HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

H.C.Ps.No.

Entrevistador:

Fecha 1ra Consulta:

DATOS DE FILIACIN
Nombre:

Edad:

Fecha y lugar de nacimiento:

Instruccin:

Ocupacin:

Religin:
Estado civil:
Nombre del conyugue:
Hijos:

Edades:

Centro de estudios y/o trabajo:

Ciclo:

Grado:

Lugar de residencia:
Tiempo de residencia:
Procedencia:

Telfonos:

Email:

Informante:
II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta:
2. Problema actual:
3. Inicio y Curso (sntomas):
4. Episodios previos (inicio y curso sntomas):
5.
Tiempo del problema:
Que le sucedi ese da?:
El da anterior?:
Que hizo?:
Como se calm?:
Habl con alguien del Problema?:
Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en
su vida social, riesgos para s o los dems):
ltimos Tratamientos Recibidos (fsicos y psicolgicos):

Fecha: Tipo:
Auto descripcin de la Personalidad: Cmo podra describir su personalidad?
Cual se su filosofa de vida?
I.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Gestacin (pre natalidad): Edad de la madre al nacer:

Parto:
Tipo de atencin: Eutcico: Distcico:
Por qu?:
Fue a trmino? SI ( ) NO ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)

Postnatalidad:
Estatura al nacer:
Peso:

Permetro Ceflico: Torxico: Llor:

Reflejos (...):
Desarrollo Psicomotor:

Lenguaje:

Juego:

A QUE EDAD Camin:

Control de esfnteres: ENCOPRESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos ENURESIS si ( ) no ( ) CONTROL A LOS ( ) aos.
Motricidad fina:
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
Alimentacin infancia:
Crianza por parte de los padres:
(indicar):

Solo Madre: Solo Padre: Otros parientes

Juego infantil:
Juega solo o con otros nios:
imaginarios. Carcter y comportamiento en los primeros aos:

Amigos

Relacin social (niez):

familiares:

Otros

Conocidos:

Con los padres:

Con los hermanos:

Extraos de la misma edad o diferente edad:

Grado de integracin a ellos:

Escolaridad: Ingreso a la escuela (se adapt?):

Integracin con los condiscpulos:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento: (recreo):
Relacin con los dems:
Aislamiento:

Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de

conducta, indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):
Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta
indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes):
Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de
conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas:
Problemas afectivos o conducta durante su niez:
Problemas afectivos en la Pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los
cambios fisiolgicos y aumento del Ritmo Maduracional (caractersticas
Sexuales Primarias y Secundarias otras particularidades):
Particularidades de la adolescencia:
Problemas afectivos o de conducta en la Adolescencia:
Grado de armona entre la Madurez Biolgica y Psicolgica:
Desarrollo de la Voluntad (rapidez, decisin y ejecucin):
Grado de autonoma en la deliberacin y la accin:
Persistencia en el esfuerzo:
Jerarqua de valores (concepcin de la vida y el mundo):
Estilo de vida:
Sexualidad activa e inactiva:

Problemas legales:
Norma a nivel familiar: Servicio Militar Obligatorio:
Preferencias en el SMO: Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
Enfermedad y accidentes (desde la niez hasta la actualidad):
Eleccin de profesin u Oficio (libre, influenciado o forzado):
Ambiente social Actual Trabajo (actual y anteriores):
Vivienda:
Economa:
Relaciones con sus jefes, superiores, compaeros, subalternos:
Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cambios de profesin, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus
causas):
Cuadro Familiar:
Relaciones Interpersonales:
Religin:
Recreacin:
Conducta sexual (inicio y vida sexual, desde los juegos infantiles a la
actualidad) Relacin con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:
Eleccin de la pareja: Le cuesta trabajo elegir pareja?:
Fiel y exigente?:
Noviazgo (nmero y duracin de ellos)
Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
Qu opina del matrimonio?: Particularidades del da de la boda:
Vida Matrimonial (armona o desarmona conyugal):
Separacin:
Divorcio (causas)
Problemas y periodos crticos particularidades del climaterio, menopausia y
edad crtica:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES (Se sealan los datos correspondientes a la

filiacin de toda la parentela del paciente, relaciones familiares, carcter y
personalidad, antecedentes clnicos Psicolgicos y afines)
ANTECEDENTES FAMILIARES
Rama Paterna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos paternos:

Rama materna:
Abuelo:
Abuela:
Padre:
Tos maternos:
Hermanos (as):
Esposo (a):
Hijos:
Colaterales (de manera general los datos de algn pariente colateral que haya
sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.)