DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (D.P.P.N.I.).

El cuadro de DPPNI, o Abruptio Placenta se define como la separacin accidental

de la placenta de su zona de insercin normal, despus de las 20semanasy antes
del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total.
INCIDENCIA
Aproximadamente 1% de los partos. No es posible afirmar si la incidencia se
mantiene estable o si ha declinado en las ltimas dcadas. El 50% ocurre en
embarazos con sndrome hipertensivo del embarazo (SHE). Existe un riesgo de
recurrencia que va desde 5.5 hasta 30 veces. La tasa de mortalidad perinatal es
entre un 20 y un 35%, dependiendo de la severidad del cuadro y de la edad
gestacional y determinados bsicamente por la prematuridad y la hipoxia. En un
estudio de cohorte de poblacin de US de 7, 508,655 embarazos se encontr una
mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos entre embarazos complicados por
abruptio, comparado con 8,2 por 1000 en otros nacimientos. Actualmente la
mortalidad materna es infrecuente, pero la morbilidad es comn y puede ser severa.
Casi todas las complicaciones maternas graves del DPPNI son consecuencia de la
hipovolemia, y de la patologa de base asociada al DPPNI.
ETIOLOGA
La gran mayora es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo
isqumico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologas
variadas. De estas la ms comn es la Enfermedad Hipertensiva asociada al
Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI ms graves (45%delos
casos).
Otros trastornos descritos:

Antecedente de DPPNI en embarazos previos

Rotura prematura de membranas (RPM)
Traumatismo abdominal grave
Descompresin uterina brusca (polihidramnioso salida del primer gemelar)
Leiomiomas uterinos
Consumo de cocana.
Bajo incremento ponderal materno.
Tabaquismo.

Causas directas: Constituyen entre el 1% y 5% de todas las causas y

especialmente se refieren a: trauma directo (accidentes de trnsito, cadas violentas,
etc.), disminucin sbita del volumen uterino como puede suceder despus de una

perdida rpida y abundante de lquido amnitico o el parto del primer gemelo, o un

cordn umbilical anormalmente corto (lo cual puede ocurrir usualmente durante el
parto).
Factores predisponentes

Historia previa de Abrupcio placenta: meta-anlisis demostraron que despus

del primer episodio, haba una recurrencia del 10 al 17%, y despus de 2

episodios la incidencia de recurrencia era mayor del 20%.

Hipertensin: durante el embarazo se asocia con una incidencia del 2,5% al
17%( sin embargo se ha visto que ms del 50% de los casos de Abruptio de
placenta severos asociados con muerte fetal tenan como antecedes una

hipertensin asociada al embarazo).

Aumento de la edad materna as como multiparidad se asocian a apruptio de

placenta.
Sobre distensin uterina por embarazo gemelar, mltiples, o polihidramnios.
Diabetes mellitus en la embaraza es ms frecuente que se asocie con

desprendimiento de placenta normo inserta.

Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol, hay suficiente evidencia de la
asociacin de consumo de tabaco, droga y alcohol (ms de 14 vasos de

alcohol/semana), durante el embarazo y riesgo de abruptio de placenta.

Ruptura prematura de membranas prolongada es una delas entidades que se
ha encontrado con una fuerte asociacin en relacin con el desprendimiento

de placenta.
Trombofilias y especialmente aquellas con resistencia a protena C actividad
y mutaciones del factor V de Leiden han mostrado mayor prevalencia en

relacin con el Abruptio de placenta.

Algunas veces asociado a Fibromas retroplacentarios as como a trauma de

ciertos procedimientos como la Amniocentesis.

Se reconoce que hay unos casos no asociados con lo anterior expuesto, por
lo que se le acua como Idiopticos y probablemente se relacionen con
problemas vasculares de la decidua o de los vasos uterinos terminales.

LETALIDAD
La incidencia de Ablatio de placenta, incluyendo cualquier cantidad de separacin
del lecho placentario, es alrededor de 1 de cada 77 a 89 partos. Sin embargo, las
formas severas (aquellas asociadas a muerte fetal) ocurren solo en 1 de cada 500 a
750 partos.
PREVENCIN

El control prenatal temprano y cuidadoso, evitar los factores de riesgo, el

reconocimiento temprano y adecuado de las condiciones maternas tales como
diabetes, hipertensin, y los dems factores de riesgo asociados con el abruptio de
placenta.
Fisiopatologa:
La causa precisa que conduce al abruptio de placenta en la mayora de los casos es
desconocida. El desprendimiento ocurre como consecuencia de una hemorragia
entre la interfase decidua-placenta. Al parecer existe la presencia de un vaso
espasmo en los pequeos vasos, que puede ser el evento que precede al
desprendimiento de placenta.
Cuando el abruptio se presenta como un proceso agudo los mecanismo que llevan a
tales consecuencias se enmarcan desde traumas, descompresin aguda del tero
en casos de RPM en presencia de un polihidramnios el uso de cocana (agente
vasoconstrictor), los cuales conducen a su desprendimiento. Sin embargo al parecer
en la mayora de los casos, el abruptio de placenta es consecuencia de un proceso
crnico que se instaura desde principios del embarazo. Existe abundante evidencia
que lo soporta.
La hemorragia y el desprendimiento se retroalimentan mutuamente, formando un
Hematoma retroplacentario (HRP), que tiende a progresar al no actuar las
Ligaduras de Pinard, ya que el tero se encuentra ocupado. Adems, el HRP y la
infiltracin sangunea de la pared muscular estimulan las contracciones colapsando
el retorno venoso, y persistiendo el aporte arterial, con presin es superiores a las
del tero, por lo que el hematoma sigue creciendo.
Clnica:
En el cuadro clsico, propio de la segunda mitad del embarazo, el motivo de
consulta es el dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona
de desprendimiento, que se generaliza a medida que aumenta la dinmica uterina y
se expande el HRP.
Existe compromiso del estado general, palidez taquicardia, pero las cifras de presin
pueden aparentar normalidad si existe SHE.
La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin
cogulos o muy lbiles; es posterior a la presencia del dolor y decididamente menor
que el compromiso del estado general, ya que la sangre proveniente del HRP debe
buscar camino, separando las membranas de la pared uterina para salir al exterior.

El sangrado es de inicio sbito y cuanta variable (lo que no guarda necesariamente

relacin con la gravedad del cuadro).
Segn su ubicacin, si el HRP aumenta, es posible observar en horas que el tero
crece. El dolor uterino se expresa con reblandecimiento y dolor de espalda en el
66%delos casos.
La irritabilidad del tero va progresando: contracciones uterinas, polisistola e
hipertona (en el 20% de los casos.), contractura, palpndose finalmente un tero de
consistencia leosa, tpico de este cuadro.
Es difcil palpar al feto y precisar su presentacin debido a la irritabilidad uterina. La
auscultacin muestra sufrimiento fetal (60%de los casos) o muerte fetal (15 a
35%de los casos).
En el tacto vaginal podemos encontrar dilatacin cervical, la que progresa
rpidamente debido a la hiperactividad uterina. Las membranas estn tensas y al
romperse, el lquido amnitico presenta color vinoso, al estar mezclado con sangre
y hemoglobina procedente del HRP.
CLASIFICACIN CLNICA.

Grado 0: asintomtico y generalmente se puede diagnosticar en periodo

postparto.
Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal
Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertona), y signos de

sufrimiento fetal.
Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario sensibilidad uterina (con o sin hipertona), Choque materno,
muerte fetal y signos de coagulopatia de consumo.

La evidencia ha mostrado que hay ms casos de Desprendimiento de placenta

Grado III asociado a Hipertensin arterial en el embarazo que en pacientes que no
la padecen y que adems el resultado perinatal era ms pobre en estas pacientes.
El diagnostico de abruptio de placenta crnico con Oligohidramnios, discutido por
muchos, se estableci para clasificar aquellos casos donde el cuadro clnico no es
catastrfico y que han tenido un manejo conservador el cual incluye incluso la
tocolisis.
DIAGNOSTICO

El diagnostico de DPPNI es clnico y la condicin se debe sospechar en toda

gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por genitales
o dolor abdominal o ambos, una historia de trauma o aquellas que presentan trabajo
de parto pre trmino no explicado.
Sntomas de sndrome agudo: dolor abdominal y/o dolor plvico (70%), hemorragia
vaginal (que puede ser escaza color rojo y/o acre) (70%), parto prematuro idioptico
(25%).
Signos tero hipertnico y sensible (35%) (Aunque veces puede no haber
hipertona), hemorragia la cual puede ser abundante (80%) o estar atrapada y no
ser visible pero puede aumentar y distender la cavidad uterina, sufrimiento fetal
agudo (60%) o signos de muerte fetal (15%).
ULTRASONOGRAFIA
La apariencia ultrasonografa del abruptio de placenta depende de la extensin del
tamao y localizacin del sangrado, as tambin como el tiempo entre el
desprendimiento y el examen ecogrfico. En los casos agudos el examinador puede
no detectar hallazgos ultrasonogrficos anormales. En un estudio retrospectivo de
cohorte de 57 casos, Nyberg encontr que la apariencia ultrasonografa de la fase
aguda del abruptio era hiperecoica a isoecoica cuando se le compara con la
placenta, luego cuando el hematoma resuelve llega a ser hipo ecoica en 1 semana y
sonolucente a las 2 semanas. En algunos casos solo el incremento heterogneo del
grosor placentario era evidente. Por lo tanto es importante conocer que el abruptio
de placenta tiene una variedad de imgenes ultrasonogrficas en algunos casos.
EL TEST DE KLEIHAUER-BETKE
El test de Kleihauer-Betke es frecuentemente realizado en mujeres en quienes se
sospecha Abruptio de placenta. En un estudio retrospectivo de corte Emery y col
utilizaron el test en pacientes con sospecha de abruptio de placenta y encontraron
que el test fue negativo en 27 placentas que mostraron evidencia de abruptio en el
examen patolgico. 9% de pacientes sin desprendimiento de placenta, dieron un
test positivo. En un estudio de casos y controles retrospectivo compararon 100
mujeres con embarazo de bajo riesgo con 151 mujeres con similar edad gestacional
pero que recibieron trauma abdominal, encontraron que la incidencia positiva del
test fue similar para ambas.

Por lo tanto el test de Kleihauer-Betke tiene lmite en cuanto a su uso para el

diagnstico del abruptio de placenta. Un test negativo no nos descarta
desprendimiento; un test positivo tampoco nos confirma el diagnostico.
COMPLICACIONES
Maternas
La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). La CID es una complicacin grave
pero infrecuente (13%de los casos; 30%si hay bito fetal) limitada a los casos de
desprendimiento masivo, en general asociado con muerte fetal.
El paso de tromboplastina a la circulacin desde la zona de desinsercin, forzado
por la hipertona uterina y facilitada por la alteracin de la pared, y el consumo
aumentado en el HRP, inducen la coagulopata y la posterior acelerada fibrinlisis.
Hay hipofibrinogenemia <150mg/dl, aumento de los productos de degradacin de la
fibrina, disminucin de los factores de la coagulacin. Se resuelve con la extraccin
del feto y alumbramiento. La hemorragia oculta con HRP trgicamente lleva en
ocasiones a un diagnstico tardo, asocindose a formas graves de DPPNI.
Choque hemorrgico.

Ruptura o Hipotona uterina (tero de Couvelaire)

Es la metrorragia que se presenta en el alumbramiento secundaria a la
alteracin del msculo uterino por infiltracin hemtica, y al agotamiento de
ste derivado de la contractura mantenida. La inercia conduce rpidamente a
la anemia aguda. La mortalidad es variable, segn las publicaciones, entre

0.5al 5%ysutratamiento adecuado la ha disminuido

Falla renal
Necrosis isqumica de rganos distales (hepticos, suprarrenales, hipfisis,
etc.).
Fetales

Asfixia fetal por hipoxia

Anemia
RCIU
Anomalas del SNC
Muerte fetal.

EXMENES DE LABORATORIO

Sangunea: Hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de

tromboplastina, fibringeno y productos de degradacin del fibringeno,

pruebas de aglutinacin de los D-dmeros, la cual se ha usado como

marcador temprano.
Ultrasonido: el cual ayuda en la localizacin de la placenta y excluir la
placenta previa, pero no tiene utilidad en el diagnstico de Ablatio Placenta.
(El hematoma solo se reconoce en el 2 al 25% de todos los casos de DPPNI).

TRATAMIENTO
El manejo del DPPNI depende de la presentacin clnica, edad gestacional y el
grado de compromiso materno-fetal. Debido a que la presentacin de la misma tiene
un amplio rango, es importante individualizar el manejo caso-por-caso.
El

objetivo

principal

del

manejo

debe

estar

encaminado

prevenir

la

morbimortalidad materno perinatal. Debe ser manejada en una unidad de tercer

nivel de atencin, con personal idneo y tecnologa apropiada, siempre teniendo en
mente la alta posibilidad de hemorragia post parto.
El manejo general incluye:

Anotoma inmediata.
2 venas de grueso calibre canalizadas con solucin salina y/o lactato de

ringer
Monitoria contina de los signos vitales
Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min
Cesrea inmediata si el feto est vivo y el parto no es inminente
Monitoria contina de la FCF
Manejo del choque si lo hubiese
Control del gasto urinario contino
Transfusin sangunea temprana aunque la presin sangunea sea normal

y/o por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles.

Manejo de la coagulopatia de consumo o de otra causa asociada al
diagnstico del Abruptio (Sndrome de HEELP).

El manejo medicamentoso, incluye:

OXITOCINA I.V: 20 -40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos.
METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusin de
oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por

0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.

MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15

minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a
infusin de 10 gotas/minuto.

Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo mdico, ms inestabilidad

hemodinmica de la paciente se practicar histerectoma de urgencia.
Los Tocolticos especialmente los beta mimticos estn contraindicados en
presencia de sangrado vaginal, debido a que taquicardia como efecto secundario
puede enmascarar el signo clnico de la prdida sangunea. Tampoco se debe
administrar heparina.
El pronstico y las complicaciones secundarias suelen ser ms favorables, cuando:
a)
b)
c)
d)

La rapidez del diagnstico de que el feto est vivo y su extraccin oportuna

Buena evolucin del estado materno
Reposicin del volumen de sangre perdida oportunamente
Tratamiento precoz de la coagulopatia