Apendicitis Aguda

Introduccin
La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica ms frecuente en los servicios de
urgencias. Entre el 5 y 15% (7% en promedio) de la poblacin padece este cuadro
en algn momento de su vida. La mayor frecuencia tiene lugar en la segunda y
tercera dcadas de la vida, para disminuir en las edades extremas y con una leve
diferencia de frecuencia con relacin al sexo a predominio masculino. Su
incidencia tambin vara de acuerdo a la dieta, es mayor en zonas donde el
consumo de fibra es bajo.1
Segn la fisiopatologa de la apendicitis, lo ms comn es que se obstruya la luz
del apndice, lo cual causa inflamacin secundaria; la situacin empeora debido
principalmente a la disminucin del retorno venoso, lo que contribuye a la oclusin
total de la luz.2
La apendicitis se debe diagnosticar y tratar en sus primeras etapas debido a su
evolucin, por lo que el diagnstico oportuno es la forma ms acertada para
implementar un tratamiento temprano, con menos complicaciones. 3

Embriologa
El apndice vermiforme es derivado del intestino medio junto con el intestino
delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso;
todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentrica superior. Es
1

visible en la octava semana de gestacin y los primeros acmulos de tejido

linftico se desarrollan durante las semanas catorce y quince de gestacin. 4
Anatoma
El apndice cecal es un asa intestinal ciega
que mide entre 3 y 20 cm de longitud, y
menos de 6 mm de dimetro transverso. Se
origina en la pared posteromedial del ciego,
entre 2 y 3 cm inferior a la vlvula leocecal.
Mucho se ha escrito sobre la posicin del
apndice cecal con respecto al colon; la
siguiente fue determinada en un estudio en
una poblacin latinoamericana.5

Etiologa
La apendicitis es un proceso secundario a la obstruccin de la luz del apndice
(fecalito, alimentos, bario, hipertrofia de tejido linftico...). La obstruccin y la
acumulacin de moco distienden el rgano con la consecuente hiperemia pasiva,
edema, hemorragia y eventualmente isquemia. La obstruccin estimula la
proliferacin y virulencia de grmenes, que invaden el espesor de la pared y
causan gangrena y licuefaccin.6

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la apendicitis aguda contina siendo enigmtica, sin embargo
existen varias teoras que intentan explicar esta patologa. La ms aceptada por
los cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por obstruccin del lumen
apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraos
como huesos de animales pequeos, o semillas; esto favorece la secrecin de
moco y el crecimiento bacteriano, generndose entonces distencin luminal y
aumento de presin intraluminal. Posteriormente se produce obstruccin del flujo
linftico y venoso, favoreciendo an ms el crecimiento bacteriano y
desencadenando la produccin de edema. En este momento encontramos un
apndice edematoso e isqumico, causando una respuesta inflamatoria. Esta
isquemia a la que se somete al apndice puede generar necrosis de la pared con
translocacin bacteriana, desarrollndose la apendicitis gangrenosa. Si este
proceso se deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apndice ya
gangrenoso se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local siempre y
2

cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener el proceso, pero si

estos son incapaces se producir una peritonitis sistmica.
Otras teoras han sido descritas como el compromiso del suministro vascular extra
apendicular, la ulceracin de la mucosa por infeccin viral y posterior colonizacin
bacteriana, as como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento del trnsito
intestinal y retencin de las heces en el apndice. 4

Clasificacin

Congestiva
Flegmonosa
Gangrenosa
Perforada

Diagnstico
Clnico
A pesar de los mltiples mtodos diagnsticos con los que se cuenta en la
actualidad, la historia clnica enfocada en la evolucin del dolor y los sntomas
asociados as como los hallazgos obtenidos durante el examen fsico son an las
piedras angulares del diagnstico de la apendicitis. Histricamente el dolor es
descrito de instauracin aguda y localizado inicialmente a nivel epigstrico o
periumbilical, posteriormente con el paso de las horas el dolor migra a la fosa
iliaca derecha donde aumenta en intensidad, sin embargo esto solo ocurre en un
50-60% de los casos. Resulta importante tener en cuenta las consideraciones
anatmicas y sus variantes ya que influyen en gran parte en la presentacin del
dolor, por ejemplo con un apndice en localizacin retrocecal el dolor puede iniciar
en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de la misma forma un apndice largo
que sobrepase la lnea media puede producir dolor en el cuadrante inferior
izquierdo.
Anorexia y nausea acompaan frecuentemente al dolor abdominal, el vmito
puede presentarse pero rara vez se presenta antes de la instauracin del dolor.
Durante la evaluacin del paciente se debe enfatizar en la localizacin del dolor y
en los signos clsicos. Teniendo en cuenta que la positividad o negatividad de
estos depende en gran parte de las variantes en la localizacin del apndice as
como el tiempo trascurrido desde la instauracin del dolor.
3

La temperatura es un mal
predictor de apendicitis,
sin embargo la presencia
de fiebre marcada y
taquicardia advierten la
posibilidad de perforacin
y
formacin
de
un
absceso intra-abdominal.4
Los
criterios
de
la
clasificacin de Alvarado y
la de decisin clnica se
consignan en tabla 1.7
Signos
Cronolgica de Murphy:
Dolor epigstrico, visceral,
difuso,
persistente
y
contnuo.
Signo de Mc Burney:
Dolor mximo en punto localizado 3 a 3,5 cm de
la EIAS. (foto)
Signo de Blumberg: Dolor a la descompresin en el FID. Indica irritacin
peritoneal.
Signo de Rovsing: Al presionar sobre el FII, hay dolor en el lado contralateral.
Indica irritacin peritoneal.
Signo del Psoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedrsele que extienda el
muslo derecho, presenta dolor.
Signo del Obturador: Dolor hipogstrico cuando el paciente hace rotacin interna
del muslo flexionado.
Signo de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa ilaca
derecha.
Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca
derecha.

Signo de Brittain: La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen

produce la retraccin del testculo del mismo lado (en las apendicitis
gangrenosas).
Signo de Chase: Dolor en la regin cecal provocado por el paso rpido y profundo
de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que
se oprime el colon descendente.
Signo de Chutro: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media.
Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajo del punto de
McBurney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis
retrocecales)
Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresin del nervio vago derecho a
nivel del cuello.
Signo de Gravitacin: Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte
baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de
15 - 30 minutos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son ms notables y
extensas.
Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del
abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha.
Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin
peritoneal.
Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la traccin suave del testculo
derecho.
Signo de Hess: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados .
Signo de liescu: La descompresin del nervio frenito derecho a nivel del cuello
produce dolor en la FID.
Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la
presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un
dolor intenso).
Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).

Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y

la rectal.
Signo de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.
Signo de Mannaberg: Acentuacin del segundo ruido cardiaco en las afecciones
inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).
Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de
McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.
Signo de Ott: Sensacin dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al poner
al paciente en decbito lateral izquierdo.
Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que
impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del
paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros
dedos en la fosa lumbar derecha.
Signo de Priewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna
derecha
Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima
y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne = banda de fibras en
la unin del colon sigmoides y el recto).
Signo de Richet y Nette: Contraccin de los msculos aductores del muslo
derecho.
Signo de la Roque: La presin continua del punto de McBurney provoca, en el
varn, el ascenso del testculo.
Signo de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco.
Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente
al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los
gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal se produce dolor por la
distensin del ciego).
Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna
derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
Signo de Simn: Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin, en las
peritonitis difusas.

Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los

muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo
que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido
por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha.
Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresin brusca de la fosa iliaca
izquierda despierta dolor en la derecha
Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino
delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ah que estando
el paciente en decbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.
Signo de Tressder: El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido
en la fosa iliaca derecha.
Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiracin.
Triadas
De Murphy: dolor abdominal, nuseas y vmitos, fiebre
De Dieulafoy: hiperestesia cutnea en FID, defensa muscular en FID, dolor
provocado en FID
Puntos Dolorosos
De Cope: punto situado en el medio de una lnea que va de la espina iliaca
anterosuperior derecha al ombligo.
De Jalaguier: punto en el centro de una lnea trazada desde la es pina iliaca
anterosuperior derecha a la snfisis del pubis.
De Lanz: punto situado en la unin del tercio derecho con el tercio medio de una
lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
De Lenzmann: punto sensible a 5 - 6 centmetros de la espina iliaca anterosuperior
derecha, en la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.
De Lothlissen: punto sensible a 5 centmetros por debajo del punto de McBurney.
De McBurney: punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina
iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une a esta con el ombligo. Algunos
dicen en la unin del tercio externo con el tercio medio de esta lnea.
7

De Monro: punto situado en el punto medio de una lnea que une la espina iliaca
anterosuperior derecha con el ombligo.
De Morris: punto situado a unos 4 centmetros por debajo del ombligo, en una
lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
De Sonnerburg: punto situado en la interseccin de la lnea que une ambas
espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho 8
Laboratorio
Los datos de laboratorio tienen alta sensibilidad (85%) pero una especificidad baja
(60%). Son tiles para apoyar el diagnstico y establecer el diagnstico diferencial.
En el hemograma el dato analtico ms importante es la cifra de leucocitos
(superior a 10.000) y el porcentaje de neutrfilos (ms de 75%). La ausencia de
leucocitosis y neutrofilia excluye apendicitis en el 90% de los casos. 6
Imgenes
Radiologa Simple. Los hallazgos que se relacionan con el diagnstico de
apendicitis son:
Cierta disminucin de aire en el tracto intestinal como consecuencia de los
vmitos y anorexia.
Presencia de asa dilatada (centinela) en el cuadrante inferior derecho.
Escoliosis lumbar con desviacin hacia la derecha (estiramiento del psoas y
msculos paraespinales).
Borramiento de la lnea grasa del msculo psoas.
Aire en el apndice.
Apendicolito calcificado en el cuadrante inferior derecho
Prdida de planos grasos plvicos
Aumento de densidad/efecto de masa en FID.6
Ultrasonido: Las principales ventajas del ultrasonido son: su disponibilidad, su
bajo costo, no es invasivo, no hay radiacin y la posibilidad, en mujeres, de
descartar patologa ginecolgica. Entre las desventajas se describe su utilidad
limitada en obesos, en localizaciones retrocecales, y en etapas tempranas de la
enfermedad o de la perforacin, pero la ms importante desventaja son sus
8

amplios rangos de sensibilidad y especificidad ya que la interpretacin depende de

la experiencia del examinador.9
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la apendicitis aguda podra involucrar a toda entidad
que cause dolor abdominal, sin embargo existen algunas patologas que se
confunden de manera ms usual:

Tratamiento

Tcnica Quirrgica
Apendicetoma abierta
Posicin Supina cmoda
Incisin: La incisin de Mc Burnney: piel, el tejido
celular subcutneo siguiendo la direccin de las
fibras del oblicuo mayor, pasa por el punto de Mac
Burney.
Incisin de Roux: incisin de apendicectoma. Sigue una direccin paralela al arco
crural, a 2 cm por dentro de la espina ilaca anterosuperior
Incisin de Sonnenburg: incisin simple en el hemiabdomen derecho, paralela al
arco crural que secciona oblicuamente todos los planos musculares
La incisin de Jalaguier: es una laparotoma pararrectalderecha infraumbilical.
Se profundiza hasta llegar aponeurosis, divulsin muscular, se separa la
aponeurosis del musculo oblicuo mayor, divulsin las fibras musculares: msculos
oblicuo, mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con pinzas de
hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis.

Se colocan entonces dos separadores angostos, se procede a la divulsin de

todas las capas musculares en el sentido de la incisin con una sola y firme
maniobra

10

Se toma peritoneo con dos pinzas, cuidando de no tomar las vsceras que se
encuentran debajo del mismo. La apertura del peritoneo se realiza con bistur y se
continua con tijera.

Identificacin:
El ciego se puede distinguir de la colon transverso por la ausencia en periferia de
epipln mayor. Una vez que el ciego se ha identificado, una de las tenias debe ser
trazada hacia abajo a la base del apndice. La base siempre surge desde el ciego
en la convergencia de la bandeletas, a pesar de que la punta del apndice es muy
mvil.
Una vez abierto el peritoneo: es til realizar una exploracin digital para identificar
la posicin del apndice. Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y
se lo tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular

11

Una vez localizada la base, si el apndice se encuentra libre: Se procede a

exteriorizarlo. A continuacin se pasa una pinza curva a travs del mesoapndice
tan cerca del apndice, se liga y secciona el meso a un centmetro de la ligadura

Se lo levanta por su meso seccionado, realizar la forcipresin de la base

apendicular sobre la cual se coloca una ligadura de catgut. Cinco milmetros por
encima de la ligadura se coloca una pinza de Kocher y se secciona el apndice.

12

Se realiza una sutura en bolsa de tabaco en la pared de ciego. Debe sostenerse

hacia arriba. Se asla el ciego con gasa hmeda para prevenir la contaminacin

En caso de absceso en, hemostasia deficiente, base apendicular se aconseja

colocar un drenaje
Cierre:
Se cierra peritoneo con sutura continua o puntos separados con material
absorbible, se aplican puntos separados en el musculo oblicuo menor y la abertura
pequea del borde externa de la vaina del recto

13

Cierre de aponeurosis de oblicuo mayor puntos separados

Si una vez individualizado el apndice este presenta adherencias al ciego: realizar

una ligadura escalonada del meso hasta liberarlo por completo (Apendicectoma
atpica). La jareta invaginante para la base apendicular puede realizarse en casos
en que exista una friabilidad de los tejidos a este nivel de la base apendicular

14

Al no encontrarse con facilidad: La bsqueda debe seguir tenia anterior, conduce a

la base apendicular, si se identifica el apndice en posicin retro cecal es preciso
15

escindir el peritoneo parietal paralelo al borde externo del apndice como se

observa a travs del peritoneo.10

Bibliografa

16

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Apendicitis aguda. Enciclopedia de Ciruga Digestiva Mdico Cirujano Del Hospital Britnico,
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