Maneje con cuidado a

los pacientes ancianos

con traumatismo
Marilyn K. Bartley, MSN, RN, FNP-C, y Lori A. Shiflett, MSN, RN, ANP-BC, CCRN

CON EL ENVEJECIMIENTO de los pases industrializados, las personas

mayores son cada vez ms vctimas de lesiones por cadas y otros sucesos
traumticos. Los cambios fsicos que ocurren con la edad afectan seriamente la
gravedad y la recuperacin de las lesiones y disminuyen las reservas fisiolgicas.
El estado fisiolgico de los ancianos puede ser distinto del de los adultos
jvenes e impactar negativamente en su respuesta a los acontecimientos
traumticos. Este artculo le ayudar a afinar estas diferencias y sus
consecuencias para que pueda proporcionar los cuidados expertos que necesitan
estos pacientes.

Objetivo general. Proporcionar

al profesional de enfermera una
visin global de los ancianos con
traumatismo.
Objetivos de aprendizaje. Tras la
lectura de este artculo, usted ser
capaz de:
1. Identificar las causas comunes de
los traumatismos en los ancianos.
2. Describir las consideraciones de
enfermera en los ancianos con
traumatismos.
3. Identificar las estrategias para
prevenir las lesiones traumticas en
los ancianos.

8 Nursing. 2010, Volumen 28, Nmero 10

Poblacin en rpido crecimiento

Actualmente, ms del 12% de la poblacin de Estados Unidos tiene 65 aos o
ms. Durante las prximas dcadas, se calcula que este nmero crecer a ms
del 20% de la poblacin total1. Los avances en la sanidad y en la tecnologa
han allanado el camino para que las personas mayores sean ms activas,
disfruten de estilos de vida ms saludables y vivan ms tiempo. Los hospitales
estn desarrollando unidades diseadas especficamente para ancianos, y los
programas de enfermera incorporan ms contenido gerontolgico.
Sin embargo, a medida que crece la poblacin de gente mayor, las lesiones
traumticas tambin estn aumentando. Las lesiones no intencionadas son la
novena causa de muerte en los mayores de 65 aos, y encabezan la lista de las
cadas2. Los ancianos pueden tener un menor riesgo de lesin traumtica que
los jvenes debido a factores como conducir ms prudentemente y menores
comportamientos de riesgo, pero tienen ms probabilidad de padecer lesiones
ms graves o morir. Este aumento en la morbilidad y la mortalidad se debe a una
disminucin en las reservas fisiolgicas que, con el envejecimiento, pueden verse
rpidamente superadas despus de una lesin traumtica.
Con el envejecimiento, el cuerpo experimenta una prdida progresiva de
la funcin. Los rganos vitales pierden su capacidad de compensacin en
momentos de estrs fsico y metablico3. Para ms informacin, vase el cuadro
anexo Cmo los cambios relacionados con la edad aumentan el riesgo.
Cadas y otros mecanismos de lesin
A la forma en que se lesiona una persona se la denomina mecanismo de lesin.
Las cadas la principal causa de lesin y de mortalidad relacionada con lesin
en los ancianos en Estados Unidos representan cerca del 62% del total de las

Nursing. 2010, Diciembre 9

causas de lesin en las personas de 65

aos o mayores. Se estima que el 40%
de las personas mayores caern al menos
una vez4.
El traumatismo craneal y las fracturas,
las causas ms frecuentes de lesin tras
una cada, pueden ser devastadoras
para una persona mayor e interferir
con la calidad de vida y la capacidad
para mantenerse independiente. Las

enfermedades mdicas preexistentes, la

percepcin sensorial y la fuerza muscular
disminuida, la coordinacin motora
alterada y el enlentecimiento del tiempo
de reaccin son slo algunos de los
factores que contribuyen al alto riesgo
de cadas. Dado que esta poblacin de
riesgo crece, la profesin de enfermera
debe utilizar los recursos disponibles y
programas de prevencin de cadas en

la comunidad para disminuir las cadas

y ayudar a las personas mayores a seguir
sanas y activas ms tiempo.
Las colisiones con vehculos a motor
(CVM) producen casi el 6% de las
lesiones no intencionadas y representan
ms del 10% de las muertes relacionadas
con traumatismos entre las personas
mayores (en segundo lugar slo despus
de las cadas)2. Aunque las personas

Cmo los cambios relacionados con la edad aumentan el riesgo

CEREBRO
El cerebro pierde volumen con la edad, y el espacio resultante alrededor del cerebro
aumenta la fragilidad de las venas durales y disminuye le elasticidad de las venas
durales, lo que hace que los ancianos sean ms susceptibles a los hematomas
subdurales.

COLUMNA
Los cambios degenerativos en la columna predisponen al paciente anciano a las
fracturas espinales provocadas por una fuerza menor. Las lesiones en la columna
cervical superior, especialmente las fracturas del odontoides, son las ms frecuentes.
El sndrome medular central tambin es ms frecuente en los pacientes ancianos.
CORAZN
El endurecimiento del corazn conlleva un descenso de la contractilidad cardaca,
del volumen de eyeccin y del gasto cardaco. La sensibilidad disminuida a las
catecolaminas produce una incapacidad para aumentar la taquicardia apropiada en
momentos de estrs.
PULMONES
Las lesiones torcicas, que pueden ser leves en los pacientes jvenes, pueden causar
complicaciones significativas en los pacientes ancianos. Una fractura costal puede
requerir un entablillado e hipoventilacin, y a la vez facilita atelectasias, neumona
y la necesidad de apoyo respiratorio.

HUESOS
El sistema musculosqueltico es el ms frecuentemente lesionado en los pacientes
ancianos. La osteoporosis es el principal factor contribuyente, y comporta fracturas del
hmero, del radio y de la cadera o pelvis. Las lesiones musculoesquelticas provocan
largos perodos de inmovilidad y confinamiento, lo que disminuye el estatus funcional
de los pacientes y provoca las complicaciones asociadas a la inmovilidad.

PIEL
La piel vieja es atpica, extremadamente delicada y fcilmente lesionable. Los ancianos
tienen un alto riesgo de complicaciones producidas por la lesin de la piel, como las
infecciones de heridas y quemaduras.
Fuente: Steffen KA. When your trauma patient is over. Nursing. 2003;33(4):53-56.

10 Nursing. 2010, Volumen 28, Nmero 10

mayores tienden a tener ms precaucin

mientras conducen, muchos factores de
riesgo los colocan en un alto riesgo de
verse involucrados en una CVM. Cambios
en la visin, en la audicin y en el tiempo
de reaccin, junto con enfermedades
mdicas agudas y crnicas, aumentan el
riesgo de los conductores mayores.
Los ancianos atropellados por un
vehiculo de motor representan el 19%
de todas las muertes de peatones. Por
ejemplo, la cifosis inhibe el campo de
movilidad cervical y dificulta la capacidad
de una persona para ver la aproximacin
del trfico o las seales para cruzar. La
incapacidad para caminar rpidamente
reduce el tiempo de reaccin, y la
disminucin de la visin y la audicin
son tambin factores importantes.
Otros episodios relacionados con
traumatismo incluyen la violencia, como
crmenes violentos, abuso de ancianos
y las lesiones autoinfligidas. A pesar de
que los jvenes tienen ms probabilidad
de ser vctimas de violencia secundaria
a comportamientos de mayor riesgo,
las personas mayores son a menudo
vulnerables a los crmenes violentos
consistentes en lesiones contusas y
penetrantes.
Aunque no siempre es fcil de detectar,
valore siempre el abuso de ancianos e
investigue adecuadamente todos los
casos sospechosos. Todos los estados
tienen leyes contra el abuso de ancianos
y un sistema para comunicar la sospecha
de abuso. Siga los protocolos y los
procedimientos de su centro y las leyes
de su estado sobre la comunicacin de
abuso de ancianos.
Primera respuesta
Despus de cualquier lesin traumtica,
se consiguen los mejores resultados
mediante la reanimacin agresiva e
inmediata, control especial frente a
complicaciones y la movilizacin precoz
del paciente3. Las recomendaciones de
nivel II de la Eastern Association for the
Surgery of Trauma (EAST) son que en
los adultos mayores debe disminuirse el
umbral para derivarlos directamente a un
centro de trauma6. Los signos clnicos y
fisiolgicos, as como el mecanismo de
la lesin, deben orientar al mdico en la
seleccin.
Dado que los pacientes ancianos
tienen limitadas las reservas fisiolgicas,
contrlelos cuidadosamente e intervenga
rpidamente ante cualquier signo de
descenso de la capacidad compensatoria.

Si un paciente anciano muestra signos

de ser incapaz de compensar, el
deterioro puede progresar rpidamente3.
Por ejemplo, los pacientes ancianos
tienen disminuida la reserva cardaca
debido a los cambios fisiolgicos del
envejecimiento. Los pacientes que
presentan hemorragia tienen disminuida
la capacidad de aumentar su frecuencia
cardaca para mantener el gasto cardaco.
Un gasto cardaco bajo puede llevar a una
mala perfusin y a fallo orgnico.
Para un paciente mayor, las bases de
la reanimacin y la valoracin inicial son
las mismas que para los adultos jvenes,
con algunas consideraciones especiales.
Como con cualquier paciente, recuerde
el procedimiento de la reanimacin (vas
areas con inmovilizacin de la columna
cervical, respiracin, circulacin,
incapacidad y exposicin)7.

Es crucial la valoracin de las vas

areas con estabilizacin simultnea de

la columna cervical. Es crtico valorar
la permeabilidad de las vas areas
y sacar los dientes si los ha perdido,
estn mal ajustados o interfieren con
las vas areas. El control precoz de las
vas areas es crtico8. Asegure que la
mascarilla con bolsa y vlvula (amb), la
ventilacin artificial y el equipo para la
intubacin endotraqueal estn fcilmente
disponibles.
A los pacientes mayores les falta
reserva pulmonar y es ms posible que
tengan una enfermedad cardiovascular
subyacente, presentando incluso
aparentemente menores episodios de
hipoxia significativa3. Controle siempre
la saturacin de oxgeno y administre
suplementos de oxgeno si son
necesarios. Cuando valore la respiracin,
tenga en mente que una aparentemente
fractura costal menor en un paciente
anciano puede alterar significativamente
la oxigenacin. Las fracturas costales y
las contusiones de la caja torcica son
muy dolorosas: en presencia de mala
distensibilidad pulmonar y reserva
pulmonar limitada, pueden producir
complicaciones mortales5.
Cuando valore la circulacin, recuerde
que muchos pacientes ancianos tienen
enfermedades preexistentes que pueden
afectar su estado cardiovascular. Tambin
pueden estar tomando medicacin que
puede afectar su frecuencia cardaca y
su presin arterial, como bloqueadores
beta, digoxina y bloqueadores de los
canales del calcio. Si el paciente est

tomando medicacin que disminuye su

frecuencia cardaca, puede que no aprecie
taquicardia, que generalmente es un
mecanismo compensador en estados de
gasto cardaco disminuido como el shock
hipovolmico.
Preste mucha atencin a los signos
de estrs y descompensacin y acte
en consecuencia. Utilice de forma
juiciosa la reposicin de lquidos, ya
que estos pacientes tienen un alto
riesgo de sobrecarga lquida, y utilice
monitorizacin invasiva precoz, como
la monitorizacin de la presin venosa
ventral cuando est indicado8.
Cuando valore la invalidez, realice
un breve examen neurolgico. Valorar
la funcin neurolgica en una persona
mayor con demencia previa puede ser
un reto, pero no asuma nunca que la
confusin es un hallazgo normal en la
valoracin de una persona mayor. Si es
posible, determine el estado mental basal
habitual del paciente preguntando a la
familia o a los cuidadores. Si la confusin
es nueva para el paciente, puede ser un
signo de problemas mdicos subyacentes,
incluyendo hipoxemia, traumatismo
craneal, sepsis o shock.
Durante la fase de exposicin de su
valoracin, busque lesiones visibles.
Mantenga al paciente clido. Dado que
los adultos mayores tienen menos grasa
subcutnea y su respuesta de temblor
puede estar ausente o disminuida, son
ms vulnerables a la hipotermia.
Tenga en cuenta la historia
Muchas veces, las alteraciones clnicas
preexistentes contribuyen al episodio
traumtico, como cuando un paciente
mayor con enfermedad cardiovascular
tiene un sncope y cae por las escaleras.
Deben tratarse las lesiones traumticas
del paciente, pero tambin las
alteraciones clnicas subyacentes que
han provocado la cada. Por ejemplo,
un sncope producido por una arritmia
debe evaluarlo un cardilogo y tratarlo
adecuadamente. Comprender las
circunstancias del episodio le ayudar
a descartar causas clnicas o de abuso
fsico.
Consiga la historia clnica del paciente
y al mismo tiempo una historia ms
detallada del episodio traumtico.
Asegrese de obtener informacin como:

Detalles sobre las circunstancias que

han producido el episodio traumtico.
Alteraciones mdicas preexistentes.

Nursing. 2010, Diciembre 11

 Historia quirrgica.
Medicaciones actuales, incluyendo los

suplementos dietticos y de herboristera

y los productos sin receta mdica.
Estado mental basal.
Historia social, como cualquier uso
actual de frmacos ilegales o alcohol.
Conocer qu medicacin est tomando
el paciente es crucial. Por ejemplo, si el
paciente est tomando un frmaco que
impide la coagulacin, como la heparina,
el clopidogrel o la aspirina, el riesgo de
hemorragia es importante, especialmente
la intracraneal. La mortalidad es alta en
los pacientes ancianos con traumatismo
craneal que produce hemorragia
intracraneal9. Obtenga el ndice
normalizado internacional en todos los
pacientes que estn tomando heparina.
La valoracin neurolgica completa
desempea un papel importante en
el cuidado de los pacientes que estn
tomando anticoagulantes. Se debe
realizar un escner tomogrfico de la
cabeza a todos los pacientes que toman
anticoagulantes que presentan un cambio
en su estado mental10.
Consideraciones de enfermera
Las guas clnicas EAST para el
traumatismo geritrico sealan que
los pacientes ancianos que padecen
complicaciones postraumatismo tienen
malos resultados6, frecuentemente
asociados a complicaciones
cardiovasculares, infecciosas y
pulmonares9. Estas intervenciones de
enfermera pueden reducir los riesgos y
mejorar los resultados.
Movilidad. Inicie la movilizacin
progresiva tan pronto como sea posible
para prevenir la lesin de la piel, mejorar
el estatus pulmonar para prevenir la
neumona, y disminuir el riesgo de
trombosis venosa profunda (TVP).
Implique a los fisioterapeutas para
que ayuden ante cualquier limitacin
de movilidad, debilidad o problemas
de desequilibrio. Identifique a los
pacientes con riesgo de lceras por
presin e implemente las estrategias
de prevencin para todos los pacientes
identificados como de riesgo. Las
lceras por presin son la principal
cauda de mortalidad y de morbilidad en
los pacientes ancianos. Preste especial
atencin a reducir la presin, el roce y
las fuerzas de cizallamiento con giros y
recolocaciones frecuentes, protectores
(almohadas u otros mecanismos para
12 Nursing. 2010, Volumen 28, Nmero 10

Las dolencias clnicas

preexistentes, como la
enfermedad cardiovascular
que produce sncope y cada,
pueden contribuir al episodio
traumtico.
aislar las prominencias seas del contacto
directo de unas contra otras) y superficies
de alivio de presin (especialmente
colchones y camas). Tenga en cuenta
el protocolo de su centro sobre la
prevencin de las lceras por presin y
aplique las intervenciones adecuadas para
un paciente de alto riesgo.
Control del dolor. El ptimo manejo
del dolor mejora y aumenta la movilidad,
optimiza la limpieza pulmonar y
contribuye al bienestar emocional. Trate
agresivamente el dolor de las contusiones
y fracturas costales para mejorar la
limpieza pulmonar y la ventilacin y
prevenir la neumona11.
Debe escogerse adecuadamente
el mtodo de control del dolor para
minimizar el dolor y prevenir las
complicaciones. Los opiceos por va
intravenosa (i.v.) y la analgesia controlada
por el paciente son a menudo efectivos
en la fase aguda. Dado que los opiceos
tambin pueden producir sedacin y
depresin de los sistemas respiratorio
y nervioso central, utilcelos con
precaucin cuando administre este tipo
de medicacin a los pacientes ancianos.
Los pacientes ancianos deben empezar
con la mnima dosis recomendada

y aumentarla cuidadosamente si es
necesario. La analgesia epidural, que
tambin proporciona una analgesia
adecuada y puede ser otra opcin para el
manejo del dolor, se asocia con menores
complicaciones pulmonares y mortalidad
en comparacin con los opiceos i.v.11.
Profilaxis del tromboembolismo
venoso (TEV). El TEV, que incluye
TVP y la embolia pulmonar (EP), es
la principal causa de morbilidad y
mortalidad despus del traumatismo.
Segn las guas clnicas del American
College of Chest Physicians (ACCP),
el riesgo de TVP supera el 50% en los
pacientes con traumatismo mayor o
multisistema que estn sin profilaxis de la
TVP, y la EP es la tercera causa principal
de muerte en aquellos que sobreviven
al primer da12. Slo el aumento de la
edad es un factor de riesgo; cuando se
combina con otros factores de riesgo
como el traumatismo o la inmovilidad,
los pacientes ancianos tienen un riesgo
extremadamente elevado de TEV.
Cuando sea posible, la movilizacin
precoz debe ser la primera defensa.
Las opciones para la profilaxis del TEV
incluyen las medias de compresin
gradual, los sistemas de compresin
neumtica intermitente, la bomba
venosa de pie y la heparina de bajo peso
molecular (HBPM). Las guas clnicas
del ACCP para la profilaxis del TEV en
pacientes traumticos recomiendan la
profilaxis rutinaria en todos los pacientes
con traumatismo13. La HBPM puede
utilizarse en combinacin con otras
formas mecnicas de profilaxis del TEV.
Haga hincapi en la adherencia al uso de
estos dispositivos tanto por el paciente
como por la familia, y preste cuidada
atencin a su adecuado uso.
Un poco de prevencin
La prevencin de lesiones en los ancianos
implica una cuidadosa revisin de las
dos causas principales de lesin en
las personas mayores: cadas y CVM.
Identificar los riesgos de cadas es uno
de los primeros pasos de la prevencin.
Aconseje servicios de tratamiento fsico
para mejorar la fuerza, la resistencia, el
equilibrio y la movilidad14.
Prevenir cadas. Iniciar un programa
de prevencin de cadas mientras el
paciente est en el hospital es de suma
importancia. Dado que las personas
mayores habitualmente se caen en casa,
modificar el domicilio es una parte
importante de la prevencin de cadas14.

Cuando se da de alta al paciente, empiece

una valoracin de la seguridad del
domicilio si es necesario. Un profesional
realizar una valoracin de la seguridad
del domicilio para identificar los temas
de seguridad y realizar recomendaciones,
como mejorar la iluminacin, la
eliminacin de alfombras y la instalacin
de barras de sujecin en el bao.
Prevenir CVM. La idea de perder
los privilegios de conducir puede ser
muy desalentadora para un paciente de
edad avanzada. A pesar de que muchas
personas ancianas cambian sus hbitos
de conduccin para evitar situaciones
peligrosas, este grupo presenta una alta
incidencia de episodios relacionados con
vehculos a motor.
Los mdicos deben aconsejar a sus
pacientes sobre los problemas clnicos y
las reacciones adversas a la medicacin
que puede alterar su capacidad para
conducir de forma segura. Aconseje
a los conductores que realicen cursos
de reciclaje y ofrezca remitirlos a
los especialistas en rehabilitacin de
conduccin a travs de los terapeutas
ocupacionales o los programas estatales
de vehculos a motor, cuando sea
conveniente15.
Muchos mdicos tienen miedo a
comunicar a la divisin de vehculos
de motor el deterioro de algunos
conductores, por temor a poner en
peligro su relacin con el paciente o

violar la confidencialidad. Los mdicos

deben conocer las leyes de su pas
referentes a este tema y cumplirlas
adecuadamente.
Mejores resultados
Los profesionales de enfermera estn en
la primera lnea de los cuidados de las
vctimas traumticas ancianas. Su amplio
conocimiento de cmo los cambios
relacionados con la edad pueden afectar
los resultados durante y despus del
trauma puede ayudar a su paciente a
recuperarse de la forma ms completa
posible. N

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Marilyn K. Bartley y Lori A. Shiflett son enfermeras de

traumatologa en el Christiana Care Health System en
Newark (Delaware).
Las autoras declaran no tener ningn conflicto de
intereses econmico relacionado con este artculo.

Nursing. 2010, Diciembre 13