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HISTORIA CLNICA

I.

II.

DATOS GENERALES:
a) Nombres y Apellidos:
b) Fecha de Nacimiento:
c) Lugar de Nacimiento:
d) Edad:
e) Grado de instruccin:
f) Ocupacin:
g) Lugar de residencia:
h) Fechas de las entrevistas:
i) Religin:

Alfredo Isique Lpez


24 09 - 98
Trujillo
17 aos
Estudios Secundarios
Estudiante
Santa Teresa de vila Mz P Lt 18
16 05 - 16
Evanglico

MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente presenta problemas de adiccin originado por el consumo de
sustancias psicoactivas. El paciente manifiesta haber consumido marihuana desde
el ao 2015, cuando tena diecisis aos de edad, lo cual origin problemas en su
vida diaria, sus relaciones intrapersonales e interpersonales. Decidi recibir
tratamiento psicolgico influenciado en primer lugar por su familia y tambin
porque atraves una experiencia que no desea volver a vivenciar.
As mismo refiere que su consumo inicio por curiosidad y que este se daba dos
veces por semana, debido a que le produca sentimientos de euforia y bienestar.
Por otro lado manifiesta que el consumo se vio facilitado por un amigo que le
proporcionaba dicha sustancia psicoactiva a la cual solan llamarlo verde.
El paciente refiere que el lugar ms frecuente donde sola consumir era en el
parque y que sola hacerlo solo o con amigos, que no haba un horario fijo y que
dicho consumo se presentaba bajo situaciones de estrs o aburrimiento.
Es consciente que tiene problemas de adicciones por ello acude al hospital para
recibir un tratamiento psicolgico adecuado para su problema.
III.
CARACTERISTICAS DEL CONSUMO
El paciente manifiesta que el consumo de marihuana se dio desde los diecisis
aos de edad y que el tiempo de dicho consumo variaba de quince a veinte
minutos, as mismo refiere que la dosis mxima era de tres cigarros al da y que
la mnima dosis fue la mitad de uno. Por otro lado el paciente comenta que el
tiempo mximo de abstinencia es de cuatro meses y veintin das, dado su inicio
un veinticuatro de enero hasta el diecisis de mayo; da de la visita domiciliaria.
Entre los sntomas que se presentan en la abstinencia el paciente afirma que
hubo una disminucin de su apetito; a nivel de comportamiento refiere que se
dieron problemas tanto familiares como con su pareja, con la cual termin su
relacin a las dos semanas de que ella se enterase de su consumo.

Afirma que el consumo de dicha sustancia se deba en primera instancia por la


curiosidad que senta y segundo el deseo de sentir sensaciones agradables,
bsqueda de seguridad y libertad, adems de verse influido por problemas
familiares, de pareja y en otras ocasiones el consumo de daba por aburrimiento.
Entre los antecedentes policiales se encuentra un arresto debido a que policas lo
encontraron en un parque con ochenta gramos de marihuana, su arresto se dio
durante tres horas y que fue mediante este el que su madre se llega a enterar de
su consumo y problemas con dicha sustancia.
Adems refiere un consumo de cerveza que inici a sus quince aos, su
frecuencia de consumo era de una o dos botellas al mes y que el tiempo mximo
de abstinencia es de dos meses.
IV.

PROBLEMA ACTUAL:
1. Desarrollo evolutivo
Caractersticas del embarazo
La madre del paciente manifest que su embarazo se dio a la edad de veintitrs
aos y fue deseado, mas esperaba que fuese una mujer, no se presentaron
complicaciones, adems relata que su embarazo fue controlado por un mdico y
que dio a luz en Esalud. Tuvo como sntomas en su embarazo al vomito el cual
era diario y ms le daba en las maanas, las nuseas eran frecuentes sobre todo
cuando observaba algo que le disgustaba como por ejemplo la pizza, sus mareos
no eran continuos, otro sntoma era el hinchazn de sus piernas el cual era
causado por caminar ms de lo comn o por estar sentada largo tiempo. Relata
tambin que aument de peso, ya que su peso era de 55 kilos, pero luego del
embarazo llego a pesar 68 Kilos aprox.; no sufri de cadas, golpes o algn tipo de
accidente durante el embarazo, no tuvo intoxicaciones, no tom medicamentos, ni
le aplicaron inyecciones, ni le operaron, menos an recibi transfusiones de
sangre, no consumi ni alcohol, ni drogas, ni cigarrillos durante el embarazo.
Se le pregunt si haba sufrido algn aborto de cualquier tipo, a lo que respondi
que no, adems refiri que su embarazo dur 9 meses y 1 semana.
Parto
Al nacer su hijo pesaba aproximadamente tres kilos con seiscientos gramos. Por
otro lado afirma el haber trabajado durante su embarazo y que ingres a los quince
das despus del parto.
Desarrollo Psicomotor
La madre del paciente comenta que su hijo comenz a hablar al ao cuatro meses,
y que empez a caminar al ao dos meses.
Niez

En la niez el paciente presentaba rabietas casi todos los das, esto debido a que
quera que le compraran todo lo que l exiga, ante esto el castigo que aplicaba la
madre era el regaarlo y si su conducta exceda o se escapaba de su control usaba
un castigo fsico, golpendolo con la correa o un palo.
Por otro lado tambin afirma que su hijo presento un corto periodo de
sonambulismo que se dio a los diez aos de edad y que dur menos de un ao. As
mismo comenta que su hijo sola comerse las uas y que este comportamiento se
dio entre los doce y trece aos de edad.
En su niez generalmente sola jugar solo y era un nio aplicado en clases; mas
era frio y distante con su familia. Entre las dificultades que atraves la madre
argumenta que su hijo tena un padre alcohlico y que debido a esto se separ, y
unos cuantos aos ms tarde la madre inicia una relacin con su actual padrastro.
La madre afirma el calificarse como sobreprotectora para su hijo, mas califica al
padre como ausente ya que no le prestaba la atencin adecuada.
2. Formacin Educativa
Asisti a un jardn en Pataz a los cinco aos de edad, repitindolo por segunda vez
debido al mes en que naci, luego de esto se traslada con su madre a su actual
residencia; ingresando a los siete aos de edad al nivel de educacin primario en
un colegio para hombres llamado El Centro Viejo, el mismo en el cual se
encuentra actualmente cruzando su secundaria con la diferencia a que cambio a
ser un centro educativo mixto.
En la adolescencia refiere la madre que el paciente cambio notablemente, a la
edad de quince aos y en el ao de segundo de secundaria, se volvi una persona
conflictiva, agresiva y mentirosa. La madre del paciente comenta que reciba
quejas y citaciones por parte de los auxiliares del colegio, llegando a la suspensin
de tres das debido a una pelea que tuvo con su compaero en clases. As mismo
refiri que su hijo hurtaba las posesiones de sus compaeros, adems de
comunicar su pensamiento de que su hijo consuma drogas en el colegio durante
el receso.
El paciente repiti de ao, la primera vez se dio en primaria en el segundo ao y la
segunda vez se dio en el segundo ao de secundaria; actualmente el paciente se
encuentra cruzando el cuarto ao de secundaria
Ante la conducta que el paciente expresaba, la familia le manifestaba su
incomodidad y enojo, pero esto era ignorado o creaba ms conflictos en su hogar.