Desmielinizacin

La desmielinizacin es un proceso patolgico en el cual se daa la capa de mielina de

las fibras nerviosas. La prdida de las vainas de mielina en los axones de las neuronas es
el distintivo de las llamadas enfermedades desmielinizantes; esta destruccin puede
implicar el mal funcionamiento de rganos o msculos.
Cuando la mielina es destruida, la conduccin de las seales a lo largo de los nervios se
ve seriamente afectada, en consecuencia, los nervios se marchitan con el tiempo. La
desmielinizacin comporta asimismo una prdida de velocidad de conduccin del
impulso y de respuesta, prdida de las propiedades de conduccin, consumo energtico
poco eficiente y desorganizacin del sistema nervioso.

Causas de la desmielinizacin
La desmielinizacin puede ser causada por una gran variedad de desrdenes infecciosos,
genticos y metablicos. A pesar de tener causas diferentes, la desmielinizacin se
presenta de forma similar en su desarrollo patolgico, dificultando el diagnstico
mdico oportuno de la enfermedad.1

Infecciosas
La prdida de mielina puede estar asociada a infecciones debido a respuestas del
sistema inmunitario, que las considera como sustancias ajenas al organismo. Un
ejemplo es el caso de la Encefalomielitis Aguda Diseminada (EAD), que normalmente
comienza entre una y cuatro semanas despus de una vacunacin o por sangre o de una
infeccin sistemtica, o el caso de la Encefalomielitis aguda hemorrgica (de W. Hurst),
que sucede despus de una infeccin respiratoria.

Genticas
La causa puede ser gentica si se ven alterados los genes que codifican protenas de la
mielina impidiendo su normal produccin, como en el caso de las leucodistrofias o en la
enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher.

Metablicas
Otra posibilidad es la afectacin de molculas implicadas en el metabolismo tales como
las enzimas. Un ejemplo es la Leucodistrofia Metacromtica en la que pueden verse
afectadas hasta tres enzimas (la Arilsulfatasa A, multiples sulfatasas y el activador
sulftido o saponina).

Composicin de la mielina
Porcentaje de composicin por peso en las membranas con mielina

La mielina es particularmente rica en fosfolpidos. La organizacin molecular de la

mielina ha sido estudiada mediante microscopa electrnica. Etos estudios revelan que
las capas alternantes de lpidos mixtos y protenas corresponden a capas densas que
rodean el axn formando un espiral. Estas capas estn formadas por unas clulas
especiales, llamadas clulas gliales. Dependiendo de si la mielina es sintetizada en los
axones del Sistema Nervioso Perifrico o del Sistema Nervioso Central, la clula glial
que lo forme ser una clula de Schwann o un oligodendrocito respectivamente. 2 3
Las membranas de mielina son ricas en esfingolpidos y tienen gran cantidad de
glucoesfingolpidos.4

Aspectos biolgicos
Las clulas mielinizadas tienen una mayor velocidad de transmisin y una conduccin
ms eficiente respecto a las no mielinizadas. Por lo tanto, los axones pueden ser ms
finos en los organismos que presentan clulas mielinizadas. La fineza de los axones
permite que el sistema nervioso pueda organizarse adecuadamente ocupando el menor
espacio posible. En consecuencia, se estima que gracias a la mielinizacin el cerebro
humano es diez veces ms pequeo de lo que sera sin mielina en sus fibras nerviosas y
que adems el gasto metablico que implica su funcionamiento es tambin diez veces
menor.5

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA

La aparicin de complicaciones neurolgicas despus de infecciones virales fue descrita
por primera vez en 1724 (3). En 1935, Rivers y Schwentker reprodujeron los hallazgos
patolgicos de la encefalomielitis asociada a la vacuna contra la rabia, inyectando a
monos tejido cerebral normal de conejos, esta fue la primera descripcin en un modelo
animal de la encefalomielitis alrgica o autoinmune (3).
El trmino encefalomielitis diseminada aguda, cuyo acrnimo en ingls es ADEM,
implica el concepto de una respuesta autoinmune monofsica post infecciosa, post
alrgica o post inmunizacin que afecta a la sustancia blanca del SNC provocando
desmielinizacin. La leucoencefalitis hemorrgica aguda o enfermedad de Weston Hurst
y la leucoencefalitis aguda necrotizante son consideradas estados ms agresivos de la
misma enfermedad (3). Esta ltima ha sido descrita en nios japoneses y
ocasionalmente en occidente (4).
Las infecciones ms frecuentes que se asocian a ADEM son cuadros virales
inespecficos del tracto respiratorio superior. Otras infecciones asociadas se enumeran
en la tabla 1 (1,2,5,6). ADEM post inmunizacin ha sido descrita despus de la
inoculacin de vacunas contra: sarampin, rabia, rubola, tifoidea, hepatitis B, difteria,
parotiditis y antitoxina tetnica (1,3,7).
Tabla 1. Infecciones asociadas a ADEM (1,2,5,6)

Sarampin

Adenovirus

Varicela

Hepatitis A y B

Rubola

Citomegalovirus

Enterovirus

Chlamidia

Epstein-Barr

Legionella

HTLV1

Campilobacter

Herpes tipo 6

Micoplasma pneumoniae

Herpes simples

Listeria monocitogenes

Influenza A y B

Leptospira interrogans

La patogenia postulada para la ADEM es la sensibilizacin de linfocitos contra el tejido

enceflico debido a una reaccin cruzada entre antgenos infecciosos o agentes de
inmunizacin y antgenos cerebrales, esto produce una repuesta inflamatoria directa que
compromete la sustancia blanca del SNC (3).
Experimentalmente, como ya se mencion, se han reproducido los hallazgos patolgicos
de la ADEM al inocular a animales con protenas cerebrales de otras especies, este
cuadro es conocido como encefalomielitis alrgica experimental. En este caso, el
antgeno enceflico corresponde a la protena bsica de la mielina (PBM) y a pptidos
derivados de sta (8). Los linfocitos que se sensibilizan a la PBM pueden transferir la
enfermedad en forma pasiva provocando desmielinizacin in vitro (3). Estos linfocitos
pueden ser detectados en sangre y LCR de pacientes con ADEM post inmunizacin
contra la rabia, como tambin a la secundaria a infecciones por sarampin, varicela y
rubola. El hecho de que estos linfocitos no se detecten en todos los casos plantea la
existencia de otros antgenos (1,8).
El riesgo de desarrollar una ADEM post inmunizacin contra la rabia es mayor en
pacientes portadores de antgenos de histocompatibilidad HLA-DR9 y HLA-DR17 y
menor en los portadores de HLA-DQ7 (3). Esto sugiere una susceptibilidad gentica

asociada al complejo mayor de histocompatibilidad clase II. Estos alelos son distintos a
los asociados a la EM (9).
Una hiptesis alternativa plantea que un virus neurotrpico, como el sarampin, puede
infectar y destruir directamente los oligodendrocitos, exponiendo por primera vez su
material celular a los linfocitos y sensibilizndolos contra estos. Sin embargo, durante el
desarrollo de un ADEM, no se han detectado agentes virales en el encfalo, hecho que
apoya la primera hiptesis (8,10).
Los estudios epidemiolgicos han mostrado que la ADEM es ms frecuente en el adulto
joven y nios, es excepcional antes de los 3 aos de edad (6) y no existe diferencia por
sexo (1). Su incidencia es mayor en los pases en desarrollo y en los que utilizan
vacunas contra la rabia con tejido neural de origen animal (11).
La incidencia de la ADEM post sarampin es de 1 en 1.000 pacientes infectados, hasta
un 20% son fatales (3). En relacin a otras enfermedades virales como varicela y
rubola, la incidencia vara de 1 en 10.000 a 20.000 casos (11).
El estudio antomo-patolgico de pacientes que han sufrido una ADEM muestra una
infiltracin mononuclear difusa, predominante en los espacios de Virchow-Robin y
desmielinizacin perivenular multifocal (1,8). En los casos de leucoencefalitis
hemorrgica aguda, la reaccin inflamatoria se asocia a necrosis fibriniode de arterolas
y vnulas, con hemorragias perivasculares por extravasacin de glbulos rojos y edema
cerebral grave (3,4,13).
La presentacin clnica de la ADEM comienza frecuentemente 1 a 4 semanas despus
de un cuadro febril, exantema o post inmunizacin, sin embargo, estos antecedentes
pueden estar ausentes hasta en un 30% de los pacientes (1,12).
En la ADEM post infecciosa, los sntomas se inician con la resolucin del cuadro febril
y se caracterizan por: cefalea, convulsiones y encefalopata. El paciente puede
comprometerse de conciencia pudiendo llegar al coma rpidamente y desarrollar signos
focales o multifocales como: dficit motor (hemiparesia, paraparesia), nivel sensitivo,
alteracin de esfnteres, mioclonas, neuritis ptica, oftalmoplegia, coreoatetosis,
mutismo y signos menngeos (1,3,12,18). Presentaciones atpicas son la psicosis aguda
(18) y lesiones cerebrales nicas que pueden simular un tumor cerebral (6).
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la ADEM son: encefalitis (90-96%),
mielitis (5-10%) y polirradiculitis (1-7%) (13). Clsicamente, se han descrito algunos
sndromes neurolgicos caractersticos de la ADEM: mielitis post sarampin, ataxia
cerebelosa post varicela y encefalopata post rubola (3).
Existen reportes aislados de pacientes con ADEM a los que se les ha asociado una
desmielinizacin aguda del sistema nervioso perifrico (sndrome de Guillain-Barr)
(14,15).
La historia natural de la enfermedad es la progresin del cuadro neurolgico en das a
semanas (hasta un mes), luego comienza la recuperacin, que es de velocidad y grado
variable (3). Se han descrito casos de progresin ms prolongada y de recadas 2 aos
despus del cuadro inicial, pudiendo o no asociarse a nuevos cuadros infecciosos o post

inmune (3), por lo que se recomienda no estimular el sistema inmune (ej: vacunas) hasta
seis meses de resulto el cuadro clnico inicial (16).
En los casos con compromiso asimtrico y de curso fulminante, pueden producirse
hernias cerebrales debido al aumento de la presin intracraneana, lo que puede provocar
la muerte del paciente en pocos das (3).
Dentro de los mtodos de diagnstico destacan las neuroimgenes, el estudio del lquido
cefalorraqudeo (LCR) y la electrofisiologa.
Los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos (17). En la fase aguda de la ADEM
la tomografa axial computarizada (TAC) de encfalo es normal hasta en un 40% de los
casos, es til para el diagnstico diferencial (18). La resonancia nuclear magntica
(RNM) de encfalo y mdula espinal es el mtodo de eleccin para demostrar el
compromiso parenquimatoso precoz (1,14,19). Las alteraciones descritas son:
normalidad o disminucin de la seal (hipointensidad) en secuencias ponderadas en T1
e incremento de la seal (hiperintensidad) en las ponderadas en T2 (3,18,19,20). La
administracin de gadolineo produce realce de algunas lesiones (18), lo que refleja la
alteracin de la barrera hmato-enceflica. En algunos casos este realce puede ser en
anillo (18) simulando un tumor o absceso cerebral (14). Las lesiones de la sustancia
blanca son difusas, asimtricas, habitualmente bilaterales (19), ubicadas frecuentemente
en las regiones parieto-occipitales (12). Otras zonas afectadas son: corona radiada,
cerebelo, troncoencfalo, mdula espinal y nervios pticos (20). La sustancia gris
tambin puede comprometerse, principalmente a nivel de los ganglios basales y tlamos
(18,21).
En la leucoencefalitis hemorrgica aguda existe compromiso de la sustancia blanca y
gris, la RNM puede mostrar alteracin de la seal en los lbulos temporales, lesiones
hemorrgicas difusas y edema cerebral masivo (12)
El LCR es normal en 30 a 70% de los pacientes con ADEM y en 10% de los con
leucoencefalitis hemorrgica aguda (3,18). La pleocitosis en pacientes con ADEM es de
predominio linfocitario y habitualmente es menor a 300 clulas por ml., en pacientes
con leucoencefalitis hemorrgica aguda el predominio es polimorfonuclear y es mayor a
3000 clulas por ml. (3,12). El incremento de las protenas se observa hasta en un 65%
de los pacientes con ADEM pero slo en un 10% es mayor a 100 mg/dl. (3). Un 25% de
los pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda tienen una proteinorraquia mayor
a 200 mg/dl.(18). La glucorraquia est dentro de los lmites normales en la mayora de
los pacientes (3). Las bandas oligoclonales estn presentes en el 25% de los casos y, a
diferencia de la EM, desaparecen despus de resuelto el episodio (1,3,12).
Los niveles de PBM frecuentemente estn elevados (60% de los casos) (18), pero es un
hallazgo inespecfico que puede encontrarse tambin en encefalitis virales (3). La
produccin intratecal de IgG se demuestra en menos del 10% de los casos (18).
Los cultivos de LCR y las pruebas serolgicas son generalmente negativas (3). La
deteccin de microorganismos en biopsia o autopsia de tejido cerebral es muy poco
frecuente (11). El uso de la reaccin de polimerasa en cadena para detectar fragmentos
de cido nucleico viral se encuentra en estudio (3,12).

El electroencefalograma generalmente es anormal pero inespecfico. Puede mostrar una

asimetra difusa de alto voltaje en rango theta-delta, coma alfa o patrn alternante
(11,18). Los potenciales evocados somatosensitivos y visuales pueden alterarse si existe
compromiso de la mdula espinal o tracto ptico respectivamente (18).
El diagnstico diferencial debe considerar el compromiso directo del SNC por los
mismos agentes descritos en la etiologa del ADEM, muchos de estos patgenos pueden
causar encefalitis infecciosa aguda. En la tabla 2 se seala el diagnstico diferencial de
la ADEM (3,5).
Tabla 2. Diagnstico diferencial de ADEM (3,5)

Encefalitis herptica

Behet

Meningitis bacteriana aguda Sjgren

Trombosis de seno venoso

Lupus eritematoso sistmico

(LES)

Absceso cerebral

Neoplasias: Metstasis
mltiples,

Embolia sptica por EBSA

neoplasia multifocal primaria

del SNC

Evento inicial de EM

Leucoencefalopata multifocal

Vasculitis Primaria del SNC progresiva

Poliarteritis nodosa

Poliomielitis

Churg-Strauss

Sndrome de Reye

Wegener

Neurosarcoidosis

EBSA: endocarditis bacteriana subaguda

La ADEM tiene una mortalidad de 10 a 30%, en los ltimos aos ha disminuido debido
a la terapia inmunosupresora y al tratamiento agresivo del edema cerebral (3,18). La
recuperacin completa se obtiene en 50% de los casos (1,18), y puede ocurrir incluso en
pacientes en coma (13,18). Son factores de mal pronstico el inicio hiperagudo,
convulsiones (3) y coma (18,22).
De los pacientes con leucoencefalitis hemorrgica aguda ms del 70% fallece durante la
primera semana de la enfermedad (4) y la gran mayora de los sobrevivientes quedan
con secuelas neurolgicas como: dficit focal, epilepsia, sntomas psiquitricos y
demencia (4).
Hasta un 35% de los casos tpicos de ADEM desarrollarn una EM (23). Son factores
predictores: ausencia de una infeccin asociada, escasa pleocitosis y presencia de
bandas oligoclonales en el LCR (1). Las lesiones en la RNM con valor predictivo
positivo para el desarrollo de una EM son: compromiso periventricular, existencia
simultnea de lesiones que captan y no captan contraste y lesiones infratentoriales (1).

MIELITIS TRANSVERSA AGUDA

La mielitis transversa aguda (MT) es una enfermedad intrnseca de la mdula espinal,
infrecuente y potencialmente devastadora. En la tabla 3 se sealan sus criterios
diagnsticos (24,25,26,27).

Tabla 3. Criterios diagnsticos de Mielitis Transversa (24,25,26,27)

Inicio agudo o subagudo de dficit motor, sensitivo y

disfuncin esfinteriana.

Nivel sensitivo con lmite superior bien definido.

Ausencia de compresin medular.

Progresin mxima dentro de 4 semanas.

Ausencia de otras enfermedades: sfilis, sarcoidosis, trauma,

MAVespinales e infeccin por HTLV-1.

MAV: malformacin arterio-venosa

Las causas de MT se clasifican en idioptica, infecciosa, parainfecciosa, autoinmune y

otras (27,28). Aproximadamente dos tercios de los casos son idioptica (24). La mayora
de estos tienen exmenes y seguimiento incompleto (25).
La MT postinfecciosa corresponde al 35 a 45% de los casos y es ms frecuente en
pacientes menores de 40 aos (18,26). Se han reportado casos de MT de curso indolente
como forma de presentacin en pacientes infectados con HIV y HTLV1 (24). La tabla 4
muestra las infecciones virales y no virales asociadas a MT parainfecciosa.
Dentro de las causas autoinmunes destacan: la primera manifestacin de una EM,
postinmunizacin contra la tifoidea, rabia y poliomielitis, LES, esclerodermia,
enfermedad mixta del tejido conectivo y vasculitis (28). Otras causas descritas son
frmacos como la herona y sulfasalazina, las neoplasias como el linfoma de clulas B y
la leucemia mielomonoctica (28) y paraneoplsica, fundamentalmente secundaria a
carcinoma broncognico (5).
Tabla 4. Infecciones virales y no virales asociadas a MT parainfecciosa (24,25,28)
Virales

No Virales

Adenovirus

Micoplasma pneumoniae

Coxsackie A y B

Mycobacterium
tuberculosis

Citomegalovirus

Borellia spp

Echovirus

Brucella spp

Epstein-Barr

Schistosoma japonicum

Hepatits A

Treponema pallidum.

Herpes simplex
1,2,6

Herpes zoster

Influenza

Polio

Rubola

Varicela.

HIV

HTLV 1

La incidencia anual de MT en Estados Unidos de Norteamrica es de 0.46/100.000

habitantes (24). La edad ms frecuente de presentacin es entre la segunda y cuarta
dcada de la vida, con un aumento entre los 10 a 19 aos y 35 a 40 aos (26). No existe
diferencia por sexo ni variacin estacional (24,26). No se ha descrito influencia
hereditaria (24).
El estudio patolgico muestra necrosis central simtrica de la sustancia blanca y gris, a
diferencia de la EM, existe preservacin de los vasos sanguneos de la superficie subpial
(28).
Un 30% de los adultos y un 50% de los nios tienen como antecedente una infeccin
viral, 3 a 15 das previos al inicio de los sntomas (24,26). Puede existir un cuadro
inespecfico con fiebre (27%), mialgias, rigidez de cuello (13%) y dolor a nivel del
segmento medular comprometido, generalmente interescapular (26,12).
Los primeros sntomas neurolgicos son parestesias ascendentes y prurito en las
extremidades inferiores, posteriormente se compromete la sensibilidad superficial y
profunda, y se establece un nivel sensitivo, en un 80% de los casos es a nivel torxico
(24).
El compromiso motor inicial frecuentemente corresponde a una paraplegia flcida. La
paraparesia de pacientes con compromiso medular debido a EM, habitualmente es
incompleta y espstica (14). Clsicamente, el dficit motor es mximo al primer o
segundo da, sin embargo, se han descrito evoluciones hiperagudas en minutos (24). La
mdula cervical se compromete infrecuentemente (24), por lo que el compromiso de las
extremidades superiores ocurre slo en el 25% de los pacientes y rara vez antecede al de
las extremidades inferiores (24).
La disfuncin esfinteriana se caracteriza por retencin urinaria (vejiga neurognica
flcida) (26) y esfnter anal atnico (5,12). El compromiso del sistema nervioso
autonmico puede manifestarse por leo adinmico, hipertensin o hipotensin arterial,
sudoracin paroxstica e isquemia miocrdica (24).
Los exmenes de laboratorio utilizados en el diagnstico de la MT son
fundamentalmente las neuroimgenes y el estudio del LCR.
La RNM de la mdula espinal es indispensable para excluir diagnsticos diferenciales
como hematoma y absceso epidural, mielopata o hernia del ncleo pulposo compresiva
(19), evaluar la extensin de la lesin inicial y el seguimiento. En la etapa aguda, la
RNM es normal en el 50% de los casos e inespecfica en el resto (19). Se evidencia
edema medular caracterizado por engrosamiento focal, hiperintensidad mal delimitada
en secuencias ponderadas T2 y en algunas oportunidades realce medular anormal con
gadolineo (19,24,29). El compromiso se puede extender a lo largo de varios segmentos
medulares (29), en la EM las lesiones son pequeas y multifocales, lo que explica lo

incompleto del sndrome medular (28,29). No es infrecuente que el compromiso clnico

no se correlacione con los hallazgos en la RNM (12,24).
El seguimiento con RNM habitualmente muestra una resolucin parcial o completa a las
semanas de iniciado el cuadro clnico. La RNM enceflica puede ser til para definir si
la MT es un cuadro aislado o la primera manifestacin de una EM, en este caso, se
observarn lesiones desmielinizantes del encfalo (28).
El LCR se encuentra alterado en 30 a 50% de los pacientes (24), un estudio prospectivo
mostr alteraciones en un 94% de los casos (28). Existe pleocitosis de hasta 10.000
clulas (linfocitos y polimorfonucleares). El aumento de las protenas ocurre hasta en el
75% de los pacientes, pudiendo llegar a 500 mg/dl. (12,28). La glucosa y presin de
LCR habitualmente estn en rangos normales (24) y las bandas oligoclonales son
negativas (27,28).
La deteccin viral ha sido utilizada, pero su utilidad es controvertida. La eficacia de
frmacos antivirales, an utilizados en forma precoz, es desconocida (12).
La resolucin del cuadro clnico comienza entre 2 y 17 das de iniciada la enfermedad
(24), es mxima los primeros 3 a 6 meses, pero puede continuar por algunos aos (24).
Un tercio de los pacientes con MT tienen recuperacin completa, en otro tercio es
parcial y el tercio restante no logra deambular ni recuperar la funcin esfinteriana
(24,26).
Se consideran factores de mal pronstico: inicio hiperagudo, presencia de dolor,
paraplegia, incontinencia urinaria y ausencia de recuperacin a los tres meses de
evolucin (24). Un patrn electromiogrfico de denervacin es tambin considerado de
mal pronstico (30,31). Un trabajo relaciona la presencia de la protena 14-3-3 en el
LCR con escasa o nula recuperacin neurolgica (32).
Son considerados factores de buen pronstico: juventud, ausencia de progresin y
compromiso medular incompleto, con preservacin de las funciones de los cordones
posteriores y de los reflejos osteotendneos (24). Una RNM normal o poco alterada es
tambin considerada de buen pronstico (28,29)
La MT puede evolucionar a una EM hasta en un 8% de los casos (27,29,33). Los
pacientes con lesiones medulares incompletas tienen una mayor probabilidad (80%)
(27,29,34).
La recurrencia de MT esta descrita hasta en un 10%, comprometiendo siempre los
mismos niveles medulares (29).

NEUROMIELITIS PTICA DE DEVIC

La asociacin entre compromiso medular y prdida visual fue reportada por primera vez
en 1870 por Sir Christopher Allbutt (1). Devic en 1894, reuni y public 17 casos
descritos hasta esa fecha (26). Clsicamente, ha sido considerada como una variante de

la EM (5), sin embargo, en la actualidad se la reconoce como una entidad clnica

diferente (36,37), que puede presentarse como un sndrome asociado a enfermedades
desmielinizantes, infecciosas, del tejido conectivo o endocrinopatas (36,38).
El estudio anatomopatolgico muestra lesiones medulares graves, caracterizadas por:
necrosis, hialinizacin de las arterias espinales, cavitacin y, en menor grado,
desmielinizacin (38). Estos hallazgos explican su mal pronstico funcional (5).
A nivel enceflico existe desmielinizacin de los nervios pticos y quiasma, sin lesiones
intraparenquimatosas al inicio de la enfermedad (39).
Su causa es desconocida, se ha asociado a LES, tuberculosis pulmonar, ADEM y a una
gran variedad de auto anticuerpos (38,40,41,42). En un 50% de los pacientes existe el
antecedente de un cuadro infeccioso previo (1). Existen reportes anecdticos de
neuromielitis ptica familiar (43).
Clnicamente se manifiesta como una enfermedad monofsica o recurrente caracterizada
por una MT aguda grave y neuritis ptica (NO) aguda o subaguda unilateral o ms
frecuentemente bilateral (80%) (1,37). La MT y la NO pueden ocurrir en forma
simultnea o secuencial (37).
El dficit neurolgico se desarrolla en horas a das y frecuentemente es precedido de
cefalea, nuseas, somnolencia y fiebre (1,38). El compromiso ptico se manifiesta por
una sbita y completa prdida visual, en pocos das puede ser bilateral. El fondo de ojo
es normal o con edema de papila (1).
La aparicin de NO y de MT en menos de un mes predice un curso monofsico. Las
formas recurrentes se caracterizan por que entre ambos episodios hay un intervalo
mayor a tres meses (27).
El curso monofsico ocurre hasta en un 45% de los casos, principalmente afecta a
jvenes con un promedio de edad de 27 aos, no existiendo diferencia entre ambos
sexos (1). La forma recurrente afecta a un 55% de los pacientes, pudiendo recaer la NO
o la MT (1). Esta forma es ms frecuente en pacientes de mayor edad y mujeres con
antecedentes de enfermedades autoinmunes, principalmente LES (1,36,37). En el 50%
de los casos la recada ocurre dentro de los primeros 6 meses, despus de 5 aos la
posibilidad de una recada es de 18% (37). En los nios, la neuromielitis ptica es una
enfermedad ms benigna, con excelente pronstico funcional y ausencia de recadas
(38).
El estudio con RNM habitualmente es normal o inespecfico (37). En los casos en que
se evidencia una alteracin, las secuencias ponderadas en T2 y T1 con contraste,
muestran una hiperintensidad del nervio ptico, quiasma y mdula espinal, en este
ltimo caso, frecuentemente se comprometen ms de tres segmentos medulares (38). En
general, el compromiso longitudinal es ms extenso que en la EM (1,36). Durante el
seguimiento, aparecen lesiones de la sustancia blanca enceflica hasta en un 25% de los
casos (1). En la NMO de curso monofsico no se evidencian nuevas lesiones (36).

El estudio del LCR es normal slo en un 17% de los casos (1). La mayora de los
pacientes presentan pleocitosis (>100 cel/mm3 >5 neutrfilos /mm3) (37),
proteinorraquia sobre 100 mg/dl. y ausencia de bandas oligoclonales (1).
El pronstico de las formas monofsica y recurrente difiere. Los pacientes con la forma
monofsica pueden tener una recuperacin completa o parcial, esto a pesar de que el
dao neurolgico inicial es ms intenso que en la presentacin recurrente (36). En la
forma recurrente el pronstico es ms ominoso debido a las frecuentes y graves recadas
(37). La gran mayora de los pacientes quedan con una amaurosis total, muchas veces
bilateral y no recuperan la deambulacin, incluso pueden desarrollar una falla
ventilatoria durante el compromiso de la mdula cervical, lo que determina en la
mayora de los casos la causa de muerte (36,37). La sobrevida a 5 aos es de 90% para
la forma monofsica y 68% para la recurrente (37).

ESCLEROSIS MLTIPLE FULMINANTE

Los pacientes con EM pueden tener exacerbaciones agudas y graves, sin embargo, la
desmielinizacin rpidamente progresiva y clnicamente devastadora, como forma de
presentacin de la enfermedad es infrecuente (12). En 1906, Otto Marburg describi el
caso de una paciente que desarroll un cuadro agudo de cefalea, confusin mental y
hemiparesia izquierda, falleciendo a los 26 das de iniciada su sintomatologa. El estudio
anatomopatolgico mostr una extensa desmielinizacin de la sustancia blanca
supratentorial. Desde entonces el cuadro de EM fulminante se conoce con el epnimo
de la variante de Marburg (1,5). En 1927, Balo describi un cuadro clnico similar, pero
el estudio patolgico evidenci mltiples lesiones de la sustancia blanca con un patrn
concntrico de desmielinizacin y reas de necrosis focal. Este patrn
anatomopatolgico de EM aguda se conoce como esclerosis concntrica de Balo (1).
La causa de esta variante de EM es desconocida. Se la ha asociado a una forma
inmadura y poco fosforilada de la PBM, lo que la hace susceptible de ruptura (44).
Otros autores han observado depsitos de IgG y activacin del complemento en los
sitios de destruccin de la mielina (1,45).
En el estudio anatomopatolgico, la variante de Marburg se caracteriza por presentar
lesiones desmielinizantes ms graves que las observadas en la EM tpica y en ADEM.
Existe una intensa infiltracin de macrfagos, dao axonal agudo, necrosis y ausencia
de gliosis (46). Destaca el hecho de que todas las lesiones tienen una edad histolgica
similar (5,46,47).
En la esclerosis concntrica de Balo, existe necrosis focal con efecto de masa. Micro y
macroscpicamente destaca la presencia de formaciones tomaculosas, los que se deben
a una alternancia de zonas desmielinizadas con regiones de mielina normal (1).
El cuadro clnico es monofsico, de rpida progresin y clnicamente devastador (1). Se
caracteriza por la aparicin de hemiparesia o paraparesia, ataxia, oftalmoplegia y
compromiso bulbar con disfagia, disartria y falla respiratoria. Puede presentarse con
hipertensin intracraneana focal provocando hernias cerebrales (12). Generalmente el

paciente fallece antes de un ao, debido fundamentalmente a compromiso del

troncoencfalo (1,5,46).
La RNM de encfalo muestra hallazgos inespecficos de desmielinizacin, con lesiones
pequeas irregulares o confluentes que son hipo o isointensas en secuencias ponderadas
en T1 e hiperintensas en T2 (12). Se localizan en bulbo raqudeo, protuberancia,
sustancia blanca hemisfrica y cuerpo calloso. Las lesiones ovoideas periventriculares
son caractersticas. Se pueden ver lesiones con refuerzo en anillo y grandes reas
confluentes de desmielinizacin con efecto de masa (12).
El estudio de LCR muestra pleocitosis (10 a 50 linfocitos por mm3) y un discreto
aumento de protenas. Las bandas oligoclonales se detectan hasta en un 40% de los
casos (primera manifestacin de EM) (12), sin embargo, frecuentemente son negativas
debido al corto curso clnico (1).
La EM fulminante se asocia a una alta probabilidad de discapacidad permanente (12).
Se consideran factores de mal pronostico: edad sobre 40 aos, sexo femenino y extensas
lesiones en la RNM (12).

ENFERMEDAD DE SCHILDER O ESCLEROSIS MIELINOCLSTICA

DIFUSA
En 1912, Paul Schilder public el caso de una paciente de 14 aos que debut con
sntomas de hipertensin intracraneana y deterioro mental progresivo, falleci a las 19
semanas de iniciada la sintomatologa (5). El estudio anatomopatolgico revel una
gran rea de desmielinizacin de los centros semiovales, adems de pequeos focos de
desmielinizacin similares a los encontrados en la EM (5,48). En la actualidad es
considerada una variante de EM (5,49).
Anatomopatolgicamente, se caracteriza por presentar lesiones desmielinizantes
difusas, a diferencia de las placas focales de la EM, comprometen grandes reas de la
sustancia blanca, habitualmente con necrosis tisular y zonas de cavitacin (1). El
compromiso de las fibras U subcorticales y de la corteza adyacente tambin ha sido
descrito (1). El trmino "esclerosis de transicin" se usa para designar zonas de
desmielinizacin en placas similares a las observadas en la EM y que confluirn en las
lesiones difusa tpicas de la enfermedad de Schilder (49).
La enfermedad comienza en la niez con un cuadro clnico caracterizado por afasia,
demencia, signos corticoespinales, prdida de visin por neuritis ptica con edema de
papila o ceguera cortical, signos debido a compromiso de troncoencfalo como
nistagmus y oftalmoplegia internuclear, convulsiones, psicosis aguda y signos de
hipertensin intracraneana (1,5,49).
Las neuroimgenes son fundamentales, la RNM de encfalo muestra extensas reas
simtricas de desmielinizacin en ambos hemisferios con refuerzo en anillo (1,49).
El estudio del LCR muestra pleocitosis, presencia de PBM en grandes cantidades (5) y
puede o no existir sntesis intratecal de inmunoglobulinas y bandas oligoclonales (5,49).

La biopsia cerebral puede ser necesaria en los casos en que las lesiones simulan un
tumor intracerebral (39,49).
Se debe considerar dentro de su diagnstico diferencial a la adrenoleucodistrofia (1),
leucoencefalopata esclerosante subaguda (1,49) y tumores cerebrales (5).
El curso es inevitablemente progresivo, la sobrevida promedio es de 6 aos (49). El
tratamiento es sintomtico, la terapia esteroidal es ineficaz (49).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LEUCOENCEFALOPATAS

AGUDAS
El compromiso agudo de la sustancia blanca del SNC es causado fundamentalmente por
enfermedades desmielinizantes inflamatorias. Existen cuadros clnicos-radiolgicos de
diversa etiologa que pueden simular esta condicin, en muchos casos la biopsia
cerebral es til para diferenciar enfermedades potencialmente tratables (50). En la tabla
5 se enumeran las patologas ms frecuentes (51).
Tabla 5. Enfermedades clnico-radiolgicas que pueden simular una
leucoencefalopata aguda (50,51)

1. Isqumicas Vasculopatas: CADASIL, Moya Moya,

Vasculopata retino coclear de Susac. Vasculitis: Sistmica,
Primaria del SNC, Inducida por drogas.Infarto venoso por
trombosis de seno venoso.
2. Metablicas Citopatas mitocondriales, Dficit de vitamina
B12, Mielinolisis pontina y extrapontina.
3. Infecciosas Encefalitis viral, Absceso cerebral,
Leucoencefalopata multifocal progresiva, VIH
(primoinfecin e infecciones oportunistas), Panencefalitis
esclerosante subaguda.
4. Inducida por radiacin
5. Txicas Quimioterapia (metrotexato, 5 FU, levamisol), xido
Nitroso, CO, Herona.
6. Oncolgicas Neoplsicas (Gliomatosis cerebri, Linfoma
primario del SNC, Linfoma intravascular), Paraneoplsicas
(Encefalitis lmbica).

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES AGUDAS

DEL SNC
TRATAMIENTO GENERAL
El tratamiento de soporte es fundamental (6,13,18). La monitorizacin de las funciones
respiratoria, cardiaca, renal y alteraciones hidroelectrolticas son importantes para
detectar y tratar oportunamente las complicaciones mdicas (18). El manejo de las
convulsiones, hipertemia, dolor e infecciones secundarias es fundamental (6). La
monitorizacin de la PIC puede ser necesaria (13), principalmente en pacientes con EM
fulminante (12) y leucoencefalitis hemorrgica aguda (13). El tratamiento oportuno del
edema cerebral, con hiperventilacin o agentes osmticos (6,13), puede mejorar el
pronstico (13). En casos de distensin vesical debe usarse cateterismo intermitente. Se
debe prevenir la aparicin de trombosis venosa profunda de extremidades, escaras de
decbito y espasticidad (13).
En las enfermedades en las cuales existe evidencia de agentes infecciosos (ej: Borrelia
burgdorferi, M. Pneumoniae, virus herpes simplex o varicella zoster) en sangre o en
otros tejidos, se deben emplear antibiticos o antivirales especficos. En el caso de la
infeccin por virus hepatitis C se ha utilizado experimentalmete interfern alfa (13).
La neurorrehabilitacin debe iniciarse precozmente. La terapia fsica debe ser intensa, la
fonoaudiologa y el terapeuta ocupacional sern requeridos segn necesidad.
TRATAMIENTO INMUNOLGICO
No existen trabajos clnicos randomizados ni controlados que muestren eficacia de
algn tratamiento especfico (6,16,18,52).
Esteroides
Dada la patogenia postulada para estas enfermedades desmielinizantes, la terapia
esteroidal, debido a su potente efecto anti-inflamatorio e inmunosupresor, ha sido la ms
utilizada (6,18).
En ADEM, MT y EM fulminante se ha utilizado metilprednisolona en bolos de 0.5-1
gramo intravenoso (iv) en adultos (22,23,52) y 10 a 30 mg/k/da en nios (7,16,53) por
3 a 7 das. Si existe respuesta, pero con un dficit residual moderado a severo, se
contina con esteroides orales en dosis decrecientes por 2 a 6 semanas (23). Se han
descrito recadas durante o despus de la suspensin de los esteroides, debiendo ser
reiniciados (6).
En los nios con MT, la respuesta a las megadosis de esteroides es superior a la
reportada en los adultos, disminuyendo las secuelas y acortando el tiempo de
recuperacin de manera significativa (54,55).
PLASMAFRESIS

En los casos de ADEM en los que la terapia esteroidal ha sido ineficaz, se ha utilizado
plasmafresis (PF) (52,56,57,58,59). El volumen usado ha sido de 54 ml/kg (52). El
numero ptimo de PF no ha sido estandarizado, frecuentemente se usa una cada dos das
por dos semanas (52).
Un estudio randomizado de PF en enfermedades inflamatorias desmielinizantes agudas
del SNC sugiere que su uso no debe ser considerado como tratamiento inicial, sino
reservado para pacientes con dficit severos que no responden a altas dosis de esteroides
(52).
INMUNOGLOBULINAS
Se han reportado algunos casos en que el uso de inmunoglobulina se ha asociado a una
mejora clnica espectacular en pacientes que no han respondido a las terapias antes
descritas (6,60,61,62,63). La dosis utilizada es de 400 mg/kg/da por 5 das (62). En
algunos casos se repite una dosis mensualmente por 3 a 6 veces (6).
TERAPIA COMBINADA
Un reporte describe una paciente con ADEM que mejor despus del uso de esteroides
en altas dosis, craniectoma descompresiva e hipotermia a 33-35C (64).
Existen escasos reportes de pacientes con MT tratados con plasmafresis o
inmunoglobulinas (12). Un trabajo reporta el uso de metilprednisolona en dosis de 7
mg/k/da por 5 das, seguidos de PF da por medio por 14 das, algunos de los pacientes
presentaron recuperacin neurolgica (52).
Si existe sospecha de una leucoencefalitis hemorrgica aguda, se sugiere una terapia
agresiva y combinada desde el inicio (13). Se han asociado estroides en altas dosis y PF,
al disminuir la dosis de esteroides se inicia ciclofosfamida (65).
Si se demuestra una enfermedad inmunolgica subyacente, por ejemplo, lupus
eritematoso sistmico, se sugiere utilizar una terapia combinada de esteroides y
ciclofosfamida, lo que se ha reportado eficaz en ADEM (6,13) y en MT (66,67,68).
El tratamiento de la EM fulminante con megadosis de esteroides muestra resultados
controvertidos (1,69). En los casos refractarios a esteroides se ha descrito el uso de PF e
inmunoglobulinas, con resultados variables (52). El uso de azatioprina, ciclosporina,
ciclofosfamida y metrotexato no han mostrado eficacia (12).
En la NMO de Devic existen trabajos que muestran que la asociacin de esteroides en
altas dosis y azatioprina reduce la frecuencia de los ataques (en los casos recidivantes) y
mejora el grado de discapacidad a los 18 meses (42).
OTROS
En los pacientes que se presentan por primera vez con clnica de una enfermedad
desmielinizante aguda y tienen lesiones desmielinizantes subclnicas previas en la RNM
enceflica, el uso de interferon beta-1a en dosis de 30 ug im semanalmente reduce la

tasa de desarrollo de EM clnicamente definitiva hasta en un 50% de los casos durante

al menos tres aos (70).
Existe un reporte exitoso de un paciente con ADEM que utiliz cido polysine
polynosinico-polycytidylico estabilizado con celulosa carboxymetilo, un potente
inductor de interfern con efectos inmunomoduladores (71). Sin embargo, en este nico
caso reportado, el diagnostico de ADEM ha sido cuestionado (6,18).
En otro reporte, tres pacientes con ADEM recibieron copolimero 1, recuperndose
completamente en tres semanas (72). Sin embargo, en EM, el copolimero 1 demora
meses en lograr mejora clnica y radiolgica, por lo que se ha postulado que en estos
casos la recuperacin fue independiente del tratamiento (18).