ANAMNESIS CLNICA

IDENTIFICACIN DEL USUARIO

Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Evaluacin:
Direccin:
RUT:
Previsin:
Motivo de Consulta:

Edad:
Sexo:

Telfono:
N Ficha:

DATOS DEL INFORMANTE

Nombre:
Parentesc
o

Madre Padre Tutor Hermano(a)

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Antecedentes Pre-natales:
Semanas de Gestacin:
Semanas
Condicin Mdica de la Madre:
Medicamentos:
Si
No
Cul?:
Drogas:
Si
No
Cul?:
Cadas:
Si
No
Frecuencia:
T. Emocional:
Si
No
Frecuencia:
Sntomas Prdida:
Si
No
Cundo?:
Enfermedades Asociadas:
Preclamsia:
Si
No
Diabetes Gestacional: Si
No

Otro:

Antecedentes Perinatales:
Parto:
Apgar:

Normal
Cesrea
1
2
3
4
5

Inducido
Frceps
6
7
8
9
10

Antecedentes Post-natales:
Peso:
Kgs.
Condicin General del Nio:
Hipoxia:
Si
No
Incubadora:
Si
No

Talla:

Ictericia:
Si
Cunto Tiempo?:

ANTECEDENTES MORBIDOS DEL USUARIO

Vacunas al Da:
Controles al Da:
Hospitalizaciones:
Operaciones:
Enfermedades:
Epilepsia
Asma
Alergia
TEC
Convulsiones
Fiebres Altas
Otitis
Tto. Mdico:

Cms.

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

Por Qu?
De Qu?

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No

Cul?

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

Ha habido o hay alguien en la familia con:
Dficit Intelectual
Si
No
Epilepsia
Si
No
Diabetes
Si
No
Asma
Si
No
Alergia
Si
No
Trastornos de Lenguaje
Si
No
Trastornos de Habla
Si
No
Trastornos de Voz
Si
No
Trastornos de Audicin
Si
No
Trastornos de Deglucin
Si
No

No

DESARROLLO MOTOR
Control de Cabeza:
Se sienta solo/a:
Gatea:
Bipedestacin:
Pinza Digital:
Control E. Vesical:
Control E. Anal:

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No

Edad:
Edad:
Edad:
Edad:
Edad:
Edad:
Edad:

DESARROLLO LINGSTICO
Balbuceo:
Primera Palabra:
Primera Frase:

Si
Si
Si

No
No
No

Edad:
Edad:
Edad:

EN LA ACTUALIDAD
Cmo se hace entender su hijo?: Gesticulando Gritando Hablando
Reacciona cuando lo llama por su nombre?: Si
No
Voltea con sonidos fuertes?:
Si
No
Lenguaje hablado que solo entienden los personas que viven con l: Si
No
Comprende Prohibiciones?:
Si
No
Utiliza el gesto Hola y Adis:
Si
No

ALIMENTACIN
Tipo de Alimentacin:
Malos Hbitos
Chupete:
Mamadera:
Onicofagia:
Succin Digital:
Succin Objetos:

Materna:
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No

Artificial:

Ambas:

Hasta qu edad?:
Hasta qu edad?:
Hasta qu edad?:
Hasta qu edad?:
Hasta qu edad?:

ANTECEDENTES ESCOLARES DEL USUARIO

Asiste a:
Jardn
Colegio
Repitencias: Si

No

Curso:

Esc. De Lenguaje

P.I.E

Problemas de Aprendizaje: Si No

JUEGO
Juega Solo:
Prefiere Jugar con:
Cmo es su Juego?

Si
No
Nios
Adultos
Agresivo Amistoso

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre

Edad

Parentesco

Escolaridad

Ocupacin

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