INFORME DE SEMIOLOGIA

Hemorragia digestiva: una de las emergencias intestinales ms comunes

con significativa morbilidad (proporcin de personas que se enferman en un
sitio y tiempo determinado) y mortalidad (proporcin de personas que se
mueren en un sitio y momento dado) por aumento de uso de AINES y mayor
prevalencia de helicobacter pylori. Se clasifica en:
Alta: originada por encima del ligamento de treitz (musculo suspensorio dl
duodeno) y abarca el sangrado de esfago, estmago o duodeno.
Baja: originada por debajo del ligamento de treitz y abarca el sangrado del
intestino delgado, colon recto o ano
La alta desde un punto de vista etiopatognico y de su pronstico suele
dividirse en varicosa y no varicosa; la varicosa denota la formacin de varices
esofgicas o gstricas por hipertensin portal en un paciente cirrtico lo que
empeora el pronstico y aumenta la morbimortalidad.
La prdida de sangre por el tracto digestivo puede manifestarse de varias
maneras que pueden sugerir la localizacin del sangrado:
Hematemesis: que es el vmito de sangre y siempre indica hemorragia
digestiva alta y la sangre puede salir de color rojo o color borra de caf
Melena: que es la eliminacin de materia fecal de color negro y olor ftido
caracterstico por la transformacin de la hemoglobina por la flora intestinal y
generalmente indican hemorragia digestiva alta ya que requiere que la sangre
permanezca cierto tiempo en el aparato digestivo para ser degradada por las
bacterias y por lo menos un volumen de 50ml, pero tambin puede ser signo
de hemorragia del intestino delgado (yeyuno e leon) o colon proximal
(derecho) y se requiere que haya un trnsito intestinal disminuido
Hematoquecia: que es la deposicin de heces con sangre o sangre pura, indica
generalmente hemorragia digestiva baja y este comprende las estructuras
distales al ligamento de treitz, pero entre 10 y 15% de pacientes con este signo
presentan es una hemorragia digestiva alta de gran volumen o un trnsito
intestinal acelerado; entonces de otra manera las hemorragias digestivas altas
pueden manifestarse con hematoquecia lo cual puede ser muy grave ya que
supone una prdida de sangre elevada.
El sangrado crnico puede hacerse imperceptible y es una causa comn de
anemia ferropnica
Correlacin entre parmetros
vitales
Parmetros normales

prdida de sangre aguda

0-15%

Tensin arterial sistlica con

ortostatismo mas de 20mmHg
o tensin arterial diastlica
con ms de 10mmHg
Taquicardia en reposo
Presin arterial sistlica por
debajo de 100mmHg
Signos de shock

15-20%

20-25%
>30% de perdida
>40%

Es imprescindible determinar la magnitud de la perdida se realiza mediante

parmetros clnicos hemodinmicos presin arterial, frecuencia cardiaca,
hipotensin ortosttica, diuresis, estado mental y coloracin de la piel. El
hematocrito al principio no resulta til porque no refleja la perdida, ya que con
la hemorragia se pierden tanto plasma como eritrocitos
Principales causas de hemorragia
digestiva alta
Ulcera pptica
62%

Gastritis o duodenitis
Varices esofgicas

8%
6%

Sndrome de mallory
Weiss
Neoplasia
gastrointestinal
Malformacin
arteriovenosa
Esofagitis o ulcera
esofgica
Lesin de Dieulafoy
Origen desconocido

4%
2%
10%
8%

Caractersticas distintivas
Uso de aspirina, AINES, H.pilory, pirosis,
sntomas nocturnos y una historia de
sangrado
Pirosis o reflujo gastroesofgico
Cirrosis,
hipertensin
portal,
hepatopata crnica
Historia
de
vmitos
repetitivos,
alcoholismo y hematemesis
Prdida
de
peso,
tabaquismo
y
alcoholismo
Sangrado sin dolor, anemia ferropnica,
pacientes con ms de 70 aos
Dispepsias,
disfagias,
reflujo
gastroesofgico
Sangrado sin dolor
-

Valoracin de la volemia:
Para confirmar la presencia de hipotensin ortosttica, los pasos son:
1. Paciente en posicin supina, esperar 2 minutos y medir FC y presin
arterial
2. Se le pide al paciente que se ponga de pie y se mide FC y PA al minuto, a
los 3 minutos y a los 5 minutos

si la presin arterial sistlica disminuye 20mmHg y la diastlica 10mmHg y si

hay taquifigmia que suba al menos 30 pulsaciones se confirma hipotensin
ortosttica.
Si se manifiesta hematoquecia se debe hacer una exploracin rectal para
descartar hemorroides, masas y fisuras.
Si mediante una sonda nasogstrica y aspirado, se ve sangre roja: indica una
hemorragia activa, si se ve sangre en borra de caf: indica que la hemorragia
ces, en hematemesis y en ambos casos en hemorragia digestiva alta, si no se
aspira sangre no se puede descartar hemorragia digestiva alta, puede ser
sangrado duodenal con ploro competente que impide el reflujo de sangre al
estomago
Hemorragia digestivas bajas tiene mayor estabilidad hemodinmica que los
pacientes con hemorragias digestivas altas, menor ortostatismo, menor
necesidad de transfusiones y en el 80% de los casos la hemorragia se detiene
sola.
Posibles causas
Alteraciones
anorrectales c
Colitis isqumica

Diverticulosis
Hemorroides

Angiodisplasias
Fisura anal

Neoplasias
Divertculo
Meckel

de

Enfermedad
inflamatoria
intestinal

En pacientes con ms de 65 aos la etiologa suele ser angiodisplasia o

divertculos y estas no causan dolor, la enfermedad inflamatoria intestinal si
presenta dolor abdominal; en pacientes con menos de 45 aos las causas
pueden ser hemorroides y fisuras anales acompaadas de dolor rectal y
rectorragias, enfermedad intestinal inflamatoria y divertculo de Meckel.
Examen fsico: valorar volemia, hacer tacto rectal para descartar lesin distal
como hemorroides o fisuras, evaluar las constantes vitales, evaluar las
caractersticas del sangrado, aspiracin con sonda nasogstrica para descartar
hemorragia digestiva alta, a veces si se aspira mediante la sonda nasogstrica
lquido con bilis se descarta hemorragia digestiva alta.
En la mayora de los casos la hemorragia es de colon o recto, la sangre de
colon izquierdo es tpicamente rojo rutilante mientras que la sangre que se
origina en colon derecho es usualmente rojo oscuro o marrn y puede estar
mezclada con heces, si es del ciego puede manifestarse como melena
La separacin entre recto y ano est dada por una lnea formada por las
papilas anales alternadas con las criptas, encima de esta el plexo hemorroidal

interno, el externo esta entre el esfnter externo y el margen del ano, esta lnea
separa dos lugares, la regin anal con exquisita sensibilidad y el origen de los
sndromes dolorosos rectales y el recto insensible, son dos regiones diferentes
histolgicamente
Proctorragia (rectorragia): es la prdida de sangre por el recto, puede ser
mnima y se observa en la ropa interior, el papel higinico o en el inodoro,
pueden ser gotas que precedan a la emisin de materia fecal o que aparezcan
despus de la defecacin; la primera est vinculada con cncer de recto y la
segunda con hemorroides y fisuras anales, se observan este tipo de
hemorragias en: plipos, canceres ulcerados, angiodisplasias y diverticulosis
Hemorroides: son vasos venosos en los bordes del canal anal y cuya funcin es
permitir una fina barrera que impida la eliminacin de materia fecal con los
movimientos intestinales y expulsin de gases, estos plexos pueden aumentar
de tamao, herniarse o sangrar si hay irritacin por paso continuo de heces
slidas y por el esfuerzo evacuatorio; las internas sin asintomticas y producen
hemorragias, causan una rectitis hemorroidal(molestia al defecar prurito y
tenesmo) o trombosis hemorroidal interna (dolor interno continuo agravado por
la defecacin). Las externas causan una trombosis hemorroidal externa
(aparicin aguda y dolorosa de tumores irreductibles en el margen del ano
precedidos por el coagulo de la trombosis dentro del vaso venoso
Fisura anal: ulcera de revestimiento cutneo situada en el canal anal y que se
ocasiona por el paso de materia fecal dura, el dolor es intenso despus de la
defecacin y puede persistir unas horas despus debido al espasmo del
esfnter anal. Puede estar acompaada de sangre en las heces y heces
acintadas.

Continuacin Hemorragia digestiva Harrison

Hemorragia
tubo
digestivo
Se puede manifestar de 5 formas. Mediante hematemesis (vomito de sangre roja o en borra de caf), la
melena (heces ftidas de color negruzco de aspecto semejante al alquitrn), hematoquezia (evacuacin
de sangre de color rojo brillante granate por el recto). La hemorragia GI oculta puede describirse con un
anlisis de sangre oculta en heces o presencia de deficiencia de hierro; a veces los pacientes solo
presentan
sntomas
de
anemia,
mareo
y
sncope.
CAUSAS
DE
HEMORRAGIA
DE
TUBO
DIGESTIVO
ALTO: las lceras ppticas son la causa ms frecuente y representa ms del 50% de los casos (31 67%) causa que aumenta por el consumo de ANIES, los desgarros de Mallory Weiss (5-10%), varices
(5-40%); gastropata erosiva o hemorragia (ANIES o alcohol) (2-18%) y la esofagitis erosivas (1-13 %)
producen
un
cuadro
leve.

lcera peptidica: cerca del 33% de paciente sangra de nuevo en 2 aos posteriores en
ausencia de medidas preventivas, 3 factores principales de la patognica ulcerosa ( ANIES, H. Pylori y
cido).

Wallory Weiss: vomitos, arcadas o tos, seguidos de hematenesis, suele ocurrir en alcohlicos,

estas hemorragias suelen aparecer en el tubo gstrico de la unin gastroesofagica y el 80-90% casos se
cohibe
sola.

Varices esofagicas: son las que tiene el peor pronostico, la hipertensin portal origina las
hemorragias
por
varices
gstricas,
en
intestino
delgado,
Coln.

Gastroputia (gastritis) hemorragia y erosiva: hemorragias erosivas y subepiteliales que se

identifican en la endoscopia lesin de la mucosa que no produce hemorragias tan importantes, aparecen
en
varias
situaciones
clnicas
(AINES,
alcohol,
estrs)

Otras causas: duodenitis erosiva, neoplasias, fstulas gastrointestinales, ectasias vasculares

del antro gstrico ( en sandia), lesin de Dieulapy (vaso anmalo de la mucosa sangre por un punto
defectuoso de esta), hemorragia del coledoco o Conducto Pancreatico, hemobilia

Hemorragia del intestino delgado: son difciles de diagnosticar (ya que estn
fuera del alcance de la endoscopia estndar del tubo digestivo alto), no suelen
ser frecuentes, y atribuyenla mayor parte de hemorragia del tubo digestivo de
origen desconocido, las causas mas frecuentes son ectasias valvulares,
tumores(plipos benignos, adenocarcinomas, lipomas, linfomas), erosiones,
ulceras por aines, algunas causas menos frecuentes son enfermedad de Crohn,
isquemia , infeccin, varices, vasculitis, divertculos. El divertculo de Meckel es
la causa mas frecuente de hemorragia del tubo digestivo bajo en nios
Hemorragia del colon: Mucho menos incidencia que la Hemorragia digestiva
alta, la causa mas frecuente son las hemorroides, fistulas anales, divertculos,
ectasias vasculares, neoplasias, colitis ( enteropata inflamatoria idioptica o
infecciosa e isqumica) en nios y adolescentes la mas frecuente es la
inflamatoria. La hemorragia que es ocasionada por divertculos es sbita,
indolora, masiva y suele proceder del hemicolon derecho, no surgen en
pequeas hemorragias ni sangre oculta en heces (como en hemorroides)
Estudios del paciente: primero frecuencia cardiaca y presin arterial, ya que
hemorragias de alcance clnico modifican estas constantes cuando el paciente
cambia de postura, la hemoglobina y el hematocrito disminuyen
inmediatamente ya que el volumen de plasma y eritrocitos disminuye
proporcionalmente, hasta 72 h despus es que se puede evidenciar la perdida
en Hemoglobina y hematocrito cuando la volemia se reestablece
Diferencias HDA Y HDB: Hematemesis 100% hemorragia digestiva alta (encima
del ligamento de treitz), la melena significa que la sangre ha permanecido en el
aparato digestivo al menos 14 horas ( y hasta 3-5 dias) por lo que cuanto mas
proximal est el punto de la hemorragia o mejor dicho mientras mas alto sea ,
mas probable es que halla melena; La hematoquezia generalmente se origina
de un sitio bajo en el tubo digestivo (HDB) aunque una lesin por encima del
ligamento de treitz(alta) puede sangrar tan rpido que esta no permenezca
suficiente en el intestino para asumir la forma de melena;
cuando la
hematoquezia es la primera manifestacin de hematoquezia de hemorragia
digestiva superior conlleva al deterioro hemodinmico y descenso de
concentraciones de Hemoblobina, lesiones en intestino delgado pueden causar

melena o hematoquecia (dependiendo del volumen de sangre y del trnsito

intestinal)
Diagnostico Hemorragia digestiva alta: endoscopia alta para identificar el
origen exacto y realizar urgentemente si el paciente tiene hipotensin,
taquicardia, y alteraciones de frecuencia cardiaca y presin arterial con
cambios posturales
Diagnostico Hemorragia digestiva baja: en pacientes con hematoquezia e
intestabilidad hemodinmica se realiza endoscopia de tubo digestivo alto para
descartar un origen alto, si se sospecha un origen menor, se realiza
sigmoidoscopia o colonoscopia
De origen desconocido: Son aquellas hemorragias persistentes o recurrentes
sin causa aparente y sin etiologa (estudios resultaron negativos) puede ser
manifest con melena o hematoquecia u oculta con anemia ferropnica nada
ms
Hematemesis, melena, rectorragia.
Hematemesis: Es el vomito de sangre (emesis=vomito), y el color de la sangre vomitada depende de la
concentracion se HCL en el estomago y de su mezcla con la sangre; sera rojo si el vomito es inmediato
despues de la hemorragia y si ocurre despues varia entre rojo oscuro hasta negro. Esto se debe a un
sagrado proximal al musculo suspensorio del duodeno o ligamento de treitz (es decir proveniente de
esofago,
estomago
y
duodeno).
Vomitos en borra de caf (color asi debido a digestion de sangre por HCL) indican dao mucoso
(ulceras, tumor, etc), las arcadas o vomitos mismos pueden causar hematemesis por el desgarro de la
mucosa en union gastroesofagica como consecuencia del esfuerzo realizado (Sindrome de Mallory
Weiss). Un vomito de mayor de 1500ml/24h sugiere siempre una causa organica y el borra de cafe no
debe ser confundido con el vomito fecaloide que tiene un olor putrido y es mas propio de obstrucciones
intestinales, fistulas gastrocolicas, etc.
Generalidades nauseas y vomitos: Vomito o emesis: Expulsion oral violenta del contenido gastrico.
Nausea:
Deseo
inminente
de
vomitar
Arcadas: Contracciones ritmicas forzadas de musculos respiratorios y abdominales que precenden al
vomito
pero
sin
deacarga
su
contenido.
Regurgitacion: Retorno del contenido gastroesofagico a la boca sin esfuerzo ni nauseas previas.
Rumiacion: Regurgitacion seguida luego por masticacion y deglucion.
Fisiopatologia
del
vomito:
Interaccion
neuronal,
muscular
somatica y muscular mioeletrico gastrointestinal. El mecanismo de la nausea es desconocido pero para
su produccion participan vias corticales y no se puede provocar en animalea decerebrados a diferencia
del vomito, esta precede al vomito y se asocian con disminusion de la actividad estomacal e intestinal.
Durante el vomito se da una contraccion de los musculos toraxicos respiratorios, de la pared abdominal
(musculos) y del diafragma lo que aumenta la presion introabdominal. Simultaneamente se relaja el
esfinter esofagico inferior y se contrae el piloro. Entonces el contenido gastrico de modo pasivo, para el
esfuerzo y por aumento de la presion toracica pasa a la boca. El aumento de la presion infratoracica se
da por la falta de contraccion de la porcion crural del diafragma lo que permite la transmision de la
elevada presion abdominal al torax (En la arcada esto no ocurre entonces el contenido no llega a la
boca). Posterior a esto se da la elevacion del paladar blando para impedir que el contenido pase a la

nasofaringe
y
se
cierra
la
glotis
para
impedir
la
aspiracion
pulmonar.
Dos centro bulbares coordinan el vomito: El centro del vomito ubicado en porcion distal de la formacion
reticular del bulbo, cercano al centro vasomotor y respiratorio y la zona reflexogena quimiorreceptora.
Centro del vomito: recibe aferencias de corteza (gustos, olores, dolor, estimulos visuales), tronco
cerebral (nucleos vestibulares; vias histaminicas y mucarinicas que se activan por infecciones,
Movimientos o tumores en el laberinto); tubo digestivo (vias vagales, distension antral, intestinal,
colonica,biliar, oclusion), zona quimiorreceptora gatillo y por vias vagales tambien informacion cardiaca y
faringea. Eferencias: nervio frenico al diafragma, pares craneales V, VII, IX, X, XII al tracto digestivo
superior; nervios espinales (musculos intercostales y abdominales) y a traves del vago y simpatico fibras
al
tracto
digestivo
inferior.
Zona reflexogena quimiorreceptora: En zona posterior del cuarto ventriculo (area postrema), carece de
barrera hematoencefalica, por lo que puede ser alcanzada por sustancias irritantes aunque por si sola
no desencadena el vomito. Tiene receptores D2, M1, H1 y serotoninergicos 5HT3; puede ser activado
por farmacos, hipoxia, uremia, hipercalemia, cetoacidosis diabetica, toxinas bacterianas, y posterior a
eso envia impulsos al centro del vomito.

Motilidad intestinal: actividad elctrica oscilatoria viene dada en forma de

ondas lentas que controla la frencuencia y direccion de las contracciones, su
marcapasos esta en estomago y normalmnte , las ondas lentas son a 3 ciclos
por minuto con direccion al piloro, en intestino delgado son 12 ciclos por
minutos y comienzan en duodeno
En nauseas la frencuencia de ondas lentas esta alterada , hay taquigastria que
son ondas de menos amplitud = atona gstrica, y bradigastria ( que son ondas
muy lentas, contraccions incoordinadas
Antes del vomito las ondas lentas son abolidas(intestinales) y se da una
contraccin antiperistltica que ocasiona una reflujo enterogastrico, comienza
en ileon y moviliza el contenido hacia el duodeno y estomago, luego la
distensionde este, genera impulsos aferentes al centro del vomito y se produce
este. Motivo por el cual un estomago vacio no impide una paciente vomite
Tiempo del Vomito: ejemplos. Embarazadas en el primer trimestre suelen
vomitar antes del desayuno, en sindromres de hipertensin endrocraneana se
da un vomito en proyectil, otros tiempos son despus de la ingesta (1 H
despus: gastroparesia y varias horas: obstruccin pilrica)
Sintomas asociados: dolor, y hay que fijarse si el dolor precede al vomito o se
cura con el( como en ulceras ppticas), si esta acompaado de perdida de
peso, vrtigo y zumbidos( se asocia a patologa laberntica), cefalea, alteracin
de la conciencia, rigidez de nunca (SNC), fiebre diarrea, mialgias (infecciones)
El sndrome de mallory weiss: es una hemorragia digestiva que se manifiesta
como hematemesis luego de arcadas o vomitos no hemticos, secundaria o
causada por un desgarro de la muscosa gastroesofgica
Contexto clnico del vomito y nauseas:

Urgencias abdominales

Alteraciones del Tubo digestivo

Infecciones

Infecciones sistmicas agudas

Patologias del SNC que aumenten
presion intracraneana
Enfermedades del laberinto
Alteraciones metabolicas

Embarazo(Primer trimestre)
Farmacos,
(Aines,codena,colchicina)
Quimioterapias
Psicogenos

Apendicitis, colecistitis, pancreatitis,

peritonitis, obstruccin intestinal o
biliar
Gastroenteritis,
dispepsia,
ulcera
pptica,
gastroparesia,
disritmia
gstrica,obstruccin
pilrica,
intoxicacin alimentaria
Rotavirus, adenovirus, S. aureus, B.
cereus,
salmonella,
C.perfrigens,
parasitos)
Pielonefritis,neumona,hepatitis,hepati
tis, meningitis
ACV, hidrocefalia, meningitis,
Sindrome de Meniere, cinetosis
Cetoacidosis diabtica, hipercalcemia,
uremia,
tirotoxicosis,
hiperparatiroidismo,
hipoparatiroidismo

drogas,

Trastornos de la defecacin y manifestaciones anorrectales

El sangrado anorrectal tiene su origen en un espectro de enfermedades que
van de simples a complejas y graves, las simples suelen ser hemorroides,
fisuras anales y las complejas y graves que pueden ser enfermedad
inflamatoria intestinal y cncer anorrectal. Las hemorroides son la causa mas
comn de este tipo de sagrado y pueden ser internas( estas no suelen causar
dolor y son asintomticas) o externas, segn se encuentren por encima o
debajo de la lnea dentada en el conducto anal. Cuando la sangre es de origen
rectal se llama rectorragia, sim embargo la presencia de deposiciones de
sangre o con sangre se llama hematoquecia ya que es difcil comprobar su
origen, el volumen pueden orientar a la etiologa si hay pequeas gotas sobre
la materia fecal , suele ser hemorroides o fisuras anales por el contrario
hemorragias abundates hacen sospechar de orgenes mas altos en el tubo
digestivo

El dolor pueden ser espontaneo o provocado por la defecacin, es muy

variable(puede ir de molestias, pesadez hasta ser intolerable) puede ser causa
de hemorroides prolapsadas (acentuado su dolor al toser, caminar, sentarse o
defecar), el dolor de la fisura anal es al defecar nada mas es intenso y puede
durar horar, se puede acompaar de sangrado rojo rutilante de escaso
volumen (rectorragia) secrecin y prurito, y se puede llegar a la constipacin
por miedo a defecar, puede ser aguada si dura menos de 3 meses y tiene un
aspecto de laceracin reciente o ser crnica si dura mas 3 meses y con
apariencia fibrotica
Pujo y tenesmo: pujo: dolor abdominal acompaado por falta de evacuacin
con sensacin de dolor anal; tenemos: deseo continuo, doloroso e ineficaz de
defecar con sensacin de tener el recto ocupado. Ambas suelen ir de la mano y
son indicativos de la inflamacin de la mucosa rectal