SEMIOLOGIA REGIONAL

COLUMNA VERTEBRAL O RAQUIS

La semiologa de la columna vertebral comprende los siguientes pasos diagnsticos:
-

Anamnesis.
Inspeccin.
Palpacin.
Examen de la movilidad.
Examen neurolgico.
Pruebas especiales.

1 INTERROGATORIO
Es importante conocer la edad y ocupacin del paciente y qu tipos de movimientos
efecta en su labor. Sus hbitos, tipo de vida (sedentarismo, de-portista, tareas bajo
stress psquico, tabaquismo, etc.), antecedentes de traumatismo y, si es posible, su
mecanismo, cundo y cmo ocurri. Debe drsele trascendencia al traumatismo
significativo, ya sea cadas importantes, accidentes de trnsito, golpes violentos con
objetos, deportes de contacto, tracciones bruscas, rodadas (vuelta camero), cadas
sentado, etc. Tambin a los esfuerzos notables (levantar objetos muy pesados en
una o varias ocasiones).
Dolor en el raquis y/o irradiado a miembros; sus caractersticas, intensidad,
frecuencia, exacerbacio-nes (con causa conocida o no) y duracin. El dolor es
permanente y no encuentra alivio con los cam-bios posturales de la columna?:
pensar en una cau-sa intraabdominal o vascular.
En cambio si aparece durante el reposo, se de-be pensar en una causa infecciosa
(osteomielitis, discitis, Pott, secundarismo o tumor primario, absceso epidural, etc.).
Se debe estar muy atento con los pacientes inmunodeprimidos de distinto origen
(Sida, diabticos y drogadictos) u operados de vas urinarias. El dolor que comienza
al levantarse y empeora con la carga, se asocia a espondilolisis; el dolor que
despierta al paciente en la madrugada acompaado de rigidez y mejora con la
actividad del da puede atribuirse a una espndiloartropata.
La rigidez cervical o lumbar se asocia con cer-vicalgia o lumbalgia y puede haber
irradiacin a uno o ms miembros (cervicobraquialgia y lumboci-tica). Tambin
deben considerarse las disestesias en los miembros y la debilidad o prdida de
fuerzas distales.
Si se trata de una cervicobraquialgia, el interro-gatorio se orientar a conocer
cules son sus molestias (dolor, parestesias, debilidad muscular), dn-de se
localizan (proximales o distales, o en todo el miembro) y si se exacerban o calman
segn la pos-tura y actividad de la columna cervical. La irradia-cin a miembros
inferiores es generalmente unilate-ral, pero puede ser bilateral y adopta un patrn

cl-sico de irradiacin por la cara anterior del muslo: lumbocruralgia o cruralgia, o

por la cara posterior: lumbocitica o citica. Puede expresarse como do-lor glteo o
llegar al hueco poplteo o hasta el pie (dorso y/o planta). Tambin como en las
cervicobra-quialgias, investigaremos la influencia de la postura y actividades de la
columna lumbar sobre el dolor. Adems, las exacerbaciones del mismo asociadas a
hipertensin abdominal (tos, estornudo, defeca-cin); influencia del traqueteo, etc.
La anamnesis investigar la historia clnica general del paciente: operaciones no
slo del raquis, sino de todo tipo; tratamientos efectuados; estado general de
rganos y aparatos (pensando en causas concomitantes o asociadas, o en po-sibles
teraputicas a indicar).
2. INSPECCIN
Permite hacer diagnsticos evidentes como
una escoliosis lumbar o una giba pttica o la
marcha con el tronco inclinado hacia adelante.
Se observa al paciente de pie, en ropa interior,
por delante, detrs y de perfil, observando la
presencia de manchas caf con leche (neurofibro-matosis), ndulos, tumoraciones,
cicatrices, etc.,
pero fundamentalmente lo que se evala con la
inspeccin son los tres ejes de la columna:
Eje Frontal
En el plano frontal, la columna es recta.
Cualquier incurvacin de la misma en este plano (esco-liosis) nos mostrar alguna
asimetra. As, debemos observar la altura de los hombros, las prominencias
escapulares, el tringulo del talle, la prominencia de las crestas ilacas, los pliegues
glteos y la longitud de los miembros inferiores.

Eje Sagital
En el plano sagital la columna tiene curvas
fisiolgicas. Presenta una LORDOSIS
(convexidad anterior) CERVICAL, una CIFOSIS
(convexidad posterior) TORCICA y una
LORDOSIS LUMBAR. Normalmente la lordosis
cervical mide aproximadamente 50 Cobb (1);
la cifosis torcica vara entre 20 y 40 Cobb y
la lordosis lumbar aproximadamente 50
Cobb.
Cuando hay un aumento o disminucin de estos valores, decimos que existe, por ejemplo,
una hiperlordosis lumbar, una hipercifosis
torcica o dorso curvo, una rectificacin de la
lordosis cervi-cal, lumbar (Flat-back), etc.

Eje Transversal
Normalmente la columna no presenta
rotacin. Cuando el raquis rota genera una
asimetra mani-fiesta que se puede objetivar
con la maniobra de Adams (ver pruebas especiales).
3. PALPACIN
Se debe realizar una palpacin reglada comenzando por el occipucio y siguiendo por
la lnea me-dia, palpando cada una de las apfisis espinosas hasta el coxis,
buscando la presencia de dolores ex-quisitos que nos pueden hacer sospechar de
algu-na patologa tumoral, infecciosa, degenerativa, etc.
Seguidamente se palpan las masas muscula-res paravertebrales donde podemos
encontrar n-dulos, abscesos paravertebrales, quistes, contrac-turas localizadas o
generalizadas, signos de alguna afeccin vertebral ms profunda.
4. EXAMEN DE LA MOVILIDAD

La columna vertebral tiene

movimientos de flexin,
extensin, inclinaciones
laterales y rotaciones.
Se comienza examinando la
movilidad de la columna
cervical con el paciente
sentado y luego el examen
de la columna dorso lumbar
con el paciente de pie.
EXAMEN DE LA
MOVILIDAD DE LA
COLUMNA CERVICAL
Con el paciente sentado, relajado y con los bra-zos a los costados del tronco, se le
pide que trate de tocar el esternn con el mentn (el valor normal de la flexin es
de 20 a 25), luego que mire al techo (extensin 25 a 35), seguidamente se le
solicita que realice inclinaciones laterales (20) y finalmente se le pide que efecte
las rotaciones hacia derecha e izquierda, cuyos valores normales son entre 40 y
50.
EXAMEN DE LA MOVILIDAD DE LA COLUMNA TRACOLUMBAR
Con el paciente de pie, se le ordena que se incline hacia adelante como para tocar
las puntas de los pies sin flexionar las rodillas. Normalmente el paciente debe poder
llegar, con sus manos hasta debajo de las rodillas (50 a 60 grados). En pacientes
con lumbalgias de diversas etiologas (degenerativa, traumtica, tumoral,
infecciosa), la lordosis lumbar est rectificada inclinndose con la columna
envarada, a expensas de sus caderas.
La extensin de la columna tracolumbar es mucho menor (20 a 30), debido a la
arquitectura de las apfisis articulares.
Las inclinaciones laterales varan entre 30 y 40 y las rotaciones tambin estn
determinadas por la morfologa de las facetas articulares, que estan limitadas en la
columna lumbar a 20, pues aqu estn dispuestas en el piano sagital y es mayor
(40) a nivel de la columna torcica porque las mismas se disponen en el plano
frontal, per-mitiendo rotar ms.

5. EXAMEN NEUROLGICO
Es una parte fundamenta!
del examen de la columna y
consta de una evaluacin de
la fuerza muscular,
sensibilidad y reflejo de cada
segmento me-dular desde el
nivel cervical quinto hasta
los niveles sacros. Como
sabemos, lesiones
medulares por arriba de C5
comprometen la inervacin
del diafrag-ma, por lo que el
paciente necesita asistencia
respi-ratoria mecnica.
EXAMEN NEUROLGICO
BSICO se realiza para

descartar patologa neurolgica relacionada con la columna vertebral.

6. PRUEBAS O MANIOBRAS ESPECIALES

Una de estas pruebas es la

maniobra de Adams para evaluar la
rotacin de la columna; se examina
al paciente parado; se le solicita flexionar el cuerpo observando la
superficie posterior (trax y regin
lumbar). Si fuera negagativa (es
decir, no hubiera rotacin vertebral
patolgica), la mencionada
superficie se ob-servara plana; en
caso contrario o positivo, se
manifestar una giba en uno de los
lados, que puede corresponderse
con una depresin en el otro. Puede
ser dorsal, lumbar o ambas
alternadas.
Adems se deben efectuar las: Pruebas de elongacin de la mdula: la prueba de
Kernig que se realiza con el paciente en decbito dorsal, colocando una mano en el
pecho y con la otra flexionando bruscamente la cabeza: en caso de ser positiva, el
paciente siente un gran dolor raqudeo y/o radicular y flexona las rodillas, o
pruebas de elongacin de la cola de caballo y nervio citico como son las pruebas
de Lasegue y Gowers-Bragard
Adems se deben efectuar las: Pruebas de elongacin de la mdula: la prueba de
Kernig que se realiza con el paciente en decbito dorsal, colocando una mano en el
pecho y con la otra flexionando bruscamente la cabeza: en caso de ser positiva, el
paciente siente un gran dolor raqudeo y/o radicular y flexona las rodillas, o
pruebas de elongacin de la cola de caballo y nervio citico como son las pruebas
de Lasegue y Gowers-Bragard.
MANIOBRAS SEMIOLGICAS PARA LUMBOCITICAS, LUMBOCRURALGIAS Y
DOLOR SACROILACO
SIGNO DE FORST: Estando en decbito dorsal, al elevar extendido el miembro
inferior aparece el dolor lumbar.
SIGNO DE LASEGUE: Con el paciente en decbito dorsal se procede a flexionar la
cadera y rodilla del lado afectado; luego se extienden dichas articu-laciones y
entonces aparece el dolor (Lasegue+)
SIGNO DE GOWERS-BRAGARD: Es como el anterior pero cuando aparece el dolor se
disminuye la elevacin y entonces se dorsiflexiona el pie y el dolor reaparece.
(Lasegue sensibilizado)
SIGNO DE NERI: Se toma como el Lasegue pero sentado y con la cabeza flexionada.

SIGNO DE MILGRAM: Se elevan los miembros infe-riores a 5 cm. del plano de la

cama, 30 segundos, estando en decbito dorsal: aparece el dolor.
SIGNO DE SPURLING:Es positivo cuando la per-cusin de las apfisis espinosas de
las vrtebras afectadas es dolorosa.
PRUEBA DE KERNIG: Con el paciente en decbito dorsal, se coloca una mano en el
trax y otra en la nuca y se flexiona bruscamente el cuello: dolor raqudeo o
radicular (flexiona las rodillas).
SIGNO DE FORST: Estando en decbito dorsal, al elevar extendido el miembro
inferior aparece el dolor lumbar.
SIGNO DE LASEGUE: Con el paciente en decbito dorsal se procede a flexionar la
cadera y rodilla del lado afectado; luego se extienden dichas articu-laciones y
entonces aparece el dolor (Lasegue+)
SIGNO DE GOWERS-BRAGARD: Es como el anterior pero cuando aparece el dolor se
disminuye la elevacin y entonces se dorsiflexiona el pie y el dolor reaparece.
(Lasegue sensibilizado)
SIGNO DE NERI: Se toma como el Lasegue pero sentado y con la cabeza flexionada.
SIGNO DE MILGRAM: Se elevan los miembros infe-riores a 5 cm. del plano de la
cama, 30 segundos, estando en decbito dorsal: aparece el dolor.
SIGNO DE SPURLING: Es positivo cuando la per-cusin de las apfisis espinosas de
las vrtebras afectadas es dolorosa.
PRUEBA DE KERNIG: Con el paciente en decbito dorsal, se coloca una mano en el
trax y otra en la nuca y se flexiona bruscamente el cuello: dolor raqudeo o
radicular (flexiona las rodillas).
SEMIOLOGIA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
SEMIOLOGA DEL HOMBRO
El hombro, desde el punto de vista prctico, puede ser considerado como la
sumatoria de varias articulaciones de caractersticas particulares:
A) ESCPULO-HUMERAL. Es una enartrosis. Es la articulacin de
mayor rango de movimiento del cuerpo humano.
B) ACROMIO-CLAVICULAR, que es una artrodia, admitiendo slo
movimientos de desplazamiento.
C) ESTERNOCLAVICULAR, articulacin de doble encaje reciproco.
D) ESCPULO-TORCICA O SINSARCOSIS (un plano de deslizamiento
muscular).

E) BOLSA SEROSA SUB-ACROMIODELTOIDEA, a la cual la mayora de

los autores especializados en el tema la considera como una superficie
articular, merced a la importancia que cobra en el desliza miento de la
cabeza humeral bajo el acromion y el deltoides y su estrecha
vinculacin con el manguito rotador.

La semiologa del hombro requiere para su correcta interpretacin un acabado

conocimiento de la regin en lo que concierne a su anatoma y as mismo la
capacidad por parte del examinador de concebir en forma tridimensional la
problemtica.
A) ANAMNESIS
Registrar circunstancias propias de tres tipos de sintomatologa bsica:
1. Traumtica: Caractersticas del trauma causal (mecanismo de accin del agente,
intensidad del traumatismo y evolucin posterior).
2. Patologa dolorosa: Momento del da en que se produce el dolor; grado de
dificultad para el quehacer cotidiano, limitacin de los movimientos, circunstancias
y medicaciones que lo alivian.
3. Inestabilidad: Consecutiva a insuficiencia cpsuloligamentaria, hipotona
muscular o alteraciones seas. Por lo comn sus manifestaciones son aprehensin
en ciertos movimientos, acompaada o no de dolor.
La anamnesis debe registrar adems la existencia de cualquier patologa de orden
general del paciente, se considere o no primariamente vinculada la misma con el
padecimiento del hombro (por ejemplo, presencia de AR, patologa tumoral, etc.).
B) INSPECCIN
1) ACTITUD Y DEFORMIDADES: Ejemplos
tpicos son la presencia del denominado "signo
de la charretera" en el cual el acromion hace
prominencia al faltar el relieve anatmico
subyacente de la cabeza humeral (luxacin de
hombro); presencia de una "escpula alata" en
la cual hay una migracin de es-te hueso hacia
ceflico (arriba) y una protrusin de su ngulo
inferior hacia atrs (parlisis del serrato mayor).
2) OBSERVACIN DEL TROFISMO MUSCULAR:
La caracterstica atrofia deltoidea en la parlisis
del nervio circunflejo o axilar, que puede
confundirse con el signo de la charretera a los
ojos del observador no advertido ("pseudocharretera") o la atrofia muscular global

del miembro superior caracterstica de las lesiones plexuales. En las rupturas de la

porcin larga del bceps es dable apreciar en la regin media y distal del brazo la
presencia del vientre muscular de dicho elemento anatmico, retrado y globuloso.
3. Deteccin de derrames articulares: Se hacen evidentes a la inspeccin al adquirir
tamao re- levante, por ejemplo en la bursitis subacromial.
C) PALPACIN
A travs de ella, cabe recabar datos de elementos tales como el dolor a la presin,
la tumefaccin, la flogosis local, etc; tambin se exploran algunos signos clsicos
tales como "el de la tecla", propio de la luxacin acromioclavicular en el cual, al
presionar y aliviar la presin sucesivamente del dedo del examinador sobre la
extremidad distal de la clavcula, se advierte el hundimiento y la re-posicin
automtica de dicho relieve patolgico (la lesin de los ligamentos craco
acromiales lo hace posible). La exploracin de la inestabilidad del hombro y alguna
maniobra bsica para detectar la tendinitis bicipital se hallan dentro de este
mtodo; no obstante, por motivos didcticos, se los incluir en maniobras
especiales.
D) EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD
1. Flexin (flexin anterior) - Extensin (flexin posterior).
2. Abduccin-aduccin, en el plano frontal (recuerde que la aduccin se
explora por delante del cuerpo y la abduccin con la palma hacia
arriba).
3. Rotaciones, interna y externa. (Con el brazo aducido o con al brazo
abducido 90).
4. Circunduccin (sumatoria de los anteriores). La semiologa moderna
incluye slo la determinacin de lo siguiente:
4.1. Elevacin total.
4.2. Rotacin externa con el brazo contra el trax y el codo
flexionado a 90, para abolir los movimientos compensadores de
otras articulaciones.
4.3. Rotacin interna y externa, con el brazo abducido en 90
grados y el codo flexionado en 90.
4.4. Posibilidad de llevar la palma de la mano o dedos a la nuca,
con el miembro en el plano frontal (rotacin externa).
4.5. Posibilidad de llevar el dorso de la mano hacia la regin
posterior del cuerpo: hay varios grados segn llegue al
trocnter, al glteo, a la regin lumbar o a la regin
interescapular.

Todos estos movimientos deben ser investigados en forma activa o pasiva durante
el examen y anotados en grados en la H.C.
E) EXPLORACIN DEL TONO MUSCULAR

F) EXAMEN NEUROLGICO.
Registrando lo concerniente a reflejos, sensibi, lidad, etc.
G) MANIOBRAS ESPECFICAS
1 DETECCIN DE LA INESTABILIDAD DEL HOMBRO: Las mismas buscan
estudiar el grado de desplazamiento de la cabeza humeral respecto de la glenoides
en circunstancias crticas y en segundo lugar, reproducir la sintomatologa dolorosa
concomitante en esta afeccin.
a) Test de la carga y el desplazamiento Con el paciente sentado, se desplaza
la cabeza humeral del mismo, movilizndola con los de-dos pulgar e ndice
del examinador, manteniendo fija la escpula, hacia delante y atrs. En la
segunda parte se provoca una traccin hacia distal del miembro superior
(desde la regin del codo), observndose la relacin entre el acromion y la
cabeza humeral; si a ese nivel aparece una profunda depresin, puede
aseverarse que estamos en presencia de un "signo del surco" positivo.
b)Test de la aprensin: Se realiza con el paciente sentado, el hombro
abducido a 90 grados y el codo en flexin de 90 ;al provocarse la rotacin
externa progresiva, de ser positivo el test, el paciente refiere la sensacin de
que el hombro "se le escapa del lugar o se sale".
2. MANIOBRA PARA DETECTAR UNA TENDINITIS BICI-PITAL:
La ms comn es la de Yergason, en la
cual se procede a colocar el codo del
grados de flexin y en pronacin,
seguido la realizacin de una supinacin
existir un proceso inflamatorio localizado
en la porcin larga del bceps, aparecer
dolor de carcter progresivo.

examinado en 90
solicitndosele acto
contra resistencia; de

SEMIOLOGA DEL CODO

Hallndose el codo en posicin de funcin (flexin), es dable observar en su cara
anterior la presencia de un surco cutneo que da el nombre pertinente a la regin;
en la cara posterior, por su parte, se aprecian los relieves de la regin olecraneana.

Haciendo referencia a los relieves anatmicos normales, diremos que en la regin

anterior se distingue a nivel central la elevacin caracterstica de los tendones de
insercin de los msculos braquial anterior y coracobceps, hallndose a ambos
lados de los mismos los surcos parabicipitales externo (por el que discurre el nervio
radial) e interno (por el que discurre el nervio mediano y la arteria humeral con sus
venas satlites); en la regin posterior se distingue un relieve central
correspondiente al olecranon y el tendn tricipital, quedando delimitados a ambos
lados canales o goteras, siendo la interna de mayor importancia al transcurrir por la
misma el nervio cubital El codo normal presenta un valguismo fisiolgico de 5
grados aproximadamente. La metodologa de la evaluacin semiolgica es la
siguiente:
A) ANAMNESIS
Investigar con fechas los antecedentes traumticas, inflamatorios, dolorosos,
circunstancias, perodos de exacerbacin o remisin.
Antecedentes personales de morbos sistmicos tales como la AR, colgenopatas,
enfermedades tumorales, etc.
B) INSPECCIN
Busca inicialmente despistar una actitud no fisiolgica, por ejemplo un valgo
exagerado o un varo secuelar a algn tipo de lesin, por lo comn de origen
traumtico. El codo varo tambin recibe el nombre de deformidad en caja de fusil,
siendo de suma importancia su presencia en cuanto a que puede ser causal de una
neuropata compresiva del cubital (neurodocitis cubital).
La inspeccin revela otros datos de valor tales
como la presencia de derrame articular, siempre
ms ostensible en la regin externa del codo El ojo
experto podr advertir la existencia de ndulos
reumticos o lesiones psorisicas en esta
articulacin o lesiones tales como los denominados
tofos gotosos, en la regin posterior.
La bursitis olecraneana presenta tambin un
aspecto tpico, excepto cuando el proceso inflamatorio se exacerba y el grado de tumefaccin es tal
que obliga a efectuar diagnstico diferencial con una artritis sptica, por otros
mtodos.
En la cara anterior del codo pueden apreciarse cicatrices de tipo retrctil, como las
ocasionadas por quemaduras y ciertas lesiones traumticas (contusiones severas
de partes blandas, etc), las cuales son responsables de la limitacin de la ex-tensin
de dicha articulacin.
C) PALPACIN

Es til especialmente en el diagnstico clnico de ciertas afecciones dolorosas, tales

como la epicondilitis (dolor en el origen de los msculos epicondleos y en la sinovial
de la articulacin hmero-radial, denominada codo de tenista) o con ms propiedad
epicondilalgia o la epitrocletis o proceso inflamatorio en la insercin de la
musculatura pronoflexora en dicho relieve anatmico, tambin denominada codo
del golfista.
La palpacin como mtodo semiolgco permite asimismo corroborar datos
obtenidos por la ins-peccin; as, ante la observacin de un derrame articular en el
codo (en la regin externa del mismo); podr detectarse por palpacin las
caractersticas del mismo, su temperatura (frmula trmica), fluc-tuacin, etc; en
caso de lesiones traumticas graves de la infancia, la combinacin de ambos
mtodos permite establecer prcticamente diagnstico diferencial de certeza entre
la fractura supracondlea y la luxacin del codo, esto es si apreciamos el tringulo
imaginario delimitado en el pla-no frontal entre la epitrclea, el epicndilo y el
vrtice del olcranon, veremos que el mismo se haya conservado en la primera de
las lesiones traumti-cas enumeradas, mientras que se haya roto en la segunda de
las mismas, merced al desplazamiento de la cavidad sigmoidea mayor del cubito
respecto a la paleta humeral; el tringulo mencionado es el de Hueter.

EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD DEL CODO

La misma puede verificarse en forma activa o en forma pasiva, hallando esta ltima
indicacin en los casos de impedimento del movimiento activo por parlisis o dolor.
a) Flexoextensin Se efecta la medicin a partir del 0 grado, que equivale a la
posicin neutral en la cual coinciden los ejes del brazo y antebrazo; desde la misma,
todo lo que sobrepasa el 0 hacia la extensin es denominado hiperextensin y se
consigna con valores negativos (Por ej: nios o mujeres con laxitud cpsulo
ligamentaria).
Conviene que este tipo de arco de movilidad se explore con el codo apoyado sobre
una superficie rgida para abolir la movilidad compensatoria, o intento consciente o
inconsciente de ocultar la limita-cin de movilidad que pudiera existir.
El mdico podr advertir durante este examen que la flexin activa del codo es
menor en su rango de movimiento que el mismo movimiento explorado
pasivamente; ello es debido a la limitacin ms pre-coz que produce la masa
muscular flexora al hallarse contrada. El tope al movimiento de extensin puede
ser de ndole sea (posterior) y/o cpsuloligamentaria (anterior).
b) La pronosupinacin definida como la rotacin del antebrazo respecto a su eje
longitudinal. En ella participan bsicamente dos articulaciones trocoides: la radio
cubital superior y la inferior. El movimiento de traslacin de la extremidad distal del
cubito (a radial o cubital) se puede agregar en grado menor a la rotacin
hmerocubital.

La abolicin de cualquier movimiento

compensatorio es fundamental para la
exploracin de la misma, ya sea activa o
pasivamente; ello se logra colocando el codo
adosado a la cara lateral del trax (esta
maniobra es comparativa, es decir, debe
realizarse con ambos codos
simultneamente) El pulgar debe apuntar al
cenit y los cuatro dedos en extensin, con la
mueca en posicin neutra.
Al llevar la palma hacia abajo se explora la
pro-nacin y viceversa al explorar la
supinacin.
Las causas de limitacin de este movimiento
son usualmente de ndole osteoligamentaria,
pero siempre debe tenerse en mente el
importante papel de la membrana intersea
en circunstancias patolgicas y el
disparalelismo radiocubital en secuelas de
fracturas. (Disciclismo).
SEMIOLOGA DE LA MUECA Y DE LA MANO
La mano es el rgano de expresin de la actividad humana por excelencia; puede
afirmarse que la totalidad del miembro superior tiene como funcin prioritaria su
proyeccin espacial.
Para su funcin ptima, requiere bsicamente de tres elementos:
1. - Integridad
2. - Equilibrio
3. - Coordinacin
El examen de la mano requiere de pasos de complejidad creciente, as la anamnesis
debe registrar datos concernientes a edad, ocupacin, tratamientos previos y
enfermedades generales, debiendo el examen fsico ser de dos tipos:
1) en reposo,
2) funcional, es decir, relacionado con tareas de destreza. Por razones
prcticas y para mejor comprensin, nos referiremos a pasos semiolgicos
conocidos.
INSPECCIN

A travs de la misma pueden detectarse alteraciones de los tegumentos (piel y

celular) y de !a fasca palmar As, debe buscarse la alteracin de la anatoma
normal en sus relieves; para ejemplificar-lo, una tenosinovitis dorsal puede
manifestarse por una tumoracin de partes blandas de tipo fusiforme o sacular y un
quiste artrosinovial de mueca (ganglin) como una tumoracin de forma
semiesfrica ubicada usualmente en la zona dorsal central de dicha articulacin o
en su regin palmar, en la zona vecina a la gotera radial o del pulso.
Alteraciones morfolgicas de mayor cuanta son provocadas por enfermedades
sistmicas tales como la artritis reumatoidea, que en ocasiones se manifiesta por
un grado severo de colapso carpiano; SLAC (1) (Scafo Lunate Advanced Collapse) y
deformidades digitales concomitantes (la ms comn es la denominada mano en
rfaga o golpe de viento, con los dedos desviados hacia cubital a nivel de las
articulaciones MCF). Otra enfermedad sistmica que altera los dedos dndoles el
aspecto alargado caracterstico es la enfermedad de Marfan o aracnodactilia; es
slo una expresin de la enfermedad de base. (dedos de araa).
Otros elementos durante la inspeccin permiten al observador experimentado
obtener datos de valor: as, los caractersticos ndulos de Heberden que son
pequeos y dorsales a nivel de las articulaciones IFD, patognomnicos de la
osteoartritis o artrosis, especialmente en el sexo femenino. La deformidad fusiforme
de los dedos, con centro en las articulaciones IFP, lleva a hacer diagnstico
diferencial con la denominada espina ventosa (dactilitis tuberculosa) y la AR; la
deformidad de los extremos distales de los dedos en forma de "palillos de tambor" y
uas en vidrio de reloj recuerda instantneamente la figura de la osteoartropata
hipertrofiante pnumica.
Los cambios de coloracin sucesivos de la piel en los dedos, oscilando entre la
palidez y la cianosis, llevan a descartar la patologa vascular perifrica tal como el
sndrome de Raynaud.
La fascia palmar, por su parte, tambin debe ser explorada en forma visual y, en
caso de comprobar-se la presencia de verdaderas "cuerdas fibrosas" en la regin
palmar, acompaadas en ocasiones de un cierto grado de retraccin digital (actitud
en flexin), sto sugiere la posibilidad de una enfermedad de Dupuytren, es decir
una retraccin fibrosa de la aponeurosis palmar. Completando el cuadro se pueden
observar el hoyuelo y el ndulo, patognomnicos de la misma.
La exploracin de las caractersticas esquelticas hace imprescindible recordar la
existencia en la mano de tres arcos:

Longitudinal incluyendo la totalidad de

los cuatro ltimos rayos y sus relaciones
articulares MCF e IF.
Transversales: El proximal a nivel
carpiano y el distal a nivel de las cabezas
metacarpianas.
La ruptura de estos arcos en situacin de
repo-so de la mano revela actitudes
patolgicas que se detallan en otros
captulos, como por ejemplo el de-do en martillo, la deformidad en boutonniere,
cuello de cisne, etc.
La exploracin de la movilidad (rango de movimiento) se condice con la inspeccin
y su faz activa, pudiendo complementarse en una segunda etapa con la exploracin
en forma pasiva (producida por el examinador).
1 - MUECA: Los movimientos bsicos a explorar son:
a) flexoextensin.
b) Inclinacin radial y cubital. El primero de es- tos movimientos en la
mueca normal representa el 70% de la movilidad de la mueca y el
segundo el 30%.
2 -DEDOS: se miden desde el 0 que corresponde a la extensin completa. La
extensin aumentada es hiperextensin y se expresa en grados negativos. Tambin
se debe explorar en extensin, la abduc-cin-aduccin. El eje neutro de la mano
corresponde al tercer rayo de la misma. (Dedo medio o mayor, 3er. MTC). La flexin
se estudia goniomtricamente en las articulaciones MCF, IFP e IFD. Cuando se
evala una articulacin distal, las articulaciones proxmales a la misma (la mueca
y la mano) deben estar en posicin neutral o cercana a ella. La capacidad de flexin
digital tambin se evala midiendo la distancia en mm. de la flexin mxima entre
el pulpejo del dedo a estudiar y el pliegue palmar medio. (Bunnell-Boyes). No es
igual al ROM (Range of Motion) rango total, valoracin que es ms completa.
3 - PULGAR: Los movimientos a explorar en el mismo son los de:
a) flexo-extensin. (En MCF comparar ambos lados).
b) abduccin-aduccin.
c) oposicin-reposicin
La articulacin trapecio-metacarpiana o en silla de montar permite movimientos en
los planos del espacio, ayudada por la forma de sus superficies articulares y por la
complacencia cpsuloligamentaria. Sufre grandes presiones al recibir toda la carga

del pulgar y toda la fuerza de la pinza digital. Se compara con los movimientos
ntero pos-teriores y a derecha o izquierda que efecta el jinete sobre la montura.
D) PALPACIN
En las tenosinovitis dorsales es dable
apreciar el carcter renitente de las
mismas; en las lesiones tu-morales se
debe determinar su consistencia y el grado
de vinculacin que las mismas poseen con
respecto a los planos profundos. Algunos
signos que se obtienen por este mtodo
son patog-nomnicos; mencionaremos por
ejemplo el de-nominado "signo del
pellizco" de Savill; el mismo consiste en el
hecho que, en presencia de una
tenosinovitis flexora (sea cual fuere su
etiologa), no es posible pellizcar un pliegue cutneo, an reducido, en la cara
ventral de los dedos, debido al derrame existente en la vaina de los tendones
flexores que distiende las estructuras supra-adyacentes. En la TM se busca el
frotis articular (artrosis), doloroso, con ciertas maniobras de presin y rotacin
articulares.. En los traumatismos ligamentarios se busca el bostezo en extensin
para IF y en 90 de flexin para MCF de los dedos. Para el pulgar los ligamentos MCF
se examinan en extensin y comparativamente.
E) PERCUSIN
En la mano, se refiere slo a maniobras espe-cficas; mencionaremos slo dos:
1.- La percusin de la cabeza del tercer metacarpiano, en sentido distal
a proximal, despierta dolor en casos de fractura de escafoides carpiano
(signo de Hirsch).
2.- La percusin del nervio mediano a nivel de la cara ventral de la
mueca, en el intervalo comprendido entre los tendones de los
msculos palmar me-nor y mayor, despierta sensacin de hormigueo,
signo de Tinel, que irradia hacia los dedos correspondientes al territorio
de dicho nervio, en casos de sndrome del tnel carpiano. Recordemos
que el tnel carpiano es una corredera fibrosa inextensible, cuyo piso
es el carpo y el techo es el ligamento anular transverso del carpo; esta
corredera es pasible de alterar su continente, por ejemplo en las
secuelas de las fracturas de la mueca o su contenido
(incrementndolo como en el caso de tenosinovitis flexora). El nervio
mediano demuestra signos de irritacin primero y luego de dficit ante
procesos compresivos en esta zona de transicin entre el antebrazo y
la mano (se altera su circulacin): al conjunto de sntomas y signos
deriva-dos de ello se lo denomina sndrome del tnel carpiano.

MANIOBRAS SEMIOLGICAS ESPECFICAS

1.- Para procesos compresivos de nervios perifricos:
Test de Phalen (1): test de flexin de la
mueca. Se colocan ambas muecas en
actitud de flexin palmar completa por
gravedad. As decrece el dimetro
anteroposterior y se crean condiciones de
compresin. Para facilitar esta posicin, el
paciente debe flexionar sus codos y dejar
las muecas pndulas en flexin palmar. De
ser positiva, las parestesias en territorio del
mediano harn su apa-ricin en un lapso de hasta 3 minutos. En la persona sana
aparecen luego de los 10 minutos.
Test de Allen (2): Consistente en la obliteracin de las arterias radial y cubital del
examinado a nivel de la cara palmar de la mueca, mediante la presin ejercida por
los dedos del examinador; acto se-guido, se solicita al paciente el cierre y apertura
de sus dedos en cinco oportunidades, ante lo cual se produce la palidez de su
mano. En el tercer tiempo se descomprime alternativamente cada una de las
arterias a estudiar y se observa la calidad de re-coloracin de la mano.
Este test es de fundamental importancia en el estudio del denominado sndrome del
canal de Guyn,(3) (denominado as en honor de dicho Urlogo francs), corredera
osteofibrosa situada en la regin hipotenar, proximal, a cuyo nivel se bifurca el
nervio cubital, acompandose en este trayecto del paquete vascular homnimo;
como la irritacin nerviosa en ese punto se detecta por la bsqueda del signo de
Tinel, (hormigueo al percutir el trayecto del nervio), el test de Allen pesquisa la
existencia de una presunta obliteracin de la arteria cubital en ese trecho, que con
bastante frecuencia acompaa al proceso de lesin nerviosa.
Para ejemplificarlo mencionaremos: el denominado sndrome de las personas que
martillan frecuentemente (debido a la percusin violenta y constante ejercida por
dicha herramienta de trabajo sobre la mencionada corredera) y la trombosis de un
aneurisma de la arteria cubital (determinando un proceso compresivo en ese
conducto inextensible).
2.- Para lesiones traumticas de los nervios perifricos
La lesin de un nervio mixto determina tres ti-pos de alteraciones, que deben ser
pesquisadas durante el examen semiolgico.
a) alteraciones motoras.
b) alteraciones sensitivas.
c) alteraciones simpticas.

Lo concerniente a los trastornos motores puede ser detectado por varios mtodos,
algunos de los cuales fueran detallados con anterioridad, por ejemplo: la inspeccin
arroja datos de vala si el examinador recuerda que la atrofia muscular comienza a
hacerse evidente luego de transcurridos los 20 das de la lesin nerviosa traumtica
(en casos de axonotmesis y neurotmesis) y la misma se exterioriza completamente
en un plazo superior a los dos meses. La palpacin, asimismo, corrobora estos
datos, complementndose con el examen muscular analtico basado en
modificaciones efectuadas a la Escala de Lovett, (4) a saber:
M 0: Ausencia de contraccin muscular evidente.
M 1: Contraccin inefectiva (no produce movimiento articular).
M 2: Contraccin efectiva sin actuar contra la gravedad.
M 3: Completo rango de movimiento (contraccin efectiva) contra gravedad.
M 4: Completo rango de movimiento contra gravedad y alguna resistencia.
M 5: Normal rango de movimiento contra gravedad y resistencia.
En caso de examinarse lesiones del plexo braquial que afecten distalmente a la
extremidad, debe recordarse que la evaluacin no debe efectuarse a nivel de
msculos individuales, sino de grupos musculares responsables de funciones
determinadas (ej.: flexores de mueca, extensores de mueca, etc.).
Los trastornos sensitivos merecen especial atencin, pudiendo recordarse que
desde el punto de vista acadmico son cinco los tipos elementales de sensibilidad a
considerar:
a) toque-presin.
b) calor.
c) fro.
d) dolor. ( al presionar el tronco nervioso: Valleix (1))
e) movimiento y posicin.
DESDE EL PUNTO DE VISTA PRCTICO, EN EL EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD DE
LA MANO, SE EXPLORARAN:
1) La presencia o no de sensibilidad protectiva; esto es, conocimiento de
presin, dolor, fro o calor, antes de que el estmulo provoque un dao tisular.
2) La sensibilidad discriminativa, estando la mayora de los tests que para la
misma se emplean relacionados con la modalidad sensitiva toque-presin.
Enumeramos:

a) Test de Von Frey: Utiliza filamentos de nylon de distinta consistencia.

El filamento es aplicado perpendicular a la superficie a explorar y
presionando hasta doblarse; el paciente debe referir adems de su presencia,
el punto en el cual se efecta el contacto,
b) Test de discriminacin de dos puntos (We-ber-Moberg): Puede
realizarse de dos maneras:
* Esttico: Determina la posibilidad del pa- ciente para
discriminar uno o dos puntos de contacto (toque) y la distancia
(medida en la piel) en la cual los dos puntos son re- conocidos.
Puede efectuarse con un com- ps especial (Weber) (3) o con un
simple clip de sujetar papeles. El contacto debe ser en el eje
longitudinal y no ser tan fuerte como para producir e! blanqueo
de la piel. Se considera cuando el paciente, sin control visual,
aprecia dos puntos y se mide la separacin entre las puntas del
comps, que debe ser de 3 a 5 mm.
* Dinmico: Se efecta fcilmente con un clip de papel, el cual
se mueve a lo largo de la superficie cutnea a explorar. Busca
determinar la gnosia tctil (reconocimiento de objetos por el
tacto), la cual requiere movimiento para su exploracin.
Los trastornos simpticos son detectados rpidamente por la
inspeccin: atrofia cutnea, de faneras, (disminucin del vello,
uas frgiles y que-bradizas), ausencia de sudoracin, atrofia
del celular subcutneo y trastornos vasomotores.
Entre los tests para su deteccin y que puede registrarse en la
Historia Clnica est el de la nihidrina de Moberg (4); en el
mismo se toman sobre una hoja de papel las huellas digitales en
lo concerniente a la actividad sudorpara, pudiendo mejorarse su
obtencin mediante: a) maniobras que favorecen la sudoracin
(ej.: subir y bajas escaleras); b) ejerciendo mayor presin en el
contacto con el papel. c) aumento de la tem-peratura ambiente.
Las huellas se revelan con una solucin de nihidrina al 1% (en
acetona), inclu-yendo gotas de cido actico y secndose a 100
grados aproximadamente 10 minutos. Este test es
especialmente til para constatar los progresos de la
reinervacin luego de una reparacin de un ner-vio perifrico y
documentarlos debidamente.
3,- Para exploracin de la funcin tendinosa y lesiones de dichos elementos
a) Flexores superficiales (indemnidad): dedo por dedo, manteniendo en
extensin los tres dedos restantes (exceptuando el pulgar)y solicitando la
flexin digital que en condiciones de normalidad slo se verifica a nivel IFP,

merced a la accin del flexor superficial Rango normal: 0 a 90 grados (test de

Apley).
b) Flexores profundos (indemnidad): se explora individualmente (dedo por
dedo), solicitando al paciente flexin de la IFD, manteniendo el examinador
en extensin las articulaciones IFP y MCF. Rango normal de movimiento: 0 a
70 grados.
c) Flexor largo del pulgar: similar al de los flexores profundos, pero
manteniendo el exminador en extensin slo la MCF (posicin neutra).
d) Extensores: en heridas punzantes o cortantes no demasiado extensas,
cercanas a las MCF, se plantean a menudo problemas diagnsticos con
respecto a la indemnidad de los tendones extensores. El examinador debe
saber que slo el comprobar la extensin digital completa a nivel MCF es
garan- ta de dicha condicin; en caso contrario (ex- tensin parcial, menor
que la de los dedos adyacentes), puede tratarse de una com-pensacin
brindada por la banda intertendi- nosa y la accin de la musculatura intrnseca. Debe considerarse la lesin de la cincha aponeurtica dorsal (clinodactilia
MCF postraumtica).Maniobra de Finkels-tein: en la misma, el paciente debe
cerrar sus dedos sobre el pulgar firmemente y luego efectuar una flexin
palmar de la mueca, con inclinacin cubital mxima. De ser positiva,
aparece dolor en territorio del abductor largo y el extensor corto del pulgar
en la zona de la estiloides radial. El caso tpico es la enfermedad de De
Quervain, (tenosinovitis estenosante).
SEMIOLOGIA DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Al abordar el estudio de la semiologa de los miembros inferiores, trataremos en
particular la se-miologa de cadera, rodilla, tobillo y pie. Tomaremos como lmite la
arcada de Poupart, que separa la regin nguinocrural de la regin
nguinoabdominal; no es un pliegue articular pero podemos considerarlo como la
raz del miembro inferior.
CADERA
La articulacin de la cadera es una enartrosis, siendo las superficies articulares por
una parte la epfisis proximal del fmur y por otra la cavidad cotiloidea del hueso
coxal, agrandada por un fibrocartlago llamado rodete cotiloideo.
Se comienza el examen semiolgico con el paciente desnudo y de pie, pudiendo
examinar en esta posicin el nivel de la pelvis y el tipo de marcha; (es un objetivo
esencial del tratamiento preservar o restablecer la marcha de un paciente).
Para ello se debe observar si sta es normal o patolgica: la marcha normal debe
ser igual en duracin, extensin y sonoridad y si es patolgica debemos distinguir si
se debe a marcha dolorosa por patologa de la cadera o de otras articulaciones; se
produce cuando el enfermo trata de apoyar lo ms suave y brevemente posible el

miembro afectado. (Signo del chaln o vendedor de caballos: cuando compra hace
trotar al animal en suelo duro y cuando vende lo hace en suelo blando para que no
se perciba una claudicacin por el sonido diferente al apoyar los cascos).
Marcha rgida: por rigidez o anquilosis unilateral de cualquiera de las articulaciones;
marcha por desigualdad de longitud de los miembros, marcha paraltica, flaccida o
espstica (en hoz o segadora), marcha por anquilosis bilateral, por luxacin
congnita bilateral (marcha de pato), por coxa vara, coxa valga, marcha en tijera,
etc. Con el paciente de pie y desnudo y observando por detrs, apreciaremos el
nivel de los pliegues glteos que normalmente deben estar a la misma altura;
buscaremos el Signo de Trendelenburg : si es positivo cae el pliegue glteo del lado
sano, (durante la marcha o la estacin de pie) lo que demuestra insuficiencia de los
msculos glteo mediano y menor: puede deberse a una alteracin propia de estos
msculos o por un acercamiento de sus puntos de insercin (como por ejemplo LCC,
coxa vara, etc.)
El Signo de Trendelenburg de pie es positivo cuando, haciendo parar al enfermo en
una sola pierna y sobre el lado afectado, la pelvis cae hacia el lado opuesto
observndose por el descenso del pliegue glteo del lado que cae la pelvis.
Luego, con el paciente acostado y en decbito dorsal,
efectuamos la inspeccin de la cadera, que se realizar
siempre comparando con el lado sano.
Actitud: Para ello se inspeccionar ntegra-mente todo el
miembro inferior, nivel de las espinas ilacas antero
superiores, posicin de la rodilla y orientacin del pie.
La actitud del miembro inferior nos sirve mu-chas veces
para orientarnos sobre la patologa de la afeccin y
efectuar el diagnstico, como por ejemplo la actitud en
semiflexin por una artritis o la actitud en extensin y
rotacin externa en las fractura de cuello de fmur, la
actitud en rotacin interna y aduccin en las luxaciones
traumticas de cadera, etc. Tambin debemos dilucidar
si la actitud de la cadera es aparente o real; para ello
efectuamos la maniobra de Thomas.
La actitud aparente es la posicin que tienen los
miembros inferiores al observarlos como se encuentran en la mesa de examen en
decbito dorsal y la actitud real
Medicin de los miembros inferiores: se inicia con la longitud aparente que
obtendremos midiendo desde la snfisis del pubis hasta el malolo interno de cada
miembro. La longitud real se toma desde la espina ilaca anterosuperior hasta el
malolo interno de cada miembro, o desde la snfisis del pubis al malolo interno,
pero colocan-do cada miembro inferior en la actitud real que presenta el miembro
afectado. (flexin o flexoaduccin o abduccin) Es decir que el miembro sano, a

medir, debe ser llevado pasivamente a la actitud real del miembro enfermo, por
ejemplo 30 de flexin y 20 de abduccin; esta
medicin nos dar como resultado probable que
no exista diferencia de longitud de los miembros;
es decir que la longitud real de los miembros sea
igual y, si se corrigiera por algn medio quirrgico
la flexoaduccin de la cadera izq., se igualara la
longitud de los miembros. Resumiendo, la
longitud real de los miembros es la que se obtiene
midindolos una vez eliminadas las posiciones
compensatorias o, en su defecto, llevando el
miembro sano a la actitud real del enfermo para
su medicin.
Tambin debemos considerar en la inspeccin el
borramiento o no de los relieves seos, estado de
la piel, pliegues, coloracin, circulacin, estado de
las masas musculares, atrofia, hipertrofia, etc. Si
bien la cadera es una articulacin profunda, al
efectuar la palpacin se debe considerar si hay
calor local, dolor, palpar los relieves seos y buscar la resistencia normal de la
cabeza femoral que se encuentra por dentro del latido de la arteria femoral y por
debajo de la arcada crural. Se apreciar la presencia o ausencia de adenopatas
regionales.
Debemos buscar y palpar la altura del trocnter mayor para ver si est normal,
ascendido o descendido, lo que nos orientar sobre diversas patologas; para ello
contamos con la ayuda, entre otras, de las siguientes lneas: (Hoy casi en desuso
por la Radiologa):
a) Lnea de Nlaton-Roser: Se coloca al paciente en decbito lateral sobre el
lado sano, con el muslo a
examinar semiflexionado,
uniendo la EIAS con la parte
ms saliente de la tuberosidad
del squion, pudindose hacer
un trazado o colocar una
cuerda, que si es normal
pasar tangente al borde
superior del trocnter.
b) Tringulo de Bryant: Con el paciente en decbito dorsal, debemos dibujar
una perpendicular desde la EIAS hasta el lecho de la cama; tambin desde
esa espina se traza una oblicua hasta el borde superior del trocnter
mayor y la tercera lnea a trazar surge de la prolongacin del eje del
muslo hasta cortar las dos anteriores. Se dibuja as un tringulo de vrtice
inferior y de base superior. Pa-ra comparar en el lado sano se hace lo
mismo y, ob-tenidas las figuras, se compara. La base de este tringulo

indicar el ascenso del

trocnter.
c) Lnea de Schoemaker: Se

obtiene comenzando el
trazado a partir del
ngulo nterosuperior
del trocnter que debe
pasar por la EIAS
prolongndose hacia
arriba, buscando la
lnea media del abdomen. Si el trocnter ocupa su posicin normal, el trazado pasar por el
ombligo.
El estudio posterior se centra explorando primero los movimientos activos. En caso
de traumatismo pueden estar limita-dos o abolidos totalmente, como en la fractura
de cuello de fmur, en la que el enfermo no puede des-pegar el taln del plano de
la cama. Tambin se investigan el tono y la fuerza muscular.
a) Movimiento de flexin: Con el paciente en de cbito dorsal, una de las manos del
examinador debe colocarse debajo de la regin lumbar del paciente; con la otra se
flexionar el muslo en la cadera, tomndolo por la rodilla. Si la columna vertebral se
enderezara, el dorso de nuestra mano lo percibira e indicara que el movimiento de
flexin ha llegado al lmite de la articulacin de la cadera y ha comenzado el
movimiento compensador a nivel de la columna lumbar.
La flexin de la cadera excursiona desde 0o (plano de la cama) hasta los 135.
b) Movimiento de extensin: Se toma con el paciente en decbito ventral; una mano
del examinador se coloca sobre la cresta ilaca posterior; la otra mano debajo del
miembro a explorar tomndolo por encima de la rtula, extendido, se lo despega
del plano de la cama. La excursin de este movimiento llega a sobrepasar el plano
del cuerpo. Para medir los movimientos de aduccin-abduccin re- cordemos cul es
la posicin 0o
c) Movimiento de abduccin: Paciente en decbito dorsal, con la pelvis nivelada, es
decir ambas EIAS a la misma altura. Se puede tomar en dos formas: una de ellas
con los miembros inferiores en extensin, una mano del examinador sobre la EIAS
opuesta al miembro a explorar, con la otra mano se toma del tobillo del miembro a
examinar separndolo de la lnea media del cuerpo. La mano sobre la EIAS controla
que la pelvis no se mueva y compense. La otra forma de explorar la abduccin es
tambin con el paciente en decbito dorsal, rodillas en flexin juntando los talones;

el examinador colocado a los pies del mismo tratar de separar las rodillas; la
abduccin excursiona de 0o: es aquella en la que el eje del miembro inferior
coincide con la lnea perpendicular a la lnea que une ambas espinas ilacas
anteriores y superiores. La perpendicular parte desde all hacia distal.
d) Movimiento de aduccin: Paciente en decbito dorsal; se explorar con los
miembros en ex- tensin; para ello se eleva un poco el miembro a explorar por
encima del miembro sano. La aduccin normal debe pasar la lnea media del
cuerpo. La aduccin excursiona de 0 a 25.o
La otra mano del mdico controla la EIAS opuesta. a 25-30.
e) Movimientos de rotacin interna y externa: La rotacin pasiva interna y externa
en un individuo normal excursiona entre 0 y 40, pudindose tomar de diversas
formas; recor-demos que el 0 corresponde a la posicin del miembro, con el
paciente en decbito dorsal, en la que el eje longitudinal del pie apunta al cnit, y
los miembros estn en extensin. El exa-minador los toma de los tobillos y rota
hacia adentro (rotacin interna) y hacia afuera (rotacin externa). En flexin: el
paciente en decbito dorsal, la cadera en flexin de 90 y la rodilla en flexin de
90; el examinador rota la cadera llevando el tobillo y pie hacia adentro o hacia
afuera (rotaciones externa e interna respectivamente).
f) Tambin la cadera efecta movimientos de circunduccin
2. RODILLA
La rodilla es una articulacin troclear que une el fmur a la tibia y a la rtula. Es
muy importante el interrogatorio que nos orientar sobre la patologa a estudiar,
pues el motivo de la consulta puede deber-se a traumatismos, enfermedades
congnitas, procesos infecciosos, tumorales, problemas mecnicos internos como
bloqueos, etc. Resulta de inters conocer el mecanismo (inestabilidad, aflojamiento,
etc.) del traumatismo, el tiempo que ha transcurrido y las sensaciones subjetivas
del paciente. En la inspeccin comenzamos por estudiar el eje del miembro, es
decir, verificar s hay varo o valgo (existe un genuvalgo normal de
aproximadamente 5, ms acentuado en el sexo femenino); observar si se presenta
la rodilla en actitud de flexin o semiflexin, como tambin si existe recurvatum (o
hiperextensin).
Tambin debemos estudiar el estado de las masas musculares, principalmente el
cudriceps; algunos autores definen al cudriceps como el "espejo" de una lesin
articular de rodilla; el estado de los relieves seos, la coloracin de la piel, el estado
circulatorio, etc. En lo que respecta a la inspeccin debemos considerar una cara
anterior que presenta por delante un relieve muy caracterstico formado por la
rtula, por debajo se destaca otro relieve producido por el ligamento rotuliano que
se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. (TAT). Hacia craneal y a ambos
lados en la parte superior de la rtula se proyecta el fondo de saco subcuadricipital
que hace relieve (imagen en herradura) cuando hay exceso de lquido articular.

Como sabemos, en
el borde superior de
la rtula se inserta
el tendn del
cuadriceps. Tambin
en la cara antero
externa de la tibia
se encuentra el
tubrculo de Gerdy,
donde se inserta el
tibial anterior y
tensor de la fascia
lata; ms arriba y hacia afuera de este tubrculo se aprecia el relieve que forma la
cabeza del peron, en cuya apfisis se inserta el tendn del bceps y el ligamento
lateral externo de la rodilla.
La cara posterior de la rodilla, o hueco poplteo est delimitada en la parte
correspondiente al mus-lo por el relieve del semitendinoso por el lado inter-no y el
bceps por el lado externo; por el lado de la pierna lo determinan los dos gemelos.
Es aconsejable siempre comparar el lado enfermo con el lado opuesto. Debemos
apreciar en esta regin la presencia o no de formaciones qusticas, como por
ejemplo el quiste de Baker (quiste sino-vial o bolsa sinovial en comunicacin con la
articulacin).
Al efectuar la palpacin se verificar s hay aumento de la temperatura local, como
as tambin el reconocimiento de los relieves seos antes mencionados, como la
epfisis proximal del peron, el tubrculo de Gerdy, la tuberosidad anterior de la
tibia, la interlnea articular interna y externa, los ligamentos laterales interno y
externo (se describir su examen semiolgico), el tendn rotuliano y se proceder a
la palpacin de la rtula buscando el "choque rotuliano" que permite investigar si la
rodilla presenta un derrame articular. Con el paciente en decbito dorsal, con el
miembro inferior en extensin, una mano del examinador abraza con los dedos la
parte inferior del muslo por encima del fondo de saco subcuadricipal, evitando as la
contraccin del cudriceps y exprime el fondo del saco; la otra mano presiona las
zonas laterales de la rtula con los dedos medio y pulgar; el ndice se apoya sobre
la rtula y presionndola trata de llevarla contra los cndilos femorales (signo del
tmpano o choque rotuliano positivo).
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR:
Los movimientos normales de la rodilla son: fle-xin, extensin, rotaciones e
inclinacin lateral. Se examinaran activamente y luego pasivamente; en el examen
activo le solicitamos al paciente, si es que lo puede realizar, los efecte, mientras
que el pasivo est a cargo del examinador.
Estando la pierna en extensin, la rotacin es prcticamente nula; la mxima
rotacin se alcanza con la rodilla en flexin media, mientras que si sta se

encuentra en flexin mxima disminuye. Al explorar la inclinacin lateral, vemos

que se produce en flexin mediana, en forma muy leve y en extensin, nula.
La extensin que se toma en el plano de la ca-ma puede llegar a los -15 de
hiperextensin; en cuanto a la flexin (tomamos como 0o el plano horizontal de la
mesa de exmenes) excursiona normalmente hasta los 125, Tambin debemos
explorar la movilidad pasiva de la rtula. (la-teralmente).
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD PATOLGICA:
Exploraremos los ligamentos laterales intemo y externo (maniobra del bostezo) y la
movilidad antero posterior buscando el signo del cajn, re- velador de una
alteracin de los ligamentos cruza- dos anterior y posterior.
MANIOBRA DEL BOSTEZO: Con la rodilla
normalmente no hay movilidad lateral
interna ni externa, ya que estos
ligamentos tienen por funcin impedir los
rnovimientos de lateralidad de la pierna.
Para explorarlos, se coloca al enfermo con
la rodilla en extensin; el examinador con
una mano toma el muslo y con la otra la
pierna tratando de efectuar un
movimiento de la pierna hacia la lnea
media corporal, para explorar el ligamento
lateral externo o hacia afuera para
explorar el ligamento lateral interno.

en extensin

Cuando uno de estos ligamentos est

distendido, desinsertado o sufri una
ruptura, al realizar esta maniobra
encontraremos movilidad anormal, entre- abrindose la interlnea articular y
produciendo un bostezo ya sea externo o interno. Hay cuatro gra-dos de bostezo:
Grado I: esguince discreto.
Grado II: distensin o ruptura parcial
del ligamen- -to lateral y bostezo
hasta 30. Grado III: Ruptura total
del ligamento lateral exclusivamente.
Grado IV: Ruptura total del ligamento lateral aso- ciada a otras lesiones
(ligamentos cruzados).
Tambin puede existir una lesin grave, descripta por O'Donoghue, que consiste en
ruptura del Iigamento lateral interno, ruptura del ligamento cruzado anterior y
ruptura meniscal (trada de O'Donoghue, o trada infeliz-unhappy) y en el lado

externo de la rodilla tambin puede presentarse una lesin importante conocida

como sndrome de Harry Platt, que consiste en la avulsin del ligamento lateral de
la cabeza del peron o ruptura del tendn del bceps crural y lesin del nervio
citico poplteo externo. Los ligamentos cruzados anterior y posterior se encuentran
ubicados en el espacio intercondleo, extendindose desde la tibia hasta el
intercndilo femoral, produciendo lesiones, rupturas o arrancamientos de estos
ligamentos y un desplazamiento hacia adelante o hacia atrs segn el ligamento
involucrado resultando una inestabilidad de la rodilla. (O avulsiones de las espinas
de la tibia).
MANIOBRA DEL CAJN: Con el
flexin de 90 y el pie apoyado
examinador se ubica enfrente del
miembro a examinar, tomando
con ambas manos la extremidad
superior y posterior de la pierna a
nivel de la interlnea articular y
con ambos pulgares apoyados
sobre la tuberosidad anterior de la
de desplazar hacia atrs o hacia
buscando anormalidad en este
Se puede tomar de tres formas
adems inestabilidades mixtas:
el pie en rotacin externa y con el
interna.

enfermo en decbito dorsal, la rodilla en

firmemente sobre la camilla, el
paciente sentado sobre el pie del

tibia se trata
adelante la pierna
desplazamiento.
para investigar
con el pie neutro, con
pie en rotacin

MANIOBRA DE LACHMAN: En los casos en

que la lesin de estos ligamentos no sea
aguda o reciente siempre va asociada a una
laxitud capsular; solamente una laxitud
articular exclusiva puede dar lo que llamamos
un esbozo de cajn, tanto para el ligamento
cruzado anterior como para el posterior. En
cambio, si la lesin es reciente y el dolor es
agudo, es aconsejable explorar el signo del
cajn en extensin incompleta. Con una mano
el examinador toma el extremo distal del
muslo y con la otra mano el extremo proximal
de la pierna, tratando de producir
desplazamiento anteroposterior. Esta maniobra
se conoce con el nombre de maniobra de
Lachman o Lachman test.
TEST DEL PIVOT SHIFT: El fenmeno del pivot shift es clnico y semiolgico: se
produce por la subluxacin anterior del platillo tibial externo en extensin a medida
que se extiende la rodilla y se debe a la ruptura del ligamento cruzado anterior, con
aumento de la tensin del tracto iliotibial y choque del borde tibial contra el cndilo

femoral externo. La maniobra clnica se inicia con el paciente en decbito dorsal, y

la rodilla en extensin, con el platillo tibial externo en posicin de subluxacin
anterior (fase de subluxacin); se flexiona la rodilla al tiempo que se aplica una
presin externa (stress en valgo). Al llegar a los 30/40 de flexin se produce la
reduccin, a veces con un resalto. El punto de choque cambia de posicin (shifted) y
se tensiona la banda iliotibial, terminando en una brusca reduccin de la tibia
previamente subluxada, saltando la banda iliotibial hacia atrs, sobre el cndilo
femoral externo. Se considera que este signo positivo indica inestabilidad anteroexterna articular.
LA MANIOBRA DE LEMAIRE: es una variacin del anterior: con el paciente en
decbito dorsal el examinador desde el pie efecta rotacin interna del miembro al
tiempo que flexoextensiona la rodilla, agregando presin externa. En los casos
positivos se produce una subluxacin anterior y reduccin del platillo tibial externo.
Otras variantes que dejamos para los especialistas y basadas en el mismo principio
son las maniobras de Mac Intosh, Slocum, el Lose test, el test de Noyes (este
ltimo combinado con el del cajn), el test de Nakajima, el test de Martens y el test
de Jakob.
JERCK TEST DE HUGHSTON: Con la rodilla flexionada a 60-70, el examinador
toma el pie con una mano y rota la tibia interna-mente mientras aplica una presin
en valgo sobre el platillo tibial externo con la otra mano. Extiende lentamente la
rodilla. En el caso positivo, se produce la subluxacin anterior de la tuberosidad
tibial externa al llegar a unos 30 de flexin. Dupont hace un jerck test con rotacin
externa con la rodilla extendida. El test positivo significa inestabilidad global de la
rodilla (es exacto; ms del 95% de efectividad).
TEST DE LACHMAN INVERTIDO: Es til para investigar el cruzado posterior. A 90 y
por descenso de la tibia por gravedad, se observa un cajn reverso (test de David
para el cruzado posterior).
EXAMEN DE LOS MENISCOS: En lo que respecta a las lesiones meniscales, es
difcil que se produzcan en los nios; casi siempre reconocen un origen traumtico;
son frecuentes en los depor tistas, siendo el menisco interno ms lesionado que el
externo en una proporcin de 5 a 1. Es comn que se produzca esta lesin a raz de
rotaciones bruscas con la rodilla flexionada y el pie fijo contra el piso. Como
sintomatologa puede observarse procesos de bloqueo, derrames de rodilla a
repeticin, atrofia de cuadriceps, chasquido, fallo articular y los signos meniscales
que describimos a continuacin:
-Signo de Ferrero o de Rocher : positivo cuando produce una limitacin dolorosa de
la extensin.
-Signo de Bragard: paciente en decbito dorsal con la rodilla en flexin o extensin,
el examinador a los pies y frente al paciente, apoya el pulgar en la interlnea
articular a explorar, apareciendo el dolor con la rodilla en extensin y se atena o
desaparece con la flexin.

-Signo de Steinmann II: con una maniobra si-milar al Bragard, cuando el dolor est
presente en la extensin al efectuar la flexin de la rodilla, el dolor se va corriendo
hacia atrs y puede llegar a de-saparecer.
-Signo de Steinmann I: el paciente con la rodilla en flexin; tomando el pie se
efecta la rotacin de la rodilla: el menisco interno duele cuando se rota el pie hacia
afuera y el menisco externo duele cuando se rota hacia adentro.
-Signo de Bado: es positivo cuando la flexin de la rodilla est limitada por el dolor.
-Signo de Behler: se efecta como para bus-car el bostezo articular, pero al revs;
es la maniobra del antibostezo.
-Signo de McMurray: no siempre se lo puede encontrar. Colocando la rodilla en
distintos grados de flexin, se efectan repetidas maniobras de rotacin, tratando
de obtener un resalto o chasquido.
-Signo de Ricardo Finocchietto: conocido como
salto; se toma como para explorar la maniobra del
cuando es positivo produce un resalto visible o
(Lesin del cuerno posterior)

signo del
cajn;
audible.

-Signo de Apley): es una modificacin de la

prueba de McMurray y se realiza con el
paciente en posicin prona; la cadera se
coloca en extensin y la rodilla en flexin
de 90. Se aplica presin hacia abajo sobre
el pie, rotando y comprimiendo las
superficies articulares. Luego se repite la
maniobra, pero en este caso con
distraccin en lugar de compresin. Las
lesiones meniscales se demuestran por la
aparicin de un click o dolor en la parte
compresiva de la prueba, mientras que las
lesiones ligamentarias en la parte de
traccin de la prueba. El menisco externo
presenta una patologa particular ya que unas veces puede aparecer como un
menisco discoideo o imperforado que produce la llamada rodilla en "resorte";
tambin puede pre-sentar el quiste de menisco y el sndrome del ojal del poplteo.
Rodilla inestable:
Debido a un traumatismo, la rodilla puede pre-sentar cierto grado de laxitud o
inestabilidad. Adems de la causa traumtica, que es la ms frecuente, puede
haber otras tales como: tabes, secuela de polio, sndrome meniscal, ratas
articulares, etc.

La movilidad anormal, inseguridad en la mar-cha producida por lesiones inveteradas

del aparato cpsulo ligamentario, produce como resultante una rodilla inestable que
podemos investigar por las maniobras descriptas.
TOBILLO Y PIE
La tibia y el peron por un lado forman la llama-da mortaja tibiopernea y por el
otro lado actuando como polea el astrgalo; son los elementos que forman la
articulacin tibiotarsiana que es una articulacin troclear.
Al efectuar la inspeccin, es conveniente comparar con el lado opuesto. Estando el
paciente acostado, la actitud normal del pie es de ligera flexin plantar, formando
con la pierna un leve ngulo obtuso.
Comenzaremos el examen de esta regin por su cara anterior: muestra el relieve
hacia la parte media del borde interno del pie, dado por el tendn del tibial anterior.
Tambin podemos apreciar los malelos; el externo desciende ms que el interno, y
est colocado en un plano ms posterior; el interno es ms ancho que el externo.
Delante de los malolos existen dos importantes depresiones que son las fosas
premaleolares interna y externa. En la cara posterior se observa en el centro de la
misma una saliencia dada por el tendn de Aquiles en su insercin en el calcneo y
en la regin correspondiente entre los bordes de este tendn y los malolos, las
regiones retromaleolares interna y externa. En la inspeccin de la regin del tobillo
debemos considerar el estado de la piel, la coloracin de la misma, el aspecto de la
circulacin, la presencia o no de edema, con borramiento de los relieves seos y
tendinosos antes mencionados y desaparicin de las regiones pre y retromaleolares
anteriormente descriptas. Con la palpacin se verificar si existe calor local, edema
(con o sin godet); se efectuar el reconocimiento de los malolos perneo y tibial y
de sus ligamentos, como as tambin la palpacin de la interlnea articular, los
pulsos perifricos tibial posterior tomado en la regin retromaleolar interna y pedio
en el dorso del pie entre las bases del primero y segundo metatarsiano, por fuera
del extensor propio del hallux.
Si el motivo de la consulta ha sido un traumatismo, debemos buscar el choque o
peloteo astragalino, ya que normalmente el astrgalo se encuentra encajado en la
mortaja tibiopernea, no pudiendo tener movimientos laterales. Si existe diastasis
tibiopernea, fracturas maleolares, etc., el astrgalo puede adquirir movimientos
laterales, dando positivo ese signo, que lo tomamos de la siguiente manera: una
mano del examinador toma el tobillo y con la otra el retropie del paciente,
imprimindole a este movimientos de lateralidad y rotacin: s es positivo, se puede
percibir una sensacin de golpe del astrgalo contra los malolos (peloteo
astragalino).
Al explorar la movilidad activa y pasiva del tobillo vemos que posee movimientos de
flexin dorsal o extensin producida por los extensores y de flexin plantar a cargo
del trceps sural. El tobillo en ngulo recto debemos considerarlo en posicin 0o.

Cuando el pie se encuentra en actitud de flexin plantar fija se denomina

deformidad en equino; cuando se encuentra en actitud de flexin dorsal fija se
denomina deformidad en talo. La dorsiflexin llega a los 35 y la flexin plantar
llega hasta los 50.
El examen semiolgico del pie se inicia estudiando la marcha del paciente, su
actitud postural y la morfologa externa del pie. Estando el paciente descalzo y
parado frente al examinador, debemos comparar con el lado opuesto, buscando con
respecto a la bveda plantar interna si la altura de sta es igual en los dos pies; si
en uno de ellos es ms marcada o est borrada, descendida o convexa; situacin de
los malolos (como sabemos, el externo desciende ms que el interno); si el borde
externo del pie es igual o simtrico, convexo o cncavo, el aspecto de los tubrculos
del escafoides, direccin de los metatarsianos, forma del hallux y actitud de los
dedos del pie (dedos en garra o martillo, quinto dedo varo, juanetillo de sastre,
etc.).
Prosiguiendo con la inspeccin, pero ahora por detrs, se puede observar la
presencia del relieve del tendn de Aquiles en su insercin calcnea y el apoyo del
calcneo (en varo o valgo).
En el examen se procede a la inspeccin de la cara plantar del pie: se observa cmo
apoyan los metatarsianos.
Se debe anotar la presencia de callosidades o lceras plantares, mal perforante
plantar, etc.
Muchas de las regiones a examinar ya han sido mencionadas: ambos malolos, el
peloteo astragalino. La investigacin del pulso pedio y del tibial posterior. Se
revisar la articulacin de Chopart formada por el astrgalo con el escafoides
tarsiano y el calcneo con el cuboides. Es importante para los movimientos que
describiremos luego; tambin la articulacin de Lisfranc, que tiene muy poca
movilidad ya que articula las tres cuas con el primero, segundo y tercer metatarsianos y el cuboides con la base del cuarto y quinto metatarsianos.
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR DEL PIE:
El astrgalo es un hueso que no posee
inserciones musculares y que al moverse
puede comportar- se alternativamente
como hueso de la pierna o como hueso
del pie. (taba de los bovinos).
Al articularse con el calcneo, lo hace
median-te la articulacin subastragalina
que conjuntamente con la articulacin de
Chopart permite los movimientos de
inversin y de eversin que efecta el
pie.

La inversin es un movimiento combinado hacia adentro del pie: es la suma de la

supinacin ms la aduccin; por el contrario, el movimiento de eversin, que
tambin es combina-do con estas dos articulaciones (subastragalina y
mediotarsiana) es la suma del movimiento de pro nacin ms abduccin.
Las otras articulaciones del pie tienen escasa movilidad; solamente la articulacin
de Lisfranc, en lo que corresponde a la de la primera cua con la base del primer
metatarsiano, tiene mayor movilidad, dada por la flexo-extensin que efecta el
dedo gordo o hallux, dedo que es muy importante en la marcha. (fase de
despegue).
Cuando el pie est en flexin plantar fija la deformidad se denomina en equino y
cuando est en flexin dorsal fija se la reconoce como en talo.
Si efecta supinacin ms aduccin, llamamos a este movimiento inversin del pie,
y a la actitud varo. Por el contrario, si efecta la eversin, que es la suma de
pronacin ms abduccin, la actitud se denomina en valgo. Si el antepie est en
flexin, tenemos un "pie cavo"; si, por el contrario, presenta un aplanamiento de la
bveda interna, es un "pie plano", que se suele acompaar de valgismo del retropie.
BIBLIOGRAFIA
-

Manual de Traumatologa de Firpo

Traumatologa y Ortopedia Silverman