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N Historia Clnica:
19
Fecha de Internac.: 22/09/11
HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre:
Sexo:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Domic. Actual:
Ocupacin:
Telfono:
Estado Civil:
Nacionalidad:
Grado de Instruccin:
Religin:
ANAMNESIS
Paciente
Si
MOTIVO DE CONSULTA
1. Falta de Aire
2. Dolor en abdomen
No refiere
No refiere
Aux. William
Enf. de la Adultojoven:
TRATAMIENTO ACTUAL
1.
2.
3.
4.
ANTEC. NO PATOLOGICOS
Dieta:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas:
Diuresis:
Catarsis:
Vacunas:
Variada
No refiere
1 ves a la semana
No refiere
Sin particularidad
1 a 2 deposiciones semipastosa da
Esquema Completo
ANTEC. FAMILIARES
Padre:
Madre:
Hnos.:
Desconoce
Fallecida por Cncer
2 mujeres aparentemente sanas
EXAMEN FISICO
Peso:
52 kg.
Talla:
1.75 cm.
IMC:
15
Constitucin: Leptosomica
Aux. William
OIDO
CUELLO
TORAX
ANTERIOR
Inspeccin: Asimtrico con elasticidad y expansin disminuida
Presencia de drenaje en 6to espacio intercostal
lnea medioclavicular derecho con tubo oscilando 100ml. de debito
Palpacin:
Percusin:
Frmito disminuido
Percusin:
Sonoridad disminuido
Aux. William
Pectoriloquia
LATERAL
Inspeccin: Buen desarrollo velloso
Sin irritacin alguna
ABDOMEN
Palpacin:
Percusin:
Sonoridad conservada
MIEMBROS
Inspeccin
Palpacin
NEUROLOGICO
Nivel de conciencia lucido
Orientado en tiempo, espacio y persona
O-4
Glasgow 15/15
V-5
M-6
Sensibilidad y motricidad conservada
Reflejos osteotendinosos conservados
Control de esfnteres conservados
UROGENITAL
Inspeccin: Diuresis (+)
Genitales Ext. No explorados por peticin del paciente
Palpacin: Sin adenopatas
Percusin: Puo percusin de Giordano (-)
VASCULAR-LINFATICOS
Inspeccin:
Palpacin:
Aux. William
Auscultac.:
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Tuberculosis Pulmonar
Neumotrax Espontaneo
Insuficiencia Respiratoria tipo Injuria Pulmonar
Enfisema Subcutneo
Superviso
Firma y Sello
Aux. William