001

Espacio reservado para la DIAN

2. Concepto

0 2

4. Nmero de formulario

(415)7707212484(8020) 001405202196 2
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

1 7 1 1 3 3 6 7

12. Administracin

14. Buzn electrnico

3 2

IDENTIFICACION
24. Tipo de contribuyente:

Persona natural o su

25. Tipo de documento:

26. Nmero de Identificacin:

Cdula de ciudadana

Lugar de expedicin: 28. Pas:

27. Fecha expedicin:

1 3

29. Departamento:

COLOMBIA

1 6 9

31. Primer apellido

Ao

1 7 1 1 3 3 6 7

Mes

1966

Da

05

05

30. Ciudad/Municipio:

Bogot D.C.

1 1

32. Segundo apellido

Bogot

0 0 1

33. Primer nombre

HERNANDEZ

34. Otros nombres

FELIX

ANTONIO

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

JOYERIA Y RELOJERIA HISPANA

UBICACION
38. Pas:

39. Departamento:

COLOMBIA

1 6 9

40. Ciudad/Municipio:

Bogot D.C.

1 1

Bogot

0 0 1

41. Direccin

C L

1 3

3 1

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

2 8 2 2 8 8 9
CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal
46. Cdigo:

47. Fecha inicio actividad:

Ao

3 6 9 1

1984

Ocupacin

Actividad secundaria

Mes

01

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

Da

Ao

18

Mes

50. Cdigo:

51. Cdigo

52. Nmero establecimientos

Da

Responsabilidades
1
53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

0 5 0 9 1 1 1 0

05. Impuesto sobre la renta y complementarios r 10. Usuario aduanero

09. Retencin en la fuente en el impuesto sobre
11. Ventas rgimen comn

Usuarios aduaneros
1

Exportadores
7

10
55. Forma

54. Cdigo:

56. Tipo

2 2 2 3
57. Modo
58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma del funcionario autorizado:

Firma del solicitante:

984. Nombre

GUILLERMO RODRIGUEZ LOURIDO

985. Cargo:

P.I.P. III 32 26

Ao

2006

Mes

11

Da

20

001

1
1
Pgina: ............
de: .........

Espacio reservado para la DIAN

Hoja 2

4. Nmero de formulario

(415)7707212484(8020) 001405202196 2
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

1 7 1 1 3 3 6 7

12. Administracin

14. Buzn electrnico

3 2

Caractersticas y formas de las organizaciones

62. Naturaleza

63. Formas asociativas

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y

descentralizados

65. Fondos

66. Cooperativas

67. Sociedades y organismos extranjeros

68. Sin personera jurdica

69. Otras organizaciones no clasificadas

70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma

Documento
71. Clase:

Composicin del Capital

1. Constitucin

2. Reforma
82. Nacional:

0 9

72. Nmero:
Ao

73. Fecha:

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Mes

Da

Ao

Mes

Da

83. Nacional pblico:

84. Nacional privado:

74. Nmero de Notara:

75. Entidad de registro

0 3
Ao

76. Fecha de registro:

1984

77. No. Matrcula mercantil:

0 0 2 0 3 0 0 0 4

78. Departamento:

1 1

79. Ciudad/Municipio:

0 0 1

01

18

85. Extranjero:

Vigencia:

80. Desde:

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

81. Hasta:

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona

Item

89. Estado actual:

90. Fecha cambio de estado:

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

92. DV

Vinculacin econmica

93. Vinculacin
econmica:

94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial:

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante:

95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o

Controlante:

96. DV.

001

1
1
Pgina: ............
de: .........

Espacio reservado para la DIAN

4. Nmero de formulario

(415)7707212484(8020) 001405202196 2
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

1 7 1 1 3 3 6 7

12. Administracin

14. Buzn eletrnico

3 2

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

0 2

3 6 9 1

162. Nombre del establecimiento:

JOYERIA Y RELOJERIA HISPANA

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

Bogot D.C.

1 1

Bogot

0 0 1

1
165. Direccin:

C L

1 3

3 1

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

0 0 2 0 3 0 0 0 4
168. Telfono:

1984
169. Fecha de cierre

2 8 2 2 8 8 9
160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

2
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

3
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

01

18

Hoja 6