Belfiu

s
Banque & Assurances

Attestation "Non-rsidents" Annexe

donnes d'identifcation

N/rf:0661759965

Etablie conformment l'article 117, 6 et 117, 11 AR/CIR 92 relatif aux :

revenus de dpts de fonds viss par l'art. 110, 4, b AR/CIR ;
revenus d'obligations nominatives ou de bons de caisse nominatifs viss
par l'art. 107, 2, 5, b) et 10 AR/CIR ;
revenus de valeurs mobilires trangres viss par l'article 230, 1er alina, 2
ou 264 bis CIR 92 allous ou attribus des pargnants non-rsidents.
dividendes et revenus y assimils dont le dbiteur est une socit
d'investissement vise l'article 106 7 AR/CIR 1
Cette attestation est galement tablie pour l'application des exonrations
prvues par les art. 1261, 2, 1261 11, 139 alina 2 et 139bis, 3 du Code des
droits et taxes divers.
Le(s)/La soussign(e)(s)

Nom/prnom

ou

dnomination

(dnomination

complte et adresse du/de la/des bnficiaire(s)) M

ESTER MIHAIL
Adresse (rue,n,boite) ........................................................
Rgion/district ......................................................................
Code postal + commune .......................................................
Pays

.....................................................................

confirme(nt) que ce(s)(tte) dernier(s)/dernire(s):

1.a. est/sont non-rsident(e)(s), au sens de l'article 227 CIR, c'est--dire
qu'il(s)/elle(s) n'a/ont en Belgique :
ni son/leur domicile, ni le sige de sa/leur fortune ;
ni son/leur sige social, principal tablissement, sige de direction ou
d'administration, et :

- possde(nt) la personnalit juridique ;

- ne possde(nt) pas la personnalit juridique mais est/sont compos(e)
(s) exclusivement de membres qui, en tant que personnes physiques,
n'ont en Belgique ni leur domicile, ni le sige de leur fortune ;

b. est/sont propritaire(s) ou usufruitier(re)(s) de tous les capitaux ou

instruments financiers qu'il(s) dtient (dtiennent) en nom propre
auprs de Belfius Banque SA ;
que n'tant pas propritaire(s) ou usufruitier(re)(s) de ces
valeurs mobilires, le(s)/la propritaire(s) ou
les/l'usufruitjer(re)(s) remplit(ssent) les conditions vises ciavant2 ;
2. pour autant qu'il(s)/elle(s) exerce(nt) une activit professionnelle en
Belgique, il(s)/elle(s) n'utilise(nt) pas ces capitaux dans le cadre de cette
activit ;
3.renonce(nt) la capitalisation des intrts pour les titres dont la
capitalisation des intrts est facultative ;
4. autorise(nt) le redevable du prcompte mobilier se conformer aux
mesures auxquelles est subordonne la renonciation totale ou partielle la
perception du prcompte mobilier, notamment en ce qui concerne la
communication des renseignements mentionns ci-dessus
l'Administration des Contributions Directes.
' Important : Aucune exonration ne peut tre accorde pour la partie du
revenu distribu qui consiste en dividendes (et revenus y assimils) que la
socit d'investissement a recueillis elle-mme d'une socit rsidente, cd

une socit de droit belge ou de droit tranger qui a en Belgique son sige
social, son principal tablissement ou son sige de direction ou
d'administration et qui n'est pas exclue du champ d'application de l'impt des
socits.
2

Pour les revenus de bons de caisse ou d'obligations belges, l'exonration du

prcompte mobilier ne peut tre consentie que s'il est tabli que le
bnficiaire des intrts a t propritaire ou usufruitier des titres productifs
de ceux-ci pendant toute la priode laquelle se rapportent lesdits intrts et
que les titres ont fait l'objet d'une inscription nominative pendant toute la
priode laquelle se rapportent les intrts,

Belfius Banque SA
Sige social Boulevard Pachco 44 1000 Bruxelles Tlphone + 32
2 222 11 11 - www.belfius.be
RPM Bruxelles TVA BE 0403.201.185 IBAN: BE23 0529 0064 6991
BIC: GKCCBEBB FSMA n 19649 A

5. Cette attestation a une validit limite maximum 10 ans3. En outre, elle

n'est valable que si elle est accompagne d'un document tablissant que le
bnficiaire des revenus a son domicile l'tranger (voir ci-dessous, la

liste des documents accepts4). dfaut de preuve de domicile l'tranger,

le bnficiaire des revenus ne pourra pas prtendre l'exonration fiscale
des non-rsidents.
Le/la/les soussign(e)(s) s'engage(nt) signaler immdiatement chaque
partie concerne toute modification qui affecterait l'exactitude de la prsente
dclaration.
Fait ..................................................... le...........................................................

Nom / prnom
Signature5

Sauf dure de validit plus courte mentionne dans le document tablissant le

domicile ou le sige de la fortune l'tranger.

La liste des documents accepts qui sont considrs comme preuves

d'adresse valides :
Carte d'identit ou passeport mentionnant l'adresse lgale l'tranger
Permis de conduire
Avis d'imposition
Attestation/certificat de rsidence mis par une ambassade

 Attestation de rsidence dlivre par la commune

Extrait du registre de la population
Attestation de composition du mnage dlivre par la commune
Premire page de la dclaration fiscale de revenus
Certificat de rsidence fiscale
Certificat d'exonration du prlvement pour l'tat de rsidence
Convocation lectorale.
s

Pour les socits, associations, tablissements ou tous organismes

quelconques, la (les) signature(s) doit (doivent) tre suivie(s) de la qualit du
(des) signa taire(s).

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