BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LOS LLANOS CENTRALES
RMULO GALLEGOS
AREA DE POSTGRADO

SEMINARIO
ENFERMERIA OBSTETRICA III

LICENCIADAS
Blanco Reyes
Campos Milagros
Chourio Yrene
Fuenmayor Celsa

Caracas, Marzo de 2013.

HEMORRAGIA
Definicin: Es la fuga de sangre fuera de su camino normal dentro del sistema
cardiovascular provocada por la ruptura de basos sanguneos como venas,
arterias y capilares. Es una situacin que provoca una prdida peligrosa de sangre
y puede ser interna o externa
CLASIFICACIN DE LAS HEMORRAGIAS
Segn el origen de la hemorragia
Hemorragia interna: Es la ruptura de algn vaso sanguneo en el interior
del cuerpo.
Hemorragia externa: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos
sanguneos a travs de la piel, este tipo de hemorragias es producida
frecuentemente por heridas abiertas.
Hemorragia exteriorizada: a travs de orificios naturales del cuerpo,
como el recto (rectorragia), la boca vomitando (hematemesis) o tosiendo
(hemoptisis), la nariz (epistaxis), la vagina (metrorragia), la uretra
(hematuria), el odo (otorragia), y el ojo (hiposfagma).
Segn el tipo de vaso sanguneo roto
Hemorragia capilar: Es la ms frecuente y la menos grave pues los
capilares sanguneos son los vasos ms abundantes y que menos presin
de sangre tienen. La sangre fluye en sbana.
Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada y la
sangre sale de forma continua pero sin fuerza, es de color rojo oscuro.

Hemorragia arterial: Es la ms grave si no se trata a tiempo, el sangrado

procede de alguna arteria lesionada y la sangre sale en forma de chorro
intermitente, es de color rojo rutilante.

Segn etiologa
Por Rexis: solucin de continuidad o rotura de un vaso (lesin por arma
blanca por ejemplo, se refiere a dao intencionado).
Por Diresis: lesin por incisin quirrgica o accidental.
Por Diabrosis: corrosin de la pared vascular con bordes mal definidos.
Por Diapdesis: aumento de la permeabilidad de los vasos sin perder su
integridad anatmica con la consiguiente salida de elementos formes.
LA GRAVEDAD DE UNA HEMORRAGIA
Depende de:

La velocidad con que se pierde la sangre.

El volumen de sangre perdido.
Edad de la persona.
Enfermedades que padezca el individuo
HEMORRAGIA POSPARTO

DEFINICION; Se denomina hemorragia postparto a la prdida de 500 ml de

sangre o ms en las primeras 24 horas despus del periodo expulsivo o descenso
del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto o la posibilidad de
sangunea
EPIDEMIOLOGIA
Segn la OMS. Ms de medio milln de mujeres mueren cada ao por
complicaciones asociadas al embarazo y parto.
La hemorragia postparto (HPP) constituye la principal causa de mortalidad
materna en todo el mundo, principalmente en pases en va de desarrollo.
La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos pases.

FISIOLOGA

 Al final de un embarazo a trmino. 500-800 ml de sangre fluyen a travs del

torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto.
El principal mecanismo de hemostasias se da a travs de la contractilidad y
retractilidad.
CLASIFICACIN
La hemorragia posparto puede ser dividida en 2 tipos: la hemorragia
postparto temprana, que ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto, y la
hemorragia postparto tarda, que ocurre 24 horas a 6 semanas despus del parto.
La mayora de los casos de hemorragia posparto, superior al 99%, son tempranas.
La mayora de las mujeres con aparicin sbita de hemorragia todava estn bajo
el cuidado de su proveedor de salud despus del parto.
ETIOLOGA
Las principales causas de hemorragia posparto se definen nemotcnicamente
por cuatro Ts: Tonopor razn de la atona uterina, Traumatismo fsico,
Tejido placentario retenido y Trombosis o coagulopatas:
Atona uterina: es la incapacidad del tero para contraerse y puede
conllevar a sangrado continuo. La retencin de tejido placentario puede
causar una atona uterina.
Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido
y vasos sanguneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado
importante.
Retencin de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto
permanecen adheridos al tero, lo que puede causar hemorragias.
Coagulopatas: ocurren cuando hay un fallo en la coagulacin lo que puede
predisponer a sangrados constantes.

ATONA UTERINA

La atona uterina es un trmino en obstetricia que se refiere a la prdida del

tono de la musculatura del tero y un consecuente retraso en la involucin del
tero. La atona uterina puede tambin ser originada por retencin de un resto
placentario o una infeccin.1 Por lo general, las contracciones del miometrio
comprimen los vasos sanguneos desgarrados durante el parto, reduciendo el flujo
sanguneo en la pared uterina. Por lo tanto, una carencia de contracciones
uterinas posparto puede causar una obsttrica. Clnicamente, entre 75-80% de las
hemorragias posparto son causadas por atona uterina.
ETIOLOGA
Algunos de los factores que predisponen a una prdida del tono uterino,
incluyendo en:
Sobre distensin uterina por embarazo mltiple, poli hidramnios o

macrosoma fetal.
Cansancio uterino por un parto prolongado o distocia
Multiparidad, especialmente solo un parto
Parto no precipitado, especialmente si dura menos de 3 horas
Tratamiento de la pre eclampsia con sulfato de magnesio
Corioamnionitis
Uso de anestsicos halogenados
Miomas

TRATAMIENTO
Masaje uterino bimanual: La primera maniobra a realizar ante una atona
uterina es el masaje bimanual del tero. Consiste en masajear el tero de manera
intermitente, hacia abajo desde el abdomen con una mano, y hacia arriba desde la
vagina con la otra mano. La oxitcica, una hormona sinttica que se administra por
va intravenosa, es el frmaco de primera eleccin en el manejo de la atona
uterina (20-50 U diluidas en 1.000 ml de solucin glucosada al 5%).
La atona uterina en el curso de una cesrea puede requerir tcnicas quirrgicas
como la sutura de B-Lynch o similares.

La atona uterina es la ausencia de contraccin del tero tras el parto, cuando la

madre acaba de dar a luz habiendo expulsado al beb y a la placenta, se desencadena un
mecanismo de suma importancia, se trata de una potente contraccin uterina cuya funcin
es la de cerrar los vasos sanguneos (vasos uterinos) del tero. Gracias a esta
contraccin el sangrado es mnimo en la recin estrenada mam.

Cuando este mecanismo no se produce se origina la atona uterina o inercia y el

resultado es una importante hemorragia. Hasta en un 5% de los partos naturales
puede producirse la ausencia de contraccin uterina y las causas que se barajan
para ello pueden ser la multiparidad, la placenta previa, la sobredistensin uterina,
la placenta retenida, etc.
Dependiendo del grado de incidencia de la hemorragia, es necesaria la
administracin de frmacos para frenar el sangrado, en los casos graves se
requerira la prctica de la ciruga y en los casos muy graves se procedera a la
extirpacin del tero. En cualquier caso, el personal sanitario se encarga de
evaluar la gravedad de la hemorragia y adoptar la decisin ms oportuna. Esto no
sera posible si el parto natural se produjera en el hogar tal y como desean
algunas madres y sin la correspondiente asistencia mdica, lo que podra derivar
en un fatal desenlace.
TRAUMATISMO
DEFINICIN: Es un trmino griego, significa: Accin de herir.
TRAUMATISMO: Es la lesin de los rganos o los tejidos que se produce por
accin mecnica externa.
TRAUMATISMO: se considera traumatismo, cualquier agresin que sufre el
organismo a consecuencia de la accin de agentes fsicos o mecnicos.
TRAUMATISMOS O LACERACIONES:
Ruptura del tejido vaginal, cervical o perineal. Puede ser el resultado de la
extensin de incisiones uterinas en la cesrea o episiotoma.

CAUSAS

Partos difciles o precipitados (expulsin rpida de la cabeza) en

primigrvidas.
Fetos voluminosos (ms de 4,000 como en madres diabticas)

Partos instrumentales (frceps, extraccin por vaco).

SIGNOS Y SNTOMAS DE TRAUMATISMOS Y LACERACIONES

Sangrado vaginal excesivo y el fondo uterino se encuentra firme y

contrado. El color es rojo brillante diferente a los loquios que es roja oscura
y no es profusa ni continuo.
Sangrado vaginal excesivo con el tero relajado, alargado y blando
Puede haber signos de hipovolemia (disminucin del volumen sanguneo)
inicialmente aumenta la frecuencia respiratoria y cardiaca, presin arterial
baja.
CHOQUE O SHOCK HIPOVOLMICO: Es la reduccin del volumen de sangre,
aumentando la frecuencia cardiaca y la respiratoria, respuesta que incrementa el
contenido de oxigeno de los eritrocitos circundantes en el cerebro y la paciente se
torna inquieta, confusa, ansiosa y letrgica.
TRATAMIENTO:

Identificar la causa, detener prdida de sangre, iniciar lquidos IV, adm. O2,
valorar saturacin de O2 con oxmetro, insertar sonda urinaria para valorar funcin
renal (I+O).
CLASIFICACIN DE TRAUMATISMOS Y LACERACIONES:
Primer grado: envuelve piel y mucosa vaginal.
Segundo grado: envuelve piel, mucosa vaginal y msculo perineal.
Tercer grado: es ms profunda, envuelve piel, mucosa vaginal, msculos
perineales incluso el esfnter anal.
TRATAMIENTO
Reparacin de la laceracin.
Antibioticoterapia.
DESGARROS:
Desgarros del canal del parto: Por traumatismos y laceraciones. Los
traumatismos incluyen: laceraciones vaginales, perineales o cervicales.
deben ser suturadas de inmediato.

Todas

Las grandes ocurren siempre en partos

difciles o precipitados, en primigrvidas con nios grandes o en partos

instrumentados. Es muy importante revisar el canal del parto tras expulsivo.
Se sospecha de laceraciones cuando hay un sangrado excesivo y el fondo uterino
est firmemente contrado. La hemorragia es de un color rojo vivo brillante a
diferencia de los loquios que son oscuros
Desgarros del Perin: Son los que se producen en el canal blando del parto y
suelen ser las lesiones ms frecuentes y se clasifican en: 1ero 2do y 3er grado
dependiendo si compromete la vulva, vagina y/o recto.
CLASIFICACIN:

Desgarros de primer grado involucran la mucosa vaginal y el tejido conectivo.

Desgarros de segundo grado involucran la mucosa vaginal, el tejido conectivo
y los msculos subyacentes
Desgarros de tercer grado involucran la seccin longitudinal completa del
esfnter anal.
Desgarros de cuarto grado involucran la mucosa rectal.
Son fciles de visualizar; la prdida de sangre y el tamao generalmente son
limitados.
DESGARROS VAGINALES: Son lesiones de la vagina, que puede ser
longitudinales o transversales, a veces aparecen de forma anfractuosa.
FACTORES ETIOLGICOS.
Hiperdistensin vaginal por una desproporcin feto-plvica.
Presentacin ceflica deflejada un descenso rpido.
Partos Instrumentales (frceps).
Por episiotomas que no fueron realizadas correctamente.
DESGARROS VULVARES: Estos forman parte del perin cuando asientan en la
horquilla vulvar, pero pueden producirse desgarros laterales, que afectan el anillo
himeneal y a los labios menores. Son importantes los que asientan en la zona
anterior del cltoris, por la vascularizacin puede dar
aparatosas.

Se

presentan

con

sntomas

de

dolor

Diagnosticndose fcilmente al tacto vaginal:

Coloque una sonda vesical
Abra y drene por va vaginal. Si se identifica el vaso.

lugar a hemorragias
y

tenesmo

rectal.

HEMATOMA PARED VAGINAL RETROPERITONEAL:

Acumulacin de sangre situada en los planos anatmicos, que rodean el canal
del parto debido a dao vascular, ya sea espontaneo o traumtico, ocurrido
durante el parto y sin haber solucin de continuidad de los tejidos superficiales,
aunque son pocos frecuentes implican un elevado

riesgo de vida, suelen

manifestarse clnicamente por dolor y al desencadenarse el shock, debe

sospecharse en caso de descompensacin hemodinmica luego de una cesrea o
una ruptura uterina.
HEMATOMA: Es la acumulacin de sangre en los tejidos por una ruptura de un
vaso sanguneo.
HEMATOMAS PUERPERALES: Se deben a hemorragias surgidas durante el
parto o despus del alumbramiento y que no encuentran salida al exterior. La
prdida sangunea puede ser grave. Incidencia de hematomas: 1/500 de los partos
(grandes hematomas: 1/4.000 partos).
FACTORES PREDISPONENTES
Ruptura uterina.
Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos

aparentemente indemnes.
Primiparidad.
Varices vulvovaginales.
Expulsivo prolongado.
Desgarros perineales (hemostasia aplicada no adecuada). 6- Anomalas de

la coagulacin.
Desgarros vaginales (hemostasia aplicada no adecuada).
Cesrea.
CLASIFICACIN
Por su localizacin:

Vulvares.
Vaginales.
Vulvovaginales.
Subperitoneales.

Por su relacin con el elevador del ano (segn la localizacin, el cuadro inicial,
la prdida hemtica y el tratamiento, sern diferentes):
Por debajo del elevador.
Por encima del elevador.
HEMATOMA VAGINAL:Son lesiones de la vagina

en tracto vaginal hay

tumoracin fluctuante, muy dolorosa, que protruye la pared.

HEMATOMA VULVOVAGINALES: Ruptura de los vasos pelvianos, se extiende
debajo de la piel de la vulva y vagina. Pueden producir

hematoma que se

extiende bajo la piel de la vulva y de la vagina que prospera hacia el ligamento

ancho, es frecuente despus de una sutura defectuosa de desgarro perineal o de
una episiotoma.
Clnica y Tratamiento:
Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: Son ms
frecuentes en los partos vaginales. La hemorragia se extiende hacia la vulva,
vagina y fosa isquiorrectal y est limitada por arriba por el elevador y por debajo
por la aponeurosis de Colles y la fascia lata, que impiden su diseminacin al
muslo; el ncleo tendinoso del perin impide su diseminacin hacia el otro lado.
Aparece como una tumoracin de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce
dolor local, disuria o retencin urinaria. Tratamiento: si son grandes se realiza
incisin, evacuacin y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje.
Hematomas situados por encima del elevador o pelvi-abdominales: Se
extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y
pueden distender el ligamento ancho. Se forma un tumor fluctuante que desplaza

el tero. Si se abre a la cavidad peritoneal -> hemoperitoneo. Se debe vigilar con

ecografa.
TRATAMIENTO
reposo y hielo local, si es menor a 5 cm. y si no funciona
Intervencin quirrgica
Antibioticoterapia
FRECUENCIA
1/300-1/250 partos
En nuestro entorno, 1/500-1/900 partos
ETIOLOGA

Traumatismo directo
Necrosis tisular por compresin extrnseca
Hemostasia inadecuada
Por coagulopatia
Incorrecta tcnica de coaptacin vascular durante sutura.

CLASIFICACIN
HEMATOMAS INFRAELEVADORES
Hematomas vulvares:
Debajo diafragma urogenital
Dao en arteria pudenda
Puede extenderse hacia fosa isquiorrectal (glteo)
HEMATOMAS VAGINALES: Entre el diafragma urogenital y musculo elevador
ano; lesin en rama descendente arteria uterina; se extienden en un lado hacia
perin y recto
EL HEMATOMA VULVOVAGINALES: Puede ser producto de laceraciones de los
vasos sanguneos del perineo, la vagina, cuello uterino y puede afectar otros
tejidos blandos en otras reas. Se observa una masa azulada protuberante que
contiene de 250 a 500 ml de sangre que se desarrolla con rapidez. Se encuentran
en la porcin superior de la vagina, en el ligamento ancho y podra ocasionar

hemorragia masiva. En ocasiones se retrasa su formacin (surge tardo) derivado

del desprendimiento de tejido necrtico del conducto reproductor.
Se diagnostica fcilmente por el intenso dolor y la aparicin sbita de un
tumor sensible, fluctuante e intenso, de tamao variable y cubierto por una piel
cuya coloracin es diferente de lo normal, violceo. Puede presentarse tambin
en el posparto

inmediato. Su manejo es la Incisin y evacuacin de sangre,

seguidas de las ligaduras de los puntos que sangran. La cavidad debe obliterarse
empleando una sutura adecuada, usualmente

catgut cromado 2 /0. Se

administran antibiticos de amplio espectro.

HEMATOMAS SUPRAELEVADORES:
Por encima del musculo elevador del ano
Pueden extenderse hacia ligamento

ancho

uterino

retroperitoneo
Dao ramas arteria uterina u otros vasos ligamento ancho
Asociacin a desgarros del crvix, fondos saco

al

vaginales,

dehiscencias o roturas del segmento uterino inferior.

HEMATOMAS PELVIANOS: Existen diferentes tipos de hematomas pelvianos:
vulvares, vaginales y retroperitoneales. En la mayora de los casos se producen
por laceraciones de vasos venosos durante el parto. Pueden manifestarse con
sangrado vaginal o sin l. El dolor generalmente est presente y, a veces, la
descompensacin hemodinmica se presenta rpidamente. Usualmente para su
resolucin se utiliza sutura con catgut cromado 2 /0. Se administran antibiticos de
amplio espectro.
SIGNOS Y SNTOMAS DE HEMATOMAS
Dolor perineal

 Ausencia de sangrado notable y un tero firme

La paciente podra no ser capaz de vaciar la vejiga por la presin en la
uretra o sentir urgencia de defecar por la presin en el recto, el dolor es
intenso podra requerir intervencin quirurgica para eliminacin del coagulo.
Si el hematoma en la vulva es pequeo puede tratarse con aplicacin de
compresas de hielo (crioterapia).
FACTORES PREDISPONENTES
Rotura uterina.
Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos

aparentemente indemnes.
Primiparidad.
Varices vulvovaginales.
Expulsivo prolongado.
Anomalas de la coagulacin. Desgarros perineales (hemostasia aplicada

no adecuada).
Desgarros vaginales (hemostasia aplicada no adecuada).
Cesrea.
CLASIFICACIN
Por situacin:

Vulvares.
Vaginales.
Vulvovaginales.
Subperitoneales.

Por su relacin con el elevador del ano: Segn la localizacin, el cuadro inicial,
la prdida hemtica y el tratamiento, sern diferentes:
Por debajo del elevador.
Por encima del elevador.
CLNICA Y TRATAMIENTO

Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: Son ms

frecuentes en los partos vaginales. La hemorragia se extiende hacia la vulva,
vagina y fosa isquiorrectal y est limitada por arriba por el elevador y por debajo
por la aponeurosis de Colles y la fascia lata, que impiden su diseminacin al
muslo; el ncleo tendinoso del perin impide su diseminacin hacia el otro lado.
Aparece como una tumoracin de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce
dolor local, disuria o retencin urinaria. Tratamiento: si son grandes se realiza
incisin, evacuacin y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje.
Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: Se
extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y
pueden distender el ligamento ancho. Se forma un tumor fluctuante que desplaza
el tero. Si se abre a la cavidad peritoneal - hemoperitoneo. Se debe vigilar con
ecografa.
TRATAMIENTO
reposo y hielo, y si no funciona: 2 intervencin quirrgica por va
extraperitoneal o laparotoma.
FACTORES DE RIESGO DE HEMATOMA

Episiotoma y desgarros canal del parto

Parto instrumental
Primiparidad
Macrosomia fetal
Gestacin mltiple
Preeclampsia
Varices tracto genital
Periodo expulsivo prolongado
Puncin vascular al aplicar anestesia local
Alteraciones coagulacin

HEMATOMAS: Suelen ser producto de lesiones de vasos sanguneos, del perineo

o de la vagina. La caracterstica distintiva del hematoma es el dolor perineal, la
ausencia de sangrado y un tero firme. La paciente podra no ser capaz de
miccionar o defecar debido a la presin en el recto.

El tratamiento es con compresas de hielo o por incisin quirrgica si es grande.

HEMATOMA PERINEAL; Se debe, generalmente, a que en el momento de
practicar la episiorrafia o la reparacin de desgarros del canal del parto no se
realiza una hemostasia adecuada y se dejan uno o varios vasos sanguneos sin
obturar. La incidencia de hematomas perineales vara ampliamente de 1/300 a 1/1
500 partos; los grandes hematomas complican aproximadamente 1/4 000 partos.
El principal factor en relacin con los hematomas perineales es la
episiotoma, que se ha sealado como antecedente del 85% al 93% de los casos.
Esta relacin es vlida con las incisiones medias y mediolaterales, aunque las
ltimas tienen un mayor ndice de complicaciones debido a que su rafia es ms
difcil e involucra la seccin de grupos vasculares y musculares importantes.
HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO: Se produce generalmente por una
hemostasia deficiente durante la rafia de la histerotoma en la cesrea o como
complicacin de una rotura uterina luego de un parto vaginal. El hematoma puede
ser de tamao variable y ocasionar desde una simple diseccin de las hojas del
ligamento ancho, hasta una gran coleccin de varios litros de sangre que se puede
extender hacia el retroperitoneo o hacia los ligamentos infundbulo plvico se
inclusive alcanzar el peritoneo parietal.
Aspectos clnicos. La aparicin y severidad de los sntomas est relacionada con
la cantidad de sangre acumulada y puede ser desde un simple malestar, con
mareos ocasionales, hasta el shock hipovolmico franco. La clnica es la de una
paciente con palidez cutneo-mucosa, taquicardia e hipotensin. Al tacto se palpa
un tumor parauterino de forma alargada que se dirige hacia arriba y afuera y que
puede llegar hasta el flanco, de consistencia blanda, que con la reparacin precoz
de la dehiscencia, posterior al tratamiento con antibiticos en caso de infeccin, se
logran resultados.
LESIONES DEL ESFNTER ANAL: Se han asociado frecuentemente con los
partos instrumentales y con desgarros vaginales de tercer grado donde hay
compromiso del msculo del esfnter anal.

El sntoma clnico caracterstico es la incontinencia anal y la urgencia fecal y el

diagnstico se puede corroborar mediante la endosonografa anal con la que se
observa la lesin del msculo (Sultn et al, 1994).
El tratamiento ideal es la adecuada correccin quirrgica en el momento de la
episiorrafia. Si la lesin del esfnter pasa desapercibida los sntomas ocurren
aproximadamente a los 7-10 das luego del parto y la reparacin quirrgica se
debe postergar por lo menos 4 a 5 meses.
Ante la presencia de hematomas vulvares de ms de 5 cm se recomienda
una actitud intervencionista con incisin, drenaje y ligadura de vasos sangrantes.
RETENCIN PLACENTARIA
DEFINICIN: Padecimiento en el que las envolturas fetales no son eliminadas
mediante un proceso natural dentro de las primeras 24 h posparto. Las
membranas fetales son expulsadas 3 a 4 horas posparto. La retencin se debe
a la falla en la separacin de las vellosidades de los cotiledones con las
carnculas de las criptas maternas.
Una vez desprendida la placenta puede quedar detenida en el segmento
inferior del tero. El diagnstico fue explicado en "asistencia del parto". La
expulsin se realiza mediante expresin simple uterina ayudada por los pujos de
la parturienta. Esta situacin no puede considerarse como patolgica.
Otras veces, la placenta no se desprende de su lecho de insercin (1% de
los partos) en un tiempo prudencial, que se estima en 30 minutos
En algunas ocasiones puede ocurrir que la placenta se desprenda pero no
pueda expulsarse por trastornos dinmicos uterinos.
ETIOLOGA: El hecho de que no se desprenda la placenta puede deberse a:
No se producen contracciones uterinas normales que originen el
despegamiento placentario normal. Esta atona uterina es frecuente en

partos prolongados o con gran distensin uterina (parto ge melar,

hidramnios).
Existencia de alteraciones uterinas (miomas, malformaciones) o
anomalas de la placenta.
Placenta insertada en un lugar poco habitual (cuerno uterino) o que se
trate de una adherencia normal, o que se trate de una placenta asceta.
La retencin placentaria es frecuente en partos prematuros.
Las encarceraciones y engatillamientos pueden deberse a maniobras
intempestivas, como tracciones de cordn o expresiones uterinas
inadecuadas.
CLNICA: La placenta no se desprende. El tero est blando, elevado hasta el
ombligo, puede que desviado hacia un lado (generalmente hacia la derecha). En
algunos casos (incarceraciones y engatillamientos) mediante palpacin el tero
presenta irregularidades e induraciones
CONDUCTA: Si transcurrida media hora tras la expulsin del feto no se ha
verificado el alumbramiento, y se supone que la placenta no se ha desprendido,
se intentar el despegamiento, siguiendo los siguientes pasos:
Se rectifica la postura del tero, se endereza y se aplica un masaje
suave para que se contraiga.
Se administra oxitocina (va intravenosa). Si se haba administrado
durante el periodo expulsivo se incrementar la dosis hasta 100-500
mU /minuto
Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra de Cred:
consiste en ejercer una buena presin sobre el tero, abarcndole con la
mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y los dems en la posterior.
Repetir 3-4 veces. No olvidar que se pueden producir desprendimientos
parciales de placenta (riesgo de hemorragia). No debe confundirse con la
simple expresin uterina que se realiza apoyando toda la mano sobre el
tero para ayudar a la expulsin de la placenta ya desprendida.
Si no se logra el desprendimiento maniobra de Cred con anestesia.
Realizar la extraccin manual de la placenta: con la enferma
anestesiada, se introduce la mano con los dedos unidos (mano en
comadrn) en el tero y se despega cuidadosamente la placenta con el

borde cubital, mientras la mano externa sujeta el tero. Despegada la

placenta la mano externa tira del cordn para extraer la placenta y la
mano interna comprueba que el tero ha quedado vaco.
PLACENTA ACRETA
DEFINICIN: El AP representa un espectro de anomalas en la placentacin,
caracterizado por una adherencia anormalmente fija a la pared uterina.
Bsicamente se caracteriza por una deficiencia total o parcial de la decidua y el
desarrollo de la capa fibrinoide conocida como CAPA DE NITABUCH, las
vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a travs del mismo.Puede
estar involucrado: uno, algunos o todos los cotiledones
El acretismo placentario se refiere a la invasin o penetracin de la placenta
ms all de la superficie endometrial del tero hacia su pared muscular o incluso
hasta rebasar su recubrimiento seroso e interesar rganos vecinos como la vejiga.
Esta grave complicacin no se detecta sino hasta el momento del parto o la
cesrea cuando se presentan dificultades para el desprendimiento de la placenta.
Dependiendo del grado:
Acreta
Increta
Percreta
Placenta acreta: Es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la
placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el
miometrio.
Placenta

increta:

Las

vellosidades

coriales

penetran

el

miometrio.

Placenta percreta: Es la penetracin de los elementos coriales hasta

sobrepasar la serosa del tero, pudiendo alcanzar rganos vecinos.
Por

su

extensin

se

reconocen

tres

Focal: solo involucra pequeas reas de la placenta

Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso

tipos:
.

 Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida

Afortunadamente es una complicacin poco frecuente y que se presenta
principalmente en los casos de placenta previa; por lo que toda paciente
con placenta previa debe saber que existe el riego de esta penetracin
anormal de la placenta que obligue a quitarle el tero durante la cesrea

COMPLICACIONES

DEL

ACRETISMO

PLACENTARIO

(AP)

Hemorragia intensa, perforacin uterina e infecciones, son La mortalidad

secundaria a hemorragia y sus complicaciones pueden ser hasta del 10%.

Es esencial disponer del diagnstico prenatal (cuando sea posible) para

prepararse

enfrentar

el

cuadro

con

lo

mejor

que

contemos.

Si tenemos el diagnostico prenatal y no disponemos de recursos suficientes

existe RIESGO LEGAL, en estos casos ser mejor derivar a la paciente.
No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere re exploracin
quirrgica por sangrado persistente
FACTORES DE RIESGO PARA QUE SE PRODUZCA AP

Placenta previa
Cesreas anteriores
Cirugas uterinas previas
Legrados uterinos
Edad materna avanzada
Multiparidad

VALORACIN: Hay que tener en cuenta, fundamentalmente, las causas que

pueden provocar el trastorno y el cuadro clnico que las identifica.
Causas
Las causas de la retencin de la placenta pueden ser:
Atona uterina.

 Inercia uterina.
Anillos de contraccin (los espasmos).
Las adherencias anormales: de extensin focal, parcial o total, y de
diferente variedad: placenta acreta, increpa y pecreta).

Clnicamente aparece una hemorragia lenta pero continua, que no corresponde

a los oxitcicos, debida a la retencin de restos en la cavidad.
Las causas ms frecuentes de la retencin parcial de las membranas son: las
maniobras intempestivas en el pos alumbramiento, expresiones apresuradas y
violentas, las tracciones del cordn y alumbramiento manual incompleto.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Los posibles diagnsticos de enfermera deben ser:
1. Riesgo de lesin materna relacionado con la manipulacin inadecuada de la
placenta.
2. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con la prdida
excesiva de sangre.
3. Riesgo de infeccin relacionado con exmenes vaginales mltiples,
traumatismos obsttricos en los tejidos y rotura prolongada de membranas.
Intervencin
ACCIONES DE ENFERMERA EN LA RETENCIN TOTAL DE LA PLACENTA
CON SANGRADO
Estas acciones consisten en:
Estmulo manual de las contracciones uterinas a travs de la pared
abdominal.
Administracin de oxitocina y verificar reacciones adversas.
Est determinada cuando, despus de h de salida del feto, no se observa el
desprendimiento de la placenta con su completa expulsin.
Mantener las medidas de asepsia y antisepsia para realizar el
alumbramiento artificial manual, en caso de no poder realizarlas por las
causas expuestas, se prepara a la paciente para la realizacin de
histerectoma total.

COAGULOPATIA INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

DEFINICION: Es la formacin acelerada de cogulos de fibrina con el deterioro
simultaneo de los mismos cogulos; es decir el cuerpo consume los factores de
coagulacin ms rpidamente de los que son producidos por lo tanto constituye
una coagulopatia de consumo.
Dicho en otras palabras la CID se genera cuando se pierde el equilibrio
entre la generacin de fibrina y la fibrinlisis producindose un descontrol de la
cascada de coagulacin y los sistemas fibrinoliticos.
ETIOLOGIA
Causas Comunes
Causas Raras
Hemorragias masivas
Sepsis
Desprendimiento placentario
Hgado graso
Pre
eclampsia
Embolo de liquido amnitico
SDR del adulto
severa/HELLP
Reaccin transfucional hemoltica
aguda
Enfermedad autoinmune
Malignidades
Feto muerto retenido

La subestimacin de la perdida sangunea en el momento del parto con un

reemplazo inadecuado con cristaloides o coloides, sea la causa ms frecuente de
que se desarrolle una coagulopatia intravascular diseminada.
Vasoespaspasmo

Hipotensin

Dao endotelial

Hipoxia local

Acidosis tisular Liberacin de citoquinas.

DIAGNOSTICO DE LA COAGULOPATIA INTRVASCULAR DESININADA

DIAGNOSTICO DE LA CIA
CLINICO:
Sangrado de los sitios de venopuncion
Sangrado vaginal profuso con tero tnico
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Disminucin del fibringeno

Prolongacin del tiempo de protrombina
Disminucin de antitrombina III
Cada de la hemoglobina y hematocrito
Aumento de la LDH
Elevacin de la bilirrubina

TRATAMIENTO DE LA CID
El tratamiento bsico para la CID es revertir el evento que lo inicio; al mismo
tiempo que se corrige el evento incitador, debe iniciarse la terapia de componentes
sanguneos.
TRATAMIENTO DE LA CID
TRATAR EL EVENTO INICIADOR

Hemorragia
Desprendimiento placentario
Pre eclampsia/HEELLP
Hgado graso
Sepsis

TERAPIA CON COMPONENTES SANGUINEOS

Plasma fresco congelado (PFC) (volumen = 250cc)

Se usa para corregir el PT, PTT y Fibringeno

Se usa si el IIN > 2 con sangrado
Si el PTT es prolongado con sangrado
Cada unidad de PFC aumenta el fibringeno circulatorio en 5-10mg/dl

Crioprecipitado (volumen 35-40cc)

Rico en fibringeno y se usa para elevar el fibringeno; se usa para
corregir el fibringeno utilizando menos volumen que el PFC
Se administra cuando el fibringeno < 100mg/dl o si existe hemorragia
clnica y fibringeno < 150mg/dl
Cada unidad de crioprecipitado aumenta el fibringeno circulatorio en 510mg/dl
Plaquetas
Se usa cuando las plaquetas maternas es menor a 20.000 mm3 ya sea
que exista hemorragia o no
Cada paquete de plaquetas aumenta el recuento plaquetario en 700010000 mm3; en caso de CID las plaquetas transfundidas son consumidas
rpidamente
Concentrado globular (CG)
Incrementa la capacidad de transportar oxigeno, adems de mantener el
volumen de sangre y mantener el hematocrito por encima o igual a 25%
Se recomienda:
Seguimiento de electrolitos, ya que la hemolisis y la transfusin de de
eritrocitos puede conducir a la elevacin del potasio srico
Administrar calcio despus de cada cinco unidades de (CG) debido a que
el anticoagulante en las unidades producir quelacion del calcio
circulatorio.

SUBINVOLUCION UTERINA

Segn el Diccionario Mosby - Medicina, Enfermera y Ciencias de la Salud,

Ediciones Hancourt, S.A.1999.
Es el retraso o ausencia de la involucin uterina durante el perodo del
postparto. Entre las causas de la subinvolucin se encuentra la retencin de
fragmentos de placenta, los fibromiomas uterinos y las infecciones. Se caracteriza
por hemorragias ms prolongadas e intensas despus del parto y, en la
exploracin plvica, por la presencia de un tero ms grande y ms blando de lo
que cabra esperar en ese momento.
La involucin de los genitales comienza una vez expulsada la placenta. El
tero sufre los cambios ms importantes porque pasa de un peso aproximado de
1.000 g, inmediatamente despus del parto, a 500 g a la semana, 300 g a los 15
das y 100 g al mes. De una altura de 36 cm, pasa a 12 cm despus del parto y al
comienzo de la segunda semana desciende hacia la parte de adentro de la pelvis
y no se puede palpar por encima del pubis.
Segn Francisco del Busto. Es la involucin parcial e insuficiente de las
modificaciones que debe sufrir el tero, despus del parto, hasta estado normal.
SIGNOS Y SINTOMAS
Sensacin de peso
Sangrado frecuente y excesivo
Deseos de defecar y orinar (tenesmo)
ETIOLOGIA DE LA SUBINVOLUCIN UTERINA
Partos de excesiva duracin
Hiperdistensin uterina durante el embarazo
Parto mltiple
Aumento de lquido amnitico (poliohidramnios)

 Endometritis
Miomas
Retencin de restos ovulares.

TRATAMIENTO DE LA SUBINVOLUCION UTERINA EN EL PUERPERIO

INMEDIATO
Administracin de oxitcicos
Evacuacin del tero mediante procedimientos quirrgicos

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Diccionario Mosby - Medicina, Enfermera y Ciencias de la Salud, Ediciones

Hancourt, S.A.1999.
Foley. Michael. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA. Edicin en idioma
castellano por Amolca Venezuela (2011). Tercera Edicin. USA