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Dados Bsicos
Descrio
Envolvimento de criana ou adolescente em atividade sexual para a qual no est preparado,
segundo o seu nvel de desenvolvimento, no tendo assim condies de avaliar plenamente o
comportamento do outro para consigo. uma relao de explorao, que envolve diferena de
poder e que rompe com as normas legais e sociais.
A definio envolve desde exposio pblica at intercurso sexual. Os sinais de trauma fsico s
o mais freqentes quando o perpetrador desconhecido da vtima, condio que tende a ocorrer
mais na adolescncia.
Os casos de estupro violento v m com relato claro. Os demais s o mantidos em segredo, com
curso continuado, comeando muitas vezes, quando a criana tem por volta de 7 anos, como
seduo sutil, at chegar, mais prximo adolescncia, ao intercurso sexual. Se no houver
interveno, freqente que persista at a adolescncia, idade em que muitos casos s o
revelados.
Gentica
N/C
Incidncia-Prevalncia
Sem estatsticas confiveis pois a maioria dos casos no s o revelados, j que o abuso um
segredo, sem testemunhas. O importante que o profissional considere a hiptese de abuso.
10 a 25% das mulheres adultas e 2 a 10% dos homens foram abusados na infncia.
80% s o abusados por pessoa conhecida. Podem ser intra ou extrafamiliares. Mais freqente
intrafamiliares e destes, mais freqente entre irm os, embora o que mais chegue para
atendimento seja o incesto entre pai (ou adulto em papel de autoridade equivalente, como
padrasto) e filha.
Incesto ocorre em 10% das famlias, em todos os grupos scio-econmicos, tnicos, raciais e
religiosos.
Idade Predominante
Difcil precisar pela dificuldade de dados estatsticos fidedignos.
Sexo Predominante
Vtimas: sexo feminino.
Abusadores: sexo masculino.
No to raro o abusador ser do sexo feminino nem a vtima ser do sexo masculino.
Sinais e Sintomas
Considerar a hiptese quando encontrar:
Relato especfico de histria de abuso, pela prpria criana, por irm os/amigos, pais, parentes,
vizinhos, cuidadores, professores ou profissionais da sade.
Problemas psicossociais e psiquitricos, referidos em Complicaes e Curso Esperado e
Prognstico.
Exame fsico sugestivo de contato sexual, com ou sem violncia: buscar alteraes em boca,
seios, genitais (lbios, hmen, pnis, escroto), pernas, ndegas, nus, coxas, observando a
presena de dor, sangramento, infeces, corrimento, hematomas, cicatrizes, laceraes,
irritaes, eroses, assaduras, sinais de mordidas, diminuio ou ausncia de tecido himenal,
fissuras anais, hemorridas, pregas anais rotas ou afrouxamento do esfncter do nus, enurese,
encoprese e infeces do trato urinrio de repetio sem etiologia fsica evidencivel.
Causa(s)
Violncia nas relaes sociais.
Relaes de desigualdade de poder na famlia e sociedade (padro de dominao/submisso).
Disfunes familiares.
Presena dos fatores de risco.
Fatores de Risco
Histria pr via de abuso na famlia ou na histria passada de seus membros (pai, me ou
filhos).
Relacionamento do casal com s rios conflitos (podendo existir violncia).
Problemas no vnculo entre pais e filhos.
Famlias desorganizadas nas quais os limites interpessoais s o pouco definidos (falta de
respeito pela individualidade e privacidade, inclusive fsica) bem como intergeracionais (entre a
gerao dos pais e a dos filhos) e, em geral, com poucos contatos sociais.
Abuso/dependncia de lcool pelos pais.
Criana abusada pode ter comprometimento fsico ou cognitivo.
Diagnstico
papel do mdico suspeitar, documentar e avaliar a famlia em que ocorreu o abuso. da
competncia do sistema legal concluir a veracidade da suspeita.
Diagnstico de alto grau de suspeita: deve levar em conta a existncia de histria compatvel e /
ou alteraes descritas em Complicaes e em Curso Esperado e Prognstico e / ou sinais fsicos e /
ou achados laboratoriais.
Diagnstico
Diagnstico Diferencial
Excluir que as alteraes referidas em Complicaes e Curso Esperado e Prognstico sejam
secundrias a outros estressores ou psicopatologias.
Excluir que as alteraes fsicas sejam explicveis por outras patologias.
Excluir possibilidade (mais rara) do relato ser inveno ou distoro da realidade. Isto ocorre
com crianas ou adolescentes com transtorno de conduta, psicose ou transtorno borderline de
personalidade ou quando esto coagidos, em situaes de disputas judiciais de pais separados,
pela custdia e visitas dos filhos.
Laboratrio
Histria/exame fsico sugerem contato oral, genital ou retal: fazer testes e culturas apropriados
para DST e SIDA (excluir a possibilidade de outras formas de contgio, incluindo a perinatal).
NOTAS:
- confirmao laboratorial de gonorria, sfilis, condiloma acuminado, tricomonase ou herpes
genital levantam a suspeita de abuso;
- pr -pberes, com resultados positivos na cultura para gonorria ou teste sorolgico para
sfilis, confirmam a suspeita. Presena de smen, esperma ou fosfatase cida tambm
confirmam.
Patologia
N/C
Exames Especiais e Consultorias
Consultoria mdico-legal para exames e documentao necessrias.
Consultoria de profissional de sade mental para avaliao psicossocial da
criana/adolescente e sua famlia.
NOTA: pode chegar a ser necessrio exame fsico sob anestesia geral, quando o exame for
imprescindvel e a criana estiver resistente.
Imagem
N/C
Procedimentos Diagnsticos
Em caso de suspeita: Ao entrevistar os pais.
Faa:
Utilize local reservado.
Tente com que se sintam o mais confortveis possvel.
Diga aos pais que o comportamento e/ou as condies fsicas da criana s o motivos de
preocupao. No necessrio e, muitas vezes no apropriado, falar da suspeita aos pais
(especialmente na emergncia).
Concentre as perguntas nas condies atuais da criana e possveis causas que as
justifiquem.
Formule perguntas de forma aberta, imparcial e no acusatria, evitando induzir as respostas.
Esteja alerta ao que os pais dizem, especialmente pequenos detalhes.
Faa perguntas esclarecedoras, seja curioso, no detetive.
No faa:
Tentar comprovar o abuso atravs de acusaes aos pais.
Perguntar diretamente se um dos pais foi o responsvel pelo ocorrido, especialmente no
primeiro contato.
Insistir em confrontar dados contraditrios. Registre- os detalhadamente.
Confrontar os pais com a descrio que a criana eventualmente fez do abuso: isto trai a
confiana da criana, exceto se suspeita de inveno ou distoro da realidade na criana.
Demonstrar os sentimentos que normalmente s o despertados em relao aos pais, criana
ou situao como desaprovao, raiva, repugnncia, choque, etc.
Ao entrevistar a criana.
Faa:
Assegure-se de que a criana estabeleceu um relacionamento com confiana em voc .
Realize a entrevista em local reservado.
Sente-se prximo criana.
Pea para a criana esclarecer palavras utilizadas que voc no entendeu.
Tenha uma atitude de empatia e compreenso. A criana provavelmente estar com medo e
vergonha de falar sobre segredos ntimos dela e dos possveis "segredos de famlia".
Informe criana os prximos passos da avaliao e as medidas que sero tomadas.
Examine a criana, informando previamente cada parte do exame fsico, devido ao risco de ela
vivenciar o exame (bem como a interveno mdica), como mais um abuso e informe os
achados normais que for encontrando.
Muitas vezes importante que o exame seja realizado com a presena de uma pessoa da
confiana da criana, junto na sala.
Quando decorridas menos de 72 horas do suposto abuso, as avaliaes fsica e laboratorial
devem ser realizadas o mais breve possvel.
No faa:
Criticar a linguagem utilizada pela criana.
Pressionar para obter respostas que a criana claramente demonstra no querer falar.
Induzir a criana a respostas.
Forar a criana que est resistente a deixar-se examinar.
Realizar entrevistas/exame fsico na presena de um grupo de colegas.
Deixar a criana a s s, com algum que lhe seja estranho, na sala.
Demonstrar pena ou fazer promessas "salvadoras", que no poder cumprir.
Tratamento
Abordagem Preferencialmente ambulatorial.
Hospitalizar quando:
risco de suicdio;
inexistncia de outros recursos para a proteo contra novos episdios de abuso;
por indicao clnica ou psicossocial.
Medidas Gerais
Tratar leses fsicas.
Preveno de gestao (plula ps-coital).
Triagem e profilaxia para DST e SIDA.
Registro e documentao do exame fsico.
Avaliao do estado mental da criana/adolescente e encaminhamento para acompanhamento
com profissional de sade mental da criana / adolescente e sua famlia.
Medidas para preveno de novos abusos: avaliar grau de risco do abusador reincidir e a
necessidade de seu afastamento (recursos familiares / instituies legais); avaliar a capacidade
da famlia de proteger a criana/adolescente em casa, com parentes, amigos ou necessidade de
instituies de proteo criana.
Medidas legais: estimular a famlia a registrar a ocorrncia na Delegacia de Polcia. O mdico
(ou, quando em instituio, o comit de proteo criana) deve enviar um laudo ao Conselho
Tutelar e/ ou Promotoria da Infncia e da Juventude e na inexistncia destas, ao Frum da
Comarca, para que sejam tomadas providncias.
Atividade
N/C
Dieta
N/C
Recomendaes aos Familiares e ao Paciente
Assegurar criana que o adulto o responsvel por sua conduta para com ela. Enfatizar que
a criana no responsvel pelo ocorrido, nem pelas medidas que esto sendo necessrias.
Assegurar a proteo da criana, alertando os responsveis para o possvel risco de
prosseguimento do abuso, caso no sejam tomadas medidas protetoras prticas.
Orient-los sobre procedimentos legais.
Evoluo
Acompanhamento
Monitorizar para DST e SIDA e risco de gestao.
Atendimento psicossocial da criana/adolescente e sua famlia quando abuso confirmado
(comum que transtorno de estresse ps-traumtico, quadros de depresso ou ansiedade ou
outra sintomatologia surjam no seguimento) e, mesmo que abuso seja descartado, indicado
nos casos em que a sintomatologia que suscitou a suspeita, for desta natureza.
Acompanhamento peditrico visando a sade global da criana.
Preveno
Primria: intervenes precoces, nas consultas peditricas de rotina e no pr -natal, que
favoream boa qualidade no vnculo pais-criana; incentivar a participao do pai nos cuidados
fsicos da criana (isto parece diminuir o risco de abuso); estimular, nas famlias, ambiente de
confiana, afeto, respeito mtuo e limites (e que no haja exposio, habitual, de corpos de
adultos para crianas); acesso s famlias a informaes sobre educao de filhos e sobre
abuso sexual.
Secundria: identificao e interveno em crianas / adolescentes / famlias que apresentam
fatores de risco; educao continuada dos profissionais da sade.
Terciria: oportunizar, criana abusada, uma avaliao integral e o mais precoce possvel;
tratar problemas associados (referidos em Curso Esperado e Prognstico e em Complicaes) e
atentar para Recomendaes aos Familiares e ao Paciente.
Complicaes
Gravidez na adolescncia.
Abusar sexualmente de crianas / adolescentes (por identificao com o agressor),
comportamento vitimizante ou comportamento excessivamente sexualizado / erotizado,
comportamento sexual precoce ou comportamento abusivo com gerao seguinte (ativa ou
passivamente).
Associao com transtorno de estresse ps- traumtico.
NOTA: est presente na histria de pacientes com tentativa de suicdio, depresso maior e
transtornos graves de personalidade (especialmente transtorno borderline de personalidade).
Curso Esperado e Prognstico
Referncias Bibliogrficas
Furniss, T. Abuso Sexual da Criana: uma Abordagem Multidisciplinar. Artes Mdicas, Porto
Alegre, 1993.
Zavaschi, M. L. S., Tetelbom, M., Gazal, C. H., Shansis, F. M. Abuso Sexual na Infncia: um
Desafio Teraputico. Rev Psiq RS, 1991; 13.(3):136-145.
ABUSO DO MURA
Maus Tratos
5. Abuso Sexual
Definido como "todo ato ou jogo sexual, relao hetero
ou homossexual entre um ou mais adultos e uma pessoa
menor de dezoito anos,tendo por finalidade estimul-la
sexualmente ou utiliz-la para obter uma estimulao
AS PR CONDIES
Para melhor compreender o comportamento do agressor
sexual til conhecer-se as seguintes pr-condies:
MOTIVAO ou o desejo de abusar de crianas;
LIBERAO DE BLOQUEADORES INTERNOS ou seja,
mecanismos internos que refreiam este tipo de
comportamento. Abuso de lcool, histria anterior de
abuso so libertadores deste tipo;
LIBERAO DE INIBIDORES EXTERNOS ou seja, tudo
que protege a criana, como por exemplo, a proteo
materna;
CONQUISTA DA CRIANA por seduo, coero,
ameaa, etc.
MENINOS
MENINAS
Agressor
Geralmente
estranho
(68,5%)
Pertencente famlia
(64,7%) geralmente o
pai
Leses
Corporais
Sim
Geralmente no
Doenas
Venreas
Sim
s vezes
Geralmente no
Revelao (medo de ser
do Abuso confundido com
homossexual)
Sim (s vezes
tardiamente e com
muito sofrimento)
A ME
nvel do profissional.
O QUE NO
SE DEVE
FAZER
O QUE NO
SE DEVE
FAZER
desaprovar a situao.
Referir-se a assuntos familiares no
relacionados ao caso.
Culpar algum ou elaborar juzos.
Presena de
esperma, smen,
ou fosfatases
acdas.
Exame de DNA
positivo
Leses genitais
e/ou anais recentes
na ausncia de
acidentes
Teste ou cultivo
positivo para sfilis
ou gonorria
Infeco HIV no
adquirida por
transmisso
vertical
Grande aumento da
abertura vaginal
Ausncia, restos ou
cicatrizes himenais
ACHADOS POSSVEIS EM
ABUSO SEXUAL
Trichomonas
genitais ou anais,
chlamydia, herpes
vrus II, papiloma
vrus hominis, no
adquiridos
previamente.
Leses anais,
dilatao anal >
Ereo do pnis
mantida durante o
exame em crianas
pr puberais.
ACHADOS POUCO
PROVVEIS
DE ABUSO SEXUAL
ACHADOS CONSISTENTES
COM ABUSO SEXUAL
Vaginite bacteriana
Aderncia labial em
crianas maiores
Forquilha posterior
frivel
Dilatao anal > 15
mm
Edema de tecidos
perineais
Encurtamento ou
everso do canal anal
Fissuras perineais
Aderncia de lbios
menores em crianas
pequenas e lactentes.
Eritema de vestbulo.
Dermatite por C.
Albicans.
Eritema perineal
Hmen imperfurado.
Dilatao evidente
da abertura
himenal.
Concavidades
anteriores do hmen
Cristas e rugosidades
vaginais.
Pigmentao perineal
aumentada.
Dilatao uretral
quando se faz trao
dos lbios.
Folculos linfides e
reas avasculares na
fossa navicular.
EXAME FSICO:
Requer que seja:
realizado em lugar apropriado e cmodo;
acompanhado por uma pessoa da famlia, de
preferncia do mesmo sexo da vtima, e que seja um
ponto de apoio para ela;
conduzido com muita delicadeza, com prvia
explicaes dos atos a serem realizados.
comum a ocorrncia de poucas ou de nenhuma leso,
em funo da cronicidade do quadro, rpida cicatrizao
das leses, alm da elasticidade tecidual nesta faixa
etria. Alm do exame fsico geral deve-se particularizar
os seguintes locais:
Meninas: ndegas; perneo; fossa navicular; comissura
posterior; nus; boca; faringe; lbios maiores e menores;
clitris; abertura himenal.
Meninos: ndegas; nus; pnis; bolsa escrotal; boca e
faringe.
O mdico deve estar atento as variaes anatmicas nas
diferentes idades, como por exemplo, a transio aos
trs anos de idade do hmen, que de grosso e redundante
torna-se, a partir da, mais delgado. O tamanho da
abertura himenal tambm varia com a idade, com o tipo
de hmen, com o grau de relaxamento vaginal, com a
posio da criana ao exame, etc.