ACTUALIZACIN

Alcoholismo
H. Daz Morenoa, R. Olmos Espinosab
y C. Martnez de Hoyosa
a

Centro de Salud Mental de Torrejn de Ardoz. Hospital Prncipe de Asturias.

Torrejn de Ardoz. Madrid.
b
Centro de Atencin a las Drogodependencia de Hortaleza.
Instituto de Adicciones. Madrid.

Concepto de alcoholismo
El uso y consumo de drogas psicotropas, entre ellas el alcohol, se trata de una constante en la historia de la humanidad.
Se extiende, al menos, desde el culto al dios Baco de la Grecia antigua hasta la metfora del vino como sangre de Cristo, la actitud naturista del movimiento hippy, el consumo de
drogas ilegales en la cultura de la marginalidad, el uso para la
obtencin del xito entre la poblacin yupi y el motor de
la diversin en el adolescente actual.
La invasin del consumo masivo de alcohol como un fenmeno social en aumento, tanto en las sociedades industrializadas como en zonas rurales y agrarias, provoca la llamada de la Medicina para intentar encontrar soluciones al
problema.
Es a finales del siglo XVIII cuando se comienza a hablar
de sntomas y signos relacionados con el alcohol, entre ellos
delirium tremens (Suttton 1813). Aparecen las primeras referencias mdicas sobre la embriaguez y los efectos del alcohol
en la salud. Sin embargo, es en el siglo XIX cuando un grupo importante de mdicos determinan como enfermedad el
consumo habitual de bebidas alcohlicas y acuan los trminos de alcoholismo y de adiccin.
Mltiples definiciones se han constituido alrededor del
alcohol y sus efectos. Pocas, sencillas y claras.
La Sociedad Americana de Medicina de las Adicciones
defini el alcoholismo como una Enfermedad primaria y
crnica sobre cuyo desarrollo influyen factores biolgicos,
psicosociales y ambientales. Es una enfermedad con frecuente evolucin fatal, y se caracteriza por un dficit del control
sobre el consumo del alcohol, sntomas de abstinencia, consumo de alcohol a pesar de los efectos adversos y minimizacin/negacin de la ingesta. Estos sntomas pueden ser continuos o peridicos.
Intentando desmenuzar la definicin debemos pararnos
en conceptos que sern de utilidad a lo largo del captulo.
1. Etiologa. El alcoholismo es un sndrome de origen
multifactorial, van a intervenir factores biolgicos, factores
genticos, factores educacionales, psicolgicos y ambientales.

PUNTOS CLAVE
Concepto. El alcoholismo es una enfermedad
primaria y crnica, de etiologa multifactorial en la
que influyen factores biolgicos, genticos,
educacionales, psicolgicos y ambientales
Clnicamente se caracteriza por sntomas de
abstinencia, al disminuir o suprimir voluntaria o
involuntariamente la ingesta de alcohol, por dficit
del control del consumo, por minimizacin o
negacin de la ingesta y por persistencia en el
consumo a pesar de los efectos adversos Estos
sntomas pueden ser continuos o peridicos.
Clasificacin. Existen diversos criterios en la
clasificacin del alcoholismo: segn la forma de
beber, segn la forma de vincularse al alcohol,
segn la existencia o no de enfermedad
psiquitrica previa, y segn la cantidad y
frecuencia de consumo, que es la ms usada
actualmente.
Diagnstico. Tanto la CIE-10 como el DSM IV-TR
establecen unos criterios diagnsticos de
alcoholismo La estrategia diagnstica se basa
en la historia clnica que recaba informacin
sobre datos relativos al consumo, problemas
relacionados con el mismo y conciencia del
problema por parte del paciente De los
instrumentos de evaluacin, el ms utilizado es el
CAGE Los tres marcadores biolgicos ms
utilizados son GGT, VCM y CDT (transferrina
deficiente en carbohidratos).
Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento
del sndrome de dependencia alcohlica es
motivar al paciente para que acepte el plan
teraputico y conseguir mantenerlo abstemio de
por vida Para ello se establecen varios pasos:
motivacin, desintoxicacin con el apoyo de
tratamiento farmacolgico y deshabituacin.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, se
dispone de frmacos aversivos y frmacos anticraving (naltrexona, acamprosato) y algunos
anticomiciales, adems de los frmacos sedantes
y neurolpticos utilizados en el sndrome de
abstinencia.

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

TABLA 1

Tipologa de Alonso Fernndez

Etiologa fundamental
Excesivo regular

Vivencia del alcohol

Manera de beber

Integracin mundana

Alcoholmano

Personalidad

Evasin

Irregular (embriagueces frecuentes)

Aguda y recurrente

Enfermo psquico

Trastorno psquico

Modificacin de la sintomatologa

Diversa

Clnica o fsica

Alcoholizado

Etanol

Degradacin de la personalidad

Impregnacin permanente

Psquica

2. Sntomas de abstinencia. Aquellos que aparecen al suspender o disminuir voluntaria o involuntariamente el consumo de alcohol. Se puede presentar como: temblor de grandes
oscilaciones de manos y zona orofacial, nuseas y/o vmitos,
ansiedad e irritabilidad, signos de hiperactividad autonmica y
alteraciones del sueo. El paciente alcohlico se da cuenta de
lo imprescindible que se har en su funcionamiento diario la
primera ingesta de la maana.
3. Dficit del control de consumo de alcohol. La dificultad
de controlar tanto cunto se bebe como cundo se bebe. Se refiere a dos aspectos populares en el mbito del alcohol: craving,
deseo imperioso o irresistible de iniciar el consumo1; priming,
deseo irrefrenable de continuar bebiendo tras una primera o
segunda copa, sensacin de que se calienta la boca.
4. Minimizacin/negacin de la ingesta. El enfermo alcohlico, bien por la falta de conciencia de enfermedad, bien
por el deterioro cognitivo ya manifiesto, bien por el miedo a
la estigmatizacin o bien por el pesimismo frente a los tratamientos, emplea como defensa la negacin o minimizacin
del problema.
5. Consumo de alcohol a pesar de los efectos adversos.
El paciente contina inmerso en el consumo a pesar de experimentar las consecuencias negativas a nivel fsico, psicolgico, familiar, laboral y legal que se derivan de su uso
continuado.

Clasificacin
No vamos a poder hablar de una sola enfermedad alcohlica, como tampoco de un slo perfil de sujeto alcohlico.
A lo largo de los aos se han elaborado clasificaciones de
tipos de alcohlicos, teniendo en cuenta variables nicas o,
mltiples interrelacionadas. Veamos las ms relevantes:

Segn la forma de beber

Tipologas de Jellinek. Propuso una clasificacin basada en 5
tipos de sujetos alcohlicos, nombrados con las cinco primeras letras del alfabeto griego.
: el alcohol se usa para mitigar el sufrimiento fsico o
emocional secundario a enfermedades mdicas. Dependencia psquica con el alcohol.
: bebedor con complicaciones somticas derivadas de
un consumo prolongado de alcohol. Tpico de culturas vincolas. No existe dependencia fsica ni psquica.
: bebedor con consumo episdico. Puede abstenerse
pero no frenar cuando empieza. Protagoniza frecuentes episodios de intoxicacin etlica de das de duracin.
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Regular y ordenada

Forma de alcoholdependencia

Ambiente sociocultural

Continua y sostenida

: bebedor con consumo excesivo y regular. Incapacidad

para abstenerse de iniciar el consumo. No puede estar un
slo da sin consumir alcohol.
: bebedor con consumo intermitente. Protagoniza episodios que se repiten cada 3 4 meses y duran 1 2 semanas. Coincide con la descripcin de la dipsomana.

Segn la forma de vincularse al alcohol

Tipologa de Alonso Fernndez2. Existiran 3 tipos de bebedores alcohlicos: el bebedor excesivo regular, el alcoholmano y el bebedor enfermo psquico. Todos ellos pueden
terminar en un nico final: el bebedor alcoholizado (tabla 1).

Segn la existencia o no de enfermedad

psiquitrica previa
Tipologa de Schuckit3
Existiran 2 tipos:
1. Alcoholismo primario. No existe enfermedad psiquitrica previa. Mejor pronstico. Estara representado por el
70% del total de pacientes.
2. Alcoholismo secundario. Existira enfermedad psiquitrica previa: trastorno de la personalidad, depresin, esquizofrenia. Peor pronstico.
En las dos clasificaciones siguientes se presenta una perspectiva multidimensional, teniendo en cuenta la edad de inicio del consumo, rasgos de personalidad, comorbilidad psiquitrica, problemas relacionados con el alcohol (legal,
familiar, laboral, etc.).
Tipologa de Cloninger
Se distinguen dos tipos de alcoholismo (tabla 2).
Tipo 1. Caracterizado por un comienzo tardo de los
problemas relacionados (ms de 25 aos). No existe predominio de ningn sexo. Sin dificultad para la abstinencia
de la primera copa. Episodios de prdida de control al
beber.
Tipo 2. Inicio precoz de los problemas (menos de 25
aos). Ms frecuente en varones. Dificultad para la abstinencia. Frecuentes complicaciones sociales, sin existencia de
sentimientos de culpa y autorreproches.
Tipologa de Babor4 (tabla 3)
Tipo A (por el dios Apolo). Inicio tardo, riesgo bajo, gravedad leve, poca comorbilidad psiquitrica, menor dependencia.

ALCOHOLISMO
TABLA 2

Tipologa de Cloninger
Caractersticas
Edad de comienzo de los problemas por el alcohol

Tipo I

Tipo II

> 25 aos

< 25 aos

Incapacidad para la abstencin

Infrecuente

Peleas o problemas legales estando bajo efectos de alcohol

Infrecuente

Prdida de control de la bebida

Frecuente

Sentimientos de culpa asociados a la dependencia

Frecuente

Rasgos de personalidad
Bsqueda de lo novedoso

Bajo

Evitacin del dao

Alto

Dependencia de la recompensa
Niveles de MAO plaquetaria

Alto
Normales

MAO: monoaminoxidasa.

TABLA 3

Tipologa de Babor
Caractersticas
Edad de comienzo de los problemas por el alcohol
Factores de riesgo durante la adolescencia

Tipo A
Tardo (> 30 aos)
+/

Severidad de la dependencia

Leve-moderado

Alteraciones psicopatolgicas

Pocas

Consecuencias familiares

Tipo B (por el dios Baco). Inicio precoz, riesgo alto, mayor gravedad, se asocia a trastornos de personalidad antisocial, mayor dependencia.

Segn la cantidad y frecuencia de consumo

En el momento actual, y teniendo en cuenta la corriente de
pragmatismo que a todas las doctrinas arrastra, la clasificacin ms usada estara en relacin con la cantidad y la frecuencia del consumo. Situando el lmite superior en 40 gramos de alcohol al da en el varn y 24 gramos al da en la
mujer, si la medida usada son los gramos de alcohol al da; y
el lmite superior de 4 unidades al da en el varn y 2,4 unidades al da en la mujer, si la medida usada es la unidad de
bebida estndar (1 UBE = 10 gramos de alcohol) se consideran 4 tipos de bebedores:
1. Abstemio. Persona que nunca consume alcohol. Puede tomar ocasionalmente pequeas cantidades.
2. Bebedor moderado. Consume alcohol de manera habitual en cantidades por debajo del lmite de riesgo. En mujeres menos de 24 g al da (menos de 2,4 UB al da) y en
hombres menos de 40 g al da (menos de 4 UB al da).
3. Bebedor de riesgo. Consume alcohol de manera habitual en cantidades por encima del lmite de riesgo. En mujeres ms de 24 g al da (ms de 2,4 UB al da) y en hombres
ms de 40 g al da (ms de 4 UB al da).
4. Bebedor problema. El individuo ha padecido o padece problemas fsicos o psquicos relacionados con el consumo.

Manifestaciones
clnicas

Entre el primer contacto con el alcohol que tiene un individuo y el

Frecuente
padecer una dependencia ocurre
Infrecuente
todo un proceso durante el cual vaInfrecuente
riables como: factores individuales,
acciones biolgicas del alcohol, facAlto
tores genticos, situaciones de esBajo
trs, presiones y refuerzos ambienBajo
tales, etc., van a influir para que o
Bajos
bien este proceso se desarrolle hasta
el final, o se detenga en un determinado punto del camino.
Para Van Dijk5 existen cinco
etapas que pueden aproximar la
evolucin clnica:
1. Primer contacto con el alTipo B
cohol.
Temprano (< 30 aos)
2. Uso experimental, el sujeto
++
aprende a reconocer el efecto de las
Grave
bebidas alcohlicas, sus preferenAbuso de otras drogas
cias, su capacidad para tolerarlas y
y otros trastornos
sus limitaciones.
Bajos
3. Etapa de bebida integrada,
estadio final para la gran mayora
de bebedores. El consumo se desarrolla ajustado a unas normas sociales y no genera problemas.
4. Etapa de bebida excesiva, es cuando el consumo adquiere relevancia en su vida. Est elevado tanto la cantidad
de alcohol ingerida como el tiempo que se dedica a beber.
Aparecen los problemas familiares, sociales y mdicos.
5. Estadio de dependencia, se establece una relacin claramente patolgica con el alcohol. Se ha pasado de beber por
placer a beber por necesidad, hay falta de control y la aparicin de consecuencias negativas (familiares, laborales, enfermedades mdicas) es una constante.
Es un proceso dinmico. Algunas personas van a realizar
este recorrido de forma rpida, otras se detendrn en alguna
etapa intermedia, y otras avanzan y retroceden. La velocidad,
el sentido y la marcha estarn marcados por la vulnerabilidad
individual, sometida como ya hemos visto a la influencia de
mltiples factores.
El espectro clnico de los problemas relacionados con el
alcohol se extiende desde (tabla 4):
Frecuente

Patologa mdica
Gran variedad de rganos y sistemas afectados, de forma
aguda y crnica, y con repercusin reversible e irreversible.

Trastornos psiquitricos
Pueden ser especficamente inducidos por el alcohol, o comrbidos con el abuso/dependencia alcohlica.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

TABLA 4

Efectos producidos por el consumo de alcohol

Digestivos: gastritis, pancreatitis, malaabsorcin intestinal, hepatitis y cirrosis
heptica
Neoplsicos: cncer oro-farngeo, larngeo, esofgico, pancretico y heptico
Neurolgicos: enfermedad cerebrovascular, encefalopata, polineuritis
Infecciosos: neumonas, tuberculosis
Cardiovasculares: cardiomiopatas, hipertensin arterial
Traumatismos: accidentes de trfico, areos, martimos, domsticos, laborales
Psiquitricos: amnesias, trastornos mentales orgnicos, dependencia al alcohol,
trastornos mentales inducidos por el alcohol, ansiedad, depresin, insomnio, abuso
de tabaco y otras sustancias, ludopata
Sexuales y reproductivos: esterilidad y abortos, lesiones fetales, bajo peso al nacer
Familiares y sociales: divorcio, desempleo, problemas econmicos, judiciales

Problemas familiares y sociales

Van desde la afectacin de la relacin de pareja, abandono de
las responsabilidades con y para los hijos, absentismo laboral,
prdidas de empleo, problemas econmicos, accidentes laborales y de trfico, consecuencias legales.

Diagnstico
Espaa se sita en el quinto puesto en cuanto al consumo de
bebidas alcohlicas se refiere, con cifras entre 9-10 litros
de etanol por persona al ao.
Los datos de la ltima encuesta domiciliaria sobre consumo de alcohol, elaborada durante el ao 2003, aclaran que
el 88,6% de los espaoles entre 15 y 64 aos han tomado alguna vez bebidas alcohlicas a lo largo de su vida, y el 23%
son bebedores habituales6.
El alcohol es el protagonista de un gran nmero de complicaciones mdicas, psicolgicas, socio-familiares, laborales
y legales. Sirva como dato el nivel de absentismo entre los
dependientes de alcohol, 4 veces mayor al de otro trabajador
(Molares y Rubio, 2000)7.
El consumo de bebidas alcohlicas en nuestro pas siempre ha disfrutado de una alta aceptacin social y cultural. La
integracin de esta sustancia en los ms diversos ambientes y
momentos, y la normalizacin de la actitud de consumo han
descuidado y olvidado los efectos adversos potenciales. Planteamientos que tambin han contribuido al aumento de la
prevalencia de consumo de bebidas alcohlicas.
En el lado opuesto, encontramos una actitud peyorativa
e inquisidora de la sociedad frente al sujeto alcohlico, y un
sujeto alcohlico aferrado a guardar su secreto y conservar su
estatus social.
Es decir, conocemos que el alcohol es la droga ms consumida en nuestro pas, que la prevalencia de consumo aumenta y se extiende por nuevos grupos de poblacin (jvenes, mujeres y ancianos), que los problemas de orden fsico,
mental y socio-laboral tienen importante impacto sociosanitario y econmico, y que a pesar de que la sociedad convive
y admite el alcohol como compaero de viaje, el sujeto alcohlico contina escondido6.
Parece importante, pues, realizar esfuerzos dirigidos a
identificar a la poblacin que tiene problemas con el alcohol.
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Criterios diagnsticos
Fue el Nacional Council on Alcoholism, en 1972, quien public
los primeros criterios diagnsticos de alcoholismo, enfatizando en los fenmenos de tolerancia y de sndrome de abstinencia.
En 1976 Edwards y Gross conceptualizan el sndrome de
dependencia del alcohol8.
Las dos clasificaciones diagnsticas vigentes se acercan
para unificar criterios en la identificacin de los problemas
relacionados con el alcohol. Consiguen as un lenguaje universal9.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades en su
dcima edicin (CIE 10) considera los siguientes diagnsticos para el alcoholismo: intoxicacin aguda, consumo perjudicial, sndrome de dependencia, sndrome de abstinencia y
sndrome de abstinencia con delirium. Es un sistema ms flexible y cmodo para el clnico9,10.
El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales en su cuarta edicin (DSM IV-TR) divide a los
trastornos relacionados con el alcohol en 2 grupos: trastorno
por consumo de alcohol (abuso y dependencia) y trastornos
inducidos por alcohol (intoxicacin, sndrome de abstinencia, delirium por intoxicacin o por abstinencia, demencia,
trastornos amnsicos, trastornos del sueo, disfuncin sexual, trastornos psicticos -con delirio o con alucinacionesy trastorno de ansiedad9,11 (tabla 5).

Estrategias diagnsticas
Historia clnica
En todo proceso diagnstico la historia clnica es el instrumento base. Sin embargo, el objetivo de la anamnesis no es
slo hacer una buena recogida de datos, sino posibilitar una
relacin teraputica adecuada, que permita iniciar un cambio
de actitud en el paciente, si se detecta un problema de abuso/dependencia de alcohol12.
Las preguntas dirigidas a obtener informacin sobre el
consumo de sustancias despiertan, en los pacientes que no
tienen conciencia de su enfermedad, muchas resistencias. El
mdico con actitud emptica, receptiva, sin juzgar las actitudes del paciente y con preguntas abiertas puede ayudar a disminuir esta tendencia a la negacin12,13.
La informacin que se recoge en la historia toxicolgica
debe contemplar varios apartados:
Datos relativos al consumo. Edad de inicio, patrn de consumo y cambios a lo largo del tiempo (si ha pasado de espordico a diario), tipo de alcohol elegido y la distribucin de
la ingesta en un da tipo. En los pacientes que identifican su
problema nos informaremos sobre cunto tiempo hace que
es consciente del mismo, tratamientos previos, complicaciones durante la abstinencia y duracin de los perodos sin consumo de alcohol.
Datos sobre los problemas relacionados con el alcohol.
Enfermedades mdicas y/o psiquitricas, problemas de ndo-

ALCOHOLISMO
TABLA 5

Criterios diagnsticos para la dependencia de alcohol y correspondencia entre los sistemas de categorizacin de Edwards & Gross, CIE-10 y DSM-IV-TR
CIE-10

DSM-IV-TR

Elementos que configuran el sndrome

de dependencia al alcohol

Edwards & Gross

Al menos tres de los siguientes sntomas tienen que haber

estado presentes de forma simultnea durante al menos un
mes, en algn momento durante el pasado ao

Patrn desadaptativo de uso de alcohol que conduce a un

deterioro, distrs clnicamente significativo que se manifiesta
durante un perodo continuado en los ltimos 12 meses, por
tres o ms de los siguientes sntomas:

Tolerancia
Aumento de las cantidades de alcohol
que se requieren para conseguir los efectos
originales producidos por menores cantidades
de alcohol

Tolerancia a la sustancia expresada por: a) una clara

disminucin del efecto del alcohol tras el consumo
continuado de la misma cantidad o b) la necesidad de
incrementar de forma significativa la cantidad para obtener
los mismos efectos que consegua anteriormente con una
dosis menor

Tolerancia. Identificada por: a) la necesidad de incrementar

considerablemente las cantidades de alcohol para conseguir
el efecto deseado o intoxicacin o b) por una clara
disminucin de los efectos de alcohol con el uso continuado
de la misma cantidad de ste

Sndrome de abstinencia
Estado de abstinencia fisiolgica. Cuadro
sintomtico que aparece en un sujeto
consumidor de alcohol debido a la disminucin
de los niveles en sangre de la sustancia.
Evitacin del sndrome de abstinencia (bebiendo)

Cuadro fisiolgico de abstinencia producido por la cesacin o

reduccin del consumo de alcohol caracterizado por la
presencia de tres de los siguientes signos (temblor de la
lengua; prpados o manos extendidos; sudoracin; nuseas,
arcadas o vmitos; cefalea; taquicardia o hipertensin;
agitacin psicomotriz; insomnio; malestar o debilidad;
ilusiones o alucinaciones transitorias; convulsiones de gran
mal) o por el consumo de alcohol para aliviar o evitar dichos
sntomas

Abstinencia. Definida por: a) la interrupcin o disminucin del

consumo de alcohol despus de un consumo prolongado y en
grandes cantidades; b) aparicin de dos o ms de los
siguientes sntomas horas o das despus de la interrupcin
del consumo (hiperactividad autonmica, temblor distal en
las manos, insomnio, nuseas o vmitos, ilusiones o
alucinaciones transitorias, agitacin psicomotora, ansiedad,
crisis comiciales de gran mal); c) el alcohol a menudo se
consume para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia

Conciencia de necesidad subjetiva y compulsiva

de beber

Fuerte deseo o sensacin de compulsin a beber.

Un deseo persistente o uno o ms esfuerzos intiles para

suprimir o controlar la bebida

Abandono de otras actividades (el uso de alcohol

adquiere de forma progresiva prioridad sobre
otras actividades que anteriormente fueron
importantes y/o placenteras)

Dificultades para controlar la bebida en relacin con su

comienzo, finalizacin o niveles de uso manifestadas por: a)
un deseo de esfuerzo no exitoso de reducir o controlar el
consumo, o b) un aumento de la cantidad o tiempo dedicado
al consumo que el sujeto pretenda
Preocupacin por el consumo de alcohol que se manifiesta
por: a) el abandono progresivo de placeres o intereses a
favor de la bebida o b) por el aumento en la cantidad de
tiempo necesario para obtener el alcohol, consumirlo o
recuperarse de sus efectos.
Uso persistente del alcohol a pesar del evidente dao o de
sus consecuencias psicolgicas

El uso de alcohol se hace en mayor cantidad o por un perodo

ms largo de lo que el sujeto pretenda

Abandono o reduccin a causa de la bebida de actividades

sociales, ocupacionales o recreativas. Una gran parte del
tiempo se utiliza en actividades necesarias para obtener
alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos
Uso continuado de alcohol a pesar de ser consciente de tener
problemas recurrentes que son provocados o estimulados por
el consumo de la sustancia

Limitacin del repertorio

Segn progresa la dependencia el modo
de beber se hace menos variado y ms rutinario
y estereotipado
Reinstauracin del sndrome tras un perodo
de abstinencia (a mayor grado de dependencia
el sndrome completo se reinstaurara antes
tras los perodos de abstinencia)

le familiar (disputas, separaciones, episodios de agresividad

verbal/fsica), problemas laborales (absentismo, accidentes,
despidos) y problemas con la justicia.
Conciencia del problema. Por ltimo conocer si el paciente establece relacin entre el consumo de alcohol y las consecuencias.
Instrumentos de evaluacin
La utilidad de los instrumentos de evaluacin es ayudar a
realizar un diagnstico correcto13,14.
Las escalas ms utilizadas en nuestro medio para realizar
una deteccin temprana son:
1. AUDIT: es un cuestionario para detectar el consumo
de riesgo, uso perjudicial y dependencia. Consta de 10 apartados y es autoaplicado15.
2. CAGE: es el ms conocido y sencillo de los cuestionarios para determinar sntomas de dependencia. Consta de
4 preguntas que habitualmente se camuflan en la entrevista
clnica. Su resultado positivo orienta a la existencia de un
problema con el alcohol y obliga a realizar ms investigaciones.
Para valorar la intensidad de la dependencia se utilizara
el EIDA (Escala de Intensidad de la Dependencia Alcohlica). Consta de 30 apartados y distingue entre dependencia
leve, moderada y grave. Es autoaplicado.

Marcadores biolgicos de alcoholismo

Son el conjunto de pruebas de laboratorio que expresan las
alteraciones fisiopatolgicas que aparecen como respuesta a
un contacto prolongado con el alcohol.
Se utilizan para la confirmacin diagnstica y para el seguimiento de la abstinencia, de esta forma debilita la barrera
de la negacin o minimizacin del consumo por parte del paciente.
Si bien ninguno de los que disponemos hoy da es el ideal,
el uso de dichos marcadores biolgicos combinados entre s
y aunados al resto de estrategias diagnsticas nos ser de
gran utilidad para desenmascarar la problemtica alcohlica.
GGT (gammaglutamil transpeptidasa srica)13. Es el ms
utilizado, fcil de determinar y de alta sensibilidad. Sin embargo, es poco especfico, puede aparecer elevada en: hepatopata enlica, tratamientos farmacolgicos (barbitricos,
benzodiacepinas, antiepilpticos, etc.), colestasis, obesidad,
diabetes, patologa renal, cardiopatas, etc. Suele aumentar
las cifras de 3 a 5 veces sobre el valor de referencia. Normalizndose si existe abstinencia en 6-8 semanas (siempre que
no haya lesin heptica subyacente).
VCM (volumen corpuscular medio). Aparece aumentado
en los bebedores crnicos. Disminuye lentamente con la abstinencia y alcanza lmites normales a los 3-4 meses. Ser meMedicine. 2007;9(86):5521-5528

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

nos sensible pero ms especfico que la GGT. Otras circunstancias que lo aumentan: trastornos hematolgicos (anemias
por dficit de vitamina B12 o de cido flico, sndrome mielodisplsico), tabaquismo, hepatopatas, patologa tiroidea y
frmacos (anestsicos, anticomiciales, antibiticos, diurticos, citostticos).
CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)16,17. Es
uno de los marcadores ms novedosos en la deteccin de
consumo de alcohol, fue introducido en Espaa en 1992.
Es una isoforma de la transferrina que aumenta su concentracin en sangre conforme aumenta el consumo de alcohol. Posee una alta especificidad y sensibilidad para consumos elevados. Es idnea para detectar casos de
alcoholismo, episodios de recadas, consumos de riesgo y
valoracin del momento de abstinencia. No est influida
por la toma de otros medicamentos que afectan las cifras de
VCM y GGT, no parece verse influida por la presencia de
hepatopata (excepto falso positivo en la cirrosis biliar primaria y carcinoma hepatocelular). Menos utilizado por el
coste econmico.

Accin

Contemplacin

Mantenimiento

Terminacin

Precontemplacin

Recada

Fig. 1. Estadios del cambio. Fuente: Prochaska JO18.

TABLA 6

Estadios en el proceso de cambio y objetivos teraputicos

1. Precontemplacin
El sujeto no es consciente de que su conducta es un problema y, por lo tanto, no se
plantea modificarla
Objetivo: generar dudas, exponiendo la posible relacin entre su conducta y las
consecuencias que hayamos detectado
2. Contemplacin
El sujeto tiene conciencia de que existe el problema y empieza a pensar en la
posibilidad de cambiar, pero con la ambivalencia caracterstica

Medidas teraputicas

Objetivo: facilitar el anlisis de los pros y los contras de su conducta

3. Preparacin

El objetivo principal del tratamiento del sndrome de dependencia del alcohol es motivar al paciente para que acepte el
plan teraputico y conseguir mantenerlo abstemio de por
vida.

El paciente toma la decisin de cambiar

Objetivo: asesorarle para decidir las acciones a realizar para cambiar
4. Accin
El sujeto realiza el cambio de conducta
Objetivo: apoyarle para que el cambio sea efectivo

Motivar al paciente

5. Mantenimiento

Se parte de la base de que el nico que puede cambiar un hbito de vida es el individuo que lo posee. La modificacin de
una conducta adictiva es una realidad dinmica, y la persona
pasar por diferentes estadios: modelo transterico del cambio de Prochaska y Di Clemente18 (fig. 1).
La mayor parte de los enfermos alcohlicos que acuden
a tratamiento tienen muchas ambivalencias: es o no el momento idneo para iniciar tratamiento, quiere o no dejar el
alcohol, es por l o por los dems la decisin.
La decisin de cambio no aparece espontneamente19.
Ser fruto, por una parte, de la evolucin por los distintos estadios del cambio que el sujeto realiza segn sus experiencias
vividas, y por la otra de la intervencin que realiza el profesional mdico ayudando al paciente a manejar estas ambivalencias, sin confrontarle ni cuestionarle, y a encontrar motivos
para hacer efectivo dicho cambio (entrevista motivacional)20
(tabla 6).

6. Recada

El sujeto acta para consolidar el cambio y prevenir recadas

No exactamente un estadio, sino un regreso a un estadio previo a a la accin

Objetivo: reanudar los procesos de cambio evitando bloqueos por desmoralizacin y
sacando conclusiones positivas de la recada, desde el punto de vista del aprendizaje
7. Finalizacin
Existen dudas sobre la existencia de este estadio que representara la extincin de la
conducta adictiva. Desde el punto de vista operativo, nos parece til el llegar a
considerar al paciente fuera del proceso, lo que sera la autntica meta del
tratamiento

posibilidad de que un paciente bebedor activo pueda desarrollar un sndrome de abstinencia alcohlica (SAA) al iniciar la desintoxicacin son los que figuran resumidos en la
tabla 7.
El pilar de la intervencin en la etapa de desintoxicacin
ser el tratamiento farmacolgico. Usaremos frmacos con
accin sedante tipo benzodiacepinas, neurolpticos, clometiazol y otros (ver protocolo de tratamiento del sndrome de
abstinencia)22.

Desintoxicacin
El proceso de desintoxicacin del sndrome de dependencia
alcohlica consiste en la retirada programada del consumo
de alcohol, facilitando al enfermo las medidas farmacolgicas y de sostn para evitar las complicaciones propias de
la abstinencia21. Los datos clnicos que nos van a alertar de la
5526

Medicine. 2007;9(86):5521-5528

Deshabituacin
El proceso de deshabituacin en el sndrome de dependencia
alcohlica consiste en el conjunto de medidas teraputicas
encaminadas a conseguir que el sujeto aprenda a vivir sin al-

ALCOHOLISMO
TABLA 7

sin xito. No hay que pasar por alto que los pacientes deben estar informados de los efectos adversos y de los riesgos, y siempre tener conocimiento de que lo estn tomando (tabla 8).

Factores de riesgo del sndrome de abstinencia por alcohol

Edad superior a los 40 aos
Sexo masculino
Consumo medio diario superior a 200 cc al da

Frmacos anti-craving22,25. Se han desarrollado frmacos

con este tipo de mecanismo de accin en paralelo a los avances realizados en el conocimiento del sistema biolgico de
recompensa.

Consumo a horas fijas

Nerviosismo y temblores tras 6-8 horas desde el ltimo consumo
Alcoholemia al ingreso de ms de 250 mg/dl
Existencia de problema mdico agudo
Evolucin de la dependencia de ms de 10 aos
Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en sndromes de abstinencia
previos

Mecanismo de accin

Inhibicin de la aldehido-deshidrogenasa
Inhibicin de la Dopamina -hidroxilasa

Antagonistas de los receptores opiodes mu23: naltrexona26.

Bloquea la liberacin de la dopamina en el ncleo accumbens
inducida por el alcohol. Aumenta el tiempo de abstinencia al
disminuir el refuerzo positivo de los efectos placenteros del
alcohol y frenar la tendencia a la repeticin del consumo. Es
eficaz para bloquear el descontrol sobre el consumo y la progresin a la recada de aquellos pacientes que han reiniciado la ingesta de alcohol27. Se utiliza en dosis
de 50 mg al da. Contraindicada en
aquellos casos que aparezca hepaCianamida clcica
topata grave y dependencia a opiInhibicin de la aldehido-deshidrogenasa
ceos.

Dosificacin

250 mg/da (1 comprimido) por va oral

15 gotas/12 horas

Riesgo de complicaciones:
Bajo riesgo: 2 o menos factores de riesgo
Moderado riesgo: 3 a 6 factores de riesgo
Alto riesgo: 7 a 9 factores de riesgo

TABLA 8

Comparativa entre disulfiram y cianamida clcica

Disulfiram

Antagonistas del glutamato NMDA:

acamprosato. Derivado del aminocido esencial taurina. Es un agonista
Inicio del efecto
Lento. 12 horas despus
Rpido. 1 2 horas despus
gabargico y un antagonista a nivel
Duracin del efecto
Prolongado. Ms de 10 das
Limitado. Menos de 2 das
Hepatotoxicidad
+
+++
de los receptores de glutamato25,28.
Contraindicaciones
Psicosis, enfermedades cardiovasculares,
Patologa tiroidea
De esta manera disminuir la accin
epilepsia, gestacin, IRC
Insuficiencia respiratoria, IRC
excitativa promovida por el glutaIRC: insuficiencia renal crnica
mato, que es una posible causa del
insomnio, ansiedad y craving.
Estudios clnicos28, demuestran
cohol, que tome conciencia de la vinculacin entre el consula eficacia superior del acamprosato frente a placebo para
mo y los problemas generados a distintos niveles, y que remantener la abstinencia en pacientes alcohol-dependientes.
cupere las responsabilidades perdidas en el mbito familiar,
Es un frmaco bien tolerado, apareciendo efectos adverlaboral y social.
sos de leve intensidad durante los primeros das del tratamiento. Los ms reseados son diarreas, vmitos, nuseas y
Tratamiento farmacolgico
cefaleas. Engorrosa dosificacin, 2 comprimidos cada 8 hoExisten diferentes estrategias utilizadas en el abordaje farmaras, durante al menos 6 meses de prescripcin.
colgico:
Moduladores de las monoaminas. La elevada comorbilidad
Frmacos antidipsotrpicos, aversivos o interdictores.
entre el consumo de alcohol y la patologa psiquitrica funActan inhibiendo la enzima aldehidodeshidrogenasa. El
damenta el uso de los inhibidores selectivos de la recaptacin
aldehido (sustancia txica) que se produce en el metabolisde la serotonina (ISRS). Sern tiles en aquellos pacientes
mo del alcohol se acumula, pasa a la sangre y produce una
que asocien sntomas depresivos y sntomas de ansiedad a la
clnica disuasoria (reaccin aldehdica), que consiste en: vidependencia. No parece que aporten beneficios para mantesin borrosa, ruborizacin excesiva, palpitaciones en la caner la abstinencia.
beza y el cuello, debilidad, dificultad respiratoria, dolor torcico. El temor a estos sntomas le lleva al paciente a no
Anticonvulsivantes. Los primeros frmacos utilizados fuebeber.
ron la carbamacepina y el valproato. Con posterioridad apaLos exponentes de este grupo teraputico son el disulrecen nuevos antiepilpticos como gabapentina, topiramato,
firn (Antabus) y la cianamida clcica (Colme). Han sido
lamotrigina y oxcarbacepina con un perfil ms seguro y mefrmacos muy controvertidos23,24, pero continan siendo
nos efectos secundarios. Sus acciones teraputicas en el promuy utilizados en nuestro medio. Pensamos que su eficaceso de deshabituacin parecen estar ligadas con el bloqueo
cia radica, sobre todo, en permitir perodos de abstinencia
del fenmeno kindling, con la disminucin del craving y con
que posibilitan el empleo de otras medidas rehabilitadoras,
sus efectos beneficiosos sobre sntomas afectivos, ansiosos y
casi siempre en pacientes con intentos para dejar de beber,
de descontrol de impulsos29,30.
Eficacia

Monodosis nocturna

Maana y noche

+++

Medicine. 2007;9(86):5521-5528

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

Psicoterapia
En las ltimas dcadas, el tratamiento del alcoholismo se ha
beneficiado tanto del avance de la farmacologa, como de las
aportaciones de la psicologa31.
Los objetivos de la psicoterapia abordan aspectos muy
diferentes a lo largo del proceso teraputico: aceptacin del
trastorno adictivo, refuerzo de la motivacin para el tratamiento, afrontar vivencias de deseo y situaciones difciles,
manejar la clnica afectiva y de ansiedad, favorecer la adquisicin y consolidacin de nuevos hbitos de vida, remodelar
sus relaciones personales, etc.
Las principales orientaciones de psicoterapia estudiadas
para pacientes con consumo de sustancias son la terapia cognitivo-conductual, la terapia motivacional, la terapia interpersonal y la terapia psicodinmica. Tener en cuenta las posibilidades de uso individual, grupal, familiar o de autoayuda.
Se debe ofrecer un plan teraputico multimodal que contemple el tratamiento mdico, la psicoterapia individual y
grupal, y la atencin a los familiares.

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