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PRINCIPALES
LESIONES CUTNEAS (PRIMARIAS, SECUNDARIAS E
HISTOPATOLGICAS).
3.1 LESIONES CUTNEAS.
LAS
Mancha o Mcula.
La mancha es un cambio de coloracin delimitada de la piel, sin
presentar modificaciones en cuanto a relieve, consistencia o espesor.
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SECUNDARIAS.
Atrofia.
La atrofia es la disminucin del espesor y consistencia de la piel,
debida a una alteracin de la nutricin del tegumento.
La piel pierde elasticidad, a consecuencia de la perdida de las
fibras elsticas, con una coloracin rosada o blanca, a la
palpacin se percibe un desnivel caracterstico.
La atrofia se clasifica en primaria y secundaria.
Costra.
La costra se debe a la desecacin de un lquido orgnico, por su
coagulacin, el lquido al entrar en contacto con el aire se seca,
adems se le agrega el polvo y puede haber exudado de sangre.
Liquido orgnico: sangre, pus, serosidad, y pueden estar
mezclados o no con detritus, parsitos, etc.
El tamao, consistencia, color, es variable de acuerdo al agente
causal.
Si contiene sangre es hemtica, de color caf oscuro o negra.
Si contiene pus, es melicrica y es de color amarillo.
El aspecto cambia si se utilizan medicamentos.
El grosor es variable desde una fina capa desprendible hasta una
gruesa adherida.
Escama.
Las escamas son laminillas desprendibles en forma espontnea
que se diferencian de la fina descamacin crnea.
Con base en sus dimensiones puede ser pitirisicas o
pulvurulentas, fufurceas, liminares o en colgajos.
Coloracin de blanco a amarillo grisceo brillante o plateado.
La adherencia es importante para el diagnstico etiolgico.
El aspecto puede ser hmedo, seco o grasoso.
Fisiopatologa. Alteracin de la queratinopoyesis o dificultad en el
desprendimiento del estrato crneo.
Exploracin fsica: inspeccin, palpacin y raspado para
identificar adherencia friabilidad y grosor.
Escara.
La escara o esfacelo, es el tejido necrtico que tiende a ser
eliminado.
La escara tiene una coloracin negra, por la situacin de la
necrosis, sin sensibilidad e hipotermia local, adems de presentar
un surco marcado al cual se le denomina de eliminacin. Puede
ser puntiforme como en el acn necrtico o extensa en la arteritis
obliterante.
Fisiopatologa. La isquemia conduce a la necrosis de la piel y esto
a la formacin de escara.
Exploracin fsica. Inspeccin y palpacin.
Al desprenderse una escara deja una zona de ulceracin.
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Esclerosis.
La esclerosis es la condensacin de la dermis que provoca en la
piel sea firme, aumentada de consistencia, menos pleglable y muy
adherente a los planos profundos.
La esclerosis no es sinnimo de engrosamiento, ya que la piel
puede ser de grosor normal o atrfica.
La zona con esclerosis es blanca, crea, o nacarada, con
superficie lisa o escamosa, rodeada con un halo rojo, con
sensibilidad disminuida.
Se indican dos formas principales de esclerosis: la esclerodermia,
que afecta el tejido drmico y la esclerema que corresponde a la
hipodermis.
Exploracin fsica: palpacin.
Semiologa: localizada o generalizada.
Localizada nica o mltiple de tamao variable.
Evolucin a largo plazo y al involucionar queda una zona atrfica e
hiperpigmentada.
La generalizada se dificulta la delimitacin de los bordes.
Fisiopatologa. Se presenta por un edema drmico o subcutneo
con infiltracin celular o proliferacin de colgena, con
desaparicin de los anexos cutneos, el endurecimiento da el
aspecto seco, acartonado, inextensible e hipo o hiperpigmentado.
Excoriacin.
La excoriacin es la perdida de pequea cantidad de sustancia,
son superficiales y no dejan cicatriz, se clasifican en excoriacin
epidrmica cuando solo abarca la epidermis, no sangra y no deja
cicatriz, se presenta por ligeros traumatismos locales.
Verrugosidad.
La verrugosidad es una vegetacin por una papilomatosis pero
tambin se presenta una hiperqueratosis esto es engrosamiento
de la capa crnea, dndole el aspecto seco y duro a la piel. Por lo
general son de tamao pequeo, pediculadas.
Liquenificacin.
La liquenificacin es una lesin en placa, caracterizada por el
engrosamiento de la piel a expensas del estrato crneo que
semeja una placa, con acentuacin del cuadrilleo normal, y con
una pigmentacin oscura, con el tiempo se descaman finamente.
Se incrementan los surcos y detalles anatmicos.
Como causa principal se tiene el rascado intenso y continuo,
como es el caso del prurito, por lo tanto la liquenificacin es el
resultado del rascado crnico.
La liquenificacin crnica puede llegar a la paquidermia.
Quiste.
El quiste es una tumoracin con una cavidad que presenta
paredes, el contenido puede ser lquido, semilquido o slido, por
lo general por restos embrionarios o no, glndulas o vasos
sanguneos.
La consistencia es similar al globo ocular.
El quiste es una elevacin circunscrita, palpable, encapsulado.
Algunos autores refieren aun ndulo lleno de material semislido.
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3.2.1.5 Granulosis.
La granulosis corresponde a un incremento de la capa granulosa, sin
presentar ningn otro tipo de alteracin.
3.2.1.6. Disqueratosis.
La disqueratosis se refiere a una cornificacin prematura de los
queratinocitos, con la presencia de un citoplasma eosinoflico y con
pequeos ncleos.
3.2.1.7 Acantolisis.
La acantolisis se refiere a la perdida organizativa del estrato espinoso,
por la degeneracin de los desmosomas, situacin que provoca la
formacin de hendiduras
y la consecuente de vesculas
intraepidrmicas,.
3.2.1.8 Espongiosis.
La espongiosis se refiere a un edema intracelular de la epidermis con el
aspecto esponjoso de la zona, por el ensanchamiento de los espacios
intracelulares. La espogiosis es un signo histopatolgico en el eccema.
3.2.1.9 Atrofia.
La atrofia se refiere a la disminucin del estrato espinoso, al reducirse a
2 o 3 hileras de clulas. Se refiere se acompaa de un aplanamiento
del estrato basal, con borramiento de los procesos interpapilares, por lo
general afecta a la epidermis pero tambin a la dermis.
1.1
esiones Epidrmicas
3.1.1.1 Hiperqueratosis.
El termino hiperqueratosis se refiere al aumento del estrato crneo.
El incremento del estrato crneo se debe a una queratopoyesis
exagerada, por lo tanto tambin se encuentran aumentados los estratos
espinoso y granuloso.
Como ejemplo se tiene a las callosidades.
3.1.2. Paraqueratosis.
La paraqueratosis se refiere a la conservacin del ncleo de las clulas
en el estrato crneo. Se observa en aquellas patologas asociadas con
un incremento en la corneopoyesis.
Por debajo de la capa hiperqueratosis no se encuentran alteraciones de
la capa granulosa.
En la psoriasis desaparecen los estratos lcidos y granulosos.
En las mucosas se le denomina leucoplasia.
3.2.1.3. Acantosis.
La acantosis es el engrosamiento epidrmico a expensas del estrato
espinoso, puede ser global o circunscrito a las zonas interpapilares. Se
refiere tambin que se encuentra papilomatosis.
3.2.1.4 Papilomatosis.
La papilomatosis consiste en una proliferacin de la dermis papilar con
incremento de las columnas interpapilares que tienden a alargarse.
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a)
Valor
Utilizar
buena
iluminacin
( variable en
intensidad
y
ngulo)
Utilizar
iluminacin
especial ( Luz de
Wood)
Variar la distancia
de inspeccin
Modificar
el
campo
de
estudio- utilizar
una lupa de
aumento
( potencia de 2.7)
diascopia.
Examinar
la
totalidad de la
superficie
mucocutnea:
mucosa bucal,
retroauricular,
inframamaria,
perianal y pies.
Palpar la lesin
firmemente
y
frotar la piel
normal.
Examinar
al
paciente
acostado y de
pie.
Ver nuevamente
al paciente
despus de no
baarse por una
semana, y de
cubrir la lesin.
Imaginar
las
lesiones
traspuestas
a
Las lesiones pueden evolucionar en una forma ms identificable. La escabiasis, puede hacers
escamas identificables.
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2.2.
2.3.
otros sitio.
Buscar lesiones
nicas.
Observacin.
Examen de la dermatosis.
4.2. Examen de dermatosis.
Antes de iniciar el estudio de las dermatosis, se debe realizar una
minuciosa valoracin de las caractersticas generales de la piel, para
tener una referencia comparativa.
La coloracin de la piel representa un agregado de la luz reflejada que
depende de cuatro biocromos en la piel, dos de ellos estn en la
epidermis ( melanina y carotenoides) y dos en la dermis
( oxihemoglobina y hemoglobina reducida).
Humedad de la piel, cuando es en exceso, sobre todo en regiones
palmares, plantares o axilares) indica que se encuentra en estado de
ansiedad, en un sujeto sin patologa.
La turgencia de la piel constituye un medio eficaz para valorar la
hidratacin del tejido.
Textura es til para informar acerca de los cambios que se observan
por medio del sentido del tacto.
Tambin, se debe revisar el pelo y las uas en forma sistematizada.
La sistematizacin en el estudio del paciente dermatolgico es de suma
importancia y para tal efecto se requiere llevar a cabo los siguientes
pasos:
a) Examen de la dermatosis.
b) Topografa.
c) Morfologa
d) Interrogatorio dermatolgico.
Dentro del examen de la dermatosis es importante que el mdico se
plante tres interrogantes bsicas:
Dnde estn las lesiones?
Qu lesiones presente?
Cmo son las lesiones?
Al contestar estas interrogantes s esta indicando la topografa,
morfologa de la dermatosis que junto con la evolucin de los sntomas
constituyen las bases para establecer el diagnstico dermatolgico.
Por lo tanto, el mdico general debe conocer a fondo y poder describir
las lesiones primarias y secundaria, que se revisan en la unidad III del
programa.
Topografa.
4.2.1 Topografa.
La topografa dermatolgica consiste en la localizacin especfica de
las lesiones:
a) Sitio anatmico afectado.
b) Afectacin de piel cabelluda.
c) Regin axilar o genital.
d) Pliegues anatmicos.
e) Mucosa oral.
f) Uas.
Se debe precisar si las lesiones estn localizadas, diseminadas,
generalizadas o incluso, algunos autores refiere que se trata de una
dermatosis universal(aquella en que la mayor parte de la superficie
cutnea se encuentra afectada).
Otro aspecto importante que no se debe olvidar es anotar si las
lesiones son unilateral o bilateral, si son simtricas o asimtricas.
Morfologa.
4.2.2 Morfologa.
La descripcin minuciosa y metdica es valiosa para establecer un
correcto diagnstico dermatolgico:
El mdico primero debe reconocer de inmediato las lesiones
dermatolgicas primarias y las secundarias. Las lesiones primarias son:
manchas mculas, ronchas o habones, ppulas, tubrculos, ndulos,
gomas, vesculas, ampollas y flictenas, pstulas, tumores y quistes; las
lesiones secundarias son: escamas, costras, soluciones de continuidad,
excoriaciones, exulceraciones o erosiones, ulceraciones, lceras,
vegetaciones, escaras, cicatrices, liquenificaciones, atrofias y
esclerosis.
Despus de haber identificado el tipo de lesin, se procede a describir
con detalle las caractersticas de las lesiones:
a) Nmero de las lesiones de cada tipo de lesin.
b) Forma.
c) Dimensiones.
d) Coloracin.
e) Bordes.
f) Consistencia.
El estudio del paciente dermatolgico no se debe concretar a la piel
afectada sino que se debe observar toda la piel e indicar si existe
alguna otra alteracin, independientemente, que ste o no relacionada
con la dermatosis principal.
Trminos descriptivos para lesiones cutneas.
Distribucin
Disposicin
Forma
Caractersticas
Valoracin
palpacin
Evolucin.
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EXMENES
DE
LABORATORIO
GABINETE.
OBJETIVO PARTICULAR:
1.- Conocer los parmetros de diagnstico ms frecuente en el
Sistema Tegumentario.
2.- Conocer su aplicacin, indicaciones y sus resultados obtenidos.
4.5 Exmenes de laboratorio y gabinete.
Como en todas las reas mdicas, los estudios de laboratorio y
gabinete son auxiliares diagnsticos; el mdico debe estar consciente
de este principio y no esperar que el laboratorio o gabinete de acuerdo
a sus resultados aporten el diagnstico. El criterio clnico es el que
debe imperar ante una situacin conflictiva que no exista congruencia
entre los resultados de laboratorio y los hallazgos clnicos.
l medico antes de enviar a un paciente a que se le realice algn
procedimiento de laboratorio o gabinete debe tener en mente un
diagnstico inicia.
4.5.8 Examen en campo oscuro.
Se utiliza para la identificacin de treponemas. La muestra de un
exudado se coloca en un portaobjetos y es observado al microscopio
que se encuentra con un aditamento especial que permite la
observacin del treponema brillante y mvil con un fondo negro.
1.5.7
Pruebas serolgicas para Sfilis y SIDA.
A partir de 1990, en todo el mundo se ha observado un incremento en
la incidencia de la sfilis asociada al SIDA; esto se plantea como un
problema importante, ya que las lesiones mucosas de la sfilis primaria
facilitan la transmisin de la infeccin por VIH. Adems, se indica que la
infeccin por VIH parece acelerar el curso de la sfilis, aumentando la
rapidez y frecuencia de la afectacin del sistema nervioso central.
Se recuerda brevemente, que el treponema pallidum penetra a travs
de la mucosa intacta o de la piel erosionada, alcanza la circulacin
sangunea por los vasos linfticos y se disemina. El perodo de
incubacin de la lesin primaria depende del tamao del inoculo,
oscilando entre 3 a 90 das.
La sfilis secundaria aparece seis a ocho semanas despus del
chancro, si ste no fue tratado. El periodo de incubacin puede
disminuir en personas infectadas por VIH. Afecta piel, mucosas y
ganglios linfticos. Las lesiones cutneas, pueden ser maculares,
papulares, papulodescamativas, pustulosas, foliculares o nodulares,
con frecuencia son generalizadas, simtricas y de tamao similar y se
presenta como lesiones maculosas, eritematosas, bien delimitadas en
el trax o como mculas hiperpigmentadas, de color marrn rojizo en
palmas y plantas. En las regiones intertriginosas hmedas, las ppulas
aplanadas, plidas, de mayor tamao confluyen y forman placas muy
infecciosas llamadas condilomas planos (condylomata lata). Por lo tanto
el primer contacto, al que acudir este tipo de pacientes es con un
medico general o un dermatlogo y se tiene la obligacin de conocer
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c)
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incisin, con una hoja de bistur, tambin del No, 15, en forma
elptica que abarque la lesin pero, adems, tejido. con
caractersticas normales, vecino. Se obtiene una muestra
adecuada sin causar defectos cosmticos extensos.
d) Por rasurado. Este tipo de biopsia esta indicado en lesiones
superficiales, como queratosis seborreicas o actnica o nevo. La
lesin, previa anestesia, se eleva entre los dedos pulgar y medio
con una hoja nmero 11, se rasura la lesin, para realizar la
hemostasia se utiliza un cauterio de punto caliente, cido
tricoloroactico m subsulfato frrico o de cloruro de alumino.
Estos tipos de biopsias se pueden realizar en el consultorio cuando se
cuenta con los elementos necesarios o bien en un hospital .
El caso del tipo de biopsia transoperatoria se requiere de un equipo de
histopatologa completo ya que del resultado depender de decisin, en
ese momento del cirujano, y podra s en casos de mestastsis o
aspectos malignos de algn rgano.
Tcnicas de biopsia.
Con frecuencia es necesario extirpar un fragmento de piel, en
ocasiones con fines teraputicos y en otras con fines diagnsticos. La
biopsia con sacabocado es el mas til de los procedimientos
diagnsticos ya que se obtiene un segmento de piel de espesor
completa. La biopsia obtenida mediante un dermtomo en especial es
til en la erradicacin teraputica de las queratosis actnicas, queratosis
seborreicas, granulomas pigenos, tapones cutneos, verrugas o
molusco contagioso. Los nevos de apariencia benigna, que se extirpan
por razones estticas, tambin se pueden extraer de manera fcil y
rpida mediante este mtodo. El raspado con una cucharilla drmica o
con una hoja de bistur del nmero 15 puede sustituirse por una biopsia
obtenida mediante un dermtomo en forma clsica. Tambin se puede
emplear una navaja de afeitar comn, para obtener una biopsia de
cualquier grosor.
.
Incisional.
Excisional.
Sacabocado.
Rasurado.
Transoperatoria.
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Frotis.
4.5.5 Frotis.
La utilizacin de frotis es til para la identificacin de bacterias.
El material muestra de una lesin se debe extender en forma uniforme
sobre un portaobjetos y se fija a la flama para permitir que se puede
enviar para las tinciones especficas.
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DIAGNSTICO
DERMA
TOLGICO
DEFINITIVO.
Diagnstico integral.
La sistematizacin en el estudio del paciente dermatolgico, con
fundamento en una buena comunicacin donde el paciente sea
participe en todo el proceso y el mdico este involucrado en que su
paciente le necesita, conociendo todos los ngulos y factores que
influyen para que se lleve a cabo dicha informacin. El respeto al
paciente, a sus costumbres, hbitos y la conducta medica dentro del
marco profesional tico, permite que el paciente tenga confianza en su
mdico y le aporte toda la informacin que ste le solicite , sin temor a
ser criticado o por vergenza.
La elaboracin de una correcta historia clnica dermatolgica, con
exhaustivo interrogatorio de otros aparatos y sistemas. El establecer un
diagnstico presuntivo, seleccionar en forma juiciosa los estudios de
laboratorio que considere, el mdico tratante, ayudan a confirmar su
diagnstico. Tener conocimiento de aquellos procedimientos mdicos
que requieren del consentimiento informado, recordar que se tiene
obligacin deontolgica y legal a registrar en el expediente clnico todos
los elementos recabados en la entrevista profesional.
Un estudio completo del paciente es una buena praxis medica y por lo
tanto un buen ejercicio profesional que redunda en una calidad de
atencin medica.
TRATAMIENTO.
4.5.12 Rayos X.
En forma independiente que se atienda a un paciente dermatolgico, el
mdico debe realizar un estudio completo y se incluye la indicacin de
toma de placas radiogrficas de trax, abdomen y pelvis, cuando se
considere necesario algunas especficas por ejemplo de crneo o
extremidades. La deteccin de algn padecimiento que tenga como
manifestacin alguna lesin del sistema Tegumentario, con una
sistematizacin en el abordaje integral de nuestro paciente no seria un
hallazgo ocasional sino parte de la labor del dermatlogo.
Bibliografa.
1.
Dermatologa, Milton Orkin,2 edicin, Manual Moderno,
Mxico,1998.
2.
Sistema Tegumentario, Bustamante Olea, 2 edicin, UNAM ,
Mxico , 1997.
3. Biologa de la piel, Cordeno, Panamericana, Argentina, 1996.
4.
Lecciones de dermatologa, Amado Sal, 11 edicin, Mendez
Cervantres, 1989.
6. Fisiologa, Linda Costanzo, McGraw Hill Interamericana,
Espaa,2001.
7. Tratado de medicina interna, Grossman, 14 edicin, CD, Masson,
2000.
8. Cecil Medicina Interna, Andreoli, 5 edicin, Saunders, Espaa,
2002.
9. Microbiologa mdica, Jawetz, Manual Moderno, 7 edicin,
Mxico, 2001.
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Tratamiento.
5.1.1.1.3
Foliculitis.
La foliculitis es la infeccin del folculo pilosebceo por estafilococo y se
acompaa de una reaccin inflamatoria perifolicular o folicular.
Alrgicos a la penicilina:
complicacin
glomerulonefritis
5.1.1.1.2
Erisipela.
La erisipela es una infeccin aguda de la piel y del tejido celular
subcutneo.
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5.1.2.1.
Herpes.
5.1.2.1.1
Simple I y II
Infeccin por virus del herpes simple. ( Fuego, fogazos).
5.1.1.1.4
Furunculosis.
La furunculosis es una afeccin del folculo piloso ms violento y
profundo, siempre con una reaccin perifolicular y necrosis del propio
folculo piloso que es eliminado y presenta supuracin de los tejidos
vecinos.
Inicia como una vescula, que se rompe y deja una lcera superficial,
con bordes ntidos, y pueden confluir.
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5.1.2.1.2
Zoster.
Herpes zoster o zona, hemizona, fuego sagrado o fuego de San
Antonio.
Virus de la varicela zoster, es un virus dermatoneurotropo.
La primo infeccin se transmite por va respiratoria o por contacto con
lesiones cutneas.
La viremia produce brotes papulares que evolucionan a vesculas,
despus a pstulas y finalmente a costras.
Las lesiones son ms numerosas en trax.
Prcticamente siempre afecta a nios.
Los sntomas sistmicos preceden a la aparicin del exantema
caracterstico en 1 a 2 das, por lo general son leves, excepto en los
pacientes inmunosuprimidos (puede ser mortal) o en casos de
primoinfeccin en el adulto ( enfermedad grave con una neumona que
ponga en peligro la vida)..
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Con excepcin del nervio olfatorio y ptico todos los pares craneales
pueden ser afectados. Sobre todo el trigmino.
5.1.2.2.1
Vulgar.
Verrugas vulgares o mezquinos.
Frecuencia en nios preferentemente en manos, puede en cara y
piernas.
nica o mltiple.
Tamao de 2 3 mm y menores de dos centmetros.
Aisladas. Confluentes, de color de la piel o ms oscuras, duras, bien
delimitadas, superficie irregular y spera.
Indoloras con evolucin crnica.
Alrededor de las uas o bajo las uas y las levanta.
Son autoinoculables.
Inician como ppulas brillantes, transparentes, profundas que se
desarrollan durante semanas hacia ppulas hiperqueratsicas con
bordes inclinados, de color de la piel, verrugosa de 0.5 a 1 cm, dentro
de las ppulas se presentan mltiples puntos negros pequeos que
representan asas capilares trombosadas.
5.1.2.2.2
Plana.
Verrugas planas o juveniles.
Nios y jvenes son ms pequeas y numerosas. Preferentemente en
mejillas o brazos. Apenas levantan sobre la superficie de la piel, de tal
manera que parecen manchas, de 1 o 2 mm de color de la piel.
Asintomticas y crnicas.
Por lo comn son 10 a 30 lesiones, se localizan en cara, cuello,
mueca, dorso de la mano, afecta a nios, adolescentes y mujeres
jvenes, con forma redonda o poligonal.
Coloracin de la piel, rosada o griscea. En mejillas cuando se agrupan
dan el aspecto de piel sucia.
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5.1.3.
AGENTES FNGICOS.
5.1.3.1 Dermatofitosis de piel cabelluda corporal, inguinal, podal y
onicomicosis por dermatofitos.
Introduccin:
A las enfermedades producidas por hongos se les denominan micosis.
Hongos .- entidades microscpicas caracterizados por falta absoluta de
diferenciacin entre raz, tallo y hojas.
Por acuerdo general se les clasifica en el reino vegetal entre las
talofitas llamadas as por presentar un rgano fijador que desempea
funciones de multiplicacin y nutricin al que se le denomina talo.
No contienen clorofila por lo tanto son incapaces de asimilar el bixido
de carbono del aire para sintetizar carbohidratos por ello tienen que
nutrirse de sustancias ya elaboradas y estn, por lo mismo obligados a
vivir como parsitos en el caso de alimentarse de materia viva o como
saprfitos si lo hacen de materia muerta.
Su estructura consiste en 2 partes morfolgicas distintas y con
funciones determinadas:
1. La porcin vegetativa o micelio.
2. La reproductiva o espora.
Reino Vegetal:
a) Fanergamas ( angioespermas gimnospermas).
b) Criptogamas ( vasculares celulares).
c) Muscneas.
d) Talofitas ( algas fungaceae).
Talofitas.
Algas tiene clorofila.
Fungaceae pseudomicetos.
Eumicetos= ficomicetos, ascomicetos, basidiomicetos.
Hongos imperfectos = dermatofitos.
Los dermatofitos atacan exclusivamente las estructuras con queratina,
vivirn nicamente en la capa crnea de la piel, uas y pelo.
Micosis cutneas no invasivas ( dermatofitosis). Los hongos solo
invaden la capa crnea por lo tanto se les denomina superficiales y
nicamente parasitan los componentes cornificados de piel, pelo y
uas.
En raras ocasiones invaden la piel viva vascularizada tejido subcutneo
u otros rganos, micosis profunda.
Estas infecciones reciben el nombre de Dermatomicosis o infecciones
superficiales, pero el trmino no invasivas las distinguen como mayor
precisin de hongos ms patgenos.
En el grupo de las dermatofitosis no invasivas se incluyen a las tias
y pitiriasis versicolor y candidiasis.
Sinonimia:
Microsporosis.
Tricofitosis.
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Epidermofitosis.
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1.
2.
3.
4.
5.
Agentes sistmicos.
1. Grisieofulvina. Antibitico, especfico para dermatofitos, sistmico,
micosttico . Es ineficaz contra especies de candida albicans,
agente de la tia versicolor. Se considera en general el tratamiento
sistmico de eleccin en las infecciones por dermatofitos. El
frmaco se absorbe ms rpido y por completo con una comida
grasosa y suele tolerarse mejor cuando se ingiere en esta forma.
Se encuentra en forma microcristalizada : adulto 500 mgs al da,
nios 10 mg/kg de peso/ da. La forma ultracristalizada para el
adulto es de 330 mg al da y en los nios 7 mg/Kg de peso / da.
2. Ketoconazol. Imidazol. Interfiere la biosntesis de ergosterol
indispensable para la membrana celular del hongo. til en el
tratamiento de dermatofitosis, por levaduras, tia versicolor,
micosis invasivas y sistmicas. Dosis 200 400 mg al da adultos.
Nios con pesos menor a 20 kilos 50 mg y aquellos 21-40 kilos ,
100mg.
5.1.3.1
5.1.3.1.1 Capitis (piel cabelluda).
Dermatofitosis.
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5.1.3.1.1
Corporis (corporal).
Dermatofitosis corporal. ( piel lampia, de la cara, del cuerpo).
Epidemiologa.
Puede afectar nios, mayor incidencia en adultos ( ambos gneros).
Predomina en zonas hmedas, climas tropicales.
Etiologa.
Trichophyton rubrum, T. Mengagrophytes, Epidermophyton floccosum,
trichophyton tonsurans.
Cuadro clnico.
La dermatofitosis corporal es una infeccin aguda, altamente
inflamatoria, el sntoma predominante es el prurito, acompaado de
dolor. La diseminacin crnica produce gran prurito y descamacin.
La espora del hongo, produce una ppula rojiza y pruriginosa, en pocos
das, aumenta en forma excntrica y origina una lesin.
Lesin anular, eritematosa, compuesta por gran nmero de pequeas
ppulas y vesculas dispuestas en crculos , aislados o confluentes
que crecen perifricamente , dejando en el centro una piel escamosa
que posteriormente toma el aspecto de la piel sana, a lo ms aparece
ligeramente acrmica.
De esta forma se encuentran en estas lesiones tres zonas:
a) una central, de aspecto de piel sana ( ligeramente acrmica).
b) Una media que est cubierta de escamas.
c) Una perifrica ppulovesiculoeritematosa, de bordes levantados y
bien definidos. Las vesculas al romperse dejan costras
melicricas diminutas.
Diagnstico diferencial:
En la fase aguda: piodermias o furunculosis. En la forma escamosa
crnica, psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis alrgica por
contacto .
Prevencin.
No se conocen medidas preventivas.
Evolucin y pronstico.
La de tipo inflamatorio agudo cura de manera espontnea. La de forma
crnica diseminada es problemtica y con frecuencia hay recadas o
recurrencias.
5.1.3.1.2
Cruris (inguinal).
Dermatofitosis inguinal ( crural, eczema marginal de Hebra, tia
de la ingle).
Epidemiologa.
Ms frecuente en el gnero masculino que en el femenino.
Dentro de los factores predisponentes se encuentra: La humedad,
maceracin, tensin de bixido de carbono, la friccin local. Obesidad,
situaciones laborales ( utilizan equipos especiales que provoca
sudoracin
excesiva).
Diabetes,
corticoesteroides,
drogas
inmunosupresoras.
Autoinfeccin , por lo general se asocia dermatofitosis podal.
Agentes etiolgicos :
predominan Trichophyton rubrum, T.
Mentagrophytes y epidermophyton floccosum.
Cuadro clnico.
El padecimiento puede ser uni o bilateral.
Localizacin en regiones inguinocrurales, escroto, pubis, axilas y
perianal. Se puede afecta una regin o varias simultneamente.
Descripcin de la lesin caracterstica:
Presencia de placas eritematoescamosas, de forma circular u oval, de
varios centmetros de dimetro, con bordes bien precisos eritematosos
y elevados formados por una sucesin de pequeas ppulas.
El resto de la placa es plana de coloracin caf rojiza hasta violcea
con pequeas manchas hipocrmicas y toda su superficie presenta
pequeas escamas.
5.1.3.1.3
Pedis (podal o pie).
Dermatofitosis podal ( tia del pie, pie de atleta).
Epidemiologa:
Es la ms frecuente de las dermatofitosis.
Distribucin mundial, ms frecuente en climas tropicales y templados.
Gnero masculino.
Grupos especiales de individuos, estudiantes, deportistas, soldados,
que hace uso comn de baos, albercas, gimnasios, campos de juego,
etc.
Factores locales.- tipo de calzado, calor local, humedad constante del
pie.
Agente causal:
El trichophyton ( mentagropytes, tonsurans y rubrum) , el
Epidermopyton floccosum y rara vez el Microsporum.
Cuadro clnico:
En forma general se distinguen tres tipos de dermatofitosis podal:
a) Intertriginosa.
b) Vesiculosa.
c) Hiperqueratsica.
Intertriginosa.
Las lesiones son maceracin, fisuras o exulceraciones, con una
localizacin en los surcos interdigitales y el pliegue de la cara plantar de
los dedos.
El prurito es intenso.
La capa crnea se desprende en porciones ms o menos extensas y
tiene un penetrante olor caracterstico.
Los espacios interdigitales tercero y cuarto son con frecuencia
afectados, por estar ocluidos. En cambio el primero que es un espacio
abierto rara vez es afectado.
Las lesiones pueden extenderse a las reas circundantes y a veces
llegar hasta el taln en donde se ven pequeas vesculas que
difcilmente aparecen en los espacios interdigitales.
Las caras dorsales de los dedos y pie raras veces presentan lesiones.
La evolucin es aguda, despus a un curso subagudo y
exacerbaciones asociadas a incrementos de la temperatura ambiente.
Vesiculosa.
Se presenta en forma simultnea con la intertriginosa.
Se caracteriza por la presencia de vesculas con un material viscoso
( abundantes esporas y micelios).
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5.1.3.1.4
Onicomicosis (ua).
Onicomicosis por dermatofitos ( tia de uas, tia unguis).
Epidemiologa .
Distribucin mundial.
Corresponde al 14% de la consulta general por dermatofitosis.
Afecta por igual a hombres y mujeres.
Se incrementa la frecuencia despus de los 35 aos.
Agente etiolgico:
Trchophyton rubrum, Trichophyton
Epidermophyton floccosum.
mentagrophytes
5.1.4. MULTIFACTORIASLES.
5.1.4.1 Complejo vasculo-cutneo de pierna.
Sinonimia: Complejo cutneo vascular de la pierna, dermopata de la
pierna, lcera de la pierna, lcera varicosa, lcera hiposttica,
dermatitis hiposttica, lcera atnica.
Epidemiologa:
Representa el 6% de toda la patologa cutnea.
Afecta con una ligera predileccin al gnero masculino.
La incidencia es mayor de los 50 a los 70 aos de edad..
Factores predisponentes: tabaquismo, ateroesclerosis, traumatismos,
ocupacional ( sujetos que trabajan de pie por muchas horas).
Etiologa:
No se tiene identificada una causa precisa. Se trata de un sndrome.
Hiptesis:
Edema fisiolgico de las pierna.
Todas las personas presentan cierto grado de edema vespertino y ste
drena durante la noche .
El edema es tolerado por la elasticidad de los tejidos.
El paciente con complejo cutneo vascular de pierna tiene un ciclo
invertido, disminuye el edema despus de la jornada, probablemente
debido a la prdida de la elasticidad o a la fibrosis que se va
generando.
Menor resistencia de la piel de las piernas.
La piel de las piernas en su tercio inferir es ms dbil y su capacidad
de regeneracin es bajo. Las pequeas desviaciones circulatorias son
ah son ms precoces y manifiestas debido a factores gravitacionales
derivadas de la posicin erecta del hombre.
Factores hereditarios. Se observa una predispocin gentica a la
insuficiencia valvular venosa.
Factores vasculares. Antecedentes de tromboflebitis, flebotrombosis,
dilataciones varicosas, comunicacin arteriovenosa. La vascularizacin
venosa y linftica juega un papel importante y a la integracin del
sistema venoso superficial y profundo.
Traumatismos . Como causa desencadenante de las ulceraciones.
Agentes microbianos y agresiones tpicas. Procesos infecciosos y
dermatitis de contacto complican el cuadro.
el
Cuadro clnico.
El hongo invade por debajo del borde libre de la ua hasta completar
todo el cuerpo de la ua, hasta cerca de la matriz de la misma.
La ua se vuelve gruesa, estriada , amarillenta y quebradiza, se
acumula por debajo del borde libre gran cantidad de detritus que se
desprende con facilidad, en los que se encuentra abundantes hongos.
La deformacin de la placa de la ua es la que provoca que acuda al
mdico el paciente, o como un hallazgo accidental, por su cronicidad y
nula sintomatologa.
Diagnstico diferencial.
Psoriasis, liquen plano, traumatismos.
Complicaciones:
Psicolgicas cuando afecta manos, interferir en el uso de calzado,
predisponer a infecciones o linfangitis secundarias.
Fisiopatologa.
Una causa desconocida provoca que estmulos provenientes de la piel
generen un respuesta vasopresora , por medio del sistema simptico
lumbar, con la presencia de un espasmo arterial y arteriocapilar ,
determinndose anoxia tisular y de la misma pared capilar se
incrementa su permeabilidad , ocurriendo un trasudado de plasma y
elementos formes de la sangre y se depositen en los espacios
pericapilares e intercelulares.
El desplazamiento de las protenas plasmticas y los cristaloides
disminuye la presin onctica y osmtica intracapilar provocando la
presencia de edema.
El espasmo vascular provoca una disminucin de la velocidad de
circulacin en el capilar y hay retardo en la progresin venosa, estasis
y ms edema, el cual produce desconexin celular y sobrecarga de
detritus celulares y bixido de carbono.
Por otro lado las protenas de bajo peso molecular pasaran al sistema
linftico que es saturado y las protenas se gelifican favorecindose la
invasin fibroblstica .
Este tegumento es fcil para la instauracin de agentes pigenos y se
sensibiliza con facilidad a las sustancias que se apliquen tpicamente .
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Cuadro clnico.
La sintomatologa es muy variada.
Localizacin de la lesin: en el tercio inferior , cara interna de pierna ,
predomina en la izquierda, con predileccin en la zona maleolar, pero
puede llegar en raras ocasiones hasta la rodilla.
La lesin por lo general es unilateral pero puede ser bilateral con
menos frecuencia.
Las lesiones son pleomrficas:
a) manchas eritematosas, color ocre.
b) Escamas.
c) Costras melicricas.
d) Ulceraciones.
e) Liquenificacin.
f) Ampollas.
g) Cicatrices.
a) Una fase de edema.
Deja de ser fisiolgico e inicia molestias en el paciente. El edema es
unilateral, blando, vespertino, no doloroso, se acompaa de sensacin
de pesantez en la pierna y pie. Puede haber o no varices.
b) Dermatitis ocre o hiposttica.
En forma paulatina empieza a parecer, a lo largo de meses o aos, una
coloracin caf rojiza y se acompaa de prurito ms o menos intenso
que provoca el rascado de la zona por el paciente y la aplicacin de
sustancias tpicas que provocan la aparicin de una dermatitis por
contacto ( ms eritema, vesiculacin, costras melicricas y ms prurito).
El rascado puede empetigizar secundariamente aparicin de pstulas y
ms costras melicricas.
c) Ulceracin.
Por lo general es el resultado de un traumatismo sobre la piel afectada.
La ulceracin puede ser nica o mltiple, de tamao variable y al
confluir puede rodear por completo la regin maleolar.
Los bordes de la ulceracin son neto, cortados en picos, con un fondo
con detritus celulares, fibrina, de forma irregular.
La profundidad es variable desde dermis hasta por completo abarcar el
hueso.
Las ulceraciones son dolorosas, pero no corresponde la intensidad del
dolor con el tamao de la lcera.
No siempre existen las ulceraciones en el cuadro del complejo de
pierna.
Puede haber vrices visibles en mayor o menor grado .
El diagnstico requiere de un equipo multidisciplinario , dermatlogo,
cirujano plstico, angilogo, medico internista, ortopedista.
El pronstico es malo para el rgano y la funcin.
Se debe hacer consciencia en el paciente que el tratamiento est
encaminado a mejorar su salud, pero que no es curativo, que con
frecuencia se presentan recadas y su vida se encuentra limitada.
Tratamiento.
Medidas generales.
Reposo .
Elevacin de la pierna.
Reducir el tiempo de esta de pie.
Emplear medias elsticas.
Tratamiento local de las ulceraciones , antibioticoterapia, flebotnicos,
Atender de inmediato la presencia de dermatitis.
Angiolgico. Mejorar la circulacin.
Quirrgico- ortopdico. Empleo de aparatos ortopdicos para disminuir
la sobrecarga en la parte baja de la pierna.
Valoracin para injertos.
5.1.4.1
Acn vulgar.
Acn.- inflamacin crnica del complejo pilosebceo en especial de
cara y tronco que ocurre con mayor frecuencia en adolescencia y
consiste en comedones, ppulas, ndulos, quistes y pstulas.
La reaccin inflamatoria en los folculos sebceos son muy comunes se
acompaan de ppulas, pstulas, abscesos ( en especial en reas en
las que las glndulas sebceas son grandes, como en cara, trax y
parte superior de espalda).
Inicia en la adolescencia.
Enfermedad pilosebcea especfica conocida como folculo sebceo se
caracteriza por un conducto folicular amplio ( el orificio es visible en la
superficie de la piel) y un vello corto con grande glndulas sebceas
multiacinares.
Adolescencia y mujeres en la tercera dcada de la vida.
Del 70 a 80% de todas las personas en su 2 y 3 dcada son
afectadas, ms frecuentes en hombres que en mujeres.
Deformaciones cosmticas originan problemas emocionales.
En USA el 25% de la consulta dermatolgica es por acn.
El aparato folicular es pequeo antes de la pubertad, el folculo crece
por accin de la estimulacin andrognica.
En condiciones normales las escamas queratsicas formadas en la
pared del folculo se desprenden con facilidad.
Inicial.- en el acn aparece acumulacin de escamas queratinizadas en
el conducto folicular ( el microcomedn). Hay pruebas que relacionan el
aumento de la secrecin sebcea ( pubertad) con queratinizacin
folicular anormal. Las escamas son densas, contienen gotitas de lpidos
y estn adheridas entre s, probablemente esta adherencia sea el factor
clave en el desarrollo del comedn.
El material queratinoso se acumula y se expande de manera gradual en
el folculo y hace que el recubrimiento epitelial de la estructura folicular
se atrofie.
El comedn es una masa compacta de queratina subyacente, derivada
del estrato crneo del epitelio folicular, entremezclada con lpidos
sebceos y bacterias.
El poro folicular an es estrecho y la lesin inicial no se ve claramente
( microcomedn). La lesin inicial visible es un comedn abierto
( cabeza negra).
En ocasiones el comedn abierto, no se desarrolla y en este caso el
cerrado se rompe, derramndose su contenido en la dermis y esto
provoca una inflamacin.
Ahora una lesin puede ser pstula o ndulo y esto depende de la
respuesta inflamatoria resultante de si es superficial o profunda.
Ahora, en la generacin de la inflamacin se tiene la funcin de la
microflora que es estratificada.
En piel se encuentra el pityrosporum, en las porciones superficiales del
folculo y otros cocos aerbicos.
En la parte profunda del folculo sebceo esta el propionibacterium
acnes ( difteroide, anaerbico, gram positivo), este es importante en la
patogenia del acn inflamatorio. El acn no es una infeccin bacteriana.
La inflamacin se debe a los efectos extracelulares de los productos del
p. Acns, lipasas, proteasas, hialuronidasas y factor quimiotctico, ste
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1.
2.
3.
4.
Tpico.
Vitamina A cida ( todos los transretinoicos, tretinona).
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5.1.4.2
Dermatitis atpica.
Dermatitis atpica.- la dermatitis atpica (eccema alrgico) es una
enfermedad inflamatoria de la piel que suele relacionarse con
antecedentes familiares de atopia. Se observa ms a menudo en nios
pequeos y se desarrolla durante la lactancia. Con frecuencia las
concentraciones sricas de IgE estn elevadas. El individuo alrgico
presenta erupciones cutneas eritematosas y purulentas. A diferencia
de la reaccin de hipersensibilidad retardada, en la que participan
clulas TH1, las lesiones cutneas de la dermatitis atpica contienen
clulas TH2 y un nmero incrementado de eosinfilos.
Etiologa.
La causa inicial ( picadura de insectos, dermatitis por contacto, etc.)
puede ser evanescente, pero se acepta que la cronicidad de la lesin
depende de la costumbre nerviosa de rascarse. El prurito se agrava
por cansancio, nerviosidad o preocupaciones.
Manifestaciones clnicas.
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En el lactante.
Comienza a menudo en la cara, a las 6 12 semanas de vida, por lo
general se extiende hasta afectar gran parte del cuerpo.
En el nio.
Empieza en el segundo ao de vida, en pliegues de codo, rodillas,
cuello, muecas y tobillos estas localizaciones son las ms
caractersticas y donde la liquenificacin persiste. En estos sitios se
forman un sustrato sobre el que se desarrollan brotes sucesivos de
eccema ms agudo.
b)
c)
En el adulto.
Puede continuar el patrn de la niez o aparecer por primera vez como
un eccema en la mano, sobre todo cuando los individuos trabajan en
medios hmedos o con irritantes: otras veces, se desarrollan reas
localizadas de liquenificacin, a menudo como consecuencia de
trastornos emocionales.
d)
e)
g)
f)
h)
i)
j)
k)
l)
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Neurodermatitis.
a.
b.
c.
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