NOVENA SEMANA: SEGUNDA SESION

EL ABDOMEN, METODOS DE ESTUDIO, LA RADIOGRAFIA SIMPLE. SIGNOLOGIA

RADIOLOGICA. PARED ABDOMINAL.
El abdomen puede ser estudiado por:
Radiologa Convencional.
Ecografa
TAC
Medicina Nuclear
RMN.
RADIOLOGIA CONVENCIONAL:
Veremos como debe examinarse una Rx de Abdomen simple:
En Radiologa convencional se utiliza dos incidencias de abdomen simple: Una en decbito
supino y otra en bipedestacin. Si el paciente no soporta la posicin de pie, se puede tomar
un equivalente, que consiste en el paciente en posicin decbito y el rayo en posicin
tangencial o tambin en posicin sentado o sedente. Si es para determinar la presencia de
litiasis, debe estar preparado el paciente con enema evacuante y ayunas, para evitar la
superposicin del contenido colnico. Si es para estudio de abdomen agudo, no se indica
preparacin. Deben representarse desde hemidiafragmas hasta snfisis pbica. La Rx en
decbito es morfolgica y nos sirve para diferenciar asa delgada de la gruesa y ubicacin
de las calcificaciones patolgicas y efectos de masa, mientras que la Rx en bipedestacin
es para evaluar la presencia de neumoperitoneo y la cantidad de aire en las asas
intestinales cuando se hallan dilatadas.
Uno debe evaluar en la Rx:
Patrn gaseoso abdominal: Normalmente se observa contenido fecal en colon, no
se observa aire ni heces en el intestino delgado. Es normal la presencia de aire en la
cmara gstrica y bulbo duodenal. En lactantes y nios pequeos puede observarse aire en
intestino delgado, ya que son pacientes succionadores y llorosos.
Calcificaciones patolgicas: Se pueden presentar en litiasis vesicular, en vas
biliares (Coldoco), renal, ureteral , vesical y pancretica (Wirsung).Pueden calcificarse las
paredes de quistes y tumores benignos (Miomas), presentar pequeas calcificaciones en
parnquima pancretico (Pancreatitis crnica) y renal (Nefrocalcinosis). Tambin pueden
calcificarse las paredes arteriales y venosas, as como los flebolitos que se hallan en plexos
venosos. A veces hematomas antiguos pueden calcificarse.
Siluetas renales, heptica y de psoas ilaco. Debe recordarse que el eje mayor de
la silueta renal es paralela al psoas.
Efectos de masa: Con desplazamiento de las siluetas de rganos slidos y huecos
de contenido areo.
Presencia de imagen radiolcida por debajo del hemidiafragma en forma de
menisco areo, indica neumoperitoneo, debido a traumatismo abdominal cerrado abierto,
con perforacin de vscera hueca en periodo post quirrgico abdominal( En caso de
neumoperitoneo post quirrgico, debe disminuir desaparecer en 48 horas). Si existe la
sospecha clnica de neumoperitoneo y no se evidencia en la Rx en bipedestacin, se puede
indicar Rx decbito lateral izquierdo con rayo tangencial, para observar el menisco areo
entre la silueta heptica y el borde costal derecho.
Lnea properitoneal es una imagen lineal densidad grasa en la regin lateral de
ambos flancos y fosas iliacas y es la representacin de la grasa properitoneal, la cual se
borra en los casos de peritonitis (v.g apendicitis)
Los estudios de contraste se utilizan:

 Bario Oral: Para opacar el esfago (Esofagograma), estmago (Estudio de

estmago a doble contraste), intestino delgado (Trnsito Intestinal). Se utiliza el doble
contraste, es decir la aplicacin de dos contrastes, uno positivo (Bario) y otro negativo
(Aire), para representar la mucosa del rgano a explorar (Mucosografa). Nos sirve para el
diagnstico de imgenes aditivas (Divertculo, lcera), para imgenes de sustraccin
(Plipos, neoplasias endofticas, bezoar), para evaluar calibre (Estenosis benignas: Post
irradiacin, post inflamatorias, post quirrgicas) malignas (Neoplasias). En el caso de
esfago se pueden evaluar las hernias del hiato, signos de esofagitis por reflujo,
identificacin de cuerpos extraos ingeridos accidentalmente, terciarismo esofgico
(Presbiesfago). Tambin evala el Tiempo de Trnsito Intestinal (de 40 minutos a 3 horas),
morfologa de pliegues mucosos intestinales. Evala correcciones quirrgicas,
gastrectomas.
Bario por va rectal: A travs de un enema, sirve para opacificar el colon y a veces
cuando uno desea una buena representacin del ileon distal. Sirve para evaluar imgenes
aditivas de sustraccin, estenosis benignas y malignas, dolicocolon, megacolon,
evaluacin de colostomas, post cierre de colostomas, diagnstico de Enfermedad de
Hirschpung (Aganglionosis colonica).
SI EXISTE SOSPECHA DE FISTULA, DEHISCENCIA DE SUTURAS, RUPTURA DE
VISCERAS HUECAS, DEBE EMPLEARSE MEDIO DE CONTRASTE HIDROSOLUBLE
(Sales de Iodo). NO DEBE EMPLEARSE BARIO, PUES CUANDO SALE A LA LUZ DE LA
VISCERA, PRODUCE REACCION A CUERPO EXTRAO Y GRANULACION.
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
El avance de la tecnologa ecogrfica en los ltimos aos ha significado el incremento del
estudio ecogrfico en las patologas abdominales. Es de principal inters su uso en los
casos de emergencia.
La ecografa abdominal es netamente anatmica, y requiere una reparacin de 5 a 7 horas
de ayuno para realizarla, a menos que sea un caso de emergencia.
Es fcil identificar rganos como el hgado, vescula biliar, vas biliares, pncreas, bazo,
riones, vejiga, as como rganos plvicos como son vejiga, tero, ovarios y prstata.
Sirve para el diagnstico de:
a. Litiasis: En vescula biliar, pncreas, riones y vejiga. Los clculos producen una
imagen hiperecoica, mvil, con sombra acstica posterior.
b. Proceso inflamatorios como pancreatitis, colecistitis.
c. Visceromegalia: Principalmente del hgado, bazo, riones.
d. Tumores: En rganos slidos como hgado, bazo y riones. Tambin puede evaluar
tumores de las paredes de rganos huecos como la vescula biliar, vas biliares y
vejiga. Principalmente definir si un tumor es slido o lquido (quiste).
e. Abscesos y ascitis: Deber distinguir una coleccin de lquido complicado de una
coleccin simple. Es importante examinar todas las reas del abdomen en busca de
colecciones, existen siete zonas:
1. rea subfrnica derecha.
2. rea subfrnica izquierda.
3. saco menor ( anterior al pncreas)
4. espacio de Morison
5. gotiera paraclica izquierda.
6. gotiera paraclica derecha.
7. espacio retrovesical.
f. Adenopatas y masas: Las adenopatas son vistas como masas hipoecoicas, pueden
simular quistes, pero a diferencia de stos, las adenopatas no presentan

transmisin del eco. Cuando aparecen se debe examinar cuidadosamente la zona

alrededor de la porta y coldoco.
g. Hematomas abdominales: El papel de la ecografa es variable, los investigadores
tienen diversos criterios para identificar los hematomas: tiempo desde el sangrado,
frecuencia del transductor usado y otros factores. La imagen caracterstica es una
coleccin de lquido complejo con mucho material con apariencia de debris. Con el
tiempo se vuelve ms ecognico. La presencia de debris y septos no indica
necesariamente infeccin y en general no tiene significado.
h. Pared abdominal: Podemos evaluar masas en la pared abdominal. Normalmente
ocurren tras la ciruga y se presentan como abscesos y hematomas. Tambin
podemos valorar las hernias ventrales.
TOMOGRAFIA ABDOMINAL:
Las principales indicaciones son:
a. Tumores abdominales primitivos o metastsicos.
b. Investigacin de una ascitis, sea cual sea su etiologa.
c. Investigacin de un absceso intraperitoneal.
d. Biopsias dirigidas de tumores de naturaleza desconocida, lesiones metastsicas
posible no comprobadas, adenopatas profundas, lesiones osteolticas.
e. Estudio de extensin de una lesin maligna.
f. Investigacin de hematomas profundos.
El protocolo TC comprende la opacificacin del tubo digestivo por va enteral con Bario y
administracin de contraste hidrosoluble va parenteral.
Sus principales limitaciones son:
a. sujetos agitados.
b. Artefactos inducidos por las piezas metlicas de los aparatos de drenaje o
reanimacin.
c. Pequeas masas tumorales ( riesgo de efecto volumen parcial)
d. A menudo es difcil determinar el punto de partida de lesiones muy voluminosas.

SEMIOLOGIA
RADIOLOGICA
DEL
RETROPERITONEO.
CAVIDAD
ABDOMINAL. CLASIFICACION DE LAS IMGENES RADIOLOGICAS.
La cavidad abdominal se divide en:
a. Espacio intraperitoneal: Comprende todas las vsceras dentro de la bolsa
peritoneal.
b. Espacio extraperitoneal: comprende las vsceras por fuera de la bolsa
peritoneal, este espacio contiene dos sub espacios: retroperitoneal (por
detrs de la bolsa peritoneal) y subperitoneal (por debajo de la bolsa
peritoneal).

El RETROPERITONEO se divide en tres espacios:

1. Espacio pararrenal anterior que incluye al pncreas, el colon ascendente, el
colon descendente y la porcin retroperitoneal del duodeno.
2. Espacio perirrenal que comprende los riones y las glndulas suprarrenales.
3. Espacio pararrenal posterior se extiende por detrs de los riones y solo
contiene grasa.
Los msculos psoas y cuadrado lumbar estn dentro de la fascia y no se extienden en el
espacio pararrenal posterior.
Las fascias que rodean los riones tienen una hoja anterior o FASCIAS DE GEROTA y una
posterior o FASCIAS DE ZUCKERKANDL, sta ltima separa a los riones del espacio
pararrenal posterior.
Debe tenerse en cuenta
a. El espacio perirrenal es cerrado.
b. Los espacios pararrenales anteriores y posteriores se comunican por debajo
del espacio perirrenal.
c. Los espacios perirrenales anteriores derecho e izquierdo suelen
comunicarse a travs de la lnea media.
Para estudiar el retroperitoneo, nos valemos de:
RADIOLOGIA CONVENCIONAL:
En una radiografa simple de abdomen debemos analizar la situacin de las siluetas
renales, las cuales deben paralelas al msculo psoas iliacos, cualquier desplazamiento
renal nos sugiere la presencia de un tumor o efecto de masa (as no veamos la masa)
Tambin nos sirve el signo de la silueta, ( cuando se ve la masa) para lo cual analizamos si
la masa vista borra los contornos renales o del psoas (signo positivo) ud asume que la masa
esta en el retroperitoneo, en cambio si a travs de la masa ud observa los contornos renales
o del psoas (signo negativo) la masa es intraperitoneal. Adems nos puede guiar la
presencia de calcificaciones patolgicas cerca de las reas renales (hematomas, teratomas)
Los estudios con contraste son los que dan mayor informacin, si sospechamos que la
masa es retroperitoneal solicitamos un programa excretor y a veces un colon a doble
contraste. Si sospechamos que la masa es intraperitoneal, solicitamos un examen de
Trnsito intestinal.
DEBEMOS TENER EN CUENTA SI LA MASA ES MUY GRANDE PUEDE DESPLAZAR
TANTO A LOS ORGANOS RETROPERITONEALES COMO A LOS INTRAPERITONEALES.
ECOGRAFIA:
La investigacin ecogrfica nos permite determinar rpidamente si la masa vista o
sospechada es slida (tumor, a veces absceso) o lquida (quiste), nos ayuda a definir su
localizacin y de que rgano procede.
SI LA MASA ES MUY GRANDE PUEDE SER DIFICIL DETERMINAR SU ORIGEN.
TC- RM:
Son los exmenes preferenciales para el estudio de las masas de aspecto maligno porque
nos brinda informacin para determinar el estadiaje y por ende el pronstico.
SI LA MASA ES MUY GRANDE PUEDE SER DIFICIL DETERMINAR SU ORIGEN.

ESOFAGO. ANATOMIA RADIOLOGICA. METODOS DE ESTUDIO.

Es el primer segmento del tubo digestivo, sirve para transportar el contenido alimenticio
desde la faringe al estmago sin cambiar sus propiedades. Mide de 20 a 30 cm de
longitud y de 2 a 3 cm de ancho. Pasa a travs del hiato esofgico a nivel del cuerpo
vertebral D10. La zona ms controversial del esfago es su segmento inferior,
denominado el Vestbulo o mpula epifrnica. El segmento superior esofgico es tubular,
hasta aproximadamente a 3 cm del hiato esofgico. La zona de transicin del epitelio
gstrico y esofgico se denomina LNEA Z, pero su posicin no es constante, por eso no
es un buen indicador radiolgico para ubicar el cardias. El anillo A es sinnimo de la
unin tbulovestibular, lo que equivale al esfnter esofgico inferior, en la transicin de
esfago tubular a esfago vestibular. El anillo B, corresponde al esfnter del cardias, en
un tercio de los pacientes examinados el anillo B es acompaado de un pliegue mucoso
transversal, por eso es a veces llamado anillo mucoso. El anillo B, usualmente se ubica
distalmente a pocos milmetros de la lnea Z. El anillo de Schatzki presenta una
apariencia membranosa en el sitio del anillo B, se observa en la esofagitis por reflujo y en
Hernia del hiato.
El ngulo agudo entre el vestbulo y el fondo gstrico, se denomina Angulo de Hiss, y
mide de 70 a 110 grados. La membrana frenicoesofgica circunda el vestbulo esofgico
y consiste en dos membranas: La superior que se contina con la fascia que cubre la
cara torxica del diafragma y la inferior que se contina con la cara abdominal del
diafragma. En las primeras 4 dcadas de la vida esta membrana es muy elstica y
permite que la porcin proximal del estmago ingrese a la cavidad torxica
temporalmente durante la ltima fase de la deglucin. Con la edad, la elasticidad de esta
membrana disminuye y la movilidad del estmago se incrementa, as como el riesgo de
Hernia Hiatal.
METODOS DE EXPLORACION :

Medios de contraste: el examen radiolgico del esfago y del conducto

gastrointestinal realiza con la ayuda de suspensiones de contraste a base de sulfato de
Bario. Cuando exista el peligro de una aspiracin (estenosis, atresia, disfagia) o la
sospecha de una perforacin (tumores, quemaduras por custicos, cuerpos extraos)
debern emplearse medios de contraste hidrosolubles iodados.

Desarrollo de la exploracin: El paciente debe estar en ayunas 6 horas, se le da

a ingerir un agente efervescente diluido en agua (sal de andrews), luego se le invita a
ingerir el medio de contraste, mientras se le toma radiografas seriadas, con control
fluoroscpico.

Exploraciones funcionales mediconucleares: En las enfermedades por reflujo, en

las estenosis y para la aclaracin de fstulas se realizan con frecuencia creciente
exploraciones funcionales mediconucleares con Tc 99 y la cmara de rayos Gamma, as
como mediante escintigrafa, tras la inyeccin intravenosa de Tc 99 O4 para la
comprobacin de mucosa gstrica distpica en las porcin distal del esfago ( esfago
de Barret)

ESTOMAGO Y DUODENO. RADIOANATOMIA. METODOS DE ESTUDIO.

SIGNOLOGIA.
El estudio de estmago es a Doble Contraste (Aire y Bario), para evaluar la mucosa
gstrica, distensibilidad, posicin y situacin. El estmago puede ser evaluado por ecografa
(Grosor de la pared y sus capas). Para realizar el examen se requiere que el paciente este
en ayunas de 06 horas, y se le administra va oral un agente efervescente (Sal de Andrews)
y una cucharada de Dimeticona. Luego se le administra Bario Va Oral y se realiza la
mucosografa.
Indicaciones: Ulcera pptica, plipo, neoplasia maligna, mal rotacin, control postoperatorio,
gastritis, ingesta de cuerpo extrao, bezoar, neoplasia maligna.
En la Rx normal, se deben observar los pliegues gstricos en cuerpo y antro, deben ser
paralelos, regulares, no convergentes, las paredes presentan distensibilidad adecuada, no
debe presentar imgenes aditivas ni de sustraccin.
Son signos patolgicos:
Imagen aditiva: Ulcera, divertculo.
Imagen de sustraccin: Plipo, cuerpo extrao, neoplasia maligna.
Engrosamiento de pliegues: Linfoma, Menetrier.
Aplanamiento de pliegues: Gastritis crnica, neoplasia maligna.
Rotaciones: Mesenteroaxial( en cascada) organoaxial.

DUODENO: Se evala por trnsito Intestinal simple y a Doble Contraste, Duodenografa

Hipotnica.
Indicaciones: Ulcera duodenal, Neoplasia Maligna, Divertculos, mal rotacin, Neoplasia de
Cabeza de Pncreas, Pinzamiento aorto mesentrico.
Signos patolgicos:
Estenosis del lmen: Infiltracin neoplsica, pinzamiento aortico mesenterico...
Imgenes aditivas: Divertculos, lcera.
Imgenes por defecto de relleno: Plipos, Neoplasia maligna.
Apertura del marco duodenal: Neoplasia de cabeza de pncreas.

ESTUDIO ISOTOPICO DE HIGADO, BAZO Y VIAS BILIARES:

1. GAMMAGRAFA HEPTICA: El hgado puede ser estudiado valindose de dos tipos de
radio frmacos:

Coloides: Sulfuro coloidal marcado con Tc-99, este tipo de radio frmaco tiene la
propiedad de ser atrapado por las clulas de Kuppfer del RES.

Radio frmacos que son aclarados por la capacidad depuradora de los

hepatocitos.
Las imgenes estticas, en diferentes proyecciones constituyen la tcnica individual con
mayor sensibilidad en el estudio de la patologa heptica, tanto en lesiones localizadas
como difusas. Esta sensibilidad puede llegar segn diversos autores a 85% y puede llegar a
95% si se combina con el ultrasonido. Sin embargo, no tiene mucha especificidad, por lo
que se requiere la combinacin de otras tcnicas para lograr incrementarla.
Las tcnicas que emplean la capacidad depuradora del hepatocito son utilizadas
fundamentalmente para el estudio de vas biliares. El rosa de Bengala I-131, actualmente en
desuso, ha sido sustituido por preparados de Tc-99m HIDA y sus derivados, que al ser
captados por los hepatocitos y eliminados por la bilis permiten obtener imgenes
secuenciales del sistema biliar y de su permeabilidad.
Indicaciones:
Disfuncin heptica: Cirrosis heptica y congestin pasiva crnica.
Signos patolgicos:
A. Captacin caliente focal heptica:
Obstruccin de VCS y VCI
Sndrome de Budd-Chiari.

Hiperplasia nodular focal

Ndulos de regeneracin en la cirrosis.
B. Defectos de captacin focales:
Neoplasias: Primaria secundarias (Metstasis).
Enfermedad infecciosa, absceso.
Quiste benigno.
Trauma
Pseudotumor, variante normal.
C. Captacin heptica difusa:
Cirrosis
Hepatitis aguda
Linfoma
Enfermedad granulomatosa (Mictica, viral, parasitaria)
2. GAMMAGRAFIA ESPLENICA: Se utilizan los siguientes radiofrmacos:
a. Sulfuro coloidal Tc-99m
b. Eritrocitos desnaturalizados con Tc-99m
Indicaciones:
Trauma esplnico.
Bazo accesorio ectpico.
Signo patolgico: Fragmentacin de eritrocitos.
VESCULA Y VIAS BILIARES: RECUERDO ANATOMICO, RX SIMPLE, ESTUDIO POR
RADIOLOGA CONVENCIONAL
La vescula biliar es de forma oval o piriforme, de grosor parietal 3mm. Est situada en la
cara inferior del hgado, cubierta por peritoneo y est en contacto con el bulbo duodenal
y el duodeno descendente proximal. SI excede de 5cm en el dimetro transverso o de
10cm en el longitudinal, se habla de vescula Hidrpica. Los conductos biliares
intrahepticos tienen un dimetro menor 2mm. Las vas biliares extrahepticas se unen
en dos conductos derecho e izquierdo y forman el conducto heptico comn y se detecta
en sistema Postal, cruzando anterior a la vena porta derecha. La vescula drena su
contenido al conducto cstico que tiene unos pliegues internos llamados Vlvulas de
Heuster y se une al conducto heptico comn y forma el coldoco.
Tcnicas de exploracin por radiologa convencional:
RX SIMPLE: El 15% de los clculos vesiculares tienen calcio y son radiopacos. La
calcificacin de la pared vesicular (vescula en porcelana) ocurre en 0,8% de los
casos y puede asociarse a carcinoma. Tambin se puede detectar gas en las vas
biliares en los casos de ciruga bilio entrica, fstula biliar interna (migracin de
clculo), perforacin de tumor, colecistitis enfisematosa, esfnter de Oddi
incompetente (ancianos).
COLECISTOGRAFIA ORAL: Esta indicada en aquellos casos en que la historia
clnica y la exploracin fsica del paciente sugieren una enfermedad no aguda de la
vescula biliar.
Se realiza tras la ingesta de
medio de contraste oral
(Biloptin,Biliopaco, Cistobil), de 12 a 14 horas antes del examen. Tras la absorcin y
excresin hepatobiliar, el contraste se concentra en colecisto y en la Rx aparece
totalmente opacificada, y si presenta defectos de relleno, pueden ser mviles
(clculos) o fijos (plipo).Luego el paciente ingiere la Dieta hipergrasa de BOYDEN,

(chocolate), y despus de 30 minutos se toma otra radiografa. Siendo la

contraccin vesicular mayor al 30%. Existen situaciones clnicas en las cuales no
se opacifica el colecisto, como son: El paciente no ingiri la dosis completa del
contraste, el medio de contraste no llega al intestino (hernia del hiato, estenosis
esofgica, divertculo gigante, vmitos, diarrea), Mala absorcin del intestino
delgado, anomalas congnitas (vescula biliar izquierda, agenesia vesicular),
enfermedad heptica, Ictericia obstructiva, colecistitis, colecistectoma previa,
pancreatitis aguda.
COLANGIOGRAFIA INTRAVENOSA: En desuso, por la pobre definicin de las
imgenes de las vas biliares.
COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSHEPATICA (CPTH): Se atribuye a Huard
y Do-Xuan-Hop (1937), quienes introdujeron el Lipiodol en la exploracin de las vas
biliares. Y en 1974, fue Kunio Okuda, un investigador japons de la Hospital
universitario de Chiba, quien introdujo una aguja flexible calibre 23 F. Es un
procedimiento invasivo, que requiere evaluacin ecogrfica previa para determinar
que las vas biliares intrahepticas estn dilatadas y, adems, requiere de perfil de
coagulacin normal. El procedimiento consiste en canalizar una va biliar perifrica
con la aguja de Chiba, se administra medio de contraste hidrosoluble y se opacifica
las vas biliares intrahepticas. Debe observarse el pasaje del medio de contraste
al coldoco y duodeno. En caso de obstruccin de las vas biliares
(colangiocarcinoma, secuela posquirrgica, clculos, tumor de Klatskin), se deja un
catter de drenaje biliar externo para disminuir los niveles de Ictericia,
descompensar la presin en las vas biliares y programar la ciruga. Son
contraindicaciones absolutas: Trastornos de la coagulacin, hipersensibilidad,
ascitis, cardiopatas graves y enfermedad respiratorias que impidan aguantar la
respiracin.
PANCREATOCOLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA: Fueron Oi,
Takemoto y Kondo (1969) los pioneros de este procedimiento. Sus indicaciones son:
Ictericia obstructiva de etiologa desconocida, diagnstica de enfermedades del
pncreas. Entre las principales contraindicaciones tenemos: Estenosis esofgica,
obstruccin gstrica a nivel pilrico, aneurismas de la aorta torxica, alergia al
medio de contraste, hepatitis con antgeno australia positivo. Tampoco puede
practicarse durante un episodio de pancreatitis aguda. Se utiliza un endoscopio de
fibra ptica, sedacin endovenosa, y se canaliza la ampolla de Vater y se opacifica
las vas biliares y el Wirsung. Como complicaciones presenta: Hiperamilasemia,
pancreatitis, abscesos pancreticos, colangitis, perforacin.
COLANGIOGRAFIA PEROPERATORIA: Reich consigui perfilar una fstula biliar
mediante pasta de Bismuto en 1918. Sirve para detectar clculos ocultos, y medir la
presin en la papila duodenal.
COLANGIOGRAFIA POSOPERATORIA O COLANGIOGRAFIA CON TUBO T O
TRANS KHER: Se realiza de 7 a 10 das despus de la intervencin quirrgica,
sirve para opacificar el coldoco y demostrar la presencia de clculos residuales.
Debe tenerse sumo cuidado en no administrar burbujas de aire mezcladas con el
medio de contraste, ya que daran imgenes por defecto de relleno y simularan
litiasis.
Tcnicas de exploracin por ecografa:
Para examinarla se requiere por lo menos de 6 horas de ayuno. El grosor parietal ser
de 3mm, de contornos suaves y regulares, una longitud de igual o menor a 8cm por
3,5cm de ancho, el contenido es anecognico. Es el examen de eleccin.
Fcilmente se puede medir el coldoco, siendo su valor normal de 5 mm, de 6 a 7 mm se
considera fronterizo y 8 mm es anormal. Tras la colecistectomia puede hallarse discreta

dilatacin coledociana. El conducto biliar intraheptico tendr un tamao menor a 2 mm.

Los vasos portales son de mayor tamao y tienen las paredes hiperecognicas. Cuando
se ven dos tubos que corren paralelos atravesando el hgado, es probable que uno de
los conductos sea el sistema venoso porta y el segundo corresponda al sistema biliar
dilatado.
Tcnicas de exploracin por TC:
Puede hallarse signos en relacin a litiasis, colecistitis o tumores. Pero no es el
examen de eleccin para la evaluacin vesicular.
En las vas biliares pueden hallarse signos en relacin a litiasis, quistes del coldoco,
enfermedad de Caroli, cncer de las vas biliares, colangitis esclerosante y adenopatas.

HIGADO, BAZO Y PANCREAS, METODOS DE ESTUDIO, SEMIOLOGIA,

ANATOMIA.
Hgado: Es la vscera abdominal ms grande y el rgano mas voluminoso del sistema
reticuloendotelial. El examen de eleccin es la ecografa y se requiere un transductor de 3
a 5 MHz, se divide en dos lbulos (derecho e izquierdo) y desde el punto de vista quirrgico
se divide en 8 segmentos (ver esquema). El hgado recibe su aporte de nutrientes a travs
de la arteria heptica y la vena porta, la sangre de la vena porta presenta saturacin de
oxgeno del 80% y suministra el 50-60% de los requerimientos de oxgeno de los
hepatocitos. El aspecto del parnquima heptico normal es tan caracterstico en pacientes
normales que se emplea como modelo para ajustar los parmetros ecogrficos del
abdomen, el parnquima heptico es ligeramente ecognico y presenta ecoestructura
relativamente fina que debe ser homognea.
El hgado es isoecognico con el bazo, ms ecognico que el parnquima renal y menos
ecognico que el pncreas. Disponemos de diversas tcnicas para medir el tamao del
hgado, si el hgado mide menos de 13cm en la lnea media heptica es normal en el 93%
de los casos, y si el tamao es igual o superior a los 15,5 cm, existe hepatomegalia en el 75
% de los casos.
La vena supraheptica produce la divisin en lbulos. La derecha divide el lbulo derecho
en segmento anterior y posterior. La medio divide el lbulo derecho del izquierdo y la vena
supraheptica izquierda separa el lbulo izquierdo en lateral y medial. Una lnea desde la
vena cava inferior a travs de la vena supraheptica media y de la fosa vesicular divide al
hgado en lbulo derecho e izquierdo. El sistema divide a cada lbulo heptico en cuatro
sublbulos. El ligamento venoso separa al lbulo 1 del 2, el ligamento falciforme separa al 3
del 4. La vena supraheptica media y la cisura mayor heptica (lnea entre el cuello
vesicular y la vena portal derecha) separa al segmento 4 del 5 y 8. El segmento 4 es el
lbulo cuadrado y el segmento 1 corresponde al lbulo caudado.
BAZO: pesa aproximadamente 200gs, los vasos llegan a l a travs del ligamento
esplenorrenal, su dimetro longitudinal mayor no debe ser mayor a 13 cm.
Indice de Lackner : W x D x L / 2 : 300 ( VN: 160 a 440).
Dimensiones Normales: W : 7 a 10 cm
D : 4 a 6 cm
L : 11 a 15 cm.

El parnquima es homogneo, su valor de atenuacin es de 45 UH ( +/- 5).

Anomalas Congnitas: Pueden ser:
1. Asplenia: Bastante raro.
2. Poliesplenia: Presenta de 2 a 10 lbulos parenquimatosos.
3. Bazo Accesorio: Consiste en ndulos de tejido funcional, el 75% localizado en el
hilio y el 20% en la cola del pncreas.
4. Esplenosis: Ocurre cuando tejido esplnico es diseminado e implantado en la
cavidad peritoneal despus del trauma o ciruga. Al estudio TAC, se evala por el
realce de las lesiones.
PANCREAS:
Anatoma: Peso aproximado de 60 a 100g, y de 12 a 15 cm. El tejido graso adyacente define
los bordes pancreticos. Presenta el Proceso Uncinado. El Conducto de Wirsung mide de
calibre de 1 a 3mm, est dilatado cuando mide ms de 5mm, y usualmente no suele verse.
La vena esplnica est delimitada por el pncreas, se identifica primero dicha vena, para
buscar posteriormente el pncreas. La cabeza y el cuerpo tienen una orientacin
transversal, pero la cola puede a veces no identificarse por su orientacin angulada. La
vena mesentrica superior separa la cabeza del cuerpo pancretico. La cabeza no debe
superar los 3cm y el cuerpo los 2,6cm, la cola no supera los 2cm.

INTESTINO DELGADO: ANATOMIA RADIOLGICA, PREPARACIN DEL EXAMEN.

INTESTINO GRUESO: ANATOMIA RADIOLGICA, INDICACIONES
El estudio radiolgico del intestino delgado, se realiza a travs del Transito Intestinal
simple o a Doble Contraste.
TRANSITO INTESTINAL SIMPLE: El paciente en ayunas, se le toma primero
una radiografa simple de abdomen, para determinar, el patrn gaseoso
abdominal, calcificaciones patolgicas, efectos de masa. Luego se le administra
por va Oral, aproximadamente 200 a 300cc de medio de contraste radiopaco
como es el sulfato de Bario. Y se toman radiografas seriadas de 30 minutos, 1
hora, 2 horas, y as sucesivamente hasta que la columna de Bario alcance y

opaque el ciego. Debe examinarse el patrn mucoso de duodeno, yeyuno e

leon, recordando que el yeyuno produce un patrn denominado en pluma de
ave. Debe examinarse la simetra de las vlvulas conniventes. No debe
presentar estenosis ni dilataciones permanentes, ya que si se puede hallar
estenosis pasajeras debido a los movimientos peristlticos. Buscar imgenes
aditivas (divertculos, lceras), presencia de fstulas, efectos de masa por
tumoraciones. La columna de Bario debe continuar en forma regular y no
presentar floculaciones. El examen termina cuando el Bario llega al ciego y se
denomina Tiempo de Trnsito, que normalmente es de 40 minutos a 3 horas.
TRANSITO INTESTINAL A DOBLE CONTRASTE: Es similar al anterior, slo
vara en que se administra aire en el intestino delgado a travs de una sonda
en duodeno (Sonda de Levin) y se realiza con gua fluoroscpica. Da mejor
definicin del patrn mucoso intestinal.
Indicaciones:
Estudio de tumoraciones intraperitoneales.
Diagnstico de enfermedades inflamatorias crnicas, granulomatosas (TBC)
Diagnstico de Sndrome de Mala Absorcin intestinal (Enfermedad celaca)
Diagnstico de malformaciones congnitas (malrotacin, duplicacin , atresia,
hipoplasia)
No se realiza el examen ante la sospecha de perforacin de vscera hueca, leo
paraltico, leo obstructivo.
El estudio radiolgico del intestino grueso, se realiza a travs del enema opaco baritado
de doble contraste.
ENEMA OPACO BARITADO A DOBLE CONTRASTE: Para realizar este examen
se requiere eliminar los residuos fecales colnicos, lo cual se logra con enemas
repetitivos, laxantes de tipo osmtico, preparaciones orales de arrastre
mecnico. Luego se toma una radiografa simple de abdomen, para confirmar la
ausencia de residuos fecales, de hallarse stos se indica uno o dos das ms
de preparacin intestinal. El examen se inicia con la administracin del Bario
por va rectal, hasta llegar al ciego, luego se realizan maniobras para retirar la
mayor cantidad del Bario, y se insufla aire, para realizar el doble contraste. Se
toman varias incidencias, en decbito, lateral y bipedestacin, para representar
todos los segmentos colnicos.
Indicaciones:
Estudio y diagnstico de tumoraciones colnicas.
Previa a cierre de colostoma.
Estudio de enfermedades granulomatosas (Crohn, TBC)
Estudio de enfermedad diverticular.
Estudio de enfermedad de Hirschprung.
Estudio de malformaciones congnitas (microcolon, mal rotacin, hipoplasia)
Contraindicaciones:
Megacolon txico.
Biopsia colnica previa, para realizar el examen deben pasar como mnimo 10
das.
Perforacin colnica.
leo obstructivo, leo noobstructivo.
Complicaciones:

Perforacin colnica, o de un divertculo, produce dolor, sangrado, shock,

dependiendo del nivel y grado de la perforacin. Si el Bario penetra en la pared
colnica a travs de un desgarro, produce granulacin.
La perforacin intraperitoneal produce peritonitis por Bario, cuyo signo
inmediato es una hipovolemia causada por exudacin de tipo seroso, a medida
que el Bario se va contaminando, la hipovolemia se acompaa de un shock
endotxico por grmenes gram-negativos. La presencia de partculas de
sulfato de Bario en la cavidad peritoneal conduce a una acusada reaccin por
cuerpo extrao, con extensas zonas de fibrosis y adherencias.
Signos radiolgicos:
Imgenes aditivas, pueden corresponder a divertculos o lceras.
Imgenes por defecto de relleno, pueden corresponder a plipos, tumores,
residuo colnico.
Estenosis total o parcial, que pueden ser de aspecto radiolgico benigno
(actnica, inflamatoria, granulomatosa) o maligna (neoplasia maligna,
metstasis).
Alteraciones en el patrn mucoso (enfermedad granulomatosa).
Presencia de fstulas a intestino delgado, colon, piel, vejiga, etc.
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
DRENAJE DE ABSCESOS ABDOMINALES O PELVICOS:
Cualquier absceso abdominal, plvico o de partes blandas puede ser drenado a travs
de uno o varios catteres percutneos.
No existe contraindicacin absoluta para este procedimiento. Deber tenerse especial
cuidado en no atravesar intestino, bazo, grandes vasos y hemidiafragma durante el
procedimiento, debe tenerse en cuenta que la reflexin pleural es al nivel de la XII
costilla en la pared posterior y al nivel de la X costilla en la lnea medioaxilar.
La tcnica es sencilla, primero se coloca una aguja de drenaje de 18 o 20 G, para
determinar si el fluido est infectado. Si el fluido no es purulento, se tomaran muestras
para la tincin GRAM y los cultivos respectivos. Los hematomas no se drenan para evitar
la contaminacin externa. Se utiliza la tcnica de Seldinger o la del trcar. Los catteres
de drenaje no son de calibre menor a 8 F. Una vez drenado el contenido se inyecta
medio de contraste hidrosoluble para opacificar la cavidad y demostrar la presencia de
fstulas. Luego el catter se fija a la piel y se conecta a una bolsa colectora. Entre los
cuidados posteriores se indica lavados diarios con 5 mL de suero salino a travs del
catter, si drena menos de 50 mL diarios no se sospecha de la existencia de fstula, si es
mayor de 50 debe opacificarse nuevamente la cavidad en busca de fstulas (sinografa)
En el pasado la presencia de fstulas era contraindicacin para el drenaje por catter,
pero en la actualidad se ha demostrado lo contrario. Una vez demostrada la fstula se
coloca un catter accesorio lo ms cerca de la comunicacin fistulosa. Se puede esperar
hasta un mes de drenaje para que cierre la fstula.
El xito del tratamiento con catter es reportado de 70 a 91%.
Entre las causas de fracaso tenemos: hemorragia, retiro prematuro del catter, uso de
catter de calibre inadecuado, debris espeso y denso, fstulas no demostradas.
GASTROSTOMIA PERCUTANEA:
Es un mtodo sencillo y rpido para obtener una va de acceso directa al estmago, en
pacientes que no pueden alimentarse por s mismos o con riesgo de aspiracin
(patologa neurolgica) o que presentan impedimento al pasaje de alimentos en
orofaringe o esfago (tumor, quemaduras, traumatismos) o cuando se le indica sonda

nasogstrica de alimentacin por ms de 4 semanas. No se puede realizar este

procedimiento invasivo en pacientes con ascitis. Para realizar el procedimiento el
paciente deber estar en ayuno de 8 horas, previamente se le da bario diluido para
opacificar el colon transverso, adems se le coloca una sonda nasogstrica para aspirar
el contenido gstrico e insuflar aire hasta distender el estmago (600 a 1000 mL de aire)
y proporcionar una ventana adecuada para el abordaje. La zona de puncin se ubica a
la izquierda de la lnea media al nivel subcostal. Debe evitarse el tercio externo del
msculo recto anterior porque es el trayecto de la arteria epigstrica inferior. Se utiliza la
tcnica del trcar con un catter de 5 F que se introduce a travs de la piel a una
profundidad de 4 a 5 cm. Una vez alcanzado la cmara gstrica se pasa una gua de
alambre y a travs de sta se introduce un catter baln de 8 a 12 F. Todo este
procedimiento se realiza con fluoroscopia. El catter se fija a la piel y no debe ser
removido antes de las dos primeras semanas, porque es el tiempo que demora la
cicatrizacin de la pared alrededor del catter. Es un procedimiento con pocas
complicaciones como son hematomas, pneumoperitoneo, signos pasajeros de peritonitis.
La presencia de enfisema subcutneo deber alertar sobre la real posicin del catter.
DRENAJE BILIAR PERCUTANEO:
Es el tratamiento paliativo en pacientes portadores de obstruccin maligna irresecable, la
que produce ictericia, infeccin y prurito. Tambin es una va segura de administracin
de quimioterapia y terapia de radiacin interna (con radioistopos como el Iridium 192)
Est contraindicado en casos de metstasis heptica, insuficiencia heptica o en
pacientes terminales con pocos das o semanas de sobrevida, debido a las probables
complicaciones. Otras contraindicaciones son ascitis, trastornos de la coagulacin y
cirrosis avanzada.
El procedimiento empieza con una colangiografa transparieto heptica (CTPH), una vez
canalizada la va biliar intraheptica se pasa una gua de alambre delgada y se trata de
salvar la estenosis del coldoco o de la va biliar principal (colangiocarcinoma), luego se
pasa un catter sobre la gua de alambre. Si el catter puede pasar a travs de la
estenosis se puede colocar luego una prtesis y terminar como un drenaje biliar interno,
lo cual es lo ideal. Si el catter no puede salvar la estenosis, se terminar con un drenaje
biliar externo con fijacin del catter a la piel y drenando la bilis en una bolsa colectora
externa. Entre las complicaciones se presentan colangitis, obstruccin del tubo,
migracin del catter o de la prtesis, sepsis, peritonitis biliar, hemobilia, hemorragia.
Puede presentar deshidratacin cuando la cantidad de lquido drenado es mayor a 600
mL/da.
COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA:
Se realiza en paciente con colecistitis aguda alitisica y con alto riesgo quirrgico. Se
canaliza la vescula biliar a travs de una CTPH, se introduce una gua de alambre y
luego un catter 8 F, el resultado es beneficioso en 90 % de los casos. Cuando los
sntomas reviertan, se retira el catter y siempre comprobando que no haya obstruccin
del conducto cstico, para lo cual administramos medio de contraste hidrosoluble a travs
del catter antes de retirarlo. Entre las complicaciones tenemos la necrosis de la pared
vesicular, reacciones vasovagales, sepsis, peritonitis biliar.
INTERVENCIONES PERCUTANEAS EN ENFERMEDADES BILIARES BENIGNAS
1. ESTENOSIS: No existe consenso con respecto al uso de catter baln para dilatar
estenosis. Generalmente las estenosis benignas a este nivel son iatrgenicas y
son reparadas por va quirrgica, debe dejarse la va percutnea para los casos
en los cuales la ciruga no brinde beneficios. Se utilizan catteres de 12 a 14 F,

con insuflaciones repetidas y por casi una hora por sesin. Es exitoso en 70% de
los casos en seguimientos de 1 a 2 aos.
2. COLANGITIS ESCLEROSANTE: Esta enfermedad se asocia a colitis ulcerativa y
se caracteriza por fibrosis submucosa. El drenaje percutneo con la dilatacin de
las vas principales es paliativo y da buenos resultados.
3. ESTUDIOS DE PERFUSION BILIAR: a veces la causa de la dilatacin biliar no es
clara, o se sospecha de obstruccin biliar parcial sin dilatacin. Se introduce
medio de contraste a la va biliar y se mide con un manmetro incluido en el
sistema de drenaje. Valores por encima de 20 cm. de agua se considera signo de
obstruccin.
4. LITIASIS BILIARES: Se introduce una canastilla a travs del catter de drenaje,
se captura el clculo y se extrae. Tambin se pueden administrar sustancias
disolventes del clculo.