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LA SCHIZOPHRENIE

1. Gnralits
1.1. Dfinition
Etymologiquement, le mot schizophrnie vient du grec skhizien qui signifie fendre et
phrein qui signifie esprit.
La schizophrnie est une psychose chronique grave survenant chez l'adulte jeune, secondaire
une modification profonde et durable de la personnalit o le sujet arrte sa construction du
monde de communication avec autrui, cliniquement caractrise par des signes de
dissociation mentale, de discordance affective et d'activit dlirante incohrente, entranant
gnralement une rupture de contact avec le monde extrieur et parfois un repli autistique.
1.2. Intrts
- Trs frquente
- Cest la maladie mentale la plus grave
- Modalits volutives varies
- Etiologique inconnue
- Thrapeutique : apparition de nouvelles molcules qui ont amlior le pronostic
1.3. Historique
Emil Kraepelin : premier distinguer entre la dmence prcoce et les autres formes de folie.
Eugen Bleuler : premier la nommer schizophrnie et dcrit le noyau dissociatif.
1.4. Epidmiologie
- Rpartition universelle : toutes les communauts ethniques, culturelles ou gographiques.
- Frquence dans la majorit de populations est de 1%.
- Pas de diffrence significative entre les sexes.
- Elle dbute chez ladolescent ou ladulte jeune (gnralement entre 15 ans et 35 ans).
1.5. Nosographie
Nosographie franaise : la schizophrnie est une entit spare des autres dlires chroniques.
DSM IV : elle appartient au sous chapitre Schizophrnie et autres troubles psychotiques.
CIM 10 : elle figure dans : schizophrnie, troubles schizotypique et troubles dlirant (F20-29)
2. Thories tiopathogniques

Aucune thorie na pu cerner le problme dans sa globalit ou contredire les autres thories.
2.1. Les facteurs gntiques
Lincidence de la schizophrnie augmente de 4 % dans la parent de deuxime degr, 10 %
dans la parent du premier degr et 50 % chez les jumeaux monozygotes.
2.2. Les facteurs biochimiques
La thorie dopaminergique : la maladie saccompagne en partie dune hyperdopaminergie.
Cette hypothse est renforce par leffet des neuroleptiques (antagonistes dopaminergiques)
sur les symptmes psychotiques. La schizophrnie serait due une hyperactivit au niveau de
la boucle limbique Lhyperdopaminergie serait lie une hypo frontalit explore en imagerie
crbrale fonctionnelle.
Limplication des systmes srotoninergique et noradrnergique.
Limplication des systmes glutaminergique, gabaergique et des neuropeptides.
Les thories immunologiques : hypothses virale et auto-immune.
2.3. Les thories psychanalytiques
Dysfonctionnement entre les parents qui sont en msentente.
Mre hyper protectrice, autoritaire, assez sre delle et anxieuse.
Pre dmissionnaire, absent au niveau symbolique. Il ne sert pas de modle.
2.4. Les thories sociogntiques
Le courant antipsychiatrique : la sociogense fait de la maladie une raction normale
un environnement pathologique (entourage proche ou lointain, conditions sociales)..
2.5. La thorie systmique

Le double-bind (cole palo-alto est, par exemple, lnonciation dun message double
o le digital contredit lanalogique (attitude de dgot en embrassant lenfant avec une
communication digitale type je taime) ou encore lnonciation dun message paradoxal o
le sujet na pas dautre solution que de devenir fou.
2.6. Les stresseurs environnementaux
Des tudes auraient montr que lalcool, la drogue augmentent le risque dapparition dune
schizophrnie ou dune rechute.
2.7. Donnes des travaux de neuro-imagerie crbrale
Les travaux de neuro-imagerie raliss en TDM, IRM anatomique, SPECT, PET Scan, IRM
fonctionnelle, mettent en vidence des anomalies anatomiques crbrales multiples touchant
diffrentes structures (cervelet, lobe frontal, hippocampe)
2.8. La thorie neuro-dveloppementale
Quatre sous-hypothses ont t voques : dficit neuronal des la migration, dficit
fonctionnel majeur li aux troubles de la connexion synaptique, dficit fonctionnel latent
rvl par un cofacteur environnemental, dfaut de renouvellement des connexions.
2.9. Le facteur caractriel de la personnalit
Probable relation entre le processus schizophrnique et le profil de personnalit : le type
schizode introvertie dcrit par Jung et schizothyme dcrit par Bleuler.
2.10.
Les facteurs biotypologiques
Kretschmer sest rendu compte quil ny avait pas de biotype spcifique la schizophrnie.
3. Etude clinique
3.1. Type de description :
Nous choisissons comme type de description la forme paranode de la
schizophrnie
3.1.1. CDD

Le plus souvent les premiers troubles apparaissent chez ladolescent ou ladulte jeune.
Dans la majorit des cas, la maladie dbute entre 15 et 35 ans.
3.1.2. La phase de dbut
Le dbut peut tre insidieux ou brutal.
3.1.2.1. Dbut insidieux, progressif
Le diagnostic de schizophrnie est souvent port tardivement, parfois aprs plusieurs annes
dvolution retardant dautant laccs aux soins.
Flchissement de lactivit (scolaire, professionnelle) : Dsinvestissement pour les
activits habituelles
Modification du caractre : Repli sur soi, tendance la rverie, agressivit, hostilit
contre les proches
Modification de laffectivit : Indiffrence affective, affectivit marque par la
bizarrerie
Ides dlirantes et hallucination
Comportement trange et impulsif
Manifestations pseudo nvrotiques
Troubles obsessionnels
Troubles anxieux
Troubles phobiques
Proccupations corporelles (dysmorphophobies)
Troubles du comportement alimentaire
Toxicomanies, alcoolisme
3.1.2.2. Un dbut rapide ou brutal

La maladie peut ainsi se rvler par une transformation rapide du caractre et des conduites.
Le dbut peut tre :
Bouffe dlirante aigu
Etat dpressif atypique : Rechercher des lments de bizarreries, des proccupations
thme sexuel, des hallucinations, des strotypies
Etat maniaque : Reprer toute atypicit (bizarreries, ides dlirantes non congruentes
lhumeur) vocatrice dune schizophrnie dbutante (pisode schizomaniaque ).
Troubles du comportement : Gestes auto ou hetero-agressifs bizarres, sans explication,
impulsifs.
Etats confuso-oniriques.
3.1.3. La phase dtat
La schizophrnie se caractrise par trois syndromes : le syndrome dissociatif, le syndrome
dlirant paranode et le syndrome autistique.
3.1.3.1. Le syndrome dissociatif
Il s'agit d'un dysfonctionnement brutal ou progressif de la vie psychique qui donne au
comportement du sujet une tonalit trange, bizarre et discordante. Ce syndrome confre la
pense, aux motions, ou au comportement du sujet une dysharmonie voire une incohrence.
Les caractristiques du noyau dissociatif ou le contact dissociatif : ambivalence, bizarrerie,
impntrabilit, dtachement.
Sphre intellectuelle :
Troubles du cours de la pense :
- un symptme pathognomonique : les barrages (brve suspension du discours, non motive,
dont le sujet est conscient ( la diffrence des absences) mais laquelle il est indiffrent).
Parfois, le discours ralentit simplement et le volume sonore se rduit progressivement; il s'agit
alors d'un fading.
- relchement des associations d'ides (les propos ne sont pas organiss de faon logique et
cohrente), le discours est peu comprhensible, sans ide directrice, les propos sont
elliptiques, la pense est dite diffluente.
Troubles du contenu de la pense :
- appauvrissement des ides.
- altration du systme logique (propos hermtiques, parfois incomprhensibles, illogiques ;
explications pseudo logiques : rationalisme morbide ; pense abstraite, floue).
- altration des capacits d'abstraction (difficults expliquer des proverbes, interprtation
des propos au premier degr).
- Productions dlirantes avec thmes multiples et mauvaise systmatisation
- Hallucinations
Troubles du langage :
- manirisme (vocabulaire prcieux, dcal, concret).
- invention de mots (nologismes).
- la syntaxe peut tre altre.
- usage de mots inappropris au contexte (paralogisme).
- Relchement des associations (passage du coq lne)
- Association par assonance
- Semi mutisme (ruminations voie basse non entendues par linterlocuteur)
Lorsque ces troubles sont importants, le langage peut perdre sa valeur de communication, il
s'agit alors d'une schizophasie.
Il peut galement exister des phases de mutisme.
Sphre affective

Ambivalence (coexistence simultane de sentiments contraires) se traduisant par des


attitudes et des propos bizarres ou incongrus (agressivit brutale inexplique, affects
inappropris aux circonstances, ractions affectives paradoxales et imprvisibles).
moussement affectif, trs frquent, mme en dehors des phases aigus. Certains auteurs en
font un facteur de mauvais pronostic lorsqu'il est prsent. Il est peu amlior par le traitement
neuroleptique (froideur du contact, indiffrence, insensibilit aux ractions d'autrui).
Perte de l'lan vital : dsintrt, inertie, perte de la motivation (athymhormie).
Parfois ngativisme (refus du contact + rticence + opposition sans raison).
Distorsion profonde de la sexualit
auto-rotique et masturbatoire
le partenaire est dtenteur du sexe complmentaire susceptible de procurer des
satisfactions gnitales brutales et totalement dsaffectives
Sphre motrice
Le comportement apparat trange, bizarre avec parfois des actes dangereux htro ou auto
agressifs. Il existe une rduction d'activit avec une perte d'initiative, de spontanit
(apragmatisme). Le sujet prouve des difficults organiser des tches complexes.
Comportement discordant.
- manirisme gestuel (prciosit, attitudes empruntes).
- sourires immotivs.
- ngativisme ou comportement d'opposition.
- dcharges motrices imprvisibles ou impulsions paradoxales (gestes violents, cris ) :
parakinsies.
- strotypies motrices ou gestuelles ; on peut galement observer des gestes (ou mimiques)
parasites ou en cho (mimant l'interlocuteur) (chopraxie, chomimie, cholalie et paramimie)
Troubles du tonus.
- catalepsie (flexibilit cireuse avec maintien des attitudes).
- catatonie (rare). Il s'agit d'une rduction globale de l'activit avec mutisme et immobilit,
conservation des attitudes imposes (ou au contraire hypertonie) contrastant avec des
dcharges impulsives verbales ou motrices.
3.1.3.2. Le syndrome dlirant paranode
A la diffrence du dlire paranoaque, le dlire paranode est un dlire mal organis, flou, avec
de nombreuses incohrences, d'allure bizarre ou hermtique (incomprhensible), fluctuant
dans le temps.
Tous les mcanismes dlirants peuvent tre retrouvs.
Les hallucinations acoustico-verbales (des voix) et les hallucinations psychiques sont les plus
frquentes et les plus caractristiques de la maladie.
Les hallucinations psychiques (automatisme mental) peuvent affecter le discours et le cours
de la pense.
La communication est gne, parasite par les hallucinations. Des attitudes d'coute peuvent
tre observes. Parfois mme, le malade rpond voix haute ses hallucinations (souvent des
cris ou des insultes).
Les hallucinations tactiles (toucher) ou cnesthsiques (sensations de courant lectrique, de
douleur, dattouchement,) sont frquentes.
Les mcanismes interprtatifs et imaginatifs sont eux aussi trs frquents.
Les thmes dlirants sont variables. Il y aura par exemple des thmes d'ensorcellement, de
maladie, dempoisonnement, des thmes mystiques. Le thme peut tre flou, par exemple
vaguement perscutif ou hypocondriaque. Il peut tre variable dans le temps mais souvent,
pour un patient donn, les mmes thmatiques ont tendance revenir.
La conviction dlirante peut fortement varier selon les priodes. L'absence de logique ou de

cohrence est classique : une conviction dlirante forte peut tre associe une demande de
soin, un dlire mgalomaniaque de toute puissance avec une crainte hypocondriaque.
3.1.3.3. Lautisme
Lautisme schizophrnique correspond une modification des rapports du sujet au monde
caractris par :
Perte de contact avec la ralit (apragmatisme, dsintrt, indiffrence affective,
athymhormie, incurie)
Prdominance de la vie intrieure (fantasmes, monde imaginaire, ides abstraites et
hermtiques)
Linstallation de ce monde autistique est lorigine dun isolement social svre.
3.1.4. Evolution et pronostic
Sous traitement, lvolution dans le temps du tableau clinique est variable. En simplifiant, on
peut observer :
- Des formes avec une volution dficitaire progressive avec une perte rgulire de
l'autonomie. Elles sont une ventualit frquente.
- Des formes avec des priodes d'closion dlirante pouvant ncessiter une hospitalisation. La
plupart du temps, une adaptation sociale suffisante permet des soins ambulatoires.
- Au contraire, des formes trs dlirantes avec des hallucinations envahissantes, rsistantes
aux traitements neuroleptiques (schizophrnie rsistante).
- Des formes avec une bonne autonomie, peu de dlire et peu de dficit (par exemple
quelques voix facilement critiques, un isolement affectif relatif). Elles peuvent ne jamais
ncessiter d'hospitalisation et des soins ambulatoires suffisent au maintien d'une bonne
insertion sociale.
Le taux de suicide chez les schizophrnes est trs lev (plus de 10% se suicident)
Aprs une premire hospitalisation, le taux de rechute un an est important
Le pourcentage damlioration des patients traits par neuroleptiques est suprieur 50 % et
saccrot en fonction du nombre dannes. La rsistance est de 10 20 % demble.
Facteurs de bon pronostic :
- Dbut tardif et brutal
- Prsence de troubles thymiques
- Forme paranode
- Bonne rponse au traitement.
- Entourage familial solide
3.2. Formes cliniques
3.2.1. La schizophrnie simple
Schizophrnie simple ou psychose blanche dsignent des tableaux avec peu de signes. Un
apragmatisme, une indiffrence, une existence ritualise rptitive, une pauvret affective, un
isolement, une humeur neutre.
3.2.2. La schizophrnie paranode
Les signes positifs dlirants avec le dlire paranode dominent le tableau.
3.2.3. Schizophrnie hbphrnique
Les troubles cognitifs dominent le tableau (pense, langage, affectivit). Dans les formes
svres l'hbphrnie prend une allure dmentielle.
3.2.4. Schizophrnie catatonique
Les troubles psychomoteurs sont au premier plan. Souvent ce sont des tableaux d'hbphrnocatatonie.
3.2.5. Schizophrnie pseudo nvrotique
Il est observ des formes pseudo-phobiques ou pseudo-obsessionnelles avec par exemple des
ides dlirantes qui ressemblent des obsessions avec des rcitations rptitives de phrases,
des penses obsdantes, des collections importantes avec un entassement dobjets. Le

diagnostic peut tre trs difficile, moins que des signes plus vocateurs de la pathologie
(dlire, hallucinations) ne puissent tre mis en vidence.
3.2.6. Des formes pseudo psychopathiques : l'hbodophrnie
Comportement asocial avec violences, intolrances aux frustrations et aux interdits.
Importante consommation dalcool et de stupfiants. Existence marginale. Les signes de
psychopathie sont au premier plan et peuvent masquer les troubles dissociatifs ou dlirants.
3.2.7. Schizophrnie dysthymique
Dsigne aussi par les termes de trouble schizo-affectif ou psychose dysthymique, car cette
forme est de plus en plus souvent considre comme une pathologie autonome, devant tre
isole de la schizophrnie.
Le tableau clinique associe les signes de la schizophrnie et ceux observs dans la psychose
maniaco-dpressive. Cette forme est de meilleur pronostic. Les malades bnficient des
thrapeutiques mdicamenteuses des deux maladies (antipsychotiques et normothymiques).
3.2.8. Forme rsiduelle
Forme de schizophrnie stabilise dans laquelle persistent des symptmes ngatifs mais o les
symptmes positifs sont absents ou trs attnus.
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic positif
- la prsence dun syndrome dissociatif avec ou sans syndrome dlirant ;
- une dtrioration du niveau de fonctionnement antrieur (travail, relations sociales, soins
personnels) ;
- une volution permanente de la symptomatologie dau moins six mois ;
- un dbut aprs 15 ans et avant 45 ans ;
- labsence de trouble organique, de prise de toxique pouvant expliquer lensemble du tableau
- labsence de dsordre thymique dominant lvolution.
4.2. Diagnostic diffrentiel
Surtout lors des formes de dbut des schizophrnies.
Les psychoses infantiles fixes
Jeune enfant par un retard mental sans volution vers la schizophrnie.
La crise de ladolescence
Opposition, chec scolaire, trouble conduites sociales, retrait social, revendication idologique
Les troubles svres de la personnalit
Les lments dissociatifs sont peu marqus ou absents.
La bouffe dlirante aigu
On peut observer la prsence de signes de la srie dissociative de la BDA sans prjuger de
lvolution ultrieure.
Le syndrome confusionnel
Le syndrome dlirant est aigu, il est isol, unique sans lendemain.
Les troubles nvrotiques
La symptomatologie dissociative est peu marque ou absente.
Les troubles bipolaires avec des ides dlirantes
Surtout par le fait des manies dlirantes et des mlancolies dlirantes.
Les dlires chroniques non schizophrniques
Absence de dissociation, absence dvolution dficitaire. Lge de dbut est plus tardif.
Les pathologies organiques
Tumeur crbrale, encphalite herptique, lhypoglycmie, lhypercalcmie, le lupus
rythmateux dissmin, la chore de Huntington, thrombophlbite crbrale, toxicomanie
5. Traitement
5.1. Principe

Dpistage prcoce
Expliquer la famille quil sagit dune maladie chronique de p.e.c longue presque vie
Hospitalisation pour diagnostic, adaptation des doses thrapeutiques, scurit des patients et
son entourage en cas de mauvaise observance du traitement ou rsistance une thrapeutique
bien conduite.
5.2. Buts
Amliorer la qualit de vie.
Faire accepter au patient la ncessit du traitement pour avoir une bonne compliance
thrapeutique.
Eviter une volution dficitaire.
5.3. Moyens
Moyens biologiques
Chimiothrapie
Les neuroleptiques
Les neuroleptiques sdatifs :
Chlorpromazine (Largactil, 100mg comp,25mg/ml amp) ,
Les neuroleptiques antiproductif :
Fluphnazine (Moditen, 100mg 25mg comp) , etc.
Les neuroleptiques polyvalents :
Haloperidol (Haldol, 2mg/ml sol buv ; 5mg/ml sol inj etc.)
Les neuroleptiques retards:
Fluphnazine dcanoate (Modcate, 125mg/5ml, 25ml/1ml, sol inj, IM)
Les neuroleptiques atypiques :
Olanzapine (Zyprexa, 5mg, 10mg, 15mg comp ; 10mg poudre pour sol inj, IM)
Les thymorgulateurs
Carbamazpine (Tgrtol, 200mg, 400mg comp ; 20mg/ml susp buvable), dpakine 500
Les antidpresseurs
Venlafaxime (Effexor, 37,5mgLP, 50mg, 75mgLP, gl)
Les benzodiazpines
Diazpam (Valium roche, 2mg,5mg,10mg comp ; 10mg/2mg)
Les antiparkinsoniens
Trihexyphnidyle (Artane, 2mg,5mg comp ; 10mg/5mg sol inj IM ; 0,4% sol buv)
Sismothrapie
Traitemenst psychosociaux
Les psychothrapies
Psychothrapie de soutien
Psychothrapies cognitives et comportementales
Cure analytique
Psychothrapie dinspiration ou dorientation psychanalytique
Thrapie familiale
La sociothrapie
5.4. Indications
Une hospitalisation est souvent ncessaire notamment dans les formes aigus.
Linstauration prcoce dun traitement neuroleptique permet lattnuation plus rapide des
symptmes schizophrniques, et amliore le pronostic de la maladie.
Neuroleptiques antiproductifs pour traiter les symptmes paranodes (ex : Haldol)
Neuroleptiques sdatifs pour attnuer les tats dagitation (ex : Nozinan)
Neuroleptiques dsinhibiteurs pour lutter contre les symptmes dficitaires (ex : Moditen)
Neuroleptiques atypiques dont laction est la fois antiproductive et antidficitaire

Favoriser la monothrapie et les nouveaux neuroleptiques (atypiques) mieux tolrs.


Possibilit pour certains neuroleptiques de passer des formes retard (Modcate, une injection
en IM toutes les 4 semaines) afin de favoriser la compliance au traitement.
Traitements au long cours, avec posologies importantes pendant les dcompensations et
posologie d'entretien plus faible dans les cas favorables o une rmission de la phase aigu.
Pour viter les effets secondaires : plus petite dose efficace avec AP (ex : Artane) au besoin.
Antidpresseurs : dpression post-psychotique, pisode dpressif dun trouble schizo-affectif
et traitement de la symptomatologie dficitaire du schizophrne.
Thymorgulateurs peuvent tre utiliss dans troubles de lhumeur accompagnant le syndrome
dissociatif, benzodiazpines quand le tableau est associ une agitation intense.
Les indications de llectroconvulsivothrapie sont exceptionnelles. Elle est utilise en cas :
catatonie importante ne rgressant pas avec les benzodiazpines ou les neuroleptiques ; risque
suicidaire ; trouble thymique svre ; chez les patients ne pouvant prendre les neuroleptiques.
Les psychothrapies individuelles classiques d'orientation analytique (psychanalyse) sont
parfois ralisables. Elles ne sont cependant pas classiques dans cette indication. Les thrapies
familiales d'orientation systmique, et de plus en plus souvent, des thrapies familiales
d'orientation cognitivo-comportementales visant aider l'entourage, identifier et mieux
ragir aux situations difficiles, sont galement ralisables.
Les soins en groupe (thrapie de groupe) sont assez frquents dans les structures hospitalires.
Les objectifs sont simples et pragmatiques : favoriser la communication, l'intgration, la
cohsion, tenir compte de la ralit, rduire l'isolement.
Un travail en quipe est souvent ncessaire avec l'intervention de diffrents professionnels
(psychiatre, psychologue, infirmier, assistante sociale, ergothrapeute, etc.).
Des dispositifs non mdicaux participent l'aide possible. Citons en vrac, les mesures de
protection juridique pour incapable majeur (tutelle, curatelle), inscription la COTOREP ,
l'Allocation Adulte Handicape (AAH) souvent unique source de revenus du patient
schizophrne, les milieux de travail protg en particulier les Centres d'Aide par le Travail
(CAT), un reclassement professionnel, etc.
Lvaluation de lefficacit thrapeutique dpendra essentiellement de la surveillance de la
prise rgulire des mdicaments, du respect des rendez-vous (entretiens avec le thrapeute) et
de la rgression de syndrome dissociatif.
CONCLUSION
La schizophrnie est une maladie importante dans la pratique psychiatrique, tout
particulirement pour la psychiatrie hospitalire publique. Elle soulve de nombreuses
questions :
Quelle est ltiologie de la schizophrnie ?
Est-ce une maladie unique avec des formes diverses ou des maladies diffrentes, regroupes
par ignorance sous l'appellation schizophrnie ?