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PIE CAVO: pie con elevacin de la bveda plantar (o aumento del arco
longitudinal plantar la bveda plantar) + varo del taln (calcneo desviado hacia
dentro). El pie es como una garra.
1.
Pie equino-varo
4. Pie varo/valgo
2. Pie plano
5. Add/Abd
Supinacin
3. Pie cavo
6.
nios (si no se les corrige la deformidad antes de iniciar la marcha, que es lo normal) andan
apoyando el borde externo del pie.
Es una deformidad que requiere un tratamiento muy precoz, casi podra decirse urgente ya
que cuanto ms tiempo pase, la retraccin y la deformidad se agrava y quedan ms secuelas.
Lo idneo es tratarlo en las primeras 48 horas de vida.
Etiopatog
enia
Existen muchas teoras explicativas, unas explican mejor deformidades ms graves y otras
ms leves, por lo que no existe una teora defnitiva. Adems, suelen ser de origen
multifactorial (de ms a menos agresivos):
1)
Teora gentica: se han descrito algunas cromosomopatas en estos nios sin una
clara relacin causal, que explicaran los casos ms agresivos. Cuanta ms alteracin
gentica haya, ms grave ser la deformacin.
2)
Alteraciones articulares:
pantorrilla.
La posicin de flexin del pie equino hace que el astrgalo no est cubierto por la mortaja
tibioperonea por lo que la zona no cubierta sufre un proceso de HIPERCRECIMIENTO. Un
hipercrecimiento muy marcado del astrgalo produce una imposibilidad para la flexin dorsal
y mantenimiento de la flexin plantar.
Existe as mismo una desviacin de la articulacin de Lisfranc (tarso-Metatarsiana), produce
desviacin del antepie
hacia
Adduccin
dentro:
ngulo entre el eje del calcneo (CA) con el del astrgalo (A) de 15-30.
El astrgalo se desva, el ngulo entre los ejes de calcneo y astrgalo disminuye (<15)
Retraccin del escafoides por el tibial posterior (recordar que el tibial posterior se
inserta en la parte interna del escafoides, por eso al retraerse luxa el escafoides y lo
separa del astrgalo).
- En general existe retraccin y desviacin de los tendones de la parte interna del pie:
flexor comn y flexor
largo de los dedos, as como del adductor del primer dedo. Esto contribuye a mantener la
deformidad.
Diagnst
ico
Exploracin: El diagnstico fundamentalmente es visual ya que es una deformidad muy
caracterstica. Deberemos valorar la reductibilidad (si pasivamente podemos llevar el pi a su
posicin anatmica con distintas maniobras). Segn sea reducible o irreducible el tratamiento
ser distinto. As, le movemos el pie en varias direcciones con cuidado y evaluamos sobretodo
la flexo-extensin:
a) si los pies son flexibles: 1 Fase o de reductibilidad: Es posible una Correccin
total con manipulacin (se
hacen maniobras no violentas) + inmovilizacin con Adhesivos, ortesis, vendajes
enyesados sucesivo que progresivamente corrigen el adducto, varo y equino.
b)
c)
Radiologa: No es til en todos los casos debido a que al nacer no todos los
huesos presentan ncleo de osificacin y estn compuestos exclusivamente por cartlago,
que no se ve en la Rx. En estos casos la ecografa es muy til. Se realizan 2 proyecciones en
la Rx:
-
Dorso-plantar: Vemos:
o Divergencia astrgalo-calcnea
o Varo del antepie.
Perfil:
o
Paralelismo
lateralemente
astrgalo-calcneo:
Vemos
Tratamie
nto
Es fundamental una correccin precoz (90% son reducibles o irreductibles relativos; hay
muy pocos no reductibles).
-
equino lo
Tras correccin, inmovilizacin con yesos (mejor desde la rodilla) o vendajes blandos.
- Una vez realizada la correccin precoz (2-3 meses) se sustituyen yesos por mtodos
externos.
-
Hay que tener una poltica de economa en las resecciones seas. En estos casos las
intervenciones son todava ms tardas, esto es a los 6-7 aos. Hasta entonces se
emplean dispositivos ortopdicos.
El tratamiento quirrgico
incluye:
Ciruga de Codivilla: de partes blandas, para tratar la retraccin del tibial posterior,
flexores Se hace un
alargamiento de los tendones o se hace apertura de cpsulas.
Artrodesis.
2.
PLANO.
PIE
Etiolog
a.
Casi todos los pies planos, independientemente de la etiologa de la deformidad, tienen sus
deformidades iguales (a diferencia de los cavos, que segn el origen la malformacin es
diferente). En personas con el pie plano el taln se va hacia afuera.
1.
Alteraciones seas
a. Malformaciones congnitas:
i. Astrgalo vertical: hay una luxacin rgida de la articulacin astrgalo-escafoidea
que produce deformidad, dolor, rigidez, convexidad plantar (el pie no es q est
9
Requiere tratamiento
quirrgico.
ii.
Sinstosis seas: Se forman puentes y fusiones entre los huesos; entre calcneo y
astrgalo (lo ms frecuente), y calcneo y escafoides. Cursa con retraccin
tendinosa
dolor
subastragalino.
sincondrosis.
10
iii.
b. Secuelas traumticas (aplastamiento del calcneo, rotura del tendn del tibial
posterior)
c. Enfermedades seas
2. Alteraciones cpsuloligamentosas:
a. Pie plano laxo o infantil; laxitud, lo que provoca deformidad
b. Pie plano por alteracin endocrina: tpico de mujeres, suele haber obesidad y
laxitud.
c. Pie plano en la artritis reumatoide: la enfermedad tambin altera los ligamentos.
3.
Alteraciones neuromusculares:
a. Disfuncin del tibial posterior: el tibial posterior mantiene la bveda plantar;
cuando falla, como por ejemplo en casos de inflamacin de este tendn o
degeneraciones de este tendn, puede darse pie plano.
b. Retraccin del tendn
de Aquiles c. Poliomielitis
y parlisis espstica
tendinosis y
Supinacin y
abduccin
11
12
Clni
ca
Dolor, deformidad y/o alteracin de la marcha (predominio de uno u
otro segn el tipo).
1.
Pie plano laxo infantil. Es el ms frecuente, se da en nios de 3-10 aos. Cursa con
deformidad, alteracin de la marcha y pocas veces dolor. Esta alteracin se debe a la
laxitud del tibial posterior, ligamento interseo entre astrgalo y calcneo, y el calcneo
escafoideo (principalmente).
Hay que valorar la reductibilidad, ya que suelen reducirse fcilmente con maniobras
(pidindole que se ponga
de puntillas o elevando pasivamente el dedo gordo se
intuye la bveda).
El tratamiento es conservador casi siempre, slo un 1 5% de los nios requieren
tratamiento quirrgico. Hasta los 3-4 aos, todos los nios tienen aparente pie plano,
esto se debe a la grasa existente a nivel de la bveda plantar, pero realmente no es un
pie plano.
2. Pie plano del adulto: suele ser residual o por una artritis reumatoide. El dolor es lo ms
relevante.
3.
Tendinosis: hay un valgo del retropie reducible, utiliza tratamiento con ortesis.
Explorac
in
Debe hacerse con un podoscopio, para valorar el hundimiento de la bveda. En el pie
normal la anchura de la parte central debe ser la mitad de la huella de la base de los dedos.
Tambin es muy til el fotopodograma (sobre una placa velada, se apoya el pie impregnado
en lquido de revelado),
donde puedo ver las huellas de la planta del pie y as saber cunto del mismo apoya. Es muy
grave si se marca toda la planta, y an ms si los bordes del pie estn muy marcados (ver
imgenes de abajo)
La radiografa lateral valora muy bien el grado de hundimiento al permitir calcular el
ngulo de Costa-Bartani
13
Podoscopio
14
143
ngulo de Costa-Bartani normal
Tratamie
nto
Nunca debe hacerse contencin con botas rgidas que inmovilicen el tobillo. Lo
recomendable es usar un zapato flexible, de punta ancha (para que los dedos se puedan
mover) y taln rgido (corrige el valgo de taln).
Como mucho, a veces hay que recurrir a las plantillas (nunca antes de los 4 aos), las cuales
se deben confeccionar con moldes de la bveda del paciente.
3.
CAVO.
PIE
15
Etiolo
ga
Segn la etiologa que sea, la alteracin del pie
cavo es distinta.
1.
Alteraciones seas
a.
16
c.
2.
Alteraciones cpsulo-ligamentosas
a.
Retracciones cutneas.
b.
c.
3.
Alteraciones neuromusculares
a.
Enfermedades heredodegenerativas
b.
Siempre que veamos un pie cavo hay que ver si hay una alteracin neurolgica (se
asocian con mucha frecuencia a espina bfida no detectada, alteraciones mnimas
de la mdula) an en sus formas ms leves.
Anatoma patolgica.
1.
En el plano sagital
Pie cavo anterior: Ms frecuente. El taln es normal, el cavo se produce por una
excesiva cada hacia abajo de los metatarsianos (desviados hacia abajo), por lo que la
carga se hace sobre la cabeza de los metatarsianos, que se ulceran. Comienza a
aparecer la hiperflexin de la primera falange proximal. Hay dolor.
Pie cavo mixto: Hay cierta verticalizacin del calcneo y cierta verticalizacin de los
metatarsianos.
2.
En el plano frontal
Cavo varo (varo del retropie)
Cavo con taln recto
Cavo valgo (en realidad es una forma de pie plano)
3.
En el antepie:
Dedos en garra: es una entidad que se ocurre cuando el cavo es muy pronunciado,
se sufre por el zapato, ya que los dedos no entran bien en l, rozan contra la puntera
y as se forman callos, lesiones, heridas...
Clnica .
Es una entidad que se suelen diagnosticar en niveles avanzados porque no dan tantos
17
18
Problemas con el calzado, hay callosidades en los dedos porque rozan con el zapato
Talalgia
Metatarsalgia
Explorac
in
Podoscopio.
Tratamie
nto
Es un pie mucho ms quirrgico que el plano, sobre todo los anteriores; las correcciones
pasan por ciruga casi siempre. Sus manifestaciones clnicas fundamentales son dolor (ms o
menos intenso), deformidades y alteraciones de la marcha; en el pie plano infantil el dolor es
menor que en el pie cavo, y se altera mucho ms la marcha y hay ms deformidades en este
ltimo que en el primero. Pero no todos los pies cavos hay que operarlos, sino que en pies
cavos poco molestos y poco pronunciados se puede optar por la opcin conservadora, pero
para ello el zapato debe ser holgado (para evitar el roce lo mximo posible), hay que hacer
ejercicios de estiramiento...
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Cuando en el pie plano anterior la flexin del primer metatarsiano es muy marcada, se
puede desinsertar el extensor propio del dedo gordo y transferirlo a la cabeza del
primer metatarsiano (operacin de Jones).
En pies cavos muy marcados se recurre a osteotomas (en funcin del tipo de cavo) o
artrodesis.
-
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El problema que tienen las osteotomas es que se acorta el pie, adems son operaciones
importantes que requieren un largo tiempo de inmovilizacin.
Operacin de Steindler
Operacin de
Jones
Osteotoma cuneiforme
Osteotoma artic.
Lisfranc
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