PLAN D E S A L U D COMPLEMENTARIO

FUN N
FOLIO

En

,a

de

de

Don (a)

, entre el afiliado

Domiciliado (a) en

Profesin u oficio

Cdula Nacional de Identidad N

y la ISAPRE CONSALUD

S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labb, Gerente General, cdula nacional de identidad N 7.743.448-8, ambos con domicilio en Pedro Fontova
N 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante tambin denominada la Isapre o CONSALUD, se ha convenido en el
siguiente Contrato de Salud Previsional.

TITULO PRIMERO: PLAN DE SALUD.

PLAN MI COMODIDAD SANTIAGO 17 - 12- MCS17-09

TIPO DE PLAN:

INDIVIDUAL

GRUPAL

COBERTURA/PRESTADORES

COBERTURA EN
LIBRE ELECCION

PRESTACIONES

(1)

PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE
VALOR REAL

DIA CAMA : UTI

O
T
R
A
S

TOPE DE
BONIFICACION

TOPE DE
BONIFICACION

(6)

(6)

4,3 veces AC1

(Slo Mdicos Staff, Habitacin Doble)

DIA CAMA: INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO

Clnica Avansalud Providencia

IMAGENOLOGIA

1,2 veces AC1

1,7 veces AC1

PROCEDIMIENTOS

2,3 veces AC1

90%

EXAMENES LABORATORIO

2,5 veces AC1

0,65 UF

INTERCONSULTA

0,65 UF
3,2 veces AC1

CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION

HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS

(Mdicos Staff y Megasalud, Habitacin Individual)

Clnica Universidad de Chile Quiln
Hospital del Profesor
(Mdicos Staff, Habitacin Individual)
Hospital Doctor Luis Tisn B.
(Slo Mdicos Staff, Habitacin Doble)
Clnica Central
Clnica Sierra Bella
(Slo Mdicos Megasalud, Habitacin Individual)

Sin Tope

70% Sin Tope

(Slo Mdicos Staff,
Habitacin Doble)

Clnica Tabancura

1,1 veces AC1

HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (3)

MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS

1,3 veces AC1

EXAMENES LABORATORIO

1,9 veces AC1

IMAGENOLOGIA

1,4 veces AC1

CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES BASICAS (9)

0,65 UF

CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES (10)

0,65 UF
0,65 UF

CONSULTA MEDICA DE URGENCIA Y DOMICILIARIA

PROCEDIMIENTOS
KINESIOLOGIA

70%

PABELLON
HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS

4,0

Sin Tope

6,0
60
30

40 UF
20 UF

(2)

(7)

Clnica Indisa y
Clnica Dvila

PABELLON

KINESIOLOGIA

PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE
VALOR REAL

MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS PRESTACIONES
(U.F.)

90% Sin Tope

2,0 UF
10,8 UF

DIA CAMA: SALA CUNA

MATERIALES CLINICOS (2)

A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S

(6)

PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE
VALOR REAL

5,3 UF

DIA CAMA: CIRUGIA, PEDIATRIA, GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA

H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S

TOPE DE
BONIFICACION

(A)

70% Sin Tope

Centros Megasalud Santiago(*)
Copago Fijo $1.800 Megasalud Stgo(*). y $3.000 Avansalud Providencia
Copago Fijo $2.100 Megasalud Stgo(*). y $3.300 Avansalud Providencia
Copagos Fijos de: $8.050 Clnica Dvila y $5.300 Clnica Indisa.

Sin Tope

1,7 veces AC1

1,0 veces AC1
4,3 veces AC1

4,0

3,2 veces AC1

Sin Tope

DIA CAMA OBSERVACION

0,7 veces AC1

CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA

1,5 veces AC1

3,0

FONOAUDIOLOGIA

1,1 veces AC1

4,8 veces AC1

120

DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (8)

90%

1,0 veces AC1

TRASLADOS
PROTESIS / ORTESIS
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (4)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR(5)

3,5

70%

MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (11)

Sin Tope

1,0 veces AC1

0,9 veces AC1

1,3

0,9 veces AC1

0,7

0,9 UF

1,1

CIRUGA FOTOREACTIVA CON LSER (Lasik).

CIRUGA BARIATRICA

Se otorga slo bajo cobertura (Topes) de Libre

Eleccin

CIRUGA RINOPLSTICA
TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
ATENCIONES DE URGENCIA (D) y (E)

TIEMPOS DE ESPERA
Inicio del Tiempo de Espera

N Das Corridos
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS

14

Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el beneficiario suscriba el documen-

- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGA

30

to de Solicitud de Contabilizacin del Tiempo de Espera en nuestras oficinas.

12-MCS17-09
1/4

PRECIO DEL PLAN

TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD

COTIZANTE

CARGAS

HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
0 a menos de 2 aos

1,80

1,80

1,80

1,80

2 a menos de 5 aos

0,80

0,80

0,80

0,80

5 a menos de 10 aos
10 a menos de 15 aos

0,70

0,80

0,60

0,60

0,70

0,80

0,60

0,60

15 a menos de 20 aos
20 a menos de 25 aos

0,70

1,30

0,60

0,75

0,70

2,17

0,60

1,00

25 a menos de 30 aos
30 a menos de 35 aos

0,90

2,50

0,70

1,00

2,78

1,00

1,40
1,60

35 a menos de 40 aos

1,05

2,60

1,05

1,60

40 a menos de 45 aos

1,26

2,45

1,26

1,60

45 a menos de 50 aos

1,40
1,75

2,70
2,99

1,30
1,75

1,75

2,22
2,70

3,34
3,70

1,90
2,60

2,20

3,70
4,00

3,70
4,00

3,70
4,00

3,70

70 a menos de 75 aos
75 a menos de 80 aos
80 y ms aos

4,50
5,00

4,30
4,80

4,50
5,00

4,30
4,80

50 a menos de 55 aos
55 a menos de 60 aos
60 a menos de 65 aos
65 a menos de 70 aos

2,10
2,70

determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
VALOR BASE
U.F.
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
U.F.
El precio final del plan se pagar en su equivalente en pesos. Para su clculo se utilizar el
valor oficial que tenga la U.F. el ltimo da del mes que corresponde descontar la cotizacin
de la remuneracin del cotizante.

4,00

ARANCEL
NOMBRE DEL ARANCEL: AC1
UNIDAD : PESOS
El Arancel tendr un Reajuste General el 01 de abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el Indice de Precios al
Consumidor (IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del ao inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Adems del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podr reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior slo con el fin de incrementar
los beneficios, como asimismo, podr anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de
abril siguiente.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

U.F. 5.000 (7)

CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses
contados desde la fecha de suscripcin del convenio. Este porcentaje mnimo no podr disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mnimo de cotizacin mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podr ser inferior a $ ................... o al
menos, deber llegar a un 85% de dicha suma.
4) Que el plan o planes de salud contratados se debern financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma de
cotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de
Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo perodo.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal para salud, no se producirn excedentes
de cotizacin de salud.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que el cotizante y su cnyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cnyuge estn de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
1) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de da cama, excepto da cama observacin y da cama hospitalizacin psiquitrica diurna.
Tambin se considerarn para los efectos de su bonificacin, que son prestaciones hospitalarias aquellas que utilicen pabelln
quirrgico 5 o superior, segn la calificacin que de ellos se hace en el arancel del plan bajo la columna Cdigo de Pabelln o C.P.
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definicin anterior.
2) MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLNICOS: Son aquellos medicamentos y materiales clnicos recibidos por el beneficiario por causa
de prestaciones hospitalarias. Slo sern objeto de bonificacin, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya
considerado en su factura. Se excluyen de ste tem los medicamentos y materiales clnicos por tratamiento de cncer y hospitalizacin
psiquitrica; dado que en ambos casos se bonificarn en los porcentajes y topes especficos definidos para los tems Drogas
Citotxicas en Ciclos de Quimioterapia y Hospitalizacin Psiquitrica respectivamente. Se excluyen asimismo de la oferta preferente,
los medicamentos y materiales clnicos por tratamiento de infertilidad y fibrosis qustica del pncreas dado que se bonificarn en los
porcentajes y topes especficos definidos para la modalidad de libre eleccin. El tope indicado se aplica por evento/beneficiario.
3) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificacin por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que
se reciban durante la hospitalizacin, se deben sumar para considerar la aplicacin del tope de bonificacin por ao contrato. A modo
de ejemplo y sin que esta enumeracin sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarn para la determinacin de este tope: das cama, medicamentos, exmenes, consultas mdicas. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido
para la prestacin genrica con que se encuentre relacionada.
En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrn, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo
Nacional de Salud en la modalidad libre eleccin, que se establece en el artculo 31 de la Ley N 19.966.
4) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo
cuando sean mayores de 55 aos, o mayores de 15 aos que se encuentren postrados o en estado terminal.
5) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus
beneficiarios, slo cuando sean mayores de 55 aos.
6) TOPES DE BONIFICACION: Los topes de bonificacin se expresan en UF o en veces el Arancel Consalud (AC1). Los topes en UF se
calcularn al valor oficial registrado por dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se bonifica la prestacin.

12-MCS17-09
2/4

NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)

7) VALORIZACION TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Mximo de Bonificacin, se contabilizarn las prestaciones que correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarn segn el valor que tenga dicha unidad el da en que
se bonifica la prestacin por un periodo mximo de un ao de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin
especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la
prestacin genrica con que se encuentre relacionada, ni podrn tener una bonificacin inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional
de Salud asegura, en modalidad libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo 31 de la Ley
N19.966 que establece el Rgimen General de Garantas de Salud.
8) DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos de uso endovenoso. Excluye medicamentos orales,
medicamentos coadyuvantes, medicamentos hormonales, interferon, interleukina, anticuerpos monoclonales, analgsicos, antihistamnicos,
soluciones parenterales, alimentos parenterales y medicamentos estimulantes de colonias.
9) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES BASICAS: Comprende Medicina General, Pediatra, Obstetricia y Ciruga General.
10) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES: Comprende todas las consultas restantes, no mencionadas en el punto 9.
11) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponder la bonificacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la boleta
correspondiente.
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE
A )El afiliado debe tener presente que la cobertura preferente en hospitalizacin en los prestadores preferentes, rige slo si esta se realiza en :
Clnica Avansalud Providencia mdicos de staff y/o Megasalud en habitacin individual. Hospital del Profesor slo mdicos de staff en habitacin
individual. Clnica Sierra Bella y Clnica Central slo mdicos de Megasalud en habitacin individual. Clnica Dvila, Clnica Indisa, Hospital
Santiago Oriente Doctor Luis Tisn Brousse, Clnica Universidad de Chile Quiln y Clnica Tabancura slo mdicos de staff en habitacin doble.En
el evento que la hospitalizacin se realice en una habitacin de tarifa superior a las que se indicaron precedentemente, en cada caso, se
bonificar bajo la modalidad libre eleccin.
La cobertura preferente hospitalaria se aplica a la cuenta de la Clnica y a los Honorarios Mdico Quirrgicos, siempre y cuando la atencin
mdica sea realizada por mdicos del staff de la Clnica o de Megasalud, segn lo que ha quedado explicado en el prrafo anterior. Si las
atenciones mdicas son otorgadas por mdicos de libre eleccin, la cobertura preferente se aplica slo a la factura de la Clnica y los Honorarios
Mdico Quirrgicos sern bonificados de acuerdo a la modalidad de libre eleccin. En estos establecimientos asistenciales los afiliados
obtendrn, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre eleccin, que se establece
en el artculo 31 de la Ley N 19.966.
B) El afiliado debe considerar que aquellas prestaciones especficas que, pudiendo entenderse incorporadas en la oferta preferente, no se realizan
por el respectivo prestador, sern derivadas por la Isapre a un prestador de similares caractersticas, en cuyo caso se mantendrn las condiciones de cobertura del plan.
C) En caso de insuficiencia de un prestador en convenio, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aqullos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente y ha transcurrido el tiempo de espera
previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendr el derecho de solicitar a Isapre CONSALUD la derivacin
a otro prestador, en cuyo caso rige lo mismo sealado en el punto B). Esta derivacin slo tendr por objeto el otorgamiento de las prestaciones
especficas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes. Las prestaciones que se otorguen con ocasin de la derivacin,
debern ser bonificadas por la Isapre manteniendo el monto que le habra correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador
que dio origen a la derivacin. De realizarse la atencin en un prestador distinto a los prestadores preferentes sin la autorizacin expresa de
CONSALUD, la cobertura se har bajo la modalidad libre eleccin. Esta solicitud de derivacin se podr solicitar en el formulario correspondiente
en cualquier oficina de Consalud o en los puestos de atencin que la Isapre tiene en las oficinas de los prestadores preferentes y, en das festivos
u horarios inhbiles, podr hacerse al fono 600-Consalud, para obtener respuesta a ms tardar al da hbil siguiente.
D) Para recibir Atenciones de Urgencia el afiliado deber acudir a alguno de los prestadores indicados en el recuadro ATENCIONES DE URGENCIA del Plan de Salud. La bonificacin en estos prestadores ser la correspondiente a COBERTURA PREFERENTE. En caso de que la
atencin de urgencia ocurra en un prestador distinto a los sealados en el Plan, la cobertura se har segn lo indicado en COBERTURA EN
LIBRE ELECCION.
E) El afiliado que con ocasin de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro ATENCIONES DE
URGENCIA del esquema del Plan de Salud, tendr derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud,
para acceder a la COBERTURA PREFERENTE. Por su parte CONSALUD tendr el derecho a trasladar al afiliado a uno de estos prestadores
una vez que lo autorice el mdico tratante. Si el afiliado no accede a este traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentre, la
cobertura se har bajo modalidad libre eleccin.
F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, slo sern cubiertas en caso de urgencia y cuando sta se hubiera producido
fuera de Chile. La cobertura se regir de acuerdo a lo indicado en COBERTURA EN LIBRE ELECCION. El afiliado, deber entregar en la
sucursal de Isapre consalud, la documentacin traducida al espaol y debidamente legalizada por el consulado respectivo.
G) El trmino del convenio entre un prestador e Isapre CONSALUD, o cualquier modificacin que stos le introduzcan, no afectar el monto que, en
virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad
que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podr adecuar el contrato.
H) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o stos experimentaren
una prdida total de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre deber comunicar por escrito dicho evento a
cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deber contemplarse como
mnimo, el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado
al momento de modificarse el contrato.
I) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una prdida parcial y permanente de su
infraestructura o una sustitucin de la especialidad mdica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre deber
comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta
oferta deber contemplarse como mnimo, el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda
a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato.
J) CONSALUD ofrecer un nuevo Plan de Salud al afiliado si este as lo requiere, y su peticin se fundamenta en alguna de las siguientes
situaciones:
Modificacin del domicilio consignado al incorporarse al plan y que se acredite que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los
beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan.
Incumplimiento por parte de la Isapre de la derivacin sealada en el punto C) precedente, o derivacin a un prestador distinto de los indicados
en el presente Plan de Salud o por falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
Falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos
en el Plan.
(*)Prestadores Preferentes Ambulatorios: Para los efectos de este Plan, se entender que son prestadores preferentes en el otorgamiento de
prestaciones ambulatorias, los siguientes centros mdicos MEGASALUD : Puente Alto, Maip, Gran Avenida, Conchal, La Florida, San Bernardo,
Padre Hurtado, uoa, Alameda y Maip.

FIRMA DEL COTIZANTE

FIRMA ISAPRE

12-MCS17-09
3/4

PLAN MI COMODIDAD SANTIAGO 17 12-MCS17-09

SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Valorizada al 01 de Julio del 2014
LIBRE ELECCIN
PRESTACIONES

%
BONIFICACIN

BENEFICIOS ASOCIADOS A CIERTOS PRESTADORES

TOPE
$

%
BONIFICACIN

TOPE
$

COPAGO(*)
$

NMERO DEL
PRESTADOR(E)

PARTO NORMAL

Derecho de Pabelln 6
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata Recin Nacido
Visita Neonatlogo

90%
90%
90%
90%
90%

179.796
532.403
130.102
56.250
15.617

90%
90%
90%
90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE

1
1
1
1
1

90%
90%
90%
90%
90%

243.999
654.048
130.102
56.250
15.617

90%
90%
90%
90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE

1
1
1
1
1

90%
90%

243.999
471.795

90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE

1
1

90%
90%

569.152
857.501

90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE

1
1

90%
90%

345.621
1.139.725

90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE

1
1

90%
90%

141.049
359.754

90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE

1
1

90%
90%

1.118.206
3.323.642

90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE

1
1

90%
90%

855.765
1.661.814

90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE

1
1

90%
90%
90%
90%
90%

127.338
48.052
259.481
259.481
259.481

90%
90%
90%
90%
90%

SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE

1
1
1
1
1

90%
90%

961.040
961.040

70%
70%

15.617
12.864

70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%
70%

4.457
9.259
12.574
5.406
2.770
57.030
9.420
19.228
8.452
8.847
80.277
128.450
72.281
21.621

70%
70%
70%
70%
70%

SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE

10
10
10
10
10

70%
70%

SIN TOPE
SIN TOPE

10
10

70%
70%
70%
70%
70%
70%

20.511
23.789
10.004
70.511
28.015
14.827

70%
70%
70%
70%
70%
70%

SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE

10
10
10
10
10
10

70%
70%

1.987
1.171

PARTO POR CESAREA

Derecho de Pabelln 7
Honorarios Mdicos
Honorarios Matrona
Atencin Inmediata Recin Nacido
Visita Neonatlogo
APENDICECTOMIA

Derecho de Pabellon 7
Honorarios Mdicos

HOSPITALARIA

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

Derecho de Pabelln 10
Honorarios Mdicos
HISTERECTOMIA TOTAL

Derecho de Pabelln 8
Honorarios Mdicos
AMIGDALECTOMIA

Derecho de Pabelln 5
Honorarios Mdicos
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

Derecho de Pabelln 14
Honorarios Mdicos
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

Derecho de Pabelln 12
Honorarios Mdicos
DIAS CAMA

Medicina
Sala Cuna
U.T.I. ADULTO
U.T.I. PEDIATRIA
U.T.I. NEONATAL
MEDICAMENTOS Y MATERIAL CLINICO : (B)

Apendicectoma
Hospitalizacin Neumonia
CONSULTAS

Consulta Mdica Electiva

Consulta Psiquatrica (A)

1.800

10

AMBULATORIA

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

Hemograma
Estudio De Lpidos Sanguneos
Perfl Bioqumico
Urocultivo
Orina Completa
Densitometra sea
Citodiagnstico Corriente
Estudio Histopatolgico Corriente
Exploracin Vitreorretinal
Electrocardiograma de reposo
Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopia
Hemodilisis con Insumos Incluidos
Rodillera, Bota Larga o Corta
IMAGENOLOGIA

Radiografa de Trax
Mamografa Bilateral
Radiografa de brazo, codo, mueca
Tomografa Axial Computarizada
Ecotomografa Abdominal
Ecotomografa Ginecolgica
MEDICINA FISICA

Ejercicios Respiratorios (A)

Reeducacin Motriz (A)

(A) : Prestacin sujeta al siguiente Tope Anual :

* Consulta/Tratamiento Psiquiatria y/o Psicologia (Consulta Psiquiatrica y Otros).............: 3 U.F. .* Kinesiologa Ambulatoria (Ejercicios Respiratorios, Reeducacin Motriz y Otros).............: 4 U.F. .(B) : El tope de medicamentos se aplica por evento/beneficiario.
(C) : Reajustabilidad:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Julio
del 2014 , por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo
al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. En la especie, el Arancel en pesos se reajustara el 01 de Abril del 2015
Las prestaciones en U.F. se actualizarn al valor oficial registrado por dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se
bonifica la prestacin.
(E) : Individualizacin del prestador en las tablas contenidas al dorso.
(*) : El copago de Consulta Medica electiva es por evento.

Fecha

Firma Afiliado

Firma Consalud