INTRODUCCIN

El paciente especial es el portador de anomalas congnitas de las

estructuras bucales y palatinas y de sndromes que comprenden
defectos en la cavidad bucal, para los cuales el tratamiento
odontolgico exige un equipo multidisciplinario organizado y
entrenado.
Sabemos que este nio es ms vulnerable que un nio normal,
porque puede presentar dificultades de comunicacin, capacidad
intelectual afectada u otro tipo de deficiencia y, para abordarlo,
debemos disponer de todos los recursos a nuestro alcance para
lograr una atencin odontolgica completa, porque la
preocupacin de los padres de ese nio es justamente la
adaptacin con el profesional y el tratamiento, y la nuestra es
tener un contacto pleno para que todos participen motivados en
favor de la atencin.
Hoy, con los exmenes modernos que se realizan a la gestante, ya
se puede detectar o tener la sospecha de que el nio ser
diferente de los dems. Por lo tanto, para disminuir las barreras
que enfrenta esta familia, "es necesario un programa sin
lmites en el seno de la familia, porque la profilaxis debe
comenzar desde la vida del nio en el vientre materno, con
la formacin de rganos dentales sanos y bien
calcificados".
Los pacientes
son diferentes en algunos aspectos, porque
presentarn condiciones bucales relacionadas con su sndrome o
porque esta alteracin los vuelve ms vulnerables a las
enfermedades de la cavidad bucal.
Hasta hace algunos aos la familia de un paciente especial era
negligente con respecto a los cuidados odontolgicos. Daba ms
importancia a la presencia de otros problemas considerados en el
momento de mayor prioridad. Esto se deba a la poca importancia
dada a la salud bucal, a la falta de profesionales calificados para la
atencin y tambin al aspecto econmico.
Es de primordial importancia dar nfasis a la educacin y una
mejor comunicacin afectiva con el nio y con sus familiares para
tener xito en la atencin odontolgica.
La ciencia avanza y con ella el conocimiento mdico que permite
mayor expectativa de vida a los pacientes comprometidos que
exigen que enfrentemos el desafo de atenderlos en nuestra clnica
de rutina con el apoyo de otros profesionales trabajando en equipo
y poniendo en prctica lo mejor para el pequeo paciente.

CONTACTO

El acercamiento del odontlogo hacia el nio y sus familiares es

muy importante, principalmente. al tratarse de un nio especial.
En ese primer contacto encontramos padres ms aprehensivos
que lo normal, con la preocupacin de la adaptacin de sus hijos
al profesional y al ambiente odontolgico. Es un sentimiento de
sobreproteccin que puede obstaculizar los cuidados
odontolgicos.
Debemos tranquilizarlos, conversar sobre la importancia de
cuidarlos dientes de la planificacin y si fuera necesario solicitar su
cooperacin. Al recibir a este nio y su familia observaremos su
modo de caminar, su porte y modo de expresarse, para notar as
cualquier alteracin de la normalidad.
Debemos comparar las observaciones con respecto a la edad
cronolgica del nio detalle importante para aprovechar en el
tratamiento odontolgico.
Nuestro equipo debe actuar con naturalidad. sin
sentimiento de compasin. La actitud debe ser positiva por
parte de la recepcionista de la asistente y del propio odontlogo,
acomodarlos confortablemente, pues al recibirlos de esa manera
con seguridad. podrn brindarnos informacin de los antecedentes
del pequeo paciente.
Para dar continuidad al tratamiento odontolgico es de suma
importancia la interaccin padres-profesionales; profesionalpaciente y profesional-profesional.
El tratamiento ser dirigido a la boca, pero la medicacin usada y
el tipo de alimentacin del joven paciente son datos importantes
en pos de un tratamiento completo. deseado y perfecto.

CONSULTAS
o El
abordaje
precoz
prioriza
aspectos
preventivos,
principalmente
en
estos
pacientes
que
presentan
limitaciones mdicas, fsicas y de comportamiento.
o Ms que nunca, es necesario recibir a este nio y, lo ms
rpido posible, ayudarlo a habituarse con la manipulacin
de su boca y orientarlo adecuadamente sobre la
alimentacin e higiene.
o La consulta deber ser corta, pero agradable para el
paciente y su familia.
o Por la maana, todos estn bien dispuestos, el paciente y el
equipo (odontlogo y asistente). Pero vale que recordar que
si este paciente hace uso de medicamentos relajantes por la
noche y presenta problemas mdicos que requieren ms
tiempo para vestirlo y alimentarlo, no deber elegirse el
horario de la maana.
o Lo importante es que el paciente llegue al consultorio
relajado, dispuesto a cooperar, en un horario ideal que no
interfiera con su alimentacin, higiene y otras actividades
(fonoaudiologa, fisioterapia, terapia ocupacional) y que el
odontlogo se programe para no hacerlo esperar mucho
tiempo en la sala de espera, porque podr sentirse inquieto
e incomodar a quienes son responsables de l. Como los

nios pequeos se asustan con los ruidos y la apariencia

fsica del paciente especial, es aconsejable evitar darle cita a
un pequeo normal. inmediatamente antes o despus de un
paciente especial.
o Este nio deber ser controlado regularmente por el
odontlogo y su equipo, en intervalos hasta de tres meses,
dependiendo de la cooperacin y la comprensin de sus
responsables y de las alteraciones bucales que presenta.

RECOLECCIN DE DATOS
La anamnesis de un nio especial debe ser ms detallada, para
ayudar en el manejo de este paciente. Durante el relato, vamos
observando la relacin padres-hijo, para apreciar la calidad del
medio que lo contiene, porque el futuro de este nio que presenta
algn tipo de enfermedad depender, principalmente de esta
relacin.
Comenzamos por la identificacin; adems del nombre, es
interesante conocer si el nio tiene un sobrenombre por el que le
gusta que lo llamen, alguna msica con la que se siente a gusto,
algn juguete al que est apegado y, lo ms importante, cul es la
posicin ms cmoda para l. Esta forma de darle cario es
importante para transmitir seguridad y amor a esta familia.
A continuacin, pasaremos a la historia evolutiva de la
enfermedad, desde sus manifestaciones iniciales hasta el
momento de la consulta y, entonces, entregaremos un
cuestionario de preguntas fciles y directas en que los
responsables informarn cmo fue la gestacin, los medicamentos

que tom la gestante y qu exmenes se realiz, el tipo de parto y

la calidad de ste, el test de Apgar del nio y su evolucin, los
medicamentos utilizados por el paciente; adems se registrar el
nombre y telfono del equipo que lo asiste para siempre que sea
necesario hacer contacto con esos profesionales antes de la
atencin.
El desarrollo del nio est directamente ligado al test de Apgar.
Este examen se realiza en la sala de parto, inmediatamente
despus de que el nio nace y nos dar el grado de morbilidad y
de mortalidad, por medio de la coloracin de la piel, de los reflejos
examinados, del desarrollo de la parte respiratoria.
El nio recibe un puntaje en el primer minuto y, si ste fuera bajo,
el pediatra neonatlogo procede a su recuperacin y verificacin a
los cinco minutos, lo que disminuye las secuelas de la hipoxia
presente.
En un nio comprometido desde el punto de vista mdico es
importante la cooperacin entre el mdico y el odontlogo, porque
puede ocurrir que el tratamiento mdico interfiera en el esquema
de tratamiento odontolgico o viceversa.
Se sabe que el bienestar fsico de los nios comprometidos est
directamente ligado a la ptima salud bucal. Por lo tanto, es de
primordial importancia la cooperacin mdico-odontlogo en la
planificacin del rgimen del tratamiento de este nio.
Con relacin a los medicamentos, sabemos que determinados
remedios
utilizados
por
nios
comprometidos
influyen
directamente en la salud bucal.
Son ejemplos de ello los medicamentos azucarados y de
formulacin viscosa, que aumentan el riesgo de caries,
principalmente en aquellos pacientes que presentan control
muscular deficiente y que tienden a mantenerlos en la boca
durante mucho tiempo, lo que aumenta su potencial cariognico;
la aparicin de hiperplasia gingival ocasionada por el uso de
anticonvulsivos a base de hidantoinatos; los sedantes, barbitricos
y otras drogas para control muscular que tienden a disminuir el
flujo salival.
Con los pacientes sindrmicos que, sabemos, presentan
alteraciones o disturbios, urge la atencin durante la elaboracin
de la historia mdica y odontolgica.
Esos datos deben ser transferidos a la ficha del examen bucal y
sirven como un recordatorio accesible, utilizado por el equipo para
facilitar la atencin odontolgica.
A continuacin, despus de realizar las anotaciones iniciales,
conduciremos al paciente al silln odontolgico, anotaremos los

datos recabados respecto de los signos vitales y observaremos los

cabellos, la cabeza, la cara, el cuello y las manos.
Algunos sndromes que presentan cabellos escasos y finos, como
el sndrome de Down y la displasia ectodrmica. Debemos anotar
las variaciones en tamao, forma y simetra de la cabeza y del
cuello, lo que sugiere sndromes y condiciones asociadas a
disturbios bucales. Las manos pueden presentar temperatura alta,
ser fras y pegajosas, con uas rodas, lo que indica excesiva
ansiedad; los golpes y heridas, indicios de mutilacin, muy comn
en pacientes sindrmicos, como los que padecen "maullido de
gato"; dedos en forma de palillos de tambor o de color azulado en
los lechos ungueales, que sugieren enfermedad cardaca
congnita. Esos datos son transferidos a la historia clnica, porque
requieren precauciones especiales durante el tratamiento
odontolgico.
El examen odontolgico inicial de un nio sindrmico no difiere
demasiado del de un nio normal. Los hallazgos bucales son ms
numerosos, como dientes supernumerarios o elementos ausentes,
dientes de formas y estructuras variadas; lengua fisurada,
surcada, geogrfica e hipotnica; paladar ojival; mala oclusin;
caries; salivacin viscosa y, principalmente, alteracin periodontal
que lleva a la prdida precoz de la pieza dentaria.
Las radiografas adecuadas son esenciales para la elaboracin del
plan de tratamiento. Con este grupo de pacientes, lo mejor es
realizar una radiografa panormica e interproximal, que nos da
una visin global de las arcadas y en la que es ms fcil que el
paciente pueda cooperar. Cuanto mucho, los padres pueden
ayudar fcilmente.
No nos debemos olvidar de que estos pacientes necesitan ms
seguridad durante el tratamiento, porque son ms inquietos y
muchas veces no controlan sus movimientos. Es aconsejable poner
almohadones en el silln para acomodarlos mejor, como tambin
envolverlos con sbanas para impedir los movimientos
involuntarios.

CONTROL DEL COMPORTAMIENTO

Se sabe que estos nios tienen dificultad para comunicarse,
algunos slo lo demuestran por medio de gestos y
reacciones que deben ser bien observadas.
El exceso de celo de los padres dar como resultado nios
sobreprotegidos, con falta de disciplina y sin lmites.
Adems, por la falta de contacto con otras personas, ellos
pueden presentarse tmidos y miedosos.
Para que el tratamiento tenga el xito esperado en pacientes
sindrmicos, debemos tratarlas de la misma forma que a
una criatura normal, siendo incluso rgidos en los
momentos oportunos, para obtener los resultados deseados.
Por lo tanto, discutiremos con los padres los mtodos de
control del comportamiento, que dependern del tipo de
paciente de que se trate, lo que mejorar nuestra
comunicacin con la familia, fortalecer el vnculo y
transmitir seguridad.
Antes de realizar la atencin es interesante mostrar nuestro
equipamiento y presentar al personal auxiliar, para
familiarizar al paciente con el ambiente y con las personas
involucradas. Se sabe que muchos de estos pacientes son
sensibles a los ruidos y se asustan con facilidad; debemos
mostrar cmo es el ruido del suctor y de la alta rotacin. La
luz del reflector debe ser colocada en direccin al cuello,
para despus lentamente ir hacia la boca, porque en ciertos

pacientes la claridad puede producir un principio de

convulsin
Aunque el nio aparentemente no nos entienda, es
importante que nos coloquemos frente a l, que
conversemos con l y que, mientras sutilmente lo tocamos
con movimientos suaves, con palabras tranquilizadoras le
pidamos que relaje los msculos.
Despus de realizar la contencin psicolgica, si no
conseguimos la colaboracin del paciente, podremos utilizar
la contencin fsica, qumica o la anestesia general. La
contencin fsica se hace por medio de sbanas, fajas de
tela y chalecos, y no debe encararse como un castigo. Se
debe explicar a los responsables que ese mtodo impedir
los movimientos involuntarios que pueden causar heridas en
los labios y en la lengua. Debemos presentar al nio en
forma ldica el separador de la boca como la "silla del
diente" y las fajas de pao o sbanas como el "cinto de
seguridad"; de esta manera, se sentir protegido y no,
amenazado. Este procedimiento siempre debe realizarse en
presencia de los padres, quienes lo autorizan por escrito, y
con ayuda la asistente, quien deber asegurar la cabeza del
paciente con las manos cruzadas.
La sedacin es una contencin qumica que promueve la
relajacin muscular, disminuye la ansiedad y las
secreciones, pero no elimina el dolor; por lo tanto, es
indispensable el uso de anestesia local; sta puede
potenciar otras drogas y aumentar la depresin del sistema
nervioso, principalmente en estos pacientes. Es importante
estar en contacto con el mdico antes de realizar el control
del comportamiento con medicamentos.
Es necesario hacer una advertencia con respecto a la
utilizacin de xido nitroso, muy usado en odontologa, que
es contraindicado para pacientes con lesiones de crneo y
enfermedades siquitricas. Finalmente, la anestesia general,
indicada en casos especficos de falta de cooperacin, como
el del estado general del pequeo paciente sindrmico. Debe
realizarse en ambiente hospitalario, lo que confiere mayor
seguridad a la atencin, porque contribuye a la prdida de la
sensacin de dolor y de la conciencia, brinda confort al
paciente y facilita los procesos tcnicos.
Como medios alternativos de control del comportamiento
podemos, incluso, utilizar la acupuntura, la musicoterapia y

las flores de Bach, que modifican la conducta de manera

sutil y prolongada

TRATAMIENTO ODONTOLGICO

Constituye un desafo realizar un tratamiento aceptable en nios

sindrmicos, pues sabemos que requiere preparacin especial del
odontlogo y de su equipo. Es sabido que el profesional que trata
con nios debe entrenarse y organizarse de forma de ejecutar
trabajos rpidos, creando las condiciones para que el tratamiento
odontolgico sea realizado dentro de los patrones de calidad
preestablecidos. Adecuar una tcnica a la necesidad y a la
cooperacin del paciente, no significa practicar mala odontologa.
Para ayudar en nuestra comprensin, debemos utilizar
separadores de goma que encontramos en el mercado, baja
lenguas de madera envueltos en gasa y sujetados con hilo dental,
debido al acentuado reflejo de vmito, la posicin del silln debe
ser poco inclinada y la succin, permanente. Principalmente en los
pacientes agitados y de difcil comprensin, debe evitarse la
exposicin a materiales que puedan causar aprehensin o miedo,
como agujas, instrumentos puntiagudos y sucios de sangre. Se
deber introducir los materiales e instrumentos en la cavidad oral
de forma segura, sujetos con hilo dental, no dejar nada al alcance
de las manos y de los pies del paciente y evitar pasar materiales

sobre el rostro porque, por el olor o a la apariencia, el nio puede

agitarse e impedir la realizacin de la tarea programada.
Para este grupo de pacientes es muy recomendable la utilizacin
de materiales ms durables, como la amalgama de plata. Como en
los pacientes ms comprometidos y de difcil control, se
recomienda el uso de ionmero vtreo mediante la tcnica
atraumtica de ART o previo uso de Papacarie, porque son
mtodos eficaces para el control del paciente y de la caries.

PREVENCIN
Para garantizar una buena salud bucal, el punto ms importante es la
prevencin.
En el caso de los pacientes sindrmicos, por los factores
predisponentes, de naturaleza mdica, fsica, econmica y social, se
hace ms difcil conseguir el ideal. El odontlogo debe observar las
necesidades del paciente y formular un programa fcil de seguir para
l y para quienes son responsables de l, porque hemos visto que la
mayora de los pacientes se resiste a las medidas de prevencin, por
desconocer las razones de esta tarea o por no poseer la capacidad
fsica o mental para ejecutarla. Los responsables se ven desalentados
por la frecuente falta de cooperacin de los nios. Es imprescindible
que les expliquemos lo que puede provocar la acumulacin de placa
bacteriana en los dientes, en la enca y en el organismo de una
persona afectada. Debemos realizar la limpieza de los dientes
precozmente, por medio de una gasa arrollada en el dedo o de
cepillos apropiados para bebs y, ms tarde, por medio de cepillos
dentales elctricos o manuales, que pueden ser adaptados con un
mango largo, en ngulo o con velero, para atender a las necesidades
del paciente. Siempre es necesario hacerlo participar en esta tarea,
incluso aunque presente limitaciones.
Pero la responsabilidad mayor de remover la placa bacteriana de los
dientes con cepillos o gasa en cualquier lugar, en el bao, en la cama
o en la silla de ruedas, es de los responsables del cuidado del
paciente. La tcnica de cepillado es simple y efectiva como la del
vaivn, que consiste en movimientos horizontales en las superficies
oclusales, linguales y vestibulares de todos los dientes.
Muchos de los pacientes sindrmicos presentan dificultad
masticatoria y tienen por hbito ingerir colaciones con intervalos de
tres horas. Para facilitar la deglucin, consumen alimentos de
consistencia pastosa, con gran tenor cariognico.

Es interesante conversar con los responsables y con el mdico del

paciente sobre la necesidad de cambiar esta dieta por alimentos
nutritivos, pero con pocos hidratos de carbono. De esta manera,
conseguiremos un buen control de las estructuras dentarias, adems
del perfeccionamiento del cepillado, con cepillos e hilo dental,
aplicacin de selladores y barnices de flor.
Al final del tratamiento odontolgico, si el paciente obedece en el
control de su higiene bucal, prescribiremos solucin de flor
diariamente y lo citaremos para una prxima visita de control a los
tres meses

La participacin del adulto responsable en la higiene bucal del

paciente.

Accesorios que pueden aplicarse a los cepillos dentales.

RESPONSABILIDAD
El odontlogo es un prestador de servicios y, como tal, debe actuar
con seguridad, confeccionar un formulario de consentimiento del
tratamiento odontolgico, anotar la anamnesis ampliada, con detalles
correctos sobre el sndrome y las alteraciones en el organismo, los
medicamentos utilizados y los cambios que pueden afectar o que ya
afectan el tratamiento odontolgico, los hbitos alimenticios
propuestos y la alimentacin realizada, cmo debe hacerse la higiene
oral, en tcnica y frecuencia, y cmo la realizan el paciente y su
responsable; lo que ste espera del tratamiento y las posibles
restricciones que presenta la odontologa para con el paciente. Todo
debe ser bien aclarado, consensuado y aprobado por el responsable.
CONSIDERACIONES FINALES
Sabemos que an es restringido el nmero de profesionales
habilitados para realizar la atencin a este grupo de pacientes. Para
eso es necesario asistir a un curso especializado, adquirir los
conocimientos y la seguridad necesarios, en los que la destreza y la
calma sern uno de los factores esenciales.

Para realizar el tratamiento dental de este nio, es necesario evaluar

su grado de cooperacin, su madurez y su capacidad para aceptar el
tratamiento.
Dependiendo de esos factores, seremos objetivos y realistas con los
responsables, para no causarles frustracin.
En nuestra prctica, adquirimos la certeza de que no debemos sentir
lstima, compasin u otro sentimiento de ese tipo y, en cambio, s
estimular y vencer las barreras, trabajando con el presente,
anhelando la calidad de un futuro mejor.

Debe recordarse que el paciente de alto riesgo biolgico tiende a

tener un entorno que favorece las enfermedades bucales. Largos
periodos de hospitalizacin y pocas de disminucin de las defensas
provocan infecciones oportunistas que asientan en la boca. Adems,
los padres de estos nios tienden a sobreprotegerlos dndoles
chupetes, biberones a demanda, alimentacin triturada y golosinas
que empeoran la situacin.
Cuando existe una enfermedad crnica suelen complicarse las
medidas rehabilitadoras que necesita el nio, incluido el tratamiento
dental.
Adems, debido a sus experiencias de hospitalizaciones, etc., suele
haber un aumento de la ansiedad que complica el tratamiento y la
propia enfermedad.
Al realizar la evaluacin dental, deben tenerse en cuenta los factores
que regulan e influencian el plan de tratamiento. Debe considerarse,
cmo la patologa dental afecta y es afectada por el desarrollo
individual de la enfermedad y el particular problema mdico. Las
circunstancias familiares, sociales y el equipamiento de que se
dispone pueden, adems, tener un papel significativo en el momento
de establecer un plan de tratamiento realista.
Generalmente, para el tratamiento dental, se pueden aplicar los
siguientes criterios:
enfermedad sistmica moderada: no modificar el tratamiento
dental pero aplicar tcnicas para disminuir la ansiedad durante el
mismo.

 enfermedad sistmica severa que limita la actividad pero no

incapacita: interconsulta con el mdico habitual para conocer sus
indicaciones y, adems, disminuir la ansiedad.
enfermedad sistmica muy severa que limit
incapacita: el tratamiento

la actividad e

en el gabinete dental ser mnimo. Se realizar en ambiente

hospitalario y, frecuentemente, bajo anestesia general.
En este caso, el tratamiento dental que se realice deber buscar el
equilibrio entre obtener una total salud bucal, en el sentido
convencional, y la posible complicacin que ello suponga para la
enfermedad crnica. En general, se evitar utilizar medicamentos o
aparatos que tengan una potencial accin nociva sobre el organismo,
as como tcnicas que se realicen por fases, especialmente si el
tratamiento debe hacerse utilizando anestesia general.
Cuando los frmacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad
sistmica tienen una accin nociva para la salud bucal, debera
buscarse, conjuntamente, una alternativa. Si no la hay, tendr
preferencia el tratamiento mdico y el odontopediatra potenciar las
medidas preventivas y teraputicas. Un ejemplo tpico son los
pacientes tratados con hidantonas, en los que la hiperplasia gingival
debe intentar retrasarse con la higiene oportuna. Una vez que se ha
manifestado, hay que contemplar la posibilidad de realizar ciruga
gingival a pesar de que, si persisten las hidantonas, se va a
reproducir. Si la enca no se controla envolver a los dientes
aumentando el riesgo de caries.

111.-El NIO CON DISCAPACIDAD MENTAL

El acercamiento al tratamiento dental del runo con alguna
discapacidad mental debe ser hecho de forma multidisciplinaria. La
combinacin de las alteraciones anatmicas, fisiolgicas, cognitivas,
psicolgicas y conductuales dan lugar a tantos cuadros clnicos como
pacientes hay (fig. 10-4).
Los hallazgos bucales suelen ser mltiples y pueden encontrarse
alteraciones de los dientes, sea de nmero, forma y/o estructura;
alteraciones estructurales de los huesos o tejidos blandos; problemas
de crecimiento o funcionales; cambios en la cantidad de saliva;
dificultades para la deglucin y otros muchos (figs. 10-5, 10-6).

Los padres de estos nios pueden tener, de forma inconsciente,

sentimientos de frustracin o culpabilidad.
La vida cotidiana les produce gran cansancio y todo ello puede dar
lugar a una interpretaci distorsionada de los tratamientos que se
plantean, y su elevada ansiedad ocasionar interferencias en el equipo
dental.
Por tanto, estos pacientes tienen un amplio rango de cambios en el
tratamiento dental. La decisin de cules realizar, depender de la
evaluacin de:
Historia mdica: enfermedades sistmicas, desrdenes referidos a
su sndrome, capacidad mental, movilidad, destreza, nivel de
comunicacin y posibilidad de cooperacin.
Historia dental: tratamientos anteriores, problemas
actuales, higiene, evaluacin clnica y radiolgica.

agudos

Historia social: motivacin y expectativas del paciente, apoyo y

expectativas familiares consideraciones econmicas.
Instalaciones y equipamiento: para el paciente ambulatorio puede
ser necesario utilizar sedacin, oxido nitroso, anestesia local, tcnicas
de manejo de la conducta, etc. Con frecuencia es necesario utilizar
anestesia general.
Pronstico probable de los tratamientos realizados. la enfermedad
dental, proveer de una salud oral que se pueda mantener, reducir el
riesgo potencial de episodios agudos de dolor e infeccin, ofrecer a
los padres y cuidadores formacin en tcnicas de
En general, el odontopediatra pretende eliminar higiene y mejorar la
calidad de vida.