UNIVERSIDAD PARTICULAR SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO
LA DOLENCIA COMO MANIFESTACIN PSICOBIOLGICA DE LA
ENFERMEDAD
Dr. Ral Len Bara (**)
Gnesis multifactorial de las enfermedades
Toda enfermedad, cualquiera que sta sea, no tiene una, sino mltiples causas o mejor an,
factores determinantes que, actuando en conjunto y/o relacionndose entre s dan lugar a esa
enfermedad.
Los factores determinantes pueden ser clasificados en etiolgicos y patognicos. Los factores
etiolgicos, a su vez, pueden ser subclasificados en externos e internos. Los factores
etiolgicos externos son: fsicos, p.ej. baja tensin de oxgeno; qumicos, p.ej. una sustancia
txica; biolgicos, p.ej. un microorganismo patgeno; y psico-sociales, p.ej. estrs de tipo
psico-social. Los factores etiolgicos internos son: predisposicin congnita, p.ej. herencia de
una gran masa de clulas parietales en el estmago que predispone a lcera pptica duodenal;
y adquirida, p.ej. hipoclorhidria debida a gastritis crnica atrfica y que predispone a diarreas
infecciosas. La interaccin de factores etiolgicos externos e internos da lugar en primer
trmino a cambios fisiolgicos (bioqumicos o biofsicos). Cuando los cambios fisiolgicos se
mantienen dentro de lmites considerados normales, se conserva la salud. Pero cuando los
cambios rebasan esos lmites, se vuelven fisiopatolgicos, se inicia la patogenia y aparece la
enfermedad.
En la casi totalidad de casos de lesiones anatmicas, stas son precedidas y generadas por
alteraciones fisiolgicas. Pero a su vez, lesiones anatmicas de magnitud considerable pueden
comprometer las funciones del rgano en que asientan, cerrando as el crculo vicioso
patognico: alteracin fisiolgica-lesin anatmica-alteracin fisiolgica.
La presencia de una alteracin fisiopatolgica o una lesin anatmica constituye la
enfermedad. Pero slo cuando esa alteracin fisiopatolgica o lesin anatmica es percibida
concientemente por el sujeto que la presenta, ste experimenta sntomas y vive su
enfermedad, apareciendo lo que ha sido denominado dolencia.
Dualidad enfermedad dolencia.
Delgado (6) y Segun (7) en nuestro medio, han precisado muy bien el importante concepto de
la dualidad enfermedad-dolencia. Cuando una persona tiene una lesin anatmica o un
cambio fisiopatolgico sin ser conciente de ellos, tiene enfermedad pero no dolencia. Slo
cuando aquellos componentes de enfermedad caen dentro del campo de la conciencia de la
persona, es que su enfermedad se convierte en dolencia.
Enfermedad es el conjunto de cambios que el mdico puede objetivar mediante el empleo del
examen fsico o de exmenes auxiliares. Y dolencia, lo que la persona enferma siente y
experimenta, con todo un agregado de ansiedad por la interpretacin que hace de su problema
(6,7).

En la mayora de los casos, coexisten enfermedad y dolencia. Sin embargo, puede haber
enfermedad sin dolencia, como ocurre cuando existe una lesin anatmica (por ejemplo un
cncer gstrico temprano) o alteracin fisiolgica (por ejemplo elevacin de la presin arterial
o hiperglicemia discretas) an no percibidas concientemente por la persona que las presenta.
Y tambin dolencia sin enfermedad, como ocurre en las personas hipocondracas que se
sienten enfermas an cuando el examen fsico o los exmenes auxiliares que se les practican
no revelan cambios patolgicos objetivables (2,7).
Honorio Delgado dice acerca de la enfermedad y la dolencia:
1. "No hay enfermedades sino enfermos".
2. "Saber qu enfermedad tiene una persona es ms importante que saber qu persona
tiene una enfermedad"
3. Cuando nosotros curamos enfermedades, nos preocupamos de la dolencia?
"La gradacin que existe entre la salud y la enfermedad ofrece problemas de gran momento
en lo tocante al aspecto subjetivo. En efecto, cabe distinguir la enfermedad sufrida de la
enfermedad ignorada o inaparente: La primera se manifiesta al individuo en cuyo cuerpo se
produce; la segunda es un proceso que daa al organismo, a veces con lesiones considerables
y que conducen a la muerte, sin que el sujeto se percate durante un tiempo de su existencia.
De suerte que el sufrimiento anexo al desorden patolgico no es legtimo considerarlo como
condicin sine qua non de la enfermedad. Este es uno de los hechos que justifica nuestra
distincin entre enfermedad y dolencia".
"La dolencia entraa ante todo, el conocimiento o la idea de estar enfermo, nocin fundada o
puramente aprensiva. Tal nocin surge de la impresin de saberse o creerse enfermo,
impresin que en el caso corriente depende de la percepcin efectiva y directa del desorden
patolgico por la cenestesia, especialmente por las sensaciones viscerales. La enfermedad, en
efecto, se acompaa en la mayor parte de los casos de sensaciones ms o menos difusas o
localizadas, mayormente acompaadas de estados afectivos vitales y sensoriales
"Al fenmeno del simple y espontneo advertir de la existencia en el organismo de
perturbaciones morbosas sigue o acompaa la atencin prestada y, consiguientemente, la auto
observacin empeada en esclarecer la naturaleza del mal que se sufre y la amenaza de sus
consecuencias; auto observacin cuya intensidad depende del temperamento del sujeto,
mxima en individuos impresionables y sobre todo en los de personalidad astnica o con
rasgos astnicos. El inters del enfermo, acicateado por la auto observacin despierta y excita
su fantasa, no slo acerca de lo que es actualmente la perturbacin de su organismo, sino de
lo que puede ser, llevndolo acaso a sobrevalorar hasta las ltimas consecuencias. Pues una
enfermedad, que no sea trivial, constituye para quien la sufre si no un momento moris, por lo
menos motivo de preocupaciones pronsticas, ms o menos intraquilizadoras
Definicin de diagnstico
Considerando lo expuesto hasta el momento, "diagnstico" no sera, pues, slo dar nombre o
poner etiqueta al problema que presenta un paciente. Tampoco sera solamente diferenciar al
problema en cuestin de otros problemas similares ("diagnstico diferencial). "Diagnosticar"
sera, sobre todo, poner en evidencia, en la medida de lo posible, todos los factores
determinantes de la enfermedad y la dolencia que aquejan al paciente.
Si adoptamos los trminos "explicacin" y "comprensin" propuestos por Dilthey (8,9) para
las ciencias naturales y las ciencias del espritu respectivamente, "diagnosticar sera a la vez

"explicar" la enfermedad y "comprender la dolencia de un paciente. Mientras que para

"explicar la enfermedad se necesitara nicamente dilucidar la existencia y la gnesis de las
lesiones anatmicas y trastornos fisiolgicos que presenta el paciente, para "comprender su
dolencia resultara indispensable hacer un esfuerzo por ponerse racional y emocionalmente en
su lugar, sin perder conciencia de la propia posicin, y tratar as de darse cuenta de lo que
sufre por su problema y de cmo lo interpreta y se angustia por l.
Para llegar a comprender la dolencia de nuestros pacientes, se hace indispensable que nos
esforcemos por ponernos en su lugar e interpretar plenamente su sufrimiento, angustia y
preocupaciones.
Para McWhinney, la dolencia es la experiencia personal que tiene el paciente de su trastorno
fsico o psicolgico; e incluye sus sensaciones y sentimientos, las incapacidades y las
molestias, las defensas y los apoyos, las actitudes hacia la enfermedad y hacia el mdico, as
como las repercusiones que el trastorno produce en sus actividades y relaciones. Para
interpretar la dolencia del paciente es preciso incluir en el razonamiento clnico las
expectativas y preocupaciones de ste y sus repercusiones. El paciente va al mdico con una
agenda concreta en su mente; hasta que no se indaga sobre ella, no se conoce. El facultativo
tambin tiene una agenda que vara con el contexto: interpretar la dolencia segn su marco de
referencia, descartar la enfermedad incipiente o comprobar la respuesta al tratamiento. En
consecuencia, la esencia del mtodo centrado en el paciente es el intento del mdico por
conocer esa agenda y desempear una doble tarea: comprender al paciente y la enfermedad, o
lo que es lo mismo, comprender la dolencia y siempre que sea posible, diagnosticar la
enfermedad.
Conociendo al individuo enfermo
Cada individuo es un ente cerrado e impenetrable a otros individuos, dentro del cual no se
conoce lo suficiente. Scheler dice: "Si quieres comprender a los dems, mira tu propio
corazn; si quieres comprenderte a ti mismo, mira como se conducen otros".
Pero Delgado agrega: "Ni por el comn denominador psquico, ni por la comn participacin
espiritual se llega a conocer al ser ajeno". Nos habla de la "Intuicin
interindividual", Maritegui de la "Comunicacin intersubjetiva", que no es sino la
perspicacia del entrevistador, como una secreta adivinacin, producto de la experimentada
elaboracin de informacin, imparcialidad y eficacia que nos lleva lo ms cercano posible al
conocimiento del individuo.
La entrevista es, sin lugar a dudas, el elemento fundamental para el conocer del ser ajeno, esa
"observacin participante" (Sullivan) o amor psicoteraputico" (Segun.) Lo fundamental de
la entrevista es alcanzar, lo ms que se pueda, la vivencia actual en la manifestacin expresiva
del paciente. El profesor Delgado advierte que: "El investigador de almas reflexivo se cuida
de no violentar con sus mtodos o con ideas preconcebidas la filigrana de la vida, cuyas
manifestaciones concretas aquilata".
Lo psicosomtico
Los tres eminentes pensadores del siglo XVII, Descartes, Spinoza y Leinbniz, se ocuparon del
problema de la relacin Mente y Cuerpo. Heinroth (1808) crea el trmino "Psicosomtico".
Jacob (1822) crea el trmino "Somatopsquico". Jaspers (1913-1950) identifica "lo psquico
como espiritual" y lo denomina alma. Delgado (1950-1968) separa lo psquico, lo biolgico y

lo espiritual. Cobb (1950) postula que lo psquico debe ser considerado en todas las ramas de
la medicina.
Comprensin de la dualidad enfermedad-dolencia: su influjo sobre la prctica, docencia
e investigacin mdicas
Prctica mdica
Es obvio que si nos esforzamos por comprender no slo la enfermedad sino tambin la
dolencia que aqueja a un paciente, esto es, la interpretacin que hace de su enfermedad as
como la angustia que sta le ocasiona, nos estaremos acercando a una atencin ms cientfica
y humana de sus problemas. En suma, estaremos llevando a cabo una mejor prctica mdica.
Docencia mdica
Los programas hacen hincapi preferencial en un sinnmero de entidades nosolgicas (v.g.,
fiebre tifoidea, brucellosis, colecistitis crnica, gastritis, colitis ulcerativa crnica
inespecfica), resultando por ello innecesariamente sobrecargados. Muchas de las entidades
nosolgicas son presentadas en ms de un departamento de las facultades de medicina, y en
forma que pretende ser tan exhaustiva y perfecta que acaba por consumir totalmente el tiempo
de que disponen los alumnos y no permite entrever las mltiples dudas y lagunas de
conocimiento que siempre existen en la medicina. Como consecuencia, los alumnos terminan
agobiados y confusos por el exceso de informacin, acostumbrados a recibir esta informacin
en forma absolutamente pasiva, y sin posibilidades de realizar alguna investigacin original.
Si la enseanza estuviera ms centrada en la comprensin de la enfermedad y la dolencia que
en el conocimiento de las entidades nosolgicas, las cosas podran cambiar favorablemente.
Los alumnos, al inicio, seran muy bien preparados en las ciencias morfolgicas (que
incluiran anatoma, histologa, embriologa y anatoma patolgica), ciencias fisiolgicas (que
incluiran la fisiologa misma, biofsica, bioqumica, farmacologa, microbiologa,
parasitologa y ciencias psicolgicas y sociales (que incluiran antropologa y psicologa
mdicas, con enseanza de los factores psicolgicos y sociales determinantes de enfermedad y
dolencia).
A continuacin, los alumnos seran puestos en contacto con pacientes, guiados por profesores
de medicina general y las diversas especialidades mdicas, para aprender a obtener datos de
historia clnica y realizar examen fsico. Como los pacientes no vienen a consultar por una
entidad nosolgica especfica (a menos que ya hayan sido atendidos y diagnosticados con
anterioridad), sino quejndose de sntomas y sndromes, es en stos donde se debe centrar
inicialmente la atencin. Una forma de aprendizaje de los sndromes muy adecuada es la de
presentarlos en seminarios, y no por profesores sino por los mismos alumnos. En estas
presentaciones, los profesores actuaran corrigiendo errores, moderando la discusin y
agregando datos de su propia experiencia. Los alumnos continuaran ponindose en contacto
con pacientes, tratando constantemente de comprender los problemas que stos presentan,
conversando con sus profesores, consultando bibliografa y aprendiendo las entidades
nosolgicas en un texto de medicina completo pero breve, que les servira como gua. Dems
est decir que los estudiantes, al mismo tiempo que aprenden a comprender mejor la
enfermedad y la dolencia de sus pacientes, aprenden a hacer ms certeros sus pronsticos y
ms eficientes sus mtodos teraputicos.
Investigacin Mdica

Cuando en el esfuerzo por comprender lo que ocurre en el cuerpo y la mente de los pacientes
se llega a un lmite en el conocimiento, cabe an progresar. El progreso se obtiene haciendo
investigacin. As como la investigacin cientfica en general tiene como finalidad ampliar los
lmites del conocimiento cientfico, la investigacin mdica, que es una rama de la
investigacin cientfica, tiene como finalidad ampliar los lmites del conocimiento mdico. El
camino que se sigue en la investigacin mdica es el mismo de la investigacin cientfica que
ha sido muy bien descrito en excelentes obras sobre el tema.
Reflexin final
Se pueden armonizar muy bien la prctica, la docencia y la investigacin mdicas, y
conseguir as que nuestras facultades de medicina y hospitales universitarios lleguen a
alcanzar el nivel de excelencia que tanto anhelamos.
Bibliografa
1. Lain Entralgo. El diagnstico mdico. Historia y teora. Salvat Editores, S.A., Barcelona,
1982. Ps.11-12.
2. Len Bara R. Una visin multifactorial de la medicina. Anales, Academia Nacional de
Medicina, 1996-1997. Ps. 85-90.
3. Len Bara R. Medicina. En Vidal G, Alarcon RD, Lolas Stepke E (Ed): Enciclopedia
Iberoamericana de Psiquiatra. Editorial M dica Panamericana S.A., Buenos Aires, 1995. Ps.
905-911.
4. Len Bara R. Dualidad enfermedad-dolencia en la prctica, docencia e investigacin
mdicas. Rev Md Hered, 4(3):103-105. 1993.
5. Len Bara R, Berendson Seminario R. Medicina terica. Ideas para renovar la
enseanza mdica de pregrado. Rev Md Hered, 8(1):1-4,1997.
6. Delgado H. Enjuiciamiento de la medicina psicosomtica. Editorial Cientfico-Mdica,
Barcelona, 1960. Ps. 97-104.
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1982.Ps.192-196.
8. Dilthey W. Citado por Ferrater Mora J. Diccionario de grandes filsofos. Tomo 1. Alianza
Editorial S.A., Madrid, 1995. Ps. 117122.
9. Dilthey W. Citado por Coreth E. Qu es el hombre? Esquema de una antropologa
filosfica. Editorial Herder S.A., Barcelona, 1976. P. 7 1.
10. The Merck Manual. Sixteenth Edition. Merck & Co., Inc., Rahway, N.J., U.S.A., 1992.
a) Ps. 205-8. b) Ps. 1493-1494.
11. Segun CA. Introduccin a la medicina psicosomtica. Scheuch, Lima, 1947.

** Director Adjunto, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbold