal
GPC basada en la evid

encia
Sustento principal
Experiencia de los
Experiencia de los
Mtodo cientco
Participantes
participantes
Investigacin bibliogr
ca
No necesaria
Investigacin bibliogr
ca no sistematizada
Consulta de bases m
dicas informatizadas
Anlisis crtico de la
literatura
No necesario
No sistematizada
Fundamental
Variabilidad en sus
recomendaciones
Muy amplia
Amplia
Mnima
Actualizacin
No necesaria
Escasa
Por denicin
Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2004(8)
Referencias:
1. 1.
Qaseem A, Forland F, Macbeth F. Guidelines International Network: Toward
International Standards for Clinical Practice Guidelines. Annals of Internal Medicine.
2012;52532.
2. Schwartz PJ, Breithardt G, Howard a J, Julian DG, Rehnqvist Ahlberg N. Task Force Report:
The legal implications of medical guidelines--a Task Force of the European Society of
Cardiology. European heart journal [Internet]. 1999 Aug;20(16):11527. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10448023
3. Garaizar C, Rufo M, Artigas J, Arteaga R, Casas C. Sobre protocolos , pautas y guas de la
prctica clnica. 1999;29(11):108992.
4. Woolf SH, Grol R, Hutchinson a, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential
benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ (Clinical research ed.) [Internet].
1999
Feb
20;318(7182):52730.
Available
from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1114973&tool=pmcentrez&r
endertype=abstract
5. Burstin HR, Conn a, Setnik G, Rucker DW, Cleary PD, ONeil a C, et al. Benchmarking and
quality improvement: the Harvard Emergency Department Quality Study. The American
journal of medicine [Internet]. 1999 Nov;107(5):43749. Available from:
6. Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, Adams PC, Higgins B, Purves I, et al. North of England
evidence based guidelines development project: methods of guideline development. BMJ
(Clinical research ed.) [Internet]. 1996 Mar 23;312(7033):7602. Available from:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2350465&tool=pmcentrez&r
endertype=abstract
7.
Thornton JG, Lilford RJ, Johnson N. EDUCATION & DEBATE Decision analysis in medicine.
1992;304(April).

8.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Guias de Prctica clnica, una orientacin para su
desarrollo, Evaluacin, Implementacin Y. Direccin de Prestaciones Mdicas, editor.
Instituto Mexicano del Seguro Social; 2004. p. 144.

Aspectos conceptuales de Evaluacin Econmica en Salud
I.
Qu es una evaluacin econmica?
Ningn pas en el mundo est en capacidad de proveer, con cargo al erario pblico, todos los
servicios y tecnologas a todos los ciudadanos que los llegaran a necesitar. Ms an, hay razones
para pensar que el acelerado desarrollo tecnolgico de las ltimas dcadas tendr el efecto de
ampliar la brecha entre lo tecnolgicamente posible y lo econmicamente financiable. Para una
discusin de esta dinmica y de las principales hiptesis al respecto vase el segundo captulo de
Syrett, K. [1].
El reconocimiento de esta restriccin es la justificacin fundamental para realizar evaluaciones
econmicas. Si no hubiera restriccin de recursos el precio de todos los servicios sera cero. Se le
podra dar todo a todos, y no habra necesidad de realizar este tipo de evaluaciones.
La evaluacin econmica (EE) consiste, esencialmente, en medir la diferencia entre la efectividad
clnica que aporta una alternativa de atencin en salud frente a otra, y comparar este cambio en la
efectividad con la diferencia en costos entre las alternativas. Se puede aplicar a las diferentes
etapas del curso natural de la enfermedad (prevencin, diagnstico, tratamiento), o bien al
manejo integral de la misma. La evaluacin econmica no es un fin en s mismo, sino un
instrumento para orientar las decisiones sobre asignacin de recursos. Es una herramienta
analtica orientada a responder una pregunta muy importante: cmo generar el mayor impacto o
beneficio en salud, en condiciones de equidad, con los recursos disponibles?
Muchos de los pases desarrollados que tienen servicios de salud pblicamente financiados han
institucionalizado la evaluacin econmica como una funcin esencial de sus sistemas. Es el caso,
por ejemplo, de Suecia, Canad, Inglaterra, Australia y Alemania, entre otros. Algunos pases en
desarrollo, como Colombia, Chile y Mxico, han tenido en cuenta la evaluacin econmica para
definir los paquetes de servicios a prestar a la poblacin. La diferencia entre los pases
desarrollados y aquellos en desarrollo es que los primeros disponen de muchos ms recursos para
la atencin en salud (y an as enfrentan la restriccin de recursos y se ven obligados a ser
selectivos respecto de las intervenciones a financiar).
En Europa la evaluacin econmica muchas veces se realiza como parte del proceso de evaluacin
de tecnologa, que considera los nuevos medicamentos y procedimientos que entran al mercado.
La evaluacin de las innovaciones tecnolgicas en salud consulta varios criterios, como la
seguridad, el efecto teraputico, la existencia de alternativas de tratamiento, la relacin de costoefectividad o costo-utilidad frente a las alternativas, y el impacto presupuestal [2]1. La relacin
entre efectividad (o utilidad) y costos es el ingrediente central de las evaluaciones econmicas.
No todos los pases que han institucionalizado la evaluacin de tecnologa aplican los mismos criterios, pero en la
mayora de los casos se incluye de manera explcita, como parte de la evaluacin de tecnologa, la evaluacin econmica.

Las agencias que realizan estas evaluaciones emiten recomendaciones sobre la inclusin o
exclusin de las novedades tecnolgicas en los planes de beneficios del sistema pblico de salud.
El Instituto para la Calidad y la Eficiencia de la Atencin en Salud de Alemania (IQWiG), por
ejemplo, mide la efectividad de las nuevas tecnologas y sugiere el precio mximo al cual estas se
podran incluir en el plan de beneficios de la seguridad social. Para aquellas que superen ese techo
no se justifica su adquisicin con recursos pblicos o se les pide a los fabricantes que bajen el
precio.
En el pasado la evaluacin de tecnologa se ha concebido como un proceso independiente del
desarrollo de GPC. Un anlisis reciente de la evaluacin de tecnologa en Europa [2], concluye que
el hecho de que haya organizaciones y procesos separados para evaluaciones econmicas,
decisiones de reembolso o inclusin en planes de beneficios, y desarrollo de GPC, puede
obstaculizar la eficacia y efectividad del proceso general de toma de decisiones, por el uso
innecesario de recursos y la duplicacin de esfuerzos.
Recientemente ha habido esfuerzos para integrar los procesos de evaluacin econmica y
desarrollo de GPC, en particular en aquellos pases que tienen guas de prctica clnica de
referencia nacional en el contexto de sistemas de atencin en salud pblicamente financiados. Un
ejemplo es el Instituto Nacional para Excelencia Clnica del Reino Unido (NICE), que tiene el doble
mandato de realizar evaluaciones de tecnologa y de desarrollar GPC. La versin ms reciente de
su manual metodolgico para el desarrollo de GPC, publicado en enero de 2009, vincula ambos
procesos de manera que en el futuro las guas de prctica clnica se desarrollen de manera
simultnea con las evaluaciones econmicas.
La evaluacin econmica hace parte de una secuencia de estudios. En una primera instancia se
busca evaluar la relacin entre los efectos clnicos y los costos de las opciones consideradas.
Aquella alternativa clnica que sea seleccionada debe pasar a una segunda etapa, que consiste en
evaluar el impacto presupuestal agregado de su adopcin. Puede haber alternativas que, pese a
tener una relacin favorable entre los efectos clnicos y los costos, implican de todas maneras un
gasto adicional y se debe verificar que, a nivel agregado, dicho gasto sea compatible con la
disponibilidad presupuestal. El anlisis de impacto presupuestal es la fase siguiente en la secuencia
de estudios necesarios para orientar las decisiones de financiacin de servicios con recursos
pblicos o, lo que es equivalente, incluirlos en los planes de beneficios.
Si bien la evaluacin econmica y el anlisis de impacto presupuestal tienen algunos ingredientes
metodolgicos en comn son ejercicios distintos que se diferencian fundamentalmente en su
propsito y en la pregunta que buscan responder. La evaluacin econmica intenta establecer qu
tanto se justifica dedicar los recursos humanos y fsicos de la sociedad a la provisin de
determinado servicio de salud, dada la necesidad de tener que elegir entre uno u otro servicio
porque los recursos son limitados.
Una opcin vale la pena si es eficiente adems de ser equitativa. Una opcin es eficiente cuando
no hay ningn uso alternativo de los recursos que genere un mayor beneficio en salud. En otras
palabras, no hay ninguna otra manera de utilizar los recursos humanos y fsicos disponibles que

genere un mayor rendimiento o ganancia en salud en el presente y en el futuro. La eficiencia se

concibe con una visin de largo plazo. Una accin preventiva que genere beneficios en salud en un
futuro puede ser eficiente, as en el corto plazo cueste ms.
El anlisis de impacto presupuestal busca establecer si aquello que se propone incluir en el plan de
beneficios se puede pagar con los recursos financieros disponibles. La diferencia se puede ilustrar
con un ejemplo. Puede haber un tratamiento muy ineficiente para atender una patologa que
aqueja a un solo paciente en todo el pas. Puede haber otro tratamiento que, en cambio, es
eficiente, y permite tratar una dolencia que aqueja a un milln de pacientes. En el primer caso, la
evaluacin econmica aconsejara no proveer el servicio porque dedicar los recursos a otro uso
traera mayores ganancias en salud. Obsrvese que en este caso el monto de recursos sera bajo,
puesto que la atencin de un solo paciente, por cara que sea, no representa mucho en
comparacin con el presupuesto de un pas. En el segundo caso, si bien la evaluacin econmica
aconsejara la provisin del servicio, es tan grande el nmero de pacientes que la opcin podra
desbordar el presupuesto y resultar por lo tanto inviable. La ganancia en salud sera grande, la
inversin de recursos justificable, pero an as impagable.
La evaluacin econmica se ocupa, entonces, de la eficiencia en salud, mientras que el anlisis de
impacto en el presupuesto considera la viabilidad presupuestal. Son ejercicios distintos,
complementarios, que normalmente se realizan de manera secuencial. En primer lugar la
evaluacin econmica, y segn el resultado, las alternativas que se consideren eficientes pasan a
la siguiente etapa: la del anlisis de impacto en el presupuesto. La justificacin fundamental para
realizar ambos ejercicios de manera conjunta es la equidad. El propsito es asegurar que aquellos
servicios que se vayan a prestar con cargo al erario pblico estn disponibles para todos los
ciudadanos que los lleguen a necesitar, sin discriminacin alguna. Esto se asegura una vez
verificada la viabilidad presupuestal.
II.
mbito de comparacin de las evaluaciones econmicas
El mbito de comparacin considerado en las evaluaciones econmicas puede ser intra patologa o
inter patologa. Para efectos de presentacin, llamaremos a la primera clase de evaluacin (intra
patologa) Tipo 1, y a la segunda (inter patologa) Tipo 2.
Las opciones clnicas consideradas en la evaluacin econmica se pueden comparar contra otras
opciones de manejo de la misma enfermedad o problema de salud (comparacin intra patologa,
Tipo 1), o bien se pueden comparar con otras opciones de manejo de enfermedades diferentes
(comparacin inter patologa, Tipo 2).
En principio las evaluaciones econmicas comparan una opcin clnica contra otros usos
alternativos de los recursos bien sea en la misma o en otra patologa. Sin embargo, la presente
gua metodolgica tiene como propsito evaluar las alternativas de atencin en salud
consideradas en las guas de prctica clnica, y el alcance de dichas guas normalmente est

circunscrito a una patologa o condicin mdica. Por tanto se considera pertinente armonizar, en
una primera instancia, el alcance de las guas clnicas (intra patologa) con el mbito de
comparacin de las evaluaciones econmicas a realizar.
Este tipo de comparaciones de alcance mas restringido ( Tipo 1) es til porque permite descartar
algunas opciones ineficientes para el manejo de determinada enfermedad o problema de salud, y
seleccionar aquellas ms eficientes en el mbito de comparacin intra patologa. Estas ltimas
opciones seleccionadas se llevan a la Tercera Fase (Evaluacin de impacto en la UPC de la
cobertura integral en el POS de patologas cuya atencin se ajusta a una GPC). En la mayora de los
casos esta secuencia debera dotar al tomador de decisin de la informacin necesaria para
realizar su labor.
Ahora bien, puede haber casos en que varios posibles paquetes de servicios susceptibles de
incluirse en el POS, correspondientes a diferentes patologas, compitan por la misma bolsa de
recursos. El grado en que ello ocurre solo puede constatarse una vez se han hecho los anlisis de
impacto en el presupuesto, que para el caso del POS corresponde al anlisis del impacto en la UPC.
Si ello ocurre, una evaluacin Tipo 2 podra ser un insumo til para orientar las decisiones. Por lo
tanto, si en una etapa posterior del proceso se verifica que una evaluacin Tipo 2 puede ser til al
proceso de decisin, se propone volver sobre el alcance de la evaluacin econmica y ampliarlo
para considerar el mbito de comparacin inter patologa. Esta ampliacin no debe implicar
evaluaciones nuevas puesto que generalmente, para poder hacer comparaciones inter patologa
se debe construir sobre el anlisis intra patologa y se debe transformar los desenlaces clnicos
definidos en dicho anlisis. Se tratara por lo tanto, de suplementar los estudios ya realizados.
En resumen, es preciso reconocer el hecho de que en ocasiones las GAI correspondientes a
patologas o problemas de salud diferentes pueden competir por la misma bolsa de recursos en el
contexto del Sistema de Seguridad Social en Salud. En esos casos, el tomador de decisiones puede
encontrar til comparar el impacto (en trminos de salud) de invertir los recursos en las
prestaciones o servicios incluidos en Guas para una u otra patologa. En la introduccin a la
Tercera Fase sobre UPC se dan indicaciones ms precisas sobre la manera de evaluar en qu casos
es pertinente extender el anlisis al mbito inter patologa.
III. Aproximaciones metodolgicas a la evaluacin econmica
A continuacin se presentan de manera general las metodologas existentes con el propsito de
poner en contexto al usuario de la presente Gua Metodolgica de manera previa a las discusiones
ms detalladas de los pasos para la conduccin de una EE de una GPC.
La atencin en salud exige elegir, constantemente, entre diferentes opciones. Qu acciones
preventivas realizar? Con qu frecuencia realizar tamizacin? Dado un paciente, o un grupo de
pacientes con determinada condicin mdica, qu tratamiento recomendar?

Toda opcin conduce a unos efectos en salud o beneficios clnicos, e implica tambin la utilizacin
de recursos humanos y fsicos. Los recursos que se destinen a la provisin de determinado
servicio, como es obvio, ya no estarn disponibles para otras opciones. Por eso es importante
poder comparar los beneficios de cada una de las diferentes alternativas de accin, con su
respectivo consumo de recursos.
La evaluacin econmica consiste en comparar la relacin entre el valor social de los efectos
clnicos de una intervencin y sus respectivos costos con la correspondiente alternativa. Los costos
corresponden al valor que la sociedad les da a los recursos empleados o consumidos en cada
alternativa de accin.
Para realizar una evaluacin econmica es preciso identificar y medir los efectos clnicos de las
alternativas, y expresarlos en una escala que refleje el valor que la sociedad les da. Igualmente, es
preciso identificar y medir los recursos humanos y fsicos empleados en cada alternativa y
expresarlos como costos que reflejen el valor que la sociedad les da.
A. Tipologa de evaluaciones econmicas
Existen diferentes tipos de evaluacin econmica. Las diferencias radican en la forma de medir y
valorar las consecuencias en salud. La evaluacin exige que las consecuencias en salud de las
alternativas comparadas, as como sus costos, se puedan medir y valorar en unidades
comparables. Las unidades de medida utilizadas para medir y/o valorar los efectos clnicos definen
la siguiente tipologa de evaluaciones econmicas [3]:
Tabla 4 Tipos de evaluacin econmica
Tipo de evaluacin
econmica
Medicin de las
consecuencias
Preguntas que pueden ser

respondidas

Anlisis de minimizacin
de costos
Anlisis de
costo efectividad
Anlisis de
costo utilidad
Anlisis de
costo-beneficio
Teniendo en cuenta los

objetivos a lograr:
No se miden (se supone que Cul es la opcin menos
las alternativas todas son costosa?
igualmente efectivas)
Cul es la forma ms
eficiente de gastar un
presupuesto en salud?
Unidades naturales (p.e Evitar Cul es el costo por unidad
accidentes cardiovasculares)
natural?
Valores del estado de salud Cul es el costo de obtener
preferiblemente QALY
o ganar un QALY?
Unidades monetarias
Vale la pena alcanzar este

objetivo en salud?
Qu nivel de recursos
deben gastarse para llegar a
este objetivo?
En el anlisis de minimizacin de costos, se supone que la eficacia y efectividad de las opciones de

atencin en salud contempladas es la misma. Por lo tanto, la diferencia entre las opciones slo se
basa en el costo.
Sus ventajas son la sencillez de uso y la rapidez de los clculos. En contraste, las principales
limitaciones son que las efectividades de las diferentes alternativas difcilmente sern iguales, por
lo cual rara vez se podr usar. Tampoco permite hacer comparaciones con otras opciones clnicas
en contextos clnicos diferentes.
El siguiente ejemplo presenta un anlisis de minimizacin de costos [4], en el que se compara el
gasto en medicamentos POS y no incluidos en POS para manejo de pacientes con sepsis que
egresan vivos (igual efecto) siendo tratados por mdico infectlogo y por mdico no infectlogo
en el rgimen contributivo colombiano. Se puede observar que en el primer caso (mdico
infectolgo) es menos costoso manejar los pacientes con antibiticos no POS que con aquellos
incluidos en el POS. Cuando el paciente lo maneja un mdico no infectolgo hay un mayor gasto
que cuando el paciente recibe antibiticos no incluidos en el POS.
Tabla 5 Ejemplo Minimizacin de costos

Costo promedio de hospitalizacin y tratamiento segn mdico tratante, estado al egreso y
medicamentos POS

Mdico
Tratante
Estado al
egreso
Mdico
Infectlogo
Vivo
Mdico no
Infectlogo
Vivo
POS
Valor Promedio
DS
Si
18.354.063
30.000.821
16
No
13.842.836
14.946.367
25
6.461.059
5.660.968
14.244.652
11.993.370
13
Si
No
Fuente Carrasquilla y colaboradores 2003 [4]
El anlisis costo efectividad se utiliza cuando existe un resultado de inters comn a las
alternativas que se consideran, pero la efectividad de las alternativas, como los costos, son
diferentes. Los efectos de las alternativas a comparar, de acuerdo con Drummond y colaboradores
2005 [3], se pueden medir en unidades clnicas en trminos de:
Cambios en la mortalidad: vidas salvadas o aos de vida ganados.
Cambios en la morbilidad: incidencia, prevalencia, nmero de pacientes clnicamente

curados, das saludables (libres de incapacidad o dolor), enfermos diagnosticados en
etapas tempranas de enfermedad o nmero de pacientes a los que se les ha evitado
complicaciones.
Cambios en otros parmetros clnicos: unidades analticas (nivel de glicemia,

colesterol, bilirrubina hemoglobina glicosilada) o de medida o variacin porcentual
de individuos con comportamientos saludables.
Productos intermedios: entindase como nmero de pruebas diagnsticas realizadas,

casos tratados o pacientes atendidos, etc.
Para aplicar este tipo de anlisis, los efectos clnicos de las alternativas que se comparan se deben
medir en las mismas unidades naturales. Dentro de las ventajas del mtodo se tiene que permite
la comparacin entre alternativas de diferente naturaleza, siempre y cuando los efectos se puedan
expresar en las mismas unidades. Otra ventaja es que el anlisis de costo efectividad, al utilizar las
unidades clnicas naturales, no hace juicios sobre el valor que la sociedad le da a los desenlaces
clnicos.

Su desventaja es que no permite comparar alternativas que tengan efectos diversos (por ejemplo
mortalidad y morbilidad al mismo tiempo) y el hecho de que no informa sobre el nivel de
eficiencia de cada alternativa respecto a otras que no tengan los mismos desenlaces.
El siguiente ejemplo [6] ilustra el anlisis de costo efectividad (medida en disminucin de
complicaciones) aplicado a la comparacin entre dos procedimientos quirrgicos para la
extraccin de la vescula: la colecistectoma abierta y la laparoscpica:
Tabla 6 Ejemplo Costo Efectividad
Costo promedio, efectividad, costo efectividad incremental (pesos constantes de 2006),

Perspectiva IPS.
Procedimiento
Costo Medio
Efectividad (%)
Laparoscopia
1 751 510
93.64
226
CEI
-13 044
Abierta
1 844 125
86.54
156
CEI: Costo Efectividad Incremental. Fuente Olaya y colaboradores 2008[6]

La ciruga laparoscpica present un 6.36% de incidencia de complicaciones y la abierta un
13.46%, mostrando que hay mayor efectividad en la primera (porque tuvo menos complicaciones)
y tambin se presenta una ligera diferencia en el costo medio de cada intervencin. La razn de
costo-efectividad incremental (RCEI).
Costo laparoscpica costo abierta

RCEI =
_______________________________________ = - 13.044
Efectividad laparoscpica efectividad abierta
indica que por cada 1% de disminucin de complicaciones (que se logra con la ciruga
laparoscpica) hay un ahorro de $ 13.044

En el anlisis costo-utilidad los efectos clnicos de las opciones que se comparan son expresados
en trminos de utilidad como es percibida por el paciente. El concepto de utilidad se refiere a la
valoracin subjetiva que cada persona hace de las diferentes opciones que considera. En este
caso, de los diferentes estados de salud posibles. En un sentido ms laxo se podra asimilar al valor
que la sociedad le da a los diferentes desenlaces.
La aplicacin ms frecuente del anlisis de costo-utilidad valora los resultados, tanto en trminos
de cantidad como de calidad de vida, en una medida combinada de valor social o utilidad. Se busca
comparar los cambios en aos de vida ganados en una alternativa con relacin a otra, ponderando
cada ao segn su respectiva calidad de vida. Las unidades as obtenidas son los Aos de Vida
Ajustados por Calidad (AVAC) o Qualtity Adjusted Life Year (QALY) por sus siglas en ingles. Para
calcular los AVAC a cada estado de salud se le asigna un ponderador que vara en una escala
cardinal entre 0 (equivalente a estar muerto2) y 1 (plena salud). El concepto original del AVAC de
ponderar los diferentes estados de salud y combinarlos con la supervivencia tiene algunas
variaciones, siendo una de ellas la de los aos de vida ponderados por discapacidad AVAD o
Disability Adjusted Life Year (DALY) su sigla en ingls..
El concepto del AVAC se puede ilustrar con un ejemplo grfico (adaptado de Gold, Patrick y
colaboradores 1996.)[7] El eje vertical indica la calidad de vida (medida entre 0 y 1) y el eje
horizontal la duracin. El rea de color negro indica cul sera la trayectoria del estado de salud de
una persona sin la intervencin en estudio, y el rea de color gris muestra la situacin con
intervencin.
Es evidente que la intervencin tiene dos efectos. De una parte extiende la duracin de la vida de
la persona, lo cual se indica en grfico con la letra B. De otra parte, incrementa su calidad de vida
durante los aos en que, an sin intervencin, la persona habra de todas maneras vivido. Esto
ltimo se ilustra con la letra A.
Ilustracin 2 Representacin del Concepto de costo utilidad medido en AVAC
En algunas aplicaciones se permite la posibilidad de que haya estados valorados como peores que estar
muerto, los cuales definen el valor cero de la escala.

Este tipo de anlisis se suele recomendar cuando se da una o varias de las siguientes situaciones:
La calidad de vida es el resultado ms relevante; cuando existen pequeas diferencias de
supervivencia entre las terapias alternativas que se comparan; cuando la terapia sometida a
estudio es til para reducir la mortalidad, pero genera efectos secundarios; cuando los
tratamientos que se comparan son prolongados y la tasa de efectos secundarios es baja y cuando
todas las alternativas analizadas tienen diferentes resultados tanto sobre la mortalidad como
sobre la morbilidad.
La ventaja del anlisis de costo utilidad es que, al integrar en una sola medida los resultados en
cantidad y calidad de vida de los pacientes, permite comparar alternativas en contextos clnicos
dismiles. Su principal inconveniente es que la escala de los AVAC implica hacer juicios de valor
sobre la deseabilidad (o indeseabilidad) de los diferentes estados de salud. El hecho de que se
pueda indagar mediante encuestas las actitudes de la poblacin frente a dichos juicios, no les
quita el carcter de juicios de valor. Otro inconveniente es que no hay uniformidad metodolgica
en la manera de calcular los AVAC y, en particular, en la de elucidar el valor que la sociedad les da
a los diferentes estados de salud.
En la literatura sobre tica mdica y evaluacin econmica hay controversias de fondo sobre las
implicaciones ticas del uso de los aos de vida ajustados por calidad como expresin del valor
social de las intervenciones en salud y como criterio para orientar la asignacin de recursos (vase,
por ejemplo Brock, 2003 [8] y Caro & Kolominsky-Rabas [9]). Este punto se considerar ms a
fondo en el Paso 21: Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud para la
Evaluacin Econmica, de la Segunda Fase de la presente Gua Metodolgica.
En el anlisis costo-beneficio las consecuencias (en trminos de salud) de las opciones o
alternativas contempladas se expresan en un valor monetario explcito, por lo tanto los costos y
las consecuencias se miden en unidades monetarias. Esta metodologa permite, en principio,
evaluar si se justifica invertir recursos en la provisin de determinado tratamiento, independiente
de cules sean las alternativas. Tambin permite, en principio, juzgar si es mejor invertir los
recursos en determinada opcin clnica o destinar los mismos a otro proyecto por fuera del sector
salud.

Este mayor alcance de las comparaciones tiene un inconveniente: el anlisis costo-beneficio exige
valorar los efectos clnicos en unidades monetarias. La forma de hacer esa valoracin se puede
basar en lo que la sociedad estara dispuesta a pagar por lograr un estado de salud versus otro, o
en modelos de capital humano, que valoran la salud de la persona en funcin de su capacidad
presente y futura de generar ingresos (su capital humano). Una implicacin de lo anterior es que la
vida y la salud de las personas con mayor capital humano valdran ms que la de otras de bajos
ingresos.
El hecho de asignar un valor monetario a la vida de las personas es filosficamente debatible y
controvertido. Lo anterior, sumado a la variabilidad e incertidumbre metodolgica en torno a las
valoraciones mismas, aconseja no utilizar el anlisis de costo beneficio como criterio principal en
evaluaciones econmicas en salud. La totalidad de los manuales, empezando por el informe CostEffectiveness in Health and Medicine, la gua de la Organizacin Mundial de la Salud *8+ para
anlisis de costo efectividad, y los manuales producidos por agencias de evaluacin de tecnologa,
recomiendan otras alternativas como los anlisis de costo-efectividad y costo-utilidad.
Es importante tener presente que en la literatura no hay uniformidad en los trminos utilizados
para denominar los diferentes tipos de evaluaciones econmicas. La presente Gua Metodolgica
se cie a las denominaciones propuestas por Drummond [3], que se han definido y comentado en
este captulo. Sin embargo muchos autores, sobretodo en Estados Unidos, utilizan el trmino
costo efectividad en un sentido ms amplio, para referirse tambin a lo que Drummond llama
costo utilidad. Hay que tener presente esta variabilidad semntica en el momento de realizar las
bsquedas sistemticas de la literatura.
La siguiente tabla resume la discusin anterior en torno a los diferentes tipos de evaluacin
econmica.
Tabla 7 Tipos de evaluacin econmica: ventajas y desventajas
Descripcin
Ventajas
Desventajas
Minimizacin de costos
Se usa cuando se tiene un Fcil aplicacin dado que slo
inters
comn
a
las se comparan los costos de las
alternativas
consideradas, intervenciones consideradas.
donde la efectividad de las
alternativas es la misma, pero
los costos son diferentes
En muy pocas ocasiones las

efectividades
de
las
alternativas consideradas son
iguales.
A travs de esta metodologa
no se puede saber si los
costos de las alternativas se
justifican dados los efectos en
salud.
No es posible realizar
comparaciones con otros

anlisis econmicos.
Costo efectividad
Es utilizado cuando existe un
resultado de inters comn a
las alternativas consideradas,
pero donde la efectividad de
las mismas, al igual que los
costos, difieren.
Es
posible
realizar
comparaciones
entre
alternativas de diferente
naturaleza, siempre y cuando
los efectos en salud estn
expresados en las mismas
unidades.
Los desenlaces o efectos en

salud de las alternativas son Permite la medicin
medidos en unidades clnicas resultados intermedios.
o
No es fcil expresar los

desenlace de las alternativas
contempladas
en
exactamente las mismas
unidades.
No es posible comparar
alternativas
que
tengan
de desenlaces diferentes.
unidades naturales.
Para poder emplear este tipo
de anlisis econmico, las
alternativas a comparar
deben tener los desenlaces
en las mismas unidades.
La aplicacin del mtodo no

informa sobre el nivel de
eficiencia de cada alternativa
respecto a otras de diferente
naturaleza.
Costo utilidad
Los desenlaces de las
opciones consideradas son
expresados en trminos de
utilidad, estas unidades son
tal y como la perciben los
pacientes. Se quiere medir
los
resultados
de
las
alternativas por medio de
una unidad que rena
cantidad y calidad de vida.
Las unidades obtenidas son
los Aos de Vida Ajustados
por Calidad (AVAC).
Permite la comparacin de
diferentes
tipos
de
alternativas, con diferentes
desenlaces e integra la
cantidad y la calidad de vida
de los pacientes.
No se tiene una nica

metodologa para el clculo
de los AVAC.
Hay juicios de valor y

consideraciones
ticas
importantes implcitas en los
Es
posible
comparar AVAC.
resultados entre patologas.
No es posible el uso de
Cuando se tienen diversos desenlaces intermedios dado
desenlaces en una misma que estos difcilmente se
alternativa y estos combinan pueden convertir en AVAC.
morbilidad y mortalidad se
pueden expresar en una
nica unidad.
Costo beneficio
En este tipo de evaluacin los

costos y los desenlaces de las
alternativas contempladas se
miden
en
unidades
monetarias.
Permite
comparar
cualesquier alternativa con
otra que haya utilizado la
misma metodologa.
Existe dificultad de monetizar

todos los efectos de las
alternativas, sacrificndose
habitualmente los beneficios
intangibles.

Se comparan opciones cuyos

resultados se miden en
unidades diferentes y por
medio de valorar en unidades
monetarias
es
posible
comparar diversas opciones.
Es debatible ticamente el
monetizar desenlaces de
salud, sobre todo cuando
involucra la vida del paciente.
Se emplea cada vez menor

debido a la dificultad de
transformar unidades de
salud
en
trminos
monetarios.
Fuente: Gua de evaluacin econmica en el sector sanitario. OSTEBA. Servicio de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco[5]
IV. Niveles de aplicacin de las evaluaciones
La evaluacin econmica tiene como propsito general orientar las decisiones sobre asignacin de
recursos para la provisin de servicios de salud. La forma como se aplican los mtodos y el nivel al
que se aplican depende de la naturaleza de las decisiones que se quiera tomar
A. Nivel macro, medio y micro
La asignacin de recursos pblicos para la atencin en salud se da en diferentes niveles. En todos
los casos se toman, de manera explcita o implcita, dos tipos de decisiones. En primer lugar, sobre
la asignacin de recursos entre patologas o condiciones mdicas. En segundo lugar sobre la
seleccin entre las diferentes alternativas de atencin disponibles dentro de cada una de ellas.
La evaluacin econmica se puede aplicar como un instrumento para apoyar la toma de decisiones
de recursos a nivel macro. En este contexto puede ser til, por ejemplo, en los ejercicios de
priorizacin social, mediante los cuales se busca definir un conjunto de patologas e intervenciones
que se financiarn de manera prioritaria. El manual de OMS para el anlisis de costo efectividad
[10], por ejemplo, est diseado para realizar estudios que apoyen este tipo de decisiones.
En el otro extremo, la evaluacin econmica se puede aplicar a nivel micro. Por ejemplo, en el
interior de un servicio especializado dentro de un hospital, en el que solo se atienden pacientes
con problemas de salud muy especficos. Las intervenciones contempladas como opciones dentro
una gua de prctica clnica tienden a situarse en un nivel intermedio (segn el alcance de la gua).
Cuando se trata de apoyar decisiones a nivel macro, es pertinente hacer comparaciones entre
patologas. Por ejemplo, comparar los beneficios sociales de invertir recursos pblicos en un
programa de nutricin infantil con los correspondientes a una estrategia de deteccin temprana
de cncer de crvix.
Hacer este tipo de comparaciones implica medir y valorar los beneficios clnicos en unidades
comparables, como los aos de vida saludable. De lo contrario no sera posible comparar un

programa cuyos efectos se miden en unidades antropomtricas con uno cuyos efectos se miden
por el nmero de casos de cncer detectados tempranamente.
Cuando el mbito de comparacin se circunscribe al mbito intra patologa, en cambio, es posible
hacer los anlisis sin necesidad de recurrir a escalas generales para medir y valorar los efectos
clnicos. Se pueden utilizar escalas ms adecuadas al contexto de la patologa especfica, donde
por medio de construccin de escalas cardinales se pueden valorar los desenlaces en salud y, en
ocasiones, incluso, utilizar las unidades clnicas naturales (lo cual corresponde a la costoefectividad en la tipologa de Drummond [3].
B.
Nivel de la poblacin o a nivel de individuo
La comparacin de las diferentes alternativas de manejo de la enfermedad, tanto en trminos de

la demanda de servicios, como de las respectivas consecuencias en salud, se puede hacer a nivel
del individuo o de la poblacin. La evaluacin econmica tiene su fundamento en una magnitud
relativa: la relacin entre unos costos y unos efectos. El hecho de que haya un paciente o un
milln no cambia, en la generalidad de los casos, la relacin o razn entre el numerador y el
denominador.
Para ilustrar el concepto consideramos el ejemplo de un nuevo tratamiento que tiene un costo de
$1.000 y un beneficio en salud de ao de vida salvado. Suponemos inicialmente que hay un solo
paciente, y la aplicacin del tratamiento le salva un ao de vida. Supongamos en seguida que hay
1.000 pacientes. A nivel poblacional habr un gasto de $1.000.000 y un efecto de 1.000 aos de
vida salvados. Al dividir ($1.000.000/1.000) se obtiene la misma relacin de $1.000 por ao de vida
salvado. Es decir, los resultados no cambian si el clculo se hace para un individuo o para una
poblacin. Por esta razn, los modelos de evaluacin econmica suelen expresar tanto las
consecuencias como los costos en trminos per cpita o por paciente.
Hay dos situaciones, sin embargo, en la que es errneo hacer la evaluacin econmica a nivel del
individuo: cuando hay externalidades o efectos externos positivos o negativos. El ejemplo ms
claro es el de la vacunacin. Si el 90% de una poblacin est debidamente vacunada, el 10%
restante se beneficiar. En esos casos, las razones entre el costo y efectividad sern diferentes
segn si se calculan a nivel individual o agregado. Tambin puede ocurrir que haya economas de
escala en la provisin de servicios de salud, de manera que el costo por unidad de servicio sea
menor cuanto mayor sea el volumen de produccin.
Lo indicado en estos casos ser realizar los clculos a nivel poblacional. Cuando la efectividad de
los servicios est asociada a su cobertura, incluso, es pertinente considerar los diferentes
escenarios de cobertura como intervenciones distintas en la comparacin. Por ejemplo, la
intervencin A sera la aplicacin de determinada vacuna con 50% de la poblacin objetivo, y la
intervencin B sera la misma vacuna, pero con una cobertura del 100% [10].
V. Tipos de comparacin: Costo Efectividad incremental y Frontera de Eficiencia

Las intervenciones clnicas recomendadas en las GPC producen una cadena de efectos y costos que
se extienden en el tiempo. Es pertinente distinguir entre la duracin de las intervenciones y la
duracin de los efectos. La vacunacin contra el polio puede durar un da, pero los efectos para la
persona duran toda una vida. Lo pertinente para medir los beneficios clnicos es la duracin de los
efectos.
La duracin de los costos tampoco se circunscribe necesariamente a la duracin de la
intervencin, puesto que puede haber secuelas o complicaciones posteriores asociadas a la forma
como se realiz la intervencin.
Las evaluaciones econmicas proyectan en el tiempo todo el flujo de efectos en salud
(denominador) y costos (numerador), y los expresan en valor presente mediante la aplicacin de
una tasa constante de descuento. Para los efectos clnicos dicha tasa se interpreta como la
preferencia de la sociedad por la inmediatez (se valora ms un beneficio sanitario hoy que uno
maana). Para los costos dicha tasa se asemeja a la tasa de inters (costo de oportunidad del
dinero).
A. Costo efectividad incremental
Para cada opcin, el costo de la atencin de la salud, dividido por el resultado en salud es la media
de costo-efectividad. La razn de costo efectividad incremental (RCEI) consiste en comparar una
opcin frente a una referencia. Se calcula como la diferencia en efectividad, dividida por la
diferencia en costos.
A continuacin se presentan las definiciones bsicas:
Ca = Costo opcin A
Ea = Efectividad opcin A
Cb = Costo opcin B
Eb = Efectividad opcin
Razn de costo-efectividad de A
Ca/Ea
Razn de costo-efectividad de B
Cb/Eb
Costo incremental de B frente a A
Cb-Ca
Efectividad incremental de B frente a A

Razn de costo efectividad de B frente a A
=
=
Eb-Ea
(Cb-Ca) / (Eb-Ea)
Como cabe esperar, las definiciones asociadas con el anlisis de costo utilidad son anlogas. En
esto casos se calcula la Razn de costo-utilidad incremental (RCUI).

La siguiente figura ilustra el concepto.
Ilustracin 3. Concepto de Razn de costo efectividad
Fuente: Drummond et al 2005. [3]

Si entre las dos opciones que se comparan la menos costosa es tambin la ms efectiva se
considera la mejor. Esta alternativa se conoce como una opcin dominante3y se ilustra en el
cuadrante II.
Sin embargo, la opcin ms efectiva puede costar ms (cuadrante I). La pregunta radicar en si la
ganancia adicional en trminos de salud justifica el costo adicional. Se presenta a continuacin el
ejemplo del estudio Relacin costo efectividad de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b
en nios menores de dos aos de edad en Colombia de Alvis y colaboradores *11+
Recuadro Ejemplo Costo incremental
Puede ocurrir que una combinacin de opciones (dar el tratamiento A ha parte de los pacientes, y el tratamiento B al
resto) produzca a nivel agregado mejores resultados en salud y menores costos que otra opcin (el tratamiento C para
todos, digamos). Esta situacin corresponde al concepto de dominancia extendida. Para una explicacin ms detallada y
de los supuestos y limitacin implcitos en este concepto vase Drummond [3].

La efectividad de tres dosis de la vacuna contra Haemphilus influenzae tipo b (Hib) se estim
en 53% respecto de la neumona bacteriana y entre 90% y 99% respecto de la meningitis.
Con estos supuestos, la vacunacin con el esquema completo contra Hib representa un costo
por caso evitado de enfermedad invasora de US$ 316,7, mientras que el costo del tratamiento
hospitalario por caso es de US$ 611,5 para la neumona bacteriana y de US$ 848,9 para la
meningitis bacteriana.
En la hiptesis en la cual se aplica el programa de vacunacin se genera un ahorro (beneficio)

de atencin hospitalaria de casos de ms de US$ 8,6 millones. Aproximadamente 90% de este
ahorro corresponde a costos directos y 10%, a costos indirectos, lo cual implica un beneficio,
desde la perspectiva social, de US$ 0,86 millones.
La efectividad se evalu mediante el nmero de aos de vida salvados en las dos hiptesis
sin vacunacin contra Hib y con vacunacin, tomando como ao de referencia para los
clculos el ao 2002. Se observ mayor efectividad de la hiptesis con vacunacin contra Hib,
en la cual se generaron 25.194 aos de vida salvados adicionales al evitarse 360 muertes por
enfermedad invasora. Esto es ms notorio en el caso de la meningitis, dada su mayor gravedad
(cuadro 3). La relacin costo-efectividad en la situacin con vacunacin es de US$ 2,38 por ao
de vida salvado, frente a US$ 3,81 en la situacin sin vacunacin.
Nmero de aos de vida salvados (AVS) en la hiptesis sin y con vacunacin contra
Haemophilus tipo b (Hib)
Hiptesis
Proporcin
de
mortalidad *
No de
muertes
No de AVS

Hiptesis sin vacunacin contra Hib

Casos previstos de neumona
50.000
0.0054
273
3.590.890
Casos previstos de meningitis
1.647
0.1430
239
104.123
512
3.695.013
Total
Hiptesis con vacunacin contra
Hib
Casos previstos de neumona
23.500
0.0054
128
3.601.018
Casos previstos de meningitis
1.674
0.1430
24
119.189
152
3.720.207
360
25.194
Total
Diferencia
hiptesis
de
AVS
entre
las
*Las proporciones de mortalidad de las meningitis y la neumona bacterianas corresponden a

las encontradas en los hospitales participantes
La razn costo-efectividad incremental (El autor del artculo citado en este ejemplo la llama
relacin de costo-efectividad marginal) evidencia una franca relacin dominante de la
estrategia de vacunacin respecto a la situacin sin vacunacin.
Resultados del anlisis de costo efectividad, hiptesis sin y con vacunacin contra
Haemophilus tipo b (Hib)
Estrategia
Costo
*
Costo
Marginal*
Efectividad
(AVS**)
(US$)
Efectividad
Marginal
(AVS)
Relacin
costoefectividad
(US$/AVS)
Relacin
costoefectivid
ad
marginal
(US$/AVS
)
Con
vacunacin
3.18
3.27
1.693
0.357
2.38
9.20

Sin
vacunacin
6.45
1.337
3.81
*Los valores se expresan en dlares estadounidenses (US$ de 2002)

**AVS: aos de vida salvados
Es importante distinguir el concepto de costo incremental de del costo marginal. Este ltimo es un
concepto bsico de la teora econmica, pero es conceptualmente diferente del costo incremental
explicado en este captulo.
El costo marginal se refiere al costo adicional de producir una unidad ms de un mismo bien o
servicio. Si producir 10 unidades vale $100, y producir 11 unidades vale $110, el costo marginal
de la onceava unidad es $10 (la diferencia entre $110 y $100). El costo marginal es, por lo tanto,
diferente segn el nivel de produccin del bien o servicio en cuestin.
El costo incremental no se refiere al nivel de produccin. Simplemente compara el costo de
producir un servicio versus otro servicio.
La razn de costo-efectividad incremental, per se, no responde a la pregunta de si la ganancia en
trminos de salud justifica el aumento en costos. Esto puede responderse si existe un punto de
referencia. Esta puede ser otra razn de costo-efectividad incremental, en cuyo caso se pueden
hacer afirmaciones sobre el valor con relacin a un conjunto de opciones. En este caso se podra
decir, por ejemplo, que una opcin vale ms la pena que otra o viceversa.
La referencia tambin puede ser una expresin de parte de la sociedad frente a lo que estara
dispuesta a pagar por los mejores resultados en salud. El NICE, por ejemplo, recomienda calcular la
razn de costo utilidad incremental de las innovaciones frente a la prctica actual, y comparar con
un umbral de disposicin a pagar. Dicho umbral expresa cunto est dispuesta a pagar la sociedad
por un ao de vida saludable adicional, dado que los efectos clnicos se miden en AVAC.
Obsrvese que estos umbrales, en ltimas, le asignan un valor monetario a la vida humana, puesto
que determinan qu tanto est dispuesto a pagar la sociedad por un ao de vida saludable
adicional. En ese sentido el uso de umbrales est expuesto a las mismas crticas que aplican al
anlisis costo beneficio en salud, relacionadas con la valoracin de la vida humana [12].

Sin embargo, como ya se anot, es posible calcular RCEI y RCUI para hacer comparaciones relativas
(A vale ms o menos la pena que B) sin acudir a los umbrales. Por ejemplo PHARMAC
(Pharmaceutical Management Agency) de Nueva Zelandia, compara pares de medicamentos en
trminos de su RCUI para decidir cules incluye en el plan de beneficios con el presupuesto
disponible.
NICE y otras agencias suelen aplicar anlisis de costo utilidad incremental, no para todas aquellas
tecnologas e intervenciones que estn siendo financiadas, sino para aquellas reas donde hay una
innovacin (la nueva tecnologa se compara con la anterior). Esto asegura que las nuevas
inclusiones al sistema de salud cumplan con los criterios que exige la evaluacin econmica, pero
puede seguir habiendo muchas intervenciones antiguas con relaciones desfavorables de costoutilidad que permanecen inadvertidas mientras sean evaluadas (frente a una innovacin).
Dentro del anlisis costo-efectividad incremental es de gran utilidad realizar un anlisis comparado
entre costos y efectividad, siguiendo a Drummond [3]:
Ilustracin 4. Anlisis comparado entre costos y efectividad.
Fuente: Drummond et al. 2005. (3)

La RCEI puede tener dificultades en su interpretacin. Dos opciones, ubicadas respectivamente en
el cuadrante I y III, pueden tener el mismo valor y el mismo signo, y sin embargo tienen
implicaciones muy diferentes. En el trabajo estadstico aplicado, el clculo del intervalo de
confianza del RCEI se dificulta, principalmente cuando el denominador es cercano a cero.
Se han propuesto medidas alternativas, como el Beneficio Neto Incremental. El beneficio neto
incremental (BNI) no tiene los problemas asociados con la RCEI [13]. Este se define como: BNI = Rc
*E C donde Rc se interpreta como el costo que est dispuesto a pagar el decisor por

incrementar la efectividad en una unidad. Un BNI positivo implica que el descenso de los costos en
trminos de efectividad es mayor que el mnimo exigido a travs del Rc.
Obsrvese que el enfoque metodolgico presentado en esta seccin tiene tres componentes. Una
forma de presentar la relacin entre las ganancias en salud y los costos (RCEI o BNI), una definicin
de superioridad de una opcin frente a otra (dominancia) y una manifestacin de la sociedad
respecto a su disposicin a pagar por ganancias adicionales en salud.
Estos tres componentes configuran unas reglas de decisin que cumple el propsito de la
evaluacin econmica (establecer si vale la pena dedicar los recursos fsicos y humanos de la
sociedad a producir determinado servicio de salud).
A continuacin presentamos otra manera de configurar los tres componentes para orientar la
toma decisiones.
B. Frontera de eficiencia
En el anlisis costo-efectividad y costo-utilidad las opciones dominadas se consideran ineficientes,
puesto que es posible generar mayores beneficios a un menor costo mediante la seleccin de
otras alternativas. En el anlisis, las opciones dominadas son excluidas.
El IQWIG de Alemania [14] aplica el concepto de la frontera de eficiencia para emitir
recomendaciones sobre la inclusin o exclusin de innovaciones tecnolgicas en el plan de
beneficios de la seguridad social. La frontera de eficiencia como tal se puede considerar como una
extensin del RCEI o RCUI para considerar ms de dos opciones. El IQWiG recomienda esta
extensin y aplicar un conjunto alternativo de reglas de decisin.
La siguiente grfica, adaptada de IQWiG 2008 [14], ilustra el concepto. Todas las alternativas
teraputicas se grafican en un plano donde un eje mide los costos y el otro los efectos en salud.
Dichos efectos se pueden medir tanto en escalas naturales como en AVAC, o en otra escala que
refleje el valor que la sociedad le da a los efectos. La interseccin de los dos ejes se normaliza a
cero y corresponde a la opcin de no hacer nada.
Consideramos en la siguiente grfica tres posibles medicamentos para tratar el resfriado comn,
cada uno con sus respectivos costos y efectos en salud. El paciente recibe A o B o C. Los costos y el
valor de los efectos de cada una en s misma frente a no hacer nada. Obsrvese que cada
segmento de la grfica podra interpretarse como una RCEI o RCUI4. Por ejemplo, el segmento B-C
sera la comparacin de C frente a B.
Ilustracin 5. Representacin del concepto Frontera de Eficiencia
Los ejes estn invertidos. En la frontera de eficiencia los efectos en salud estn en el eje vertical, mientras que en RCEI o
RCUI lo estn en el horizontal.

Efecto clnico por

paciente
Resfriado comn
A = Analgsico eficiente
A = Analgsico dominado
C
B =
Analgsico +
Antipirtico
C=
Analgsico +
Antipirtico +
Antihistamnico
B
A
Costo por paciente
Fuente IQWiG 2008 [14]

En el ejemplo de la grfica la opcin A es dominada, luego queda por fuera de la frontera definida
por las opciones eficientes (puntos A,B,C).
El IQWiG recomienda calcular dicha frontera para cada patologa en la cual haya una innovacin
tecnolgica. Propone, en primera instancia, medir los efectos clnicos en unidades naturales, y si
no es posible, construir una escala (ad hoc por patologa) que exprese en una escala cardinal el
valor que la sociedad le da a los efectos clnicos. No hace falta usar el AVAC como medida del valor
de los efectos clnicos porque el horizonte de comparacin es intra-patologa (IQWiG considera la
asignacin de recursos entre patologas una decisin poltica exgena). IQWiG actualmente
desaconseja el uso del AVAC para las evaluaciones econmicas.
La frontera de eficiencia es un concepto tradicional de la teora del productor en microeconoma.
Su aplicacin en este contexto simplemente supone que el producto es el beneficio en salud
adecuadamente medido y valorado. Lo interesante de esta aplicacin es que permite derivar unas
reglas de decisin que no necesariamente implican el uso de umbrales de disposicin a pagar. Esto
se ilustra en la grfica siguiente, correspondiente a una hipottica innovacin tecnolgica
(medicamento D).
Ilustracin 6. Ejemplo grfico del Concepto de Frontera de Eficiencia

Nuevo medicamento D
Efecto clnico por

paciente
D2
D3
D1
D4
C
B
A
D1: Es dominante. Redefine la frontera

D2: Ms eficiente que C. Se acepta
D3: Tan eficiente como C. Se acepta
D4: Menos eficiente que C. Bajar precio
Costo por paciente
Fuente IQWiG 2008[14]

Si la innovacin se sita en el punto D1 domina a C. Se recomienda su financiacin o inclusin en el
plan de beneficios. En este caso se redefine la frontera de eficiencia y se excluye de la misma el
punto C.
Si la innovacin implica un gasto y un beneficio adicional, se adicionar como un segmento ms en
la frontera de eficiencia. El nuevo segmento puede corresponder a C-D2, C-D3 o C-D4. Cada uno de
ellos es, en s, una razn de costo-utilidad incremental.
Para determinar si la innovacin vale la pena, se compara la pendiente del ltimo segmento
(correspondiente a la innovacin) con el inmediatamente anterior (B-C). Este segmento anterior
indica el precio que la sociedad ya estaba pagando por unidad de efecto clnico adicional.
Si al hacer la comparacin la pendiente es mayor (punto D2), el nuevo producto trae un mayor
beneficio por peso invertido (un mejor precio), en comparacin con la prctica anterior
(segmento B-C) que se consideraba eficiente5. La recomendacin, en este caso, es incluir la
innovacin en el plan de beneficios. Un razonamiento similar aplica en el caso correspondiente al
punto D3.
Ahora bien, si el producto nuevo corresponde al punto D4 el beneficio adicional que aporta por
peso invertido es inferior a lo que se vena logrando con las tecnologas previas. Salvo que haya
5
Este es un supuesto bsico de la metodologa. Se est suponiendo que las decisiones anteriores de
financiacin fueron correctas que el precio que se pagaba por unidad de beneficio en los segmentos
(anteriores a la innovacin) estaba justificado.

justificaciones adicionales, se recomienda no incluirlo en el plan de beneficios, y solicitar al

productor disminuya el precio hasta lograr una pendiente aceptable.
El IQWiG sugiere as unas reglas de decisin que tiene dos ventajas: no implican necesariamente el
uso de AVAC, ni exigen la comparacin contra umbrales de disposicin a pagar por aos de vida
saludable adicionales. La desventaja es que estas reglas de decisin slo son tiles en mbito de
las comparaciones intra-patologa. Por lo tanto, omite evaluar si los recursos asignados generaran
un mayor impacto en otra patologa. El IQWiG considera que la asignacin de recursos entre
patologas es una decisin eminentemente sociopoltica exgena que el analista toma como dada
al hacer la evaluacin econmica.
C. Enfoque IQWIG versus NICE

El enfoque que aplica NICE es ms conocido en el mundo, mientras que el de IQWiG es ms
reciente y es, en ese sentido, todava experimental. La siguiente tabla resume las ventajas y
desventajas de uno y otro enfoque.
Tabla 8 Pros y contras del enfoque IQWIG y NICE
Enfoque NICE
Enfoque IQWiG
Ms extendido
Menos ensayado, todava

experimental
Permite
hacer
patologas
comparaciones
entre Frontera solo compara intra-patologa
El AVAC puede no reflejar los valores de la La escala se hace a la medida de la

patologa, mayor aceptacin de los
sociedad
clnicos. Est por demostrarse que las
escalas utilizadas no tengan las
mismas debilidades de los AVAC.
Sugiere una regla decisin consistente.
Cada patologa tiene su escala, lo cual

puede
llevar
a
potenciales
contradicciones o inconsistencias.
Los umbrales suelen ser discutibles
Supone que decisiones pasadas fueron

correctas
Las reglas de decisin slo se aplican en el Intenta considerar todas las opciones

margen a las nuevas inclusiones o dentro del rea teraputica.

innovaciones. Tecnologas ineficientes puede
permanecer inadvertidas en la media en que
no sean evaluadas.
Fuente: Elaboracin propia.

Obsrvese que ni el enfoque NICE ni el IQWiG evitan la necesidad de hacer un anlisis de impacto
presupuestal (o impacto en la UPC). Ambos requieren, por lo tanto, de estudios adicionales a fin
de dotar a los tomadores de decisiones de toda la informacin que requieren.
El propsito de esta discusin comparativa no es decidir cual de los dos enfoques es mejor, puesto
que estn concebidos para responder a preguntas distintas [15], y son complementarios. La
anterior discusin ilustra cmo las evaluaciones econmicas se componen esencialmente de los
siguientes ingredientes:
1. Comparacin de relacin entre efectos o beneficios clnicos o costos (Razones vs
frontera)
2. Valoracin de desenlaces (AVAC vs otra escala)
3. Reglas de decisin (umbral vs comparaciones relativas vs eficiencia previa)
En cuanto a las recomendaciones que se harn en esta Gua Metodolgica se puede anticipar lo
siguiente:
Se recomendar construir razones de costo efectividad o costo utilidad incremental. En cuanto a
las escalas para valorar los desenlaces, se aconsejar en primera instancia utilizar unidades clnicas
relevantes en el contexto de la respectiva patologa. Cuando la naturaleza variada de los
desenlaces o el mbito de comparacin de la evaluacin lo aconsejen se recomendarn los Aos
de vida ajustados por calidad (Paso 21 Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en salud
para la evaluacin econmica). En cuanto a las reglas de decisin, se considera por fuera del
alcance de la presente Gua Metodolgica recomendar umbrales de disposicin a pagar. El
tomador de decisiones podr en todo caso orientar sus decisiones con base en comparaciones
relativas.
Puede observarse que estas recomendaciones se inclinan hacia las metodologas convencionales,
probadas y ms frecuentemente utilizadas en el mundo (se acercan ms al enfoque de NICE). No
obstante, como se explicar ms adelante, las recomendaciones no se constituyen en limitantes ni
en camisas de fuerza. Son un mnimo comn denominador cuyo propsito es facilitar la

comparacin entre estudios. Los investigadores que utilicen la presente Gua Metodolgica
podrn (y debern) aplicar todos aquellos enfoques y mtodos adicionales que consideren
adecuados en adicin al mnimo comn denominador.
Referencias
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Bristol.2007; 6:1-266.
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regimen contributivo colombiano: Informe presentado a ACEMI.Bogot, Colombia 2003.
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Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad. Direccin de Planificacin y Evaluacin Sanitaria,
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colecistectoma laparoscpica versus abierta en una muestra de poblacin colombiana. En
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7. Gold, M. R., Patrick, D. L., Torrance, G. W., Fryback, D. G., Hadorn, D. C., Kamlet, M. S..
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9. Caro, J., & Kolominsky-Rabas, P. Why the Cost per QALY Ratio Should Not Be Used To Make
Health Care DecisionsEn prensa 2008.
10. Tan-Torres Edejer, T., R. Baltussen, T. Adam, R, H., A. Acharya, D.B. Evans, et al. Making
Choices in Health: Guide to Cost-Effectiveness Analysis. 2003.

11. Alvis, N., De La Hoz, F., & Vivas, D. Relacin costo-efectividad de la vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b en nios menores de dos aos de edad en Colombia. Revista Panamericana
de Salud Pblica, 20(4) 2006.
12. Institute-of-Medicine. Valuing Health for Regulatory Cost-Effectiveness Analysis. Washington
D.C.: The National Academy Press.2006.
13. Stinnett AA. & , Mullahy J. New health benefits: A new framework for the analysis of
uncertainty in cost-effectiveness analysis, Medical Decision Making 1998; 18:.68-80.
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Statutory
Health
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System.
Disponible
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http://www.iqwig.de/download/080124_Methods_of_the_Relation_of_Benefits_to_Costs_Ve
rsion_1_0.pdf
15. Observaciones no publicadas. Evaluacin economica en Salud. Comunicacin personal Norman
Daniels. 2009

ETAPA PREPARATORIA

PASO 1. Priorizacin y seleccin del foco de una Gua de

Prctica Clnica basada en la evidencia
Este paso de priorizacin trata sobre la decisin de seleccionar los tpicos para elaborar guas
de prctica clnica y sobre la manera de asignar prioridades para su elaboracin. La
pertinencia de este punto se basa en que, teniendo en cuenta la disponibilidad limitada de
recursos en todos los sistemas de salud del mundo y el rpido desarrollo de las tecnologas
en salud, es necesario tomar decisiones sobre cmo asignar recursos y denir qu guas se
elaborarn y cules no(1).
As mismo, es necesario que las GPC estn articuladas con las necesidades del sistema de salud, de
los pacientes, y de los profesionales de la salud (2).
En los sistemas de salud del mundo y en el nuestro, quien selecciona los temas y el
alcance de las Guas de Prctica Clnica de carcter nacional, es el ente rector o regulador
que ja las normas y directrices en materia de salud y seguridad social. En el caso de
Colombia, el responsable es el Ministerio de Salud y Proteccin Social con el soporte tcnico del
Instituto de Evaluacin de Tecnologas en Salud - IETS. Sin embargo, estas entidades deben
garantizar que la opinin de los diferentes actores interesados sea tenida en cuenta en la seleccin
de tpicos de GPC, ya sea con la participacin directa en un comit de evaluacin o mediante
mtodos de consulta (3,4).
Para nes de la presente Gua Metodolgica, se recomienda que esta seleccin est
orientada por un proceso explcito, sistemtico, documentado, participativo y transparente(6).
Esto implica que sea pblico tanto el sistema de priorizacin (sus pasos y responsables), como el
listado de criterios utilizados para la seleccin de los tpicos de GPC, los participantes en este
proceso y el informe de resultados con la descripcin de los pasos de priorizacin (3,6). Las
anteriores caractersticas permiten que el proceso de priorizacin sea considerado legtimo y justo
(7).
Para tal efecto es importante usar herramientas que permitan hacer ms objetivo el
proceso, como las que se mencionan ms adelante, tales como: prioTool (11) y el Instrumento
para priorizar temas para elaboracin de guas de prctica clnica elaborado por Reveiz y
colaboradores(8).
Siendo un paso que debe adelantar particularmente el ente gestor de la GPC dentro del
contexto de la presente Gua Metodolgica, en los siguientes prrafos, se presenta una
revisin de experiencias que pueden ser importantes en otros escenarios de desarrollo de
guas. Por ejemplo, una determinada institucin de salud puede requerir desarrollar guas de
acuerdo con sus propias prioridades, que no necesariamente hacen parte del contexto en
el que se desarrolla la Gua Metodolgica.

Mltiples abordajes se han empleado para la seleccin de tpicos para realizar GPC. Algunos
abordajes incluyen solamente los criterios utilizados por cada institucin, mientras que otros
incluyen un proceso explicito que se inicia por la revisin de propuestas de guas enviadas por
actores interesados a un comit institucional, contina con la utilizacin de una herramienta para
la seleccin de tpicos y termina con la publicacin de los resultados e inicio del proceso de
desarrollo de GPC, como lo muestran en los manuales metodolgicos del Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN)(9), del National Institute for Clinical Excellence (NICE)(10) y el proceso
de desarrollo de Guas Nacionales Basadas en la Evidencia de Finlandia(11), entre otros(ver
Ilustracin 7).
Ilustracin 7. Proceso de priorizacin de tpicos de GPC en Instituciones como SIGN y NICE
Propuesta de tpico por parte de actores

interesados y/o institucin (se diligencia
un formato preestablecido)
Revisin de las propuestas de tpicos por

parte de un comit institucional y
preseleccin
Equipo institucional revisa y completa

evidencia que soporte las propuestas
para usar una herramienta de priorizacin
Subgrupo aplica la herramienta de

priorizacin y enva recomendacin a
instancia que toma la decisin
Instancia superior selecciona y publica

lista final de tpicos
Fuente: Adaptado de SIGN 50 y NICE 2008.

Criterios de priorizacin de tpicos de Guas

En la gua del Seguro Social Mexicano(12) se precisa, como primera etapa para la
elaboracin de una Gua de Prctica Clnica, denir el tema a desarrollar. Para esto sugiere
considerar los siguientes criterios, pero no se explica el proceso y el mtodo para la aplicacin de
los criterios:
Pertinencia: determinada por las necesidades de salud prioritarias.
Magnitud: relacionada con la frecuencia y gravedad con que se presenta el
problema.
Trascendencia: se reere a la repercusin del problema en la comunidad.
Vulnerabilidad: qu tan ecaces son las intervenciones ante el problema.
Factibilidad: capacidad de solucionar el problema en el contexto.
En las guas de Nueva Zelanda (13) se propone una metodologa basada en pantallas de
conveniencia (suitability screen) que tiene la estructura de un listado de tpicos que deben
considerarse en la discusin. Estos tpicos son:
I. Importancia clnica (Carga de enfermedad).
II. El tpico es sucientemente complejo como para ameritar un debate.
III. Hay evidencia de variacin entre la prctica actual y la recomendada.
IV. No hay guas disponibles para el tpico en discusin.
V. Hay evidencia disponible para justicar la elaboracin de una gua basada en evidencia.
VI. Las recomendaciones sern aceptadas por los potenciales usuarios.
VII La implementacin de la gua es factible.
El proceso de pantallas de conveniencia incluye responder 6 preguntas sobre el tpico propuesto y
un comit debe discutir las respuestas, el resultado es determinar que tan conveniente es realizar
una gua de prctica clnica en determinado tpico teniendo en cuenta las posibilidades de xito
en generar cambios significativos en los resultados clnicos (outcomes) basados en estudios
cientficos validos(13).
La Sociedad Americana de Oncologa Clnica (14) utiliza un proceso de seleccin de tpicos
para el desarrollo de Guas de Prctica clnica o Evaluacin de Tecnologas en Salud en el que los
miembros de la sociedad pueden presentar propuestas y un comit toma decisiones con base
en criterios seleccionados, para lo cual se propone un formato en el que se deben contestar
preguntas relacionadas con los siguientes aspectos:
Revisin del tpico propuesto con literatura que soporte la relevancia.
Carga de la enfermedad o la importancia de la condicin de salud.
Incertidumbre o controversia sobre la efectividad de las estrategias clnicas
disponibles.
Existencia de variabilidad en el manejo de una condicin de salud.
Disponibilidad de evidencia cientca de buena calidad.
Existencia de guas de prctica clnica en el tpico.

Posibilidad de anticipar una adecuada repercusin sobre el sistema si se implementa

la Gua de Prctica Clnica.
Para SIGN (9) los siguientes criterios son considerados en la seleccin y priorizacin de tpicos
para el desarrollo de guas:
reas de incertidumbre clnica como puede evidenciarse por variaciones en la prctica o

en los resultados.
Condiciones donde existen tratamientos efectivos y donde la morbilidad y la mortalidad
pueden ser reducidos.
Enfermedades iatrognicas o intervenciones que conllevan riesgos significativos.
La necesidad percibida de la gua, lo cual puede ser indicado por una red de actores
relevantes.
reas clnicas consideradas como prioritarias para el sistema de salud, o que la gua en
discusin contribuya con el cumplimiento de objetivos del sistema de salud.
De acuerdo con la gua del National Health and Medical Research Council, la variabilidad en
la prctica que justica emprender la realizacin de una gua es aquella relacionada con la
falta de conocimiento o informacin (15). Un aspecto de priorizacin casi no tenido en cuenta
en las distintas metodologas para desarrollo de guas se relaciona con la urgencia de evaluacin
generada por nuevas tecnologas o terapias (16).Tambin se ha tenido en cuenta como criterio de
priorizacin la evidencia de uso inadecuado de las tecnologas disponibles y la utilizacin de
tecnologas de alto riesgo (17).
Metodologas para la seleccin de tpicos de GPC
La propuesta del PRIO-tool(11), consiste en un instrumento que evala ocho aspectos:
Frecuencia del problema de salud.

Magnitud de la carga de enfermedad sobre el sistema de salud.
Efectos econmicos sobre el sistema de salud.
Efectos sociales.
Variabilidad en las prcticas de tratamiento.
Posibilidades de promocin de la salud y prevencin de enfermedades.
Efectividad del tratamiento y efectos adversos.
Necesidad de informacin en el sistema de salud (informacin contradictoria, nuevos
mtodos disponibles).
Este instrumento sugiere una puntuacin de acuerdo con la valoracin de cada criterio y en el
comit donde fue aplicado establecieron un umbral para la seleccin del tpico de 60% o ms en
la puntuacin (11).

El Manual para el desarrollo de GPC de la Universidad Nacional de Colombia (2), luego de una
revisin sistemtica de la literatura que incluye las experiencias de los manuales ya mencionados,
sintetiza los pasos para la seleccin de tpicos de GPC de la siguiente forma:
Generar una lista de temas
Seleccionar un grupo encargado de la decisin
Identificar los criterios de priorizacin
Establecer un sistema de ponderacin de los criterios
Documentar cada criterio
Ponderar y seleccionar los temas
Este manual advierte que se requiere establecer un mtodo confiable y vlido que permita a un
grupo conformado de manera multidisciplinaria y representativa encargarse de realizar un proceso
informado de seleccin de temas para desarrollar GPC, dado que existe un riesgo alto de
subjetividad en casi todas las etapas del proceso, especialmente aquellas que involucran la
participacin de grupos de inters.
En respuesta a esta necesidad, Reveiz y colaboradores (8) proponen seguir los mismos pasos y
aportan una herramienta para la determinacin de prioridades en la seleccin de tpicos de Guas
de Prctica Clnica la cual fue validada usando metodologas cuantitativas y cualitativas. Esta
herramienta incluye la visualizacin de todos los criterios posibles, junto con las evidencias
encontradas que lo soporten y una valoracin de su calidad, para calificar la importancia de cada
criterio de forma individual (Herramienta 1. Instrumento para la priorizacin de tpicos de GPC.
Posteriormente se proponen diferentes mtodos para sintetizar las calificaciones de los
participantes y con esto llegar a una lista priorizada de tpicos para GPC. Sin embargo, los autores
reconocen que se trata de una metodologa compleja que puede dificultar un proceso usual de
priorizacin, por lo tanto se presenta como una herramienta opcional aunque se considera la ms
completa de todas las herramientas presentadas adems que fue sometida a un proceso de
validacin riguroso.
Ante la necesidad de enfoques ms prcticos, teniendo en cuenta que las metodologas
planteadas pueden consumir tiempo y recursos adicionales, el Ministerio de Salud de Chile(17)
propone un proceso ms sencillo en el que se utiliza una combinacin de parmetros objetivos
y de apreciaciones subjetivas mediante la utilizacin de matrices de priorizacin. Por ejemplo,
si se tienen en cuenta dos categoras simultneas (relevancia del tema e impacto potencial),
se genera una escala para medir cada categora y posteriormente se efecta la
representacin grca usando una estructura matricial . Si el impacto de la gua se mide
como alto o bajo, y la relevancia del tema se mide como alta, media y baja, se construye
una matriz como la presentada a continuacin. En este caso se preferirn los tpicos cuya
calicacin se concentre en las celdas A1, A2 o B1. (Ver Tabla 9 Tabla 9).
Tabla 9. Matriz de priorizacin de temas para GPC.
Impacto potencial de
Relevancia en el tema

una GPC en el tema
Alta
Media
Baja
Alto
A1
B1
C1
Bajo
A2
B2
C2
Fuente: Ministerio de Salud de Chile 2002.

Tabla 10. Clasificacin de la relevancia del tema y del impacto potencial para GPC (17):
Relevancia del Tema
Impacto potencial
Alta (A): Tpicos incluidos en mandato de la

autoridad, que representan alta demanda
asistencial, con importante impacto funcional o
sobre el pronstico vital de pacientes, con
evidencia de mucha variabilidad en el manejo.
Media (B): Cumple criterios en forma
intermedia o combina criterios relevantes con
otros de baja importancia.
Baja (C): Inters muy focalizado en pocos
integrantes del equipo de salud, baja demanda
asistencial, poco impacto funcional o
pronstico, bajo inters como prioridad de
salud para los pacientes, manejo homogneo.
Alto (1): Existen muchas posibilidades de que

formular una GPC en este mbito mejore el
manejo de la enfermedad, sea asimilada por los
profesionales y tenga efectos positivos sobre
los pacientes.
Bajo (2): Existe poca probabilidad de que
formular una GPC en este mbito cambie las
actitudes y conductas de los profesionales en el
manejo de la enfermedad, y tampoco es
esperable que afecte significativamente el
pronstico de los pacientes.
Fuente: Ministerio de Salud de Chile 2002

Otra propuesta pragmtica es la herramienta para la priorizacin de tpicos del Instituto Nacional
de Cancerologa de Colombia que combina un criterio de aceptacin con cuatro criterios
sujetos a ponderacin(18). En una primera instancia se le solicita a los proponentes que
caliquen cada uno cinco aspectos (factibilidad, recursos, carga de enfermedad,
repercusiones en la prctica y evidencia disponible) con base en su experticia y en la
revisin de literatura pertinente al tema propuesto. La justicacin para la calicacin que
hacen los proponentes se anexa en hojas adicionales. Posteriormente, un comit evaluador,
conformado por diferentes representantes de los grupos de inters correspondientes, efecta
una nueva evaluacin de los cinco aspectos, utilizando como insumos el documento
presentado por los proponentes, una revisin bibliogrca y consultas externas con expertos
de otras instituciones.
El aspecto relacionado con la factibilidad debe ser respondido armativamente para que la
propuesta pueda seguir siendo evaluada. Cada uno de los aspectos restantes tiene una
ponderacin especca (el relacionado con evidencia disponible es el que tiene menor peso,
pues no se descarta la realizacin de guas basadas en consenso, asumiendo escasez de
evidencia clnica).

Tabla 11. Instrumento para priorizar propuestas para elaboracin de GPC

Para evaluar cada uno de los cinco puntos mencionados, guese por las preguntas y tpicos planteados. Es importante anexar la
informacin que utiliz para calificar cado uno de los cinco aspectos (utilizar hojas adicionales)
1.Factibilidad del desarrollo de la Gua
Opinin del
proponente
Opinin del Comit

Evaluador
Puntaje del
proponente
Puntaje del comit

evaluador
Existe un responsable de la gua?(si/no)

La implementacin de la gua es factible?(si/no)
Peso
2.Recursos
Personal (expertos)
30%
Recursos econmicos para financiar la gua
Existencia de guas disponibles para adaptacin
3. Carga de Enfermedad
Incidencia y prevalencia de la condicin
Magnitud de la carga de enfermedad
30%
Efectos econmicos de la enfermedad sobre el sistema de salud.

Efectos sociales de la enfermedad sobre el sistema de salud
4. Repercusiones en la practica
Existe variabilidad en la prctica sobre la cual se enfoco la gua?
30%
Existe diferencia entre la prctica real y la recomendada?

5. Evidencia disponible
Hay evidencia disponible que soporte las recomendaciones basadas en
evidencia?
10%
Total
Fuente: Instituto Nacional de Cancerologa 2009

La recomendacin principal sobre la priorizacin de tpicos para GPC es que aunque no se conoce
la mejor forma de priorizar, la institucin encargada de esta seleccin debe definir claramente los
responsables, los criterios y el proceso y que esta informacin sea de conocimiento pblico. Este
proceso debe ser sistemtico, transparente y debe consultar la opinin de los diferentes actores
interesados en el desarrollo de GPC (3,6). La seleccin de la herramienta y criterios de priorizacin

depende de cada pas, regin y contexto y de la informacin con la que se cuente para soportar las
decisiones.
Referencias
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Colciencias, Instituto Nacional de Cancerologa, Universidad Nacional de Colombia,
Pontificia Universidad Javeriana, Universidad de Antioquia, Asociacin Colombiana de
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RTAL
Instituto Nacional de Cancerologa. Herramienta para priorizacin de temas para
elaboracin de guas de prctica clnica. Bogot; 2009.
Herramienta 1. Instrumento para la priorizacin de tpicos de GPC.

INFORMACIN GENERAL
Nombre:
Cargo:
Rol /actividad
Fecha:
Titulo propuesto de la Gua de Prctica Clnica
En qu aspectos de esta enfermedad/condicin o
comportamiento sugiere enfocarse? (ej. Tamizacin,
evaluacin del riesgo, diagnstico, prevencin, investigacin /
evaluacin, criterios de remisin, manejo clnico, rutas de
atencin, tratamiento, promocin de la salud)
EVALUACIN DE TPICOS
DOMINIOS
PUNTAJE
Rango (0
- 100)
CALIDAD DE LA
EVIDENCIA QUE LO
SOPORTA
REFERENCIAS
Carga de enfermedad
Incidencia o prevalencia de la enfermedad o condicin
Alto impacto de la enfermedad / condicin en el sistema de
salud
Alta frecuencia de factores asociados relacionados con la
enfermedad o condicin
Alta frecuencia de factores de riesgo prevenibles asociados
con la condicin enfermedad
Necesidades de informacin en el sector salud
Necesidades de informacin dentro de las instituciones
Existe controversia actual sobre la importancia del tpico
Alta importancia de nuevos mtodos y evaluaciones de
tecnologa
Difusin rpida de tecnologas no evaluadas, disponibilidad de
recursos y tiempo suficiente para la implementacin de
tecnologas
Prioridades en salud del pas concordante con la necesidad de
GPC
Alto impacto en el sistema de salud

Efectividad
Disponibilidad de mtodos efectivos que son respaldados por
estudios de metodologa adecuada
Certeza sobre la efectividad de las intervenciones y
tecnologas evaluadas
Impacto potencial de la GPC
Efectos adversos / seguridad
Posibles efectos adversos
Posibilidad de efectos adversos serios
Condicin o enfermedad asociada con una alta incidencia de
efectos adversos o secuelas
Factibilidad del desarrollo o implementacin
Factibilidad del desarrollo de las recomendaciones que
mejorarn los resultados en salud y los costos
La propuesta es polticamente factible
Pertenece a reas prioritarias de acuerdo con las polticas
gubernamentales?
Factibilidad de la implementacin; no requerir una cantidad
excesiva de recursos y no presentar barreras importantes
para implementar los cambios
Reducir inequidades cuando se implemente
Requerir educacin para entrenar profesionales
El tpico propuesto incluye la participacin de mltiples
instituciones, organizaciones, departamentos, etc.?
Impacto econmico en el sistema de salud
Los efectos econmicos en el sistema de salud (el costo de la
atencin de un paciente es alto)
Condicin o enfermedad asociada con intervenciones
iatrognicas que son de alto costo.
Otros efectos sociales/ equidad
Ausentismo laboral o escolar, inhabilidad para trabajar,
inequidades ene el acceso al sistema de salud.
Estar el servicio disponible para todo el que lo requiera?
La GPC tendr un impacto positivo o negativo en el acceso a
servicios de salud de poblaciones minoritarias?
La GPC aumentar el acceso a los servicios de salud a
aquellos afectados por la condicin?
Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad
Factibilidad de prevencin entre los pacientes con factores de
riesgo
Existen actividades especficas de promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad, diagnstico temprano o
tratamiento? Han demostrado reduccin en la carga de
enfermedad?
Preferencias de los usuarios
Alta demanda o inters de los pacientes
Puede afectar la calidad de vida de los pacientes
Factibilidad del empoderamiento de los pacientes
Alta aceptabilidad del tpico entre el pblico en general y los
profesionales afectados por el uso de la GPC.

Variacin en la Prctica Clnica
La evidencia actual es insuficiente para el control de la
enfermedad en la poblacin.
Ausencia de GPC de calidad
Disponibilidad de un alto volumen de evidencia en relacin al
tpico de la GPC
Evidencia del uso inapropiado de las tecnologas disponibles
usadas en el tratamiento de una condicin (iatrogenia)
Condiciones/ enfermedades en las cuales existen tratamientos
efectivos que pueden reducir la mortalidad o la morbilidad
Evidencia de desacuerdos entre el tratamiento actual y las
recomendaciones de la literatura
Hay alguna otra informacin que considere relevante
para la seleccin del tpico?
Puntaje total
Fuente: Reveiz y Cols. 2010. La calidad de la evidencia se califica como: informacin de buena
calidad, informacin de calidad moderada, informacin de mala calidad, nicamente experiencia
profesional, no hay informacin o no aplica.

PASO 2. Constitucin del Grupo de Desarrollo de una Gua de

Prctica Clnica
La calidad del Grupo de desarrollo de la gua determinar a su vez la calidad de la GPC que
elabore. El proceso de seleccin de los integrantes del grupo ser determinante en el xito del
trabajo del equipo
El GDG deber ser multidisciplinario para asegurar que (1).
Todas las reas de conocimiento pertinentes estn representadas.
Toda la evidencia cientfica sea localizada y evaluada en forma crtica.
Se identifiquen y resuelvan los problemas prcticos del uso de la gua.
Aumente la credibilidad de la gua y los interesados cooperen en la

implementacin.
1. Funciones del grupo desarrollador de GPC
Las funciones establecidas para un GDG son (2):
Formulacin de los alcances y objetivos de la GPC (en conjunto con representantes del
ente gestor o grupo de seguimiento).
Definicin de las preguntas clnicas, graduacin de desenlaces y formulacin y

priorizacin de preguntas econmicas.
Bsqueda de la evidencia cientfica, desarrollo de revisiones sistemticas de la

literatura.
Evaluacin y sntesis de la evidencia
Desarrollo de las recomendaciones clnicas y econmicas
2. Composicin del grupo desarrollador de GAI
El nmero de personas que conforman un GDG es variable y depender de la complejidad y

extensin de la gua que quiera desarrollarse y de los recursos disponibles; en trminos generales
los grupos incluyen entre 6 y 12 personas quienes constituirn el grupo central de la gua y sern
los encargados de la ejecucin de las labores tcnicas, logsticas y de construccin de los
documentos de reporte y de soporte al finalizar el proceso (3). El GDG no debe incluir

representantes de la industria de la salud ni representantes de los aseguradores; dichos grupos de

inters, entre otros, deben ser invitados a participar desde las primeras etapas del desarrollo de la
gua a travs de la estrategia de socializaciones abiertas de los productos de la gua, en las que
podrn aportar sus comentarios y opiniones al GDG acerca de los procesos realizados y sus
resultados. Los GDG analizarn y determinarn la pertinencia de la inclusin de los aportes
recibidos en el contenidos de la GPC (los mecanismos de participacin se explican en los pasos 6 y
15, socializaciones, as como la metodologa de incorporacin de sus aportes).
Se distinguen cinco categoras de integrantes del GDG (2): El lder del grupo, expertos tcnicos,
profesionales clnicos, pacientes y/o cuidadores y expertos en economa de la salud.
A. Lder del grupo
El lder del grupo debe ser un individuo neutral, idealmente un clnico experto en el tema objeto
de la gua. Adicionalmente, es necesario que tenga conocimientos de los procesos de desarrollo de
guas de prctica clnica basadas en la evidencia y de trabajo en equipo. Durante los procesos de
consenso debe facilitar la participacin de todos los miembros, asegurando la transparencia de
todas las decisiones tomadas en el GDG.
El lder debe estar definido desde el principio por la institucin coordinadora del proceso y debe
ser una persona libre de conflictos con el inters primario de la gua. Se considera de vital
importancia que se evite la eleccin de un lder nominado por los grupos de inters. La Tabla 12
describe las funciones y roles del lder del grupo.
Tabla 12 Funciones y roles del lder del grupo
Funciones
Durante el proceso y
reuniones del grupo
Roles
Establecer las reglas del funcionamiento del grupo
Planear las reuniones del GDG
Asegurar que el grupo cuente con la informacin y recursos
suficientes
Establecer un clima de confianza
Proveer a todos los miembros la oportunidad de participar en las
discusiones y actividades
Manejar la discusin de acuerdo con la agenda
Estimular el debate y no presionar el acuerdo
Resumir los puntos principales y las decisiones del debate
Fuente: Traducido de NICE, 2012 (2)
B. Expertos tcnicos o metodolgicos

Son las personas encargadas de las labores tcnicas centrales del desarrollo de la gua junto con
los profesionales clnicos:
Formulacin de preguntas clnicas y preguntas PECOT
Revisiones sistemticas de la literatura
Evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia
Coordinacin y direccin de los procesos de formulacin de recomendaciones
Estos expertos debern contar con formacin y experiencia en el campo de la epidemiologa

clnica, investigacin en salud, salud pblica o similares, e idealmente deben tener experiencia
previa en desarrollo y utilizacin de revisiones sistemticas de la literatura y/o guas de prctica
clnica.
Se debe seleccionar dentro del equipo de expertos tcnicos al coordinador operativo, quien ser
el encargado de asegurar la eficiencia en el funcionamiento del equipo de trabajo y trabajar
directamente con el lder y con el personal administrativo del proyecto (3). Sus responsabilidades
incluyen:
Agenda de reuniones y actas

Resolucin de dificultades logsticas
Envo de comunicaciones
Coordinacin de labores con los grupos de apoyo
C. Profesionales clnicos
Profesionales con experiencia en la prctica clnica que incluye a mdicos generales y especialistas,
enfermeras, odontlogos y otros profesionales de la salud segn el rea o la condicin de inters
de la GPC que ser desarrollada. Es deseable que tengan conocimientos en medicina basada en la
evidencia. Es recomendable que en el GDG participen miembros de las Asociaciones o Sociedades
Cientficas relacionadas con el tema de la GPC. La Tabla 13 describe las funciones y roles de los
profesionales clnicos dentro del desarrollo de la GPC.
Tabla 13. Funciones y roles del profesional clnico
Funciones y roles: Profesional clnico
Participacin en las reuniones del GDG
Formulacin de las preguntas clnicas
Orientar a los miembros tcnicos que realizan las RSL y el anlisis econmico.

Revisar, leer y/o evaluar estudios, informacin relevante y hacer comentarios y aportes
correspondientes en las reuniones
Formulacin de las recomendaciones (junto con los dems miembros del GDG)
Participar en los consensos formales de formulacin de recomendaciones en reas donde

la evidencia es dbil o ausente.
Fuente: NICE, 2012 (2)
D. Pacientes y/o Cuidadores
Debe nombrarse dentro del GDG miembros que representan la opinin y perspectivas de los
pacientes y sus cuidadores. Estas personas deben sufrir la condicin o formar parte de la
poblacin de inters de la GPC o representar a las familias o cuidadores (profesionales o no
profesionales) de los pacientes. En el proceso transversal de participacin de pacientes y/o
representantes de los pacientes en el desarrollo de guas de prctica clnica se describe en
detalle la importancia de la participacin de los representantes de los pacientes y se dan
lineamientos generales para su convocatoria, seleccin y participacin a travs de todos los
procesos de desarrollo.
E. Expertos en Economa de la Salud
Se recomienda un nmero plural de expertos en economa de la salud y de acuerdo con las

necesidades del proyecto. Participan en el proceso de desarrollo desde el inicio. Identifican las
preguntas que de deberan formularse desde el punto de vista econmico y participan en la
seleccin de las intervenciones que sern objeto de evaluacin econmica, as como en la
definicin del alcance de dichas evaluaciones. Se aseguran de que la investigacin clnica genere
todos los insumos y parmetros cuantitativos que se requerirn en las evaluaciones econmicas.
Realizan las evaluaciones propiamente, lo cual implica revisar crticamente la literatura clnica y
econmica. Si el alcance del estudio lo exige, deben orientar la construccin de los modelos que
estiman la relacin entre el valor social de los efectos y los costos.
Los expertos en economa de la salud debern tener formacin de postgrado (o experiencia
equivalente) en economa, conocimiento de la evaluacin social de proyectos, y experiencia de
investigacin sobre servicios de salud. Al menos parte de ellos deber demostrar conocimiento o
experiencia especfica en evaluacin econmica de programas de salud y tecnologas sanitarias. Al
menos uno de ellos deber demostrar conocimiento o experiencia especfica en estadstica o
econometra.
Si bien los expertos en economa no hacen parte del equipo central de desarrollo del componente
clnico de la GPC, el trabajo de los dos equipos (clnico y econmico) debe estar articulado a travs
de todas las fases de desarrollo dada la necesidad de construir insumos compartidos y alimentar

cada uno de los procesos con la informacin perspectivas de cada uno de ellos. La Tabla 14
describe las funciones de los miembros del equipo de expertos en economa de la salud
Tabla 14. Funciones y roles de los expertos en economa de la salud
Funciones y roles: Expertos en economa de la salud
Identificar las preguntas que es pertinente formular desde el punto de vista econmico
Participar en la seleccin de las intervenciones que sern objeto de evaluacin econmica

y en la definicin del alcance de dichas evaluaciones
Asegurar que la investigacin clnica identifique y genere los insumos y parmetros

cuantitativos que sern necesarios para la evaluacin econmica
Tomar por medio de la participacin en consensos, presentar y sustentar las decisiones

metodolgicas particulares relacionadas con la valoracin de los desenlaces y recursos
utilizados.
Orientar la construccin de modelos para estimar la relacin entre el valor social de los
efectos y los costos, as como el impacto presupuestal de la adopcin de determinados
conjuntos de intervenciones.
Presentar los resultados de las evaluaciones econmicas.
Fuente: Modificado de NICE, 2012 (2)
F. Otras figuras (no miembros del GDG)

Grupos de apoyo y fuerza de tarea ampliada
Dentro de los grupos de apoyo debe contarse con profesionales de diferentes reas en funcin de
las necesidades especficas adicionales que debern ser realizadas durante el desarrollo de la gua
y los procesos de produccin, edicin y publicacin de los documentos:
Colaboradores expertos:
Participan en forma parcial en la resolucin de algunas de las preguntas clnicas pero no hacen
parte del GDG. Generalmente participan en las sesiones de consenso de formulacin de
preguntas, graduacin de desenlaces y recomendaciones clnicas.
Profesionales en estadstica o matemticas aplicadas:
Apoya al GDG y a los expertos en econmica en la realizacin de sntesis de evidencia (meta

anlisis) y en la construccin de modelos matemticos para evaluar la relacin entre el valor social
de los efectos y los costos.

Equipo de comunicaciones:
El equipo de comunicaciones ser el encargado de apoyar al GDG a travs de todo el proceso de

desarrollo de la gua en las funciones relacionadas con la estrategia de difusin y comunicacin de
los procesos, contenidos a ser socializados y convocatoria abierta de grupos de inters, y otros
actores, a participar en los procesos de consulta. Adicionalmente proveer apoya al equipo en la
construccin de las diferentes versiones de la GPC (paso 14), y los procesos editoriales de
produccin y publicacin de los documentos (vase proceso transversal estrategia de
comunicaciones).
Revisor externo
Participa en la revisin final del borrador de la gua. Son expertos clnicos y metodlogos pares que
evalan el producto entregado y hacen comentarios acerca del contenido y metodologa del
desarrollo de la GPC. El resultado de esta evaluacin ser revisado en forma sistemtica por el
GDG (vase paso 16. Evaluacin externa de la GPC).
3. Funcionamiento del GDG

La responsabilidad de la direccin y administracin de los procesos del GDG corresponde a la
institucin coordinadora del proceso (a travs de los lderes y coordinadores de los equipos) quien
fue la que contrat con el ente gestor o financiador de la GPC.
Planificacin del funcionamiento del GDG
En la primera reunin del equipo completo debe definirse el funcionamiento del GDG, previo
envo de documentacin a los miembros (agendas de reuniones, informacin del proyecto, cdigo
y formato para la declaracin de conflicto de intereses). En este momento se exploran las
expectativas de los miembros y se aclaran sus funciones y tareas.
La institucin coordinadora debe proveer a los miembros GDG con un entrenamiento bsico que
incluya:
Conceptos de diseo y evaluacin de GPC

Formulacin de preguntas
Bsqueda y seleccin de literatura
Evaluacin y sntesis de la evidencia cientfica
Formulacin de recomendaciones
Implementacin de GPC
La realizacin de estas capacitaciones estar determinada por las necesidades particulares de cada
grupo as como por los recursos y tiempo disponible para el desarrollo de la gua.

Referencias
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de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de
Ciencias de la Salud-l+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: l+CS No 2007/OI.

PASO 3. Identificacin y anlisis de conflictos de intereses

1. Declaracin de intereses 6
Las GPC proponen recomendaciones con amplias consecuencias, por lo que es fundamental la
transparencia en los intereses que puedan presentar los participantes del GDG y los
colaboradores. Con el fin de garantizar esto, todos los miembros del GDG y cualquier persona con
la capacidad de tomar decisiones en el proceso de elaboracin de una GPC y con influencia sobre
sus contenidos, debe declarar por escrito sus intereses.
Las actividades que pueden constituir potenciales conflictos de intereses se producen en aquellas
circunstancias en que el juicio profesional sobre un inters primario, como la seguridad de los
pacientes o la validez de la investigacin, puede estar influenciado por otro inters secundario, sea
un beneficio financiero, o en especie, de prestigio, promocin personal o profesional (1) .
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud se pueden considerar algunos
tipos principales de interacciones financieras (2):
1. Recibir apoyo para acudir a reuniones y congresos (financiacin de inscripciones,
viaje, etc.).
2. Cobrar honorarios como ponente en una reunin organizada por la industria.
3. Recibir financiacin para programas educativos o actividades de formacin
profesional.
4. Recibir apoyo y financiacin para investigacin.
5. Estar empleado como consultor para una compaa farmacutica.
6. Ser accionista o tener intereses econmicos en cualquier compaa de la industria de
la salud: IPS, EPS, aseguradoras, entre otras.
Es importante recordar que existen fuentes de intereses potencialmente conflictivos derivados de
vnculos de los miembros de los GDG con la industria de la salud no relacionados con la industria
farmacutica, por ejemplo: trabajos o servicios previos o actuales con organizaciones
gubernamentales de la salud, aseguradores privados, Entidades Promotoras de Salud (EPS) o
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), participacin en el desarrollo o investigacin
de tecnologas o intervenciones tratadas en la GPC y actividades relacionadas con el ejercicio de la
profesin de los autores de la GPC (3).
La identificacin y manejo de los intereses potencialmente conflictivos durante el desarrollo de

una gua son fundamentales para garantizar la validez y confiabilidad del proceso de desarrollo y
de los productos finales. A continuacin se presentan los lineamientos bsicos recomendados para
6
En la literatura en espaol se utiliza de forma indistinta los trminos conflicto de inters o conflicto de
intereses. Sin embargo la legislacin colombiana considera el trmino conflicto de intereses en el Articulo 40
del Cdigo disciplinario nico ley 734 de 2002.

la identificacin y anlisis de los intereses para la conformacin del GDG y para las diferentes fases
de desarrollo de una GPC.
2. Cdigo para la declaracin de conflictos de intereses

Esta seccin del documento est basada en el Cdigo para la declaracin y manejo de Conflicto de
Inters de National Institute for Health and Clinical Excellence NICE (4) disponible en
http://www.nice.org.uk.
Las actividades que pueden constituir conflictos de intereses son aquellas circunstancias en las que
el juicio profesional sobre un inters primario, como la seguridad de los pacientes o la validez de la
investigacin, puede estar afectado por otro inters secundario, sea un beneficio financiero, de
prestigio, promocin personal o profesional. Los conflictos sern determinados por la evaluacin
de la declaracin de sus intereses.
Recuerde que por INDUSTRIA DE LA SALUD se consideran, adems de la industria farmacutica o
de produccin de tecnologas para el cuidado de la salud, los servicios de medicina prepagada,
EPS, IPS, o entidades gubernamentales relacionadas con la toma de decisiones en salud entre
otros; por ejemplo: el ejercicio de la profesin tratando usuarios adscritos a empresas de medicina
prepagada, ser accionista o empleado de instituciones (IPS, facultades de medicina, centros de
investigacin) que pertenezcan en forma parcial o total a actores de la industria de la salud (por
ejemplo a EPS, empresas de medicina preparada o aseguradoras, etc.), ser director de una revista
cientfica que recibe pauta publicitaria de la industria, coordinar actividades acadmicas en una
institucin de salud que recibe apoyo econmico de la industria para dichas actividades, ser
accionista de una IPS que presta servicios en el rea de estudio de la GPC, ser miembro de una
institucin acadmica que recibe apoyo de la industria farmacutica u otro miembro de la
industria de la salud, etc. Adicionalmente tenga en cuenta que el trabajo activo en la
investigacin, promocin o utilizacin de pruebas, intervenciones, dispositivos u otras tecnologas
relacionados o no con el tema de la gua en desarrollo tambin son considerados intereses
potencialmente conflictivos con el inters primario de la GPC.
Tipos de intereses
Se considerar especfico un inters (de cualquiera de los tipos que se describen a continuacin)
relacionado de manera directa con las tecnologas o productos en evaluacin dentro de la GPC. Un
inters inespecfico es aquel que no se relaciona de manera directa con las tecnologas o
productos en evaluacin dentro de la GPC, pero que puede estar relacionado de manera indirecta
por interacciones con el productor, comercializador, usuarios, etc., de dichos productos.
A. Inters econmico personal

Involucra el pago de alguna remuneracin personal por actividades desarrolladas dentro o

para la industria de la salud, por ejemplo:
Consultoras o trabajos para la industria de la salud que impliquen el pago regular u

ocasional en efectivo o en especie.
Inversiones en la industria de la salud que hacen parte de un portafolio en el cual el
individuo tiene control directo.
Tener acciones u otros beneficios de la industria de la salud propiedad del individuo o de
terceros sobre los cuales tiene responsabilidad legal (nios, etc.).
Patrocinio de viajes dados por la industria de la salud en los 24 meses anteriores a la firma
de la declaracin de conflicto de intereses.
Financiacin de formacin personal por la industria
Existen otros intereses econmicos frente a los cuales el individuo no tiene control. En estos
casos, puede no configurarse conflicto de intereses; por ejemplo:
Activos o bienes sobre los cuales el individuo no tiene control financiero (inversiones en
un portafolio amplio, fondos de pensin) en stas el responsable del fondo, que es un
tercero, tiene control acerca de su composicin.
Derechos a pensin adquiridos por trabajos anteriores en la industria de la salud.
B. Inters econmico no personal

Involucra el beneficio o pago que favorece a un departamento u organizacin en la cual el
individuo tiene responsabilidad directiva, sin que ste lo reciba personalmente; por ejemplo:
Cualquier pago o apoyo por parte de la industria de la salud que beneficie a la

organizacin:
- Patrocinio de la industria de la salud para el funcionamiento de una unidad o
departamento de la cual el individuo es responsable.
- Pagos o patrocinios a un miembro de la unidad o departamento de la cual el
firmante de la declaracin es responsable.
- La comisin de investigacin u otro trabajo o asesora a miembros del
departamento u organizacin de la cual el firmante es responsable.
- Contratos, donaciones o financiaciones para proyectos o actividades del
departamento u organizacin de la cual el firmante es responsable.
C. Inters no econmico personal

En relacin con el tpico en consideracin puede incluir lo siguiente, entre otros:
-
Una opinin clara por parte del firmante, que se deriva como conclusin de un proyecto de
investigacin de efectividad clnica o estudios de costo-efectividad, de la intervencin o

producto en evaluacin.
Pronunciamientos pblicos previos del firmante, en los cuales haya expresado una opinin
clara acerca del tema de la discusin. Esto se podra interpretar en forma razonable como
un prejuicio a una interpretacin objetiva de la evidencia.
Riesgo de que las opiniones acerca del producto afecten la reputacin del firmante.
D. Inters econmico personal de un familiar

Se refiere al inters personal de un familiar (primer grado de consanguinidad, cnyuge, pareja
de hecho, hijos sobre los que el declarante tenga responsabilidad legal) y se deriva del pago al
familiar del firmante; por ejemplo:
Cualquier consultora o trabajo para la industria de la salud que implica un pago regular u
ocasional en efectivo o en especie en los anteriores 24 meses a la firma de la declaracin
de conflicto de intereses.
Inversiones en la industria de la salud que hacen parte de un portafolio en el cual el

individuo (familiar del firmante) tiene control directo.
Acciones u otros beneficios de la industria de la salud propiedad del individuo o de

terceros sobre los cuales el familiar tiene responsabilidad legal (nios, etc.).
Patrocinio de viajes dados por la industria de la salud en los 24 meses anteriores a la firma
de la declaracin de conflicto de intereses.
Existen otros intereses econmicos frente a los cuales el familiar del firmante no tiene control.
En estos casos puede no configurarse conflicto de intereses; por ejemplo:
Activos o bienes sobre los cuales el familiar no tiene control financiero (inversiones en un
portafolio amplio, fondos de pensin) en stas el responsable del fondo, que es un
tercero, tiene control acerca de su composicin.
Derechos a pensin adquiridos por trabajos anteriores en la industria de la salud.
3. Cundo se deben declarar los intereses

La Tabla 15 describe los momentos a travs del desarrollo de la GPC en los que debe realizarse la
declaracin de intereses y que participantes deben realizar dicha declaracin.

Tabla 15. Momentos en el desarrollo de una GPC en los que debe realizarse la declaracin de intereses.
Momento o fase del desarrollo de la GPC
Participantes que deben declarar sus intereses
1. Convocatoria y conformacin del GDG
Todas las personas convocadas como potenciales

miembros del GDG (incluyendo cualquier
momento o fase de desarrollo de la GPC en la
que una persona sea convocada a formar parte
del equipo).
2. Formulacin de preguntas y graduacin Todos los participantes del proceso: miembros

del GDG (expertos metodolgicos, clnicos,
de desenlaces
usuarios), colaboradores expertos, pacientes
(pacientes como miembros del GDG y
colaboradores por medio de consultas).
3. Priorizacin y/o definicin de la(s) Todos los participantes del proceso: miembros
pregunta(s) econmicas
del GDG, colaboradores expertos.
4. Formulacin de recomendaciones
Todos los participantes del proceso: miembros

del GDG, colaboradores expertos, pacientes:
miembros del GDG y colaboradores por medio
de consultas.
5. Evaluacin externa
Par(es) evaluador(es)
6. Construccin de diferentes versiones del Todos

los
participantes
del
proceso:
principalmente si se constituye un grupo
documento (pacientes y usuarios)
diferente para la construccin de dichos
documentos o para colaboradores adicionales
convocados para este proceso.
Renovacin anual
Todos los miembros del GDG
Si durante el proceso de desarrollo de la GPC surgen situaciones nuevas de los participantes o

alrededor de los temas en consideracin y se originan posibles conflictos de intereses, estos deben
ser comunicados por los miembros del GDG al lder quien convocar un nuevo proceso de
declaracin para definir la compatibilidad con el proceso.
4. Cmo realizar la declaracin de intereses
A. Conformacin del GDG:

Previa lectura del cdigo, todos los potenciales miembros del grupo desarrollador deben
diligenciar la Herramienta 2: Cdigo y Formato para la declaracin de intereses; se recomienda
que el periodo de declaracin abarque mnimo dos aos previos al momento de la declaracin (5).
Se puede considerar de manera adicional la declaracin verbal de los intereses en una reunin
con todos los potenciales miembros del GDG; es ideal que dichas declaraciones verbales sean
planeadas y coordinadas con anterioridad y que los asistentes a la reunin tengan conocimiento
sobre la necesidad de declarar los intereses de manera verbal ante el equipo.
B. Otras fases de desarrollo de la gua:
Existen momentos en el desarrollo de una GPC en los que es necesaria la participacin de
colaboradores externos que no necesariamente forman parte del grupo desarrollador
(colaboradores expertos convocados a reuniones de formulacin de preguntas o de
recomendaciones, pacientes que participen en procesos de consulta de perspectivas); dichos
asesores y colaboradores que tienen un papel activo en del desarrollo de la gua (voz y voto dentro
de las decisiones), previa lectura del cdigo, deben diligenciar la Herramienta 2 Cdigo y Formato
para la declaracin de intereses, abarcando los dos aos previos al momento de la declaracin.
Esta declaracin debe preceder cualquier participacin en el desarrollo de la GPC.
Los GDG pueden considerar de manera adicional la realizacin de declaraciones verbales de los
intereses al inicio de las reuniones clave del equipo (por ejemplo formulacin de preguntas,
graduacin de desenlaces, formulacin de recomendaciones); es ideal que dichas declaraciones
verbales sean planeadas y coordinadas con anterioridad y que los asistentes a las reuniones
tengan conocimiento sobre la necesidad de declarar los intereses de manera verbal ante el
equipo. Dichas declaraciones de intereses debern ser registradas en el acta de las reuniones
durante las cuales se lleven a cabo.
5. Evaluacin y manejo de los intereses
La existencia de un inters potencialmente conflictivo no implica necesariamente que un

profesional se ver influenciado en su juicio respecto al inters primario de la GPC; sin embargo,
el reconocimiento de los casos en los que un inters externo ha prevalecido sobre el inters
primario de la GPC es complejo (1); en este sentido, la declaracin y publicacin de los intereses
no se considera suficiente para garantizar la validez en el producto final. El anlisis de los
intereses y su manejo por medio de la toma de decisiones sobre la participacin o exclusin de
un miembro del GDG busca proteger el juicio independiente de los participantes durante la
elaboracin de una GPC (6) y pretende eliminar una parte importante de los factores que
podran desviar el resultado final de los objetivos acadmicos y clnicos primarios.
Es por esto que se recomienda que los intereses declarados por todos los miembros del GDG y
colaboradores sean analizados para la toma de decisiones respecto a su participacin en el

proceso de elaboracin de la GPC. Las decisiones que podran tomarse respecto a la

participacin de los miembros del GDG son:
A. Participacin: La persona puede participar en todos los procesos y pasos para el desarrollo
de la GPC sin limitaciones.
B. Limitacin parcial: Se limita la participacin del individuo en el proceso o procesos
relacionados con el inters (especfico o no especfico) declarado y considerado
potencialmente conflictivo.
C. Exclusin: Se considera que dada la importancia de los intereses declarados y su relacin con
el tema de inters de la GPC el individuo no debe participar en el desarrollo de la GPC ya que
pondra en riesgo la validez del producto final y/o la confianza en la GPC como una barrera
importante para la implementacin posterior.
Se recomienda que para el anlisis y manejo de los intereses declarados los GDG sigan el
procedimiento descrito a continuacin:
1. Cada una de las declaraciones de intereses de las personas convocadas a formar parte del GDG
son analizadas por el lder del equipo y un participante adicional (idealmente el coordinador del
grupo o miembro del equipo de profesionales clnicos o metodolgicos). A partir de este anlisis
se toma la decisin preliminar sobre la participacin, limitacin parcial o exclusin de cada
persona en el desarrollo de la GPC. Estas decisiones preliminares deben ser consignadas en la
Herramienta 3. Reporte de anlisis de intereses y decisiones sobre la conformacin del GDG. Es
necesario que el anlisis de los intereses declarados por el lder y coordinador (u otro miembro
designado) sea realizado por otros dos miembros del GDG (por ejemplo expertos metodolgicos
o clnicos), quienes a su vez tomarn las decisiones preliminares sobre su participacin en el
desarrollo de la gua.
2. La herramienta de reporte de anlisis de intereses y decisiones sobre la conformacin del GDG
diligenciada es socializada con los dems miembros del equipo, quienes tendrn a su disposicin
el documento original con la declaracin de intereses de todas las personas convocadas a formar
parte del GDG.
A partir de la socializacin de esta herramienta, cada miembro debe expresar su acuerdo o
desacuerdo con las decisiones preliminares. Las decisiones preliminares sern consideradas
definitivas cuando exista acuerdo entre todos los miembros del GDG.
3. En caso de presentarse desacuerdos entre los miembros del GDG o en los casos de difcil
decisin (por ejemplo dudas respecto al potencial impacto de un inters declarado, cercana en
las relaciones personales o laborales entre los miembros del equipo que dificulten la toma de
una decisin, etc.) se recomienda la conformacin de un Comit independiente de calificacin de
intereses; se considera ideal que dicho comit est conformado por profesionales clnicos y/o
metodolgicos con experiencia en investigacin pero con especialidades o campos de accin en
reas diferentes a la de la GPC en desarrollo, con el fin de crear un ambiente neutral en el que se

que tomen las decisiones finales respecto a la participacin de los casos presentados. En caso de
que los grupos no cuenten con la capacidad o con el personal necesario para la conformacin de
un comit independiente, se recomienda buscar el apoyo de grupos o instituciones acadmicas
en capacidad de ofrecer personal idneo para su conformacin (universidades).
A partir de las decisiones tomadas mediante este procedimiento se conformar el GDG
definitivo.
Las discusiones y descripciones detalladas de las consideraciones y elementos tenidos en cuenta
para la toma de decisiones en cada una de las instancias recomendadas deben ser registradas en
actas que sirvan de soporte y den transparencia al proceso de anlisis de intereses. Las
herramientas servirn como ayuda a los GDG para el anlisis del proceso por parte de todos los
miembros del equipo y para el reporte del mismo.
Se recomienda que el procedimiento anteriormente descrito sea realizado en todos los
momentos clave para la declaracin de intereses a travs del proceso de desarrollo de la GPC
(vase Tabla 15). La Tabla 16 presenta una gua para la toma de decisiones segn el tipo de
inters que sea declarado.
Tabla 16. Gua para la toma de decisiones respecto a la participacin de los miembros del GDG en el
desarrollo de la GPC segn su declaracin de intereses.
Tipo de inters declarado
Decisin*
Econmico personal especfico
Exclusin o limitacin parcial
Econmico personal no especfico
Limitacin parcial o participacin
Personal de un familiar especfico
Exclusin o limitacin parcial
Personal de un familiar no especfico
Participacin
Econmico no personal especfico
Exclusin, limitacin parcial o participacin
Econmico no personal no especfico
Participacin
No econmico personal no especfico
Participacin
Fuente: Modificado y traducido de: A code of practice for Declaring and Dealing with Conflicts of Interest: National Institute for Health
and Clinical Excellence
(4)
La presente gua deber tomarse como una recomendacin general. La decisin en cada caso particular ser tomada
por el GDG o el comit independiente de calificacin de intereses en caso de considerarse necesario.
Una vez conformado el GDG de manera definitiva el lder debe comunicar a los miembros la
imposibilidad, durante el desarrollo de la gua, para la celebracin de contratos o la prestacin
de servicios relacionados con la industria de la salud, principalmente en el sector relacionado con
las tecnologas y productos que sern objeto de evaluacin en la GPC. La realizacin de ciertos
trabajos de desempeo de labores clnicas en IPS, empresas de medicina prepagada o trabajos

acadmicos no deber ser limitada, ya que en la gran mayora de los casos puede no ser viable
para un miembro del GDG abandonar dichas actividades y no necesariamente representan un
conflicto con el inters primario de la GPC. En caso de que los miembros del equipo tomen la
decisin de realizar este tipo de actividades, debern comunicar su decisin al lder del grupo
quien, en conjunto con el resto del grupo, tomar la decisin sobre la compatibilidad de la nueva
actividad con el adecuado desarrollo de la gua.
6. Registro, reporte y publicacin de las declaraciones de intereses
El lder del GDG debe asegurar el archivo de las declaraciones de intereses de los miembros del
GDG y de los colaboradores y asesores que se elaboran al iniciar el proceso y en forma peridica
de acuerdo a necesidad.
La informacin sobre el proceso de declaracin y manejo de intereses declarados debe ser
publicada en la pgina Web del ente gestor para consulta pblica. Dicho reporte debe contener:
-
Nombre completo de los declarantes.
Tipo de inters declarado con una descripcin breve de la actividad (con la compaa o
entidad relacionada).
Decisin sobre la participacin, limitacin parcial (y en que procesos se ver limitado) o

exclusin del desarrollo de la GPC.
No se considera necesaria la solicitud ni publicacin de informacin sobre los montos o la cantidad

de ingresos derivados de actividades relacionadas con la industria de la salud por ser considerada
informacin sensible.
El proceso de declaracin de intereses y manejo de los mismos debe ser reportado en el
documento final de la GPC especificando el tipo de inters declarado por cada uno de los
miembros del equipo junto con una breve descripcin de la actividad reportada, as como la
decisin sobre el manejo de dicho inters, participacin o limitacin parcial y, en caso de
limitacin parcial, los procesos en los que la persona no particip.
REFERENCIAS
1.
Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. The New England journal of
medicine [Internet]. 1993 Aug 19;329(8):5736. Available from:
2.
Choudhry NK Detsky AS SH. Relationships between authors of clinical practice guidelines

and the pharmaceutical industry. JAMA [Internet]. 2002 Feb 6;287(5):6127. Available
from: http://dx.doi.org/10.1001/jama.287.5.612

3.
Detsky A. Sources of bias for authors of clinical practice guidelines. CanMedAssocJ

[Internet]. 2006 Apr;179(9):1033. Available from:
4.
Corporate Office. A Code of practice for Declaring and Dealing with Conflicts of Interest.
National Institute for Health and Clinical Excellence; 2011. p. 15.
5.

6.
Hurst SA, Mauron A. A question of Method. The ethics of managing conflicts of interest.
EMBO reports. 2008;9(2):119.
Herramienta 2. CDIGO Y FORMATO PARA LA DECLARACIN DE INTERESES
(Ver anexos)
Herramienta 3. REPORTE DE ANLISIS DE INTERESES Y TOMA DE DECISIONES SOBRE
CONFORMACIN DE LOS GRUPOS DESARROLLADORES

(Ver anexos)

ETAPA 1. FORMULACIN DE UNA GPC

Paso 4. Definicin del alcance y los objetivos de una Gua de

Prctica Clnica
Las Guas de Prctica clnica buscan generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible, para asistir al mdico y a su paciente en la toma de las decisiones concernientes al
manejo clnico de las condiciones de inters(1) en niveles de baja, mediana y alta complejidad en
Colombia, de acuerdo a la condicin mdica objeto de cada gua(2).
En Colombia, se han abordado adems como un proceso de autorregulacin profesional, de
carcter prescriptivo (recomendaciones), y una herramienta de aseguramiento de calidad de
atencin en salud basada en evidencia. Por ser guas de prctica clnica, no se abordan en estos
aspectos normativos ni administrativos de sistemas y servicios de salud (definicin y dotacin de
niveles de complejidad de atencin, sistemas de referencia y contrarrefencia, etc.)(2).
Las guas de prctica clnica deben establecer claramente sus objetivos y alcance, la audiencia de
usuarios y el tipo de pacientes que abordan. El alcance permite definir cuales aspectos se incluyen
entre prevencin, diagnstico, tratamientos, seguimiento o la rehabilitacin.
Para esto, es necesario llegar a acuerdos entre el ente gestor que solicita la elaboracin de la
GPC y el GDG. Este acuerdo ja los lmites que tiene la gua y concreta qu se quiere
lograr con su elaboracin (objetivos). Este proceso se desarrolla en dos pasos. El primer paso es
una definicin preliminar de alcance y objetivos que elabora el ente gestor para iniciar el proceso
de asignacin de recursos y convocatoria a GDG, y una segunda fase en la cual se realiza
concertacin de alcance y objetivos definitivos, que se debe realizar en conjunto con los GDG.
Para lograr lo anterior deben plantearse las siguientes preguntas:
1. Por qu se hace la gua?
Se busca definir en qu perspectiva se sita la propuesta de realizar la gua, si se hace para
disminuir la heterogeneidad en la prctica clnica, para abordar nuevas opciones teraputicas o
para mejorar algn problema concreto de falta de calidad
2. Para qu se hace la gua?
Contestar a esta pregunta supone establecer los objetivos de la gua. Este punto va
estrechamente conectado con el anterior: si han aparecido nuevas opciones teraputicas el
objetivo de la gua ser evaluar su efectividad en el contexto especco.
3. Quines usarn la gua?
Este punto se reere a los profesionales que utilizarn la gua en su prctica, pero tambin a
los pacientes y cuidadores teniendo en cuenta que se harn versiones para estos usuarios.
4. A quines se dirige?
Debe denirse a qu tipo de pacientes beneciarn las recomendaciones que hace la gua.

En el Anexo 1. Se presenta como ejemplo el alcance y los objetivos de la Gua de prctica clnica
para el cuidado de personas que sufren quemaduras, elaborada por el Servicio Andaluz de Salud
en 2011.
Los diferentes aspectos a considerar en la definicin del alcance estn resumidos en la siguiente
tabla.
Tabla 17 Factores a considerar cuando se identifican los aspectos clnicos claves y el borrador del
alcance de la GPC.
Incertidumbre o desacuerdos en las mejores prcticas:
Existe:
Variabilidad en la prctica actual?

Evidencia que sugiera que la prctica comn no sea la mejor prctica?
Debate en la literatura?
Potencial para mejorar resultados en salud importantes y/o hacer mejor uso de los recursos de
salud
Cuntas personas estn afectadas por la condicin o enfermedad?

Cul es el potencial para obtener ganancias en salud con costos aceptables?
Cul es el potencial para reducir prcticas inefectivas?
Cul es el potencial para conseguir ahorros en recursos sin impactos adversos o limitados
impactos en salud?
Potencial para abordar discriminacin y reducir inequidades en salud:
Considerar posibles inequidades relacionadas con sexo, gnero, cambio de sexo, embarazo y
maternidad, raza y etnicidad, discapacidad, edad, orientacin sexual, matrimonio y unin libre,
religin o creencias y estrato socioeconmico.
Relacin con polticas nacionales y prioridades
Necesidad de actualizar otras guas o lineamientos nacionales
La existencia de nuevos medicamentos significativos
Consideraciones del estatus de licencia de drogas
Estn justificadas las exclusiones mencionadas en el alcance? (por ejemplo poblaciones,
tratamientos o niveles de atencin)
Hay inequidades en la prevalencia, factores de riesgo, severidad o beneficio posible que deben
abordarse en el alcance?
Probabilidad que la gua pueda contribuir al cambio
Existe una nueva revisin de la evidencia o evaluaciones econmicas que probablemente

indiquen la reduccin de incertidumbres?
Cul es el potencial de conseguir consenso dentro del GDG y con los actores interesados?
Otros factores importantes
Relacin con prioridades y polticas nacionales

Necesidad de actualizar otras guas o lineamientos nacionales
La existencia de nuevos medicamentos significativos

Consideraciones del estatus de licencia de drogas
Fuente: NICE 2012, traducido por los autores

Para establecer claramente el alcance y objetivos se recomienda elaborar un documento
(Herramienta 4 Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos) que
ser inicialmente diligenciado por el ente gestor teniendo en cuenta los resultados de la
priorizacin y seleccin del foco, el cual se recomienda que tenga los siguientes puntos (3):
Ttulo de la gua.
Introduccin: deniciones, clasicaciones, epidemiologa.
Objetivos: muestran para qu se elaborar la gua.
Antecedentes que concurren en el tema tratado: adems de recogerse los motivos del
ente gestor de la gua, se incluir una breve descripcin de los resultados y el tipo de
recomendaciones que se esperan ofrecer.
Justificacin de la necesidad en la prctica clnica actual de elaborar la GPC propuesta,
donde se expondrn los motivos de variabilidad, incertidumbre o conveniencia que hacen
aconsejable su elaboracin.
Poblacin a la que se dirige la GPC: grupos de pacientes que se considerarn y que no
se considerarn.
mbito asistencial: profesionales que pueden encontrar ayuda en la gua y
escenarios de aplicacin (primer nivel, segundo nivel, etc.).
Identicacin de aspectos clnicos centrales: prevencin, diagnstico o tratamiento.
Adicionalmente debe explicarse el uso de terapias complementarias y alternativas (en
caso en que se decida no incorporarlas esto debe justicarse) y si es posible una
valoracin del impacto en la equidad relacionado con la gua (4).
Aproximacin al tipo de decisiones: Se espera tratar aspectos relacionados con
costo-efectividad, ticos, culturales, etc. que puedan moldear las recomendaciones.
Posteriormente el documento deber ser discutido y acordado con el GDG. Como resultado de
esta discusin, el GDG ajustar el documento de alcance y objetivos y luego deber publicarse en
la pgina web que determine el ente gestor (puede ser la del ente gestor, la del GDG, o la de IETS)
y se socializar de forma presencial junto con las preguntas clnicas y desenlaces (paso 6).
Aunque algunos manuales para el desarrollo de guas (35) proponen realizar en este paso una
bsqueda de la literatura relevante al tpico de la gua que se va a desarrollar y la definicin
preliminar de preguntas y desenlaces, los GDG colombianos consideran que estos deben ser el
resultado de un proceso ms detallado de revisin sistemtica de literatura (guas, evaluaciones
de tecnologas y evaluaciones econmicas) y reuniones con expertos, los cuales se realizan en
pasos posteriores(2). Por lo tanto no se recomienda realizar estas revisiones en este paso.
Referencias:

1.
2.
3.
4.
5.
Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Graham R, Michelle M,

Miller Wolman D, Greenfield S, Steinberg E, editors. Washington, D.C.: The National
Academies Press; 2011.
Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Grupo de
trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Manual Metodolgico [Internet]. Madrid; 2007. p. 146. Available from:
http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/documentos/Manual metodologico Elaboracion GPC en el SNS.pdf
WHO. Handbook for Guideline development [Internet]. Ginebra: World Health
Organization; 2012. p. 63. Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf
Herramienta 4 Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos

Plantilla para elaboracin del documento provisional de alcance y objetivos
1. Ttulo de la Gua:
Debe identificar claramente la poblacin y los aspectos clnicos centrales.
1.1. Ttulo Abreviado
2. Objetivos:
Deben contestar claramente a la(s) pregunta(s) de para qu se hace la Gua.
3. Antecedentes
a) El Ministerio de Salud ha encargado al (Nombre del grupo elaborar la Gua) el desarrollo de una Gua clnica sobre
(Tema de la Gua). La Gua proporcionar recomendaciones, para la buena prctica, que estn basadas en la mejor
evidencia clnica disponible y en la racionalizacin de costos.
b) Las Guas clnicas del Ministerio, una vez publicadas, sern la referencia para la aplicacin de procesos asistenciales
en (tipo de instituciones de salud). Las declaraciones contenidas para cada proceso reflejan la evidencia cientfica
utilizada durante el tiempo en que eran preparadas.
4. Justificacin de una Gua
a) La (tipo o nombre de la patologa) es una enfermedad caracterizada por (breve descripcin de la patologa). Desde el
punto de vista epidemiolgico (incorporar aspectos de carga de enfermedad).
b) La disponibilidad de una Gua de Prctica Clnica para el (manejo, diagnstico...) de esta enfermedad implica (reducir
la variabilidad de los manejos, acercar el manejo o diagnstico a estndares de ptima calidad...).
c) Hay evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemtico y tcnicamente
asptico. Una revisin preliminar de la literatura sugiere que (datos sobre intervenciones disponibles).
5. La Gua
a) El proceso de desarrollo de la Gua se describe detalladamente en el manual para desarrollo de Guas de Prctica
Clnica (disponible en la pgina Web del Ministerio de Salud). Dicho manual se gener en un proceso con dos
componentes fundamentales: uno tcnico, basado en el anlisis de la mejor evidencia disponible en el tema, y uno
participativo en el que mltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la

generacin del manual.
b) El presente documento hace referencia al alcance y a los objetivos de la Gua de Prctica Clnica. En ste, se define
con precisin cules son los tpicos que se abordarn y los que no se abordarn en la Gua.
c) Las reas tratadas por la Gua se describen en las secciones siguientes:
5.1. Poblacin
5.1.1. Grupos que se consideran
Esta Gua considerar los siguientes grupos de pacientes:
a) Pacientes con (anotar caracterstica demogrfica o condicin clnica 1).
b) Pacientes que presenten (anotar caracterstica demogrfica o condicin clnica 2).
c) Pacientes en los cuales (anotar caracterstica demogrfica o condicin clnica 3)
Hacer el listado de los grupos de pacientes considerados.
5.1.2. Grupos que no se toman en consideracin
En esta Gua no se contemplan los pacientes con las siguientes caractersticas:
a) Caracterstica 1.
b) Caracterstica 2.
c) Caracterstica 3.
Hacer el listado de las caractersticas de los pacientes que no se incluyen
5.2. mbito asistencial
a) La presente Gua dar recomendaciones para el manejo de pacientes con (tipo de patologa) por parte de (tipo de
profesional de salud: mdicos, enfermeras, terapeutas, etc.) en los niveles de atencin (primaria, secundaria...).
b) Al ser una Gua del Ministerio de Salud, las recomendaciones generadas solo sern aplicables en escenarios con
dependencia administrativa o normativa con esta entidad.
5.3. Aspectos clnicos centrales
5.3.1. Aspectos clnicos abordados por la Gua:
La Gua se referir a (mtodos de diagnstico, intervenciones) usados para (diagnstico, manejo, seguimiento) de la
(patologa o condicin clnica que trata la Gua). Abordar los siguientes aspectos del manejo clnico:
a) Aspecto 1. (Incluir el tipo de intervencin y los desenlaces relacionados).
b) Aspecto 2. (Incluir el tipo de intervencin y los desenlaces relacionados).
c) Aspecto 3. (Incluir el tipo de intervencin y los desenlaces relacionados).
Hacer el listado de los aspectos clnicos que abordar la Gua
Cuando no haya evidencia cientfica de calidad, se recurrir a mtodos de consenso de expertos para generar las
recomendaciones.
Esta Gua referir, actualizar y ampliar la base de recomendaciones de Guas publicadas anteriormente, evaluaciones

de tecnologa y otras disponibles que se considere apropiado tener en cuenta.
5.3.2. Aspectos clnicos cubiertos por la Gua:
a) Aspecto 1.
b) Aspecto 2.
c) Aspecto 3.
Hacer el listado de los aspectos clnicos que no abordar la Gua
5.4. Soporte para auditoria en la Gua
La Gua incorporar criterios de revisin e indicadores de su impacto.
5.5. Estatus
5.5.1. Alcance
Esta es la versin final del alcance.
5.5.2. Gua
El desarrollo de las recomendaciones de la Gua empezar el (fecha estimada de inicio).
6. Informacin adicional
Esta informacin est disponible como archivos en formato PDF en el sitio Web del Ministerio de Salud.
Paso 5. Formulacin de preguntas e Identificacin y graduacin de

desenlaces de una gua de prctica clnica
1. Formulacin de preguntas clnicas y econmicas
Una vez se ha decidido el alcance de a gua, el GDG debe formular las preguntas que deben estar
dentro del foco de la gua y orientadas para permitir el cumplimiento de los objetivos. Estas
preguntas son fundamentales para orientar la revisin sistemtica y facilitar la formulacin de las
recomendaciones.

1. 1. Nmero de preguntas clnicas

No hay un lmite para el nmero de preguntas clnicas a formular ya que depende del
tpico de la GPC. Adems se debern tener en cuenta el tiempo y los recursos
disponibles para la elaboracin de la gua (1). Algunas agencias han recomendado hasta
30 preguntas como un nmero adecuado para una GPC. Este nmero puede ser muy
grande, en especial cuando los tiempos de elaboracin son cortos (por ejemplo un ao),
en estos casos se recomienda reducir el nmero de preguntas utilizando las estrategias
de priorizacin que se vern ms adelante. Es importante que el GDG y el ente gestor de
la GPC acuerden el nmero de preguntas a responder y se tenga en cuenta para esto
adems de los procesos de priorizacin, el marco temporal y presupuestal para cumplir el
proceso en forma adecuada. (2)(3)(4).
1. 2. Seleccin de las preguntas clnicas genricas
El borrador de las preguntas lo puede redactar el grupo tcnico en forma inicial. En discusin del
GDG se ajustan las preguntas y se busca que sean incluidas las perspectivas de los participantes.
Algunas de las preguntas pueden ser reformuladas luego de que se ha iniciado la bsqueda
sistemtica de la informacin (1).
Se sugiere definir inicialmente un algoritmo de decisiones de manejo del problema clnico objeto
de la GPC; de este se pueden identificar las preguntas generales y especficas que cubriran el foco
(5); se anexa un ejemplo sobre angina inestable Anexo 2(5). Al final de este proceso se debe
generar un listado de preguntas genricas clasificadas de acuerdo con los diferentes pasos del
manejo del problema clnico que se encuentran dentro del alcance de la gua, definido
previamente, de manera que se tenga un esqueleto del contenido de la gua. Se presenta a
continuacin un ejemplo sobre preguntas para una Gua de Diabetes Mellitus Tipo 2, tomado de la
Gua espaola (6).

Tabla 18. Ejemplo Listado de preguntas genricas de una gua de diabetes mellitus tipo 2.
Definicin, historia natural, criterios diagnsticos y cribado de DM 2
1. Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas a realizar y puntos de corte.
2. Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2?
3. En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes?
4. Cul es la prueba ms fiable para el cribado de diabetes: glucemia en ayunas, sobre-carga de glucosa,
hemoglobina glicosilada (HbA1c)? Cada cunto tiempo hay que realizar el cribado en poblacin de riesgo?
5. Cul es la validez diagnstica de la HbA1c en pacientes con glucemia plasmtica entre 110 y 126 mg/dl?
6. Cul es la validez diagnstica de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la curva para el diagnstico o
cribado de diabetes?
Prevencin de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias
7. Qu intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes en pacientes con glucemia basal alterada
o intolerancia a la glucosa (dieta, ejercicio, tratamiento farmacolgico)?
Dieta y ejercicio
8. Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?
9. Cules son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu tipo de ejercicio se recomienda?
Control de la glicemia
10. Cules son las cifras objetivo de HbA1c?
11. Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan criterios de control
glucmico adecuados?
12. Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia inicial?
13. Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de pacientes con diabetes
con mal control glucmico?
14. Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento del pacientes con diabetes
con mal control glucmico tras la utilizacin de doble terapia oral (triple terapia oral vs. insulina)?
15. Se debe continuar el tratamiento con antidiabticos orales en pacientes en los que se inicia el tratamiento con
insulina?
16. Qu pauta de insulina de inicio es la ms adecuada en pacientes con fracaso de frmacos orales?
17. Cul es la eficacia y seguridad de los anlogos de insulina frente a insulinas convencionales en pacientes con
DM 2 que requieren insulina?
Tamizaje y tratamiento de las complicaciones macrovasculares
18. Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos equiparable al riesgo de los que han sufrido un infarto
agudo de miocardio? Qu tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?
19. Hay que realizar cribado de cardiopata isqumica en personas adultas con DM 2? Cul es el mtodo para
realizar el cribado de cardiopata isqumica ?
20. Deben tratarse con cido acetil saliclico las personas diabticas?

21. El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares en la diabetes? Cundo est
indicado el tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes?
22. Cules son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabtico hipertenso?
23. Cul es el tratamiento antihipertensivo de eleccin en pacientes con diabetes e hipertensin arterial?
Tamizaje y tratamiento de las complicaciones microvasculares
24. Hay que realizar cribado de la retinopata diabtica? Con qu tcnica y cada cunto tiempo?
25. Hay que realizar cribado de la nefropata diabtica? Cul es la periodicidad del cribado? Qu mtodos deben
usarse?
26. Cul es el tratamiento de pacientes con DM 2 y microalbuminuria?
27. Cul es el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa?
28. Cul es el tratamiento de la disfuncin erctil en el paciente diabtico tipo 2?
Fuente: Modificado de (6)

1.3. Formulacin de preguntas clnicas especficas (PECOT)
Una vez se tiene el listado preliminar de preguntas genricas, estas se deben convertir en
preguntas especficas.
El GDG debe mediante consenso priorizar de este grupo inicial de preguntas un subgrupo de
acuerdo a los siguientes criterios:
- Disponibilidad de evidencia para ser respondida
- Factibilidad de que se presente la pregunta en la prctica clnica
- Relevancia clnica
- Variabilidad en la prctica
- Prioritarias para el ente gestor
Una buena pregunta debe ser clara, precisa y enfocada. En general el listado de preguntas
corresponde a diferentes categoras del manejo integral de una determinada patologa como se
puede observar en la tabla anterior que se expone para el caso de DM.
Diagnstico
Pronstico
Prevencin
Intervencin
Sistemas de atencin (1)

Otros temas que pueden ser incluidos en la formulacin de preguntas son: tamizacin, evaluacin
de tecnologa, servicios de salud, rehabilitacin, cuidados paliativos y control y vigilancia, hallazgos
clnicos, etiologa. En general los temas o aspectos que abordan las preguntas debern
corresponder al alcance de la gua que fue concertado en el Paso 4 entre el GDG y el ente gestor.
Una vez se tiene el listado de las preguntas genricas estas deben reformularse en forma
estandarizada y precisa para construir las preguntas especficas; se recomienda que se contemplen
cinco caractersticas en la formulacin de acuerdo con la metodologa PECOT (7) Se reconoce que
este es un formato adecuado para formular preguntas de intervencin principalmente y puede
presentar limitaciones en aspectos diagnsticos, pronsticos, cualitativos, etc. (8).
Para facilitar el proceso de formulacin de preguntas referentes a pruebas diagnosticas se
recomienda adoptar las recomendaciones que en ese sentido da la metodologa GRADE (9). La
metodologa propone considerar las pruebas diagnsticas como estrategias de diagnostico en
lugar de como pruebas individuales. Por ejemplo en el caso de un cncer de pulmn
aparentemente operable podra considerarse llevar al paciente directamente a toracotoma, o
aplicar una estrategia en la que se lleva al paciente inicialmente a imgenes que evale cerebro,
huesos, hgado y glndulas suprarrenales, y definir el procedimiento quirrgico con base en los
resultados. Una vez se define la estrategia se evaluar el impacto que esta tiene en los desenlaces
importantes para los pacientes. En el ejemplo anterior podramos considerar sobrevida, costos,
control de sntomas etc. Dicho de otra manera la metodologa asume que el verdadero impacto de
una intervencin diagnostica depende de la medida en que al realizarla, y tratar al paciente de
acuerdo con los resultados, cambia los desenlaces de los pacientes.
En la Tabla 19 se describen las dimensiones de la metodologa. En general se recomienda que la
pregunta tenga los primeros cuatro componentes, PECO (PICO) (2) (10), y en algunos casos
particulares cuando el horizonte temporal es una consideracin crtica, el GDG debe incluir este
elemento (7).
Tabla 19. Componentes de la metodologa PECOT
Componentes
Pacientes-consumidores-participantes
Exposicin
Comparacin
Contenido
En qu pacientes estamos interesados (Edad,

comorbilidades, estado de enfermedad)? Se deben
contemplar subgrupos de acuerdo a caractersticas
relevantes?
Qu intervencin, tratamiento, factor pronstico,
agente etiolgico, prueba diagnstica deseamos evaluar?
Es necesario incluir todas las alternativas identificadas.
Qu alternativa se prev para comparar con la
exposicin? : Tratamiento habitual o placebo, ausencia
del factor de riesgo o pronstico, patrn de referencia,
etc. De la misma forma, incluir todos los comparadores
de inters.

Qu es realmente importante para el paciente/

consumidor?, Qu afecta la exposicin? Qu
desenlaces tener en cuenta? Intermedios o de corto
tiempo (Baja de la presin arterial), mortalidad,
morbilidad, recadas, readmisiones, regreso al trabajo,
actividad fsica o desempeo social, calidad de vida,
estado de salud, desenlaces econmicos.
Resultados (Outcomes)
En qu rango de tiempo se espera el desenlace? El

rango de tiempo se recomienda en todos los casos en que
pueda ser relevante.
Tiempo
Fuente: Modificada de (7)
Se presenta a continuacin ejemplos de la aplicacin de la metodologa PECOT a una pregunta

clnica de intervencin, y a una pregunta de estrategias diagnosticas entendidas como una
intervencin
Tabla 20. Ejemplo de aplicacin de la metodologa PECOT a una pregunta clnica genrica
Paciente joven con lesin melnica en la regin dorsal, se realiza reseccin completa, se
confirma melanoma por estudio anatomopatolgico con reseccin completa sin evidencia de
diseminacin. Hay duda acerca de la necesidad de quimioterapia asociada.
Pregunta de intervencin: Requiere quimioterapia u otra intervencin adicional?
Pregunta PECOT: En adultos jvenes (edad 18 a 30 aos) con melanoma maligno que ha sido
resecado en forma completa sin evidencia de enfermedad metastsica (Participante), la
quimioterapia con la droga X a esta dosis y duracin (Exposicin) comparado con no
quimioterapia (Comparacin) mejora la sobrevida (Outcome) a cinco aos (Tiempo)?
Participantes
Exposicin
Comparacin
Desenlace
Tiempo
En
adultos
jvenes (edad
18 a 30 aos)
con melanoma
maligno que ha
sido resecado
en
forma
completa
sin
evidencia
de
enfermedad
metastsica
Quimioterapia
con droga X, o
drogas Y, Z o
combinacin de
drogas
No
quimioterapia o
tratamiento
alternativo con
A, B o C o una
droga.
Sobrevida
Por 5 aos

Fuente: (6)
Tabla 21. Ejemplo de Pregunta de estrategia diagnstica
Pregunta PECOT: En pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (Participante), la

realizacin de tomografa por sustraccin digital de arterias coronarias y el tratamiento basado
en los hallazgos de la misma (Exposicin), comparada con la angiografa coronaria y el
tratamiento consecuente (Comparacin), presenta tasa similares de eventos coronarios o
muerte, disminuyendo la posibilidad de complicaciones asociadas al procedimiento(Outcome)?
Participantes
Exposicin
La realizacin
de tomografa
por sustraccin
En
pacientes digital
de
con sospecha arterias
de enfermedad coronarias y el
tratamiento
coronaria
basado en los
hallazgos de la
misma
Comparacin
Desenlace
Tiempo
comparada con
la angiografa
coronaria y el
tratamiento
consecuente
eventos
coronarios o
muerte,
disminuyendo
la posibilidad
de
complicaciones
asociadas al
procedimiento
Opcional
Fuente: (6)
En la formulacin de las preguntas se debe tener en cuenta adems, las siguientes
consideraciones:
- Debe haber claridad en la seleccin del comparador para evitar confusin.
- Se deben tener en cuenta subgrupos de riesgo para formular preguntas separadas si hay
evidencia o se sospecha que las categoras de riesgo afectan los desenlaces (10).
No en todos los casos se puede seguir en forma estricta el formato PECOT, como por ejemplo
cuando no existe comparador o en estudios de ofertas de servicios en salud u otros escenarios
como se explic previamente. Se recomienda sin embargo que se mantenga en la formulacin la
mayor cantidad de los elementos descritos.
1.4. Formulacin de preguntas clnicas especificas incluyendo consumo de recursos

(PECOT + R) (Priorizacin de la pregunta para evaluacin econmica)

Adems de la formulacin de las preguntas clnicas se debe hacer la consideracin del consumo de
recursos asociados con la implementacin de las recomendaciones para algunas preguntas clnicas
que sern insumo para una evaluacin econmica. De acuerdo con la discusin con los GDG
colombianos se recomienda que este proceso se inicie lo ms temprano posible durante el
proceso de desarrollo la GPC. (Cita de grupo focal)
En otras palabras este insumo deber tener en cuenta el cmo se aplica una determinada
recomendacin (procesos y los recursos empleados para el tratamiento, infraestructura, etc.). Este
nuevo insumo se llamar R el cual es importante para el anlisis econmico que se adelantar.
Como sera costoso aplicar este proceso a todo el pool de preguntas clnicas iniciales y existe
informacin insuficiente para definir a priori cuales seran las candidatas a evaluacin econmica
se recomienda el siguiente proceso:
1.
2.
3.
Si existe informacin a priori suficiente se deben formular las preguntas econmicas en

forma simultnea con las clnicas en este momento, con el objeto de hacer ms eficiente
el proceso. Esto permite iniciar la priorizacin de la evaluacin econmica en forma
simultnea con la formulacin de las preguntas clnicas.
Si no hay informacin suficiente en este momento para iniciar la priorizacin de la
evaluacin econmica, se recomienda al GDG que lo haga tan pronto sea posible en los
pasos de bsqueda de GPC, incorporacin de evidencia a partir de GPC o mientras se est
haciendo la revisin sistemtica de la literatura durante el desarrollo de novo de la GPC.
En algunos casos, cuando no se cuente con la informacin antes de generar las
recomendaciones, se podrn elaborar las recomendaciones clnicas de acuerdo con el
Paso 10: Formulacin de recomendaciones, y a estas recomendaciones se les definen los
recursos necesarios para su implementacin (capital humano, recursos fsicos, etc.)
Para el equipo econmico es fundamental conocer en forma temprana si existe informacin para
alimentar el denominador de los anlisis econmicos (Efectividad, utilidad, etc.). Se recomienda
que el equipo clnico retroalimente en forma permanente al grupo econmico del GDG con
informacin en reuniones conjuntas peridicas y que la pregunta econmica se acuerde por el
GDG en pleno.
Con lo anterior se busca que la pregunta clnica, con el insumo R (Recursos empleados), se
formule lo ms temprano posible en el proceso del desarrollo de la GPC para iniciar la priorizacin
de la evaluacin econmica y desarrollar la misma en forma simultnea con el componente clnico
de la GPC.
Tabla 22. Ejemplo de preguntas PECOT + R
Pregunta PECOT + R: En adultos jvenes (edad 18 a 30 aos) con melanoma maligno que ha
sido resecado en forma completa sin evidencia de enfermedad metastsica (Participante), la
quimioterapia con la droga X a esta dosis y duracin (Exposicin) comparado con no

quimioterapia (Comparacin) mejora la sobrevida (Outcome) a cinco aos (Tiempo)?

Qu uso de recursos humanos y de infraestructura, conlleva adoptar la droga X?
Participantes
En
adultos
jvenes
(edad 18 a 30
aos)
con
melanoma
maligno que
ha
sido
resecado en
forma
completa sin
evidencia de
enfermedad
metastsica
Exposicin
Comparacin
Desenlace
Tiempo
Recursos
Uso de
recursos:
Quimioterapia
con droga X, o
drogas Y, Z o
combinacin
de drogas
No
quimioterapia
o tratamiento
alternativo
con A, B o C o
una droga.
Capital
humano e
infraestructura,
Sobrevida
Por 5 aos
procesos,
etc.
Costos de la
droga X. costo
del
tratamiento
con los
diferentes
medicamentos
Fuente: modificado de SIGN 50, 2008 (3)

El listado final de las preguntas clnicas y aquellas en que se incluye el consumo de recursos
R se deber definir por medio de un proceso de consenso no formal al interior del GDG. En el
Anexo 3. Se explican las metodologas de consenso formal e informal.
2. Identificacin y graduacin de desenlaces de una gua de prctica clnica
Los desenlaces se identifican durante el proceso de elaboracin de las preguntas de la GPC.
Esto permite crear una lista inicial de desenlaces que sern evaluados por GDG. La GPC debe
incluir todos los desenlaces que son relevantes para los pacientes incluyendo el dao, esto es
fundamental para no afectar la validez de las recomendaciones (10).
2.1. Caracterizacin de los desenlaces
Los desenlaces se pueden caracterizar teniendo en cuenta diferentes perspectivas, que se
ilustran en la Tabla 23

Tabla 23. Caracterizacin de los desenlaces

Perspectiva
Impacto en la prctica clnica
Clasificacin
- Desenlaces con evidencia contundente de los
beneficios de la intervencin. Ej.: Calidad de vida
luego de un reemplazo total de rodilla.
- Desenlaces que deberan ser fomentados pero
que requieren ms evidencia. Ej.: Control del
peso antes de reemplazo de cadera o rodilla.
- Desenlaces asociados a intervenciones cuya
seleccin depende del juicio clnico y preferencia
de los pacientes. . Ej.: Calidad de vida a un ao
luego de sutura del manguito rotador por va
abierta o por artroscopia.
Dimensin de cuidado del paciente
- Clnica: restauracin de funcin, reduccin de

anomala fisiolgica, etc.
- Calidad de vida: asociados al bienestar de los
pacientes, retorno a la vida normal etc.
- Satisfaccin del paciente: percepcin de
satisfaccin con el cuidado recibido en el
contexto de costos, acceso, calidad general,
oportunidad etc.
Caractersticas clnicas
- Duros :
Ejemplo: Mortalidad, morbilidad, discapacidad,
calidad de vida, satisfaccin del paciente.
Intermedios
(Blandos):
mediciones
realizadas durante el proceso patolgico, pueden
tener asociacin variable con los desenlaces
duros.
Ejemplo: Variables qumicas ( Glicemia,
hemoglobina glicosilada), signos ( Tensin
arterial) y sntomas clnicos (Temperatura),
resultados de imgenes ( Densidad sea, tamao
de la lesin, signos radiolgicos de artrosis)
Relevancia para el paciente
Resultados que son importantes para el paciente

y sus mdicos por su alto impacto. Son
resultados
que
los
pacientes
pueden
experimentar y que le son de importancia (por
ejemplo, calidad de vida, retorno a su vida
normal), Se recomienda la metodologa GRADE

para su definicin. (11)
Modificado de (2), (12), (13)

Ejemplo: En osteoporosis, la sobrevida sin fractura de cadera se propone como un posible
desenlace. Se podra caracterizar de la siguiente forma:
- Impacto en la prctica clnica: Desenlaces que deberan ser fomentados pero que
requieren ms evidencia
- Dimensin de cuidado del paciente: desenlace clnico
- Caractersticas clnicas: desenlace duro
- Relevancia para el paciente: desenlace crtico para el paciente
Desde la perspectiva de la relevancia para el paciente, los desenlaces se pueden clasificar en
crticos, importantes no crticos y no importantes. En este punto es pertinente considerar la
clasificacin de los desenlaces descrita ms adelante donde se recomienda utilizar el sistema
GRADE (11) (Ver Ilustracin 8).
Ilustracin 8 Jerarqua de los desenlaces de acuerdo a la importancia para los pacientes en la
evaluacin del tratamiento con bifosfonatos

Fuente: Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema
Nacional de Salud 2007 (5).
2.2. Clasificacin de los desenlaces
Hay escasa evidencia que proponga una metodologa para el proceso de definicin de los
desenlaces importantes. La importancia relativa de los desenlaces cambia de acuerdo con la
cultura y con la perspectiva de los actores del sistema de salud (pacientes, profesionales de la
salud, investigadores, etc.) (12,14,15).
Hay dos metodologas complementarias recomendadas para la definicin de la importancia de los
mismos: AGREE II (16) y GRADE (11) en esta ltima las variables de resultado se clasifican en una
escala de 9 puntos segn su importancia para los pacientes y clnicos. Se recomienda al GDG dicha
escala para clasificar la importancia de los desenlaces, la cual se describe en la Tabla 15.

Tabla 24. Clasificacin de la importancia de los desenlaces
Escala
Importancia
7-9
Desenlace crtico, es clave para la toma decisiones
4-6
Importante no crtico, no es clave en la toma de decisiones
1-3
No importante, se recomienda no incluirlo en la tabla de evaluacin de

resultados. No juega un papel en el proceso de elaboracin de
recomendaciones.
Fuente: GRADE Working Group 2008 (11)

Se recomienda que el GDG, que incluye al menos un representante de los pacientes, clasifique los
desenlaces en esta escala una vez se hayan identificado. Esto se debe hacer antes de iniciar la
bsqueda sistemtica de la literatura, esto es importante porque muchos de los desenlaces que se
encuentran en la literatura no son relevantes para los pacientes. La clasificacin de los desenlaces
la debe realizar en general el GDG. Sin embargo, en casos especiales se puede considerar la opcin
de incluir otros como expertos de la fuerza de tarea ampliada o en casos excepcionales a los
grupos de inters, los cuales deben declarar previamente sus intereses para poder participar
Herramienta 2. El GDG deber registrar en forma explcita el proceso de clasificacin por parte de
sus miembros, el cual debe incluir la perspectiva de los pacientes (2). Se deben incluir desenlaces
econmicos para las preguntas econmicas en este momento siempre y cuando exista
informacin suficiente con el objeto de hacer eficiente el proceso.
De acuerdo con esta clasificacin ordinal, se solicita a los miembros del GDG que califiquen la
importancia de los desenlaces en forma independiente, posteriormente en consenso no formal
(Ver metodologas de consenso en Anexo 3) se clasifican los desenlaces, se identifican los crticos,
y los importantes no crticos que ser los que se tendrn en la RSL, en el anlisis y la toma de
decisiones. En este proceso se debe incluir la perspectiva de los pacientes y estos deben
participar en la calificacin de los mismos a travs de su o sus representantes en el GDG. Este
proceso se debe registrar de manera estructurada en la Herramienta 5. Despus de la revisin de
la literatura el GDG puede validar la clasificacin , en caso de encontrar algn desenlace que no se
haba tenido en cuenta el GDG, podra, previo consenso informal entre los miembros , incluir este
desenlace adicional, haciendo explcito el proceso y explicando las razones de la decisin. En el
proceso se recomienda que se tenga en cuenta la informacin acerca de los riesgos y beneficios de
las intervenciones. En la Tabla 25 se resumen los elementos del proceso de clasificacin de la
importancia de los desenlaces, el ltimo paso corresponde a la formulacin de recomendaciones.
Tabla 25. Pasos para definir la importancia de los desenlaces
Paso Qu
1.
Clasificacin preliminar de
los desenlaces (Crtico,
importante no crtico, no
importante
Porqu
Enfocar la RSL en
los desenlaces
que se
consideran
Como
Consenso no
formal del GDG y
pacientes. RSL
relevante
Evidencia
Experiencia del
GDG, paciente y
pblica.
Conocimiento

2.
Reconsideracin de la
clasificacin luego de la
revisin de la literatura.
3.
Balance entre efectos

deseables e indeseables de
una intervencin
( Ver Paso de Formulacin de
recomendaciones )
crticos e
importantes no
crticos
Asegurar que los
desenlaces
relevantes estn
incluidos y la
clasificacin sea
adecuada
Consenso no
formal del GDG y
eventualmente
pacientes y
otros acerca de
los desenlaces
incluidos en el
primer paso.
Para hacer
Consenso no
recomendaciones formal del GDG y
y definir la
eventualmente
fuerza de la
pacientes y
misma
otros, acerca de
los efectos
deseables y no
deseables ( Uso
de tabla de
balance de
riesgos y
beneficios Ver
(2))
previo y en
algunos casos
RSL pertinente
Experiencia del
GDG, pacientes y
pblico. RSL de
los efectos de la
intervencin
asociados a
desenlaces
claves,)
Experiencia de
los miembros del
GDG y otros.
RSL de los
efectos de la
intervencin
asociados a
desenlaces
claves,
anlisis de
decisiones y
econmicos (si
estn
disponibles
Modificado de (10).
En un ejemplo ilustrativo asociado al manejo de la osteoporosis, los miembros del GDG identifican
los desenlaces existentes en la literatura y los clasifican. En los estudios sobre efectividad de los
bifosfonatos en osteoporosis los desenlaces posibles seran: fractura de cadera, fractura de
vrtebra sintomtica y no sintomtica, calidad de vida, fracturas no vertebrales, densidad mineral
sea, marcadores seos (5). El proceso debe incluir la opinin de los miembros del GDG y en este
caso, la perspectiva de los pacientes con la ayuda de mtodos de consenso informal o consulta a
pacientes no miembros del GDG, de acuerdo a lo descrito en la seccin de participacin de
pacientes.
La Ilustracin 8 muestra la clasificacin de los desenlaces de acuerdo a la perspectiva de los
pacientes. Como se observa corresponden a las categoras de crtico e importante no crtico
aquellos desenlaces que afectan la calidad de vida y tienen consecuencias especficas, como son:
fractura de cadera, fractura de vrtebra sintomtica y no sintomtica, calidad de vida, fracturas no
vertebrales. Estos son los desenlaces que se tendran en cuenta para la bsqueda de la evidencia y
la formulacin de las recomendaciones.
Segn esta representacin la densitometra y los marcadores seos, que son desenlaces
abundantes en la literatura, no se tendran en cuenta para las recomendaciones, porque han sido

clasificados como no importantes luego del consenso del GDG y de los pacientes. Este hecho
resalta la situacin en la cual los desenlaces encontrados en la literatura con ms frecuencia,
pueden no reflejar la perspectiva fundamental, que es la de los pacientes.
El paso de Evaluacin econmica - EE5. Medicin y valoracin de los desenlaces relevantes en
salud para la evaluacin econmica complementar la discusin sobre los desenlaces para
introducir consideraciones adicionales que ser preciso tener en cuenta para las evaluaciones
econmicas.
En sntesis se recomienda:
- Seleccionar aquellos desenlaces considerados como crticos en el proceso de desarrollo de la
GPC.
- Incluir de acuerdo con la recomendacin de la colaboracin AGREE y GRADE, los beneficios para
la salud, riesgos y efectos adversos, los costos y otras consideraciones econmicas en los
desenlaces del tema en estudio (16).
- Clasificar de acuerdo con GRADE los desenlaces en tres categoras antes de realizar la RSL:
Crticos, importantes no crticos y no importantes. Esta clasificacin debe ser confirmada o
revisada luego de la realizacin de la RSL (10).
- Los desenlaces deben ser finales y relevantes para los pacientes. Solo son admisibles los
resultados intermedios cuando estn asociados de manera clara y unvoca a los finales, o cuando
no hay evidencia disponible para los desenlaces finales relevantes (10).
- Si no hay evidencia para los desenlaces crticos para los pacientes se deja explcito, GRADE
recomienda que se haga la lista de los desenlaces importantes y de los sustitutos. Esta limitacin,
surgida de la disponibilidad de evidencia, puede afectar la calificacin del nivel de la evidencia
por el concepto de evidencia indirecta ( indirectness) considerado en la evaluacin con GRADE en
etapas posteriores (10).
- Se deben registrar e interpretar adecuadamente los indicadores utilizados para describir los
desenlaces.
- Se deben considerar todos los efectos tanto positivos como negativos.
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INSTRUMENTO AGREE II. Instrumento para la Evaluacin de Guas de Prctica Clnica.
Consorcio AGREE Mayo 2009. 2009; Available from: http://www.guiasalud.es
Herramienta 5. Matriz de clasificacin de desenlaces
Desenlaces
Miembros del grupo de elaboracin

de la Gua importancia de los desenlaces
1.
AR
LG
KZ
Consenso
clasificacin del
desenlace
HY
2.
3.
4
Fuente: GRADE Working Group 2008, Traduccin: Klaus Mieth MD, MSc.

Ejemplo: Graduacin de desenlaces para frmacos reductores del fosfato en pacientes con
insuficiencia renal e hiperfosfatemia
Desenlaces
Miembros del grupo de elaboracin
Consenso
de la Gua importancia de los desenlaces
clasificacin del
desenlace
AR
LG
KZ
HY
Paciente
1.Densidad osea
2.Fracturas
Desenlace intermedio
8
3.Calcificacin de
tejidos blandos
8
4.Dolor y funcin
asociados a las
calcificaciones de
tejidos
5. Mortalidad
6. Calcificacin en
la coronarias
7. Infarto agudo
del miocardio
8. Flatulencia
Adaptado de (10) Guyatt GH et al. 2011.

Paso 6. Socializacin de alcances y objetivos, listado de preguntas y

desenlaces de una Gua de Prctica Clnica
Se recomienda que los documentos de alcances y objetivos con el listado de preguntas y
desenlaces desarrollados en pasos anteriores se socialicen a travs de la pgina Web del ente
gestor, para conocer y valorar las observaciones u opiniones de los diferentes grupos de inters
relacionados con el tpico de la GPC tal como organizaciones, representantes de profesionales
de salud, de administracin, de pacientes y cuidadores , industria de la salud, proveedores,
Instituciones prestadoras de Servicios de Salud - IPS y Empresas Administradoras de Servicios de
Salud - EAPB. Tambin si es posible, se deber socializar en la pgina web del GDG. Las opiniones
sobre estos documentos debern consignarse en la Herramienta 6 Formato de Opinin.
Adicionalmente se realizar una reunin presencial para socializar los contenidos de estos
documentos la cual seguir los lineamientos del paso 15 Socializacin de la GPC.
Los aportes en este punto del proceso deben ser analizados conjuntamente entre el ente
gestor y el grupo elaborador de la gua antes de incorporarse como denitivos. Luego de este
paso, el documento generado debe hacerse pblico en las pginas web del ente gestor y del
GDG y mantenerse hasta que la GPC nal sea presentada.
Las observaciones u opiniones que se reciban se evalan e incorporan de acuerdo con la
metodologa de agregacin y respuesta a opiniones (Paso 15 Socializacin de la GPC). Con este
proceso se busca denir si el universo de preguntas y desenlaces es completo y si qued
algo por aclarar en el documento de alcance y objetivos.

Herramienta 6 Formato de Opinin

Formato de opinin
Nombre completo:
Institucin que representa:
Datos de contacto:
Telfono:
Correo electrnico:
Documento o presentacin sobre el cual realiza la opinin y nmero de pgina
Observaciones o comentarios
Fuente: Elaboracin Propia

ETAPA 2 Desarrollo de una Gua de prctica clnica

En general se recomienda considerar la utilizacin de la evidencia proporcionada por guas
nacionales y/o internacionales antes que desarrollar de novo guas locales, teniendo en cuenta
que los recursos para el desarrollo de estas pueden ser limitados y las guas elaboradas en otros
pases contienen informacin que puede ser aplicable en un contexto local.
A continuacin se exponen los pasos que llevan a obtener el primer producto de la Gua
Metodolgica: la Gua de Prctica Clnica GPC, bien sea bajo la modalidad de incorporacin de
evidencia a partir de RS de GPC o desarrollo de novo.

PASO 7. Bsqueda exhaustiva de Guas de Prctica Clnica basadas

en la evidencia.
El objetivo de este paso es identicar las GPC nacionales e internacionales disponibles en
diferentes fuentes. La bsqueda de guas existentes debe estar dirigida a encontrar guas con
suficiente calidad para ser utilizadas bajo la modalidad de incorporacin de evidencia a partir de
RS de GPC (paso 9A). Por ende, se requiere una bsqueda con una metodologa reproducible,
dirigida, pero no exhaustiva (1) en las principales fuentes de guas de alta calidad.
Se recomienda realizar la bsqueda de GPC, para cada pregunta a responder, y garantizando que
por lo menos se incluirn los siguientes 4 grupos de fuentes:
1. Organismos recopiladores
Se recomienda realizar y reportar la bsqueda desarrollada en los organismos recopiladores
internacionales ms importantes. Se destacan los instrumentos desarrollados por el
Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos de Amrica
(NGC, National Guideline Clearinghouse) y por la colaboracin GIN (Guideline International
Network).De manera opcional, a decisin del grupo desarrollador, y teniendo en cuenta el manejo
de diferentes lenguas de los integrantes, puede complementarse la bsqueda en organismos
recopiladores disponibles en otros idiomas, como por ejemplo los instrumentos : CISMeF
(Catalogage et lIndexation des Sites Mdicaux), en francs, o el desarrollado por la Agencia
alemana para la calidad en medicina (Das rztliche Zentrum fr Qualitt in der Medizin (ZQ))
Organismos que producen GPC
Se recomienda buscar activamente guas desarrolladas por grupos internacionales reconocidos por
producir guas de prctica clnica de alta calidad. Dentro de ellos se deben reportar, como mnimo,
las bsquedas en las siguientes fuentes: NZGG (New Zeland Guidelines Group), NICE
(National Institute for Clinical Excellence) y SIGN (Scottish Intercollegiate Network)
Guas de prctica Clnica nacionales o iberoamericanas.
Dado que las guas desarrolladas en lengua espaola, pueden no estar adecuadamente
representadas en las fuentes anteriores, y buscando garantizar que las guas desarrolladas a nivel

nacional, ibero y latinoamericanas sean tenidas en cuenta, se recomienda reportar la bsqueda

realizada en al menos una de las bases desarrolladas con este fin. Se destacan las siguientes
fuentes: Gua Salud (Espaa), Redsalud (Chile) y Cenetec (Mjico). De igual forma en esta fase
pueden incorporarse guas locales identificadas y sugeridas por los expertos temticos.
Bases de datos generales
Las bsquedas en bases de datos generales, a pesar de ser muy sensibles, pueden resultar poco
especficas. Ello condiciona un alto consumo de recursos e ineficiencia en el proceso. Por ello se
propone utilizarlas solo cuando no se haya encontrado suficiente informacin en los grupos de
fuentes mencionadas previamente.
La universidad de McMaster, a travs del Capacity Enhancement Program,
(http://fhs.mcmaster.ca/cep/) ha desarrollado filtros que optimizan la eficiencia de la bsqueda
de GPC en Pubmed, Medline, EMBASE, o de forma simultnea en EMBASE y Medline a travs de
OVID. Se recomienda el uso de estos filtros (Tabla 2).
Tabla 26 Filtros para bsqueda de guas de prctica clnica en bases generales.
Filtros para bsqueda de guas de prctica clnica en bases generales.
Filtros en Pubmed
practice guideline as topic/ or guidelines/ or consensus development conferences/ or guideline

adherence/ or practice guideline[pt] or guideline[pt] or consensus development conference[pt] or
practice guideline*[tw] or practice parameter*[tw] or recommendation*[tw] or guideline*[ti] or
consensus[ti] not comment[pt] not letter[pt] not editorial[pt] not survey[tw] not news[pt] not
newspaper article[pt] not patient education handout[pt] not case report[tw] not historical
article[pt] not animal
Filtros en Medline
practice guideline as topic/ or guidelines/ or consensus development conferences/ or guideline

adherence/ or practice guideline[pt] or guideline[pt] or consensus development conference[pt] or
practice guideline*[tw] or practice parameter*[tw] or recommendation*[tw] or guideline*[ti] or
consensus[ti] not comment[pt] not letter[pt] not editorial[pt] not survey[tw] not news[pt] not
newspaper article[pt] not patient education handout[pt] not case report[tw] not historical

article[pt] not animal
Filtros en EMBASE
exp practice guideline/ or guidelines/ or practice guidelines/ or practice guideline.pt. or

guideline.pt. or consensus development conference.pt. or practice guideline$.tw. or practice
parameter$.tw. or recommendation$.tw. or recommendation$.tw. or guideline$.ti. or
consensus.ti. not (comment or letter or editorial or note or erratum or short survey or news or
newspaper article or patient education handout or case report or historical article).pt. not animal/
Filtros simultaneos en MEDLINE y EMBASE (OVID) (removiendo duplicados)
exp practice guideline/ or practice guidelines/ or practice guideline as topic/ or guidelines/ or

consensus development conferences/ or guideline adherence/ or practice guideline.pt. or
guideline.pt. or consensus development conference.pt. or practice guideline.tw. or practice
guidelines.tw or practice parameter.tw. or practice parameters.tw. or guideline.tw. or
guidelines.tw. or consensus.ti. or recommendation.ti. or recommendations.ti. not (comment or
letter or editorial or note or erratum or short survey or news or newspaper article or patient
education handout or case report or historical article).pt. not animal/
Fuente: Adaptado de las estrategias de bsqueda propuestas por el Capacity Enhancement Program de la
Universidad de McMaster en Canad http://fhs.mcmaster.ca/cep/
La informacin sobre la forma de acceder a las diferentes fuentes de informacin se presenta en la

siguiente tabla.
Tabla 27. Fuentes de Guas de Prctica Clnica
Tipo de fuente
Organismos recopiladores de Guas
Fuente
NGC,
Direccin electronica
http://www.guideline.gov/
National Guideline Clearinghouse

GIN
http://www.g-i-n.net/
( Guideline International Network).

CISMeF,
http://www.chu-rouen.fr/cismef/
CatalogageetlIndexationdesSites M
dicaux
Guas de prctica Clnica nacionales o

iberoamericanas.
Bases de datos generales
GermanAgency for Quality in Medic

ine
www.aezq.de/
NZGG
(New Zeland Guidelines Group)
http://www.nzgg.org.nz
NICE
(National Institute for Clinical Excell
ence)
www.nice.org.uk/Guidance/Topic
SIGN
(Scottish Intercollegiate Network)
http://www.sign.ac.uk/
Guia Salud:
http://www.guiasalud.es/home.asp
Redsalud
http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/g
es_descargas.html
Cenetec
www.cenetec.salud.gob.mx/interior/ca
talogoMaestroGPC.html
PubMed:
http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.
fcgi
Medline
HTTP://WWW.NCBI.NIH.GOV
EMBASE
http://www.embase.com/
TripDatabase
http://www.tripdatabase.com/index.ht
ml
Fuente: los autores

Finalmente se presentan algunas fuentes adicionales de GPC. Estas fuentes son opcionales, y
podran ser consideradas en los casos en que no se halla encontrado informacin suficiente en las
fuentes previamente mencionadas. (Tabla 28)
Tabla 28. Fuentes opcionales para bsqueda complementaria de Guas de Prctica Clnica
Tipo de fuente
Fuente
Direccin electronica

Organismos recopiladores de NeLH,

http://www.nelh.nhs.uk/clinical
Guas
_evidence.asp
National Electronic Library
for Health:
CMA Infobase,
Canadian
Association:
Medical
http://www.cma.ca/index.cfm/c
i_id/54316/la_id/1.htm
NHMRC, National Health and http://nhmrc.gov.au/guidelines/

Medical Research Council:
index.htm
ICSI, Institute for Clinical http://www.icsi.org/guidelines_
Systems Improvement:
and_more/
AHRQ,
Agency
Healthcare Research
Quality:
for http://www.ahrq.gov/clinic/cpg
and online.htm#Products
ACP, American College of http://www.acponline.org/clinic

Physicians:
al_information/guidelines/
ESC ,European Society of http://www.escardio.org/guidel
ines-surveys/escCardiology:
guidelines/Pages/
GuidelinesList.aspx
Bases
de
complementarias
datos PAHO - Catlogo de la http://publications.paho.org/

Biblioteca Sede de la OPS:
WHOLIS - Sistema de http://www.who.int/library/dat
Informacin de la Biblioteca abase/index.en.shtml
de la OMS:
Fuente: los autores

Referencias
1.
Garca LM, Arvalo-Rodrguez I, Sol I, Haynes RB, Vandvik PO, Alonso-Coello P, et al.
Strategies for monitoring and updating clinical practice guidelines: a systematic review.
Implementation science: IS [Internet]. 2012 Nov 19 [cited 2012 Nov 21];7(1):109. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23164220


PASO 8. Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica basadas en la evidencia
Una vez identificadas las guas disponibles en un tema especifico, debe procederse a seleccionar
aquellas que pueden ser adecuadas para utilizar en las fases posteriores de desarrollo de las
nuevas guas de prctica clnica.
Para ello debemos evaluar si son acordes con el alcance y objetivos de la gua que estamos
desarrollando, y que cumplan con algunos requerimientos mnimos dentro de su elaboracin para
que puedan considerarse como verdaderas guas de prctica clnica.
Las guas que sean seleccionadas mediante este tamizacin inicial, debern llevarse a un proceso
formal para evaluar su calidad. Solo las guas de buena calidad podrn ser utilizadas para el
proceso de incorporacin de evidencia de GPC (vase Paso 9A).
A continuacin presentamos las herramientas sugeridas para realizar los procesos de seleccin y
evaluacin de calidad de GPC.
1. SELECCIN DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA.
Las guas identificadas en el paso numero 7 (Bsqueda sistemtica de GPC) pueden, con
frecuencia, no ser adecuadas para ser utilizadas en las fases posteriores de desarrollo de las
nuevas guas de prctica clnica. Un proceso de tamizacin inicial hace ms eficiente el proceso. Al
evitar que estas guas sean sometidas a procesos de evaluacin completos que son dispendiosos.
Se recomienda realizar dicha tamizacin inicial evaluando los siguientes puntos:
Alcance y objetivos de la gua: Puede ocurrir que la gua detectada tenga alcances u
objetivos diferentes a la gua que estamos desarrollando, por ejemplo, puede ser que las
recomendaciones planteadas en la gua detectada vallan dirigidas a grupos de poblacin
diferentes, o que las intervenciones (diagnosticas o teraputicas) consideradas no estn
dentro de los objetivos inicialmente propuestos. En este caso no deber tenerse en
cuenta esta gua para fases posteriores del proceso.
Es una verdadera GPC?: El proceso de bsqueda sistemtica puede identificar revisiones

narrativas o guas clnicas realizadas de forma no sistemtica. Estos documentos no tienen

una calidad mnima necesaria para que puedan ser utilizados en procesos de
incorporacin de evidencia a partir de RS de GPC, Se recomienda evaluar por tanto los
siguientes tpicos: Se realizaron bsquedas de informacin en mltiples bases de datos?,
Es replicable la bsqueda de evidencia primaria?, Se describe el proceso de desarrollo
de la gua?, Se da informacin sobre la conformacin del grupo de autores (mas de 5
personas)?, Se establecen recomendaciones dentro del documento? En caso que no se
cumplan estas mnimas condiciones no es necesario completar procesos de evaluacin
adicionales.
Ao de publicacin: El grupo desarrollador puede decidir seleccionar solo guas

desarrolladas en los ltimos aos, si dispone de mltiples guas de prctica clnica que
cumplan con el proceso de tamizacin inicial. Esto con el fin de hacer ms eficiente el
proceso evitando evaluar guas con evidencia desactualizada. Aunque el tiempo puede ser
definido por el grupo desarrollador, se recomienda incluir, como mnimo, las guas
desarrolladas en los ltimos 4 aos. Se hace nfasis en que la fecha a evaluar para tener
en cuenta una GPC, ser la fecha en que se realizo la ultima bsqueda y actualizacin de la
evidencia, y no la fecha de publicacin.
La herramienta propuesta para la seleccin de GPC candidatas es la Herramienta 7 .
2. CALIDAD DE UNA GUIA DE PRACTICA CLINICA
Las GPC que hayan sido seleccionadas mediante el proceso de seleccin inicial debern ser
llevadas a una evaluacin formal de la calidad de la misma, mediante instrumentos especficos
desarrollados para tal fin.
Al evaluar la calidad de la GPC se debe determinar si los sesgos potenciales del desarrollo de la
gua han sido sealados y minimizados, adems que las recomendaciones sean vlidas y se pueden
llevar a la prctica. Se deben evaluar los mtodos utilizados, as como el contenido y los
factores relacionados con la aceptacin de la gua.
La versin anterior de la gua metodolgica propuso utilizar el instrumento DELBI(1)para realizar
esta evaluacin, sin embargo consideramos ms adecuado utilizar el instrumento AGREE 2 de ms

reciente publicacin (2), dado que fortalece la evaluacin de la participacin de los implicados y de
la aplicabilidad de la gua, y ha ganado mayor aceptacin internacional en los ltimos aos.
Los dominios contemplados en el instrumento AGREE 2 son: Alcance y objetivos, Participacin de
los implicados, rigor metodolgico, claridad en la presentacin, aplicabilidad e independencia
editorial.
El instrumento AGREE 2 debe ser aplicado al inicio del proceso, luego de la bsqueda
sistemtica de las GPC, y de que se hayan identicado aquellas en las que hay concordancia con el
foco y el alcance de la gua que se va a elaborar.
Tambin le permite al GDG evaluar la GPC que ha elaborado y se recomienda como estrategia
de evaluacin de la GPC nueva, al final del proceso.
Cada gua debe ser evaluada por mnimo 2 y mximo 4 evaluadores.
Cada uno de los tems del AGREE II y los dos tems de la evaluacin global estn graduados
mediante una escala tipo Likert de 7 puntos (desde el 1 Muy en desacuerdo hasta el 7 Muy de
acuerdo). La puntuacin se asignar dependiendo del grado de cumplimiento o calidad de la
informacin. La puntuacin aumenta en la medida en que se cumplan ms criterios y se aborden
ms consideraciones. El manual del usuario proporciona indicaciones sobre cmo puntuar cada
tem.
Para cada uno de los seis dominios del AGREE II se calcula una puntuacin de calidad. Las
puntuaciones de los seis dominios son independientes y no deben ser agregadas en una nica
puntuacin de calidad.
Las puntuaciones de los dominios se calculan sumando todos los puntos de los tems individuales
del dominio y estandarizando el total, como un porcentaje sobre la mxima puntuacin posible
para se dominio.
El puntaje estandarizado para el dominio se obtiene con la siguiente frmula:

Puntuacin obtenida Puntuacin mnima posible /Puntuacin mxima posible Puntuacin
mnima posible

El valor del puntaje es descriptivo por lo que no se recomienda definir umbrales para calificar la
calidad del puntaje de un dominio. Dicha calificacin permite comparar entre los dominios de
diferentes guas.
En general no se recomienda utilizar una GPC para incorporacin de evidencia si la mayora

de los tems estn calificados entre 1 y 2, y las puntuaciones por dominios son menores a 30%.
En todo caso es muy deseable que la calicacin de los dominios rigor metodolgico e
independencia editorial supere el puntaje de 60%.
Referencias
1.
Agency for quality in medicine. German Instrument for Methodological Guideline Appraisal.
Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung(DELBI). Version 2005/2006.
2008;8.
2.
AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versin electrnica.

Consultado 11,Enero, 2013, de http://www.agreetrust.org; Versin en espaol:
http://www.guiasalud.es; 2009;
Herramienta 7 Seleccin de GPC candidatas para ser utilizadas en el proceso de incorporacin de

evidencia a partir de RS de GPC.
Nombre de la gua
Criterios de una GPC
Si
No
Comentarios
Los alcances y objetivos de nuestra gua estn

incluidos en la gua evaluada?
Convergencia entre los alcances

(pertinencia).
Es una GPC basada en la evidencia?

Es replicable la bsqueda de evidencia
primaria?
Se hicieron bsquedas de
informacin exhaustivas, con base en
estrategias preestablecidas para cada
una de las preguntas? Revisiones
sistemticas de la literatura en
diferentes bases de datos, para cada
pregunta

Tiene un proceso de desarrollo y grupo

desarrollador?
Describen el proceso de desarrollo y

dan informacin sobre la conformacin
del grupo de autores. (mas de 5
personas).
Establece recomendaciones?
Revisar si dentro del documento se

establecen recomendaciones.
Ao de publicacin > 2008
Puede ajustarse la fecha segn

cantidad y calidad de evidencia
disponible.
Fuente: Grupos desarrolladores . Comunicacin Personal Departamento de Epidemiologa

Clnica y Bioestadstica Pontificia Universidad Javeriana.

Paso 9. Construccin del conjunto de la evidencia

La construccin del conjunto de la evidencia se refiere al proceso de identificacin, evaluacin,
seleccin y sntesis de la informacin que basar la formulacin de recomendaciones durante la
elaboracin de una gua de prctica clnica.
El presente paso se divide en dos secciones: Paso 9A. Incorporacin de evidencia a partir de
revisiones sistemticas de guas de prctica clnica, y paso 9B. Desarrollo de novo de guas de
prctica clnica basadas en evidencia. Las dos secciones pretenden guar a los GDG durante los
procesos de recopilacin de evidencia para basar la formulacin de recomendaciones. Las dos
modalidades presentadas en las siguientes secciones buscan optimizar la eficiencia de los procesos
recomendando a los GDG basarse en las revisiones sistemticas de la literatura hechas por un GDG
para una GPC (paso 9A) o por un grupo revisor (paso 9B) en caso de que estos recursos se
encuentren disponibles y sean considerados de adecuada calidad despus de un proceso de
evaluacin descrito ms adelante. Considerando que una RSL responde la pregunta o preguntas
clnicas de inters para una GPC y tiene adecuada calidad metodolgica, su utilizacin optimiza la
eficiencia en el proceso.
PASO 9A. Incorporacin de evidencia a partir de revisiones

sistemticas de guas de prctica clnica
La elaboracin de guas de prctica clnica (GPC) supone un proceso sistemtico y riguroso que no
solo consume recursos y tiempo, sino que requiere personal con caractersticas tcnicas y
profesionales particulares y diversas. A lo largo de los aos se han venido homogenizando los
procesos de elaboracin de GPC, lo cual hace que sus resultados tiendan a ser convergentes. Esta
situacin est a favor de reutilizar los insumos generados en procesos de elaboracin de GPC por
medio de procesos de adaptacin de recomendaciones.
La adaptacin de recomendaciones (ya que se considera que la unidad de trabajo para el
desarrollo de las GPC son las recomendaciones y no las guas en conjunto) se ha definido como el
proceso sistemtico para considerar el uso o modificacin de las recomendaciones producidas en
escenarios organizacionales y culturales especficos para aplicarlos en un contextos diferentes
(1,2).
A pesar de que algunas organizaciones desarrolladoras de guas recomiendan la adaptacin de
recomendaciones siempre que este proceso resulte factible (3), y de que han sido desarrollados
algunos mtodos formales para la adaptacin de GPC o recomendaciones (4,5,6), en la actualidad,

ninguno de los mtodos cuenta con un proceso de validacin formal o evaluacin del impacto en
la calidad de las GPC producidas, su aceptabilidad, o de la eficiencia del proceso sobre el desarrollo
de novo de recomendaciones (7).
La versin previa de la presente gua metodolgica, recomend la utilizacin de la metodologa
ADAPTE (1) para la adaptacin de recomendaciones de GPC producidas nacional o
internacionalmente. En la presente versin de la gua metodolgica no se recomiendan procesos
de adaptacin de recomendaciones por las siguientes razones:
1. El proceso exhaustivo de revisin de coherencia entre la bsqueda, seleccin,
evaluacin e interpretacin de la evidencia y el proceso que dio origen a las
recomendaciones podra requerir mayor tiempo y recursos en comparacin con los
mtodos actuales de produccin de GPC de novo (8).
2. La adaptacin de recomendaciones, en lugar de la realizacin de procesos de
formulacin originales a partir de la evidencia, impide la unificacin de los mtodos de
evaluacin de la calidad de la evidencia y/o la fuerza de las recomendaciones (y se
considera ideal que una GPC cuente con un sistema nico de evaluacin de la calidad de
la evidencia y graduacin de la fuerza de las recomendaciones)
Sin embargo, y a pesar de que en trminos generales los procesos de adaptacin de

recomendaciones no han demostrado ventajas en cuanto a eficiencia ni calidad de los productos
con respecto al desarrollo de novo, existe otro escenario en el que las GPC pueden servir a los
GDG como fuente de evidencia para la formulacin de recomendaciones, ms que como fuente de
recomendaciones para ser adaptadas. En este escenario planteado por la presente GM, los GDG
tienen la posibilidad de utilizar los procesos de bsqueda y seleccin de estudios de una GPC para
la identificacin del conjunto de evidencia que basar la formulacin de recomendaciones (la
revisin sistemtica realizada por el GDG para responder la pregunta clnica planteada), siempre y
cuando se considere que dichos procesos fueron realizados de manera idnea y rigurosa (para lo
que se realizarn evaluaciones formales de los proceso que se describirn ms adelante). De igual
forma, los GDG podran utilizar las evaluaciones de la calidad del conjunto de la evidencia de GPC
desarrolladas nacional o internacionalmente, siempre y cuando se haya utilizado para dichas
evaluaciones el abordaje GRADE propuesto como mtodo nico de evaluacin de la calidad del
conjunto de la evidencia en la presente GM.
En general se recomienda adoptar o utilizar la evidencia de guas nacionales y/o internacionales
antes que desarrollar de novo RSL para responder cada pregunta clnica formulada, teniendo en
cuenta que los recursos para el desarrollo de las GPC necesarias pueden ser limitados y las guas
elaboradas a nivel nacional o en otros pases contienen informacin que puede ser aplicable en un
contexto local. Las GPC proveen, adicionalmente, la descripcin de un proceso de interpretacin
de evidencia y formulacin de recomendaciones que podra contribuir en las discusiones del GDG
durante la generacin de sus propias recomendaciones.
La decisin sobre desarrollar de novo una RSL o adoptar la evidencia proveniente de una o varias

GPC existentes se debe tomar una vez se haya realizado la bsqueda de GPC, se haya evaluado la
calidad de las mismas con el instrumento AGREE II, como se describe en el Paso 8, y se haya
evaluado la calidad de la RSL realizada por la gua fuente con la herramienta propuesta por SIGN,
como se describir ms adelante; las preguntas que no son abordadas por la(s) GPC encontradas y
evaluadas favorablemente, o para las que no se identifiquen RSL reproducibles y de buena calidad
en las GPC, debern ser respondidas por medio de un proceso de revisin sistemtica de la
literatura (RSL) de novo (vase paso 9B. Desarrollo de novo de RSL).
1. Proceso de incorporacin de evidencia a partir de revisiones sistemticas de una

gua de prctica clnica
La siguiente ilustracin describe el proceso para la incorporacin de evidencia proveniente de las

GPC que fueron seleccionadas durante el Paso 8. Evaluacin de calidad de GPC.
Ilustracin 9. Proceso toma de decisin y realizacin del proceso de incorporacin de evidencia de GPC

Fuente: los autores

Una vez se han identificado las GPC existentes que a. cubren el alcance y objetivos de la GPC
formulada y b. que son consideradas confiables y de buena calidad (pasos 7 y 8), se debe proceder
a evaluar la calidad de las RSL realizadas para responder las preguntas clnicas de las guas
seleccionadas con el fin de tomar la decisin sobre su utilizacin para los procesos de formulacin
de recomendaciones que sern desarrollados de manera original por el GDG. A continuacin se
describen los pasos necesarios para adoptar la evidencia proveniente de las GPC identificadas.
1.1 Evaluacin de calidad de la revisin sistemtica de la literatura

Una vez identificadas la(s) RSL desarrolladas en la gua fuente, se proceder a evaluarlas
cuidadosamente con el n de determinar la metodologa, la calidad y los aspectos de la
revisin que pudieron predisponer los resultados (9, 10, 11, 12).
Para esta valoracin puede ser til intentar contestar las siguientes preguntas:
1. Cul fue el objetivo de la revisin?: Poblacin/ participantes, intervenciones,
desenlaces, tiempo y diseos de los estudios.
2. Qu fuentes fueron consultadas para identicar estudios primarios y
secundarios?: Estrategias usadas para identicar la literatura, bases de datos y
otros recursos utilizados, restricciones empleadas (fecha, idioma, tipo de publicacin).
3. Cules fueron los criterios de seleccin y cmo fueron aplicados?
4. Qu criterios fueron utilizados para determinar la calidad de los estudios y cmo fueron
aplicados?
5. Cmo fueron evaluados los datos de los estudios primarios?
6. Cmo fueron sintetizados los datos? Fueron investigadas las diferencias entre los
estudios?
7. cmo se realizaron las tablas de evidencia?
8. las conclusiones son reejo de la evidencia encontrada?
Se propone, con este objetivo, utilizar la herramienta propuesta por la colaboracin SIGN (13) ().
Con base en la valoracin de estos tpicos se realizara una evaluacin general del estudio, basada
en su capacidad para minimizar los sesgos.
La Tabla 29 resume los criterios para utilizar las GPC seleccionadas en un proceso de incorporacin
de evidencia de GPC
Tabla 29. Criterios para utilizar las GPC seleccionadas en el proceso de incorporacin de evidencia
Condicin
Metodologa propuesta
1. Se encuentran GPC en la literatura que Paso 7. Bsqueda de GPC

corresponden con el tpico y alcances
planteados para la GPC
2. Las GPC encontradas cumplen con los Paso 8. Evaluacin de calidad de GPC:
criterios de pertinencia y calidad establecidos

Herramienta de tamizacin
AGREE II: Dominios Rigor metodolgico e
independencia
editorial
con
puntajes
superiores al 60%.
3. La RSL de la o las GPC seleccionadas son Paso 9B. Herramienta SIGN
reproducibles y cumplen con los criterios de
(Vase paso 9B. Desarrollo de novo de RSL)
calidad establecidos
1.2 Actualizacin de la bsqueda
Se recomienda a los GDG que actualicen las bsquedas de la evidencia con el fin de identificar
nueva informacin relevante para basar la recomendacin que ser formulada. El perodo de
actualizacin de la bsqueda debe abarcar el perodo desde la fecha ms reciente incluida en la
bsqueda hasta el momento de la realizacin de la actualizacin. Los GDG pueden construir la
estrategia de bsqueda con base en la estrategia utilizada en la RSL que estn actualizando, con la
libertad de ampliar o modificar los trminos de bsqueda para optimizar los resultados. Es
importante verificar que los desenlaces crticos e importantes estn incluidos en la RSL. En caso de
que el GDG identifique que la bsqueda original excluy los desenlaces considerados como crticos
para la toma de decisiones, se deben realizar revisiones sistemticas de novo (vase paso 9B).
1.3 Seleccin de estudios
La seleccin de los estudios a partir de los resultados de la bsqueda de actualizacin debe
realizarse con base en los criterios de inclusin y exclusin pre establecidos por el protocolo de
revisin (en este caso el protocolo de revisin provisto por la gua fuente de la evidencia). Para la
revisin de detalles adicionales sobre la realizacin de RSL y creacin de protocolos de revisin,
vase paso 9B, donde se describe detalladamente la metodologa para el desarrollo de revisiones
sistemticas de la literatura.
1.4 Sntesis de evidencia
El proceso de sintesis de la informacin permite identicar similitudes y diferencias

de los estudios, evaluar las poblaciones, las intervenciones y los desenlaces. Los grupos
podrn sintetizar la evidencia por medio de la herramienta propuesta por SIGN para la evaluacin

del riesgo de sesgo de los estudios individuales y extraccin de informacin relevante

(herramientas 9 a 12), o puede hacerlo por medio de la construccin de tablas de evidencia (vase
paso 9B Desarrollo de novo de RSL); adicionalmente se deben llevar a cabo meta anlisis cuando
sea pertinente y el GDG lo considere apropiado con el fin de contar con un estimativo nico del
efecto de la intervencin para cada uno de los desenlaces crticos.
En el marco de un proceso incorporacin de evidencia de GPC, se espera que los GDG adopten de
la gua fuente la bsqueda y seleccin de los estudios, y en la medida de lo posible, se utilice la
sntesis de la evidencia (tablas de evidencia o perfiles de evidencia) con el fin de evitar la
duplicacin de esfuerzos. En caso de que no se encuentre disponible una sntesis adecuada y
completa de la evidencia, el GDG deber realizar la sntesis con los textos completos de los
estudios seleccionados por la gua fuente para basar la respuesta de la pregunta clnica y
formulacin de la recomendacin. De la misma forma, los estudios seleccionados a partir de las
bsquedas de actualizacin debern ser sintetizados junto con la evidencia adoptada de la gua
fuente (para una descripcin detallada de los procesos de sntesis de la evidencia cuantitativos y
cualitativos, vase paso 9B. Desarrollo de novo de RSL).
El resultado de este proceso ser la base para la generacin de los perfiles de evidencia GRADE y
la formulacin de las recomendaciones (vanse pasos 10 y 11).
1.5 Evaluacin de calidad del conjunto de la evidencia
La evaluacin de calidad del conjunto de la evidencia ser realizada mediante el abordaje GRADE
(vase paso 10. Evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia). En caso de que la gua
fuente cuente con evaluacin de la calidad de la evidencia por medio del abordaje GRADE, los GDG
podrn utilizar las calificaciones otorgadas y los perfiles de evidencia desarrollados. En este
escenario se recomienda que el equipo tcnico (expertos metodolgicos y de contenido) realice
una revisin de la aplicabilidad y pertinencia de los juicios detrs de la evaluacin del conjunto de
la evidencia incluidos en la gua fuente. En caso de que dichos juicios no sean considerados
pertinentes para el contexto nacional o no sean apropiados, se deber modificar la evaluacin de
la calidad con base en estos elementos particulares y modificar los perfiles de evidencia con el fin
de que se hagan explcitos los nuevos juicios y consideraciones especiales para dicha evaluacin.
Adicionalmente, los perfiles de evidencia debern ser actualizados si durante las bsquedas de
actualizacin se identificaron estudios relevantes para responder la pregunta clnica planteada.

Cuando la o las GPC que sern fuente de evidencia no utilizan el abordaje GRADE para la
evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia, los GDG debern hacer la evaluacin y
construir los perfiles de evidencia utilizando este sistema (vase paso 10. Evaluacin de la calidad
del conjunto de la evidencia).
1.6 Formulacin de recomendaciones
Dado que las GPC en el contexto de incorporacin de evidencia servirn como fuente de
informacin para basar las recomendaciones, todos los procesos de formulacin sern llevados a
cabo de la misma manera por el GDG utilizando como punto de partida las evaluaciones de la
calidad del conjunto de la evidencia reportadas en los perfiles de evidencia construidos para cada
una de las preguntas clnicas formuladas (vase paso 11. Formulacin de recomendaciones).
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8. Fervers B, Burgers JS, Voellinger R, Brouwers M, Browman GP, Graham I D, Harrison

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systematic reviews. 1994;1286(November).
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13. SIGN. Sign 50 A guideline developers handbook *Internet+. Edinburgh: Scottish Intercollegiate
Guidelines Network; 2011. p. 111. Available from: www.sign.ac.uk

Paso 9B. Desarrollo de novo de guas de prctica clnica basadas en

evidencia
Este paso deber realizarse en cualquiera de las siguientes circunstancias:
-
La Gua no est relacionada con el tema de la GPC que se est desarrollando ( Paso 7)
Las guas identificadas, no cumplieron todos los requisitos de la herramienta de tamizacin

(Paso 8, Herramienta 7 Seleccin de GPC candidatas para ser utilizadas en el proceso de incorporacin de
evidencia a partir de RS de GPC.)
La gua tuvo baja calidad metodolgica al evaluarla con la herramienta AGREE II (menos de
60% en rigor metodolgico) (Paso 8)
Las Guas no describen adecuadamente el proceso utilizado para hacer la RSL que
fundamenta sus recomendaciones,
-
No se tuvo acceso fcil y expedito a la informacin de las tablas de evidencia y estrategias
de bsqueda, bien sea porque no estn disponibles, o porque fueron solicitadas y no se obtuvo
respuesta del GDG. (Paso 9a)
Cuando se decide que debe desarrollarse un GPC de novo, esto implica la realizacin de una
revisin sistemtica de la literatura cientfica (RSL), informacin que ser la base para generar los
perfiles de evidencia GRADE y las recomendaciones. El proceso necesario para realizar estas
revisiones sistemticas de la literatura se detalla a continuacin.
REVISIN SISTEMTICA DE LA LITERATURA (RSL)
La RSL es un mtodo especfico que establece criterios que permiten buscar, seleccionar,
evaluar crticamente, sintetizar y analizar la informacin biomdica disponible en el rea
especfica del conocimiento que se encuentra bajo estudio , limitando los sesgos.
El objetivo principal de llevar a cabo una revisin sistemtica de la literatura en el marco de

construccin de una GPC es proporcionar evidencia confiable que asista
la toma de decisiones en salud.
Adicionalmente, este mtodo permite establecer el nivel del conocimiento para un tema en
particular (al determinar los temas en los cuales hay o no suficiente evidencia) para as
estructurar un plan de trabajo adecuado y eficiente (1)(2)

Es importante tener en cuenta que las RSL se utilizan para identificar, evaluar y
sintetizar cualquier tipo de literatura biomdica, pero que el resultado de la revisin
depende directamente del tipo de estudios disponibles en el tema y de la calidad de
la literatura existente(1)(2). A continuacin se presentan los principales lineamientos
metodolgicos para planear y conducir cada una de las etapas que se deben seguir cuando
se realiza una RSL en el marco de creacin de una GPC basada en la evidencia.
ETAPAS DE LA REVISION SISTEMATICA DE LA LITERATURA

Dado que el desarrollo de una RSL de novo es dispendioso, y que requiere un consumo
importante de tiempo y recurso humano, se propone a continuacin un proceso escalonado, en el
que se privilegia la bsqueda y utilizacin de evidencia proveniente de RSL previas. De no existir
RSL relacionadas con el tpico en estudio es mandatorio realizar una RSL de novo. Ver flujograma
sobre las etapas de la RSL.
Ilustracin 10 Flujograma sobre las etapas de la RSL

Bsqueda de RSL ya realizadas
RSL disponibles?
Realizar RSL de novo
si
no
1.
Evaluacin de la calidad de las RSL:
Planear la RSL
-Determinar los recursos e insumos
existentes
Herramientas SIGN y AMSTAR
-Desarrollar un protocolo para la revisin
Adecuada calidad?
si
no
Actualizacin de la evidencia
2.
Realizar bsqueda de estudios

primarios
3.
Seleccin de estudios
4.
Evaluacin de la calidad de los

estudios:
-Herramientas SIGN y QUADAS
Sntesis de la evidencia
Evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia
GRADE

1. Evaluar la necesidad de una RSL de novo

Bsqueda de RSL ya realizadas
El objetivo de esta fase del proceso es identicar las revisiones sistemticas de la literatura
disponibles en el tema (existentes y en curso), con el n de evitar la duplicacin de esfuerzos
de manera innecesaria(3)(4)(5)(6). Para este n el grupo revisor deber:
Denir los trminos a emplear en las bsquedas de los recursos existentes a travs
del anlisis de los manuales de indexacin de las bases de datos electrnicas,
las revisiones de la literatura y de la opinin de los expertos en el tema.
Realizar un listado de estudios primarios y secundarios relevantes en el tema, publicado

s e inditos, buscando identicar los posibles trminos libres (Entry Terms, text words)
e indexados (MeSH, DeCS, EMTREE Keywords) a emplear en la bsqueda.
Una vez definidos los trminos de bsqueda consultar las bases de datos electrnicas,
los recursos existentes en la web, los grupos de investigacin
dominantes en el campo y los grupos realizadores de revisiones sistemticas(6)(7).
Dentro de este proceso se recomienda especialmente realizar bsquedas en las bases de
la colaboracin Cochrane, el CDR (Centre for Reviews and Dissemination) de la
Universidad de York ( disponible en www.crd.york.ac.uk) y en PUBMED con los filtros
disponibles para bsqueda de RSL y metanlisis.
Consultar otras fuentes de evidencia para permitir el
anlisis de literatura publicada o
no (literatura gris) que no se hubiera detectado por medio de la bsqueda sistemtica

de RSL. Como fuentes se deben incluir a los grupos de inters, eventos de las
sociedades
cientficas
implicadas
internacionales, la industria farmacutica,
en
el
tema,
los
nacionales
proveedores,
aseguradores, IPS y todo aquel que quiera aportar. Para dicha consulta se har
una solicitud verbal durante la socializacin de los alcances, objetivos . listado de
preguntas y desenlaces (Paso 6), y adicionalmente por medio de la pgina Web a los
grupos de inters mencionados. Adicionalmente se solicitara a los expertos temticos
complementar esta bsqueda a travs de las sociedades cientficas.
El proceso de bsqueda de RSL ya realizadas deber registrarse cuidadosamente, incluyendo la

fecha de realizacin, las palabras claves utilizadas y los resultados de las mismas.

Los resultados de esta bsqueda harn parte de los documentos que debern ser entregados al
grupo de seguimiento nombrado por el ente gestor (MSPS, IETS y Colciencias)
Evaluacin de la calidad de las RSL encontradas. SIGN y AMSTAR.

Una vez identificadas las RSL ya existentes se proceder a evaluarlas cuidadosamente con el
n de determinar la metodologa, la calidad, y los aspectos de la revisin que pudieron
sesgar los resultados (6)(7)(8)(9). Para esta valoracin resulta de utilidad contestar
las siguientes preguntas:
Cul fue la pregunta que abordo la revisin sistemtica?: Cul fue la poblacin
estudiada, cules fueron los desenlaces evaluados , cuales las intervenciones comparadas,
cual fue el tiempo de seguimiento y como eran los diseos de los estudios incluidos
Qu fuentes fueron consultadas para identicar estudios primarios?, Cules fueron

la estrategias usadas para identicar la literatura, bases de datos y
otros recursos utilizados, restricciones empleadas (fecha, idioma, tipo de publicacin).
Cules fueron los criterios de seleccin y cmo fueron aplicados?
Se incluye una evaluacin de los desenlaces seleccionados como crticos e importantes?
Qu criterios fueron utilizados para determinar la calidad de los estudios

primarios y cmo fueron aplicados?
Cmo fueron evaluados los datos de los estudios primarios?
Cmo fueron sintetizados los datos? Fueron investigadas las diferencias entre los
estudios?
Las conclusiones son reejo de la evidencia encontrada?
Se dispone en la literatura de mltiples herramientas para evaluar la calidad de una RSL. Se

propone para el procedimiento planteado utilizar la herramienta propuesta por la colaboracin
SIGN (Herramienta 8) que en su ltima actualizacin, publicada en el ao 2013, es basada en la
Herramienta AMSTAR (11). La Herramienta AMSTAR ha sido validada y es aceptada
internacionalmente (12) (13).
Esta herramienta resulta simple de diligenciar, dado que incluye 9 preguntas, y permite clasificar
las RSL en tres categoras: Alta calidad (++), Aceptable (+) o inaceptable (-) segn los criterios de
calidad metodolgica que se hayan cumplido, y por tanto la probabilidad de que los resultados

sean sesgados. Se recomienda considerar utilizar la informacin proveniente de una RSL, solo si la
calificacin de la calidad de la misma es alta o aceptable.
Tabla 30 Valoracin general de un estudio
Se cumplen todos o la mayora de los criterios de calidad metodolgica. En

++
los puntos en que no se ha cumplido, se considera muy poco probable que

dicho incumplimiento pueda afectar a las conclusiones del estudio o revisin
Se han cumplido algunos de los criterios de calidad metodolgica. Se
considera poco probable que los criterios que no se han cumplido o que no
se describen de forma adecuada puedan afectar a las conclusiones.
Se han cumplido slo unos pocos criterios de calidad metodolgica, o
ninguno de ellos. Se considera probable o muy probable que esto afecte a

las conclusiones.
Fuente: SIGN 50, 2008 (10)

La evaluacin realizada con la herramienta propuesta permitir a los GDG seleccionar la de mayor
calidad, que posteriormente deber ser actualizada, y utilizada para el proceso de formulacin de
recomendaciones. En caso que los integrantes de GDG consideren, despus de la evaluacin con la
Herramienta, que dos o ms RSL tienen exactamente la misma calidad metodolgica se
recomienda utilizar la ms reciente.
El proceso de evaluacin de la calidad de las RSL encontradas deber registrarse cuidadosamente.

Los resultados de esta evaluacin harn parte de los documentos que debern ser entregados al
grupo de seguimiento (MSPS, IETS y Colciencias)
Actualizacin de RSL previas

Cuando se considere que una RSL identificada tiene buena calidad, se proceder a realizar la
actualizacin de la evidencia. Para ello el GDG deber realizar la bsqueda de la evidencia nueva,
tomando como fecha de corte la fecha en que los autores de la RSL original realizaron la bsqueda
de la informacin, y no la fecha en que fue publicada. Los trminos de bsqueda, as como los

criterios de inclusin y exclusin de estudios debern ser los mismos que fueron utilizados
inicialmente por los autores de la RSL seleccionada.
En el caso que la evidencia encontrada en la actualizacin, tenga el mismo sentido de la incluida
en la RSL previa, deber mencionarse como una forma de fortalecer las conclusiones . En el caso
contrario, es decir evidencia en contra de la presentada en la RSL previa, el GDG deber intentar
explicar las diferencias encontradas. Queda a decisin del GDG la posibilidad de realizar un meta
anlisis de la informacin nueva encontrada con la informacin presentada en la RSL
seleccionada. Cabe aclarar que este metanlisis podr ser utilizado para presentar el conjunto de
la evidencia en los perfiles GRADE de la evidencia, sin embargo no se recomienda utilizarlo con
miras a publicacin independiente a la Gua.
2. Identicar la necesidad para la realizacin de una nueva RSL

Una vez realizado el anlisis de las RSL existentes por parte del grupo revisor, se determinar
si se justica realizar una nueva RSL, esto en caso que no haya revisiones previas, o que las
disponibles no cumplan con los criterios de calidad planteados.
3. Planear la RSL
Durante esta fase, el grupo de revisin sistemtica comisionado por el grupo organizador
de la gua deber determinar los aspectos cientco y administrativos que se van a
requerir para ejecutar la revisin, as como identicar los recursos e insumos disponibles.
Tambin, establecer los aspectos crticos del proceso con el n de crear un plan de
contingencia y una solucin rpida en caso que suceda algn imprevisto que diculte el proceso de
revisin (1)(2)(14)(15)
a. Identicar las necesidades para la revisin y determinar los recursos e insumos

existentes
Establecer los recursos que son necesarios para realizar el proceso e identicar las
necesidades especcas para la revisin como: compra de artculos, fotocopias, tiempo de los
profesionales metodlogos, etc., es un aspecto fundamental para organizar, tanto un plan,
como un cronograma de trabajo basado en hechos reales. De igual manera, durante esta
fase es importante que el grupo revisor dena claramente el tiempo de trabajo y los roles
de cada miembro del equipo.

Un aspecto relevante durante esta fase, es familiarizarse con la metodologa y los

instrumentos de evaluacin de la literatura que se utilizaran durante la RSL, as como la
unicacin de conceptos y la resolucin de dudas. De ser necesario, el grupo de RSL
puede efectuar un taller prctico de entrenamiento sobre seleccin, evaluacin, sntesis
y anlisis de la literatura que permita despejar inquietudes respecto al proceso.
Otro punto que se debe considerar y documentar en esta fase de planeacin es la forma
como se van a manejar los desacuerdos de los revisores durante el proceso de seleccin,
evaluacin y sntesis de la literatura; entre las formas referidas por algunos autores para
resolver el desacuerdo se encuentra la intervencin de un tercer revisor o la evaluacin por
la totalidad del grupo revisor y la realizacin de un consenso que brinde la solucin(16).
b. Desarrollar un protocolo para la revisin
El grupo revisor deber generar un protocolo que especifique cmo se desarrollar la revisin.
Dicho protocolo deber ser ejecutado en su totalidad durante el proceso de revisin y
deber incluir al menos los siguientes aspectos:
Justicacin de la revisin
Metodologa de la bsqueda
Criterios de inclusin y exclusin de estudios primarios
Estrategia para la extraccin de datos.
Proceso metodolgico para el anlisis de los resultados.
No es necesario dentro de este protocolo desarrollar un marco teorico extenso, sin embargo si
debera quedar claramente especificado la justificacin de la pregunta y la razon por la cual fue
seleccionada dentro de la guia de prctica clnica.
La construccin de las preguntas de investigacin es la base para el buen desarrollo de la

revisin, y de su adecuada formulacin depender, en gran parte, el xito de la RSL (17).

Las preguntas de investigacin clnica y econmica deben formularse teniendo en cuenta los
componentes bsicos (Ver Paso 6). Algunos autores consideran el tipo de estudio como un
elemento adicional que se debera incluir en la pregunta de investigacin), el cual podra ser
til a la hora de seleccionar y evaluar la literatura.(18).
Otro aspecto importante durante el desarrollo del protocolo de la revisin sistemtica es definir
los criterios de seleccin (inclusin, exclusin), teniendo en cuenta cada uno de los
componentes de la pregunta de investigacin ( Poblacin, intervencin, comparador y
desenlaces) . Vale la pena recordar que el balance entre la sensibilidad y especicidad de los
criterios de seleccin es clave, pues criterios con una alta sensibilidad pueden identicar
estudios irrelevantes y criterios altamente especcos, limitan la cantidad de estudios
que ingresan a la revisin (17).
Deber finalmente definirse a priori un proceso metodolgico para el anlisis de los resultados,
este proceso deber hacer explicito en qu casos se considerara realizar una metanlisis de los
estudios seleccionados. El GDG estar en libertad de realizar un anlisis para detectar el riesgo de
sesgo de publicacin y presentarlo si as lo considera necesario.
c. Estructurar la estrategia de bsqueda

La estrategia para la bsqueda se debe consensuar en el grupo de revisin sistemtica,
y debe basarse tanto en los componentes bsicos de las preguntas de investigacin,
como en los resultados preliminares obtenidos en la exploracin de la literatura realizada
durante la fase de bsqueda de RSL existentes. Para elaborar la estrategia denitiva se debe:
Seleccionar los trminos denitivos (libres e indexados) para la bsqueda, de acuerdo

con los objetivos de la revisin (19).
Seleccionar las fuentes de datos denitivas relevantes para ejecutar la bsqueda, se

gn el tpico de investigacin.
Determinar las cualidades de la estrategia: sensibilidad (capacidad de identicar los

artculos relevantes) y especicidad (capacidad de excluir los artculos inaplicables).

Denir el lapso de tiempo que se emplear para efectuar bsquedas seriadas y

establecer el periodo de tiempo en el cual se debe realizar la actualizacin
de la bsqueda denitiva.
3. Realizar la bsqueda
Se propone realizar la bsqueda de la literatura en dos fases: una exploratoria y una deni
tiva. Se aclara que la realizacin de la revisin es un proceso iterativo hasta lograr el
balance entre sensibilidad y precisin en los trminos. Lo
ms importante es que haya un acuerdo en el equipo sobre este proceso hasta
el logro de una bsqueda adecuada.
a. Bsqueda exploratoria
Se realiza con el n de evaluar la estrategia de bsqueda estructurada
previamente, determinar el tipo de literatura disponible y de tener una idea
aproximada del volumen de la misma.
b. Bsqueda denitiva
Una vez identicada la estrategia ptima para identicar la literatura potencialmente
relevante se procede a realizar la bsqueda nal en cada una de las fuentes de datos
seleccionadas. Estas fuentes de datos deben incluir por lo menos 2 bases de datos electrnicas con
buscadores de estudios primarios (por ejemplo Medline, EMBASE, LILACS).
El proceso de bsqueda definitivo deber registrarse cuidadosamente, incluyendo la fecha de
realizacin y la fecha de la ltima actualizacin, las palabras claves utilizadas, las bases
consultadas, los lmites empleados y los resultados de las mismas.
Adicionalmente debe realizarse bsqueda activa de literatura gris incluyendo consulta .
a los grupos de inters, incluyendo a la industria farmacutica, los proveedores, aseguradores,
IPS y todo aquel que quiera aportar. Para dicha consulta se har una solicitud explcita a los
grupos de inters mencionados durante la reunin de socializacin (Ver Paso 6. Socializacin de
alcances y objetivos, listado de preguntas y desenlaces de una Gua de Prctica Clnica). Con
miras a no minar el proceso de bsqueda de evidencia se dar un lapso de tiempo de 2 semanas,
despus de dicha socializacin, para hacer llegar los estudios primarios sugeridos a los GDG.

La bsqueda de literatura gris podr adicionalmente incluir bsqueda manual en revistas y

congresos, tesis doctorales, entre otras.
Los resultados de esta bsqueda harn parte de los documentos que debern ser entregados al
grupo de seguimiento nombrado por el ente gestor (MSPS, IETS y Colciencias)
4. Seleccionar, evaluar y sintetizar la evidencia

A. Seleccin de la literatura
B. Evaluacin de la evidencia cientca:
Artculos cientco y literatura gris: SIGN y QUADAS
C. Sntesis de la evidencia: Plantillas SIGN o tablas de evidencia.
El proceso de seleccin, evaluacin y sntesis de la evidencia proveniente de la literatura

biomdica implica un juicio por parte de los revisores, por lo cual para eliminar la
subjetividad de los revisores y garantizar la conabilidad del proceso es indispensable:
Asegurar la reproducibilidad e independencia: Esto se logra mediante

evaluaciones individuales pareadas. Lo ideal es que ambos sean expertos en
metodologa y al menos uno adems sea experto en la temtica
Certicar la transparencia del proceso: Se consigue

a travs de la documentacin completa del proceso
de RSL y la difusin de los resultados, para que los lectores
interesados puedan revisar el proceso y dar sus aportes.
a. Seleccin de la literatura
Una vez efectuada la bsqueda denitiva en las fuentes de
datos elegidas, se procede a realizar la seleccin
de la literatura pertinente con el n de identicar los principales estudio primarios
relevantes en el tema. Para tal efecto, se aconseja consolidar las referencias obtenidas
en un software para manejo de citas bibliogrcas (Mendeley, Zotero, Procite, Endnote,
Reference Manager) que elimine las duplicadas y facilite el proceso de revisin (20).
Para la seleccin de la literatura relevante, dos revisores independientes debern aplicar
los criterios de seleccin denidos al inicio en el protocolo de la revisin. Solamente

los estudios que cumplan todos los criterios de inclusin y que no tengan
ninguno de los criterios de exclusin deben ser seleccionados (2)(21). Se recomienda
efectuar tres pasos para la seleccin de la literatura biomdica:
1. Lectura de ttulos
2. Lectura de resmenes y
3. Lectura de artculos en texto completo.
Si durante la lectura de los resmenes, un revisor determina que el resumen del art
culo ofrece dudas que impiden
rechazarlo se deber obtener el texto completo del artculo para denir su seleccin.
Al nalizar el proceso, el grupo revisor deber reportar el resultado especicando para ca
da preguntade investigacin: las citas potencialmente relevantes que fueron identicadas,
las citas que fueron excluidas con las razones para hacerlo, las citas que fueron
seleccionadas para contextualizar la situacin y las
citas que fueron seleccionadas para evaluacin y sntesis. El acuerdo entre los
revisores se debe determinar formalmente mediante una medida de acuerdo ocasincorregido (Kappa de Cohen) y los resultados de dicha medicin debern quedar
documentados. De igual manera, se deben documentar
los desacuerdos que se presentaron durante el proceso entre
los expertos por la inclusin o exclusin de un ttulo, un resumen o un artculo. Es
aconsejable especicar los motivos de los desacuerdos y la manera como se
resolvieron. Si el desacuerdo es debido a la carencia de informacin, se deber
contactar a los autores, o se deber consultar reportes previos sobre la investigacin que
contengan la informacin faltante para claricar las inquietudes (21)
Algunos autores consideran que el proceso de seleccin puede verse afectado si los
revisores conocen la informacin principal de los artculos (autor, institucin, revista
yao de publicacin), por lo tanto recomiendan la posibilidad de efectuar una valora
cin enmascarada en la cual se suprime dicha informacin en los artculos resultantes
de la bsqueda antes de iniciar el proceso de seleccin para no inuenciar el juicio
de los revisores . Sin embargo, se ha visto que el enmascaramiento puede no afectar

signicativamente los resultados de la seleccin, y si prolongar el tiempo del proceso

e incrementar el recurso humano. Teniendo en cuenta las consideraciones arriba
mencionadas, la valoracin desenmascarada pareada por revisores independientes,
es una opcin bien aceptada.
b. Evaluacin de la evidencia cientca

Evaluacin de estudios primarios
La evaluacin de la calidad de la evidencia es un paso
fundamental para disminuir los sesgos as como precisar la
interpretacin de los resultados de la revisin, lo que tendr
impacto en la graduacin de la evidencia y por ende en la fuerza de las
recomendaciones que resulten.
Existen tres componentes en la evaluacin de la evidencia cientca:
Validez interna: se reere al rigor metodolgico de un estudio que controle

las fuentes de error (sesgo, azar y factores de confusin).
Resultados: incluye la evaluacin de los resultados en cuanto a la signicancia

estadstica, precisin, importancia y magnitud.
Validez externa: se reere a la medida en la cual los

resultados del estudio se pueden extrapolar a las poblaciones de la GPCcontexto local - (colombiano, en este caso).
Teniendo en cuenta que para dar respuesta a las preguntas de investigacin, la mayora d
e las veces se emplean estudios con diseos diferentes, se precisa de un sistema
estructurado de evaluacin por medio de la aplicacin de plantillas de evaluacin crtica
de la literatura que permitan valorar la validez interna y la validez externa de cada
uno de ellos.
En la actualidad, se encuentran disponibles para la evaluacin de la literatura biomdica una serie

de instrumentos y plantillas de lectura crtica que han sido desarrolladas por diferentes
organizaciones especializadas en el tema, con el n de evaluar la evidencia. Dichas

plantillas de evaluacin se basan en su gran mayora en

la serie de la revista JAMA Guas para usuarios de la literatura mdica (22)(23).
Las principales herramientas y planillas de evaluacin crtica de estudios primarios en

nuestro medio son:
SIGN: Scottish Intercollegiate Network, Escocia (10)
NICE: National Institute for Clinical Excellence, Reino Unido (24)
NHMRC: National Health and Medical Research Council, Australia (25)
OSTEBA: Basque Oce for Health Technology Assessment, Espaa (26)
CASPe: CASP: Critical Appraisal Skills Programme Espaa, Espaa(27)
NZGG: New Zeland Guidelines Group, Nueva Zelanda (28)
QUADAS y QUADAS 2: University of York, Reino Unido (29)(30)
El grupo MERGE -Method for Evaluating Resesarch and Guideline Evidence (31) en Australia
propuso una lista de chequeo que posteriormente fue modicada por SIGN - Scottish
Intercollegiate Guidelines Network- (10). La ltima actualizacin fue realizada en febrero de
2013. Estas listas se aplican a los estudios de acuerdo con el diseo
que presentan. Se recomienda el uso de las mismas para realizar la evaluacin de la
evidencia cuando se estn evaluando estudios de intervenciones (Experimentos clnicos
aleatorizados) o estudios de causalidad (Estudios de cohortes, o estudios de casos y
controles). Herramienta 8
Es importante despus de la revisin, realizar la valoracin general del estudio

y para esto SIGN propone una clasicacin de acuerdo con el riesgo de sesgo (10) con
interpretacin equivalentes a la presentada previamente para evaluar el riesgo de sesgo de
RSL . Tabla 30 Valoracin general de un estudio
Para la evaluacin de calidad de estudios de pruebas diagnsticas, existen en la literatura

mltiples herramientas, sin embargo la mayora de ellas no han ganado aceptacin dado que no
estn adecuadamente estructuradas y no han sido validadas (32). En la actualidad la herramienta
mas utilizada y la nica validada(33) es la Herramienta QUADAS (29) y su actualizacin QUADAS

2(30), recomendada por la Colaboracin Cochrane, NICE y la agencia norteamericana para la

calidad e investigacin en el cuidado de la salud (Agency for Healthcare Research and Quality).
Adicionalmente la herramienta QUADAS 2 fue adoptada por el grupo SIGN a partir de febrero de
2013. Esta herramienta busca evaluar la calidad de los estudios de pruebas diagnosticas buscando
potenciales fuentes de sesgos en 4 dominios (Seleccin de los pacientes, caractersticas del test a
estudio, caractersticas del test de referencia, y el flujo y momento de realizar los exmenes). Se
recomienda utilizar esta herramienta, enfatizando en que debe reportarse individualmente cada
elemento y no generarse una calificacin global ( Herramienta 10). Se recomienda a los GDG
presentar esta informacin de forma grfica, para facilitar la compresin a los lectores.
Para disminuir sesgos al momento de la evaluacin de la calidad de los diferentes tipos de
estudios se recomienda la evaluacin por dos expertos en forma independiente (24).
Si no hay acuerdo en la evaluacin se recomienda resolver las diferencias por en mtodo de
consenso o que un tercer evaluador, de su opinin para resolver la falta de acuerdo.
Una vez realizado el anlisis de la calidad de los estudios primarios, utilizando las listas
de chequeo SIGN, los resultados del anlisis se podrn utilizar como evaluaciones del riesgo de
sesgo, adicional a los criterios propuestos para la evaluacin del riesgo de sesgo propuesto dentro
del proceso evaluacin de la calidad global de la evidencia propuesto por GRADE(34) ( Ver paso
11).
El proceso de evaluacin de la evidencia proporcionada por los estudios primarios deber

registrarse cuidadosamente. Los resultados de las evaluaciones realizadas con las Herramientas
SIGN harn parte de los documentos que debern ser entregados al grupo de seguimiento
nombrado por el ente gestor (MSPS, IETS y Colciencias)
Evaluacin de la Evidencia no publicada o en construccin

La literatura no publicada o en construccin puede provenir de diversas fuentes, incluidos
los grupos de inters. Para poder ser utilizada, deber ser evaluada aplicando los
mismos criterios antes mencionados.
c. Sntesis de evidencia

El proceso de sntesis de la informacin permite identicar similitudes y diferencias

de los estudios, evaluar las poblaciones, las intervenciones y los desenlaces.
Se recomienda al GDG recolectar y sintetizar la informacin de forma directa en tablas de
evidencia creadas por ellos mismos. Las tablas de evidencia deben incluir los siguientes
componentes:
Encabezado: ttulo de la revisin, nombre de los revisores, periodo de tiempo incluido

en la revisin
Descripcin del estudio: autor, ao de publicacin, referencia bibliogrca
Caractersticas del estudio: diseo, mtodos, duracin, y lugar en el que se realiz
Caractersticas de la poblacin: incluir slo las variables que puedan estar

relacionadas con el resultado.
Caractersticas de la intervencin (por ejemplo dosis de medicamentos, forma de

administracin o duracin del tratamiento en el caso de experimentos clnicos), de la
estrategia diagnostica, o de la forma en que se midi el factor de riesgo (en estudios de
causalidad)
Caractersticas de la intervencin realizada en el grupo de comparacin (por ejemplo

placebo, o no intervencin o ausencia del factor de riesgo)
Medidas de resultados y sntesis de los resultados principales: Incluyendo

nicamente los desenlaces seleccionados como crticos o importantes para la pregunta,
que debern incluir tanto los benecios como los eventos adversos
Evaluacin de la calidad del estudio: De acuerdo al anlisis realizado utilizando las

Herramientas SIGN y QUADAS 2.
El resultado del proceso de sntesis de la evidencia ser la base para la evaluacin del conjunto de
la evidencia y la generacin de los perfiles de evidencia GRADE (35) proceso que se describe en
los siguientes captulos.
Metanlisis
La informacin sintetizada puede ser utilizada para realizar un metanlisis cuando se considere
adecuado(2).

El valor que un metanlisis puede aportar a una revisin depende del contexto en el cual se
utiliza. Los siguientes son motivos para considerar incluir un metanlisis en una revisin.
Aumentar la potencia estadstica. La potencia estadstica es la probabilidad de detectar un
efecto real estadsticamente significativo, si el mismo existe. Muchos estudios individuales son
demasiado pequeos para detectar efectos pequeos, pero cuando se combinan varios de
ellos hay una mayor probabilidad de detectar un efecto.
Aumentar la precisin. La estimacin del efecto de una intervencin puede mejorar
cuando se basa en ms informacin.
Responder preguntas no planteadas en los estudios individuales. A menudo los estudios
primarios incluyen un tipo especfico de pacientes e intervenciones explcitamente definidas.

Una seleccin de estudios en los cuales estas caractersticas difieran puede permitir la
investigacin de la consistencia del efecto y, si es relevante, permitir investigar los motivos de
las diferencias en las estimaciones del efecto.
Resolver controversias que surgen de estudios aparentemente contradictorios o generar
nuevas hiptesis. El anlisis estadstico de los hallazgos permite evaluar formalmente el grado
de conflicto, as como explorar y cuantificar los motivos de los resultados diferentes.
A pesar de estas ventajas potenciales existen circunstancias en las que no es recomendable utilizar
un metanlisis en una revisin
1. Heterogeneidad clnica: Si los estudios son clnicamente diferentes entonces un

metanlisis puede carecer de sentido y enmascarar las diferencias reales en los efectos.
Un tipo particularmente importante de diversidad son las comparaciones que se realizan
en los estudios primarios. A menudo no tienen sentido combinar todos los estudios
incluidos en un nico metanlisis, algunas veces existe una mezcla de comparaciones de
tratamientos diferentes con comparadores diferentes, y es posible que cada combinacin
de ellos se deba considerar por separado. Adems, es importante no combinar resultados
que sean demasiado diversos. Las decisiones acerca de qu se debe o no combinar son
inevitablemente subjetivas y no son susceptibles de solucin estadstica, sino que
requieren discusin y valoracin clnica. En algunos casos puede ser difcil alcanzar el
consenso.

2. Estudios primarios con alto riesgo de sesgo :Los metanlisis de los estudios con riesgo de
sesgo pueden llevar a conclusiones muy errneas. Si existe sesgo en todos (o algunos) de
los estudios individuales, el metanlisis simplemente combinar los errores y producir un
resultado errneo, el cual se puede interpretar como de mayor credibilidad.
3. Finalmente, es probable que los metanlisis en presencia de sesgos graves de publicacin
o informe, generen un resumen inapropiado
Si realizadas las anteriores consideraciones el GDG decide realizar un metanlisis de la RSL se

recomienda utilizar el programa estadstico RevMan , disponible a travs de la pgina
electrnica de la Colaboracin Cochrane.
Sntesis de la evidencia y evaluaciones econmicas

La informacin sintetizada ser adicionalmente un insumo fundamental de las evaluaciones
econmicas, ( Ver paso XX equipo econmico). Para garantizar que este proceso sea armonioso
debe asegurarse que estn reportados los desenlaces relevantes, con las probabilidades de que
ocurran, incluyendo una evaluacin de incertidumbre de las mismas ( intervalos de confianza),
dentro de un horizonte de tiempo previamente establecido. Una interaccin cercana y fluida
entre los grupos clnico y econmico es fundamental en este proceso.
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Herramienta 8 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Revisiones
sistemticas.
Plantilla de Lectura Critica XXX. Revisin Sistemtica/Meta anlisis

Identificacin del estudio (Referencia bibliogrfica del estudio formato Vancouver)
GPC Sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
Antes de completar la siguiente plantilla considere:
1. Es la publicacin una revisin sistemtica de la literatura o un metanlisis?
Si la respuesta es NO rechcelo, Si la respuesta es SI contine.
2. Es la publicacin relevante a la pregunta clave? (Realice el anlisis con base en la
pregunta PICO)
Si la respuesta es NO rechcelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de
lectura crtica.
Seccin 1 VALIDEZ INTERNA
En una revisin sistemtica bien conducida
El artculo se refiere a una pregunta claramente
1.1
formulada
1.2
1.3
Al menos dos personas seleccionan los estudios

y extraen la informacin
La estrategia de bsqueda es suficientemente
amplia y rigurosa.
Los autores declaran claramente si limitaron su

1.4 revisin segn el tipo de publicacin y como lo
hicieron.
Hace este estudio esto?:

Si
No
No es claro
Si
No
No es claro
Si
No
No es claro No aplica
Si
No
Si
No
1.5 Los estudios incluidos y excluidos estn listados.

Si
No
Si
No
La calidad cientfica de los estudios incluidos fue Si

adecuadamente evaluada.
No
1.6
Se presentan las caractersticas de los estudios

incluidos.
1.7
La calidad cientfica de los estudios incluidos

est evaluada y documentada.
1.8
Son adecuados los mtodos utilizados para

1.9 combinar los resultados de los estudios
individuales.
1.10
La probabilidad de sesgo de publicacin es

evaluada.
Si
No
No es claro
Si
No
Si
No
1.11 Los conflictos de inters son declarados
Seccin 2 EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO

Cual es su evaluacin global de la calidad
2.1
metodolgica de este estudio?
Son los resultados del presente estudio
2.2 aplicables al grupo de pacientes abordados por
esta gua?
Alta calidad (++)

Aceptable (+)
Inaceptable ()
Si
No
Traducido por Oscar Muoz, Disponible en Ingls en: http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html)

Herramienta 9 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Experimentos clnicos
aleatorizados.
Plantilla de Lectura Critica XXX 2. Experimentos clnicos aleatorizados

GPC Sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
1. Es la publicacin un experimento clnico aleatorizado o una prueba clnica
controlada?
Si no es aleatorizado obvie las preguntas 1.2, 1.3 y 1.4. El estudio no podr ser
calificado por encima de +
pregunta PICO)
Si la respuesta es NO rechcelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de
lectura crtica.
En un experimento clnico aleatorizado bien
conducido
1.1
1.2
El artculo se refiere a una pregunta claramente

formulada y enfocada.
La asignacin de los sujetos al tratamiento es
aleatorizada.
Un mtodo adecuado de cegamiento es

1.3
utilizado.
1.4
Los sujetos e investigadores permanecen ciegos

con respecto a la asignacin del tratamiento.

Si
No
No es claro
Si
No
No es claro
Si
No
No es claro
Si
No
No es claro

1.5
1.6
1.7
Los grupos de tratamiento y de control son

similares al inicio del estudio
La nica diferencia entre los grupos es el
tratamiento en investigacin.
Si
No
No es claro
Si
No
No es claro
No
Todos los desenlaces relevantes son medidos de Si
una forma estndar, fiable y vlida.
No es claro
Qu porcentaje de pacientes incluidos en cada

1.8 brazo del estudios se perdieron antes de que el
estudio sea completado ?
Todos los individuos son analizados en los
grupos en los que fueron asignados
1.9
aleatoriamente. (Anlisis por intencin de
tratar)
Cuando el estudio es realizado en mas de un
1.10 sitio. Los resultados son comparables en todos
los sitios?
Si
No
Si
No

Capacidad del estudio para minimizar sesgos
2.1 escala ++,+, o -. Codifquelo de la siguiente
manera
Alta calidad (++)

Aceptable (+)
Inaceptable ()
Teniendo en cuenta las consideraciones clnicas,

su evaluacin de la metodologa implicada y el
2.2 poder estadstico del estudio Est seguro que
el efecto conseguido es debido a la intervencin
evaluada?
2.3
Los resultados del estudio son aplicables a la

poblacin diana objeto de esta GPC?
Traducido por Oscar Muoz, Disponible en Ingls en:

http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html)

Herramienta 10 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Estudios de cohortes.
Plantilla de lectura crtica XXX3 Estudios de Cohortes

GPC Sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
1. Es la publicacin realmente un estudio de cohortes?
pregunta PICO)
Si la respuesta es NO rechcelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crtica.
En un estudio de cohortes bien conducido
1.1
No
El estudio se refiere a una pregunta claramente Si
formulada y enfocada
No es claro
SELECCIN DE LOS SUJETOS
1.2
Las poblaciones de origen son comparables en

todo excepto en el factor que se investiga
Si
No
1.3
Se indica cuntos de los pacientes a los que se

les propuso participar lo hicieron (En cada una
de las ramas)
Si
No
1.4
La probabilidad que algunos pacientes

padecieran el evento de inters en el momento
Si
No
de iniciarse el estudio es evaluada y se tiene en
cuenta en el anlisis.
1.5
Qu porcentaje de individuos o de cohortes

reclutados en cada rama abandonaron el
estudio antes de finalizar?

Se realiza la comparacin entre los participantes

que completaron el estudio y los que se
Si
No
perdieron para el seguimiento en funcin de la
exposicin al factor en estudio
1.6
EVALUACIN
Si
1.7
No
Los desenlaces estn claramente definidos

No es claro
1.8
La valoracin del resultado final se hace en

condiciones ciegas en lo relativo al estado de la Si
No
exposicin. (Puede no ser aplicable en estudios
retrospectivos)
1.9
Si el enmascaramiento no fue posible, se

reconoce que el conocimiento de la exposicin
puede haber influido sobre la evaluacin del
resultado
1.10
No
No es claro
No
La medida utilizada para valorar la exposicin es Si
fiable
No es claro
Se proporciona evidencia procedente de otras

1.11 fuentes para demostrar que el mtodo de
evaluacin es vlido fiable
1.12
Si
Si
No
No
La evaluacin del nivel de exposicin o el factor Si
pronostico se evalua mas de una vez
FACTORES DE CONFUSIN
Las principales variables de confusin posibles
se han identificado y se han tenido en cuenta de
Si
No
1.13
forma adecuada en el diseo y en el anlisis del
estudio
No es claro
ANLISIS ESTADSTICO
1.14 Se presentan los intervalos de confianza?
Si
No

2.1

escala ++,+, o -. Codifiquelo de la siguiente
manera
2.2

poder estadstico del estudio Qu tan fuerte
es la asociacin entre la exposicin y el
desenlace evaluado?
2.3

Alta calidad (++)

Aceptable (+)
Inaceptable ()


Herramienta 11 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Estudio de casos y
controles.
Plantilla de lectura crtica XXX4 Estudio de casos y controles

GPC Sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
1. Es la publicacin realmente un estudio de casos y controles?
pregunta PICO)
En un estudio de casos y controles bien conducido
1.1
No
El estudio se refiere a una pregunta claramente Si
formulada y enfocada
No es claro
SELECCIN DE LOS SUJETOS
1.2
Los casos y los controles provienen de

poblaciones similares
Si
No
No es claro
1.3
No
Se aplican los mismos criterios de exclusin a los Si
casos y los controles
No es claro
1.4
Qu porcentaje de cada grupo (casos y

controles) participaron en el estudio?
1.5
Se realiza una comparacin entre participantes

y no participantes para establecer similitudes y
Casos:
Controles:
Si
No
No es claro

diferencias.
1.6
Los casos estn claramente definidos y

diferenciados de los controles
Si
No es claro
Si
1.7
No
No
Es claro que los controles no son casos

No es claro
EVALUACIN
1.8
1.9
Se toman medidas para evitar que el

conocimiento de la exposicin primaria influya
en la determinacin de los casos
Se mide la exposicin de un modo estndar,
valido y fiable
Si
No
Si
No
No es claro
FACTORES DE CONFUSIN
Las principales variables de confusin posibles
se han identificado y se han tenido en cuenta de
Si
No
1.10
forma adecuada en el diseo y en el anlisis del
estudio
No es claro
ANLISIS ESTADSTICO
1.14 Se presentan los intervalos de confianza?
Si
No
2.1

escala ++,+, o -. Codifquelo de la siguiente
manera
2.2

poder estadstico del estudio Qu tan fuerte
es la asociacin entre la exposicin y el
desenlace evaluado?
2.3

Alta calidad (++)

Aceptable (+)
Inaceptable ()



Herramienta 12 Plantilla de lectura clnica de evidencia cientfica propuesta por SIGN. Estudio de pruebas
diagnsticas.
Plantilla de lectura crtica XXX5 Estudio de pruebas diagnsticas

GPC Sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
1. Es la publicacin realmente un estudio de pruebas diagnsticas?
pregunta PICO)
Dominio 1. Seleccin de los pacientes
Riesgo de sesgo
En un estudio de pruebas diagnsticas bien
conducido
1.1
1.2
Los pacientes reclutados se seleccionan a partir

de una secuencia consecutiva o de forma
aleatoria
No se utilizan mtodos de estudios de casos y
controles

Si
No es claro
Si
No
No es claro
Si
1.3
No
No
Se evitan exclusiones inapropiadas

No es claro
Aplicabilidad
1.4
Los ambientes de trabajo , y los pacientes

incluidos concuerdan con la pregunta que
estamos respondiendo?
Si
No
No es claro

Dominio 2. Prueba diagnstica en estudio
2.1
2.2
Los resultados de la prueba diagnstica en

estudio son interpretados sin conocer los
resultados del estndar de referencia
Si se utiliza un punto de corte, este esta
predeterminado
Si
No
No es claro
Si
No
No es claro
Aplicabilidad
2.3
La prueba diagnstica en estudio es similar, y se

interpreta de la misma forma, de aquella
Si
No
utilizada en la prctica con la poblacin blanco
de la gua
No es claro
Dominio 3. Estndar de referencia
3.1
Si
No
Es creble que el estndar de referencia
identifica correctamente la condicin en estudio No es claro
3.2
Los resultados del estndar de referencia son

interpretados sin conocer los resultados de la
prueba diagnstica en estudio
Si
No
No es claro
Aplicabilidad
3.3
La condicin en estudio, como es definida por el

Si
No
estndar de referencia, concuerda con la
encontrada en la poblacin blanco de la gua
No es claro
Dominio 4. Orden y momentos de realizacin de las pruebas
4.1
Hay un intervalo de tiempo apropiado entre la

Si
No
realizacin de la prueba diagnstica en estudio y
el estndar de referencia
No es claro
4.2
Todos los pacientes reciben el mismo estndar

de referencia
Si
No
No es claro

4.3
No
Todos los pacientes reclutados en el estudio son Si
incluidos en el anlisis
No es claro
5.1
5.2

escala ++,+, o -. Codifquelo de la siguiente
manera
Cul es su evaluacin con respecto a la

aplicabilidad de este estudio a nuestra
poblacin blanco?
Alta calidad (++)

Aceptable (+)
Inaceptable ()
Directamente aplicable
Evidencia indirecta
Por favor explique
Traducido por Oscar Muoz, M.D., MSc. Disponible en Ingls en:


PASO 10. EVALUACIN DE LA CALIDAD DEL CONJUNTO DE LA

EVIDENCIA CIENTFICA
Una vez el GDG ha seleccionado la evidencia que basar una recomendacin, y ha sintetizado
(utilizando o no meta anlisis, segn se considere pertinente) la informacin de los estudios
seleccionados, debe proceder a la evaluacin de la calidad de la evidencia. Para este proceso se
recomienda la utilizacin del abordaje GRADE.
El abordaje GRADE (por medio del cual se calificaron y seleccionaron los desenlaces considerados
crticos e importantes para la toma de decisiones para cada pregunta en el paso 5) provee un
sistema para evaluar la calidad del conjunto de la evidencia cientfica y asignarle la fuerza a las
recomendaciones en guas de prctica clnica; adicionalmente, GRADE incorpora un proceso
estructurado para el desarrollo y presentacin de resmenes de evidencia que sern un insumo
clave para la formulacin de recomendaciones (1).
En esta seccin se describir la metodologa propuesta por este abordaje para la evaluacin de la
calidad del conjunto de la evidencia y en el paso 11, Formulacin de recomendaciones, se
describirn los lineamientos generales para la formulacin y graduacin de la fuerza de las
recomendaciones. Se recomienda a los grupos, para una adecuada utilizacin de la metodologa
propuesta,
revisar
la
documentacin
del
abordaje
GRADE
disponible
en
http://www.gradeworkinggroup.org.
1. Descripcin del abordaje GRADE
Para este punto del desarrollo de una GPC los GDG han identificado la evidencia que basar las
recomendaciones y han evaluado la rigurosidad metodolgica o riesgo de sesgo de los estudios de
manera individual (por medio de los formatos SIGN, ver paso 9B, desarrollo de novo de RSL), no se
cuenta con una evaluacin general de la calidad del conjunto de la evidencia con la que se cuenta
para cada uno de los desenlaces crticos para la toma de decisiones. El abordaje GRADE se
diferencia de otros sistemas para la graduacin de la evidencia en que para su evaluacin no
considera los estudios de manera individual, sino que rene en una sola calificacin toda la
informacin disponible (proveniente de uno o mltiples estudios) para cada uno de los desenlaces
crticos para la toma de las decisiones en la formulacin de recomendaciones.
La Ilustracin 11 representa el proceso para la calificacin de la calidad del conjunto de la
evidencia partiendo desde la definicin de la pregunta de inters y pasando por la identificacin,
graduacin y seleccin de los desenlaces crticos e importantes (vase paso 5), identificacin de
estudios (RSL o estudios primarios de tipo experimental-ECA u observacionales) y la
generacin/seleccin, a partir de los datos de los estudios, de el estimativo del efecto para cada
uno de los desenlaces, usualmente junto a su intervalo de confianza (IC) (1). La seccin sombreada
en la figura 1 corresponde al proceso de formulacin y graduacin de las recomendaciones que se
describir en el paso 10.

Dentro del marco de desarrollo de recomendaciones, la calidad de la evidencia refleja la confianza

que se tiene en que los estimativos de un efecto son adecuados para apoyar una decisin o
recomendacin particular (2). Es importante anotar, sin embargo, que la formulacin de
recomendaciones involucra la consideracin de elementos adicionales a la calidad de la evidencia,
que sern descritos mas adelante (vase paso 11).
Ilustracin 11. Proceso para calificacin de la calidad de la evidencia y formulacin de recomendaciones
abordaje GRADE.
Fuente: Modificado y traducido de Guyatt G y cols. (1).
2. Evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia para cada desenlace

La siguiente ilustracin muestra la secuencia a seguir para la evaluacin de la calidad de la

evidencia segn en el abordaje GRADE. El GDG debe evaluar la calidad de la evidencia para cada
desenlace basado en la informacin proveniente del cuerpo o conjunto de la evidencia y no en
estudios individuales; de esta manera, la calificacin es realizada para cada desenlace y es
probable que la calidad para los diferentes desenlaces cambie an si se basan en el mismo
conjunto de evidencia.
Ilustracin 12. Secuencia para la evaluacin de la calidad de la evidencia segn el abordaje GRADE
Fuente: Modificado y traducido del manual (3).

Los experimentos clnicos aleatorizados comienzan en la secuencia como evidencia de calidad Alta
mientras que los estudios observacionales comienzan como calidad Baja. Existen 5 factores que
podran aumentar y 3 factores que podran disminuir la calidad de la evidencia a partir de dicha
calificacin inicial (Tabla 31). La calificacin final para cada desenlace se encontrar en alguna de
las cuatro categoras definidas: Alta, Moderada, Baja y Muy baja (1). El significado de cada una de
estas categoras se describe en la tabla no. 2.
Tabla 31 Criterios de evaluacin de calidad del conjunto de la evidencia

Factores que disminuyen la
Descripcin
calidad
Los estudios (ECAs y observacionales) pueden estar en riesgo de
Riesgo de sesgo
presentar resultados sesgados si presentan fallas en el diseo o
conduccin (4).
Elementos a evaluar en ECAs para determinar el riesgo de sesgo (4):
Enmascaramiento
Cegamiento
Manejo de datos faltantes
Sesgo de reporte selectivo de desenlaces
Otros
Elementos a evaluar en estudios observacionales para determinar el
riesgo de sesgo (4):
Criterios de elegibilidad de la poblacin
Mtodos de medicin de la exposicin y del desenlace
Control de confusin
Seguimiento incompleto
Debe considerarse que los resultados son inconsistentes si (5):
Inconsistencia
Los estimativos puntuales varan ampliamente entre los estudios
Los IC no se sobreponen
Pruebas estadsticas de heterogeneidad muestran un valor de p
bajo
2
El valor I es alto
La evidencia podra ser indirecta si la intervencin, la poblacin o los
Evidencia indirecta
desenlaces evaluados son diferentes a los de inters en la GPC.
GRADE considera cuatro razones principales de evidencia indirecta
(6):
Imprecisin
Sesgo de publicacin
Diferencias en la poblacin (aplicabilidad)

Diferencias en la intervencin (aplicabilidad)
Diferencias en los desenlaces (sustitutos)
Comparaciones indirectas
La amplitud del intervalo de confianza alrededor del estimativo del
efecto podra llevar a disminuir la calidad de la evidencia en uno o
dos niveles (dependiendo de su extensin) (7)
La sntesis de los estudios puede proveer estimativos sesgados si los
autores de la RSL no detectan la totalidad de los estudios que
abordan la pregunta de inters (8).

Factores que aumentan la

calidad
Gran magnitud del efecto
Presencia de gradiente
dosis/respuesta
Factores de confusin
presentes disminuiran el
efecto encontrado
Descripcin
Los factores que podran aumentar la calidad de la evidencia son
infrecuentes y se consideran relevantes principalmente para estudios
observacionales. No se recomienda utilizar estos criterios cuando se
haya disminuido la evaluacin de calidad por riesgo de sesgo (9).
Tabla 32. Significado de los cuatro niveles de evidencia dentro del abordaje GRADE
Calidad de la
evidencia
Alta
Moderada
Baja
Muy baja
Definicin
Se tiene gran confianza en que el verdadero efecto se
encuentra cerca del estimativo del efecto
La confianza en el estimativo del efecto es moderada:
es probable que el verdadero efecto se encuentre
cerca del estimativo, pero existe la posibilidad de que
sea sustancialmente diferente
La confianza en el estimativo del efecto es limitada: El
verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente
al estimativo del efecto.
La confianza en el estimativo del efecto es muy baja:
Es probable que el verdadero efecto sea
sustancialmente diferente al estimativo del efecto.
Representacin
grfica
Fuente: traducido Balshem H y cols. (2)
2.1 Evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia para estudios de pruebas o

estrategias diagnosticas:
La calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia tiene algunas particularidades en

preguntas de pruebas o estrategias diagnsticas.
Estos estudios se pueden basar en dos aproximaciones diferentes para inferir el impacto de las
diferentes estrategas diagnosticas sobre los desenlaces finales (Ilustracin 12). Una primera
aproximacin seria evaluar estudios que comparan dos estrategias diagnostica, entendiendo por
estrategia no solo la realizacin de la prueba, sino tambin el tratamiento que se deriva de los
resultados de la misma (inferencia en un solo paso). En estos tipos de estudios se aleatorizan
pacientes a realizar una prueba diagnstica en estudio o un estndar de referencia y se evalan
los resultados finales del tratamiento derivado de los resultados. Para estos estudios la evaluacin

de la calidad global de la evidencia sera muy similar a la propuesta para intervenciones (ver
seccin previa), y estos diseos permitiran partir de una calidad de evidencia ALTA.
Ilustracin 13 Abordajes para inferir el impacto de diferentes estrategas diagnsticas sobre los desenlaces
importantes para los pacientes
Fuente: Adaptado de Schnemann y cols. (10).
La mayora de los estudios de pruebas diagnsticas, sin embargo, no se realizan de esta manera.
Generalmente los estudios evalan dos pruebas diferentes (una nueva y un estndar de
referencia) y los comparan en cuanto a sus caractersticas operativas (sensibilidad, especificidad,
valores predictivos y razones de verosimilitud). Para evaluar en estos casos la estrategia
diagnostica es necesario entonces crear un segundo paso en que los evaluadores deben tratar de
definir el impacto del tratamiento derivado de los resultados de cada prueba (verdadero positivo,
verdadero negativo, falso positivo, o falso negativo) en los desenlaces importantes para los
pacientes (Inferencia en 2 pasos). Para esta segunda aproximacin se consideran estudios de ALTA
calidad, los diseos basados en cohortes o estudios de corte transversal, que incluyan pacientes en
todo el espectro de enfermedad, y que comparen la prueba en estudio con un estndar de
referencia apropiado. La calificacin puede ir bajando a MODERADA, BAJA o MUY BAJA segn
diferentes factores:
Riesgo de sesgo: Los estudios de pruebas diagnosticas debern controlar diferentes sesgos
especficos para ellos. En especial resulta clave garantizar que se incluya todo el espectro
de enfermedad, incluyendo pacientes en los que legtimamente exista incertidumbre con

respecto al diagnostico y evitando comparar solo pacientes claramente enfermos con

pacientes sanos. Adicionalmente deber garantizarse que se incluyan estudios validos que
comparen una nueva prueba diagnstica con un estndar de referencia ampliamente
aceptado y que las pruebas se realicen e interpreten de una manera adecuada. La plantilla
SIGN basada en la Herramienta QUADAS 2 permite realizar esta evaluacin (vase paso
9B, Herramienta 12)
-
Evidencia indirecta: El mayor reto a la hora de evaluar la calidad del conjunto de la

evidencia en estudios de estrategias diagnosticas, es evaluar la evidencia indirecta. Como
se explico previamente nuestro objetivo fundamental es evaluar el impacto de la
estrategia diagnostica (incluyendo el tratamiento derivado de los resultados) en los
desenlaces importantes para los pacientes. Esto implica que los integrantes del GDG
deben evaluar no solo la confianza que tienen en las caractersticas operativas de las
pruebas (y por tanto en el clculo de verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos
positivos y falsos negativos), sino la confianza en que los tratamientos derivados de los
resultados mejoraran las probabilidades de tener un desenlace favorable para los
pacientes. Por ejemplo puede suceder que una prueba tenga excelentes caractersticas
operativas, pero que no exista manejo alguno para la enfermedad diagnosticada, por lo
que hacer el diagnostico correcto podra no mejorar los desenlaces. Cabe aclarar que en
estos casos la capacidad de definir un pronstico y un plan de manejo paliativo a largo
plazo tambin pueden ser beneficios vlidos.
Tambin se puede considerar evidencia indirecta cuando los estudios de pruebas
diagnosticas que se hayan realizado en entornos muy diferentes a los mencionados en la
GPC, o estudios realizados con pacientes sistemticamente diferentes a aquellos en
quienes se quiere aplicar la recomendacin, o con pruebas de estudio o de referencia que
no podrn ser aplicadas en nuestro medio. De igual forma hablamos de evidencia indirecta
cuando los datos de las dos pruebas a comparar provienen de dos estudios diferentes y
no de una comparacin directa.
Otros factores como inconsistencia, imprecisin y riesgo de sesgo de publicacin tambin

puede bajar la calificacin de la calidad del conjunto de la evidencia, su interpretacin es
similar a la presentada para los estudios de intervenciones.
Se recomienda a los grupos, revisar la documentacin del abordaje GRADE disponible en

http://www.gradeworkinggroup.org y en especial un artculo publicado por Schnemann y cols. en
British Medical Journal (10).
3. Desarrollo y presentacin de perfiles de evidencia
Los resmenes de evidencia dentro del proceso de desarrollo de GPC constituyen un elemento
fundamental en el paso de la evidencia a las recomendaciones y proveen tanto al GDG como a los

usuarios de la gua, desarrolladores externos y trazadores de polticas, de un medio estructurado y

transparente para conocer los juicios que determinaron la calidad de la evidencia para cada
desenlace que basa una recomendacin especfica (1). Es por esto que se recomienda a los GDG la
construccin de perfiles de evidencia para cada una de las preguntas en desarrollo que contengan
los juicios explcitos para los factores que determinan la calidad de la evidencia y el resumen de
hallazgos para cada uno de los desenlaces (ejemplo en la tabla no. 3).
Tabla 33. Ejemplo de un perfil de evidencia del abordaje GRADE
Fuente: Tomado de Guyatt G y cols (1)
Los GDG pueden utilizar el programa GRADEpro (GRADEprofiler), propio del abordaje GRADE,
para la evaluacin de la calidad y la construccin de los perfiles de evidencia. Este programa de
libre descarga se encuentra disponible en http://www.gradeworkinggroup.org/toolbox/index.htm.
4. Calificacin de la calidad de la evidencia global a travs los desenlaces
La formulacin de una recomendacin requiere que el GDG realice juicios sobre la confianza
global en la efectividad y seguridad de una intervencin basados en la calidad de la evidencia para
cada uno de los desenlaces crticos. Para resumir la confianza global del GDG en la efectividad y
seguridad de una intervencin se debe asignar a cada comparacin de inters una calificacin
global del conjunto de la evidencia a travs de todos los desenlaces crticos para la toma de una
decisin. El sistema GRADE recomienda utilizar la menor calificacin otorgada a los desenlaces
crticos como la confianza global en la evidencia asociada a una recomendacin particular; es por
esto que para asignar la calificacin global de la evidencia es importante que le GDG distinga

claramente cules son los desenlaces crticos para la toma de las decisiones y cules son los
desenlaces importantes mas no crticos (evaluacin realizada durante la ejecucin del paso 5) (11).
REFERENCIAS
1.
Guyatt G, Oxman AD, Akl E a, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1.
Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of clinical
epidemiology [Internet]. 2011 Apr [cited 2013 Feb 10];64(4):38394. Available from:
2.
Balshem H, Helfand M, Schnemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE
guidelines: 3. Rating the quality of evidence. Journal of clinical epidemiology [Internet]. 2011 Apr
[cited 2013 Mar 1];64(4):4016. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21208779
3.
Schnemann H, Brozek J, Oxman A E. GRADE handbook for grading quality of evidence and
strength of recommendation. Version 3.2 [updated March 2009]. The GRADE Working Group,
2009. Available from http://www.cc-ims.net/gradepro.;
4.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4.
Rating the quality of evidence--study limitations (risk of bias). Journal of clinical epidemiology
[Internet]. 2011 Apr [cited 2013 Mar 1];64(4):40715. Available from:
5.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines:
7. Rating the quality of evidence--inconsistency. Journal of clinical epidemiology [Internet]. 2011
Dec [cited 2013 Mar 4];64(12):1294302. Available from:
6.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines:
8. Rating the quality of evidence--indirectness. Journal of clinical epidemiology [Internet]. 2011
7.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. GRADE guidelines 6.
Rating the quality of evidence--imprecision. Journal of clinical epidemiology [Internet]. 2011 Dec
[cited 2013 Mar 4];64(12):128393. Available from:
8.
Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5.
Rating the quality of evidence--publication bias. Journal of clinical epidemiology [Internet]. 2011
9.
Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl E a, Alonso-Coello P, et al. GRADE
guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. Journal of clinical epidemiology [Internet]. 2011
10.
Schnemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, et al. Grading quality
of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ.
2008;336(7653):110610.
11.
Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, et al. GRADE
guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and
for all outcomes. Journal of clinical epidemiology [Internet]. 2013 Feb [cited 2013 Mar


PASO 11. Formulacin de recomendaciones

Una vez se ha graduado la calidad de la evidencia cientfica, se procede a la formulacin de las
recomendaciones. Las recomendaciones son afirmaciones explcitas que orientan a los
profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones informadas sobre la atencin
sanitaria ms apropiada, seleccionando las opciones preventivas, diagnsticas y/o teraputicas
ms adecuadas en el abordaje de una condicin clnica especfica.
La presente gua metodolgica propone a los grupos desarrolladores la formulacin de
recomendaciones utilizando el sistema GRADE, que se describe a continuacin. Para la correcta
utilizacin de este sistema, se recomienda a los GDG la revisin detallada del manual del sistema
GRADE (1) y de los documentos de referencia disponibles en http://www.gradeworkinggroup.org.
1. Formulacin y graduacin de la fuerza de las recomendaciones
1.1 Factores que determinan la fuerza de una recomendacin
Una vez se cuenta con la calidad de la evidencia cientfica para los desenlaces crticos e
importantes, se deben discutir los siguientes elementos para la formulacin de cada una de las
recomendaciones: Calidad de la evidencia global para todos los desenlaces crticos, balance entre
beneficios y riesgos, valores y preferencias de los pacientes y utilizacin de recursos; las
discusiones y acuerdos alcanzados respecto a estos elementos deben ser incluidos dentro del
reporte de la gua para sustentar las decisiones subyacentes a las recomendaciones formuladas y
su fuerza.
1.1.1 Calidad de la evidencia:

Las discusiones en el grupo para la formulacin de recomendaciones deben considerar la calidad
de la evidencia para cada uno de los desenlaces crticos e importantes y la calidad de la evidencia
global para todos estos desenlaces. A pesar de que la calidad de la evidencia se relaciona con la
fuerza de la recomendacin, es posible que se generen recomendaciones fuertes ante bajas
calidades de evidencia. Dichos casos deben ser justificados y la explicacin sobre los juicios
realizados para la formulacin de dichas recomendaciones debe hacerse explcita en el reporte de
la gua.
1.1.2 Balance entre beneficios y riesgos:
La fuerza de la recomendacin depender en gran parte del balance entre las consecuencias
deseables (beneficios como: mejora en la calidad de vida, reduccin de la mortalidad, menor
frecuencia de hospitalizacin, etc.) y las consecuencias indeseables (riesgos, cargas, e incluso
costos) de una alternativa en consideracin. Si los beneficios superan los riesgos, se formular una
recomendacin a favor de la alternativa; si los riesgos o daos superan los beneficios esperados,

se formular una recomendacin en contra de la utilizacin de dicha alternativa. Los elementos

que deben tenerse en cuenta para realizar el balance entre los beneficios y riesgos de una
alternativa son: Importancia relativa de los desenlaces, riesgo basal para la presentacin de los
desenlaces, efecto relativo y absoluto de una intervencin, precisin de los estimativos del efecto
y utilizacin de recursos asociados a la utilizacin de la alternativa (1).
1.1.3 Valores y preferencias de los pacientes asociados a la recomendacin:
Las preferencias de los pacientes respecto a las diferentes alternativas recomendadas y el valor
que atribuyan a los desenlaces asociados (deseables e indeseables) son de gran importancia
dentro de la formulacin de una recomendacin. La existencia de incertidumbre sobre los valores
y preferencias o la variabilidad entre diferentes grupos de pacientes (por ejemplo por diferencia
de edades, contexto social, severidad de la enfermedad o pronstico), podran disminuir la fuerza
de una recomendacin. Se recomienda a los grupos desarrolladores la bsqueda activa de
informacin confiable respecto a las perspectivas de los pacientes relacionadas con las alternativas
y desenlaces de inters por medio de las diferentes estrategias de participacin propuestas (vase
proceso tansversal de participacin de pacientes y/o cuidadores en el desarrollo de GPC).
1.1.4 Utilizacin de recursos asociada a las alternativas contempladas:
La importancia de considerar la utilizacin de recursos derivada de la implementacin de una
recomendacin, depender de la calidad de la evidencia sobre los desenlaces crticos y el balance
entre los beneficios y los riesgos de una intervencin. Si no existe evidencia sobre la efectividad de
una determinada alternativa, no se considerar relevante el anlisis sobre la importancia de la
utilizacin de recursos derivada de su utilizacin. En el momento de considerar la utilizacin de
recursos el GDG debe hacer explcito el entorno en el cual es aplicable la recomendacin y la
perspectiva que utiliza para la decisin en el balance (sociedad, pagador etc.).
Se considera una legtima la decisin de los GDG sobre la no incorporacin de informacin sobre la
utilizacin de recursos en las recomendaciones, y basar la formulacin nicamente en la
efectividad y seguridad de las alternativas en consideracin. En ese caso, el anlisis sobre el uso de
recursos y costos asociados, y la decisin sobre la asignacin de recursos para la utilizacin de
dicha intervencin, debern ser consideradas en el nivel de toma de decisiones (pacientes,
aseguradores, gobierno). Se recomienda que los GDG comuniquen explcitamente sus razones
para no tener en cuenta la utilizacin de recursos en la formulacin de recomendaciones (1). Es
importante tener en cuenta que durante el paso 1 de la seccin de Evaluaciones econmicas
(formulacin de preguntas y priorizacin de preguntas para EE) fueron seleccionadas de manera
transparente segn criterios explcitos, la(s) pregunta(s) que se veran beneficiadas con la
realizacin de evaluacin econmica y es en dichas preguntas en las que se considerar de manera
formal la utilizacin de recursos en la toma de decisiones. Respecto a la incorporacin de las
consideraciones sobre la utilizacin de recursos en la formulacin de recomendaciones, se
considera de manera general que los resultados de las evaluaciones econmicas y otras
consideraciones informales pueden llevar a matizaciones o cambios en la fortaleza de una
recomendacin clnica, mas que a cambios en la direccin de la misma.

1.2 Fuerza de las recomendaciones

La fuerza de una recomendacin refleja la confianza del grupo desarrollador en que los efectos
deseables de una intervencin superan los efectos indeseables (o viceversa) (1). El sistema GRADE
provee nicamente dos opciones para graduar la fuerza de una recomendacin: Fuerte o dbil.
Existirn entonces recomendaciones fuertes y dbiles a favor o en contra del uso de una
determinada estrategia teraputica o diagnstica (Tabla 34). Es importante hacer nfasis en que la
fuerza no se relaciona con la importancia de las recomendaciones (5).
Tabla 34. Descripcin de la fuerza y direccin de la recomendacin. Sistema GRADE
Fuerza y direccin de la
recomendacin
Definicin
Recomendacin fuerte a
favor
Los beneficios de la intervencin superan claramente los efectos

indeseables.
Recomendacin fuerte en
contra
Los efectos indeseables superan claramente los beneficios de la

intervencin
Recomendacin dbil a
favor
Los beneficios de la intervencin probablemente superan los

efectos indeseables.
Recomendacin dbil en
contra
Los efectos indeseables de la intervencin probablemente

superan los beneficios.
Fuente: traducido de Grade Working Group 2004 (1)

El grupo desarrollador formular recomendaciones fuertes cuando tenga confianza en que los
efectos deseables de la aplicacin de una recomendacin, superan los efectos indeseables (o
viceversa); la formulacin de una recomendacin fuerte implica que el grupo desarrollador tiene
informacin suficiente y certeza sobre los diferentes factores que influencian la fuerza de una
recomendacin, descritos en la seccin anterior y resumidos en la tabla no. 2. Las
recomendaciones dbiles indican que los efectos deseables derivados de la aplicacin de una
recomendacin probablemente superan los efectos indeseables (o viceversa), pero se tiene menor
confianza en la informacin que alimenta este balance (4); en trminos generales se formularn
recomendaciones dbiles cuando el grupo desarrollador no tenga suficiente certeza sobre el
balance entre los efectos de una intervencin o carezca de informacin importante sobre alguno/s
de los factores que influencian la fuerza de la recomendacin (Tabla 35).
Tabla 35. Factores que influencian la fuerza de una recomendacin
Factores que influencian la Comentario

fuerza de una
recomendacin
Balance entre los efectos A mayor diferencia entre los efectos deseables e indeseables,
deseables e indeseables de mayor probabilidad de una recomendacin fuerte. A menor

una intervencin
beneficio neto y/o menor certeza sobre ese beneficio, mayor

probabilidad de una recomendacin dbil.
Calidad de la evidencia
Altas calidades en la evidencia aumentan la probabilidad de una

recomendacin fuerte.
Valores y preferencias de los La variabilidad entre las preferencias y valores de los pacientes
pacientes
asociados con una alternativa, y/o la incertidumbre sobre dichos
los valores y preferencias, aumentan la probabilidad de una
recomendacin dbil.
Utilizacin de recursos
Mientras mas alto sea el costo de una intervencin (o mayor

utilizacin de recursos derivada de su implementacin), menor
probabilidad de una recomendacin fuerte.

1.2.1 Interpretacin e implicaciones de la fuerza de una recomendacin
La fuerza de la recomendacin pretende proveer una direccin mas clara sobre el curso de accin
para los mdicos, los pacientes y los tomadores de decisiones dentro del sistema de salud. La
Tabla 36 describe la interpretacin e implicaciones de la fuerza de una recomendacin para cada
una de las audiencias relevantes.
Tabla 36. Implicaciones de la fuerza de una recomendacin. Sistema GRADE
Audiencia
Interpretacin
Recomendacin fuerte
Recomendacin dbil
Pacientes
La mayora de los individuos en Gran parte de los individuos en esta

esta situacin elegir el curso situacin elegir el curso de accin
de accin recomendado y
recomendado, pero muchos no lo harn.
solamente una pequea parte
de ellos no lo har.
Clnicos
La mayora de los pacientes

Debe reconocer que diferentes opciones
deben recibir el curso de accin sern apropiadas para diferentes
recomendado. La adherencia a pacientes y ayudar a cada paciente a
esta recomendacin puede ser elegir la opcin mas coherente con sus
usada como un criterio de
propios valores y preferencias. Puede
calidad o un indicador de
considerar el uso de herramientas de
desempeo. Es probable que no ayuda en la toma de decisiones para
sean necesarias herramientas apoyar a los pacientes en la seleccin de
de ayuda en la toma de
la estrategia adecuada.
decisiones para al apoyo de los
pacientes en la seleccin de una
alternativa coherente con sus
valores y preferencias.
Tomadores
de Las recomendaciones pueden
La formulacin de polticas requerir

decisiones/sistema ser adaptadas a la formulacin

de salud
de polticas en la mayora de las
situaciones, incluyendo la
utilizacin como indicadores de
desempeo.
debate y concertacin involucrando

diversos actores. Los indicadores de
desempeo debern centrarse en la
realizacin de discusiones y decisiones
adecuadas.
1.3 Proceso de formulacin de recomendaciones

Para la formulacin de recomendaciones es necesario que se logren acuerdos entre todos los
miembros del grupo desarrollador y colaboradores respecto a ciertos elementos necesarios
(descritos previamente) (1):
a. Evidencia que basar cada una de las recomendaciones y los juicios realizados durante la
calificacin de la calidad de la evidencia: todos los participantes deben conocer la evidencia que
basa cada recomendacin y revisar los perfiles de evidencia (dichos perfiles deben contener
informacin explcita sobre los juicios que llevaron a la calidad de evidencia asignada a los
desenlaces crticos).
b. Calidad de la evidencia global para los desenlaces crticos: El acuerdo en la calidad de la
evidencia global depender de que todos los individuos conozcan las reglas para dicha calificacin,
y las acepten de manera previa.
c. Balance entre beneficios, riesgos y costos asociados a las estrategias: El proceso de acuerdo
respecto a estos elementos puede iniciarse con contenidos sugeridos para discusin.
d. Fuerza de la recomendacin: Cuando no existe acuerdo respecto a la fuerza de una
recomendacin, puede considerarse el uso de votacin para la toma de una decisin.
En trminos generales, el proceso de formulacin y graduacin de recomendaciones se realiza en
reuniones coordinadas para este fin, en las que participan todos los miembros de los grupos
desarrolladores y algunos colaboradores externos o de la fuerza de tarea ampliada. Los grupos
desarrolladores debern establecer la metodologa que ser utilizada para lograr acuerdos entre
los participantes durante la realizacin de dichas reuniones: consensos informales o metodologas
de consenso formal (vase anexo Metodologas de consenso). Cualquiera que sea la metodologa
seleccionada, es importante asegurar que todos los miembros del grupo y participantes
convocados a las reuniones tengan la oportunidad de comunicar sus puntos de vista y contribuir
en el desarrollo de las recomendaciones. Se recomienda que la toma de decisiones para la
formulacin, el contenido de las recomendaciones, y la fuerza de las mismas, lleguen a ser
aceptados de manera unnime por los participantes; en caso de no lograr unanimidad durante el
proceso, los desacuerdos deben ser reportados y descritos en el documento de soporte de la gua
(deben tambin reportarse los casos en los que las decisiones fueron tomada mediante votacin)
(1).

Se recomienda a los GDG la utilizacin de los formatos para la descripcin de los procesos de
formulacin de recomendaciones provistos por el programa GRADEpro (GRADEprofiler) de libre
distribucin y disponible en http://ims.cochrane.org/gradepro. La publicacin de dichos formatos
(u otros formatos que contenga la misma informacin) como soporte de la formulacin para cada
una de las recomendaciones se considera indispensable dentro del documento final de soporte de
la GPC. La tabla 4 muestra un ejemplo de los formatos de formulacin de recomendaciones que
pueden ser producidos utilizando el programa GRADEpro.
Tabla 37. Formato para formulacin de recomendaciones GRADEpro
Draft recommendation for consideration by the guideline panel

Draft recommendation
Values and preferences associated with this recommendation
Remarks
Overall quality of evidence across all critical outcomes
--

Judgments about the strength of a recommendation

Make a judgment using the table below. Add an explanation for your judgment.
Factor
Decision
High or moderate quality evidence
Explanation
Yes
No
Is there high quality evidence?

The higher the quality of evidence, the more likely is a strong
recommendation.
Certainty about the balance of benefits vs. harms and burdens
Yes
No
Is there certainty about the balance of benefits vs. harms and

burdens?
The larger the difference between desirable and undesirable
consequences and the higher the certainty about that difference, the
more likely is a strong recommendation. The smaller the net benefit
and the lower the certainty about the net benefit, the more likely is a
conditional (weak) recommendation.
Certainty about and similarity of values and preferences
Yes
No
Is there certainty about and similarity of values and preferences?

The smaller the variability of and uncertainty about values and
preferences, the more likely is a conditional (weak) recommendation.
Resource implications
Yes
No
Is the expected net benefit worth the resources being consumed?

The more resources are consumed (i.e. the higher the costs of an
intervention, compared to the alternative being considered, and other
costs related to the decision) the more likely is a conditional (weak)
recommendation.
Frequent yes answers will increase the likelihood of a weak recommendation
If consensus is not reached by discussion, this table below allows the panel making a
recommendation to record their views (votes) about the recommendation related to a specific
interventions, based on their analysis of the available evidence, the benefits and downsides,
values and preferences and cost. This assessment is then mapped to the strength of
recommendation for the use, or non-use, of each intervention.
Insert the number of votes for the recommendation in each category

La tabla continuacin es opcional y deber diligenciarse en casos como el descrito en el prrafo

anterior.
Tabla 38. Recopilacin de opiniones(votos) individuales sobre las recomendaciones
cuando no se logra el consenso

GRADE
Strong
Weak
No strength
Weak
Strong
Assessors view of
the balance of
desirable and
undesirable
consequences of
the intervention
Desirable
consequences
clearly
outweigh
undesirable
consequences
Desirable
consequences
probably
outweigh
undesirable
consequences
Consequences
equally
balanced or
uncertain
Undesirable
consequences
probably
outweigh
desirable
consequences
Undesirable
consequences
clearly
outweigh
desirable
consequences
Recommendation
We
recommend to
do something
We suggest to
do something
We
recommend to
not do
something
We
recommend to
not do
something
Strength of a recommendation
--
Recommendation [FINAL]
([strength] recommendation, [quality] quality evidence).
Values and preferences associated with this recommendation [FINAL]
Remarks [FINAL]

1.3.1 Situaciones especiales en la formulacin de recomendaciones

Cuando existe evidencia suficiente y de alta calidad, el proceso de formulacin de
recomendaciones podr llevarse a cabo como fue descrito anteriormente; sin embargo, existen
escenarios de mayor complejidad, por ejemplo, cuando no existe evidencia que responda una
pregunta formulada por el GDG, o la evidencia encontrada sea de muy baja calidad; los grupos, en
estas situaciones, se vern en la necesidad de utilizar mtodos alternativos para la formulacin de
las recomendaciones (tabla no. 5) (6):
- Incluir evidencia, durante la RSL, que a pesar de que no cumpla con los criterios de inclusin
establecidos en el protocolo de revisin, podra ayudar al GDG en la formulacin de la
recomendacin (por ejemplo, estudios no aleatorizados de buena calidad o estudios
observacionales en lugar de experimentos clnicos aleatorizados).
- Extrapolar evidencia de alta calidad relacionada con la poblacin o intervencin de inters (por
ejemplo de grupos de pacientes o intervenciones similares). Este escenario requiere que los GDG
cuestionen la plausibilidad de la aplicacin de dicha informacin y que se reporten de manera
explcita los supuestos involucrados en dicha extrapolacin.
- Formular una recomendacin basada en la opinin de los expertos sobre la alternativa mas
efectiva y segura. En estos casos, se recomienda que los grupos utilicen metodologas de consenso
formal (vase anexo Metodologas de consenso).
Tabla 39. Traduccin de la evidencia en recomendaciones: escenarios y posibles estrategias de solucin
Escenario
Existe evidencia de alta calidad
Estrategias de solucin
Proceso estandarizado de formulacin de recomendaciones
(Sistema GRADE)
No existe evidencia disponible que - Inclusin de evidencia de menor calidad (flexibilizar los
conteste la pregunta planteada
criterios de inclusin)
La calidad de la evidencia es muy - Extrapolacin de evidencia de alta calidad relacionada
- Utilizacin de metodologas de consenso formal para
baja
resolver la pregunta
Evidencia contradictoria de calidad Se deben identificar los estudios que sean ms aplicables a la
similar
poblacin cubierta por la gua y basar las recomendaciones en
ellos.
Fuente: Traducido y modificado de NICE. The guidelines manual (6)
Es recomendable que, cualquiera sea el mtodo para la formulacin de recomendaciones elegido

por el GDG, se tengan en cuenta todos los elementos propuestos por el sistema GRADE para la

formulacin y graduacin de la fuerza de las recomendaciones (balance entre los efectos

deseables e indeseables de una intervencin, calidad de la evidencia, valores y preferencias de los
pacientes y utilizacin de recursos), y que las discusiones alrededor de dichos elementos sean
reportadas en el documento de la gua utilizando los formatos del programa GRADEpro o formatos
similares con los mismos contenidos.
1.3.1.1 Consideraciones especiales para la formulacin de recomendaciones en preguntas

de estrategias diagnsticas
La formulacin de recomendaciones en preguntas de estrategias diagnsticas tiene

particularidades especiales que deben tenerse en cuenta: Se mantienen las consideraciones con
respecto a la calidad de la evidencia global, balance entre beneficios y riesgos, valores y
preferencias de los pacientes y utilizacin de recursos, sin embargo resulta fundamental tener en
cuenta adicionalmente el balance entre los presuntos desenlaces importantes para los pacientes,
que se deriven de cada una de las estrategias diagnosticas evaluadas.
Especficamente se pide al GDG que evale en qu medida la reduccin en los falsos negativos
(Casos perdidos) o los falsos positivos, y el incremento correspondiente en los verdaderos
positivos y verdaderos negativos, impacta la forma en que sern clasificados los pacientes de
acuerdo a cada estrategia diagnostica, y que desenlaces ocurriran, tanto en los pacientes
clasificados como casos y aquellos clasificados como libres de enfermedad, con el tratamiento
derivado de esa clasificacin. La tabla siguiente ejemplifica este proceso.
La direccin y la fuerza de las recomendaciones a favor o en contra de una determinada estrategia
diagnstica, depender del balance entre los desenlaces positivos o negativos esperados para
cada estrategia.

Tabla 40. Ejemplo del proceso de formulacin de recomendaciones para preguntas sobre pruebas
diagnsticas
Ejemplos de
test nuevos o
estrategias
nuevos vs test
de referencia
Posibles
benefici
os del
nuevo
test
Versin corta
de un test de
demencia,
comparado con
el examen
original
(minimental)
para el
diagnstico de
demencia
Ms
simple,
consume
menos
tiempo
Tomografa
computarizada
helicoidal para
clculos
renales
comparado con
paleografa IV
Detecci
n de ms
clculos
(pero
ms
pequeo
s)
Caracter
sticas
operativ
as de la
prueba
Se
Es
ns
pe
ibi
cif
lid
ici
ad
da
d
Ig
Ig
ua
ua
l
l
Desenlaces en los pacientes e impacto esperado en el manejo
Posible
Posible deterioro clnico
ansiedad y
derivado del diagnstico
morbilidad
tardo
asociada a
pruebas
diagnsticas
y
tratamiento
adicional
Evidencia indirecta (Directness) para los desenlaces importantes para los
pacientes
Alguna
No hay
No hay
Incertidumbre mayor
incertidumbre
incerti
incertidumb
dumbr
re
e
Presunta influencia en los desenlaces importantes para los pacientes
Evidencia de que el nuevo

test tiene caractersticas
operativas similares ( Y por
tanto desenlaces similares
en los pacientes ) y
consume menos tiempo,
soportara la utilizacin del
nuevo test
M
ay
or
Beneficio claro en
Benefi
Posible
Posible perjuicio en
clculos de gran
cio
perjuicio
clculos grandes, menos
tamao,
claro
asociado a
claro en clculos
Beneficios menos
al
test
pequeos , posible
claros en clculos
evitar
invasivos
perjuicio asociado a test
pequeos,
test
adicionales
invasivos adicionales
resultantes en
innece
innecesarios por otras
manejos
sarios
posibles causas o
innecesarios
demandas
Evidencia indirecta (Directness) para los desenlaces importantes para los
pacientes
Alguna
No hay
No hay
Mayor incertidumbre
incertidumbre
incerti
incertidumb
dumbr
re
e
Menores complicaciones e
inconvenientes
comparados con
paleografa endovenosa,
soportaran la utilizacin
del nuevo test. Pero el
balance entre los efectos
deseables e indeseables no
es claro en vista de la
incertidumbre en cuanto a
los beneficios de detectar y
tratar clculos ms
pequeos.
Ig
ua
l
Balance entre los

presuntos desenlaces,
complicaciones asociadas
a las pruebas y costos
Verdaderos
positivos
Verda
Falsos
Falsos negativos
deros
positivos
negati
vos
Presunta influencia en los desenlaces importantes para los pacientes
Beneficio incierto
de diagnstico y
tratamientos ms
tempranos
Tranqu
ilidad
asocia
da a
descar
tar la
enfer
medad
Fuente: traducido de Schnemann, H. J y cols. (9).

1.3.2 Puntos de buena prctica clnica

Es frecuente que los GDG consideren necesario comunicar a los usuarios de la gua informacin
prctica para la que no existe evidencia de soporte. En trminos generales se trata de prcticas en
las que existe un obvio balance en el que los efectos deseables superan los efectos indeseables y
no se considera necesario la conduccin de investigacin que responda dicha pregunta de
investigacin. Esta informacin ha sido llamada puntos de buena prctica o recomendaciones
de buena prctica y se originan el sentido comn clnico de los expertos que participan en el
desarrollo de la gua. Una manera de identificar las preguntas que pueden ser respondidas
mediante puntos de buena prctica clnica es que la identificacin y planteamiento de las
alternativas a la respuesta natural de la pregunta genera opciones sin sentido ni pertinencia en la
prctica clnica; la Tabla 41. presenta ejemplos de puntos de buena prctica clnica (5,7).
Tabla 41. Ejemplos de puntos de buena prctica clnica
Recomendaciones que podran ser tiles pero

no necesitan graduacin
Explicacin
Puntos de buena prctica clnica

En pacientes con falla cardiaca se debe realizar
una evaluacin inicial de las capacidades para
realizar actividades de rutina/deseables de la
vida cotidiana.
Alternativa: Una aproximacin inicial de los

pacientes que no incluya la evaluacin de
habilidades/capacidades de los pacientes para
realizar actividades cotidianas es inverosmil
A las mujeres embarazadas se les debe ofrecer

informacin basada en evidencia para apoyar la
toma de decisiones informadas respecto a su
cuidado incluyendo detalles de sobre el lugar de
atencin y personal encargado.
La mayora considerara que recomendar no

ofrecer dicha informacin violara los
estndares bsicos del cuidado en salud para
las pacientes.
Cuando se encuentre ante el cuidado de las

familias o cuidadores de pacientes con
esquizofrenia, de informacin verbal o escrita
sobre la esquizofrenia y su manejo incluyendo
informacin sobre como la familia y cuidadores
pueden apoyar las diferentes fases del
tratamiento.
A pesar de que podran estar justificados

experimentos sobre programas educacionales,
un experimento en el que la informacin bsica
descrita no es provista sera inaceptable.
Fuente: Modificado y traducido de Guyatt G. y cols. (7)
Se recomienda a los GDG ser cautelosos en la inclusin de puntos de buena prctica dentro de los
contenidos de la gua ya que algunos comportamientos y procedimientos suelen estar tan

arraigados en la prctica clnica que los grupos pueden considerarlos puntos de buena prctica
cuando en realidad existen dudas sobre los beneficios y los riesgos generados con su utilizacin.
En estos casos, las preguntas deben ser respondidas utilizando el proceso sistemtico para el
desarrollo de recomendaciones (identificacin y calificacin de la evidencia y proceso formal de
formulacin de recomendaciones) (7).
Cuando sea necesaria la inclusin de este tipo de informacin y el GDG considere que su
comunicacin aporta de manera significativa a la comprensin y prctica clnica rutinaria de los
usuarios, se debe describir el origen de dichos puntos de buena prctica y hacer explcito en el
documento que no constituyen recomendaciones basadas en evidencia.
1.4 Caractersticas y redaccin de las recomendaciones
Las recomendaciones deben incluir la mayor cantidad de informacin posible para que los
usuarios entiendan e interpreten adecuadamente la accin y la fuerza de dicha recomendacin. El
grupo GRADE sugiere la utilizacin de los siguientes trminos para reflejar la fuerza en la redaccin
de la recomendacin (1):
Para recomendaciones fuertes: Se recomienda o El mdico debe
Para recomendaciones dbiles: Se sugiere o El mdico podra
A pesar de que las recomendaciones en su redaccin deben sugerir cual es su fuerza, se
recomienda a los grupos desarrolladores reportar de manera explcita la fuerza de cada
recomendacin en el documento de la gua y comunicar el significado de los trminos utilizados
para la redaccin de las recomendaciones (por ejemplo se recomienda o se sugiere) con el fin
de facilitar la comprensin de los usuarios y la implementacin de las recomendaciones.
A continuacin se presentan algunas recomendaciones generales para la estandarizacin en la
formulacin de recomendaciones:
Cada una de las recomendaciones debe hacer referencia a una accin nica que debe ser
clara y ejecutable con la informacin contenida en la misma recomendacin.
Los grupos deben considerar la inclusin de la poblacin objeto de la recomendacin en la
redaccin de la misma cuando una recomendacin particular aplique para poblaciones
especiales o sub grupos especficos de pacientes diferentes a los de el resto de las
recomendaciones incluidas en la GPC.
Debe evitarse el uso de doble negacin en la redaccin de una recomendacin:No se
recomienda no utilizar la intervencin x, y recomendar la no realizacin de acciones: Se
recomienda no utilizar la intervencin x. En lugar de esto deben utilizarse expresiones
como: No se recomienda la utilizacin de la intervencin x o Se recomienda la
utilizacin de la intervencin x.

En las recomendaciones en las que se utilicen siglas, deber aclararse el significado de la

misma dentro del texto de la recomendacin.
Adicionalmente, las recomendaciones deben cumplir con las siguientes caractersticas:

- Suficientes: Las recomendaciones deben ser concisas, claras y sin ambigedades y deben
entenderse sin la necesidad de hacer consultas adicionales en el documento de la GPC.
- Orientadas a la accin: Se debe comunicar qu se debe hacer de la forma mas clara y especfica
posible.
- Describir la temporalidad de la accin (o tiempos de espera): De acuerdo con NICE (6), cuando
sea conveniente, se debe expresar en la recomendacin el tiempo de espera que es aceptable
para cada situacin.
Cuando las recomendaciones se refieren a intervenciones farmacolgicas, se recomienda incluir
informacin sobre tres aspectos principales (6):
1. Nombre: utilizar en general el nombre genrico excepto cuando sea indispensable el nombre
comercial.
2. Se recomienda incluir siempre las dosis sugeridas de los medicamentos y establecer las
diferencias de acuerdo con grupos etreos y subgrupos particulares.
3. Uso del frmaco por fuera de la licencia de la autoridad reguladora en Medicamentos (INVIMA):
puede hacerse si la evidencia que soporta la recomendacin es de alto nivel. Debe quedar explcito
el hecho de que es una recomendacin que est por fuera de la licencia.
Es importante especificar para que nivel de atencin, que profesionales de la salud y que tipo de
pacientes o poblacin estn dirigidas las recomendaciones. Esta informacin puede ser incluida en
la seccin introductoria del documento, junto con la descripcin del alcance y los objetivos de la
gua. Se sugiere a los grupos incluir esta informacin en la recomendacin nicamente cuando una
recomendacin especfica dentro de la gua sea aplicable a un nivel de atencin diferente al del
objetivo general de los contenidos del documento, cuando se dirija a un grupo diferente de
profesionales de la salud o usuarios, o cuando esta se encuentre dirigida a un sub grupo
poblacional, poblacin o grupo de pacientes especficos y diferentes a los de las dems
recomendaciones.
Los GDG pueden considerar la utilizacin de los criterios descritos en la herramienta GLIA 2 dentro
de sus dominios sobre ejecutabilidad, secuencia lgica (decidability) y flexibilidad (8) como ayuda
en la formulacin de recomendaciones claras y ejecutables.
1.5 Representacin de la fuerza de las recomendaciones

El sistema GRADE propone dos maneras de representacin de la fuerza de las recomendaciones:
grfica y numrica (Tabla 42). Se recomienda a los grupos la utilizacin de texto que indique la
fuerza de la recomendacin. En caso considerarse pertinente, los grupos pueden utilizar la

representacin grfica de la fuerza de las recomendaciones. Se desaconseja la utilizacin de

nmeros dada la potencial confusin con otros sistemas histricos de calificacin del nivel de
evidencia de las recomendaciones clnicas.
Tabla 42. Representacin de la fuerza de las recomendaciones. Sistema GRADE
Fuerza y direccin de las

recomendaciones
Recomendacin fuerte a favor
Representacin grfica
Representacin numrica
Recomendacin dbil a favor
Recomendacin dbil en contra
Recomendacin fuerte en contra
Fuente: Traducido de GRADE Working grupo 2004 (1)
REFERENCIAS
1. Schnemann H, Brozek J, Oxman A E. GRADE handbook for grading quality of evidence and
strength of recommendation. Version 3.2 [updated March 2009]. The GRADE Working
Group, 2009. Available from http://www.cc-ims.net/gradepro.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to
recommendations. BMJ. 2008;336(7652):104951.
3. Oxman A, Group GW. Grading quality of evidence and strength of recommendations. Bmj
[Internet]. 2004 [cited 2013 Feb 10];18. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC428525/
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Jaeschke R, Helfand M, Liberati A, et al. Incorporating
considerations of resources use into grading recommendations. BMJ. 2008;336(7654):11703.
5. SIGN. Sign 50 A guideline developers handbook *Internet+. Edinburgh: Scottish Intercollegiate
Guidelines Network; 2011. p. 111. Available from: www.sign.ac.uk
6. NICE. The guidelines manual [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical
7. Guyatt G, Oxman AD, Akl E a, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. IntroductionGRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of clinical epidemiology
[Internet]. 2011 Apr [cited 2013 Feb 10];64(4):38394. Available from:
8. Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, et al. BMC Medical Informatics and
The GuideLine Implementability Appraisal ( GLIA ): development of an instrument to identify
obstacles to guideline implementation. 2005;8:18.
9. Schnemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., John W
Williams, J., et al. (2008). Grading quality of evidence and strength of recommendations for
diagnostic tests and strategies. BMJ, 336(7653), 11061110.


ETAPA 3. REDACCIN Y PREPARACIN DE LA GPC

Paso 12. Definicin de indicadores desde la Gua de Prctica Clnica

Los indicadores de calidad en salud permiten medir, comparar y mejorar la atencin de los
pacientes. Los indicadores de calidad son importantes en el desarrollo de GPC porque pueden
apoyar los procesos de implementacin, evaluacin de adherencia a recomendaciones y medicin
de impacto de la GPC.
Para disear indicadores de buena calidad, rigurosos y basados en evidencia usando como fuente
la GPC se requieren procesos estandarizados y hay discusin en la literatura acerca de la mejor
metodologa para lograr este objetivo (1)(2).
Este captulo presenta dos secciones:
Primera seccin: Construccin de indicadores
Descripcin de las caractersticas de los indicadores y como se construyen, adems se dan las
recomendaciones de cmo registrar los indicadores que se elijan y cmo evaluar la calidad de un
indicador para aceptarlo.
Segunda seccin: Seleccin de indicadores desde las GPC
Se describe la metodologa general
indicadores basados en una GPC.
que el GDG deber implementar en la seleccin de los
Construccin de Indicadores
1.1. Caractersticas de un indicador y clasificacin
Un indicador es una variable cuantitativa de resumen que busca describir, en pocos nmeros, el
mayor detalle posible de un sistema con el objetivo de medir la calidad de la atencin y los
servicios. Esta medicin se puede hacer creando indicadores de calidad que describan el
cumplimiento de los desenlaces relacionados con pacientes o patologas especficas y a la vez
permitan evaluar si la atencin es consistente con los estndares de atencin basados en la
evidencia (3)(4).
Los indicadores se basan en estndares de atencin, estos se deben derivar de la mejor evidencia
cientfica disponible o en su defecto en procesos de consenso de expertos, (4).
En relacin con las GPC se pueden clasicar los indicadores en tres categoras (4):
1. De estructura: estructura se refiere a las caractersticas del sistema de salud que afecta la
capacidad del mismo para cumplir con las necesidades de atencin en salud de los pacientes y las
comunidades. Los indicadores de estructura describen los recursos del sistema y las
organizaciones para ofrecer servicios, se relaciona con infraestructura, recurso humano, camas,

suministros, recurso econmico etc. En general este tipo de indicadores no se relacionarn con las
GPC , pero podran existir algunas recomendaciones en la GPC que se asocien con esta dimensin
de indicadores.
2. De proceso: aquellos que describen el proceso de implementacin de las recomendaciones de
las GPC, miden la adherencia a procesos o recomendaciones dadas por una GPC y que estn
asociados a resultados en salud. Por ejemplo: proporcin de pacientes que reciben antibitico
profilctico en la hora previa a la incisin en un reemplazo total de rodilla, proporcin de
pacientes con depresin que son remitidos a intervencin psicoteraputica , etc. Describen como
los procesos de atencin se desarrollan y esto permite evaluar si estos son correctos, porque
estn de acuerdo con las recomendaciones de una GPC.
3. De resultado: aquellos que describen las consecuencias o desenlaces en salud de la
implementacin de las recomendaciones de la GPC. Estos indicadores reflejan el efecto del
proceso de atencin en la salud y bienestar de los pacientes (4). Los indicadores de desenlace
pueden ser intermedios cuando reflejan cambios en variables biolgicas que estn asociadas
con desenlaces finales en salud. En general se prefieren estos ltimos pero los indicadores
intermedios se presentan usualmente en forma ms temprana por esto tambin son relevantes.
Tabla 43. Ejemplos de indicadores: estructura, proceso o resultado
Indicadores de estructura
- Proporcin de especialistas
- Acceso a ciertas tecnologas : PET SCAN
- Acceso a unidades especiales: unidad coronaria
- Guas de prctica clnica actualizadas
Indicadores de proceso
- Proporcin de reemplazos articulares que reciben profilaxis antitrombtica de acuerdo a la
recomendacin
- Proporcin de pacientes atendidos por el mdico luego de 24 horas de remisin
- Proporcin de pacientes con infarto agudo del miocardio que recibe trombolisis
- Proporcin de pacientes que se tratan de acuerdo con la recomendacin de la GPC
Indicadores de desenlace
Intermedio:
- Niveles de Hemoglobina glicosilada que estn por debajo del umbral
- Niveles de presin arterial en pacientes hipertensos
- Densidad sea en pacientes con osteoporosis
Final :
- Mortalidad
- Morbilidad
- Calidad de vida
- Satisfaccin
Caractersticas generales de los indicadores (3):

- nicamente indican, no pueden reflejar la riqueza y complejidad de un sistema o proceso. Es por

esto que deben ser interpretados en contexto.
- Obligan a ser explcitos acerca de lo que se est buscando.
- En general se fundamentan en nmeros y tcnicas estadsticas sencillas.
- Pueden ser diseados para encontrar elementos negativos y tambin los positivos, los
indicadores de proceso son en general positivos , los indicadores de desenlace pueden ser
positivos (sobrevida) o negativos (mortalidad, incidencia de infeccin) (3).
La utilidad de los indicadores depende de que tengan las siguientes caractersticas (4)(5)(6):
- Concrecin: debe ser explcito, que describa un tema puntual y exclusivo.
- Objetividad: debe evitar evaluaciones subjetivas
- Validez: el grado en el cual el indicador mide lo que se supone , que la medicin sea verdadera
- Precisin: repetidas mediciones del fenmeno dan el mismo resultado
- Sensibilidad y especificidad: que presente pocos falsos positivos o negativos.
- Validez clnica: basado en la evidencia
- Relevancia: permite describir la calidad de la atencin, comparar , tomar decisiones etc., adems
que se asocie a elementos relevantes del usuario (paciente, personal de la salud, proveedor )
- Capacidad de discriminacin: que permita clasificar
- Eciencia: debe ser fcil de recoger y se debe evitar la duplicidad de procesos
- Priorizacin: de acuerdo con la importancia del resultado
- Agilidad: debe haber un sistema que permita su rpida transmisin
- Integracin: que el sistema de informacin existente permita su manejo y comparaciones.
1.2. Anatoma de un Indicador
La anatoma de un indicador se puede descomponer en dos elementos principales:

1. La estructura: que corresponde al ttulo, la lgica conceptual, la informacin para construirlo
etc.
2. Los datos: es la informacin que se incluye para calcular el resultado del indicador.

Se recomienda que el GDG complete para cada indicador seleccionado la informacin resumida
en la Tabla 2 de acuerdo con The Good Indicators Guide: Understanding how to use and choose
indicators, del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS por sus siglas en ingls) (3) . Un
indicador debe contar con 1. Validez: que mida lo que dice que est midiendo, 2. Signicado: que
permita comparacin de tiempo, lugar y persona y 3. Facilidad de comunicacin: que tenga
audiencia amplia.
Se recomienda que a cada indicador seleccionado el GDG registre en el formato de la tabla 2
Tabla 44. Anatoma de un Indicador
Caractersticas de la estructura
1. Nombre del indicador
2. Denicin del indicador
3. Qu se mide?
4. Por qu se mide? (Relevancia)
5. Cmo se dene el indicador?

6. A quin se le mide?
7. Cundo se mide?
8. Se mide en nmeros absolutos o
proporciones?
9. De dnde proviene la informacin?
10. Qu tan completos y conables son los

datos?
11. Existen alertas/ problemas/ limitaciones?
Respuestas y ejemplos
Niveles de hemoglobina glicosilada
Proporcin de muestras de hemoglobina
glicosilada que estn por debajo del umbral
definido , en pacientes tratados de acuerdo
con las recomendaciones de GPC que se ha
diseado.
Niveles de hemoglobina glicosilada
La hemoglobina glicosilada se correlaciona
con el control de la glicemia y se asocia con el
pronstico de los pacientes con diabetes.
De los registros de hemoglobina de la prctica
general
Todos los pacientes adultos con Diabetes
Mellitus
Mes/da/ao
Proporcin de muestras por cada 100 que
estn por debajo del umbral
Fuente de los datos de acuerdo con el
sistema de implementacin de la GPC y el
sistema de salud
Informacin de acuerdo con el organismo
encargado de la implementacin de la GPC
y/o sistema de salud.
Se anticipan problemas en la recoleccin,
integracin interpretacin de la informacin.
Comparar grupos pequeos, evaluar la fuente
de la variabilidad.
12. Se anticipa el uso de pruebas especiales

como
estandarizacin,
pruebas
de
signicancia, procesos estadsticos para el
signicado de los resultados y la variabilidad?
Otras consideraciones
13. Otras razones para incluir este Control de calidad de la atencin del paciente
indicador?
con DM
14. Relevancia en polticas de atencin?
Ministerio de la Proteccin Social
15. Significado de un valor alto bajo del Impacto en los desenlaces finales de los
indicador?
pacientes
Fuente: Traducido de NHS Institute for Innovation and Improvement, 2008 (3).

1.3. Criterios de calidad de un indicador

El GDG , luego de aplicar la metodologa que se explicar en la segunda seccin, puede
seleccionar indicadores existentes o formular unos nuevos , un vez hecho esto , se recomienda
aplicar las siguientes preguntas en forma progresiva de acuerdo con el NHS para evaluar la calidad
del indicador, los indicadores que se recomienden finalmente deben cumplir con los criterios de
la tabla 3 (3).
Tabla 45. Criterios de Calidad de un indicador
Seccin
A. Importancia y relevancia
Preguntas
A1. El indicador mide los desenlaces
relevantes?
A2. Si se ha diseado un set de indicadores,
estn estos balanceados y reejan el espectro
de desenlaces?
A3. Podra el set de indicadores elegido
ayudar a producir consenso alrededor de los
procesos de atencin?
B1. Mide el indicador realmente el hecho?
B. Validez Mide el indicador

realmente lo que dice medir?
Podra requerir procesos de
validacin
Debe cumplir con A y B para poder continuar.
C1. Existe informacin vlida, accesible y con
C. Viabilidad Es posible
comparadores adecuados?
acceder a los datos para
C2. Si no existe informacin, se justica el
calcular el indicador?
costo y esfuerzo adicional para conseguirla?
D1. Tiene la sensibilidad suciente para
detectar la variacin suficiente que requiera
mayor investigacin?
D2. Es fcil de interpretar cuando hay valores
altos o bajos? sta informacin soporta
D. Signicado Qu
informacin reeja el indicador investigacin adicional o una conducta?
y cul es su precisin?
D3. Se puede entender el origen de sus
resultados?
D4. Los resultados del indicador pueden ser
entendidos y utilizados por la audiencia
especca que se desea?
E1. Hay conocimiento suficiente del proceso
que soporte cmo actuar ante los resultados
del indicador?
E. Implicaciones Cul es la
accin ante el resultado?
E2. El resultado del indicador induce
incentivos perversos y consecuencias no
intencionales?
E3. La frecuencia de medicin del indicador
asegura que se acte en forma oportuna?
Fuente: Traducido de NHS Institute for Innovation and Improvement, 2008 (3).
Cumple
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no

2. Seleccin de indicadores desde las GPC
2.1. Metodologas de desarrollo de indicadores basados en guas de prctica clnica
Ktter y cols. realizaron una revisin sistemtica de las metodologas existentes para definir
indicadores de salud desde las GPC. Concluyen que hay multiplicidad de metodologas propuestas
y no hay evidencia analtica que permita definir cul de estas tiene mayor validez. Presentan los
pasos generales que han usado los diversos autores en el proceso y hacen recomendaciones
metodolgicas preliminares (1).
Los dominios metodolgicos corresponden a:
1. Seleccin del tpico,
2. Seleccin de las GPC y fuentes,
3. Extraccin de las recomendaciones,
4. Seleccin y construccin de indicadores,
5. Prueba de los indicadores
6. Implementacin.
En la siguiente tabla se presentan los cuatro primeros dominios por ser, estos, de mayor relevancia
para el GDG en el desarrollo de la biblioteca de indicadores que la GPC le ofrece al ente gestor
para ser implementados.

Tabla 46. Variabilidad metodolgica para el desarrollo de indicadores de calidad basados en GPC
Extraccin
Seleccin de
Seleccin del Tpico
Seleccin de las GPC
recomendaciones
Indicadores
Quin:
Quin:
Quin:
Quin:
1. Grupo limitado de
1. Panel de acuerdo a
1. Panel de acuerdo a
expertos
expertos
criterios
criterios
- Sin criterios de
- Habilidades de
- Expertos clnicos
seleccin
manejo clnico y no
- Miembros de
- Seleccionados de
clnico
sociedades cientficas
acuerdo a: ser parte de - Expertos clnicos
- Expertos en
un GDG, competencia
- Expertos en
metodologa
metodolgica,
realizacin de medicin - Con o sin participacin
profesionales expertos
- Conocimiento en
de los pacientes
en ciertos procesos.
manejo de informacin
de manejo en salud
expertos
expertos
Cmo:
Cmo:
Cmo:
Cmo:
1. Seleccin de
1. Seleccin de
1. Todas las
1. Consenso
acuerdo a ciertos
acuerdo a ciertos
recomendaciones
sistemtico
criterios
criterios
- Mtodo de
- Relevancia de salud
- Calidad metodolgica 2. Seleccin de
Rand/UCLA modificado
pblica
- Elegibilidad de
recomendaciones
- Consenso formal y
- Brecha de calidad
acuerdo al tpico
- Criterios explcitos:
otros
- Nivel de calidad
seleccionado
-Impacto en la salud del 2. Consenso no
desconocido
- Ser actualizada
paciente
sistemtico
- Impacto econmico
-Impacto econmico
3. Sin o con sistema de
- Impacto individual en
2. GPC preseleccionada -Importancia en la
calificacin
calidad de vida
o sincrona entre el
calidad de atencin en
2. Definicin de
desarrollo de la GPC y
salud
acuerdo a GPC
los Indicadores
- Factibilidad de
preseleccionada
monitoreo
- Criterios implcitos
Fuente: modificado de Ktter T, Blozik E, Scherer M. Methods for the guideline-based

development of quality indicators--a systematic review. Implementation science: IS [Internet].
BioMed Central Ltd; 2012 Jan [cited 2012 Dec 3];7(1):21 (1).
2.2 Propuesta metodolgica para la definicin de indicadores de la GPC
En la seccin previa se describieron las caractersticas generales de los indicadores.

El GDG una vez hay redactado las recomendaciones de la GPC deber formular una biblioteca de
indicadores a partir de las mismas. Estos indicadores deben cumplir con las caractersticas
descritas previamente.

Al revisar los componentes de la estructura se hace evidente que hay elementos en la

construccin del indicador que corresponden al GDG (Relevancia clnica del indicador,
Interpretacin de los umbrales etc.). Por otro lado, hay componentes asociados al sistema de
salud, calidad de las fuentes
de informacin y el proceso de implementacin que son de dominio de la instituciones que
gestionarn la implementacin de la GPC y que manejan las fuentes de informacin.
El GDG deber llegar a consensos acerca de los indicadores que se podran incluir en la GPC con los
organismos encargados de su implementacin y las entidades que manejan las fuentes de
informacin. Esto mejorar la calidad de los indicadores y su utilidad.
El GDG debe definir un grupo de indicadores y se recomiendan los pasos descritos en la siguiente
seccin (1)(7)(8). La fuente de informacin para la seleccin de los indicadores sern las
recomendaciones de las GPC, literatura relacionada y fuentes de indicadores que ya estn
diseados.
2.2.1. Seleccin del tpico
El alcance y objetivos de la GPC ya fueron definidos en los primeros pasos del desarrollo de la GPC
de acuerdo a lo que se describe en el Paso 6.
2.2.2. Seleccin de las GPC
Se usa la GPC que el GDG ha desarrollado. En este caso podran incluirse adems las GPC que se
seleccionaron para utilizarlas como fuente de evidencia , estas cumplen con los criterios de calidad
de Agree II (9)(1) . El responsable de esta actividad es el GDG.
2.2.3. Extraccin de las recomendaciones
Las recomendaciones de las GPC constituyen usualmente intervenciones teraputicas o
diagnsticas.
Se revisan las recomendaciones de las GPC seleccionadas y el GDG incluyendo al representante de
los pacientes selecciona un subgrupo de recomendaciones de acuerdo a los siguientes criterios
mediante un proceso de consenso informal (1):
-Impacto en la salud del paciente
-Impacto econmico
-Importancia en la calidad de atencin en salud
- Factibilidad de monitoreo
- Factibilidad de construccin de un indicador a partir de la recomendacin

2.2.4. Seleccin y construccin de indicadores
En esta fase el GDG traduce las recomendaciones seleccionadas en indicadores de acuerdo a los
criterios de calidad de la Tablas 42 y 43 para definir cada uno de los mismos. Cada uno de los
indicadores seleccionados se debe registrar de acuerdo con el formato que propone la tabla 42.
Bsqueda adicional:
- Se recomienda adems una bsqueda semi- estructurada de indicadores relacionados con el
tema en bases generales como Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Organismos
gubernamentales, etc.
- Revisin de otras fuentes de indicadores : Joint Commission ( www.jointcommision.org ) y
Agency for health Care Research and Quality ( www.qualitymeasures.ahrq.gov ) en la Figura XX se
presenta un ejemplo de la lista de indicadores de Joint Comission (10).
Se recomienda que el GDG discuta con el ente gestor el set de indicadores antes de la publicacin
de la GPC.
Luego de este proceso el GDG construye la biblioteca de indicadores que podran usarse en los
procesos de implementacin de las recomendaciones de la GPC.

Tabla 47 Lista de indicadores de Joint Commission International , Programa de Cuidado Clnico ,

Infarto Agudo del Miocardio (11)
Cdigo de la medicin
Descripcin
Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

I-IAM-1
Al
paciente
con
infarto
agudo
del
miocardio, se le suministra aspirina durante

las primeras 24 horas
de su ingreso al
hospital?
I-IAM-2
Al
paciente
con
infarto
agudo
del
miocardio, se le formula aspirina al ser dado

de alta del hospital?
I-IAM-3
Se
formula
convertidora
inhibidor
de
de
la
angiotensina
enzima
o
un
bloqueador del receptor de angiotensina en

los pacientes con disfuncin ventricular
sistlica despus de un infarto agudo del
miocardio?
I-IAM-4
Se ha dado consejera para suspender el

tabaquismo al paciente que ha tenido
infarto agudo del miocardio?
I-IAM-5
Al
paciente
con
infarto
agudo
del
miocardio, se le formula beta bloqueador al

ser dado de alta del hospital?
I-IAM-9
Mortalidad de pacientes con infarto agudo

del miocardio durante la hospitalizacin
Fuente: Traducido por Klaus Mieth de (11)
Los procesos finales de la prueba e implementacin de los indicadores no son competencia del
GDG.

REFERENCIAS
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Measure Code Measure Description. 2011;(January).

PASO 13. Elementos para la implementacin de la gua de prctica

clnica, barreras y facilitadores
Para lograr el objetivo de una GPC consistente en asistir al personal de salud y al paciente en la
toma de decisiones acerca del cuidado de la salud en circunstancias especiales no basta con que
la GPC se haya desarrollado en forma vlida , se debe buscar la implementacin de las
recomendaciones basadas en evidencia (1).
Hay una brecha reconocida entre el desarrollo de una GPC, de acuerdo con la metodologa que se
propone, y la implementacin de las recomendaciones en la prctica (2). Para lograr la
implementacin de las recomendaciones se plantean mltiples estrategias (1). La mayora de las
mismas estn parcialmente probadas y no hay un acuerdo definitivo acerca de su uso.
Una estructura compleja difcil de entender y el no considerar la aplicabilidad local son barreras
para el uso de las recomendaciones de acuerdo con una revisin sistemtica realizada por
Cochrane L.J. (3).
El proceso general de implementacin de las recomendaciones, est por fuera del alcance del GDG.
Sin embargo este grupo si tiene la capacidad de asegurar que las caractersticas de los productos
de la GPC mejoren la posibilidad de que las recomendaciones se implementen y debe asignar
desde el inicio a algunos miembros del GDG para apoyar aspectos de la implementacin (1).
En este captulo se har una breve revisin de la teora de implementacin de las
recomendaciones de un GPC, una propuesta metodolgica para los productos de la GPC y las
estrategias con las que el GDG pueda apoyar la implementacin.
1. Identificacin de barreras y facilitadores para la implementacin
A continuacin se describen barreras internas y externas adems de condiciones facilitadoras para

la implementacin de las GPC (1).
Las barreras internas estn dadas por los impedimentos propios al desarrollo y la diseminacin de
las guas, los cuales estn directamente relacionados con los elementos metodolgicos descritos
en los captulos previos, como son (1):
- La claridad y credibilidad del proceso: ligada directamente a la participacin activa de todos los
sectores relacionados con el tpico de la gua, la transparencia en el proceso de elaboracin y la
credibilidad de los autores o de la institucin que la produce.

- El rigor metodolgico con el que se realiza la gua.

-La presentacin del documento: dada por la complejidad, la extensin y por la existencia o no de
una versin de la gua individualizada para cada uno de los usuarios (tomadores de decisiones,
profesionales de la salud, pacientes) de acuerdo con los intereses y capacidades particulares de
cada grupo.
- La divulgacin: determinada por la estrategia y por los medios de comunicacin empleados para
informar sobre el desarrollo y los resultados del proceso, as como la difusin gratuita de las
recomendaciones generadas.
Para valorar los aspectos intrnsecos, existe un instrumento conocido como The Guideline
Implemetability Appraisal (GLIA 2.0), que permite tanto a los autores de la misma, como a quienes
la aplican realizar una evaluacin de este aspecto (4).
Las barreras externas hacen referencia a las dificultades relacionadas con el ambiente y
especficamente con las circunstancias locales. Dentro de las potenciales barreras externas se
incluyen (1)(5)(6)(7):
- Los factores estructurales: incentivos financieros negativos, la sensacin de injerencias polticas
en la prctica mdica, la oportunidad en la atencin, entre otros.
- Los factores de la organizacin: como por ejemplo los ligados a la limitacin de tiempo para la
atencin, la presin asistencial y la percepcin de incremento en la carga de trabajo por el uso de
la gua, falta de equipos o infraestructura
- Las prcticas clnicas usuales: entre las cuales se encuentran las relacionadas con los estndares
locales de cuidado en salud y la calidad de la atencin que no estn acordes con la prctica
deseable.
- Los factores individuales: dados, entre otros, por la falta de conocimientos y habilidades, o por la
presencia de actitudes particulares de los profesionales de la salud que deben aplicar las
recomendaciones.
- La relacin mdico-paciente: problemas en el proceso de informacin mdica y ausencia de
participacin del paciente en la toma de decisiones.

Las condiciones facilitadoras son aquellas circunstancias que pueden afectar favorablemente el
proceso y propiciar los cambios necesarios. Se relacionan con situaciones o caractersticas propias
de los pacientes, de la economa, de la educacin, de la comunidad, de los profesionales de la
salud, del sistema de salud y de las polticas de salud.
Estudios recientes han demostrado que desde la perspectiva de los profesionales de la salud, las
cinco barreras ms importantes en orden de frecuencias son: el tiempo limitado en el ejercicio
mdico, la carencia de aplicabilidad de la recomendacin debido a las caractersticas de los
pacientes, la falta de aplicabilidad de la recomendacin debido a las situaciones clnicas
particulares, las preferencias de los pacientes y el desacuerdo sobre consultar al paciente acerca
de sus preferencias(5).
De igual forma, estos estudios evidenciaron que las principales condiciones favorecedoras son: la
motivacin de los profesionales de la salud y el reconocimiento por parte de los mismos de la
importancia que tiene la toma de decisiones en salud de manera compartida con el paciente para
el proceso clnico (5).
2. Diseo del plan de implementacin propiamente dicho
El diseo del plan de implementacin propiamente dicho, no es responsabilidad del GDG. Este
plan debe contemplar las estrategias necesarias para que las recomendaciones de una gua se
apliquen a la poblacin o a los pacientes en forma adecuada. El usuario de la GPC debe tener en
cuenta elementos adicionales para aplicar las recomendaciones como seran:
el anlisis del
contexto local o regional, la carga de la enfermedad, la viabilidad de la puesta en prctica de las

recomendaciones, la factibilidad econmica para el sistema de salud de las aplicacin de las
recomendaciones y los recursos disponibles para el plan de implementacin (8)(9).
Dicho plan debe contemplar al menos tres puntos, considerando cada uno de los posibles
usuarios (profesionales de la salud, pacientes, tomadores de decisiones):
1.
Definicin de polticas que definan los roles y las responsabilidades de cada uno de los
actores durante el proceso de implementacin. (10).

2.
La definicin de las intervenciones asistenciales, educativas, administrativas, econmicas,
organizacionales, regulatorias que necesitan ser realizadas tanto para superar las barreras internas

y externas, como para reforzar las condiciones favorecedoras (5).

3. La seleccin de las estrategias apropiadas y necesarias para influenciar los cambios en la
prctica clnica. Hay que tener en cuenta que cada una de las estrategias es eficaz bajo ciertas
circunstancias y que por lo tanto cada una de ellas se debe emplear de acuerdo a las
circunstancias que se han definido previamente (11).
Se han analizado las diferentes estrategias de implementacin referidas en la literatura, sugiriendo
que existen algunas estrategias que son ms efectivas que otras (11). Sin embargo, no se puede
hablar de una nica estrategia que permita efectuar un proceso de implementacin exitoso; por lo
tanto, la aplicacin de un enfoque combinado hara ms probable alcanzar la meta de
implementacin propuesta (tabla no. 1).
Tabla 48. Efectividad de las estrategias de implementacin de una GPC
Tabla XX. Efectividad de las estrategias de implementacin de una GPC
Efectividad de la Estrategia
Estrategia de Implementacin
Efectividad
Poco o no
Efectividad
desconocida
efectiva
variable
Auditoria y retroalimentacin
Diseminacin de materiales educativos
Disponibilidad on-line del material
Educacin a grupos por medio de conferencias de
expertos
Encuentros educacionales didcticos
Encuentros educacionales interactivos
Incentivos financieros
Intervenciones administrativas
Intervenciones mediadas por pacientes
Intervenciones multi- estratgicas
Intervenciones por medios masivos
Lderes de opinin local
Materiales escritos en revistas mdicas o en
publicaciones locales
Sistema de calidad continuada
Sistemas de recordacin computarizada y otros
mecanismos de recordacin
Visitas educacionales individuales
Efectividad
demostrada
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Fuente: Traducido por los autores de Grimshaw J y colaboradores 2006 (11).
Los abordajes pasivos no suelen ser efectivos pues no generan modificaciones en el

comportamiento. A nivel de instituciones hospitalarias, aunque existen enfoques efectivos en
algunas circunstancias, no existe uno que sea adecuado en todas las condiciones (12). En general,
cuando se estudian los efectos sobre el cuidado de la salud, las modalidades de implementacin
que se han evaluado, no muestran marcada repercusin ni grandes diferencias entre ellos. Se
considera que las intervenciones mltiples son ms efectivas que las aisladas (13).
No se ha evaluado suficientemente la implementacin de guas en pases de bajos ingresos (14).
En Colombia un estudio encontr que las principales barreras para la aplicacin de Guas de

Prctica Clnica fueron: aplicabilidad reducida, falta de flexibilidad en el escenario clnico,

consideracin de que la experiencia personal era ms importante que una GPC, limitaciones en su
disponibilidad en nuestro medio, falta de cultura para utilizarlas y falta del componente
multidisciplinario en los grupos encargados de su elaboracin (15).
3. Soporte para la implementacin de GPC
El proceso de implementacin de las recomendaciones de una GPC es tarea del organismo gestor y
est por fuera del alcance del GDG, sin embargo los productos de la GPC deben facilitar la
implementacin de la misma.
Se proponen las siguientes estrategias:
1. Productos de la GPC vlidos y de calidad
2. Priorizacin de recomendaciones y evaluacin de barreras de implementacin y
facilitadores.
3. Estrategias y soporte al proceso de implementacin por parte del GDG
3.1. Productos de la GPC de calidad
Una condicin necesaria es que la GPC cumpla con las condiciones metodolgicas propuestas en
este manual que son concordantes adems con los criterios del instrumento Agree II (16). La gua
produce una serie de productos que son el insumo necesario para el proceso de implementacin.
Para la implementacin se requiere que los productos cumplan con criterios de calidad. Una GPC
de mala calidad tendr dificultad en la implementacin. El concepto se aplica a:
- Calidad metodolgica general de la GPC y sus productos: Versin completa, gua para los usuarios
y gua o documentos informativos para pacientes como se explic previamente.
- Recomendaciones formuladas de acuerdo a los lineamientos propuestos en la metodologa.
En general una GPC debe cumplir con caractersticas que apoyen la implementacin. Gagliardi,
luego de una revisin sistemtica de la literatura y la revisin de un grupo de guas de prctica
clnica, propone un borrador de los dominios de implementabilidad que podran aumentar la
posibilidad de uso de una GPC; esta propuesta incluye a aquellos que pueden ser relevantes a
nivel individual, en el gobierno, en la definicin de polticas etc. El listado de dominios propuesto
puede ayudar mejorar el uso de las GPC al considerar como se soportan diferentes tipos y
procesos de toma de decisiones. Es claro de este listado que no basta la calidad metodolgica en
el manejo de la evidencia y la construccin de recomendaciones para lograr la implementacin (2).
En la tabla 2 Tabla 49 se resumen estas dimensiones.

Tabla 49. Dominios de implementabilidad de una GPC

Dominio
Adaptabilidad
Posibilidad de uso
Validez
Elemento
Versiones alternas
Navegacin
Formato de evidencia
Formato de
recomendaciones
Nmero de referencias
Graduacin del nivel
de evidencia
Nmero de
recomendaciones
Aplicabilidad
Individualizacin
Facilidad de
comunicacin
Educacin o inclusin
de pacientes
Objetivo
Usuarios
Valores y necesidades
de usuarios
Tcnicas
Consideraciones de
uso
Elementos
regulatorios
Recurso humano
Profesional
Impacto
Costos
Barreras/Facilitadores
Implementacin
Herramientas
Estrategias
Evaluacin
Monitoreo
Ejemplo
Versin para pacientes, versin corta, resumen, publicaciones en revistas
Tabla de contenidos
Narrativa y/o tabulada
Narrativa y/o grfica (Algoritmos), resumen de recomendaciones
Nmero de referencias diferentes que soportan las recomendaciones
Graduacin sistemtica de la calidad de la evidencia que soporta las
recomendaciones
Nmero total de recomendaciones
La informacin clnica que facilita la aplicacin de las recomendaciones es
explcita como consejos, usos prcticos, tablas, subttulos y se relaciona con
las recomendaciones
Recursos de educacin e informacin a pacientes, preguntas a clnicos para
facilitar discusin, informacin de contacto
Objetivo explcito de la GPC (Decisiones clnicas, educacin, poltica, mejora
de la calidad)
Quin va a usar o aplicar las recomendaciones (Individuos, equipos,
departamentos, instituciones, responsables de la poltica) quin recibe los
servicios (pacientes, cuidadores)
Identificacin de los grupos de inters con sus perspectivas, intereses y
valores
Equipos y tecnologa necesarios, organizacin de los servicios para aplicar
las recomendaciones
Estndar industrial para equipos o tecnologa, polticas para su uso
Tipo y nmero de profesionales de la salud necesarios para cumplir con el
servicio recomendado
Educacin, entrenamiento y competencias necesarias por el clnico y/o
equipo humano para aplicar la recomendaciones
Cambios previstos en los procesos de atencin durante y despus de la
adopcin de las recomendaciones
Costos directos como resultado de la adquisicin de recursos o
entrenamiento para implementar recomendaciones
Individuales, organizacionales o del sistema asociadas a la adopcin
Instrucciones, herramientas o templetes para ajustar la GPC o
recomendaciones al contexto local, listas o templetes para el sitio de
atencin (lista de rdenes, evaluacin clnica)
Posibles mecanismos para implementar a la GPC y/o recomendaciones
Sugerencias para la evaluacin del cumplimiento con la organizacin,
aplicacin de recomendaciones o desenlaces, incluye evaluacin de
programas, incluye herramientas de auditora e indicadores de calidad.
Traducido por los autores de Gagliardi AR 2011 (2).

Priorizacin de recomendaciones y evaluacin de barreras de implementacin y
facilitadores:
3.2.1 Priorizacin de recomendaciones
De acuerdo con el grupo de Nueva Zelanda ciertas caractersticas especficas de la GPC pueden
constituirse en barreras para la implementacin (17):
- GPC muy larga y compleja
- GPC con formato poco amistoso con el usuario
- GPC que no tengan aplicabilidad local

- GPC que recomiendan el uso de equipos o terapias no accesibles.

- GPC que no incluyen el contexto social de aplicacin que incluye la respuesta de los pacientes,
trabajadores de la salud, organizaciones etc.
- Las barreras se pueden relacionar con la estructura de las organizaciones, actitudes hacia el
cambio, cultura de trabajo, visin de los responsables de la poltica etc.
Dada la cantidad de recomendaciones que una GPC puede contener, el GDG debe realizar un
ejercicio de priorizacin de las mismas para enfocar el proceso de implementacin, el nmero de
recomendaciones que se priorizan vara de acuerdo a la GPC y las circunstancias particulares (17).
Las recomendaciones priorizadas, que deberan ser entre cinco y diez, se consideran claves en el
proceso de implementacin. A estas recomendaciones se deben circunscribir las estrategias de
soporte a la implementacin que el GDG ente gestor debe construir con el apoyo del GDG, como
son: las auditoras,los sets de diapositivas, flujogramas y otras herramientas que se describen ms
adelante. (18)(17)(19).
Criterios de priorizacin de recomendaciones de acuerdo al impacto (debe cumplir al menos un
criterio) (18):
- Tener alto impacto en desenlaces relevantes para el paciente
- Tener alto impacto en la disminucin de la variabilidad en la prctica clnica
- Que se asocien a mayor eficiencia en el uso de los recursos
- Que tengan requerimientos claves en infraestructura o clnicos
- Que incluyen acciones medibles
- Que promuevan la equidad y reflejen la perspectiva de los pacientes
El GDG debe adems evaluar cuales de las recomendaciones priorizadas se pueden beneficiar
ms de las herramientas de soporte para el proceso de implementacin, que el GDG est en
capacidad de ofrecer. Los criterios a tener en cuenta seran (18):
- Que una intervencin no haga parte de la atencin estndar de atencin
- Que implique cambios en la oferta de servicios
- Que implique procesos de reentrenamiento del personal de salud o el desarrollo de nuevas
destrezas y competencias

- Que implique un cambio importante en la prctica

- Que implique la implementacin de cambios en mltiples agencias
- Que se prevean dificultades especficas en el proceso de implementacin
El proceso de priorizacin debe ser explicito. Se recomienda realizar el ejercicio de priorizacin
mediante procesos de consenso no formal al interior del GDG con consultas al ente gestor de
acuerdo a necesidad y consignar en la Herramienta 13.- Matriz de priorizacin de
recomendaciones XX.
Herramienta 13.- Matriz de priorizacin de recomendaciones
1.
Recomendaciones
2.
3.
4.
Dimensin de
Priorizacin
Impacto potencial
Alto
impacto
en
desenlaces relevantes al
paciente
Alto impacto en la
disminucin
de
la
variabilidad
Se asocia a mayor
eficiencia en el uso de los
recursos
Promueve la equidad y
eleccin de los pacientes
Beneficio del soporte por parte del GDG durante el proceso de implementacin
La intervencin no hace
parte de la atencin
estndar
Implica cambios en la
oferta de servicios
Implica
procesos
de
reentrenamiento
del
personal de salud o el
desarrollo de nuevas
destrezas y competencias
Implica un cambio en la
prctica
Implica la implementacin

de cambios en mltiples
agencias
Se prevn dificultades
especficas en el proceso
de implementacin
Otras consideraciones:
Priorizada?
Se aplicar GLIA 2.0
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Fuentes: adaptado del manual de National Institute for Health and Clinical Excellence (January
2009) The guidelines manual. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.
Available from: www.nice.org.uk (19), y Handbook for the Preparation of Explicit Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines 2001. New Zealand Guidelines Group. www.nzgg.org.nz (17).
3.2.2. Identificacin de barreras y facilitadores
De acuerdo con el grupo de Nueva Zelanda ciertas caractersticas especficas de la GPC pueden
constituirse en barreras para la implementacin (17):
- GPC muy larga y compleja
- GPC con formato poco amistoso con el usuario
- GPC que no tengan aplicabilidad local
- GPC que recomiendan el uso de equipos o terapias no accesibles.
- GPC que no incluyen el contexto social de aplicacin que incluye la respuesta de los pacientes,
trabajadores de la salud, organizaciones etc.
- Las barreras se pueden relacionar con la estructura de las organizaciones, actitudes hacia el
cambio, cultura de trabajo, visin de los responsables de la poltica etc.
Se recomienda que el GDG realice un ejercicio de identificacin de barreras de implementacin
para las para las recomendaciones priorizadas.
Inicialmente se recomienda que una vez hecha la priorizacin, el GDG podr adems
evaluarevale las posibles barreras de implementacin. Se recomienda aplicar la Herramienta

GLIA 2.0 a algunas de las recomendaciones priorizadas en las cuales se prevean dificultades
especiales en la implementacin (4).
Adems existen otras tcnicas descritas para la identificacin de las barreras , el GDG puede
utilizar una o ms de las siguientes de acuerdo a la disponibilidad de recursos, cronograma, tipo de
recomendaciones entre otros: Lluvia de ideas, estudios de caso, grupos focales, y encuestas y
revisiones estructuradas para buscar antecedentes de identificacin de barreras (20). Se puede
agregar al proceso una revisin de la literatura estructurada para buscar antecedentes de
identificacin de barreras.
En la siguiente tabla se presenta una clasificacin de los tipos de barreras que se pueden presentar.
Tabla 50. Taxonoma de las barreras de implementacin
Niveles de actuacin de
barreras
Innovacin
Individual profesional
Pacientes
Contexto social
Contexto organizacional
Tipo de barreras
Factibilidad
Credibilidad
Accesibilidad
Atraccin
Concientizacin
Conocimiento
Actitud
Motivacin de cambio
Rutinas de comportamiento
Conocimiento
Habilidades
Actitud
Adherencia
Opinin de colegas
Cultura de red
Colaboracin
Liderazgo
Ejemplos
GPC
concebidas
como
inconvenientes o difciles,
recomendaciones
que
implican
cambios en la
prctica
o
en
el
comportamiento
Los clnicos no estn de
acuerdo
con
las
recomendaciones
o
los
desenlaces.
No
hay
incentivos.
Creencias que contradicen la
recomendacin, el paciente
puede
esperar
ciertos
servicios
Opinin local de lderes
puede aumentar el uso de
intervenciones poco efectivas,
La GPC no cuenta con el
apoyo de las asociaciones
cientficas
Estructura organizacional de
cada institucin
Procesos de cuidado
Personal
Capacidades
Recursos
Estructuras
Contexto
poltico
y Acuerdos financieros
La asignacin de recursos no
econmico
Regulaciones
contempla
ciertas
Polticas
recomendaciones
Proceso de implementacin
Plan de implementacin y Mtodo
inadecuado
de
evaluacin
implementacin o empleo de
una sola estrategia

Calidad de la gua
Calidad del reporte

Gua compleja, con defectos
No inclusin de una versin en la metodologa, sin
simplificada
versiones simples de acuerdo
al usuario
Modificado parcialmente de: Grupo de mtodos para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica.
Grupo de evaluacin de tecnologas y polticas en salud (GETS), Instituto de Investigaciones
Clnicas, Universidad Nacional de Colombia. Manual para el desarrollo de Guas de Prctica Clnica
basadas en la evidencia. 2010 (20).
Una vez se han identificado las posibles barreras, el GDG debe proponer estrategias para superar
las barreras y adems los facilitadores de las mismas. Estos facilitadores corresponden a personas,
organizaciones o reas que pueden eliminar o reducir las barreras (21). Para identificar las
barreras y facilitadores se debe conocer el contexto local en el que se implementarn las GPC (20).
El GDG no va a realizar la implementacin y es posible que algunas de las barreras y facilitadores
identificados no correpondan al contexto en el que se implementar la GPC salvo los que estn
directamente relacionados con el desarrollo de la misma y sus productos. Se recomienda registrar
el resultado en la Herramienta 14. Resumen de barreras de implementacin y facilitadores.
Herramienta 14. Resumen de barreras de implementacin y facilitadores
Recomendacin priorizada
Barreras potenciales
Estrategias de solucin y
facilitadores
1.
2.
3.
4.
5.
Tomado de la Universidad Nacional de Colombia, Colciencias, Ministerio de Salud y Proteccin
Social. 2012. Gua de deteccin temprana, diagnstico, atencin integral y seguimiento de
Leucemias y Linfomas infantiles (referencia completa).
3. 3 Estrategias y soporte a la implementacin por parte del GDG

3.3.1 Herramientas de soporte para implementacin
Las herramientas las desarrolla el organismo gestor de la GPC o la entidad responsable de la

implementacin con la asistencia de un subgrupo de miembros del GDG. NICE recomienda a la
entidad responsable de la implementacin, contar con profesionales de apoyo especficos de
acuerdo con la herramienta que se propone.
Estas estrategias se aplican a las recomendaciones reconocidas como prioritarias en el paso previo
(18)(19).

- Herramientas
- A. Herramienta para evaluacin de la lnea de base: matriz preparada por el auditor
externo para evaluar concordancia de la organizacin, que desea implementar la GPC,
con las recomendaciones de la misma con el objetivo planear los cambios que se
requieran.
- B. Herramientas de soporte a la auditora: un auditor externo nombrado por el
organismo gestor o aquel responsable de la implementacin, disea estndares,
herramientas de recoleccin de informacin y sistemas electrnicos para que la
organizacin que utilizar las recomendaciones pueda desarrollar auditoras clnicas
basadas en las recomendaciones.
- C. Herramienta de costeo: para ayudar a las organizaciones a conocer los costos de
la implementacin de las recomendaciones. Esta funcin la debe realizar un analista
de costeo que no hace parte del GDG. Las recomendaciones analizadas no
corresponden necesariamente a las priorizadas previamente. Se eligen aquellas cuya
implementacin se prev se asocie a mayor impacto en el uso de recursos.
NICE recomienda el uso de dos tipos de herramientas de costeo:
Reporte de costeo: que resume el estimativo de costo nacional de la implementacin
de las recomendaciones de la GPC, discute la forma como se construyen los datos.
Templete de costos: permite al usuario estimar el costo local derivado de implementar
la GPC basado en la poblacin local y condiciones particulares.
- D. Herramientas especiales: de acuerdo a cada caso.
Esto incluye: Sets de diapositiva, la consejera para el plan de implementacin,
flujogramas, escenarios clnicos y listas de chequeo entre otros.
En la construccin de las herramientas el GDG es consultado en calidad de asesor nicamente, se
espera que las herramientas se elijan de acuerdo a las GPC particulares luego de discusin entre el
GDG y el ente gestor (19).
3.3.2 Desarrollo de las herramientas de implementacin
Las herramientas de implementacin se desarrollan en diferentes momentos durante la

construccin de una GPC. NICE recomienda que el organismo gestor acompae al GDG desde los
momentos iniciales del desarrollo de la GPC para la construccin de las herramientas de
implementacin (19).

Para el desarrollo de las herramientas el ente gestor debe formar un grupo desde el principio del
proceso, que son las responsables de las herramientas como se anot previamente:
- Asesor de implementacin: acompaa al GDG desde la definicin del foco de la GPC y desarrolla
en forma progresiva las herramientas.
- Analista de costeo: acompaa al GDG a algunas reuniones durante el desarrollo de la GPC, ests
sern reuniones especficas independientes del desarrollo del proceso para no afectar la
independencia editorial del GDG. Durante el desarrollo de GPC debe identificar los potenciales
cambios en el uso de recursos asociados a la implementacin de la GPC.
- Auditor de implementacin:
Por otro lado del GDG nomina a un nmero plural de sus miembros, posiblemente dos o tres, para
que contribuyan al desarrollo de las herramientas y a otro subgrupo para que apoye la
herramienta de costeo (19).
3.3.3 Reunin de planeamiento de implementacin
El asesor de implementacin del organismo gestor planea esta reunin durante la socializacin
del borrador de la GPC. NICE recomienda que a esta reunin asista el lder y algunos miembros
del GDG involucrados en el desarrollo de las herramientas y el costeo. Se considera que pueden
asistir algunas organizaciones o grupos de inters (19).
En la reunin el lder del GDG presenta el borrador de la priorizacin de recomendaciones y el
asesor de implementacin presenta el borrador de las herramientas de implementacin. Los
participantes dan sus opiniones y se solicita a los grupos de inters su opinin por escrito.
Objetivos de la reunin:
- Conocer la visin de organizaciones nacionales o grupos de profesionales sobre temas claves de
implementacin.
- Buscar oportunidades de trabajo interinstitucional
Luego de la reunin el asesor de implementacin debe presentar el plan de implementacin, con
las actividades y herramientas de implementacin propuestas. Los borradores de las herramientas
deben ser enviadas por el asesor de implementacin en mltiples ocasiones al GDG y a el ente
gestor o aquel encargado de la implementacin.
3.3.4 Borrador de las herramientas de implementacin

El grupo gestor y los miembros del GDG encargados reciben los documentos realizados como

producto de la reunin y los evalan de acuerdo a (19):

- Validez: que cumplan con la metodologa de elaboracin.
- Asociacin de las herramientas con las recomendaciones priorizadas de la GPC
- Asociacin con elementos claves para la implementacin (Barreras y facilitadores).
- Relevancia clnica
El borrador final de las herramientas debe ser enviado al GDG por el ente gestor para evaluacin
por lo menos un mes antes de la publicacin de la GPC.
NICE recomienda que para el set de diapositivas se evale el contenido, el formato de
presentacin, la utilidad y que se planteen preguntas tiles. Por otro lado para la herramienta de
costeo se deben evaluar las presunciones y la utilidad de la herramienta a nivel local (19).
3.3.5 Apoyo post-publicacin de la GPC
El organismo gestor o la entidad responsable de la implementacin de la GPC deben continuar
realizando actividades para asegurar la implementacin adecuada de la GPC. Entre otras (19):
- Mantener el contacto con los GDG para asesora
- Apoyar a los miembros del GDG para que dicten conferencias y realicen publicaciones sobre el
tema
- Promover la utilizacin de las herramientas de implementacin
- Desarrollo de protocolos y programas de atencin de acuerdo a necesidades locales, regionales y
nacionales. Estos usan como insumo las recomendaciones de la GPC.
- Herramientas de educacin en la web
- Evaluacin de uso de la GPC
Referencias
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Katz DA. Barriers Between Guidelines and Improved Patient Care: An Analysis of AHCPR s
Unstable Angina Clinical Practice Guideline. 1997;37789.

PASO 14. Redaccin de la Gua de Prctica Clnica

El documento de una GPC debe construirse en diferentes versiones en funcin de los usuarios
finales de ellas. Se proponen tres: versin completa, versin corta o resumida y documento de
informacin para pacientes, familiares o cuidadores.
Para la realizacin de los procesos editoriales de correccin de estilo, diagramacin y publicacin
de las versiones finales de los documentos se propone la conformacin de un equipo conjunto de
coordinacin en el que se cuente con miembros del GDG, personal del equipo de comunicaciones
y representantes del ente gestor o grupo de seguimiento. Las funciones de cada uno de los
actores dependern de los cronogramas y presupuestos acordados en la contratacin entre el
GDG y el ente financiador y los compromisos adquiridos por las partes en ese momento.
En la presente seccin no se mencionan detalles sobre los procesos editoriales ni de diagramacin,
pero si se presentan los requerimientos mnimos para los contenidos de cada una de las tres
versiones propuestas.
Reporte metodolgico de una GPC
El reporte metodolgico de una GPC debe contener las recomendaciones y los detalles
metodolgicos del proceso de su construccin. Esta versin debe incluir al menos los siguientes
elementos en secciones similares a las descritas a continuacin.
1.1 Seccin de crditos y generalidades:
Conformacin del GDG (autores)
Colaboradores
Agradecimientos
Declaraciones explcitas sobre: identificacin y manejo de los conflictos de inters dentro
del grupo desarrollador, realizacin de un proceso de revisin externa, independencia
editorial.
Fuentes de financiacin.
Presentacin de la GPC (autores, ente gestor, ente financiador).
1.2 Seccin introductoria:
Antecedentes e informacin epidemiolgica general
Justificacin de la GPC
Alcances y objetivos de la GPC
1.3 Seccin de descripcin metodolgica:

Los GDG deben hacer referencia a los contenidos de la presente gua metodolgica en la seccin
sobre la metodologa empleada para el desarrollo de la GPC; sin embargo, se considera necesario
que cada uno de los documentos cuente con una descripcin completa de los procesos de tal
forma que provean un adecuado soporte para su evaluacin:

Conformacin y funciones del GDG

Formulacin de preguntas e identificacin y graduacin de desenlaces
Bsqueda, evaluacin de GPC y seleccin de GPC como fuente de evidencia
Procesos de incorporacin a partir de RS de GPC
Revisiones sistemticas de la literatura (desarrollo de novo de RSL)
Evaluacin de la calidad de la evidencia, y el significado de cada uno de las calificaciones
posibles.
Procedimiento empleado para la formulacin de recomendaciones.
Mtodo de graduacin de la fuerza de las recomendaciones y el significado de cada uno de
los niveles posibles.
Mtodos para la incorporacin de puntos de vista y preferencias de los pacientes
Estrategias de socializacin e incorporacin de aportes de grupos de inters
Proceso de evaluacin externa de la GPC
Metodologa para la definicin de indicadores a partir de la GPC
1.4 Seccin de recomendaciones:

Se recomienda a los grupos desarrolladores estructurar los captulos de recomendaciones clnicas
de tal manera que se incluyan y que sean claramente identificables los siguientes elementos:
1.4.1
Pregunta clnica (y pregunta PECOT incluyendo el listado de desenlaces considerados

como crticos para la toma de decisiones)
1.4.2
Respuesta a la pregunta:
Descripcin del conjunto de la evidencia.
Descripcin de la evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia.
Descripcin del proceso de interpretacin de la evidencia que llev al GDG a la

formulacin de la recomendacin (De la evidencia a las recomendaciones).
Recomendaciones (acompaadas por la fuerza de la recomendacin).
Adicionalmente, en esta seccin, se debe hacer explcito cules recomendaciones fueron

formuladas teniendo en cuenta el insumo de la o las evaluaciones econmicas realizadas
como parte del proceso de desarrollo de la GPC y deben describirse los resultados y como
contribuyeron en el proceso de formulacin y graduacin de la fuerza de las
recomendaciones. Debe hacerse referencia al documento de reporte de la o las evaluaciones
econmicas realizadas como parte del proceso de desarrollo de la GPC que fueron parte del
proceso de formulacin de recomendaciones.
1.5.
Elementos para la Implementacin de una GPC. Barreras y facilitadores:
Los grupos debern incluir en esta seccin los elementos que hayan anticipado como

dificultades o facilitadores para la implementacin de las recomendaciones. Los planes de

implementacin propiamente dichos estarn a cargo del ente gestor y no se considera que
deban ser reportados en los documentos de las GPC.
1.6.
Indicadores propuestos:
Reporte del proceso de priorizacin de recomendaciones y definicin de indicadores
propuestos para el seguimiento de la implementacin de recomendaciones por el ente gestor.
1.7.
Plan de actualizacin:
La generacin de un plan concreto de actualizacin de las GPC producidas para el Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombiano estar a cargo del ente gestor. Se considera
ideal que dicho plan sea provisto por el ente gestor a los GDG para que la informacin pueda
ser incluida dentro del reporte completo de la gua.
1.8.
Referencias:
Los GDG estarn en libertad de incluir las referencias al final de cada una de las secciones
antes mencionadas o al final de la GPC, en una seccin nica de bibliografa.
1.9 Anexos:
En la seccin de anexos se deben incluir documentos o herramientas relevantes que den
soporte a los procesos metodolgicos propios del desarrollo de la GPC. Se dejar en libertad a
los GDG de reportar las herramientas y soportes de los procesos en las secciones del cuerpo
del documento, o en la seccin de anexos, segn lo consideren ms apropiado.
1.10. Secciones adicionales opcionales:
Abreviaturas
Glosario
Resumen
Es importante recordar que existen herramientas y documentos de soporte que debern ser
reportados en todas las GPC (en las secciones que los GDG consideren ms apropiado) y que
podrn ser solicitados durante el seguimiento por parte del equipo designado por el ente gestor y
que se listan a continuacin:
Herramienta 3. Reporte de anlisis de intereses y toma de decisiones sobre
conformacin de los GDG (partes 1 y 2. Vase paso 3. Declaracin y anlisis de
conflictos de inters).
Descripcin del proceso de bsqueda y seleccin y evaluacin de calidad de GPC:
descripcin de las fuentes de bsqueda y resultados obtenidos, reporte del resultado
de los procesos de tamizacin y de evaluacin de calidad GPC con el instrumento
AGREE II (Vanse pasos 7 y 8 Bsqueda y evaluacin de GPC).
Toma de decisiones sobre incorporacin de evidencia de GPC (con la referencia a la
gua fuente) o desarrollo de novo de RSL (vase paso 9A Incorporacin de evidencia a
partir de RS de una GPC).

Protocolos y resumen de los resultados de las revisiones sistemticas de la literatura

que sean conducidas: Estrategias de bsqueda, criterios de inclusin y exclusin de
estudios, resultados obtenidos (nmero de estudios identificados, nmero de estudios
incluidos y nmero de estudios excluidos y las razones para su exclusin). El protocolo
de la actualizacin de la evidencia de los procesos de incorporacin de evidencia de
GPC tambin deber ser reportado (vanse pasos 9A y 9B. Incorporacin de evidencia
a partir de RS de GPC y Desarrollo de Novo de GPCBE). Es importante aclarar que se
deben reportar nicamente los aspectos operativos de los protocolos. No se espera
que el reporte metodolgico de una GPC incluya secciones de marco terico o
justificaciones para cada una de las RSL actualizadas o desarrolladas de novo.
Perfiles de evidencia GRADE y formatos para la formulacin de recomendaciones
(vanse pasos 10 y 11. Evaluacin de la calidad del conjunto de la evidencia y
Formulacin de recomendaciones).
Herramienta 13. Matriz de priorizacin de recomendaciones (vase paso 12.
Definicin de indicadores desde la GPC).
Herramienta 15. Matriz de agregacin y calificacin de opiniones (vase proceso
transversal 2)
Herramienta 16. Formato de reporte de participacin de pacientes en el desarrollo de
la GPC (vase proceso transversal 1).
Gua para uso por parte de profesionales de la salud

Es la versin de la gua que contiene la totalidad de las recomendaciones clnicas, sin la
informacin de soporte metodolgico, para facilitar la lectura y aplicacin de las recomendaciones
por parte de los usuarios (mdicos generales, especialistas, enfermeras y otros profesionales de
salud a los que se encuentren dirigidas las recomendaciones). La principal finalidad de esta versin
es contribuir a la implementacin exitosa de las recomendaciones.
Se recomienda a los GDG construir esta versin de la GPC teniendo en cuenta al menos los
siguientes contenidos distribuidos en diferentes secciones:
Colaboradores
Agradecimientos
Declaraciones explcitas sobre: identificacin y manejo de los conflictos de inters
dentro del grupo desarrollador, realizacin de un proceso de revisin externa,
independencia editorial.
Definicin de la gua corta y pblico al que va dirigida
Informacin de referencia al reporte completo de la GPC y al documento de
informacin para pacientes, familiares o cuidadores.

Resumen de antecedentes y epidemiologa general

Justificacin de la GPC
Alcances y objetivos de la GPC
2.3 Seccin de metodologa:

Breve resumen de la metodologa empleada para el desarrollo de la GPC.
Tabla de descripcin de los mtodos de evaluacin de la calidad del conjunto de
evidencia y graduacin de la fuerza de las recomendaciones y el significado de cada
una de las calificaciones o grados posibles.
2.4 Seccin de recomendaciones:

Se recomienda a los grupos desarrolladores estructurar la seccin de recomendaciones clnicas
de tal manera que se incluyan y que sean claramente identificables los siguientes elementos:
Pregunta clnica
Respuesta a la pregunta: resumen corto (aproximadamente dos prrafos) de la
evidencia que basa la recomendacin, incluyendo la calidad del conjunto de la
evidencia.
Recomendacin (con la fuerza de la recomendacin asociada).
2.5 Bibliografa
2.6 Anexos:
Se espera que a partir de las recomendaciones formuladas se construyan flujogramas o
algoritmos de manejo de la condicin o poblacin de inters de la GPC. Dichos flujogramas
pueden ser incluidos en la seccin de anexos o en la seccin de recomendaciones, segn lo
considere apropiado el GDG. Se recomienda a los GDG la inclusin de la mayor cantidad
posible de herramientas que contribuyan a la comprensin e implementacin de las
recomendaciones por parte de los profesionales de la salud.
Documento de informacin para pacientes, familiares o cuidadores
El documento de informacin para pacientes busca comunicar la informacin contenida en la GPC
a los pacientes, familiares o cuidadores, con el fin de que dispongan de herramientas relevantes
que les permita saber de qu manera debe ser evaluada y/o manejada su condicin. La
comunicacin de dicha informacin se considera fundamental para lograr la participacin de los
pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de su salud. En este sentido, las versiones
para pacientes de las GPC deben transmitir las recomendaciones formuladas para la GPC
propiamente dicha en un formato adecuado para las caractersticas del pblico. Se recomienda

entonces que el mismo GDG sea el que construya este documento, incluyendo dentro del proceso
a los representantes de los pacientes que hacen parte de l (1). Las recomendaciones generales
para el desarrollo y caractersticas de los documentos de informacin para pacientes se
encuentran descritas en el proceso transversal de Participacin de pacientes y/o representantes
de los pacientes en el desarrollo de guas de prctica clnica (vase especficamente estrategia de
comunicacin para la participacin de pacientes). A continuacin se describirn los elementos
mnimos que se espera que estn incluidos dentro de las versiones de informacin para pacientes:

Colaboradores
Agradecimientos
Declaraciones explcitas sobre: identificacin y manejo de los conflictos de inters
dentro del grupo desarrollador.
Descripcin del documento, su finalidad y pblico al que va dirigido. Puede ser
importante incluir grupos poblacionales o grupos de pacientes para los que no se
incluye informacin.
Informacin de referencia al reporte completo de la GPC y a la versin corta de la GPC.

Descripcin de la condicin o grupo poblacional a los que est dirigida la informacin
en el documento. Antecedentes, importancia de la deteccin, manejo o prevencin
de la condicin de inters segn aplique en cada caso. Epidemiologa general.
Descripcin breve del origen de la informacin presentada en el documento

(metodologa) en un lenguaje claro de fcil comprensin para los usuarios. No se
considera pertinente la inclusin de detalles metodolgicos de soporte que estarn
disponibles en la versin completa de la GPC.
3.3 Seccin de recomendaciones o informacin:

En esta seccin no deben presentarse las recomendaciones formuladas. En su lugar, debe
construirse un contenido basado en las recomendaciones clnicas que permita al paciente obtener
la informacin sobre la deteccin, manejo, pronstico y prevencin de la condicin entre otros
elementos (segn sea relevante para el tema de la GPC) de una manera lgica y coherente por
medio de textos sencillos que presenten al paciente cules son las mejores opciones y las ms
seguras para los procesos de atencin de su condicin, la de su familiar o persona bajo su cuidado.
Los GDG deben apoyarse en los representantes de los pacientes que formen parte del GDG para la
definicin de los contenidos, estructura y secuencia del documento con el fin de lograr un
documento apropiado para el pblico al que va dirigido (vase estrategia de comunicacin para la

participacin de pacientes en el proceso transversal de participacin de pacientes en el desarrollo

de GPC).
3.4 Fuentes adicionales de informacin:

Se recomienda a los GDG incluir dentro del documento fuentes adicionales de informacin sobre
la condicin o manejo de la poblacin de inters, asociaciones de pacientes o familiares de
pacientes, grupos de apoyo, centros de remisin especializados y nmeros de contacto para
informacin y remisin en secretaras distritales o departamentales de salud.
3.5 Ilustraciones
Segn la condicin o poblacin blanco de la gua podra ser necesario incluir ilustraciones o
diagramas en el documento con el fin de facilitar a los usuarios la comprensin de los conceptos
descritos en el texto del documento.
REFERENCIAS
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G-I-N PUBLIC. G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public. Guidelines International Network,
editor. Berlin; 2012. p. 85.

ETAPA 4. VALIDACIN DE UNA GPC

PASO 15. Socializacin del borrador la Gua de Prctica Clnica

Los procesos de socializacin son fundamentales para asegurar la validez, legitimidad,
conabilidad e implementacin futura de las GPC por varios motivos:
Los procesos de socializacin proporcionan a las partes interesadas una oportunidad para
revisar y comentar desde un punto de vista crtico el contenido de la GPC y el proceso de
elaboracin, corregir los supuestos y las interpretaciones incorrectas as como ofrecer
informacin adicional que puede servir para anar su contenido. Con estas acciones, las
partes interesadas contribuyen de manera importante a garantizar que todas ellas perciban
el contenido como able.
El compromiso de las partes interesadas con el proceso de desarrollo garantiza un
conocimiento comn de los objetivos y alcance de la propuesta y se convierte en una
herramienta importante para crear una coalicin con miras a la implementacin de la GPC.
El proceso de validacin y socializacin proporciona una oportunidad para demostrar a los
diferentes actores del SGSSS el compromiso con un sistema transparente y de rigor
cientco para el desarrollo de una Gua que posteriormente van a implementar y utilizar(1).
De acuerdo con NICE se considera que la consulta con los grupos de inters es parte
fundamental del desarrollo de una Gua de Prctica Clnica. Los comentarios son vitales para
asegurar su calidad (2) y adicionalmente:
Legitimar los contenidos de la GPC

Asegurar la relevancia clnica de la GPC
Asegurar que todas las reas relevantes se hayan tenido en cuenta
Asegurar que la GPC contenga las expectativas realistas de los proveedores
Con los comentarios y aportes de los grupos de inters y del ente gestor el GDG debe
realizar los cambios y ajustes pertinentes y se procede a la redaccin de los productos
denitivos de la GPC.
En este paso se presenta el concepto de socializacin, su importancia para el proceso de
desarrollo de una GPC, se listan los participantes que deben ser invitados al proceso y se
exponen las fases y lineamientos para la socializacin. Se exponen adems las pautas operativas
para adelantar la socializacin. Todo esto aplica tambin para el paso 6 socializacin de los
documentos de alcances y objetivos, preguntas y desenlaces.
1. Concepto de Socializacin
La participacin ciudadana se convierte en un espacio de socializacin el cual es creado
para contar con la perspectiva de los diferentes actores en un determinado proyecto(3). En
el caso de una GPC es de inters primordial conocer las opiniones y percepciones,

entendiendo que escuchar la voz de los actores permite tener una visin ms global de
los ajustes que sean susceptibles de incluirse en la gua.
La participacin y representacin de actores tiene una fundamentacin: tica, ya que todos
los involucrados tienen derecho a opinar; epistemolgica, porque cada actor tiene un
especial conocimiento sobre los factores y resultados de la accin y realidad de
intervencin; y pragmtica, porque el involucramiento favorece la motivacin y el
compromiso(3).
Mediante la socializacin el GDG puede obtener importante realimentacin y sugerencias como
por ejemplo evidencia adicional o interpretaciones alternativas de la evidencia. Los participantes
pueden contribuir y posiblemente influenciar la GPC final, generando una sensacin de
pertenencia en los participantes quienes representan diferentes disciplinas y lugares geogrficos
distintos (4). Una estrategia de consulta a actores interesados es necesaria para considerar
diferentes puntos de vista, promover sentido de pertenencia y facilitar la aceptacin de la
comunidad a las GPC (5).
Adicionalmente, la socializacin permite conocer las expectativas de los usuarios potenciales de la
GPC, las experiencias pasadas (positivas y negativas) frente a la implementacin de otras GPC
(cultura de la prctica clnica) y el reconocimiento de los lderes que desarrollan la Gua como
pares validos en el contexto de aplicacin. Esta informacin facilitar la implementacin de las
GPC (6).
2. Objetivos de una socializacin
General
Socializar el contenido de la GPC con los actores del SGSSS y con la sociedad civil
organizada colombiana.
Recoger aportes sustanciales de los participantes, sistematizarlos y considerarlos
dentro de la versin nal de la GPC.
Especcos
Proveer informacin sobre el desarrollo de la GPC a todos los interesados y

responder preguntas, resolver y aclarar dudas frente al mismo.
Conocer las distintas perspectivas de los actores del SGSSS, a travs del intercambio
de experiencias en trminos de las posibilidades y limitaciones que tendran en la
implementacin de la GPC en su prctica cotidiana.
Detectar las fortalezas y debilidades del contenido de la GPC.
3. Resultados esperados

Establecer, en el tiempo disponible, una relacin de conanza que permita a los

actores expresar sus opiniones y elaborar sugerencias de ajuste.
Incorporar dentro de la GPC los aportes o la serie de sugerencias generadas por los
actores, surtida una evaluacin previa de las mismas por parte de los expertos.
Documento que contenga la evaluacin de las opiniones y contribuciones de los
actores del SGSSSS participantes en las socializaciones
4. Participantes
La credibilidad del proceso de socializacin depende esencialmente de la participacin de las
principales partes interesadas. Esto es, un grupo multidisciplinario, amplio de actores del
SGSSS que se puedan ver afectados por la GPC.
La convocatoria de actores debe ser amplia y diversa, con el objetivo de producir
escenarios que potencien una interrelacin constructiva en la que todos se tomen en
cuenta. Los actores tendrn el compromiso de ser multiplicadores al interior de sus
organizaciones o instituciones para que la ciudadana, funcionarios pblicos y la autoridades
acepten la GPC y entiendan el por qu, y el para qu de su desarrollo.
Para adelantar la convocatoria de participacin de actores se puede revisar el directorio de
actores del SGSSS que dispone el Ministerio de Salud as como el listado de los grupos que
se presenten a las convocatorias de investigacin para el desarrollo de guas.
Teniendo en cuenta lo anterior los actores se pueden dividir en los siguientes grupos:
1. Ente gestor, en el caso de Colombia, el Ministerio de Salud y Proteccin Social
2. Grupo de seguimiento de GPC: Conformado por el Instituto de Evaluacin de Tecnologas en
Salud, Colciencias y el Ministerio de Salud.
2. Grupo desarrollador de Guas - GDG: estos pueden ser parte de una universidad, de un centro
de investigaciones, de una asociacin cientfica o profesional o de la combinacin de estos tres.
3. Actores del SGSSS
Gobierno:
a. Secretarias de Salud departamentales y municipales
b. Superintendencias
c. Institutos (Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional del Cancerologa)
d. Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico
e. Colciencias
f. Senado y Cmara
Organismos internacionales:
g. Organizacin Panamericana de la Salud
h. Organizacin Mundial de la Salud
i. Organizacin de las Naciones Unidas y sus agencias: CEPAL, PNUD, Programa Mundial
de Alimentos (entre otros)
l. Banco Interamericano de Desarrollo

m. Banco Mundial
Asociaciones, Sociedades y Federaciones Cientcas en Salud
Asociacin de usuarios /pacientes
Universidades
Centros de investigacin
Academia de Medicina
Fundaciones y Organizaciones No Gubernamentales:
a. Fedesalud
b. Fedesarrollo
c. Centro de Gestin Hospitalaria Organizacin para la excelencia en salud
d. As vamos en Salud
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios EAPB (estas incluyen a Empresas Promotoras
de Salud- EPS del Rgimen contributivo y subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, Asociaciones
Mutuales en sus actividades de salud, EPS indgenas, Cajas de compensacin familiar en sus
actividades de salud, las entidades que administran planes adicionales de salud, las entidades
obligadas a compensar, las entidades adaptadas de salud, las entidades pertenecientes al rgimen
de excepcin en salud y las universidades en sus actividades de salud).
Instituciones Prestadoras de servicios de Salud- IPS
Industria Farmacutica
Representantes de pacientes y cuidadores
5. Fases y lineamientos para la socializacin
Una vez que el GDG ha redactado el primer borrador de la gua (Paso 14), se procede a realizar la
socializacin de los resultados a los diferentes grupos de inters.
Para ello debern cumplirse dos fases.
A. Publicacin en formato electrnico
B. Socializacin presencial
A. Publicacin en formato electrnico
El borrador final de cada una de las diferentes versiones de la GPC (Gua completa, Gua corta y
Gua para pacientes) deber estar disponible en una pgina web diseada para tal fin por el ente
gestor y si es posible en una pgina web alimentada por el GDG con el apoyo del equipo de
comunicaciones.
Los diferentes grupos de inters, previamente inscritos, dispondrn de este borrador final durante
un lapso de 2 semanas para consulta y evaluacin. Estos grupos de inters sern convocados
activamente por el grupo de comunicaciones de la gua, buscando garantizar la participacin de los
mismos en el proceso. De igual forma grupos de inters no inscritos podrn tener acceso al
documento y enviar los comentarios que consideren pertinentes al GDG.

Los comentarios que se deriven de este proceso de socializacin por va electrnica debern ser
enviados al GDG cumpliendo unos requisitos mnimos:
-Ser canalizados a travs las organizaciones
-Incorporar una identificacin clara de los datos de identidad de la persona que los propone.
-Deben especificar claramente a que versin de la misma (Versin larga, corta o versin para
pacientes), y a que seccin de la misma se estn refiriendo. Esto con el fin de facilitar el proceso de
respuesta del GDG.
Lo anterior se debe registrar en la Herramienta 6 Formato de Opinin. Se considera que no es
necesario, para estos actores, llenar la Herramienta de declaracin de intereses, dado que a pesar
de tener voz dentro del proceso, no tienen voto en las recomendaciones de la gua.
Se dar respuestas a las observaciones recogidas en la publicacin en formato electrnico y en la
socializacin presencial siguiendo los lineamientos que se describen ms adelante.
B.
Socializacin presencial
La metodologa que se utiliza durante un proceso de socializacin debe fundamentarse en los

principios de participacin, reflexin y discusin; esto permitir una nutrida participacin de los
actores convocados y a su vez har que los resultados del proceso sean positivos. La participacin
se convierte en un mecanismo necesario para que la GPC se pueda materializar.
Se recomienda utilizar una tcnica informal de participacin ciudadana, conferencia (expositiva y
explicativa). En esta los diferentes actores invitados (cientficos, expertos, pacientes etc.) escuchan
la exposicin del grupo tcnico en la cual se sintetiza el contenido de la propuesta de Gua
desarrollada o los documentos relacionados. Tras la exposicin se abre un debate en donde cada
participante tendr la oportunidad de exponer sus comentarios y plantear sugerencias. Despus
de esto, el GDG, en sesiones privadas de manera independiente y objetiva, considera las opiniones
y sugerencias del pblico y evalan la posibilidad de incluirlas dentro de la propuesta a travs del
mtodo de agregacin de opiniones que se explica ms adelante. Durante este proceso se dejarn
explcitas, en un documento elaborado, las razones de inclusin o no de los ajustes propuestos por
los diferentes actores.
La socializacin presencial consta de las siguientes etapas:
a) Preparar a las partes interesadas para la socializacin, se debe invitar a los diferentes actores
del SGSSS va telefnica y correo electrnico a participar. La invitacin deber reflejar el
objetivo de la reunin, lo que se espera de ellos en el proceso, as como el orden del da de la
reunin. Esta informacin ayudar a las partes interesadas a preparar sus opiniones, a la vez
fomentar su inters por participar en el proceso.
b) Elaboracin de los documentos a distribuir antes del inicio de la socializacin: se debe facilitar
por medio electrnico la propuesta de GPC a todas las partes convocadas antes de las

c)
d)
e)
f)
g)
reuniones de socializacin. De este modo, todas las partes tendrn la oportunidad de leerlas
previamente. Tambin es importante distribuir la agenda y un formato de consignacin escrita
de sugerencias y aportes (Herramienta 6 Formato de Opinin).
Confirmar la cohorte de actores participantes.
Definir el cronograma de acuerdo con agendas de los participantes y trminos de referencia
del contrato para el desarrollo de la GPC.
Invitar a los actores con mnimo una semana de anticipacin, solicitando la lectura previa de
los documentos y el diligenciamiento del formato de opinin (Herramienta 29) el cual podr
ser recogido durante las conferencias de socializacin o enviados antes de ellas.
Preparar el plan de trabajo operativo para las conferencias de socializacin.
Conducir la conferencia de socializacin: en la conduccin de las conferencias es importante
tener en cuenta las siguientes recomendaciones tcnicas:
En la medida en que los actores lleguen a la reunin, los organizadores deben dar la
bienvenida y proceder a su registro y entrega de un formato de consignacin de opiniones
(Herramienta 6 Formato de Opinin) que ser recogido al final de la conferencia.
El gestor del proyecto (Ministerio de Salud y Proteccin Social) debe dar la bienvenida y
aportar informacin general de los antecedentes y del contexto sobre el alcance y
objetivos del proyecto.
El director o lder del proyecto debe dar la bienvenida, presentar el equipo tcnico del
proyecto y aportar informacin general sobre el tpico de la reunin. Es importante hacer
nfasis en que los miembros del GDG tienen como propsito contar con las opiniones y
aportes de los actores como insumos valiosos para el ajuste de la GPC.
El director o lder del proyecto debe explicar para qu se utilizarn los resultados de la
conferencia y cmo se registrar la informacin (video o audio grabacin y registro escrito
parcial, notas de campo).
Se deben presentar las normas de conduccin y comportamiento dentro de la conferencia.
Se debe efectuar la presentacin de la GPC con relacin a la metodologa seguida para su
desarrollo y a su contenido.
Una vez finalizada la etapa anterior el director del proyecto dar paso a la apertura de la
discusin por parte de los participantes. En esta etapa es importante que cuando se d
una intervencin se identifique el actor que la expone. Al cierre de la discusin debe
agradecerse la participacin de los asistentes.
Las controversias, ideas vagas etc. se deben registrar, debatir y aclarar ampliamente entre
los participantes cuando surjan durante las conferencias de socializacin.
h) Anlisis de la conferencia: se efectuar en diferentes momentos:

Durante la conferencia
1. Escuchar comentarios inconsistentes y/o contradictorios y vagos, y tratar de aclararlos.
2. Consignar por escrito las preguntas, sugerencias y comentarios clave.

3. Recolectar los formatos de aporte de ajustes diligenciados por los participantes.

Inmediatamente despus de la conferencia
1. Verificar que el registro de audio o videograbacin funcion correctamente.
2. Rotular y marcar cintas de audio o video y documentos (Formatos de opinin).
3. Efectuar una discusin entre los miembros del grupo tcnico y el grupo gestor
24 horas post-finalizacin de la conferencia:
1. Efectuar copias de respaldo de cintas y archivos digitales de documentos.
2. Efectuar transcripcin de texto.
3. Revisar las notas tomadas durante el proceso de la reunin.
Durante la misma semana post finalizacin de la conferencia:
1. Diligenciar una matriz opinin por opinin que incluir las recomendaciones y/o
opiniones de los participantes (Herramienta 15 Matriz de agregacin y calificacin de
opiniones por el GDG).
2. Evaluar y calificar cada opinin siguiendo la metodologa de Agregacin de opiniones
(ver lineamientos para la calificacin y respuesta a las opiniones) (Herramienta 15 Matriz
de agregacin y calificacin de opiniones por el GDG).
3. Presentar categoras de resumen de la discusin
4. Ubicar temas emergentes.
5. Construir agrupaciones o efectuar diagramas del anlisis.
i)
Elaboracin del reporte de relatora: tras la reunin de socializacin el GDG revisar y analizar
de manera sistemtica toda la informacin proporcionada por las partes interesadas y se
elaborar un reporte de la socializacin.
j)
Ajustar la Gua: con base en el resultado de la agregacin y calificacin de opiniones se

realizarn los ajustes a la gua que sean considerados pertinentes por el GDG y el ente gestor,
de acuerdo con los lineamientos que se describen a continuacin.
6. Lineamientos para la calificacin y respuesta a comentarios durante el proceso de

socializacin de la GPC
Se recomienda que el ente gestor (en este caso el Ministerio de Salud y Proteccin Social) realice
un registro de actores interesados para cada GPC especfica a desarrollar y remita oportunamente
al GDG este listado. El GDG est en obligacin de dar respuesta a todos y cada uno de los
comentarios generados por los grupos de inters dentro del proceso de socializacin.
Se espera que la mayora de los comentarios se reciban de los actores interesados registrados.
Estos comentarios y sus respuestas sern puestos en la web del ente gestor. Adicionalmente se
recomienda que se enve por correo electrnico la respuesta a los comentarios junto con la
versin final de la GPC a cada actor registrado que realizo un comentario (2).

Los comentarios que se reciban despus de la fecha lmite esperada no sern considerados. Sin
embargo estos comentarios sern entregados al ente gestor para tenerlos en cuenta en revisiones
o actualizaciones posteriores de la GPC (7).
La respuesta a los comentarios debe cumplir con las siguientes recomendaciones. (1)
-
Debe ser claro que cada punto ha sido visto y ha sido entendido por el GDG.
Si se han hecho cambios a la gua como consecuencia del comentario esto debe quedar
claro en la respuesta. Si no se realizaron cambios, tambin deberan ser claras las razones.
Debe especificarse en qu punto de la gua y en que versin de la misma se evidencian los
cambios realizados.
Un resumen de los ajustes realizados a la gua como consecuencia de los comentarios hechos por
los grupos de inters debe incorporarse a la publicacin final de la gua y debe estar disponible a
travs de la pgina electrnica del ente gestor al finalizar el proceso.
Para ello se recomienda utilizar la Herramienta 15 Matriz de agregacin y calificacin de opiniones
por el GDG ( Herramienta 15 Matriz de agregacin y calificacin de opiniones por el GDG) y utilizar
la metodologa de agregacin de opiniones que se describe a continuacin.
La agregacin de opiniones supone que el GDG y del grupo delegado del ente gestor, revise las
opiniones recogidas en la mencionada herramienta y luego mediante consenso informal calificar
o le asignar un determinado nivel de importancia a cada opinin recibida sobre la GPC o alguno
de sus productos. Como resultado de esta calificacin se escogern las opiniones que llevarn a
ajustes del documento en discusin. Se debe elaborar un acta de esta reunin que contendr los
participantes, el proceso y los criterios seguidos para incluir o no una determinada opinin.
Se debe informar a todos los participantes en las etapas de socializacin (presenciales y virtuales)
los fundamentos de la decisin. Esta informacin se puede comunicar individualmente a travs de
correo electrnico de manera que las partes interesadas conozcan como se ha utilizado o
considerado su opinin. De esta manera se mantiene una relacin constructiva permanente entre
las partes.
Referencias
1.
2.
3.
Canadian Medical Association. Handbook on Clinical Practice Guidelines [Internet]. Davis D,

Goldman J, Palda VA, editors. Otawa, ON: Canadian Medical Association; 2007. p. 40.
Available from: www.cma.ca
Nirenberg O. EL ROL DEL ESTADO PARA LA PARTICIPACIN SOCIAL EN LA EVALUACIN: EL
CASO DEL SECTOR SALUD [Internet]. Buenos Aires; 2003. Available from:
http://www.ceadel.org.ar/cuadernos/Participacion_en_Salud_46.pdf

4.
5.
6.
7.

Universidad Nacional de Colombia I de IC, Facultad de Medicina. Estrategias para la
implementacin y diseminacin de las GpC. Manual Metodolgico para la elaboracin y
adaptacin de Guas de Practica Clnica Basadas en la Evidencia. Bogot: Universidad
Nacional de Colombia; 2010.

Herramienta 15 Matriz de agregacin y calificacin de opiniones por el GDG

No.
Nombre
del
actor
del SGSS
Institucin
que
representa
Datos
de
contacto
Opinin
Categora o
tipo de
opinin*
Documento
, nmero
de pgina y
Capitulo al
que
pertenece
la
opinin**
Resultados
de
evaluacin
de
la opinin
***
Fuente: Elaboracin propia de los autores.
* Categora o tipo de opinin

1. Edicin (ortografa, redaccin)
1. Solicitud de aclaracin de trminos
2. Aporte
3. Comentarios positivos
4. Comentarios negativos
**Documento, nmero de pgina y Captulo al que pertenece la opinin
Documentos posibles: definicin de alcance y objetivos, preguntas clnicas y desenlaces
crticos, recomendaciones, primera versin de la GPC, versin final de la GPC y sus
productos: Versin larga, corta o versin para pacientes.
Capitulo o paso metodolgico al que pertenece la opinin segn la presente Gua
Metodolgica
5. Anexos
6. Glosario
7. Introduccin
***Resultados de la evaluacin de la opinin
1. Incluida
2. No incluida

Paso 16. Evaluacin externa de la versin final de la GPC

La evaluacin externa es un paso fundamental para garantizar la calidad de la GPC. Una vez que el
GDG ha realizado los ajustes necesarios, derivados de los comentarios de los grupos de inters
durante el proceso de socializacin (Paso 15), la GPC est lista para ser evaluada por pares
externos.
Los pares pueden ser nacionales o internacionales, siendo la nica condicin que cuenten con un
adecuado grado de experticia temtica, metodolgica y/o econmica. Para su seleccin los GDG
podrn proponer diferentes candidatos, pero ser el grupo de seguimiento (liderado para esta
funcin por Colciencias) quien decida finalmente la composicin del equipo evaluador.
Los pares seleccionados debern diligenciar el formato de declaracin de intereses, (Herramienta
2), y se evaluara en qu medida estos intereses puedan ser potencialmente conflictivos para el
desarrollo de la evaluacin de la GPC. La evaluacin de los potenciales conflictos de inters ser
realizada por el grupo de seguimiento (liderado para esta funcin por el instituto de evaluacin de
tecnologas en salud. IETS)
Se recomienda que el borrador final de la GPC, en cada una de sus diferentes versiones, sea
evaluado por 3 o 4 pares expertos independientes. Uno de ellos debe ser experto en el tema
especfico de la GPC desarrollada, el segundo debe ser experto metodolgico y al menos dos
deben ser expertos en evaluaciones econmicas. El nmero propuesto de expertos busca
garantizar que se realicen evaluaciones pareadas del componente clnico y del componente
econmico de la GPC.
Se sugiere un lapso de tiempo de 4 semanas para hacer la evaluacin y generar los comentarios
que consideren pertinentes.
El objetivo de esta evaluacin es garantizar
Que todos los elementos definidos en el alcance de la gua estn representados.

Concordancia entre los objetivos planteados y el resultado final de la GPC.
Cumplimiento del proceso propuesto por la presente Gua metodolgica, incluyendo los
documentos que lo soportan.
Adicionalmente los pares externos deben realizar una evaluacin de la calidad de la GPC
desarrollada, incluyendo en especial los siguientes tpicos:
Participacin de todos los implicados, y en especial que se haya tenido en cuenta el punto
de vista de los pacientes.
Rigor en la elaboracin de la GPC.
Claridad de cmo se formularon las recomendaciones, y de cmo ellas se desprenden de
la evidencia o de procesos de consenso formal, incluyendo un adecuado registro de los

mismos.
Para el proceso de evaluacin de la calidad metodolgica de la GPC, se propone que los pares
externos utilicen la Herramienta AGREE II (2). Esta Herramienta deber ser diligenciada por
mnimo dos de estos evaluadores (experto temtico y experto metodolgico) para garantizar la
confiabilidad de los resultados.
De especial importancia resulta la evaluacin de la claridad en la presentacin (Dominio 4 de la
Herramienta AGREE II), en especial si se con3sidera que las recomendaciones son el producto final
ms importante de la GPC y piedra angular para la presentacin.
Para fortalecer esta evaluacin se propone que los pares externos realicen una evaluacin de la
claridad de las recomendaciones finales. Para ello se recomienda utilizar los criterios propuestos
por la herramienta GLIA 2(3), en sus apartados sobre ejecutabilidad, secuencia lgica (decidability)
y flexibilidad. Conociendo de antemano que esta herramienta es dispendiosa de diligenciar, se
sugiere que los pares externos realicen la evaluacin a una fraccin de las recomendaciones,
priorizando aquellas en las que se anticipe cumplan con las siguientes caractersticas:
La nueva recomendacin impacta el manejo usual en un ambiente de trabajo tpico.
La recomendacin propone conductas que no son convencionales para los clnicos o los
pacientes.
La recomendacin es la base de los indicadores con los que va a ser evaluada la

implementacin de la gua.
Los comentarios que se deriven del proceso de evaluacin por pares externos debern ser
entregados al grupo de seguimiento, quienes a su vez se encargaran de hacerlos llegar al GDG,
para ser analizados.
Respuesta a los comentarios:
El GDG est en obligacin de dar respuesta a todos y cada uno de los comentarios generados por
los pares externos en la evaluacin de la versin final de la GPC.
La respuesta a los comentarios debe cumplir con las siguientes recomendaciones. (1)
-
Debe ser claro que cada punto ha sido visto y ha sido entendido por el GDG.
Si se han hecho cambios a la gua como consecuencia del comentario esto debe quedar
claro en la respuesta.
Debe especificarse en qu punto de la gua y en que versin de la misma se evidencian los
cambios realizados.

Si no se realizaron cambios, tambin debera ser claro las razones para ello. Dicha
respuesta deber ser sustentada ante el grupo de seguimiento conformado por
representantes de los distintos estamentos del ente gestor.
Dado que pueden surgir diferencias que no se resuelvan directamente en una conciliacin
entre el GDG y el grupo de seguimiento, y que los ajustes solicitados en ese caso no
deberan menoscabar la autonoma tcnica e independencia editorial del GDG, se plantea
dirimir las diferencias convocando un panel de expertos, que permita llegar a conclusiones
mediante una metodologa de consenso formal.
Un resumen de los ajustes realizados a la gua como consecuencia de la evaluacin externa de la

versin final de la GPC debe incorporarse a la publicacin final de la gua y debe estar disponible a
travs de la pgina electrnica del ente gestor al finalizar el proceso.
Para ello se recomienda utilizar la Herramienta 15 Matriz de agregacin y calificacin de opiniones
por el GDG
Una vez se hayan incorporado los ajustes derivados de la evaluacin por pares externos a la
versin definitiva de la GPC, los documentos en cada una de sus versiones, estn listos para ser
llevados al proceso editorial.
Referencias
1.
2.
AGREE Next Steps Consortium (2009). El Instrumento AGREE II Versin electrnica.
Consultado 11,Enero, 2013, de http://www.agreetrust.org; Versin en espaol:
http://www.guiasalud.es; 2009;
3.
Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, et al. BMC Medical Informatics
and The GuideLine Implementability Appraisal ( GLIA ): development of an instrument to
identify obstacles to guideline implementation. 2005;8:18.

PROCESO DE DIFUSIN
PASO 17. Presentacin y diseminacin de la gua de prctica clnica

Un objetivo fundamental del desarrollo de una GPC es hacer que las recomendaciones planteadas,
sean accesibles a todos los grupos de inters interesados, y en especial a los usuarios diana de la
misma. Lo anterior supone utilizar distintas versiones y formatos dependiendo de las
caractersticas de cada uno de ellos.
As pues, existe una versin larga de la GPC, que presenta el proceso metodolgico y los resultados
de la GPC de forma muy detallada, que ser de inters en especial para el ente gestor, los
evaluadores metodolgicos de la GPC y otros grupos desarrolladores. (Ver captulo versiones).
Adicionalmente varios documentos resumidos, con caractersticas particulares dependiendo de las
especificidades de los usuarios o interesados en el contenido de la GPC (Versin corta de la GPC y
versin para pacientes).
Estas versiones resumidas deben ser presentadas y diseminadas por el GDG de diversas formas
(1).
Como mnimo se debe lograr su publicacin en:
1. Revista profesional (mdica o paramdica), o publicaciones de asociaciones
profesionales.
2. La pgina web que con esta intencin disee o ponga a disposicin el Ente Gestor.
Adicionalmente es altamente deseable que el ente gestor, apoyado cuando sea posible por el
grupo de comunicaciones de la gua, disemine los resultados a travs de diferentes medios:
1.
2.
3.
4.
En boletines de noticias institucionales.

En medios de difusin popular.
En pginas de Internet, en forma completa y en forma resumida.
En formatos digitales, idealmente disponibles a travs de diferentes medios electrnicos
(PC, dispositivos mviles como tabletas, telfonos inteligentes, etc.).
5. Publicaciones comerciales y documentos de la industria. (Garantizando que se presente
de manera completa y que corresponda exactamente con las recomendaciones finales
de la GPC).
El proceso final de diseminacin de la GPC, est ms all del alcance del grupo desarrollador. Se
recomienda para facilitar este proceso que el ente gestor publicite la disponibilidad de este

material, para lo cual resulta recomendable (2):

1. Contactar a profesores y estudiantes de pre y postgrado.
2. Efectuar publicidad a travs de publicaciones comerciales y profesionales, asociaciones,
grupos de consumidores e instituciones (hospitales, servicios de salud, universidades,
colegios).
3. Encargar a autoridades reconocidas en el rea la promocin de las GPC en los medios de
comunicacin.
4. Promover discusiones y conferencias en eventos cientficos y acadmicos.
El uso de varias estrategias, no solo de formas de presentacin, sino de mtodos de difusin,
puede asegurar una cobertura mayor. Sin embargo, la simple diseminacin no asegura una
adecuada incorporacin de las recomendaciones en la prctica (3). Para esto es necesario
organizar un conjunto de actividades que permitan establecer y poner en funcionamiento las
estrategias ptimas para que las recomendaciones generadas por la GPC sean aplicadas con xito,
en un escenario real (4)(5)(6). Las herramientas propuestas en el paso 13 (Elementos para la
Implementacin de una GPC. Barreras y facilitadores) son piezas fundamentales y sirven como
punto de partida de este proceso (7), sin embargo la implementacin de la GPC ser
responsabilidad del ente gestor.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aguirre AE. Diseminacin e implementacin de una GPC. Fisterra. Guas clnicas. 2005, supl
1:6. [Consultado el 7 de febrero de 2013] Disponible en: www.fisterra.com. 818.
Fretheim A, Schnemann HJ, Oxman AD. Improving the use of research evidence in
guideline development: 15. Disseminating and implementing guidelines. Health research
policy and systems / BioMed Central [Internet]. 2006 Jan [cited 2013 Feb 7];4:27. Available
from:
ndertype=abstract
Rubenstein L V, Pugh J. Strategies for promoting organizational and practice change by
advancing implementation research. Journal of general internal medicine [Internet]. 2006
Feb [cited 2013 Feb 7];21 Suppl 2(152):S5864. Available from:
ndertype=abstract
Haines a, Jones R. Implementing findings of research. BMJ (Clinical research ed.) [Internet].
1994 Jun 4;308(6942):148892. Available from:

7.
ndertype=abstract
Cochrane LJ, Olson CA, Murray S, Dupuis M, Tooman T HS. Gaps Between Knowing and
Doing: Understanding and Assessing the Barriers to Optimal Health Care. J Contin Educ
Health Prof. 2007;27(2):94102.

PROCESO TRANSVERSAL 1. PARTICIPACIN DE PACIENTES Y/O

REPRESENTANTES DE LOS PACIENTES EN EL DESARROLLO DE GUAS
DE PRCTICA CLNICA
La elaboracin de guas de prctica clnica (GPC) supone la formulacin de recomendaciones
dirigidas a apoyar la toma de decisiones en el cuidado de la salud de los pacientes o poblaciones
de inters. Debido a que la existencia de diferencias entre las perspectivas y valores que asignan
los pacientes a los elementos relacionados con el cuidado de su salud puede llevar a diferencias en
las preferencias en las estrategias de manejo o intervenciones, una GPC que no incorpore las
perspectivas y valores de los pacientes puede generar recomendaciones poco apropiadas (1); la
incorporacin de los pacientes a los proceso de desarrollo de una GPC podra disminuir la brecha
entre sus preferencias y la evidencia, llevando a recomendaciones con mayor aplicabilidad e
impacto en el cuidado de la salud (2). Adicionalmente, los pacientes poseen conocimiento,
comprensin y experiencias diferentes y nicas de los procesos de diagnstico y manejo de la
enfermedad, y estos puntos de vista deben ser considerados al estudiar y describir los procesos
del cuidado en la salud (3).
Durante la ltima dcada se ha observado un marcado aumento en el inters y la experiencia con
relacin a la participacin de pacientes y consumidores en el desarrollo e implementacin de GPC
(2) (4), entendiendo dicha participacin como un medio para que los pacientes provean sus
perspectivas con el fin de influenciar el resultado final del proceso (5). A pesar de esto, en la
actualidad es escasa la evidencia y los recursos disponibles para guiar los procesos de participacin
de pacientes durante el desarrollo de GPC (6) (7) (2) (4).
Se han descrito sin embargo algunas estrategias en manuales para la participacin de pacientes
durante el desarrollo de GPC (8)(9) que suponen la ejecucin de procesos que requieren personal
entrenado y un gran consumo de tiempo y recursos; es por esta razn que se recomienda a los
grupos desarrolladores una adecuada planeacin de las actividades y procesos, as como de los
recursos que sern necesarios para lograr una participacin efectiva de los pacientes durante el
desarrollo de una GPC.
A travs de este captulo se emplear el trmino pacientes de manera genrica para referirse a los
pacientes con la condicin de inters de la gua de prctica clnica en desarrollo y a sus
representantes en los casos en los que los pacientes no estn en capacidad de contribuir de
manera directa durante el desarrollo de la gua: Recin nacidos y nios pequeos, personas con
discapacidad severa, enfermedades o condiciones socialmente sensibles (por ejemplo, pacientes
con enfermedades de transmisin sexual, adicciones, etc.).

1. ESTRATEGIAS DE PARTICIPACIN DE PACIENTES DURANTE EL DESARROLLO DE UNA

GPC
Los mtodos utilizados por las diferentes organizaciones desarrolladoras de guas a nivel nacional
e internacional pueden agruparse en tres estrategias generales para la participacin e
incorporacin de las perspectivas de los pacientes durante el desarrollo de una GPC (8): Consulta,
Participacin y Comunicacin. Cada una de estas estrategias se encuentra descrita en la tabla 1.
Tabla 51. Estrategias para la participacin de pacientes durante el desarrollo de GPC
Estrategia
Descripcin
Consulta
Proceso de obtencin de puntos de vista y perspectivas de los

pacientes con el fin de informar los procesos de desarrollo e
implementacin de GPC. Incluye la consulta sobre documentos
preliminares durante el desarrollo de la gua y productos e
investigacin formal (cualitativa, RSL) para la identificacin y/o
validacin de las preferencias y puntos de vista de los pacientes.
Participacin
Involucra el intercambio de informacin entre el GDG y los pacientes

quienes participan como miembros del equipo y contribuyen de
diferentes maneras durante todo el desarrollo de la GPC.
Comunicacin
Se refiere a los procesos de comunicacin de la informacin de la

GPC a los pacientes con el fin de apoyar la toma de decisiones
individuales respecto al cuidado de la salud. Dentro de esta
estrategia se encuentra la produccin de documentos de
informacin para pacientes.
Fuente: traducido de G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public Involvement in Guidelines (8)
No existe evidencia ni informacin que sugiera la superioridad de ninguna estrategia sobre las
dems para lograr una incorporacin efectiva de las perspectivas de los pacientes durante el
desarrollo de guas (6)(10)(8); sin embargo, algunas experiencias sugieren que para evitar la
incorporacin de perspectivas singulares se deben realizar esfuerzos por recoger puntos de vista
de diversas fuentes y grupos de pacientes utilizando ms de una estrategia de participacin e
incorporando dichos puntos de vista en ms de un momento durante el desarrollo de la gua ((3),
(2).
Se recomienda a los grupos desarrolladores la combinacin de estrategias de participacin de
pacientes e incorporacin de perspectivas. La seleccin de la(s) estrategia(s) que sern
implementadas depender de la condicin de inters y el mtodo que sea considerado ms
apropiado segn el tipo de pacientes, y la factibilidad de implementacin teniendo en cuenta la
experiencia de los grupos, la disponibilidad de personal entrenado y de recursos.

Los elementos y descripciones presentados en la siguiente seccin se basan de manera general en

el manual de GIN (8)que hace una recopilacin reciente de los mtodos utilizados por las
diferentes organizaciones internacionales y contiene informacin detallada para la
implementacin de dichas estrategias; sin embargo, algunos de los contenidos y recomendaciones
han sido modificados o complementados con informacin adicional y consideraciones relevantes
para los grupos desarrolladores de guas en el contexto Nacional. Para obtener informacin ms
detallada respecto a cada una de las estrategias descritas se recomienda la consulta directa de
dicho manual disponible en http://www.g-i-n.net/activities/gin-public/toolkit.
1.1.
CONSULTA
Se ha denominado consulta al proceso de recopilacin de puntos de vista y perspectivas de los
pacientes con el fin de informar los procesos de desarrollo e implementacin de guas de prctica
clnica (2). Se realiza generalmente a travs de la obtencin de retroalimentacin de los
documentos que son producidos durante del desarrollo de la gua con el fin de incorporar dichas
perspectivas dentro de sus contenidos; la consulta con los pacientes podra contribuir de diversas
maneras durante el desarrollo de guas de prctica clnica:
- Facilita que los elementos relevantes para los pacientes y para el pblico sean tenidos en
cuenta desde el inicio del desarrollo de la gua y sean incluidos en los productos finales.
- Provee una visin ms amplia de los puntos de vista y preferencias, comparada a la
provista nicamente por los pacientes que forman parte de los grupos desarrolladores.
- Contribuye a la comprensin y aceptabilidad de las guas en el contexto local.
- Provee elementos que permiten mejorar la redaccin y presentacin de la gua
asegurando respeto por los pacientes.
- Promueve que los contenidos de la gua sean relevantes y aceptables para los pacientes,
incluidos los grupos vulnerables.
- Facilita el aval y apoyo de la gua por parte de los pacientes, apoyando de la misma
manera la adopcin y diseminacin de las recomendaciones.
- Refuerza la legitimidad del proceso y de los productos desde la perspectiva de los
pacientes.
1.1.1. Mtodos de consulta

A pesar de que el proceso de consulta se realiza generalmente por medio de la obtencin de
retroalimentacin de los productos de la gua con el fin de incorporar las perspectivas de los
pacientes dentro de sus contenidos, existen modalidades adicionales para la realizacin de esta
estrategia:
A. Consulta de documentos preliminares durante el desarrollo de una gua:
Este tipo de consultas pueden ser abiertas al pblico (por ejemplo mediante reuniones
de socializacin abiertas, publicacin de los documentos en pginas web, carteleras en
IPS) o dirigidas a grupos de pacientes relevantes con inters particular en la
participacin (envo de documentos para revisin, evaluacin externa de documentos

preliminares o invitaciones directas a las reuniones de socializacin). La seleccin

entre los mtodos de consulta abierta o dirigida o la utilizacin de una combinacin
entre las dos modalidades depender del criterio del grupo desarrollador y de la
existencia de organizaciones o grupos relacionados con la condicin de inters en la
GPC.
B. Consulta de las perspectivas de los pacientes utilizando mtodos de investigacin:
Se har necesaria la bsqueda activa de informacin sobre las preferencias y
perspectivas de los pacientes mediante mtodos formales de investigacin, durante
las fases de desarrollo de una GPC en las que no se obtengan informacin suficiente o
se requiera informacin adicional a la identificada por medio de otros procesos de
consulta y participacin, por ejemplo:
- Ausencia de organizaciones o grupos de pacientes con la condicin de inters
que provean retroalimentacin suficiente.
- Ausencia de informacin sobre grupos de pacientes vulnerables y pacientes
excluidos (minoras, grupos tnicos) para los que se anticipe la necesidad de
recomendaciones o consideraciones especiales dentro de la GPC.
- Vacos importantes en la evidencia
De acuerdo a la experiencia de grupos desarrolladores nacionales e internacionales,
los mtodos ms frecuentemente empleados para la identificacin de las preferencias
y puntos de vista de los pacientes mediante investigaciones formales se encuentran:
- Grupos focales
- Encuestas
- Mapeo conceptual
- Mtodos de consenso
- Revisiones sistemticas de la literatura
Se recomienda que los grupos desarrolladores de guas consideren identificar y utilizar
la informacin que podra estar disponible mediante revisiones sistemticas de la
literatura (especialmente literatura gris, encuestas previas, documentacin de
organizaciones de pacientes y/o sus representantes), antes de la realizacin de
investigaciones adicionales, con el fin de evitar la duplicacin de esfuerzos dada la
utilizacin de tiempo y recursos que supone la conduccin de investigaciones formales
dentro del proceso de desarrollo de una GPC.
Identificacin de pacientes
Los grupos desarrolladores de guas pueden utilizar diferentes fuentes para la identificacin y
convocatoria de los pacientes para los procesos de consulta:
-
Organizaciones locales, regionales o nacionales de pacientes, familiares o representantes

de pacientes.
Secretarias municipales, distritales.
Bases de datos de pacientes de EPS e IPS

Personal de salud a cargo de programas o instituciones especializados en la atencin de

pacientes con la condicin de inters.
Profesionales de la salud especialistas en las condiciones de inters.
Listados del ente gestor (organizaciones y grupos de pacientes. Pacientes involucrados en
diferentes proyectos).
Veedores de salud nacionales y regionales como representantes de los usuarios del sector
salud.
1.2.
PARTICIPACIN
El proceso de participacin como una estrategia para involucrar a los pacientes dentro del
desarrollo de guas de prctica clnica se refiere a la incorporacin de los mismos como miembros
de un grupo desarrollador con el fin de recoger sus perspectivas en la interpretacin de la
evidencia y formulacin de las recomendaciones (4).
Se recomienda que antes de que un grupo desarrollador tome la decisin sobre incorporar
pacientes como miembros, se establezcan de manera clara los siguientes elementos clave para la
participacin:
-
Rol y funciones de los pacientes dentro del GDG.

Experiencia y habilidades necesarias para que un paciente participe dentro del GDG.
Mtodos para la convocatoria y seleccin de los pacientes.
Soporte y entrenamiento que sern necesarios para una participacin efectiva de los
pacientes.
1.2.1. Rol y funciones de los pacientes como parte del grupo

desarrollador
En primer lugar es recomendable decidir si los pacientes participarn dentro del equipo
asumiendo la misma funcin y responsabilidades que los miembros del equipo central
(participacin en procesos metodolgicos, evaluacin y sntesis de evidencia, etc.) o si formarn
parte del grupo de trabajo ampliado definiendo sus tareas especficas en las fases de desarrollo
clave para su participacin. En general se recomienda que los pacientes asuman funciones del
grupo de trabajo ampliado contribuyendo durante las reuniones y actividades relacionadas con la
incorporacin de sus puntos de vista, descritas en la tabla 3. En caso de que el grupo desarrollador
considere pertinente la participacin de los pacientes con funciones similares a las del equipo de
trabajo central se deber proveer el apoyo y entrenamiento necesarios para que sus labores
puedan ser realizadas sin dificultades.
Es importante tener en cuenta que los pacientes que forman parte de un grupo desarrollador
aportan perspectivas individuales de su experiencia y no se encuentran en capacidad de brindar
puntos de vista representativos de la totalidad de los pacientes con la condicin de inters. Es por
esta razn que se considera ideal la combinacin de estrategias para la incorporacin de
perspectivas de manera completa.

1.2.2 Experiencia y habilidades necesarias para que un paciente participe dentro del GDG
A pesar de que el proceso de elaboracin de una GPC y las reuniones en las fases clave durante el
desarrollo cuentan con una carga alta de lenguaje tcnico y complejidad, no se considera
recomendable la descalificacin de pacientes para la funcin basada en la ausencia de nivel
educativo superior, ya que los aportes ms significativos de los pacientes se darn con relacin a la
experiencia y conocimiento alrededor de la condicin de inters de la GPC; el atributo ms
importante que debe buscarse en un paciente es la experiencia y conocimiento adquiridos a travs
del padecimiento de la condicin de inters o del cuidado de personas con dicha condicin.
No debe olvidarse que los pacientes generalmente no se encuentran familiarizados con la
terminologa tcnica y que el grupo desarrollador debe brindar el entrenamiento y apoyo
necesarios para que el paciente logre contribuir de manera efectiva en el desarrollo de la gua.
Dentro de las caractersticas ms importantes que debe buscarse en un paciente para que
participe como miembro del grupo desarrollador se encuentran:
-
Experiencia cercana con la condicin de inters de manera directa (por que el paciente
convive con la condicin o la padeci en algn momento de su vida) o a travs del cuidado
de un familiar o pacientes con dicha condicin.
Disposicin para reflejar las experiencias de grupos de personas a travs del contacto con
organizaciones y grupos de pacientes.
Disponibilidad de tiempo para asistir a reuniones, sesiones de entrenamiento, y lectura de
documentos producto de la gua.
Niveles mnimos de habilidades comunicativas y de trabajo en equipo.
Ausencia de conflictos de inters que comprometan el inters primario de la gua.
Identificacin y seleccin de pacientes

Identificacin:
Existen de manera general dos formas de convocatoria para la identificacin de pacientes:
Convocatoria abierta y nominacin
A. Convocatoria abierta: En este tipo de convocatoria el grupo desarrollador hace pblica
la vacante para la participacin dentro del grupo desarrollador por medio de la
difusin masiva del mensaje. El grupo considerar elegible a cualquier persona que
aplique para desempear las funciones siempre y cuando cumpla con los requisitos
previamente establecidos.
B. Nominacin: La convocatoria por nominacin consiste en el nombramiento de
delegados por parte de las organizaciones o grupos de pacientes para que participen
en el desarrollo de la gua como miembros del GDG.

No existe evidencia que sugiera superioridad de ninguna de las dos modalidades de

convocatoria sobre la otra (en cuanto a la validez de los resultados obtenidos) y los grupos
pueden decidir cul de las dos utilizar dependiendo del tiempo y recursos disponibles para
el proceso; para cualquiera que sea el mtodo elegido, debe garantizarse transparencia y
legitimidad. En la tabla 2 se describen las ventajas y desventajas de cada una de las
modalidades de convocatoria.
Tabla 52. Ventajas y desventajas de los mtodos de convocatoria abierta y nominacin para la
identificacin de pacientes para formar parte del GDG
Convocatoria abierta
Ventajas
Desventajas
Permite la seleccin entre un

grupo amplio de pacientes
Contribuye a la seleccin de
pacientes desconocidos para
los profesionales de la salud
del GDG, lo que facilita la
participacin independiente y
si presiones dentro de las
discusiones.
Permite la inclusin de
perspectivas ms amplias (ya
que la nominacin favorece
generalmente participantes
con mayor nivel
socioeconmico)
Transparencia: el
procedimiento favorece
consideraciones de igualdad y
equidad.
Consumo de tiempo
Costo de la divulgacin para la
convocatoria en caso de que la
publicacin en pginas web no
sea suficiente
Costo del proceso de
preparacin y manejo de
documentacin y aplicaciones
Riesgo de falla en la
convocatoria, principalmente
en condiciones poco
frecuentes o en las que los
grupos o pacientes tengan
menos posibilidad de acceso a
recursos como internet
Decepcin de pacientes con
aplicaciones no exitosas
(especialmente personas o
pacientes vulnerables)
Nominacin
-
Proceso rpido
Puede identificar pacientes
relacionados con los
profesionales de la salud que
participan en el desarrollo de la
gua y esto podra contribuir a la
conformacin y rpida
adherencia del grupo.
Permite la seleccin de pacientes
con conocimiento del rea de
investigacin y tcnicas
participativas.
Puede identificar pacientes con
habilidades para trabajo en
equipo.
Disponibilidad de un espectro
limitado de pacientes
Generalmente no identifica a
personas sin experiencia en
participacin previa pero con
gran capacidad y potencial de
contribucin.
Puede proveer experiencia de
pacientes distorsionada al
mostrar una tendencia a la
seleccin de pacientes con
conocimiento y acceso al medio
del personal de salud (en
contraste con personas con
acceso limitado y experiencias
adversas con el sistema).
Distorsin de la visin de los
pacientes como miembros
legtimos por no lograr la
participacin por medio de
aplicacin y concurso abierto.
Riesgo de incluir perspectivas

sesgadas o limitadas por la

nominacin de pacientes con
presiones por parte de grupos de
inters.
Dificulta la transparencia en el
proceso de seleccin
Fuente: Traducido de G-I-N PUBLIC Toolkit: Patient and Public Involvement in Guidelines (8)
Seleccin:
Se considera ideal contar con la participacin de 2 o ms pacientes dentro del grupo
desarrollador ya que esto permitir la inclusin de perspectivas plurales provenientes de
diferentes contextos igualmente relevantes para el desarrollo de la gua (tipo de
aseguramiento en salud, contexto socioeconmico, nivel educativo, severidad de la
condicin, etc.)(2). De la misma manera la presencia de ms de un paciente al interior de
las actividades y reuniones de discusin del GDG contribuir a aumentar la confianza de
los pacientes para su participacin y expresin dentro de los procesos de grupo. Existen
condiciones en las que puede ser necesario incorporar no solamente pacientes con la
condicin de inters, si no adems cuidadores o familiares de dichos pacientes, ya que
podran aportar opiniones y preferencias desde una perspectiva diferente e igualmente
relevante; esta perspectiva cobra importancia particular en condiciones en las que el papel
del cuidador sea fundamental y/o en las que los cuidadores o familiares se vean obligados
a tomar decisiones por los pacientes (condiciones que representen discapacidad o
dificultad para la toma de decisiones, enfermedades mentales, etc.).
En general se recomienda la realizacin de entrevistas para verificar personalmente las
caractersticas descritas en las aplicaciones presentadas. Es indispensable que durante el
proceso de aplicacin de los candidatos se cuente con el formato de declaracin de
intereses diligenciado (Herramienta 2) para evitar la incorporacin al equipo de pacientes
con conflictos de inters significativos que pongan en riesgo la legitimidad del proceso de
desarrollo de la gua. Los procesos de convocatoria y seleccin de los pacientes deben ser
ejecutados de manera transparente y legtima y deben quedar registrados en actas de
documentacin del proceso.
Soporte y entrenamiento
Entrenamiento:
El nivel y la intensidad del entrenamiento requerido depender del nivel acadmico y
habilidades de los pacientes seleccionados como miembros del equipo.

El entrenamiento que podra ser requerido incluira elementos tcnicos como:

terminologa y conceptos relacionados con la investigacin mdica, tcnicas y mtodos de
investigacin cuantitativa y cualitativa, calidad de estudios, mtodos para formulacin de
recomendaciones (GRADE, mtodos de consenso) y mtodos para lograr una participacin
efectiva dentro de los procesos de grupo.
Soporte
Es indispensable que los pacientes dentro del GDG cuenten con el apoyo necesario para
que su participacin sea efectiva y tenga impacto en los contenidos de la GPC.
Se recomienda la designacin de un miembro del equipo que cumpla la funcin de
interlocutor entre los pacientes y el resto del grupo y que sea el encargado de A.
Garantizar que las comunicaciones y aportes de los pacientes sean escuchados y
considerados por el equipo y B. De traducir a los pacientes el lenguaje tcnico y elementos
de difcil comprensin durante de los procesos y discusiones en los que se encuentre
especial dificultad tcnica.
El interlocutor entre el equipo de pacientes y el resto del equipo deber adicionalmente
realizar reuniones con los pacientes de manera previa a cada una de las reuniones del
equipo, exponiendo y describiendo los contenidos y mecnicas de cada reunin y lo que se
espera y no se espera de su participacin. Puede considerarse entregar al paciente de
manera anticipada documentacin respecto a los contenidos de la reunin para realizar
una actividad de revisin y comprensin previa, particularmente en temas clave en los que
sean importantes sus aportes.
El paciente deber contar con la informacin de contacto del interlocutor designado para
expresarle dificultades tcnicas o problemas que se presenten durante su participacin.
Se recomienda que durante las exposiciones introductorias de las reuniones se exprese
pblicamente la importancia que tienen las perspectivas y puntos de vista de los pacientes
respecto a los contenidos de la gua con el fin de facilitar la participacin y contribucin
efectiva de los pacientes durante las discusiones en grupo.
COMUNICACIN
Esta estrategia se refiere al proceso de comunicar la informacin contenida en la GPC a los
pacientes, familiares o cuidadores, con el fin de que dispongan de informacin relevante que
les permita saber de qu manera debe ser evaluada y/o manejada su condicin.
La
comunicacin se considera fundamental para lograr la participacin de los pacientes en la
toma de decisiones respecto al cuidado de su salud. En este sentido, las versiones para

pacientes de las GPC deben transmitir las recomendaciones formuladas para la GPC
propiamente dicha en un formato adecuado para las caractersticas del pblico. Se
recomienda entonces que el GDG sea el que construya este documento, incluyendo dentro del
proceso a los representantes de los pacientes que hacen parte de l.
REQUISITOS PARA EL DESARROLLO DE VERSIONES PARA PACIENTES DE GPC DE BUENA

CALIDAD
Las versiones para pacientes de GPC pueden tener diversos formatos que van desde libros
cortos hasta folletos y diagramas que buscan ilustrar el manejo adecuado de la condicin de
inters. La seleccin del formato en el que se presentar el documento depender de las
caractersticas de la poblacin y los contenidos de la GPC; cualquiera que sea el formato
seleccionado, se considera que el documento debe cumplir con unos requisitos mnimos de
calidad que se presentan a continuacin:
1.1 Transparencia: De la misma manera que para el desarrollo de una GPC, para la
construccin de la versin para pacientes de la gua se debe asegurar el manejo de los
intereses potencialmente conflictivos dentro del GDG como la independencia editorial del
grupo respecto a la entidad financiadora. Se recomienda que para la declaracin y el
anlisis de los intereses se sigan los pasos sugeridos por la presente gua metodolgica en
el paso 3.
Adicionalmente se sugiere, en aras de la claridad y transparencia en el desarrollo de este
documento, la realizacin de un reporte metodolgico en el que se describan los mtodos
utilizados para su construccin, buscando garantizar la validez y confiabilidad en sus
contenidos.
1.2 Participacin de pacientes: La participacin de los pacientes en el desarrollo de estas
versiones de la gua contribuye a la claridad y relevancia de los contenidos del documento
para los usuarios. Los pacientes en este proceso pueden participar como desarrolladores
(colaborando con el grupo a travs de todas las etapas de construccin) o como
evaluadores del producto brindando retroalimentacin sobre la forma y contenidos del
documento. Se recomienda que se utilicen las dos estrategias (participacin y consulta)
dado que la incorporacin de una mayor variedad de puntos de vista permitir la
construccin de un documento de utilidad para un espectro ms amplio de pacientes
(dada la gran variabilidad entre existente entre las caractersticas del pblico al que se
dirige). Se considera de gran importancia el reporte del mtodo de participacin
seleccionado.
1.3 Descripcin de todas las opciones incluyendo beneficios y riesgos: Debe evitarse la
calificacin de las alternativas de manejo o evaluacin de la condicin incluida en la GPC;
el paciente debe tomar una decisin basado en su experiencia y preferencias personales.

Para contribuir a esto, el documento debe incluir todas las opciones cubiertas por la GPC
haciendo explcitos los beneficios y riesgos que pueden esperarse, as como la pertinencia
de cada opcin en diferentes grupos de pacientes.
1.4 Inclusin de desenlaces relevantes para los pacientes: La utilidad de la informacin que se
comunica a los pacientes depender de la posibilidad que les brinde de tomar decisiones
relevantes; es por esto que la informacin incluida debe dar informaciones sobre la
mortalidad, morbilidad y calidad de vida relacionadas con las diferentes alternativas de
manejo. En caso de que no se cuente con informacin sobre estos desenlaces es
importante comunicarlo de manera clara y comprensible.
1.5 Inclusin de informacin sobre la incertidumbre: En caso de que no exista informacin
sobre la efectividad o seguridad de una intervencin, la gua debe transmitir la
incertidumbre de manera clara.
1.6 Comprensibilidad y disponibilidad: Las versiones para pacientes de las guas deben ser de
fcil acceso y comprensin para los usuarios. Los documentos deben ser adaptados y
construidos pensando en la capacidad o habilidad de la poblacin de inters para la
comprensin de trminos tcnicos o mdicos con los que probablemente estn poco
familiarizados. Para obtener productos con un adecuado nivel de complejidad en el
lenguaje se recomienda que el GDG trabaje en colaboracin con los diferentes grupos de
apoyo: pacientes, equipo de comunicacin, equipo editorial.
Se recomienda que el ente gestor coordine la disponibilidad de guas para pacientes sin
costo en al menos 2 versiones:
-
Impresas (disponibles en las IPS, EPS, entidades de salud gubernamentales,

universidades, etc.)
Electrnicas (PDF descargable y para consulta en lnea en pginas web claves para
la diseminacin efectiva)
1.7 Descripcin de la condicin: Se considera ideal apoyar al paciente con informacin

relacionada con la historia natural de la condicin de manera adicional a la inclusin de las
recomendaciones. Para las descripciones en el documento evite utilizar calificativos o
adjetivos para los procesos o desenlaces esperados. Describa tanto la enfermedad como
los desenlaces y procedimiento de manera neutral.
1.8 Otros: Las caractersticas que se presentan ac cobran relevancia en diferentes situaciones
y pueden considerarse opcionales segn el tipo de gua que se est desarrollando:
- Bsquedas sistemticas adicionales (y evaluacin de evidencia): Cuando la
informacin incluida en la GPC no es suficiente para que los pacientes tengan
informacin completa sobre la condicin (por ejemplo el curso natural de la
enfermedad), desenlaces relevantes, u otra informacin adicional. Se recomienda
documentar las bsquedas en caso de ser necesarias.

Reporte de la calidad de la evidencia o fuerza de la recomendacin: Las versiones de

los pacientes podran utilizar la redaccin (por ejemplo, debera o podra utilizar una
determinada estrategia) para reflejar la fuerza de cada recomendacin, explicando
cual es el significado y la implicacin de las palabra utilizadas.
Comunicacin de riesgos: Los beneficios y los daos esperados con una intervencin
podran ser comunicados a los pacientes en trminos de riesgo. Para esto se
recomienda la utilizacin de nmeros absolutos en lugar de porcentajes o riesgos
relativos y en la medida de lo posible la utilizacin de tablas y grficos explicativos.
INFORMACIN ADICIONAL
Adems de la informacin sobre las recomendaciones formuladas en la GPC, se recomienda
incluir los siguientes elementos en el documento de informacin para pacientes:
-
Fuentes de informacin adicional sobre la condicin

Contacto con organizaciones de pacientes y/o grupos de apoyo
Centros de atencin especializada en la condicin
Sugerencias sobre la informacin que deber o querr solicitar a los profesionales de
la salud
Consejos o sugerencias prcticas sobre la convivencia con la condicin y cmo manejar
situaciones especiales o nuevas para los pacientes.
CONSULTAS SOBRE LA VERSIN PARA PACIENTES DE UNA GPC

Se recomienda que los GDG realicen un ejercicio de consulta del borrador del documento
previo a su publicacin; este proceso puede ser llevado a cabo por medio de consultas
abiertas (socializaciones), dirigidas, o mediante estudios de tipo grupo focal o encuestas.
La informacin obtenida servir para mejorar la claridad y utilidad del producto final para
los usuarios.
2. MOMENTOS PARA LA INCORPORACIN DE PERSPECTIVAS DE LOS PACIENTES DURANTE
EL DESARROLLO DE UNA GUA DE PRCTICA CLNCA
Se reconocen puntos crticos dentro de las fases de desarrollo de una GPC en los que la
incorporacin de los valores y preferencias de los pacientes cobran particular importancia dado el
potencial de impacto en los contenidos y productos de una gua de prctica clnica:
-
Definicin del alcance de una gua de prctica clnica

Identificacin y graduacin de desenlaces
Revisin de los documentos preliminares de una gua de prctica clnica
Construccin del documento de informacin para pacientes
Formulacin de indicadores e implementacin (definicin del subgrupo de
recomendaciones a partir de las cuales se construyen los indicadores).

Se recomienda a los grupos desarrolladores que las perspectivas de los pacientes sean
incorporadas en cada una de las fases anteriormente mencionadas utilizando la estrategia que
mejor se adapte a la fase de desarrollo, y las necesidades y capacidades del grupo desarrollador,
idealmente utilizando la combinacin de diferentes mtodos para lograr una visin amplia de las
perspectivas de los pacientes incluyendo contextos sociales y culturales diversos, grupos
minoritarios y vulnerables. Se considera indispensable que dentro del documento de soporte de la
GPC se reporten de manera clara los mtodos utilizados para la identificacin e incorporacin de
las perspectivas de los pacientes y las razones para la seleccin del mtodo utilizado. En la
siguiente tabla se resumen los momentos clave para la incorporacin de las perspectivas de los
pacientes y las estrategias que podran considerarse en cada uno de ellos.
Tabla 53 Momentos para la incorporacin de perspectivas de los pacientes durante el desarrollo de GPC y
estrategias que pueden utilizarse.
Momento dentro del desarrollo de GPC
1.
Definicin del alcance de una gua de

prctica clnica
2.
3.
Identificacin y graduacin de desenlaces
4.
Estrategias
pacientes *
para
la
participacin
de
Consulta: Socializacin (abierta o dirigida) del

documento preliminar de alcances y objetivos
(Paso 6).
Participacin: Aportes de pacientes como
miembros del grupo desarrollador.
Consulta: Socializacin (abierta o dirigida) del
documento preliminar de preguntas clnicas y
desenlaces. (Paso 6).
miembros del grupo desarrollador.
Consulta:
A. Investigacin: grupos focales, encuestas,
mtodos de consenso (dependiendo de la
necesidad de informacin adicional, grupos
minoritarios).
B. Socializacin (abierta o dirigida) del
documento preliminar de preguntas clnicas y
desenlaces. (Paso 6).
miembros del grupo desarrollador. Participacin
en consensos de graduacin de desenlaces.
miembros del grupo desarrollador. Participacin
en momentos de consenso.
Consulta:
A. Investigacin: grupos focales, encuestas,
mtodos de consenso (dependiendo de la
necesidad de informacin adicional, grupos
minoritarios, valores y preferencias sobre las
alternativas identificadas, beneficios y riesgos
relacionados).

5.
Revisin de los documentos preliminares de

una gua de prctica clnica
6.
Construccin del documento de informacin

para pacientes
7.
Formulacin de indicadores e
implementacin
B. Socializacin (abierta o dirigida) de las

recomendaciones (Paso 15).
Consulta: Evaluacin externa de los documentos
preliminares (evaluacin de la incorporacin de
perspectivas, relevancia para pacientes y
lenguaje respetuoso) (Paso 15).
miembros del grupo desarrollador en la revisin
de dichos documentos.
Comunicacin: Se llama comunicacin a la
estrategia de participacin en la que se transmite
a los pacientes el contenido de la GPC por medio
de un documento especialmente desarrollado
para ellos.
miembros del grupo desarrollador en la
formulacin, construccin y revisin de dichos
documentos.
Consulta: A. Investigacin: grupos focales,
encuestas, mtodos de consenso sobre la
informacin relevante que debe ser incluida y
claridad en la informacin (lenguaje, forma,
ordenamiento).
B. Socializacin (abierta o dirigida) del
documento preliminar.
miembros del grupo desarrollador en la
definicin del subgrupo de recomendaciones a
partir de las cuales se disean los indicadores.
*Las estrategias reportadas para la participacin de pacientes en cada uno de los pasos son las
ms frecuentes y estn dentro de la metodologa bsica; sin embargo la utilizacin de estas u otras
estrategias ser decisin del GDG segn la circunstancia particular de cada GPC.
Se recomienda a los GDG que diligencien la Herramienta 16: Formato de reporte de participacin
de pacientes en el desarrollo de la GPC para reportar y describir los momentos y estrategias
utilizadas para la participacin de pacientes e incorporacin de sus perspectivas durante en
desarrollo de la GPC.
REFERENCIAS
1.
Chong C a KY, Chen I, Naglie G, Krahn MD. How well do guidelines incorporate evidence on
patient preferences? Journal of general internal medicine [Internet]. 2009 Aug [cited 2012 Nov
30];24(8):97782. Available from:
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Lgar F, Boivin A, Van der Weijden T, Pakenham C, Burgers J, Lgar J, et al. Patient and
public involvement in clinical practice guidelines: a knowledge synthesis of existing programs.
Medical decision making: an international journal of the Society for Medical Decision Making

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3.
Van Wersch a, Eccles M. Involvement of consumers in the development of evidence based
clinical guidelines: practical experiences from the North of England evidence based guideline
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Boivin A, Currie K, Fervers B, Gracia J, James M, Marshall C, et al. Patient and public
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Oliver S, Rees R, Milne R, Buchanan P, Gabbay J, Gyte G, et al. Involving consumers in
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6.
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de Guas de Practica Clnica Basadas en la Evidencia. Bogot: Universidad Nacional de Colombia;
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7.
Schnemann HJ, Fretheim A, Oxman AD. Improving the use of research evidence in
guideline development: 10. Integrating values and consumer involvement. Health research policy
and systems / BioMed Central [Internet]. 2006 Jan [cited 2012 Nov 7];4:22. Available from:
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Lukensmeyer (Global Voices U, Studies) NS (United NU-CRI. Participatory Methods Toolkit. A
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10.
Schnemann HJ, Fretheim A, Oxman AD. Improving the use of research evidence in
guideline development: 10. Integrating values and consumer involvement. Health research policy
and systems / BioMed Central [Internet]. 2006 Jan [cited 2012 Nov 7];4:22. Available from:
pe=abstract
Herramienta 16. Formato de reporte de participacin de pacientes en el desarrollo de la GPC
Momento dentro Estrategias para la Resultado

del desarrollo de participacin
de Resuma brevemente la
informacin encontrada
GPC
pacientes
Describa
utilizado
1.
2.
Definicin del
alcance de una
gua de prctica
clnica
Formulacin de
preguntas
el
mtodo
Incorporacin
Describa si la informacin fue
o no incorporada a los
contenidos de la GPC. En
donde fue incorporada y/o las
razones para no hacerlo
Consulta
Participacin
Consulta:
Participacin:

3.
4.
5.
6.
7.
8.
Identificacin y
graduacin de
desenlaces
Formulacin de
recomendacion
es
Revisin de los
documentos
preliminares de
una gua de
prctica clnica
Construccin
del documento
de informacin
para pacientes
Formulacin de
indicadores e
implementaci
n
Otros:
Consulta:
Participacin:
Participacin:
Consulta:
Consulta:
Participacin:
Participacin:
Consulta:
Participacin:
Consulta:
Participacin:
Consulta:
Fuente: elaboracin propia

Proceso Transversal 2. Estrategia de comunicaciones para el

desarrollo de la GPC
El proceso de desarrollo de la GPC debe acompaarse de una estrategia de comunicaciones que
divulgue los avances y resultados del proceso, facilite la participacin de los diferentes actores
interesados y permita una comunicacin fluida entre el GDG, el ente gestor, otros GDG y los
actores interesados en la GPC(1). Esta estrategia de comunicaciones facilita el camino para la
difusin e implementacin de las GPC ya terminadas (2).
Un pblico especialmente importante son los usuarios finales de la GPC, por ello deben participar
activamente desde los primeros pasos para facilitar el proceso de apropiacin a la GPC. As mismo,
es necesario que se generen diferentes espacios para que los usuarios accedan a los documentos
preliminares y finales de la GPC (3).
Con base en la experiencia de de desarrollo de GPC de los grupos colombianos(1), el plan de
comunicaciones para la difusin de GAI del Ministerio de Salud(2) y los pasos para la diseminacin
e implementacin de GPC del NZGG(3), se proponen los siguientes pasos para disear la
estrategia de comunicaciones:
1. Desarrollar los objetivos de la estrategia
Es importante ser especficos y mantener el foco de lo que se quiere lograr con la estrategia de
comunicaciones, lo cual est relacionado con los objetivos de la GPC misma. Idealmente la
estrategia se debe definir desde el ente Gestor (Ministerio de Salud), en lo posible de manera
conjunta con los ejecutores en los diferentes GDG.
La estrategia general de comunicaciones para las GPC desde el Ministerio de Salud se puede
plantear los siguientes objetivos (2):
Hacer pblico un proceso que es pblico: dado que se realiza con recursos pblicos, las
GPC dan cumplimiento a decisiones de poltica pblica, y su difusin materializa el
principio de publicidad consagrado en la Constitucin Nacional.
Divulgar los avances y resultados del proceso a travs de los diversos canales de
comunicacin que establezcan los grupos desarrolladores, el ente Gestor y financiador (en
este caso el Ministerio de Salud y Colciencias)
Ser soporte del proceso de participacin: para motivarlo, facilitar su puesta en marcha y
hacerlo visible.
Aportar a la legitimacin del proceso de elaboracin de las Guas y de sus resultados:
teniendo en cuenta que las GPC son insumos para toma de decisiones en los niveles meso
(administradores de planes de beneficios, hospitales) y micro (en la prctica clnica).
Posicionar en la agenda pblica las GPC como instrumentos de mejora de calidad de la
atencin en salud teniendo en cuenta que el pas avanza en una segunda fase de
produccin de GPC y contribuir a consolidar su implementacin.

Contribuir al posicionamiento internacional de las GPC colombianas y la posibilidad de

compartirlas con otros pases de Amrica Latina, en ese sentido es importante divulgar
hacia afuera los procesos nuevos en el marco de la experiencia conseguida.
2. Definir los participantes en el desarrollo de la estrategia, las instancias de coordinacin y

sus funciones (2)
De acuerdo con la experiencia reciente en el desarrollo de GPC nacionales en Colombia, se
pueden definir los siguientes participantes e instancias de coordinacin:
Coordinador de la estrategia. El ente gestor debe contar con un grupo coordinador en el

cual se encuentran representantes del comit de seguimiento al desarrollo de GPC
incluido un experto en comunicaciones y profesionales de la oficina de prensa o
comunicaciones del ente gestor. La funcin de esta instancia es especificar y coordinar la
estrategia de comunicaciones para el desarrollo de GPC.
Ejecutor de la estrategia. Profesionales en comunicaciones que hacen parte del grupo de
apoyo al GDG quienes tendrn las siguientes responsabilidades: ayudar a tender los
puentes con todos los interlocutores; poner en marcha las directrices de comunicacin
dadas por el ente gestor; identificar los canales de comunicacin para desarrollar el
proceso o desarrollar canales propios; definir con los lideres los contenidos para
comunicar; participar en el comit de comunicaciones; mantener actualizada una base de
datos de actores interesados para la GPC que se est adelantando; convocar a los actores
interesados a las reuniones de socializacin y enviar los documentos correspondientes;
organizar las reuniones de socializacin, participar en las definiciones de carcter editorial
de las GPC, apoyar las estrategias de participacin de pacientes definidas en el proceso
transversal 1, entre otras actividades.
Comit Editorial. Conformado por los lderes de los GDG y representantes del ente gestor,
incluido un experto en comunicaciones. Su funcin es definir los contenidos a difundir
sobre los avances y resultados de las GPC y revisar decisiones de poltica de comunicacin
que afectan el proceso de desarrollo de guas y su difusin.
Comit de Comunicaciones. Conformado por los ejecutores de la estrategia, es decir, los
profesionales de comunicaciones que apoyan a los GDG y el experto en comunicaciones
del grupo de seguimiento del Ente Gestor. Este comit es una instancia de coordinacin de
actividades y toma de decisiones operativas del proceso de comunicacin; permite
generar sinergias, apoyos y canales conjuntos entre los GDG, y adems aprovechar las
capacidades y posibilidades de los distintos equipos de comunicaciones.
3. Definir la vocera
Este aspecto es absolutamente definitivo en el proceso de comunicacin. Se requiere definir
quin dice qu buscando generar una ambiente de confianza y credibilidad alrededor de un
tema que tienen defensores y detractores (2). Por ejemplo, para el caso del Ministerio de
Salud como ente gestor de las GPC debe ser quien genera y difunde la informacin sobre los
temas seleccionados para hacer GPC y la forma cmo fueron priorizados.

4. Identificar las audiencias

Es importante contar con un listado actualizado de las diferentes audiencias objetivo de las
GPC, tanto de los actores interesados en el tema de la GPC y especficamente de la poblacin
objetivo de las GPC que son para este caso los profesionales de la salud y los pacientes y
cuidadores. Como se mencion en el paso 15 de Socializacin, es necesario que el Ente Gestor
suministre el listado de los diferentes actores interesados, el cual deber ser revisado y
actualizado por el profesional que apoya al GDG en la estrategia de comunicaciones.
Igualmente, se requiere preparar y ajustar la informacin que se difunde en funcin de las
diferentes audiencias. Deben prepararse contenidos distintos para la poblacin general, los
pacientes y sus cuidadores, los mdicos generales y especialistas y otros profesionales de la
salud.
5. Sintetizar los mensajes claves de la GPC y sus diferentes productos
El GDG debe generar mensajes claros, oportunos, precisos y relevantes sobre los avances y
resultados de las GPC, los cuales sern editados por el profesional de comunicaciones ejecutor
de la estrategia segn los momentos y canales que se escojan y para que sean entendidos por
todos los interesados en el proceso.
6. Definir los momentos y alcances de la estrategia de comunicaciones
De acuerdo con los pasos 6 y 15, la estrategia de comunicaciones apoya la socializacin
presencial y a travs de medios electrnicos de los siguientes documentos: el proceso de inicio
de elaboracin de la GAI, alcance y objetivos, preguntas y desenlaces, borradores de la GPC y
GPC final. En este proceso el profesional ejecutor de la estrategia, en conjunto con el equipo
de comunicaciones del ente gestor, realiza la convocatoria y la logstica de las reuniones de
socializacin, as como la recepcin de comentarios y el envo de la respuesta a los
comentarios realizados por los actores interesados de las GPC para garantizar que ningn
comentario recibido se quede sin la respectiva respuesta por parte del GDG. Otros momentos
importantes son los que se definan como estrategias para la participacin de pacientes en el
desarrollo de GPC y los procesos para la presentacin y difusin de la versin final de la GPC.
Para esto es necesario que la estrategia incluya la definicin de aspectos editoriales para que
las guas se presenten en un formato y con un estilo adecuados a la poblacin objetivo (4)
Es importante definir si la estrategia incluye solo el proceso de desarrollo o se extiende a
apoyar la diseminacin e implementacin de las GPC terminadas. En este ltimo caso debe
entonces planear la forma como se dar apoyo a la estrategia de implementacin de las GPC,
de acuerdo con lo mencionado en el paso 13 Elementos para la implementacin de GPC. Por
ejemplo al considerar la diseminacin de GPC mediante aplicaciones para dispositivos mviles
o tabletas, hay que tener en cuenta la necesidad de fortalecer los equipos tcnicos adecuados
para lograrlo y que estn trabajando paralelamente al desarrollo de la GPC para no demorar
su difusin.

Adicionalmente, se debe definir si mediante la estrategia de comunicaciones se definir el

manual de estilo de las publicaciones de las versiones finales de las GPC.
7. Decidir los canales de comunicacin teniendo en cuenta los recursos disponibles
Se puede utilizar diferentes canales para informar a los actores interesados en el proceso de
desarrollo de GPC o sus productos finales teniendo en cuenta los recursos con los que se
cuente para la ejecucin de la estrategia. A continuacin se presentan algunos canales, entre
otros posibles:
Portal web para las GPC colombianas, este portal facilita el acceso a los documentos
preliminares y finales y la participacin de los actores involucrados. Adems permite la
proyeccin internacional de las GPC, especialmente para Iberoamrica (2).
Pgina web del ente gestor y de los GDG as como boletines virtuales, sitios en las redes
sociales, afiches generales o temticos, pendones o psters para congresos o eventos,
videos sobre las GPC y los eventos de socializacin (2).
Bibliotecas virtuales o repositorios de GPC y metodologas para su elaboracin, como los
siguientes:
o www.guidelines.gov/
o www.guiasalud.es
o http://www.g-i-n.net/
o Catlogo maestro de Guas de Prctica Clnica
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html%20
Medios de comunicacin locales, regionales o nacionales, a travs de asociaciones
profesionales y sus publicaciones, presentacin en reuniones y en congresos cientficos,
contacto con asociaciones de pacientes, inclusin de publicidad en revistas cientficas,
contacto con profesorado o con estudiantes de pre y post-grado, lderes o autoridades
locales que promuevan la gua o entrevistas en medios de comunicacin(4).
Correos electrnicos, mensajes de texto de celular (SMS), chats, aplicativos para
dispositivos mviles o tabletas y dems formatos que se definan para la difusin de GPC.
8. Considerar los costos de las estrategias

Es necesario revisar que el presupuesto para el desarrollo de GPC incluya los costos para cubrir
los diferentes elementos de la estrategia de comunicaciones como son: honorarios del
profesional ejecutor de la estrategia, diseo y montaje de sitios web o aplicativos virtuales,
eventos de socializacin, materiales: impresin de boletines, afiches, psters o pendones,
grabaciones de audio o video, produccin de videos, entre otros.
9. Evaluar los resultados de la estrategia de comunicaciones

Para evaluar este aspecto, es necesario recoger informacin sobre las personas que han
recibido la informacin o han participado en las diferentes reuniones de socializacin o
difusin de GPC. Idealmente esta evaluacin debe planearse desde el diseo de la estrategia

para contar con informacin de antes y despus de la ejecucin de la estrategia (3). Se podra
utilizar la pgina web del GDG para realizar encuestas rpidas sobre los canales de difusin y
sus contenidos y tambin es posible realizar en las reuniones presenciales de socializacin
encuestas para evaluar las reuniones y la estrategia de comunicaciones del proceso de
desarrollo de GPC.
Esta informacin permitir corregir posibles errores y fortalecer la estrategia general de
comunicaciones y la estrategia de implementacin que genera el Ente Gestor.
Referencias
1.
2.
3.
4.

Bonilla J, Ministerio de Salud y Proteccin Social. Plan de Comunicaciones para la difusin
de las Guas de Atencin Integral. Bogot; 2012.
Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Grupo de
trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud.
Manual Metodolgico [Internet]. Madrid; 2007. p. 146. Available from:
http://www.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/documentos/Manual metodologico Elaboracion GPC en el SNS.pdf

ANEXOS
Anexo 1. Ejemplo de alcances y objetivos de una GPC
Anexo 2. Ejemplo de mapa que configura el marco general de preguntas clnicas en el angor inestable
Anexo 3. Metodologias de consenso formal e informal
Anexo 4. Glosario

GM Actualizada Segundo Borrador Mayo Intro y Clinico

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Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de

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Director: Gabriel Carrasquilla Gutirrez. MD. MPH, PHD.

Evaluacin por pares externos

Evaluador componente econmico: Nelson Alvis. M.D., PHD.

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Contexto y desarrollo de la Gua Metodolgica .................................................................... 14

Qu contiene la Gua Metodolgica? .................................................................................. 15

Cul es el alcance de la Gua Metodolgica? ....................................................................... 15

4. Principales cambios realizados en la actualizacin de la Gua Metodolgica y nuevo

Definiciones conceptuales ..................................................................................................... 25

Aspectos conceptuales de Evaluacin Econmica en Salud ............................................................. 29

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PECOT Participante, Exposicin, Comparacin, Outcome, Tiempo

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Ilustracin 10 Flujograma sobre las etapas de la RSL ............................................................................. 133

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Tabla 1. Cambios principales en nombres y secuencia de pasos y etapas para el desarrollo de

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PASO 5. Socializacin del documento de alcance y

PASO 9. Bsqueda sistemtica de Guas de Prctica

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PASO 17. Priorizacin de las evaluaciones

Incorporacin de evidencia a partir de RS de GPC

ETAPA 2. Desarrollo de una GPC y evaluacin

Paso 7E. Diseo y aplicacin de modelos de decisin

Esta fase y todos sus pasos fueron eliminados de la

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cobertura integral en el POS de una patologa cuya

ETAPA 3. Redaccin y preparacin de la GPC

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La nueva versin de la GM elimina la cuarta fase de desarrollo contemplada en la versin

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El componente clnico de la nueva versin de la GM consiste en 17 pasos distribuidos en 6

Cambios especficos principales:

Declaracin de intereses: Se formularon alternativas para la toma de decisiones respecto

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Socializaciones: Se proponen dos momentos de socializacin en lugar de tres. El primero

Adaptacin: En esta versin de la GM no se recomienda la adaptacin de

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Ilustracin 1 Etapas y pasos para el desarrollo de GPC con Evaluacin Econmica

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Las GPC se caracterizan por su flexibilidad, aplicabilidad clnica, claridad, documentacin y