Manual Elaboracion Planes Mejoramiento Acreditacion

Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Direccin General de Calidad de Servicios
Proyecto de preparacin de IPS para la Acreditacin y
Adopcin del componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
MANUAL PARA LA ELABORACIN DE PLANES DE MEJORAMIENTO EN

ACREDITACIN
PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la
autoevaluacin de los estndares de Acreditacin por grupo de estndares. Las
oportunidades de mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y
alto costo, las cuales se aplican as:
Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin, y/o los clientes internos,
si no se lleva acabo el mejoramiento.
Costo: Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.
Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio).
Cada variable se califica de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el mximo valor. Se sugiere
utilizar la siguiente tabla de calificacin:
Criterios de Priorizacin
Riesgo
Costo
Califique como 1 o 2 cuando la

institucin, el usuario y/o los clientes
internos no corren ningn riesgo o
existe un riesgo leve si no se efecta
la accin de mejoramiento
Califique como 1 o 2 si al no realizarse el

mejoramiento no se afectan o se afectan
levemente las finanzas y la imagen de la
institucin.
Califique como 3 cuando la

institucin, el usuario y/o los clientes
internos corren un riesgo medio si no
se efecta la accin de mejoramiento
Califique como 3 si al no realizarse el

mejoramiento se afectan moderadamente
las finanzas y la imagen de la institucin.
Califique como 4 o 5 cuando la

institucin, el usuario y/o los
Califique como 4 o 5 si al no realizarse el
clientes internos corren un riesgo alto
mejoramiento se afectan notablemente las
o se puede presentar un evento
finanzas y la imagen de la institucin.
adverso o incidente si no se efecta
la accin de mejoramiento
Volumen
Califique como 1 o 2 si la
ejecucin del mejoramiento no
tendra una cobertura o alcance
amplio en la institucin o en los
usuarios internos o externos o el
impacto es leve
Califique como 3 si la ejecucin de
la accin de mejoramiento tendra
una cobertura o alcance medio en la
institucin o en los usuarios internos
o externos.
Califique como 4 o 5 si la
ejecucin de la accin de
mejoramiento tendra una cobertura
o alcance amplio en la institucin o
en los usuarios internos o externos.
Como se puede observar en la grfica siguiente, para un mismo estndar pueden identificarse
ms de una oportunidad de mejora

Cada oportunidad de mejora debe priorizarse aplicndole las variables de riesgo, costo y
volumen as:

Como se observa, NO se prioriza el estndar completo, sino que se prioriza cada oportunidad
de mejora del estndar. A continuacin pueden observar un listado de oportunidades de
mejora priorizadas para un grupo de estndar de Direccionamiento:
No.
ESTANDAR/
ESPERADA
CALIDAD
205. (2) La organizacin desarrolla

un anlisis estratgico donde
incluye por lo menos la lectura del
entorno, la voz del cliente interno,
las necesidades del paciente y su
familia en el proceso de atencin y
ejercicios de referenciacin con su
competencia.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
PRIORIZACIN
Riesgo
Costo
Volumen
Total
Analizar la informacin proveniente

de la lectura del entorno y
5
documentar
las
decisiones
tomadas a partir de la informacin
125
204. (1) Los rganos directivos de

la organizacin facilitan y se
involucran en el desarrollo del
proceso
de
direccionamiento
estratgico de la organizacin.
Documentar
y
socializar
un
proceso para garantizar la revisin
sistemtica del Direccionamiento
estratgico con intervencin de los 5
rganos directivos del Hospital
incluyendo la participacin de la
Junta Directiva
100
10
204. (1) Los rganos directivos de

la organizacin facilitan y se
involucran en el desarrollo del
proceso
de
direccionamiento
Medir la adherencia al proceso de

revisin
sistemtica
del
5
Direccionamiento estratgico del
Hospital.
80

No.
ESTANDAR/
ESPERADA
CALIDAD
11

competencia.
26

competencia.
PRIORIZACIN
Riesgo
Costo
Volumen
Total
80
Involucrar a las partes interesadas:

proveedores,
empresas
3
contratantes en la escucha de sus
necesidades y expectativas.
27
14
206. (3) Existe un proceso peridico

y sistemtico para definir y
replantear los valores, misin y
visin de la organizacin de
acuerdo a los cambios del entorno.
Explicitar
y
socializar
un
procedimiento
de
revisin
peridica y sistemtica de la 4
plataforma estratgica e incluir la
lectura del entorno,
64
15
206. (3) Existe un proceso peridico

y sistemtico para definir y
replantear los valores, misin y
visin de la organizacin de
acuerdo a los cambios del entorno.
Evaluar y medir la consistencia de

la misin, visin y valores
empresariales con relacin al 4
anlisis del entorno interno y
externo
64
207. (4) Existe un proceso que a

partir
del
direccionamiento
estratgico construye un plan
Establecer
un
procedimiento
explcito para realizar la planeacin
en el Hospital, difundirlo y crearle
5
mecanismos de evaluacin y
seguimiento a la adherencia a
dicho procedimiento.
125
Documentar
y
socializar
un
proceso para el anlisis estratgico
tanto interno como externo del
Hospital que facilite la orientacin
del direccionamiento estratgico 5
empresarial

No.
ESTANDAR/
ESPERADA
CALIDAD
PRIORIZACIN
Riesgo
Realizar un proceso sistemtico y

peridico para la adifusin de los
planes de accin empresarial tanto
administrativos como asistenciales
y
para el seguimiento al 5
cumplimiento
identificando
las
brechas entre lo observado y lo
esperado.
Costo
Volumen
Total
100
208. (5) Los lderes estn

involucrados y son responsables de
la difusin y seguimiento del plan de
direccionamiento estratgico de la
organizacin.
208. (5) Los lderes estn

involucrados y son responsables de
la difusin y seguimiento del plan de
direccionamiento estratgico de la
organizacin.
Analizar los resultados y adoptar

formalmente acciones de mejora
para el cierre de las brechas
5
identificadas de brechas y toma de
acciones de mejora qure involucre
toda la organizacin.
100
12
209. (6) Existe un proceso para

establecer los parmetros dentro de
los
cuales
los
planes
son
ejecutados. El proceso garantiza la
viabilidad
financiera
de
la
organizacin a travs de la
confirmacin de la disponibilidad de
recursos para soportar los actuales
y futuros servicios y programas de
la organizacin.
Evaluar
sistemticamente
el
cumplimiento de los planes de
accin mediante la definicin de
indicadores
corporativos
que 5
constituyan un tablero de mando
integral que permita a la alta
gerencia la toma de decisiones
80
16

establecer los parmetros dentro de
los
cuales
los
planes
son
ejecutados. El proceso garantiza la
viabilidad
financiera
de
la
organizacin a travs de la
confirmacin de la disponibilidad de
recursos para soportar los actuales
y futuros servicios y programas de
la organizacin.
64
Documentar y socializar para los

planes de accin las metas
establecidas,
los
recursos
4
asignados y la forma de ejecucin,
seguimiento
y
evaluacin

No.
ESTANDAR/
ESPERADA
CALIDAD
17

evaluar integralmente la gestin en
salud para los clientes que, con
base en procesos de auditora de la
calidad en la organizacin, le haga
seguimiento a unos indicadores
trazadores; esto implica seguir
factores como:
PRIORIZACIN
Riesgo
Costo
Volumen
Total
Implementar
un
proceso
de
anlisis de datos que se aplique
de forma peridica y sistemtica en
el hospital, que permita un 4
seguimiento y unos resultados que
evidencien la gestin integral en
salud.
64
18

evaluar integralmente la gestin en
salud para los clientes que, con
base en procesos de auditora de la
calidad en la organizacin, le haga
seguimiento a unos indicadores
trazadores; esto implica seguir
factores como:
Lograr la transversalidad de la
calidad en todos los servicios del
Hospital y aumentar la cobertura
4
del cumplimiento de los indicadores
de calidad en los servicios
misionales.
64
13

establecer
parmetros
de
orientacin al personal, la cual est
alineada con el direccionamiento
Documentar y socializar
un
proceso para estandarizar la forma
de orientar a los colaboradores
5
nuevos
y
antiguos
en
el
Direccionamiento estratgico de la
Empresa
80
19

establecer
parmetros
de
Medir
la
adherencia
al
procedimiento de orientacin de los
colaboradores
en
el 4
direccionamiento estratgico del
Hospital
64
20

establecer
parmetros
de
Establecer
la
exposicin
de
rendicin
de
cuentas
4
semestralmente con los lderes de
proceso
64
24
212. (9) Existe una poltica clara por

medio de la cual se define cundo y
cmo los directores de las unidades
funcionales asesoran a la junta
directiva en caso de ser necesario.
Explicitar
y
socializar
un
documento
que
indique
la
participacin de los lderes de 3
unidades
funcionales
en
el
asesoramiento a la Junta Directiva
45

No.
ESTANDAR/
ESPERADA
CALIDAD
25
212. (9) Existe una poltica clara por

medio de la cual se define cundo y
cmo los directores de las unidades
funcionales asesoran a la junta
directiva en caso de ser necesario.
PRIORIZACIN
Riesgo
Costo
Volumen
Total
Realizar medicin sistemtica de la

adherencia
al
proceso
de
3
asesoramiento a la Junta Directiva
dle Hospital
45
21
Realizar un plan de capacitacin

213. (10) Existe un proceso para la
anual para los miembros de la junta
educacin continuada de los
4
directiva, identificando los temas a
miembros de la junta directiva.
desarrollar.
64
22
213. (10) Existe un proceso para la Medir el cumplimiento de los

educacin continuada de los planes de capacitacin a la Junta 4
Directiva
64
23
Medir
el
impacto
de
las
213. (10) Existe un proceso para la
capacitaciones a los miembros de
educacin continuada de los
4
la Junta Directiva en la gestin
desarrollada con esa investidura
64
Las filas sombreadas con rojo resultaron ser las oportunidades de mejoramiento priorizadas y
son esas oportunidades de mejora nicamente las que se llevan al formato del plan de
mejoramiento.
Las oportunidades de mejoramiento que no quedaron priorizadas pueden esperar a ser
intervenidas ya que no son las de mayor criticidad.
Cuntas oportunidades se deben priorizar? Para cada grupo de estndares se deben
priorizar las oportunidades de mejoramiento con las ms altas calificaciones. La calificacin
ms alta es 125, pero en general se consideraran de mejoramiento crtico las oportunidades
de mejora con calificaciones superiores a 70 puntos. Sin embargo ste nmero no se debe
tomar como el nmero mgico. Es simplemente una gua. La directriz es escoger las ms
altas calificaciones, no slo las que obtuvieron 125 puntos.
Otra gua que podemos dar es que para grupos de estndares de ms de 50 estndares, se
podran escoger las primeras 20 oportunidades de mejora con ms altas calificaciones, para
grupos de estndares de ms de 20 estndares, se podran escoger las primeras 12
oportunidades de mejora con ms altas calificaciones y para grupos de estndares de menos
de 20 estndares, se podran escoger las primeras 8 oportunidades de mejora con ms altas
calificaciones.

Sin embargo siempre debe primar el sentido comn y la criticidad evaluada.

PLANES DE MEJORAMIENTO
De acuerdo a los estndares de Acreditacin de Mejoramiento de la Calidad (que son los
cuatro ltimos estndares de cada grupo de estndares), se deben formular planes de mejora
para cada grupo de estndares, esto es, la IPS debe tener planes de mejoramiento
separados y de acuerdo a los que les aplique, para:
Estndar de Direccionamiento
Estndar de Gerencia
Estndares Hospitalarios
Estndares Ambulatorios
Estndares de Laboratorio Clnico
Estndares de Imagenologa
Estndares de Habilitacin y Rehabilitacin
Estndares de Gerencia del Ambiente Fsico
Estndares de Gerencia de la Informacin
Estndares de Gerencia del Recurso Humano
Estndares de Gestin de la tecnologa
Estndares de IPS Integradas en Red
Para cada grupo de estndares se realiza un formato de plan de mejoramiento para sus
oportunidades de mejoramiento priorizadas (es decir, una hoja de Excel para cada grupo
de estndares).
El anexo No. 1 es el formato de plan de mejoramiento propuesto por el Ministerio de la
Proteccin Social que se diligencia as:

2
3
10
11
1
Escriba el nombre de la IPS
Escriba el Grupo de estndares de Acreditacin al cual corresponde el Plan de

mejoramiento
Escriba el nombre del lder del estndar de Acreditacin
Transcriba el estndar del acreditacin que corresponde a la oportunidad de

mejora priorizada
Transcriba la oportunidad de mejora que ha sido priorizada
Transcriba la calificacin de la priorizacin por riesgo, costo y volumen
Defina las acciones de mejoramiento con las cuales pretende cumplir o hacer
realidad la oportunidad de mejora. Para cada oportunidad de mejora pueden
7 identificarse varias acciones de mejora. Recuerde que una accin de mejora es
una tarea puntual, muy operativa que indique el paso que debe darse para cumplir
con la oportunidad de mejora. Ejemplo: Para la oportunidad de mejora Actualizar
las guas de manejo asistencial, las acciones de mejoramiento seran: Seleccin

del equipo asistencial que actualizar las guas de manejo; Ubicacin de lugar con
Internet y bases de datos bibliogrficas disponibles para ser consultadas;
elaboracin de cronograma para actualizacin de guas; socializacin de guas a
los profesionales en comit tcnico, etc.
8
Las barreras de mejoramiento son los factores organizacionales que debo tener en
cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las acciones de mejoramiento. No
son las excusas que me expliquen el no cumplimiento de los planes de
mejoramiento, son factores que debo prever y controlar para que mi plan sea
exitoso. Las barreras se definen por oportunidad de mejora, para un grupo de
oportunidades de mejora o para todo el plan.
Para cada accin de mejora (ojo, no es para cada oportunidad de mejora) se debe
identificar el proceso del mapa de procesos de la IPS que es el responsable de
que la accin se cumpla.
10
Para cada accin de mejora se debe identificar con cargo y nombre propio la
persona responsable de la ejecucin de la accin de mejora.
11
En la medida en que se describen las acciones de mejora sta casilla va contando

automticamente (slo si estn utilizando el formato formulado del Ministerio) la
cantidad de acciones del plan

12
13
17
14
15
10
16
18
19
12
Se debe identificar el lapso de meses entre los cuales se va a ejecutar el Plan de

Mejoramiento.
13
Se debe identificar la fecha de elaboracin del plan de mejoramiento
14
Escriba el nombre del mes en el que inicia la ejecucin del plan

Sombree las semanas que durar la ejecucin de cada accin de mejora (no
combine varias acciones de mejora). Inserte las columnas que requiera
15
Escriba el valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para realizar
la accin de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tena planeado.
16
Se deben registrar nicamente los casos excepcionales en los cuales se requiera

presupuesto adicional al ya aprobado
17
Todos los planes de mejoramiento deben tener seguimiento desde el autocontrol

(por ejemplo el lder del estndar) as como de calidad o de control interno.
18
Escriba el nombre de la persona que realizar el seguimiento. El seguimiento

puede ser mensual as que inserte las columnas que requiera.
19
Para definir el estado de cada accin de mejoramiento basta con picar en la fila y
se abre un desplegable con cuatro condiciones a saber, COMPLETO
ES DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

20
21
22
20
21
22
23
23
24
25
Cada plan de mejoramiento debe estar firmado por el lder del estndar y el
Gerente de la IPS
Automticamente (slo si utiliza el formato enviado por el Ministerio de la
Proteccin Social) se irn diligenciando las casillas de nmero de actividades por
estado y porcentaje de las mismas por estado
Escoja del siguiente listado los atributos de calidad que en conjunto su plan de
mejora impactar positivamente: Seguridad, Continuidad, Coordinacin,
Competencia, Aceptabilidad, Efectividad, Pertinencia y eficiencia
Escoja los indicadores institucionales que en conjunto su plan de mejora
impactar positivamente. No defina indicador para cada accin de mejoramiento.
Se pretende trabajar con indicadores de impacto, tres o cuatro, que se mejorarn
con el cumplimiento del plan en su conjunto. Seguramente la IPS ya tiene
definidos indicadores de impacto corporativos o por procesos. De ellos escoja
aquellos que tendrn ms impacto positivo con la ejecucin de su plan de mejora.
No se trata de medir accin de mejora por accin de mejora sino de medir el
impacto o efectividad de su plan de mejora. Descarte los indicadores de
cumplimiento y rtese con indicadores de impacto. Es importante que utilicen los
indicadores de la Resolucin 1446 de 2.006 ya que ellos son medidores de
impacto de la gestin con calidad. (De otro lado, es clave que revisen el

cumplimiento que ustedes han venido teniendo en el reporte de esos

indicadores en las fechas previstas)
24
25
En la casilla de medicin inicial, registre la medicin del indicador al inicio de la

ejecucin del plan y en la casilla de medicin esperada registre cul es la meta
institucional (la de la ficha tcnica del indicador
En los diferentes seguimientos y de acuerdo a la periodicidad definida registre la
medicin del indicador. Ejemplos de indicadores de impacto:
Porcentaje de satisfaccin del usuario
Tasa de infeccin intrahospitalaria
Porcentaje de Adherencia a guas clnicas
No. De incidentes y Eventos Adversos reportados
Reingreso por la misma patologa
% del cumplimiento de habilidades y competencias del recurso humano
PLANES DE MEJORAMIENTO TRANSVERSALES

Existen unos temas que son transversales a varios grupos de estndares y que bien
podran generar planes de mejoramiento nicos y transversales.
Los temas transversales son:
1. Deberes y Derechos: Abarca los estndares 1 y 2 del grupo de hospitalarios y de
Habilitacin y Rehabilitacin; 1 a 7 de los grupos de estndares de Ambulatorios,
Laboratorio Clnico e Imagenologa
2. Seguridad de Pacientes: Abarca los siguientes estndares: 7 de Direccionamiento,
3 y 6 de Gerencia, 3 de Gerencia del Recurso Humano, 2, 3 y 4 de Ambiente
fsico, 2 y 11 de tecnologa, 8, 9, 11, 15 y 17 de Hospitalarios, 27, 30, 35, 38, 40,
41, 42, 43, 51 y 66 de Ambulatorios, 29 y 32 de Laboratorio clnico, 33, 36 y 45 de
Imagenologa, entre otros
3. Gestin de comentarios de los usuarios: Abarca los estndares relacionados con
la escucha de la voz del cliente en lo relacionado con felicitaciones, quejas,
reclamos y sugerencias
4. Planes de Mejoramiento: Abarca los 4 ltimos estndares de cada grupo de
estndares
Para los temas transversales anteriores se pueden realizar planes de mejoramiento
institucionales que sean trabajados y conocidos por los equipos de autoevaluacin.

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PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

Califique como 1 o 2 cuando la

Califique como 1 o 2 si al no realizarse el

Califique como 3 cuando la

Califique como 3 si al no realizarse el

Califique como 4 o 5 cuando la

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

205. (2) La organizacin desarrolla

Analizar la informacin proveniente

204. (1) Los rganos directivos de

204. (1) Los rganos directivos de

Medir la adherencia al proceso de

Ministerio de la Proteccin Social

205. (2) La organizacin desarrolla

205. (2) La organizacin desarrolla

Involucrar a las partes interesadas:

206. (3) Existe un proceso peridico

206. (3) Existe un proceso peridico

Evaluar y medir la consistencia de

207. (4) Existe un proceso que a

Ministerio de la Proteccin Social

Realizar un proceso sistemtico y

208. (5) Los lderes estn

208. (5) Los lderes estn

Analizar los resultados y adoptar

209. (6) Existe un proceso para

209. (6) Existe un proceso para

Documentar y socializar para los

Ministerio de la Proteccin Social

210. (7) Existe un proceso para

210. (7) Existe un proceso para

211. (8) Existe un proceso para

211. (8) Existe un proceso para

211. (8) Existe un proceso para

212. (9) Existe una poltica clara por

Ministerio de la Proteccin Social

212. (9) Existe una poltica clara por

Realizar medicin sistemtica de la

Realizar un plan de capacitacin

213. (10) Existe un proceso para la Medir el cumplimiento de los

Ministerio de la Proteccin Social

Sin embargo siempre debe primar el sentido comn y la criticidad evaluada.

Ministerio de la Proteccin Social

Escriba el nombre de la IPS

Escriba el Grupo de estndares de Acreditacin al cual corresponde el Plan de

Escriba el nombre del lder del estndar de Acreditacin

Transcriba el estndar del acreditacin que corresponde a la oportunidad de

Transcriba la oportunidad de mejora que ha sido priorizada

Transcriba la calificacin de la priorizacin por riesgo, costo y volumen

Ministerio de la Proteccin Social

En la medida en que se describen las acciones de mejora sta casilla va contando

Ministerio de la Proteccin Social

Se debe identificar el lapso de meses entre los cuales se va a ejecutar el Plan de

Se debe identificar la fecha de elaboracin del plan de mejoramiento

Escriba el nombre del mes en el que inicia la ejecucin del plan

Se deben registrar nicamente los casos excepcionales en los cuales se requiera

Todos los planes de mejoramiento deben tener seguimiento desde el autocontrol

Escriba el nombre de la persona que realizar el seguimiento. El seguimiento

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social