PTC Teriparatida Jan2012

Curso de Avaliao de Tecnologias em Sade
MS/HAOC/IECS
TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO
TERIPARATIDA (HORMNIO DA PARATIREOIDE RECOMBINANTE HUMANO - rc

PTH 1-34) NO TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE EM MULHERES PSMENOPAUSA ATENDIDAS PELO SISTEMA NICO DE SADE - SUS
Ana Aparecida Sanches Bersusa

Eliane Molina Psaltikidis
Marlia Cristina Prado Louvison
Orientadora:
Andria Nascimento
Janeiro de 2012
Resumo
A osteoporose uma doena sistmica que se caracteriza por baixa massa ssea e deteriorao
micro-arquitetural do tecido sseo. Como consequncia, aumenta a fragilidade ssea e a
suscetibilidade fratura. Entre os frmacos empregados para o tratamento, h a teriparatida
que possui sequncia idntica aos aminocidos do hormnio da paratireoide humano, sendo
obtida pela tecnologia do DNA recombinante, e que atua estimulando a formao de novo
tecido sseo. Em So Paulo, a Assistncia Farmacutica do Sistema nico de Sade-SUS
somente disponibiliza o medicamento por ao judicial. Com o objetivo de contribuir para o uso
racional desse frmaco, esse documento foi elaborado a partir revises sistemticas, estudos
clnicos e relatrios de agncias de avaliaes de tecnologia. Foram includos estudos,
publicados a partir de 2008, em mulheres ps-menopausa com osteoporose, tendo como
desfecho primrio fraturas e desfecho secundrio a Densidade Mineral ssea (DMO). Mediante
a anlise realizada, as evidncias indicam eficcia superior da teriparatida (rcPTH 1-34), em
relao ao alendronato, considerando a reduo de fraturas, apenas em pacientes na psmenopausa, com osteoporose grave e fraturas prvias. Para mulheres nos diferentes graus de
osteoporose, no entanto, h evidncias de melhores resultados da teriparatida apenas quanto
DMO, tanto em relao ao alendronato, quanto ao placebo. A teriparatida deve ser
recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para mulheres na ps-menopausa,
com osteoporose grave, ps-fraturas osteoporticas ou com insucesso do tratamento
convencional, pelo perodo mximo de 2 anos.
Declarao de conflito de interesse

Ana Aparecida Sanches Bersusa e Marlia Cristina Prado Louvison atuam como pesquisadoras
do Centro de Tecnologia em Sade do Instituto de Sade - IS SES-SP e Eliane Molina Psaltikidis
atua como assistente tcnico no Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de CampinasUNICAMP e declaram no possurem conflitos de interesse com a indstria farmacutica.
1. INTRODUO
No Brasil, as drogas disponibilizadas para os usurios do Sistema nico de Sade (SUS)

para o tratamento da osteoporose so: bifosfonatos (em especial, o alendronato de sdio),
carbonato de clcio, colecalciferol e calcitriol que reduzem a taxa de perda ssea e
diminuem a reabsoro ssea. J a teriparatida que estimula a formao ssea, pela ao
dos osteoblastos, no disponibilizada aos usurios do SUS de forma sistemtica, somente
por aes judiciais.
O estudo de Chieff e Barata1 indica que, em 2006, a Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo SES-SP recebeu 380 aes judiciais de usurios pleiteando o tratamento da
osteoporose com teriparatida. Essas aes tm aumentado consideravelmente nos ltimos
anos, fazendo com que a SES-SP dispenda elevados recursos financeiros para o
atendimento dessas demandas judiciais. Tal situao levou a Coordenadoria de Cincia e
Tecnologia da SES-SP a pedir que o Centro de Tecnologias do Instituto de Sade elaborasse
o presente parecer tcnico sobre o uso de teriparatida para usurios do SUS.
1.1.
Diagnstico da osteoporose
A osteoporose uma doena que recebeu mais ateno a partir da dcada de 1960 e
pode-se afirmar que, desde ento, tem se transformado em uma epidemia mundial, devido
ao aumento da longevidade e alterao do perfil demogrfico da populao2.
A doena definida como um distrbio osteometablico caracterizado pela perda de massa
ssea e desarranjo de sua micro-arquitetura, causando fragilidade ssea e aumento no
risco de fraturas3.
O diagnstico da osteoporose feito por meio da mensurao da DMO que reflete a
quantificao de mineral em uma rea do esqueleto, expressa em gramas pela rea de
volume medido. A densitometria ssea o exame realizado para a deteco da DMO e as
alteraes em seus valores indicam as seguintes anormalidades:
Osteopenia quando a perda de 1 a 2,5 desvios padres (DP) identificados
pelo exame;
Osteoporose quando a perda maior do que 2,5 desvios padres (DP).
A osteoporose pode ser considerada grave quando, alm do critrio da DMO, j existir uma
fratura2 decorrente de fragilidade ssea.
1.2.
Impacto do gnero e raa na osteoporose
No homem, a osteoporose negligenciada e no h, no Brasil, estudos de prevalncia.

Sabe-se, no entanto, que as mulheres possuem cerca de 40 a 50% de risco de apresentarem
fraturas osteoporticas em suas vidas e os homens, cerca de 25 a 30%4. A testosterona
exerce um importante papel na integridade esqueltica masculina, contudo dados recentes
sugerem que os estrgenos so, de fato, os hormnios dominantes na regulao
esqueltica em ambos os sexos3.
Na mulher em ps-menopausa, a deficincia estrognica o principal fator
determinante da perda de massa ssea. Com a diminuio da secreo de estrgenos, temse como consequncia maior atividade metablica ssea (remodelao) 2.
Alm da influncia hormonal (estrgeno na mulher e testosterona no homem), outros
fatores podem ter ao na cascata de remodelao ssea, sendo eles: excesso hormonal
(cortisona, tirotoxicose, hiperparatireoidismo), imobilizao, tabagismo, alcoolismo,
tumores malignos (mieloma mltiplo), medicamentos (vitamina D ou A em excesso de
heparina), defeitos genticos (sndrome de Marfan), doena celaca, anorexia nervosa,
deficincia de protenas, hepatopatias, artrite reumatide e diabetes mellitus
descompensado3,5,6.
Os estudos mostram tambm grande variao de achados em relao osteoporose
e raa. O estudo de Schuwartz et al7 aponta que a incidncia de fraturas osteoporticas
maior em mulheres ps-menopausa brancas do que em negras. No Brasil, Volkmann e
Castro8 encontraram dados semelhantes.
Na Amrica do Norte, h uma percepo de que mulheres de origem africana tm baixo
risco de fraturas em comparao com as mulheres de pele clara, como as caucasianas, e
que as orientais so tidas como de risco intermedirio para fraturas. Um estudo de base
populacional, de 2005, com mulheres residentes em Cambridge, com mdia de idade de
58,1 anos, comprovou essa percepo verificando diferenas entre a cor de pele e a DMO:
mulheres de pele clara apresentaram valores mais baixos de DMO e as de pele mais escura
tiveram valores mais altos, enquanto que as orientais apresentaram nveis intermedirios9.
1.3.
Epidemiologia da osteoporose
No mundo inteiro, a osteoporose tem sido considerada um dos principais problemas de

sade pblica devido as suas repercusses na morbi-mortalidade, causando diminuio da
fora de trabalho e da qualidade de vida e aumento do risco de hospitalizaes, com
prejuzo econmico individual e dos servios de sade10.
Alm da morbidade e do custo financeiro
gerado pelo tratamento das fraturas
osteoporticas, os dados mais recentes indicam que essas fraturas tendem a ser
potencialmente graves, associando-se a um aumento da mortalidade e, tornando-se assim,
um desafio para as autoridades de sade pblica11.
Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS), o nmero de fraturas de
quadril devido osteoporose, em todo o mundo, deve aumentar trs vezes, passando de
1,7 milhes, em 1990, para 6,3 milhes, em 205012. No momento, a maioria das fraturas de
quadril ocorre na Europa e Amrica do Norte. As mudanas demogrficas futuras indicam
um aumento do nmero de idosos na sia, frica e Amrica do Sul. Como resultado, at
75% de todas as fraturas de quadril tero origem nos pases em desenvolvimento 11.
O Brasil tem poucos estudos transversais de base populacional sobre a prevalncia de
osteoporose, assim, pode-se tomar por base taxas de alguns pases, principalmente de
regies mais desenvolvidas. Frazo e Naveira13, em uma reviso sistemtica, observaram
taxas de ocorrncia de osteoporose que variaram entre 0,4%, em mulheres em prmenopausa, at 40% naquelas com 70 anos ou mais. As taxas de ocorrncia de osteoporose
foram mais elevadas em mulheres do que em homens com idade igual ou superior a 50
anos. Nenhuma diferena significativa foi observada entre as taxas de prevalncia de
osteoporose em coluna lombar e fmur em mulheres com idade inferior a 50 anos 13.
Cunha et al14 apontam que a
fratura de quadril est intimamente ligada s leses
traumticas peculiares idade avanada representando, em mdia, 50% das internaes

por trauma nos hospitais. De todas as fraturas associadas osteoporose, as que
apresentam maiores consequncias para a qualidade de vida do indivduo so as de
extremidade proximal do fmur, com um ndice mdio de mortalidade de 30%, nos

primeiros 6 meses aps o trauma, e perda da autonomia em 50% dos casos.
1.4.
Tratamento para osteoporose
A osteoporose uma doena cujo tratamento preventivo deve ser iniciado o mais cedo
possvel, principalmente para as mulheres, cuja prevalncia tem sido mais alta.
O objetivo principal da preveno aumentar a massa ssea, dando nfase fase de
formao de seu pico, entre os 20 e 30 anos. O trabalho deve iniciar desde a infncia,
chamando a ateno dos jovens para a nutrio adequada, a prtica constante de exerccios
fsicos e uma ingesta apropriada de clcio e vitamina D2. As fontes de vitamina D incluem
luz solar, dieta e os suplementos. Vale lembrar que o carter preventivo deve perdurar,
mesmo que a doena esteja instalada. Garriguet15 fez um inqurito com 35.107 indivduos
do Canad e observou que a ingesta de clcio e vitamina D era insuficiente para o grupo de
50 anos e mais, mesmo naqueles que, sabidamente, tinham o diagnstico de osteoporose.
A ingesta adequada de clcio para um indivduo de 50 a 70 anos de 800 mg, podendo
chegar a necessitar de 2.000 mg quando a osteoporose for mais grave.
Os objetivos do tratamento farmacolgico so a preveno de fratura e da
mortalidade ps-fratura, o aumento da DMO e a reduo da dor vertebral e no vertebral
ps-fratura16. Entre os frmacos empregados esto: a suplementao de clcio e vitamina
D, os fitoestrognios, a reposio hormonal, os moduladores seletivos do receptor
estrognico, a calcitonina, o ranelato de estrncio, os bisfosfonatos e a teriparatida.
Suplementao de clcio e vitamina D

As necessidades de clcio sofrem profundas variaes individuais e com a idade dos
pacientes, sendo que o balano negativo de clcio, progressivamente, leva perda de
massa ssea. A vitamina D um nutriente importante na manuteno da sade ssea,
tanto pela regulao da absoro intestinal de clcio, como pela estimulao da reabsoro
ssea para a manuteno dos nveis sricos de clcio adequado. Apesar da importncia do
clcio como constituinte da matriz mineral ssea, so poucos os estudos que exploram os
efeitos da suplementao de clcio em relao reduo de fraturas osteoporticas, e vem
sendo utilizado como importante agente de preveno ou adjuvante a outras drogas para o
tratamento da osteoporose 3, 10.
Fitoestrognios
As isoflavonas, conhecidas como fitoestrognios, apresentam estrutura molecular
similar do estradiol. Os fitoestrognios so encontrados em gros de soja e produtos
derivados e seus dois tipos principais so a genistena e a daidzena. Inexistem estudos que
atestem o seu efeito na reduo de fraturas vertebrais ou no vertebrais 3.
Reposio hormonal
O hipoestrogenismo ps-menopusico promove acelerada perda de massa ssea,
particularmente nos primeiros anos desta etapa de vida da mulher, que pode ser atenuada
com a administrao da teraputica de reposio hormonal. As diretrizes clnicas para
tratamento de osteoporose do Ministrio da Sade do Brasil apontam que a eficcia da
terapia de reposio hormonal para a reduo do risco de fraturas de fragilidade, no
tratamento da osteoporose estabelecida, incerta. No entanto, existe evidncia de sua
eficcia na preveno da doena, reduzindo o risco de fraturas vertebrais e no-vertebrais,
incluindo as de colo do fmur. Entretanto, os efeitos benficos sobre a DMO so mantidos
apenas pelo perodo em que a terapia de reposio hormonal utilizada 3. Assim seu uso
tem sido recomendado para a preveno e como agente adjuvante em pacientes com alto
risco ou j com presena de fraturas sseas.
A terapia de reposio hormonal aumenta o risco de tromboembolismo em cerca de
duas vezes, particularmente no primeiro ano de tratamento 3. Outro fator adverso
importante associado ao uso de estrgeno a influncia deste hormnio para o
desenvolvimento de cncer de mama. De longa data tem-se essa hiptese do estrgeno ser
carcinognico, mas estudos epidemiolgicos e ensaios pouco precisos e reproduzveis do
um carter pouco avaliativo a esse tratamento. Esses estudos, embora frgeis, apontam
para uma influncia importante no desenvolvimento do cncer mamrio limitando seu uso
para o tratamento especfico da osteoporose17,18.
Moduladores seletivos do receptor estrognico

So conhecidos pela sigla SERM (selective estrogen receptor modulator) e
constituem uma classe de drogas que atuam de forma seletiva nestes receptores,
exercendo efeitos agonistas ou antagonistas em diferentes tecido-alvos. O raloxifeno, tido
como um SERM de segunda gerao, possui efeito anti-reabsortivo sseo. Promove ganho
de massa ssea na coluna lombar e colo do fmur, bem como reduo de fraturas
vertebrais. recomendado para a preveno e o tratamento da osteoporose da coluna
vertebral, mas no est recomendado para a reduo de fraturas no-vertebrais. No deve
ser empregado em mulheres com sintomas vasomotores, pois pode aumentar o risco de
eventos tromboemblicos 3,18.
Calcitonina
um hormnio produzido pelas clulas C da glndula tireoide. Atua como um
antagonista fisiolgico do paratormnio (PTH), impedindo que o clcio se eleve acima dos
nveis fisiolgicos. Os seus efeitos principais se fazem sobre os osteoclastos e clulas
tubulares renais. Inibe a reabsoro ssea e diminui a reabsoro tubular de clcio no rim.
Apresenta um efeito analgsico que pode ser til em pacientes com fratura vertebral. Pode
ser administrada tanto por injeo intramuscular, subcutnea ou por aplicao nasal. Os
eventos adversos mais comuns so nuseas, vmitos, tonturas e rubores faciais que, em
geral, so relacionados dose de calcitonina empregada. A forma de spray nasal pode
ocasionar, em cerca de 20% dos casos, um quadro de rinite2,15.
Ranelato de estrncio
Atua na formao e na reabsoro ssea. Possui uma ao concomitante e
independente nos osteoblastos e osteoclastos, resultando em estimulao dos osteoblastos
e reduo da funo osteoclstica, com ganho de massa ssea na coluna lombar e no colo
do fmur. Os principais efeitos adversos so nuseas e diarreia, de ocorrncia apenas nos
primeiros meses de uso, em um pequeno percentual de pacientes3,19.
Bisfosfonatos
So frmacos que diminuem a reabsoro ssea por inibir os osteoclastos. Alguns
estudos apontam para um aumento da DMO em 10%, podendo reduzir o risco de fratura
vertebral e no vertebral5. O alendronato, o risedronato e o ibandronato so administrados
por via oral, o que pode ocasionar eventos adversos gastrointestinais, especialmente a
esofagite erosiva. O zoledronato administrado por infuso endovenosa, na dose de 5,0 mg
a cada ano.
Os bisfosfonatos tm sido estabelecidos como terapia de primeira linha para a
osteoporose e vrios destes frmacos reduzem significativamente o risco de fraturas
osteoporticas. O alendronato, risedronato, ibandronato e cido zoledrnico fornecem
proteo para os pacientes com fratura ps menopausa. No entanto, existem diferenas
entre eles. Por exemplo, todos os quatro agentes tm demonstrado eficcia na preveno
de fraturas vertebrais, mas apenas o cido zoledrnico e risedronato reduzem
significativamente o risco de fraturas no-vertebrais. Alm disso, a reduo no risco de
fratura de quadril foi estabelecida apenas para o risedronato, alendronato e cido
zoledrnico20.
Teriparatida (rc PTH 1-34)

A teriparatida (rc PTH 1-34) possui sequncia idntica aos 34 aminocidos Nterminais do hormnio da paratireoide humano endgeno (PTH). obtida atravs da
tecnologia do DNA recombinante, sendo a nica droga para tratamento da osteoporose
essencialmente anablica. Atua estimulando a formao de osso novo, possibilitando a
restaurao da micro-arquitetura ssea, atenuao do processo de osteoporose grave,
ganho de massa ssea na coluna lombar e no colo do fmur e reduo do risco de fraturas
vertebrais e no-vertebrais em pacientes portadores de osteoporose, tanto homens quanto
mulheres3,16.
Os pacientes com perfil mais adequado para o uso da teriparatida so aqueles que
apresentam5,9:
Fraturas vertebrais prvias (compressivas, sintomticas ou assintomticas) ou
Valores muito baixos de DMO ou
No responderam s alternativas teraputicas, tais como alendronato,

risedronato, raloxifeno e ranelato de estrncio, todos com benefcio definido
na preveno de fraturas.
Apesar de sua eficcia, a teriparatida apresenta desvantagens, tais como a
administrao subcutnea diria, a necessidade de estocagem sob refrigerao, o alto custo
e o monoplio comercial3,6,10. O fabricante da teriparatida indica seu uso para o tratamento
de perda ssea (osteoporose) em pessoas que tm um alto risco de sofrer fraturas. Ela no
recomendada para uso em crianas ou adultos jovens cujos ossos ainda esto crescendo
21
.
Os efeitos adversos mais frequentes no uso da teriparatida: so nuseas, dores de
cabea, tonturas, cibras nas pernas e angioedemas. Esses efeitos geralmente no

impedem a continuidade do tratamento, mas h um outro, mais grave, que relacionado
ao aumento do risco de osteossarcoma que pode interromper o tratamento bem como ser
o impeditivo ao uso da droga por aqueles pacientes com elevao inexplicada da fosfatase
alcalina, com doena de Paget ou que foram submetidos radiao nos ossos 19,21. O
fabricante destaca, nas orientaes para o usurio, este alerta de risco 21.
A teriparatida tambm contraindicada para pacientes com hiperpartireoidismo e
hipercalcemia e no pode ser utilizada em doses maiores de 20mcg, por um perodo no
excedente a 2 anos A segurana e a eficcia a longo prazo da droga no foi avaliada alm
desse perodo19,21.
Segundo o fabricante, nesta dose, os estudos demonstraram reduo de fraturas
vertebrais em 67% e no vertebrais em 38%, alm do aumento da DMO na coluna e no
fmur21. Em relao s interaes medicamentosas, devem ser monitorados os pacientes
com uso concomitante de digoxina, hidroclorotiazida e furosemida, pois a teriparatida leva
ao aumento do clcio srico, podendo interferir na atuao dessas drogas 21.
A teriparatida uma droga que deve ser utilizada para osteoporose grave e, segundo
o fabricante, no recomendada para osteopenia, visto que o paciente pode vir a precisar
dela, futuramente, e o perodo de seu uso no pode exceder a 2 anos 21. A osteopenia exige
outra conduta com medidas no medicamentosas, tais como exerccios e dieta alimentar
10
rica em clcio e vitamina D, alm da exposio ao sol e, por vezes, medicamentos que
ofeream menos riscos e condies adversas10.
Cabe ressaltar que a teriparatida um frmaco injetvel e que exige refrigerao
para o acondicionamento3. Essas condies podem ser de certa forma, restritivas ao uso,
pois dependem de condies scio-econmicas e culturais do paciente. Assim, a incluso do
tratamento deve considerar que o paciente e ou seu familiar possuam condies para o
armazenamento adequado do medicamento e consigam realizar a aplicao corretamente
e de forma contnua.
Com relao aos custos, em pesquisa realizada pelos autores, nas principais redes de
farmcias da grande So Paulo, em novembro de 2011, verifica-se que o preo do
medicamento , atualmente, em torno de R$2.700,00 (US$ 1 500.00) para 28 doses de
20mcg. Assim, um tratamento pelo perodo recomendado de 2 anos poder ser de
R$64.800,00 (US$ 36 000.00)
A teriparatida, em comparao com todos os outros frmacos utilizados para o
tratamento da osteoporose, a mais custosa. Porm, alguns estudos tm demonstrado ser
mais custo-efetiva, como no trabalho de Borgston et al22 que analisou uma coorte de
mulheres suecas, na ps-menopausa, com uso de teriparatida e sem tratamento para
osteoporose. Verificou que o custo por QALY (quality-adjusted life year) ganho nas
pacientes que utilizaram teriparatida foi estimado em 43.473 . A teriparatida foi indicada
por ser menos dispendiosa quando associada com mais anos de vida. Ao assumir nenhum
efeito de tratamento nas fraturas do quadril, o custo por QALY ganho foi 88.379 . Assim, a
teriparatida parece ser uma opo mais vantajosa, quando comparado ausncia de
tratamento.
Outro estudo tambm analisou os elevados custos com o tratamento da
osteoporose na Hungria. Neste pas, a doena afeta cerca de 9% de sua populao,
resultando em cerca de 100.000 fraturas osteoporticas por ano, e 35% dos acometidos
vo a bito quando a fratura no quadril. O custo-benefcio do tratamento para a reduo
da perda ssea e risco de fratura adicionam, no apenas economia financeira para o pas,
mas melhoria na qualidade de vida da populao. Assim, na Hungria, por exemplo,
preconiza-se a disponibilizao de uma grande variedade de modalidades farmacolgicas,
11
sendo o bifosfonato a principal droga de escolha. A teriparatida s disponibilizada nos

casos mais graves23.
2. Objetivo
Elaborar parecer tcnico sobre as evidncias da eficcia do medicamento teriparatida
(rc PTH 1-34) no tratamento em mulheres ps menopausa com osteoporose atendidas pelo
SUS SP para a avaliao de incorporao do frmaco na relao de medicamentos
especializados, dispensados na rede pblica de sade.
3. METODOLOGIA
Frente s demandas judiciais e s indicaes do medicamento, a populao estabelecida

para a presente avaliao foram mulheres em ps-menopausa com osteoporose (perda
maior do que 2,5 desvios padres na DMO). No foram consideradas anlises referentes ao
uso do medicamento em homens pela carncia de estudos nesta populao. Tambm no
foram includos os estudos que analisaram osteoporose causada por uso contnuo de
corticosteride.
A interveno avaliada consiste na utilizao de teriparatida (rc PTH 1-34), por via
subcutnea, para tratamento de osteoporose, tendo como comparador primrio os
tratamentos com bifosfonatos por ser este o tratamento habitual dispensado pelo SUS.
Adotou-se como comparador secundrio o uso de placebo, por constar da maior parte dos
estudos.
O desfecho primrio considerado foi reduo de fraturas vertebrais e no vertebrais
devido ao seu alto impacto na vida dos pacientes. Como desfecho secundrio foi utilizado o
aumento de DMO verificado por densitometria ssea. Mediante essas premissas,
estabeleceu-se a pergunta de investigao para nortear a pesquisa nas fontes. A estratgia
adotada para elaborao da pergunta foi a metodologia PICO na qual so explicitados: o
problema de sade ao qual se aplica (P = populao de interesse), a tecnologia a ser
avaliada (I = interveno), as tecnologias alternativas de comparao (C = comparador) e os
resultados ou desfechos em sade de interesse (O = outcome) 24.
12
Para o presente informe, o PICO proposto foi:

P - Mulheres em ps-menopausa com osteoporose
I - Teriparatida
C - Bifosfonatos (comparador primrio) e placebo (comparador secundrio)
O- Reduo de fraturas (desfecho primrio) e aumento da DMO (desfecho
secundrio)
Foram definidos os critrios de incluso dos estudos sobre teriparatida a serem
considerados na avaliao de tecnologia:
Tipos de estudos a serem includos: Revises Sistemticas, Ensaios Clnicos
Controlados Randomizados e Avaliao de Tecnologias em Sade, incluindo
polticas de cobertura;
Estudos sobre o uso de teriparatida, por via subcutnea, em mulheres psmenopausa, com diferentes graus de osteoporose, tendo como desfechos
fraturas e/ou DMO.
Os critrios de excluso foram: estudos com menor grau de evidncia ou de
qualidade metodolgica inferior. Tambm foram excludos os estudos com publicao
anterior a 2008, pois se adotou como referncia e ponto de partida para este informe a
reviso sistemtica de Trevisani VFM, Riera R, Mizusaki Imoto A, Saconato H, Atallah AN.
Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in postmenopausal women
with osteoporosis: systematic review. Brazilian Cochrane Center/UNIFESP-BR. So Paulo
Med J. 2008; 126 (5):279-8425.
CRITRIOS DE INCLUSO
Tipos de estudo: Revises Sistemticas, Ensaios Clnicos Controlados
Randomizados e Avaliao de Tecnologias em Sade sobre teriparatida, em
mulheres ps-menopausa, com diferentes graus de osteoporose, tendo como
desfecho fraturas e DMO.
CRITRIOS DE EXCLUSO
Estudos de menor grau de evidncia, qualidade metodolgica inferior ou estudo
com publicao anterior a 2008.
Os termos utilizados para as buscas e os resultados obtidos esto apresentados na
Tabela 1.
13
Tabela 1. Termos utilizados e resultado das buscas.

FONTE
TERMOS DE BUSCA
ACHADOS
EXCLUDOS
TRIP DATABASE
"Osteoporosis" and
"teriparatide" and
"Osteoporotic Fractures"
13 sinopses de evidncia
21 revises sistemticas
10 guidelines
11 ensaios clnicos
Anterior a 2008: 25
No relacionado*: 17
Repetido: 2
11
COCHRANE
LIBRARY
"Osteoporosis" and
"teriparatide" and
97 ensaios controlados
7 resumos de ATS
5 avaliaes econmicas
Anterior a 2008: 7
No relacionado: 76
Repetido: 4
26
PUBMED
CLINICAL
QUERIES
"Osteoporosis" and
"teriparatide" and
5 ensaios clnicos
Anterior a 2008: 6
BANDOLERA via
BSV
"Osteoporosis"
No relacionado: 6
CDR
"Osteoporosis" and
"teriparatide" and
4 ATS
3 avaliaes econmicas
Anterior a 2008: 5
No relacionado: 1
Repetido: 1
"Osteoporosis" and
"teriparatide" and
9 guidelines
19 ensaios clnicos
Anterior a 2008: 5
No relacionado: 20
Repetido: 1
"Osteoporosis" and
"teriparatide" and
361 publicaes
Filtro 1 - revises
No relacionado: 22
"Osteoporosis" and
"teriparatide"
1 ensaio clnico
6 outros
"Osteoporosis" and
"teriparatide"
3 Recomendaes
Osteoporose e
teriparatida
7 revises sistemticas,
ATS e legislao
SUMSEARCH
EMBASE
LILACS
GOOGLE
AVANADO E
HTAI
SITES OFICIAIS
BRASILEIROS
SELECIONADOS
PARA LEITURA
DO RESUMO
48
sistemticas e guidelines
2008: 21
Filtro 2 - ensaios clnicos
2008: 49
Anterior a 2008: 4
No relacionado: 3
Repetido: 1
3
Anterior a 2008: 2
Legislao: 1
(Ministrio da Sade,
ANVISA, ANS)
TOTAL
103
* No relacionado: estudo fora do escopo (PICO) para a avaliao de tecnologia proposta.
14
A Figura 1 apresenta as diferentes etapas adotadas para excluso, segundo a fonte e tipo dos estudos.
RESUMO
Leitura do texto
14 estudos
Leitura do
resumo
30 estudos
Critrios de
excluso
103 estudos
Busca inicial
312 estudos
Figura 1. Demonstrativo das etapas de excluso de estudos.

TRIP DATABASE
COCHRANE LIBRARY
13 sinop. evidnc.
21 revises sistem
10 guidelines
11 ensaios cln.
4 revises sistem.
97 ensaios controlados
7 resumos de ATS
5 avaliaes
econmicas
PUBMED
CLINICAL
QUERIES
55
113
TRIP DATABASE
COCHRANE LIBRARY
Anterior 2008: 25
No relacion.: 17
Repetido: 2
Anterior a 2008: 7
No relacionado: 76
Repetido: 4
11
26
TRIP DATABASE
1 reviso sistem
1 ensaio clnico
2 ATS
COCHRANE LIBRARY
2 revises sistem.
4 ensaios clnicos
PUBMED
CLINICAL
QUERIES
1 ensaio clnico
BANDOLERA
via BSV
GOOGLE
AVANADO E
HTAI
CDR
SUMSEARCH
EMBASE
LILACS
6 revises
sistemticas
4 ATS
3 avaliaes
econmicas
4 revises sistem.
9 guidelines
19 ensaios clnicos
361 publicaes
Filtro 1 = 21
Filtro 2 = 49
3 revis. sistem.
1 ensaios clnicos
6 outros
32
70
10
PUBMED
CLINICAL
QUERIES
BANDOLERA
via BSV
CDR
SUMSEARCH
EMBASE
LILACS
Anterior a
2008: 5
No relacion.: 1
Repetido: 1
Anterior a 2008: 5
No relacion: 20
Repetido: 1
21 revises sistem
27 ensaios clnicos
Anterior 2008: 4
No relacion: 3
Repetido: 1
PUBLICAES
NACIONAIS
GOOGLE
AVANADO E
HTAI
48
SUMSEARCH
EMBASE
LILACS
1 reviso
sistemtica
8 revises
sistemticas
3 ensaios clnicos
2 revises
sistemticas
PUBLICAES
NACIONAIS
GOOGLE
AVANADO E
HTAI
5 ensaios clnicos
4 revises sistem.
No relacion.: 6
Anterior a 2008: 6
PUBLICAES
NACIONAIS
7 Reviso
sistemtica, ATS
e legislao
Anterior 2008: 2
Legislao: 1
1 reviso sistem
1 ATS
3
Recomendaes
3 ATS
3 ATC
11
TRIP DATABASE
2 ATS
1 ensaio clnico
COCHRANE LIBRARY
1 reviso
sistemtica
2 ensaios clnicos
PUBMED
CLINICAL
QUERIES
1 ensaio clnico
SUMSEARCH
EMBASE
2 revises
sistemticas
1 ensaios
clnicos
LILACS
PUBLICAES
NACIONAIS
GOOGLE
AVANADO E
HTAI
1 reviso
sistemtica
1 ATS
2 ATC
1
4 REVISES SISTEMTICAS
5 ENSAIOS CLNICOS
5 ATS
* No relacionados: estudo fora do escopo (PICO) para a avaliao de tecnologia proposta.
15
Foram selecionados 103 estudos para anlise dos resumos que esto relacionados
no Anexo 1. Aps esta anlise preliminar, foram selecionados 30 estudos para leitura
completa (Anexo 2), sendo aplicada metodologia para avaliao da qualidade de evidncia,
conforme consta no quadro abaixo:
PARA REVISES SISTEMTICAS E ENSAIOS CLNICOS
Metodologia adaptada de GUYATT26, G.; RENNIE, D. Diretrizes para Utilizao
de Literatura Mdica Fundamentos para a Prtica Clnica da Medicina
Baseada em Evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2006.
PARA AVALIAES DE TECNOLOGIA EM SADE
Metodologia adaptada de Glujovsky27 D. A realizao do informe de ATS. 5
aula do curso de Avaliao de Tecnologia em Sade do Instituto de Efectividad
Clinica y Sanitria.
A avaliao de cada estudo foi discutida pelos autores e definida a sua incluso ou
no na elaborao do informe. Os motivos de excluso de estudos constam no Anexo 2.
Aps anlise completa, foram selecionados 4 revises sistemticas, 5 ensaios clnicos e 5
avaliaes de tecnologia, resumidos nas tabelas abaixo (tabelas 2, 3 e 4).
16
Tabela 2. Descrio e avaliao metodolgica das Revises Sistemticas selecionadas para construo do informe.
AUTOR, ANO, PAS
NOME
N ESTUDOS
Trevisani VFM, Riera

R, Mizusaki Imoto A,
Saconato H, Atallah
25
AN .
Brazilian Cochrane
Center/UNIFESP-BR.
2008. Brasil
Teriparatide
(recombinant
human parathyroid
hormone 1-34) in
postmenopausal
women with
osteoporosis:
systematic review.
5 (Neer et al,
2001; Marcus
et al, 2003;
Body et al
2002, Lindsay
et al, 1997,
Finkelstein et
al, 1994)
Brando, CMR; Lima, Treatment of

MG; Silva, AL; Silva,
postmenopausal
GD; Guerra Jnior, AA; osteoporosis in
28
Acrcio, FA
women: a
Cad Sade Publica;
systematic review.
2008. Brasil
2008.
DESFECHOS /
COMPARADOR
Fratura e DMO
/
Placebo e
alendronato
2 estudos
Fratura e DMO
(Hodsman et /
al, 2003; Body Placebo e
et al, 2002)
alendronato
PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DA REVISO SISTEMTICA
LIMITAES
A reviso se baseou numa pergunta estruturada, explcita e sensvel?

( X )sim ( )no
A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa? (x )sim ( )no.
Os estudos primrios apresentavam alta qualidade metodolgica?
( x )sim ( )no
A avaliao dos estudos includos pode ser reproduzida? ( x )sim ( )no.
Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo? (x )sim ( )no
Qual a preciso dos resultados?
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e Intervalo de Confiana para
desfechos considerados.
Todos os desfechos importantes foram considerados? ( x)sim ( )no

( X )sim ( )no
A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa? ( X )sim ( )no
( X )sim ( )no Estudos de alta qualidade e focados ao objetivo.
A avaliao dos estudos includos pode ser reproduzida? ( X )sim ( )no
Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo? (X)sim ( )no
Apresentou resultados medindo a incidncia de fraturas, melhora na DMO e
significncia estatstica entre os resultados.
Todos os desfechos importantes foram considerados? ( X )sim ( )no
No
especfico
para a
teriparatida
Adaptado de GUYATT, G.; RENNIE, D. Diretrizes para Utilizao de Literatura Mdica Fundamentos para a Prtica Clnica da Medicina Baseada em Evidncias. Porto Alegre. Artmed.2006 26
17
AUTOR, ANO, PAS
NOME
DESFECHOS /
COMPARADOR
MacLean C, Maglione Systematic review: 4 (Neer et al, Fratura
SNM, McMahon M,
Comparative
2001; Orwoll et /
Ranganath V, Suttorp effectiveness of
al, 2003;
Placebo,
29
M, Mojica W, et al . treatments to
Gallagher et al, alendronato e
Annals of Internal
prevent fractures in 2005,
outros
Medicine.
men and women
Stevenson et medicamentos
2008. EUA
with low bone
al, 2005)
habituais
density or
osteoporosis.
30
Gallacher S.J,DixonT
Calcified Tissue
International.
2010. Reino Unido
N ESTUDOS
Impact of
8 estudos
treatments for
(Hodsman,
postmenopausal
2000; Neer et
osteoporosis
al, 2001; Black,
(bisphosphonates, 2003;
parathyroid
Dobnig,2005;
hormone, strontium Arlot,2005;
ranelate, and
Keaveny, 2007;
denosumab) on
Recker,2009;
bone quality: A
Dobnig, 2009)
systematic review.
Fratura, DMO e
outros
/
Placebo,
alendronato e
outros
medicamentos
habituais
PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DA REVISO SISTEMTICA
LIMITAES

( )sim (x )no
A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa?
( )sim ( X )no. No possvel afirmar
( )sim ( x )no No possvel afirmar
A avaliao dos estudos includos pode ser reproduzida? ( )sim ( x )no.
Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo? ( )sim (x )no
Apresentou resultados adotando Risco Relativo, Odds Ratio e Intervalo de
Confiana para alguns dos desfechos considerados
Todos os desfechos importantes foram considerados? ( )sim (X )no
No
especfico
para a
teriparatida.
Faltaram os
dados
completos de
alguns estudos
para justificar
a concluso
exposta.

(X)sim ( )no
A busca por estudos relevantes foi detalhada e completa? (X)sim ( )no
( )sim (X)no O relato no texto no permite certeza.
A avaliao dos estudos includos pode ser reproduzida? (X)sim ( )no
Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo? ( )sim (X)no
Apresentou resultados medindo a incidncia de fraturas, melhora na DMO e
significncia estatstica entre os resultados. No apresentou Risco relativo e
Intervalo de Confiana. A forma de descrio dos resultados tendem a
favorecer a teriparatida
Todos os desfechos importantes foram considerados? ( )sim (x )no - O relato
no texto no permite certeza.
Utiliza estudos
com diversos
desfechos,
tem conflito
de interesse,
no detalha os
resultados dos
EC.
18
Tabela 3. Descrio e avaliao metodolgica dos Ensaios Clnicos selecionados para construo do informe
AUTOR, ANO,
PAS
NOME
Panico AABDE,
Lupoli GADE,
Marciello FC,
Lupoli RB,
Cacciapuoti ME,
Martinelli AF,
Granieri LF,
Iacono DB,
31
Lupoli G
2011. Itlia
Teriparatide vs.
alendronate as a
treatment for
osteoporosis:
Changes in
biochemical markers
of bone turnover,
BMD and quality of
life.
DESENHO DO
ESTUDO /
POPULAO
3
Ensaio Clnico
prospectivo
randomizad
Mulheres em
ps-menopausa,
com
osteoporose
severa
(DMO 2.5 e
2 fraturas
vertebrais),
tratamento
prvio para
osteoporose.
.
INTERVENO
AVALIADA
DESFECHOS
PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DE

2
ENSAIOS CLNICOS
LIMITAES DO
ESTUDO
Teriparatida
20mcg/dia SC x
bifosfonato 70
mg/semana
Marcadores
de renovao
ssea
DMO
Fraturas
vertebrais
Qualidade de
vida
Eventos
adversos
O estudo randomizado? (x)sim ( )no Consiste em estudo

de coorte com 81 mulheres divididas em 2 grupos. No
descreve o mtodo de randomizao
A alocao dos pacientes nos grupos foi sigilosa?
( )sim (x)no O texto no descreve a forma de alocao
Os pacientes foram analisados nos grupos aos quais foram
randomizados?
( )sim (x)no O texto no deixa claro.
Os pacientes dos dois grupos eram semelhantes com relao
a fatores de prognstico previamente conhecidos?
(x)sim ( )no
O estudo foi cego? ( )sim (x)no
Fora a interveno experimental, os grupos foram tratados
igualmente? (x)sim ( )no
O acompanhamento foi completo?
(x)sim ( )no Foram acompanhados por 18 meses, com
avaliaes parciais em 3, 12 e 18 meses
Quo significativo foi o efeito do tratamento?
Demonstrou diferenas importantes dos desfechos no grupo
com teriparatida.
Quo precisos foram os efeitos do tratamento?
Estudo de
coorte. No
deixa clara a
forma de
randomizao.
No se tratou de
estudo
controlado e
cego, portanto
os achados
podem ter vis.
Amostra
pequena. No
deixa clara a
ausncia de
conflito de
interesses.
Apresentou resultados medindo a incidncia de

fraturas, melhora na DMO, marcadores de renovao
ssea, qualidade de vida e a significncia estatstica
entre os resultados.
Os pacientes do estudo so semelhantes aos de interesse
(x )sim ( )no
Todos os desfechos importantes foram considerados?
(x)sim ( )no Avaliou fratura, dor, qualidade de vida, DMO e
eventos adversos.
2
3
Adaptado de GUYATT, G.; RENNIE, D. Diretrizes para Utilizao de Literatura Mdica Fundamentos para a Prtica Clnica da Medicina Baseada em Evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2006
26
Autores do estudo o descrevem estudo de coorte. No entanto, pela anlise da metodologia do estudo e para fins deste informe, foi classificado como
ensaio clnico visto comparar tratamentos, de forma randomizada e prospectiva.
19
AUTOR, ANO,
PAS
32
Sethi BK et al
The Journal of
the Association
of Physicians of
India. 2008 Jun,
56, 418-24
2008. ndia
NOME
DESENHO DO
ESTUDO /
POPULAO
INTERVENO
AVALIADA
DESFECHOS

ENSAIOS CLNICOS
LIMITAES DO
ESTUDO
Efficacy of teriparatide
in increasing bone
mineral density in
postmenopausal
women with
osteoporosisan Indian
experience.
Avaliar a eficcia
da teriparatida no
aumento da
densidade mineral
ssea (DMO) em
mulheres psmenopusicas com
osteoporose.
Estudo
randomizado,
prospectivo,
multicntrico,
aberto, estudo
controlado foi
conduzido em 82
mulheres psmenopusicas com
osteoporose
estabelecida. Os
pacientes foram
divididos
aleatoriamente em
grupos controle e
teriparatida, cada
grupo composto
de 41 pacientes.
Todas as pacientes
foram
suplementadas
com 1000 mg de
clcio elementar e
500 UI de vitamina
D durante todo o
perodo de estudo
de 180 dias.
Nas pacientes do
DMO da Coluna
lombar, colo
femoral e total
foram medidos
por dupla
energia X-ray
absorptiometry
(DXA) no incio e
no final de 6
meses de
tratamento. Bio
marcadores
sseos, tais
como fosfatase
alcalina
especfica
(BSAP) e
osteocalcina
srica (OC), que
representam a
formao ssea,
e desoxipiridinolina urinria
(DPD),
representando a
reabsoro
ssea foram
avaliados no
incio e aos 3 e 6
meses de
tratamento
O estudo randomizado? (x)sim ( )no

(x )sim ( )no
randomizados? (x )sim ( )no
( x)sim ( )no
O estudo foi cego? (x )sim ( )no
igualmente? ( x)sim ( )no
Demonstrou diferenas importantes dos desfechos no grupo
com teriparatida.
Durante o perodo
grupo teriparatida
foram
administrados,
diariamente,
20 mcg de
teriparatida por
via subcutnea.
do estudo, nove
pacientes (11%)
foram perdidos
para follow-up - 6
no grupo controle
(7,3%) e 3 em
teriparatida grupo
(3,7%). No
utilizou fratura
como desfecho.
Apresentou resultados medindo a incidncia de

fraturas, melhora na DMO, marcadores sseos e a
significncia estatstica entre os resultados.
O acompanhamento foi completo? ( x )sim ( )no
(x )sim ( )no
( )sim (x ) no
20
AUTOR, ANO,
PAS
33
Prevrhal S et al .
Current medical
research and
opinion, 2009
Apr, 25, 4, 921-8
2009. EUA
NOME
DESENHO DO
ESTUDO /
POPULAO
INTERVENO
AVALIADA
DESFECHOS

ENSAIOS CLNICOS
Teriparatide vertebral
fracture risk reduction
determined by
quantitative and
qualitative radiographic
assessment.
A maioria dos
estudos para
medicamentos de
osteoporose
utilizam uma
combinao de
morfometria
quantitativa (QM)
e leitura semiquantitativa visual
(SQ) para definir
fraturas
vertebrais. No
Prevention Trial
teriparatida
Fracture (Neer,
2001), as fraturas
vertebrais foram
previamente
definidas apenas
pela metodologia
SQ. O objetivo
deste estudo foi
definir o efeito da
teriparatida sobre
a incidncia de
fraturas vertebrais
definidas por QM
acrescido de uma
avaliao SQ.
Utilizou a mesma
populao do
estudo
multicntrico de
Neer, reavaliando
os desfechos.
Teriparatida x
placebo
DMO e Fraturas
(mtodo semi
quantitativo e
quantitativo)
O estudo randomizado? (x )sim ( )no

(x )sim ( )no
( x)sim ( )no
O estudo foi cego? (x )sim ( )no
igualmente? (x )sim ( )no
O acompanhamento foi completo? (x )sim ( )no
Melhores resultados da teriparatida em relao ao placebo,
mesmo utilizando dois mtodos diferentes de identificao
de fraturas.
LIMITAES DO
ESTUDO
Apresentou resultados adotando Risco Relativo e

Intervalo de Confiana para desfechos considerados
( x )sim ( )no
(x )sim ( )no
21
AUTOR, ANO,
PAS
34
Bouxsein ML
J Bone Joint Surg
Am. 2009. Jun;91
(6):1329-38.
2009. EUA
NOME
DESENHO DO
ESTUDO /
POPULAO
INTERVENO
AVALIADA
DESFECHOS

ENSAIOS CLNICOS
LIMITAES DO
ESTUDO
Teriparatide and
raloxifene reduce the
risk of new adjacent
vertebral fractures in
postmenopausal
women with
osteoporosis. Results
from two randomized
controlled trials.
Estudo clnico
randomizado com
grupos de
mulheres ps
menopausa, com
ou sem fraturas
vertebrais prvias,
com DMO 2,5
desvios-padro
com uso de
teriparatida versus
placebo; outro
grupo estudou
raloxifeno versus
placebo
Verificar quais das

duas drogas
(teriparatida e
raloxifeno) tem
melhor ao na
preveno de
fraturas vertebrais
e de fraturas
adjacentes.
Fraturas
vertebrais com
ou sem
deformidade.
Nmero,
localizao e
gravidade de
fratura
vertebral.
O estudo randomizado? (x )sim ( )no

(x)sim ( )no
randomizados? ( x)sim ( )no
(x )sim ( )no
O estudo foi cego? (x )sim ( )no Duplo cego
igualmente? (x )sim ( ) no Suplemento de clcio 500mg
sem fratura e 1000 com fratura vertebral pr existente e de
400 a 600 mg de vitamina D sem fratura e de 600 a 1200
com fratura.
O acompanhamento foi completo? ( )sim (x)no
No mencionado no artigo
Tanto o raloxifeno quanto a teriparatida reduziram as
fraturas vertebrais.
Estudo financiado
pela Lilly
(fabricante da
teriparatida)
Apresentou resultados adotando Risco Relativo,

Reduo do Risco Relativo e Intervalo de Confiana
para desfechos considerados
(x )sim ( )no
( x)sim ( )no
22
AUTOR, ANO,
PAS
35
Cosman F et al
J Bone Miner Res.
2011 Mar;
26(3):503-11.
Doi:10.1002/
jbmr.238.
2011. EUA
NOME
DESENHO DO
ESTUDO /
POPULAO
INTERVENO
AVALIADA
DESFECHOS

ENSAIOS CLNICOS
LIMITAES DO
ESTUDO
Effects of intravenous
zoledronic acid plus
subcutaneous
teriparatide [rhPTH(134)] in postmenopausal
osteoporosis.
Estudo clnico
multicntrico com
412 mulheres psmenopausa, com
osteoporose com
DMO maior que
2.5 , entre 45 e 89
anos, sem uso
anterior de PTH ou
bifosfonatos,
randomizadas em
3 grupos e
acompanhadas em
um ano:
1 - para uma nica
infuso de cido
zoledrnico 5mg
mais teriparatida
subcutnea diria
20mcg (n=137)
2 - o cido
zoledrnico
sozinho (n=137)
3 - teriparatida
mais placebo
(n =138).
cido zoledrnico
5mg + teriparatida
20mcg;
Apenas cido
zoledrnico e
teriparatida mais
placebo
Verificao da
DMO (trocanter
de fmur e
quadril) e
fraturas depois
de 52 semanas
comparando
com o incio do
tratamento
O estudo randomizado?
(x )sim ( )no
(x )sim ( )
(x )sim ( )no Mulheres ps-menopausa com DMO maior
que 2,5
O estudo foi cego? (x )sim ( )no Duplo cego, embora quem
recebeu somente o cido zoledrnico no recebeu placebo
subcutneo. Para esse grupo no foi cego.
igualmente? (x)sim ()no Com vitamina D e clcio
O acompanhamento foi completo?
( )sim (x )no Colocado como um limitao do estudo
O efeito das drogas podem ser diferentes de acordo com o
sitio da osteoporose.
O estudo teve
acompanhamento
somente de 52
semanas. Os dados
achados poderiam
sofrer alteraes
em medidas de
tempo diferente.
Apresentou resultados medindo a rea sob a curva de

DMO e marcadores de renovao ssea, com Intervalo
de Confiana para desfechos considerados
23
Tabela 4. Avaliaes de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construo do informe

AUTOR, ANO NOME
36
ANS
2011. Brasil
37
Diretrizes Clnicas na Sade

Suplementar. Osteoporose:
Tratamento.
CADTH
Severe Osteoporosis in
2010. Canad Women
DESENHO DO ESTUDO /
AVALIAO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDAO EM ATS
POPULAO / PAS
Reviso bibliogrfica de
Determina a razo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada? (x)sim ( )no
artigos cientficos produzido Especifica o problema a avaliar? (x)sim ( )no
pela AMB e ANS/Brasil
Especifica os tipos de recursos de informao que utilizou? (x)sim ( )no
Faz anlise e sntese da evidncia? (x)sim ( )no
Segue as sees de um relatrio de ATS: (x)sim ( )no
(x) ttulo, (x)instituio, (x) autores, ( ) resumo, (x) contexto clnico/introduo,
(x) objetivo, (x) descrio da tecnologia, mtodos, (x) resultados, (x) concluso,
(x) referncia bibliogrfica
Explicita conflito de interesse? (x)sim ( )no
Tem atualizaes? (x)sim ( )no 1 verso em 2009.
Recomendao para o uso Determina a razo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada? (x )sim ( )no A razo principal adotada
da teriparatida/ mulheres o alto custo da droga sendo de 15 a 40 vezes o dos bifosfonatos dependendo do tempo de durao
com osteoporose/Canad do tratamento.
Especifica o problema a avaliar? (x)sim ( )no
Especifica os tipos de recursos de informao que utilizou? (x )sim ( )no
(x)ttulo, (x )instituio, (x) autores, (x)resumo, (x)contexto clinico/introduo,
(x ) objetivo, (x)descrio da tecnologia, mtodos, (x) resultados, (x)concluso,
(x ) referncia bibliogrfica
Explicita conflito de interesse? (x)sim ( )no Indicou que um membro do comit Canadense para
recomendao de drogas no votou por ter um explicito conflito de interesse
Tem atualizaes? (x )sim ( )no
Adaptado de Glujovsky D. A realizao do informe de ATS. 5 aula do curso de Avaliao de Tecnologia em Sade do Instituto de Efectividad Clinica y Sanitaria
27
24
AUTOR, ANO NOME

38
AETNA USA Clinical Policy

2010
Bulletin:Teriparatide
Blue Cross
BlueShield of
39
Alabama
USA, 2011
DESENHO DO ESTUDO /
POPULAO / PAS
Boletim AETNA analisando Determina a razo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada? (x)sim ( )no
6 estudos (Rehman et
al. 2003; Marcus et al. 2003; Especifica os tipos de recursos de informao que utilizou? ( )sim (x)no
Body et al 2002; Orwoll, et Faz anlise e sntese da evidncia? ( )sim (x)no
al. 2003; Saag, et al., 2007; Segue as sees de um relatrio de ATS: (x)sim ( )no
Losada, et al. 2009)
(x)ttulo, (x )instituio, ( ) autores, ( ) resumo, (x)contexto clnico/introduo,
(x) objetivo, (x)descrio da tecnologia, mtodos, (x) resultados, (x)concluso,
Explicita conflito de interesse? ( )sim (x)no
Tem atualizaes? (x)sim ( )no
Prior Authorization Coverage Recomendao/ USA

Criteria
Determina a razo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada? (x)sim ( )no Estudo de recomendao
realizado em Alabama USA
Especifica os tipos de recursos de informao que utilizou? ( )sim (x)no
(x)ttulo, (x )instituio, (x ) autores, (x)resumo, (x )contexto clinico/introduo, (x)objetivo, (x)descrio
da tecnologia, mtodos, (x) resultados, (x)concluso,
Explicita conflito de interesse? (x)sim ( )no
Tem atualizaes? (x )sim ( )no 1 reviso 2008, 2 2009,3 2010, 4 abril de 2011.
25
AUTOR, ANO NOME

NICE (National
Institute for
Health and
Clinical
40
Excellence)
2011.
Reino Unido
Alendronate, etidronate,
risedronate, raloxifene,
strontium ranelate and
teriparatide for the secondary
prevention of osteoporotic
fragility fractures in
postmenopausal women
(amended)
DESENHO DO ESTUDO /
POPULAO / PAS
Recomendao/mulheres
ps-menopausa/ Londres

Determina a razo e a prioridade da Tecnologia a ser avaliada? (x)sim ( )no O trabalho apresentado
de orientao dada pelo National Institute for Health and Clinical Execellence da Inglaterra aos
profissionais de sade prescritores de drogas para osteoporose.
Especifica o problema a avaliar? (x)sim ( )no Sim define a orientao indicando os grupo de incluso
e excluso
Especifica os tipos de recursos de informao que utilizou? ( )sim (x)no
Faz anlise e sntese da evidncia? (x )sim ( )no
Segue as sees de um relatrio de ATS: (x) sim ( )no
(x) ttulo, (x ) instituio, (x) autores, (x) resumo, (x) contexto clnico/introduo,
(x) objetivo, (x) descrio da tecnologia,mtodos,( ) resultados, (x)concluso,
Explicita conflito de interesse? (x) sim ( )no
Tem atualizaes? (x) sim ( )no Inicio em 2008 alterada em 2010 e 2011.
26
4. Resultados e Discusso
A reviso Cochrane, publicada em 200825, identificou em sua concluso um benefcio da

teriparatida em relao reduo do nmero de novas fraturas vertebrais e no vertebrais
e aumento da densidade mineral ssea lombar e femural, quando comparada com o
placebo. importante considerar, no entanto, que, dada a escassez de estudos
relacionados, esses resultados refletem basicamente os do megatrial de Neer et al41. No
h metanlises nas revises sistemticas analisadas e, portanto, as concluses no
apresentam medidas sntese de risco que possam ser identificadas.
Nerr et al41 avaliou o risco de fraturas osteoporticas num estudo multicntrico, duplo
cego, controlado e com 1.637 pacientes que utilizaram a teriparatida, comparada apenas
com placebo. Comparou o nmero de fraturas vertebrais em mulheres na ps-menopausa
com histria de fratura de fmur, entre um grupo que utilizou placebo e outros dois que
utilizaram auto-injeo subcutnea diria de teriparatida, um utilizando 20 mcg e o outro
40 mcg, que receberam suplemento de clcio e vitamina D. Concluiu que o tratamento da
osteoporose ps-menopausa com teriparatida diminuiu os riscos de fraturas vertebrais e
no vertebrais, aumentou a DMO vertebral, femural e de todo o corpo, sendo que a dose
de 40 mcg teve maior efeito no aumento da DMO, no demonstrando impacto na reduo
do risco de fraturas e, ainda, apresentou mais efeitos colaterais (Tabela 5).
Os efeitos adversos mais frequentes no grupo teriparatida em comparao ao
placebo desse estudo foram dor de cabea (RR 1,4; IC95%1,03 1,91), nuseas (RR 2,34;
IC95%1,38 3,25), clicas (RR 3,22; IC95%1,19 to 8,72) e hipercalcemia (RR 9,73; IC95% 5,35
17,67) e formao de anticorpos anti PTH (RR 17,42; IC95% 12,39 126,81). Cabe considerar
que o estudo foi interrompido aps 21 meses,
porque um estudo mostrou o
desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida. Marcus et al43

publicou estudo originado do mesmo ensaio clnico, mas avaliou resultados diferentes, j
que os pacientes includos foram subdivididos em trs grupos, segundo a faixa etria
(menos de 65 anos, de 65 a 75 anos e mais de 75 anos), no encontrando diferenas entre
eles.
27
Os outros trs ensaios clnicos relacionados na reviso sistemtica mencionada

tratam de comparaes com o alendronato, foco desta anlise, da associao com terapia
hormonal e com a nafarelina.
Body et al
44
publicou estudo duplo cego, randomizado, incluindo 146 pacientes na
ps-menopausa e que tinham entre 35 e 85 anos de idade, com DMO no quadril e coluna
vertebral menor do que 2,5 desvios-padro abaixo da mdia, com seis meses de
seguimento, e comparou a eficcia da teriparatida de 40 mcg com alendronato 10 mg. Os
desfechos avaliados foram a DMO avaliada por tomografia, novas fraturas, marcadores
bioqumicos e efeitos adversos. Os resultados esto descritos na tabela 5 que sumariza
todos os resultados observados nesse dois ensaios clnicos e nos identificados
posteriormente, relacionando-os por comparadores e desfechos. As outras revises
sitemticas estudadas no indicaram resultados que fossem relativos ao objeto deste
estudo e que no tivessem sido relatados, portanto no foram relacionados.
Na comparao com o alendronato, os efeitos adversos mais frequentes no grupo da
teriparatida foram cibras (RR 13,00; IC95%0,75 - 226,62); clcio srico elevado em, pelo
menos, uma ocasio (RR 14,04; IC95% 13,97 - 49,59) e em pelo menos, duas ocasies (RR
18,74; IC95%1,11 - 316,15) e elevao do clcio na urina (RR 9,66; IC95%0,57 - 163,19). A
piora da dor lombar foi maior no grupo do alendronato (RR 0,29; com IC95% 0,10 - 0,83).
O estudo de Lindsay et al45 acompanhou 34 pacientes, por 36 meses, comparando
teriparatida 25mcg por dia associada reposio hormonal, com apenas a reposio
hormonal que indicou um aumento de 13% na DMO da coluna vertebral, 2.7% para fmur e
7,8% na DMO corporal total do grupo teriparatida mais estrognio, sem alterao no grupo
estrognio em nenhum dos locais mencionados. O estudo de Finkelstein et al46
acompanhou apenas 50 pacientes entre 20 e 44 anos, com histrico de endometriose, e
analisou a nafarelina, em comparao nafarelina com teriparatida, o que difere da
populao em estudo na presente anlise.
28
Tabela 5 Resultados identificados nos ensaios clnicos includos para anlise

AUTOR, ANO, PAS
Trevisani VFM et al,
200825.
(EC de Neer et al, 2001 e
Body et al, 2002)
Sethi BK et al, 200832
PLACEBO COMO COMPARADOR

DMO como desfecho
Fraturas como desfecho
Aumento da DMO corporal - RR 3,1 (IC95% 1,65
Ocorrncia de 14% de novas fraturas vertebrais no grupo
- 4,55) para 20 mcg e RR 4,5 (IC95% 2,78 - 6,22)
placebo e 5 e 4 % respectivamente nos grupos de teriparatida
para 40 mg; aumento da DMO lombar - RR 9,6
de 20mcg e 40 mcg. Reduo da incidncia de fraturas
(IC95% 7,79 - 9,41) para 20 mcg e RR 12,6 (IC95%
vertebrais (67%) e fraturas no-vertebrais (38%). Reduo do
11,62 - 13,58) para 40 mcg); aumento da DMO nmero de novas fraturas vertebrais - (RR) 0,35 (IC95% 0,22 do fmur (RR 3,6, IC95% 2,75-4,45), para 20
0,55) para 20 mcg e RR 0,29 (IC95% 0,18 - 0,48) para 40 mcg;
mcg, e RR 4,6, (IC95% 3,71-5,49), para 40 mcg.
reduo do nmero de novas fraturas no-vertebrais - RR
0,54 (IC95% 0,37 - 0,79) para 20 mcg e RR 0,5 (IC95% 0,34 - 0,74)
para 40 mcg;
O percentual de aumento da DMO foi
significativamente (P <0,001) maior no grupo
teriparatida comparado ao do grupo controle
(6,58% vs 1,06%).
Prevrhal S et al, 200933
O risco de fraturas vertebrais foi reduzido no grupo placebo

com relao teriparatida em 84% (RR=0,16, p<0,001) e o
risco de duas ou mais fraturas vertebrais tambm foi
significativamente reduzido em 94% (RR = 0,06, p <0,001).
Bouxsein, 200934
O tratamento com teriparatida reduziu

os riscos de qualquer fratura vertebral (nova, adjacente)
fraturas vertebrais em 72% e 75% respectivamente
Cosman et al, 201135
Panico et al, 201131
BIFOSFONADO COMO COMPARADOR

DMO como desfecho
Fraturas como desfecho
Na comparao com
Na comparao com alendronato, no
alendronato, houve aumento
houve diferena estatstica em relao
de massa ssea da coluna
incidncia de novas fraturas
lombar a partir dos valores
vertebrais e no-vertebrais (RR 0,3;
basais para ambos os grupos,
IC95%com IC 0,09 - 1,05).
6,6% para o grupo alendronato
e 15.15% para o grupo
teriparatide (p<0.001).
Teriparatida combinada com

cido zoledrnico aumentou a
DMO 7,5%
teriparatida e placebo
aumentou 7,0%
e cido zoledrnico 4,4%.
O tratamento com raloxifeno

reduziu os riscos de qualquer fratura
vertebral em 54%, tanto para nova,
como para adjacente.
Incidncia de fraturas foi
significativamente menor no grupo da
combinao do que no cido
zoledrnico, mas no foi
significativamente diferente para a
combinao
contra teriparatida sozinha.
No grupo tratado com teriparatida
ocorreu uma nova fratura vertebral
(2,4%) enquanto que seis novas fraturas
vertebrais ocorreram no grupo tratado
com bifosfonatos (15,7%).
29
4.1.
Revises sistemticas publicadas aps 2008
Das outras revises sistemticas analisadas, no se identificou resultados sntese por

metanlise, pois nenhuma delas era especfica para teriparatida. Brando et al28 identifica
apenas os estudos j citados, entre eles o de Body et al44 que compara a teriparatida com o
o alendronato. MacLean29 selecionou trs estudos, alm do Neer et al 41, um relacionado ao
megatrial e outro relacionado a homens e concluiu que a teriparatida reduz o risco de
fraturas tanto quanto os outros medicamentos, mas os dados no so suficientes para
determinar a eficcia e segurana relativa no tratamento da osteoporose, assim como a
supremacia de qualquer um deles sobre os outros. Gallacher30 , tambm baseado apenas
em estudos j anteriormente identificados, considerou que h eficcia da teriparatida na
melhora da resistncia ssea e na reduo dos fatores de risco de fratura.
4.2.
Ensaios clnicos publicados aps 2008
Nestes estudos, foram identificados alguns novos resultados que, no entanto, reforam
os anteriormente descritos, tambm relacionados na Tabela 5. Dois destes estudos
compararam a eficcia de outros medicamentos do grupo dos bifosfonados que no
alendronato, como o cido zoledrnico e o raloxifeno, com a teriparatida. Bouxsein et al34
identificou em estudo randomizado que, em mulheres ps-menopausa, o tratamento com
teriparatida reduziu os riscos de fratura vertebral em 72% e 75%, respectivamente para
fratura nova e adjacente, enquanto que o tratamento com raloxifeno reduziu os riscos de
qualquer fratura vertebral em 54%, tanto para fratura nova, quanto adjacente. Ambos
estudos foram comparados com placebo e patrocinados pela indstria farmacutica.
Cosmam35 identificou, em estudo comparando o cido zoledrnico teriparatida (em
monoterapia ou associados) que, apesar da teripartida combinada melhorar a DMO na
coluna, o cido zoledrnico em monoterapia tem melhor ao no quadril. Isso pode trazer
indicaes de que o stio das fraturas pode estar relacionado eficcia dos medicamentos.
A incidncia de fraturas clnicas foi significativamente menor no grupo da
combinao, em relao ao grupo com cido zoledrnico, mas no foi significativamente
diferente para a combinao contra teriparatida sozinha. Sethi32, na ndia, demonstrou
que a teriparatida um medicamento eficaz e seguro no aumento da DMO, sendo mais
30
uma opo teraputica para pacientes em ps-menopausa com osteoporose e com alto
risco de fratura. Prevrhal33 utiliza o mesmo megatrial de Nerr41 e prope uma
identificao de fraturas por mtodos mais especficos, quantitativos, no encontrando
diferena com relao ao que j havia sido publicado.
Um estudo, realizado na Itlia e publicado por Panico31, chama ateno, pois foi o
nico localizado que utiliza o alendronato como comparador, alm do estudo de Body44 e
indica que a teriparatida eficaz e bem tolerada em mulheres ps-menopausa com
osteoporose graves previamente tratadas. O estudo tinha como desfecho primrio a
qualidade de vida e foram includas pacientes com osteoporose com T-score -2,5 em
coluna lombar ou colo do fmur, presena de 2 fraturas vertebrais osteoporticas,
tratamento prvio para osteoporos e histrico de dor, ou seja, pacientes mais graves que
nos estudos anteriormente relacionados. Observou uma reduo nas fraturas e sintomas de
dor, reduzindo a necessidade de terapia analgsica, e melhorando a qualidade de vida no
grupo tratado com teriparatida, quando comparado com pacientes tratados com
bifosfonatos (alendronato 70mg semanal). Ao final de 18 meses, apenas uma nova fratura
vertebral ocorreu no grupo tratado com teriparatida (2,4%), enquanto que seis novas
fraturas vertebrais ocorreram no grupo tratado com bifosfonatos (15,7%).
4.3.
Informes de avaliao de tecnologia e polticas de cobertura
Dentre os informes, diretrizes e coberturas propostas, nenhum deles apresenta reviso

sistemtica e/ou metanlise que indiquem novos resultados no relacionados
anteriormente. O documento brasileiro das Diretrizes Clnicas da Sade Suplementar3
recomenda a teriparatida para o tratamento da osteoporose em mulheres ps-menopausa
que so de alto risco para fraturas vertebrais e no-vertebrais. A dose recomendada de 20
mcg/dia, por via subcutnea, e o tempo de tratamento no deve exceder aos dois anos.
A agncia Canadian Agency for Drugs and Techonologies in Health (CADTH)37 tem informe,
publicado em 2010, a respeito do tratamento de osteoporose grave em mulheres,
recomendando a teriparatida como alternativa aos pacientes que no podem tolerar por
via oral os bifosfonatos.
31
Em 2011, a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 40 comparou
Alendronato, etidronato, risedronato, raloxifeno, ranelato de estrncio e teriparatida para
preveno secundria de fragilidade e fraturas sseas para mulheres na ps-menopausa.
Neste, a teriparatida recomendada como uma opo de tratamento alternativo para a
preveno secundria de fraturas por fragilidade osteoporticas, em mulheres psmenopusicas, com contraindicao ou falncia s teraputicas primrias com idade de 65
anos ou mais e tendo T-score de -4,0 DP ou um T-score de -3,5 DP e alm de mais de
duas fraturas ou idade entre 55-64 anos e T-score de -4 DP e alm de mais de duas
fraturas.
A AETNA (2010)38, em seu boletim, recomenda injeo diria de teriparatida para
mulheres ps-menopusicas com osteoporose e que esto em alto risco de fratura, quando
ambos os critrios a seguir forem atendidos: T-score inferior a -2,5 e fratura de compresso
vertebral osteoportica anterior, com falha de tratamento (perda ssea documentada
persistente depois de 2 ou mais anos com uso um bisfosfonato ou um modulador seletivo
do receptor de estrognio - SERM). O Blue Cross Blue Shield39 recomenda a teriparatida
para pacientes com diagnstico de osteoporose (T-score -2,5 e fratura pr-existente) ou
pacientes com muito baixa densidade mineral ssea (T-score -3,5 SD) ou, ainda, pacientes
com osteoporose ou fraturas por fragilidade que no tiveram uma resposta adequada
primeira linha teraputica.
4.4.
Avaliaes econmicas
Segundo Borba e Mahas47 a teriparatida um medicamento caro, mas que deve

ser considerada como terapia de primeira linha em pacientes com alto risco de fratura ou
em pacientes para os quais o mdico no est satisfeito com a eficcia de outros
tratamentos realizados ou, ainda, para os que sofrem uma fratura na vigncia de terapia.
Outro autor48, em estudo especfico de avaliao econmica, que no fez parte do escopo
principal deste estudo, identificou o uso de alendronato isolado para o tratamento de
mulheres osteoporticas de alto risco com o de melhor custo-efetividade. O uso de
teriparatida foi considerado mais caro e produzindo um aumento menor em QALYs do que
o alendronato. Segundo o mesmo autor, tratamento com teriparatida, seguido por
32
alendronato, uma estratgia que pode ser mais custo-efetiva com a restrio do uso em
mulheres excepcionalmente de alto risco.
Frente a literatura consultada e analisada, as evidncias indicam eficcia superior da
teriparatida (rcPTH 1-34), em relao ao alendronato, considerando a reduo de fraturas,
apenas em pacientes na ps menopausa, com osteoporose grave e fraturas prvias. Para
mulheres nos diferentes graus de osteoporose, no entanto, h evidncias de melhores
resultados da teriparatida apenas quanto DMO, tanto em relao ao alendronato, quanto
ao placebo.
Efeitos adversos, no entanto, em especial a possibilidade de osteossarcoma,
restrigem o tempo de uso da rcPTH 1-34. A posologia recomendada de 20mcg/dia, por
via subcutnea, com perodo no excedente a dois anos. H tambm necessidade de
conservao do medicamento sob refrigerao. Estes fatores so complicadores para a
logstica de dispensao e de adeso do paciente teraputica. Os custos da rcPTH 1-34
so, significativamente, superiores aos medicamentos padronizados pelo SUS para
tratamento da osteoporose.
Este conjunto de aspectos, justificariam a restrio do uso da teriparatida (rcPTH 134) para casos de mulheres em ps-menopausa, com osteoporose evidenciada por baixa
densidade mineral ssea (DMO), com fraturas vertebrais ou no vertebrais e que
apresentaram falncia teraputica ou intolerncia aos bifosfonatos ou ranelato de
estrncio. Cabe destacar que a teriparatida contraindicada para pacientes com
predisposio a malignidade esqueltica (hierparatireoidismo, doena de Paget e com
elevaes inexplicadas de fosfatase alcalina).
5. Concluso
A Teriparatida pode ser recomendada como alternativa aos bifosfonatos apenas para
mulheres na ps-menopausa, com osteoporose grave, ps-fraturas osteoporticas ou com
insucesso do tratamento convencional, pelo perodo mximo de 2 anos.
33
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safety. Toxicol Pathol. 2002; 30: 312-321.
43- Marcus R, Wang O, Satterwhite J, Mitlak B. The skeletal response to teriparatide is largely
independent of age, initial bone mineral density, and prevalent vertebral fractures in
postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003; 18(1):18-23.
37
44- Body JJ, Gaich GA, Scheele WH, et al. A randomized double-blind trial to compare the
efficacy of teriparatide [recombinant human parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in
postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(10):4528-35.
45- Lindsay R, Nieves J, Formica C, et al. Randomised controlled study of effect of parathyroid
hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on
estrogen with osteoporosis. Lancet. 1997; 350(9077):550-5.
46 - Finkelstein JS, Klibanski A, Schaefer EH, Hornstein MD, Schiff I, Neer RM. Parathyroid
hormone for the prevention of bone loss induced by estrogen deficiency. N Engl J Med. 1994;
331(24):1618-23.
47- Borba VZ C; Maas NCP. The use of PTH in the treatment of osteoporosis. Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2010; 54(2):213-19.
48- Liu H, Michaud K, Nayak S, Karpf DB, Owens DK, Garber AM. The cost-effectiveness of
therapy with teriparatide and alendronate in women with severe osteoporosis. Arch Intern
Med. 2006; 166(11):1209-17.
Anexo 1. Estudos selecionados para anlise dos resumos, segundo o ano de

publicao.
NOME DO TRABALHO
AUTORES
ANO
TIPO
PUBLIC. ESTUDO
1. Eficcia e segurana da teriparatida (rhPTH, Forto) na

osteoporose
Ivanoto HS
2011
Rev. Sist.
38
2. Alendronate for the primary and secondary prevention of

osteoporotic fractures in postmenopausal women
3. Managing osteoporosis in primary care: Highlights from
osteoporosis Canada guidelines
4. Adherence to osteoporosis treatment
5. Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria
6. Effects of intravenous zoledronic acid plus subcutaneous
teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis.
7. Updated recommendations for the diagnosis and
management of osteoporosis: a local perspective
8. A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density
Responses after Teriparatide Treatment.
9. An 18-month open-label trial of teriparatide in patients with
previous parathyroidectomy at continued risk for osteoporotic
fractuires: An exploratory study
10. Cost-Effectiveness of Oral Bisphosphonates for Osteoporosis
at Different Ages and Levels of Life Expectancy.
teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis
12. Parathyroid hormone analogues in the treatment of
osteoporosis
13. Patient preferences for osteoporosis in Spain: A discrete
choice experiment
Wells George A, et
al
Klassen L.
2011
Rev. Sist.
2011
Guideline
Josse R.G
Blueshield- USA
Cosman F et al
2011
2011
2011
Guideline
Raef H et al
2011
E. Clnico
Unnanuntana A
2011
Ensaio Clnico
Horowitz B.S.
2011
Ensaio Clnico
Pham AN
2011
Ensaio Clnico
osman F
2011
Ensaio Clnico
Kraenzlin M.E.
2011
Ensaio Clnico
Darb J.
2011
Ensaio Clnico
14. PINP as an aid for monitoring patients treated with teriparatide.
Tsujimoto M
15. Regional differences in treatment for osteoporosis. The Global

Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW)
16. Secondary prevention program for osteoporotic fractures and
long-term adherence to bisphosphonates
17. Teriparatide vs. alendronate as a treatment for osteoporosis:
Changes in biochemical markers of bone turnover, BMD and
quality of life
18. The waning of teriparatide effect on bone formation markers
in postmenopausal osteoporosis is associated with increasing
serum levels of DKK1.
19. Time-dependent changes in skeletal response to teriparatide:
escalating vs. constant dose teriparatide (PTH 1-34) in
osteoporotic women
20. Aes judiciais: estratgia da indstria farmacutica para
introduo de novos medicamentos.
Dez-Prez A.
2011
2011
Ensaio Clnico
Ensaio Clnico
Ojeda-Bruno S.
2011
Ensaio Clnico
Panico A.
2011
Ensaio Clnico
Gatti D
2011
Ensaio Clnico
Yu EW
2011
Ensaio Clnico
Chieff AL, Barata R

de CB
2010
Estudo
descritivo
21. Formulrio teraputico Nacional Rename 2010
Ministrio da Sade.
Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos
EstratgicosDepartamento de
assistncia Farmacutica
e Insumos Estratgicos
2010
Legislao
NOME DO TRABALHO
AUTORES
ANO
TIPO
PUBLIC. ESTUDO
22. Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis

(bisphosphonates, parathyroid hormone, strontium ranelate, and
denosumab) on bone quality: A systematic review
23. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and
management of osteoporosis in Canada: Summary
Gallacher S.J
2010
Rev. Sist.
Papaioannou A
2010
Guideline
Recomendao
E. Clnico
39
24. American Association of Clinical Endocrinologists medical

guildlines for clinical practice for the diagnosis and treatment of
postmenopausal osteoporosis: Executive summary of
recommendations
25. PTH analogues and osteoporotic fractures
26. Osteoporosis - Diagnosis, therapy and prevention
Watts N.B
2010
Guideline
Verhaar H.J
Fassbender W.J.
2010
2010
Rev. Sist.
Guideline
27. Management of the oldest old with osteoporosis
Rizzoli R
2010
Rev. Sist.
28. Clinical Policy Bulletin:Teriparatide (Forteo)
AETNA- USA
2010
Recomendao
29. Parathyroid Hormone for Osteoporosis
Blueshield- USA
California
Borba VZ C; Maas
NCP
2010
Recomendao
2010
Rev. Sist.
Devold HM et al
2010
Rev. Sist.
Canadian Agency
for Drugs and
Technologies in
Health
33. Effect of osteoporosis treatment on mortality: a meta-analysis Bolland MJ et al
34. Treatment for osteoporosis in Australian residential aged care MJA Clinical
facilities: consensus recommendations for fracture prevention
Guidelines
2010
ATS
2010
2010
Rev. Sist.
Guideline
35. Assessment of the relationship between age and the effect of

risedronate treatment in women with postmenopausal
osteoporosis: a pooled analysis of four studies
36. Atypical fractures as a potential complication of long-term
bisphosphonate therapy
37. Bone density consequences of initiation and compliance with
therapy for osteoporosis
38. Effect of transdermal teriparatide administration on bone
mineral density in postmenopausal women.
39. Effects of teriparatide on bone mineral density and bone
turnover markers in Japanese subjects with osteoporosis at high
risk of fracture in a 24-month clinical study: 12-Month,
randomized, placebo-controlled, double-blind and 12-month
open-label phases
40. Effects of teriparatide, alendronate, or both in women with
postmenopausal osteoporosis.
41. Histomorphometric changes by teriparatide in alendronatepretreated women with osteoporosis.
42. Missed opportunities for osteoporosis treatment in patients
hospitalized for hip fracture
43. Prescription of anti-osteoporosis drugs during 2004-2007-a
nationwide register study in Norway
44. Prevalence and trends in low femur bone density among older
US adults: NHANES 2005-2006 compared with NHANES III
Boonen S
2010
Ensaio Clnico
Sellmeyer DE
2010
Ensaio Clnico
Yood R.A
2010
Ensaio Clnico
Cosman F
2010
Ensaio Clnico
Miyauchi A
2010
Ensaio Clnico
Finkelstein JS
2010
Ensaio Clnico
Stepan JJ
2010
Ensaio Clnico
Jennings L.A.
2010
Ensaio Clnico
Devold H.M.
2010
Ensaio Clnico
Looker A.C.
2010
Ensaio Clnico
NOME DO TRABALHO
AUTORES
ANO
TIPO
PUBLIC. ESTUDO
45. Risk and benefit of corticosteroids in osteoporosis

development in rheumatology
46. Skeletal integrity and visceral transplantation
Haugeberg G.
2010
Ensaio Clnico
Resnick J.
2010
Ensaio Clnico
30. The use of PTH in the treatment of osteoporosis

nationwide register study in Norway.
32. Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in
women
40
47. Teriparatide for acceleration of fracture repair in humans: a

prospective, randomized, double-blind study of 102
postmenopausal women with distal radial fractures.
48. Who to treat, when to start, what drug and how long
Aspenberg P
2010
Ensaio Clnico
Sambrook P.
2010
Ensaio Clnico
49. Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar. Osteoporose:

Tratamento.
Federao Brasileira das

Associaes de
Ginecologia e Obstetricia
e Sociedade Brasileira de
Reumatologia. Agncia
Nacional de Sade
Suplementar
2009
ATS
50. Osteoporosis in older women
Pham A.N.
2009
Rev. Sist.
51. Evidence-based medicine, clinical practice guidelines, and

common sense in the management of osteoporosis
52. The National Osteoporosis Guideline Group's new guidelines:
What is new
53. Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis
in postmenopausal women and men from the age of 50 years in
the UK
54. Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture
Rates in North America and Europe
55. Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoidinduced osteoporosis: an analysis by gender and menopausal
status.
56. Teriparatide (rDNA origin) injection - Osteoporosis
(glucocorticoid induced)
Lewiecki E.M
2009
Guideline
Bukhari M.
2009
Guideline
Compston J.
2009
Guideline
Siris E.S
2009
Rev. Sist.
Langdahl BL et al
2009
E. Clnico
Canadian Agency for

Drugs and Technologies
in Health
2009
ATS
57. Incorporating adherence into health economic modelling of

osteoporosis
58. Changes of the quality-of-life under the treatment of severe
senile osteoporosis with teriparatide
NHS Economic
2009
Evaluation Database
Maugeri D.
2009
Aval. Econ.
59. Effects of teriparatide in postmenopausal women with

osteoporosis on prior alendronate or raloxifene: differences
between stopping and continuing the antiresorptive agent.
60. Effects of teriparatide retreatment in osteoporotic men and
women.
61. Factors influencing fracture risk, T score, and management of
osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis in the
consortium of rheumatology researchers of north america
(CORRONA) registry
62. Knowledge and compliance from patients with
postmenopausal osteoporosis treatment
63. No difference between strontium ranelate (SR) and
calcium/vitamin D on bone turnover markers in women with
established osteoporosis previously treated with teriparatide: a
randomized controlled trial.
64. Prevalence and features of osteoporosis in the French general
population: The Instant study
Cosman F
2009
Ensaio Clnico
Finkelstein JS
2009
Ensaio Clnico
Coulson K.A
2009
Ensaio Clnico
Palacios S
2009
Ensaio Clnico
Anastasilakis AD
2009
Ensaio Clnico
Lespessailles E.
2009
Ensaio Clnico
NOME DO TRABALHO
AUTORES
ANO
TIPO
PUBLIC. ESTUDO
65. Reduction in fracture rate and back pain and increased quality Langdahl B.L.
of life in postmenopausal women treated with teriparatide: 18month data from the European Forsteo Observational Study
(EFOS)
2009
Ensaio Clnico
Ensaio Clnico
41
66. Relationship between duration of teriparatide therapy and

clinical outcomes in postmenopausal women with osteoporosis.
67. Retreatment with teriparatide one year after the first
teriparatide course in patients on continued long-term
alendronate.
68. Sequential treatment of severe postmenopausal osteoporosis
after teriparatide: final results of the randomized, controlled
European Study of Forsteo (EUROFORS).
69. Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent
vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis.
Results from two randomized controlled trials.
70. Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoidinduced osteoporosis: An analysis by gender and menopausal
status
71. Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by
quantitative and qualitative radiographic assessment.
72. Trend in incidence of osteoporosis-related fractures among
40- to 69-year-old women: Analysis of a large insurance claims
database, 2000-2005
73. Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral
neck BMD with teriparatide treatment.
74. Improvement in health-related quality of life in osteoporosis
patients treated with teriparatide.
Lindsay R
2009
Ensaio Clnico
Cosman F
2009
Ensaio Clnico
Eastell R
2009
Ensaio Clnico
Bouxsein ML
2009
Ensaio Clnico
Langdahl B.L.
2009
Ensaio Clnico
Prevrhal S
2009
Ensaio Clnico
Islam S.
2009
Ensaio Clnico
Watts NB
2009
Ensaio Clnico
Lau NA et al
2008.
E. Clnico
75. Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34)

in postmenopausal women with osteoporosis: systematic review
76. Combination anabolic and antiresorptive therapy for
osteoporosis: Opening the anabolic window
77. Parathyroid hormone for the prevention and treatment of
postmenopausal osteoporosis: A systematic review
Trevisani V et al
2008
Rev. Sist.
Bilezikian J.P.
2008
Guideline
Chu J.-C.
2008
Rev. Sist.
78. Guidelines for the management of osteoporosis

79. Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis
to prevent fractures: A clinical practice guideline from the
American College of Physicians
80. European guidance for the diagnosis and management of
osteoporosis in postmenopausal women
Pfeilschifter J.
Qaseem A
2008
2008
Guideline
Guideline
Kanis J.A.
2008
Rev. Sist.
81. Systematic review: Comparative effectiveness of treatments

to prevent fractures in men and women with low bone density or
osteoporosis
82. Treatment of postmenopausal osteoporosis in women: a
systematic review
MacLean C.
2008
Rev. Sist.
Brando, CMR
2008
Rev. Sist.
83. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium

ranelate and teriparatide for the secondary prevention of
osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
National Institute for

Health and Clinical
Excellence - Technology
Appraisals
2008
Rev. Sist.
84. Teriparatide - For the treatment of osteoporosis in men at

increased risk of fracture
85. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and
strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic
fragility fractures in postmenopausal women
Scottish Medicines
Consortium
2008
Rev. Sist.
National Institute for

Health and Clinical
Excellence - Technology
Appraisals
2008
Rev. Sist.
NOME DO TRABALHO
AUTORES
86. Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy

for postmenopausal osteoporosis
NHS Economic
2008
Evaluation Database
ANO
TIPO
PUBLIC. ESTUDO
Aval. Econ.
42
87. Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis

in postmenopausal women and men from the age of 50 years in
the UK
88. Clinical pharmacists boost success of osteoporosis outreach
effort
89. Cost effectiveness of the German screen-and-treat strategy
for postmenopausal osteoporosis
90. Early responsiveness of women with osteoporosis to
teriparatide after therapy with alendronate or risedronate.
91. Effect of raloxifene after recombinant teriparatide [hPTH(134)] treatment in postmenopausal women with osteoporosis.
92. Effect of teriparatide on bone mineral density and
biochemical markers in Japanese women with postmenopausal
osteoporosis: A 6-month dose-response study
93. Effects of previous antiresorptive therapy on the bone mineral
density response to two years of teriparatide treatment in
postmenopausal women with osteoporosis.
94. Effects of teriparatide on serum calcium in postmenopausal
women with osteoporosis previously treated with raloxifene or
alendronate.
95. Effects of two years of daily teriparatide treatment on BMD in
postmenopausal women with severe osteoporosis with and
without prior antiresorptive treatment.
96. Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in
postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience.
97. Head-to-head comparison of risedronate vs. teriparatide on
bone turnover markers in women with postmenopausal
osteoporosis: a randomised trial
98. Improvement in health-related quality of life in osteoporosis
patients treated with teriparatide
99. Mechanisms of the anabolic effects of teriparatide on bone:
Insight from the treatment of a patient with pycnodysostosis
100. New horizons for zoledronic acid: Results of the HORIZON
trials in postmenopausal women with osteoporosis and after hip
fracture
101. Osteoporosis pharmacotherapy and counseling services in US
ambulatory care clinics: Opportunities for multidisciplinary
interventions
102. Relationship between duration of compliant bisphosphonate
use and the risk of osteoporotic fractures
103. The care gap in diagnosis and treatment of women with a
fragility fracture
National Library of
Guidelines (UK)
2008
Guideline
Olegario R.
2008
Ensaio Clnico
Mueller D
2008
Ensaio Clnico
Miller PD
2008
Ensaio Clnico
Adami S
2008
Ensaio Clnico
Miyauchi A
2008
Ensaio Clnico
Boonen S
2008
Ensaio Clnico
Wermers RA
2008
Ensaio Clnico
Obermayer-Pietsch
BM
2008
Ensaio Clnico
Sethi BK
2008
Ensaio Clnico
Anastasilakis AD
2008
Ensaio Clnico
Lau A.N.
2008
Ensaio Clnico
Chavassieux P
2008
Ensaio Clnico
Donggrell S.A.
2008
Ensaio Clnico
Teschemaker A.
2008
Ensaio Clnico
Meijer W.M.
2008
Ensaio Clnico
Bessette L.
2008
Ensaio Clnico
43
Anexo 2. Estudos selecionados para leitura completa e motivo de excluso, segundo o ano de publicao.
NOME DO TRABALHO
AUTORES
ANO
PUBLIC.
TIPO ESTUDO
MOTIVO DE
EXCLUSO
1. Eficcia e segurana da teriparatida (rhPTH, Forto) na

osteoporose
Ivanoto HS Rev Acta Mdica Misericordia
2011
Rev. Sist.
Reviso narrativa
Wells George A, Cranney Ann,

Peterson Joan, Boucher Michel,
Shea Beverley, Welch Vivian, Coyle Doug,
Tugwell Peter
Blueshield- USA Alabama atualizado em
13/4/2011
2011
2011
Rev. Sist.
No aborda rc
PTH 1-34
Recomendao
SELECIONADO
Panico A. et al
2011
Ensaio Clnico
SELECIONADO

teriparatide [rhPTH(1-34)] in postmenopausal osteoporosis.
Cosman F et al
2011
Ensaio Clnico
SELECIONADO
6. Impact of treatments for postmenopausal osteoporosis

(bisphosphonates, parathyroid hormone, strontium ranelate, and
denosumab) on bone quality: A systematic review
Gallacher S.J Calcified Tissue International

87:6
2010
Rev. Sist.
SELECIONADO
Verhaar H.J Expert Opinion on Biological

Therapy 10:9
2010
Rev. Sist.
Artigo de opinio
8. Management of the oldest old with osteoporosis
Rizzoli R European Geriatric Medicine 1:1
2010
Rev. Sist.
Reviso narrativa
9. Clinical Policy Bulletin:Teriparatide (Forteo)
AETNA- USA atualizado em 22/10/2010
2010
Recomendao
SELECIONADO
10. Parathyroid Hormone for Osteoporosis
Blueshield- USA California atualizado em

10/11/2010
2010
Recomendao
Orientaes para
pacientes
11. The use of PTH in the treatment of osteoporosis
Borba VZ C; Maas NCP Arq Bras

Endocrinol Metabol; 54(2): 213-219
2010
Rev. Sist.
Reviso narrativa

nationwide register study in Norway.
Devold HM, Doung GM, Tverdal A, Furu K,

Meyer HE, Falch JA, Sogaard AJ. Eur J Clin
Pharmacol
2010
Rev. Sist.
Estudo de
prevalncia
2. Alendronate for the primary and secondary prevention of

osteoporotic fractures in postmenopausal women
3. Forteo (teriparatide)Prior Authorization Coverage Criteria
4. Teriparatide vs. alendronate as a treatment for osteoporosis:
Changes in biochemical markers of bone turnover, BMD and
quality of life.
7. PTH analogues and osteoporotic fractures
44
NOME DO TRABALHO
AUTORES
ANO
PUBLIC.
TIPO ESTUDO
MOTIVO DE
EXCLUSO
13. Teriparatide (rDNA origin) injection - severe osteoporosis in

women
Canadian Agency for Drugs and

Technologies in Health 2010
2010
ATS
SELECIONADO
Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD, Reid IR
2010
Rev. Sist.
No avaliou rc
PTH 1-34
Miyauchi A. et al
2010
Ensaio Clnico
Estudo incluiu
homens
Cosman F et al
2010
Ensaio Clnico
Comparao entre
vias de administrao
Federao Brasileira das Associaes de

Ginecologia e Obstetricia e Sociedade
Brasileira de Reumatologia. Agncia
Nacional de Sade Suplementar;
2009
ATS
SELECIONADO
Pham A.N. Clinical Geriatrics 17:10
2009
Rev. Sist.
Artigo de opinio
Siris E.S American Journal of Medicine

122:2
2009
Rev. Sist.
No avalia
osteoporose
Bouxsein ML
2009
Ensaio Clnico
SELECIONADO
Langdahl B.L. et al
2009
Ensaio Clnico
Watts NB et al
2009
Ensaio Clnico
Estudo observacional
Anlise de casos
que no
responderam
teraputica
14. Effect of osteoporosis treatment on mortality: a meta-analysis

15. Effects of teriparatide on bone mineral density and bone turnover
markers in Japanese subjects with osteoporosis at high risk of
fracture in a 24-month clinical study: 12-Month, randomized,
placebo-controlled, double-blind and 12-month open-label
phases
16. Effect of transdermal teriparatide administration on bone mineral
density in postmenopausal women.
17. Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar. Osteoporose:
Tratamento.
18. Osteoporosis in older women
19. Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates
in North America and Europe
20. Teriparatide and raloxifene reduce the risk of new adjacent
vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis.
Results from two randomized controlled trials.
21. Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of
life in postmenopausal women treated with teriparatide: 18month data from the European Forsteo Observational Study
(EFOS)
22. Vertebral fracture risk is reduced in women who lose femoral
neck BMD with teriparatide treatment.
45
NOME DO TRABALHO
23. Teriparatide vertebral fracture risk reduction determined by

quantitative and qualitative radiographic assessment.
24. Teriparatide (recombinant human parathyroid hormone 1-34) in
postmenopausal women with osteoporosis: systematic review
25. Parathyroid hormone for the prevention and treatment of
postmenopausal osteoporosis: A systematic review
26. European guidance for the diagnosis and management of
osteoporosis in postmenopausal women
27. Systematic review: Comparative effectiveness of treatments to
prevent fractures in men and women with low bone density or
osteoporosis
28. Treatment of postmenopausal osteoporosis in women: a
systematic review
29. Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium
ranelate and teriparatide for the secondary prevention of
osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women
30. Efficacy of teriparatide in increasing bone mineral density in
postmenopausal women with osteoporosis--an Indian experience.
AUTORES
ANO
PUBLIC.
TIPO ESTUDO
MOTIVO DE
EXCLUSO
Prevrhal S et al
2009
Ensaio Clnico
SELECIONADO
Trevisani VFM, Riera R, Mizusaki Imoto A,

Saconato H, Atallah A N
2008
Rev. Sist.
SELECIONADO
Chu J.-C. Chinese Journal of EvidenceBased Medicine 8:10
2008
Rev. Sist.
Texto em
Mandarim
Kanis J.A. Osteoporosis International 19:4
2008
Rev. Sist.
No inclui rc PTH
1-34
MacLean C. Annals of Internal

Medicine148:3 (197-213
2008
Rev. Sist.
SELECIONADO
Brando, CMR; Lima, MG; Silva, AL; Silva,

GD; Guerra Jnior, AA; Acrcio, FA Cad
Saude Publica; 24(supl.4): s592-s606
2008
Rev. Sist.
SELECIONADO
National Institute for Health and Clinical

Excellence - Technology Appraisals
2008
ATS
SELECIONADO
Sethi BK et al
2008
Ensaio Clnico
SELECIONADO
46

PTC Teriparatida Jan2012

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Curso de Avaliao de Tecnologias em Sade

TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO

TERIPARATIDA (HORMNIO DA PARATIREOIDE RECOMBINANTE HUMANO - rc

Ana Aparecida Sanches Bersusa

Declarao de conflito de interesse

No Brasil, as drogas disponibilizadas para os usurios do Sistema nico de Sade (SUS)

Impacto do gnero e raa na osteoporose

No homem, a osteoporose negligenciada e no h, no Brasil, estudos de prevalncia.

No mundo inteiro, a osteoporose tem sido considerada um dos principais problemas de

gerado pelo tratamento das fraturas

fratura de quadril est intimamente ligada s leses

traumticas peculiares idade avanada representando, em mdia, 50% das internaes

extremidade proximal do fmur, com um ndice mdio de mortalidade de 30%, nos

Tratamento para osteoporose

Suplementao de clcio e vitamina D

Moduladores seletivos do receptor estrognico

Teriparatida (rc PTH 1-34)

No responderam s alternativas teraputicas, tais como alendronato,

cabea, tonturas, cibras nas pernas e angioedemas. Esses efeitos geralmente no

sendo o bifosfonato a principal droga de escolha. A teriparatida s disponibilizada nos

Frente s demandas judiciais e s indicaes do medicamento, a populao estabelecida

Para o presente informe, o PICO proposto foi:

Tabela 1. Termos utilizados e resultado das buscas.

* No relacionado: estudo fora do escopo (PICO) para a avaliao de tecnologia proposta.

Figura 1. Demonstrativo das etapas de excluso de estudos.

* No relacionados: estudo fora do escopo (PICO) para a avaliao de tecnologia proposta.

Trevisani VFM, Riera

Brando, CMR; Lima, Treatment of

PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DA REVISO SISTEMTICA

A reviso se baseou numa pergunta estruturada, explcita e sensvel?

A reviso se baseou numa pergunta estruturada, explcita e sensvel?

AUTOR, ANO, PAS

PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DA REVISO SISTEMTICA

A reviso se baseou numa pergunta estruturada, explcita e sensvel?

A reviso se baseou numa pergunta estruturada, explcita e sensvel?

PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DE

O estudo randomizado? (x)sim ( )no Consiste em estudo

Apresentou resultados medindo a incidncia de

PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DE

O estudo randomizado? (x)sim ( )no

Apresentou resultados medindo a incidncia de

PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DE

O estudo randomizado? (x )sim ( )no

Apresentou resultados adotando Risco Relativo e

PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DE

Verificar quais das

O estudo randomizado? (x )sim ( )no

Apresentou resultados adotando Risco Relativo,

PARMETROS DE AVALIAO DA QUALIDADE DE

Apresentou resultados medindo a rea sob a curva de

Tabela 4. Avaliaes de Tecnologia e politicas de cobertura selecionadas para construo do informe

Diretrizes Clnicas na Sade

AUTOR, ANO NOME

AETNA USA Clinical Policy

Prior Authorization Coverage Recomendao/ USA

AUTOR, ANO NOME

AVALIAO DO SEGUIMENTO DAS ETAPAS DA RECOMENDAO EM ATS

A reviso Cochrane, publicada em 200825, identificou em sua concluso um benefcio da

porque um estudo mostrou o

desenvolvimento de osteossarcoma em ratos42 com o uso de teriparatida. Marcus et al43

Os outros trs ensaios clnicos relacionados na reviso sistemtica mencionada

publicou estudo duplo cego, randomizado, incluindo 146 pacientes na

Tabela 5 Resultados identificados nos ensaios clnicos includos para anlise