ETICA Y COSTOS EN LA ATENCIN MDICA ATENCIN MDICA

El tema de calidad de atencin en los servicios de salud se ha transformado en

uno de los aspectos fundamentales de la medicina actual. Los innumerables
problemas surgidos durante las ultimas dcadas, derivados de la creciente
complejidad de los sistemas de salud, aunados a las mayores exigencias por parte
de los enfermos y sus familiares, as como los incrementos en los costos de
atencin, exigen soluciones efectivas que garanticen que los enfermos reciban los
tratamientos adecuados, en el momento oportuno y dentro de un marco de
equidad y respeto a sus valores y derechos.
Ante esta realidad se han propuesto diferentes modelos para mejorar la calidad de
atencin mdica, todos con el objetivo de resolver los problemas planteados en la
medicina actual. Cada modelo tiene ventajas y desventajas, sin que hasta el
momento exista uno solo que en forma consistente ofrezca un nivel de atencin de
alta calidad.
Calidad en la Atencin
Durante ms de 24 siglos a los mdicos se les ha exigido excelencia y
profesionalismo basados en principios y valores morales. Tal solicitud ha sido
claramente expresada a lo largo de la historia en diferentes juramentos y cdigos
deontolgicos, a travs de los cuales las sociedades han buscado garantizar una
conducta mdica apegada a las ms estrictas exigencias morales.
El mdico debe resolver en su quehacer diario problemas que comprometen los
valores ms sagrados del ser humano: la vida, la salud, la enfermedad, la felicidad
y la capacidad de continuar con un proyecto de vida. De ah que desde los inicios
de la medicina occidental el mdico fue considerado un profesional, segn la
concepcin histrica de la palabra. De acuerdo con Diego Gracia, las profesiones
son actividades muy particulares que obligan no slo al bien hacer sino a la
perfeccin. Actualmente Al menos dos grandes cambios se han suscitado en el
tiempo: en primer lugar, la concepcin clsica tradicional de la profesin perdi
algunos de los aspectos que la caracterizaron, especcamente la inmunidad y los
privilegios. Ya nadie puede ser inmune por su condicin profesional ni gozar de
una moralidad especial.
Un extraordinario desarrollo cientco tecnolgico ha venido dotando al mdico de
innumerables recursos de diagnstico y tratamiento. Hoy es posible tratar
enfermedades que hasta hace poco tiempo no era posible hacerlo y en ocasiones
ni siquiera aliviar. La atencin mdica se desarrolla en diferentes niveles, desde
pequeos consultorios y centros ambulatorios hasta complejos centros
hospitalarios.

Dentro de este complejo sistema, cada indicacin mdica debe cumplir diferentes
pasos a travs de un largo recorrido. El proceso se inicia con una decisin del
mdico respecto de un tratamiento particular. Con frecuencia, este primer paso
encierra un alto nivel de complejidad y de responsabilidad, en la medida en que la
seleccin del tratamiento debe hacerse, por lo general, dentro de un amplio
espectro de posibilidades teraputicas. Para esta seleccin el mdico debe contar
con un elevado nivel de capacitacin que le permita analizar, en forma crtica, una
amplia y cambiante literatura llena de resultados con frecuencia contradictorios,
basados en complejos anlisis estadsticos, a veces inuidos por conictos de
inters, de la cual debe extraer el tratamiento que, de acuerdo con las evidencias,
resulta el mejor para ese enfermo. Una vez realizada la seleccin se inicia el
recorrido que involucra personal de enfermera, farmacia, mensajeros hasta llegar
nalmente al paciente, recorrido en el cual debe garantizarse el cumplimiento
exacto de la indicacin: dosis, dilucin adecuada, conservacin, va y forma de
administracin, interaccin con otras drogas y horario exacto de administracin.
Si bien la excelencia y el profesionalismo han sido la tradicin del mdico durante
muchos siglos, el concepto de calidad es un concepto mucho ms reciente. Si
comparamos la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de 1948 con
declaraciones como la de Oviedo de 1997 y la Universal sobre Biotica y
Derechos Humanos de la UNESCO, aprobada por unanimidad en 2005, veremos
que en la primera se habla del derecho a la salud y a la atencin mdica, mientras
que en los otras dos se incluye el concepto de calidad de atencin. Ya no es
posible hablar solamente de un derecho a la salud o a la atencin mdica, es
necesario que esa atencin cumpla con estrictos criterios de calidad.
El acceso a la atencin medica sigue siendo deficiente. En algunos pases
desarrollados millones de personas no tienen acceso a la atencin mdica. El
asunto es an ms grave en los pases con escasos recursos, donde se presentan
problemas de inequidad que resultan en graves complicaciones y muertes.
Adems, aun cuando exista disponibilidad, muchos tratamientos preventivos no
estn siendo adecuadamente utilizados, lo cual trae como consecuencia un
incremento en enfermedades prevenibles y en complicaciones y muertes por estas
enfermedades, adems de la necesidad de utilizar ms recursos para atenderlas.
De la misma forma, muchos de los tratamientos de efectividad demostrada estn
siendo subutilizados.
De acuerdo con la Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS), 2008
Report(7), para finales de 2007 un estimado de 33,2 millones de personas vivan
con VIH, de esas, 2,1 millones son nios y 2,1 millones murieron por SIDA. 6.800
personas se infectan diariamente con VIH debido a su poca capacidad de acceder
a tratamientos de efectividad demostrada para prevenir la trasmisin de este virus.

A pesar de todos los desarrollos cientficos, la cobertura de la terapia retroviral

permanece baja. Solamente el 31% de las personas que lo requieren recibieron
terapia antirretroviral en 2007. Ese mismo ao, un estimado de 2,5 millones de
personas fueron infectadas Aun cuando desde hace varios aos la trasmisin de
madre a hijo se ha logrado prevenir, slo la tercera parte de las mujeres
embarazadas infectadas recibe drogas antirretrovirales para prevenir la trasmisin
a sus hijos y an menos reciben medicacin para su propia salud.
Otras veces, los pacientes son sometidos a tratamientos bajo circunstancias en las
cuales el riesgo supera los beneficios esperados. Algunos pacientes son
sometidos a tratamiento muy costosos simplemente porque la tecnologa est
disponible, sin que existan evidencias razonables de beneficio para los enfermos.
Al final de la vida, contamos con diferentes alternativas teraputicas que permiten
prolongarla, pero otras veces estas mismas tcnicas pueden prolongar intilmente
la vida de muchos enfermos irrecuperables, aumentado el dolor, el sufrimiento y
los costos de atencin de estos pacientes. En la actualidad resulta frecuente
observar que enfermos con muy mal pronstico y por tanto con posibilidades de
recuperacin o mejora prcticamente nulas, tales como pacientes en estado
vegetativo permanente, cncer, SIDA o cirrosis heptica en etapa terminal son
sometidos a mtodos de soporte vital en unidades de cuidados intensivos. Existen
serias dudas sobre si pacientes con enfermedades avanzadas con mal pronstico
deben someterse a mtodos de soporte vital o a tratamientos orientados a
prolongar la vida, una vez que se conoce que su expectativa de vida es muy corta,
o en quienes, en caso de sobrevivir, quedaran en condiciones de muy pobre
calidad de vida. Debido a estas dudas, muchos pacientes son sobre tratados hasta
llegar al denominado encarnizamiento teraputico.
Como consecuencia, a pesar de los importantes avances cientfico-tecnolgicos
disponibles, muchos pacientes fallecen por errores mdicos. El Instituto de
Medicina Amrica report en 2000 que entre 44.000 y 96.000 pacientes fallecan al
ao por estos errores. Entendindose por error mdico aquellas complicaciones
previsibles que pudieron ser evitadas. Entre ellas, interaccin de drogas, dosis y
vas de administracin equivocadas. Ha surgido as una nueva paradoja: si bien el
desarrollo
cientfico-tecnolgico
ha
aumentado, permitindonos
tratar
enfermedades que hasta hace poco no tenan tratamiento, han aparecido nuevos
problemas que han incidido negativamente en la mortalidad y la morbilidad, y han
incrementado las desigualdades e inequidades.
Por otra parte, los sistemas de atencin mdica enfrentan uno de los retos ms
importantes en la historia de la medicina: el incremento de los costos de atencin,
que ha sobrepasado la capacidad de los presupuestos de los Estados, aun en los

pases ms ricos, y que reduce las oportunidades de muchos pacientes de recibir

la atencin mdica que requieren. Aun cuando se acepte que es imposible lograr
una absoluta igualdad para el goce de la mejor atencin, cada miembro de la
sociedad, independientemente de su condicin socioeconmica, debe tener igual
acceso a la atencin mdica. Para que un sistema de salud sea justo y equitativo
necesita, en primer lugar, ser eficiente en trminos de costobeneficio. En otra
palabras, una gestin eficiente de recursos limitados.
Ante esta situacin se han planteado nuevas interrogantes: cmo conciliar el uso
de tecnologas de alto costo con los derechos de los enfermos, en sistemas
sanitarios con presupuestos limitados, a la vez que se garantiza una atencin de
calidad equitativa? Hoy se sabe que ningn sistema sanitario puede financiar
todos los potenciales tratamientos para todos los pacientes que pudieran
beneficiarse de stos. Cmo distribuir estos recursos en forma equitativa?. Como
enfrentar los problemas de inequidad en pases con muy bajos recursos? Se
requiere establecer las necesidades reales de la poblacin, as como sus
prioridades, y establecer tambin limitaciones en la prestacin de servicios. Por
tanto, ms all de las decisiones gerenciales, tendremos que respondernos las
siguientes preguntas ticas: debe toda la tecnologa ser utilizada en todos los
enfermos? Deben todos los pacientes recibir tratamientos orientados a prolongar
la vida? Estn siendo utilizadas las nuevas tecnologas para salvar vidas de
enfermos con un razonable posibilidad de sobrevivir en condiciones de calidad de
vida aceptables, o, por el contrario, se estn usando para el tratamiento de
enfermos con muy poco o ninguna chance de recuperacin en trminos de
expectativa y calidad de vida? Todos estos aspectos deben ser considerados al
hablar de calidad de atencin.
Hoy se acepta que debe existir limitacin de prestaciones sanitarias. Es necesario
definir un nimo ticoigual para todos. La pregunta es cules criterios deben
utilizarse para establecer estas limitaciones en forma equitativa? De acuerdo con
lo establecido en el Pacto sobre los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales,
debe lograrse el ms alto estndar de salud. Qu significa el mximo estndar?
Qu vamos a considerar justo para la aplicacin de los tratamientos mdicos?
Ninguna de estas preguntas tiene respuestas adecuadas todava. Para
responderlas se requiere comenzar por un intenso programa de educacin dirigido
a todo el personal de salud, pero adems que incluya a los pacientes, sus
familiares y a todos los miembros de la sociedad. Se requiere adems una amplia
deliberacin sobre los conceptos de salud, enfermedad, bienestar, limites de la
tecnologa, con el fin de establecer estrategias que permitan definir las
necesidades de salud en los sistemas sanitarios, as como los criterios para el
establecimiento del mnimo tico en cada sociedad. Discutir tambin los criterios

de limitacin de prestaciones (rationing),los lmites de los derechos de los

enfermos en relacin con el uso de los recursos sanitarios y, sobre todo, debatir
sobre los fines de la medicina.
Relacin entre calidad y principios de la biotica
La calidad de atencin debe enfocar al menos cuatro aspectos fundamentales:
Una adecuada prevencin y/o tratamiento, basado en evidencias, el cual debe ser
aplicado oportunamente. Deben evitarse o reducirse los posibles daos primarios
o secundarios. Se debe respetar la dignidad y derechos de los enfermos. Debe
garantizarse una gestin de recursos eficiente.
Para lograr estos objetivos se requiere:
1. Calidad tcnica: hacer lo correcto correctamente: Esta condicin tiene dos
dimensiones: hacer lo correcto, lo cual implica una alta capacidad de
decisin, y en segundo lugar hacerlo correctamente, para lo cual ser
requiere una elevada calidad de realizacin, habilidades, juicio y
oportunidad (hacerlo a tiempo).
2. Calidad de interaccin entre el equipo de salud y los pacientes y sus
familiares: Esto significa calidad en la comunicacin, entre el mdico, el
paciente, el equipo de salud y los familiares, con el fin de mantener la
confianza, la empata, el inters, la honestidad, la solidaridad, la
sensibilidad y el respeto a los valores y principios de los enfermos.
3. Adecuado manejo de los costos de atencin Establecer las polticas
necesarias a fin de lograr una gestin de recursos eficiente.
Como bien dice Gracia: Las vas clsicas de control de la tica profesional han
resultado ser muy poco eficaces y hoy es preciso plantear el tema de la
responsabilidad tica de los profesionales desde perspectivas nuevas y con
criterios distintos de los clsicos, como son los de la calidad total y la excelencia,
que ya parecen estar dando importantes frutos en otros campos
Al desarrollarse el concepto de atencin sanitaria, como un derecho ciudadano de
justicia social; surge el problema de financiamiento de esta atencin. En los aos
80 se revisa la idea de bienestar sanitario por la necesidad de controlar los gastos
en salud. La exigencia de justicia chocaba con los escasos recursos de que se
dispona en salud, lo que obligaba a enfrentarse a problemas de financiamiento y
gestin.
Los economistas acusan a los mdicos de no valorar lo que es la gestin en salud
y la priorizacin de los recursos ya que stos son limitados. La validez que tiene la
gestin tanto administrativa como financiera en salud puede distorsionarse cuando

a sta se la considera un fin y no un medio. El fin de la medicina es la atencin del

paciente y la economa es un medio para lograr ese fin. Nunca el lucro puede ser
lo que mueva a la economa sanitaria: por eso que es tan discutible el uso de
trminos como cliente en vez de paciente o empresa en vez de clnica u hospital.
de esta manera nace la economa de la salud; la cual se propuso introducir la
racionalidad econmica en el campo sanitario, lo cual choca con el principio
mdico tradicional, cual es el de beneficencia. Surge de esta manera la medicina
gestionada, la cual trata de conjugar eficiencia con equidad. No todo es reducir
gastos sino darle un sentido a toda la poltica sanitaria: saber para qu, cmo y
por qu.
Para que exista real justicia social en la asistencia sanitaria tiene que haber
eficiencia en el manejo de los recursos en salud, pero esta eficiencia debe ser
requerida por la justicia y no una presunta eficiencia ajena a toda perspectiva de
justicia social. Si la medicina gestionada pretende ser un modo de organizar la
sanidad, ser preciso averiguar si se mueve slo por el afn de reducir costos, o si
realmente es ste un medio para lograr una mayor justicia social y equidad en el
mbito sanitario. para un economista su fin sea reducir costos a objeto de hacer
ms rentable los recursos sanitarios. El fin mdico es otro: es el paciente.
Para evaluar ticamente el modelo de medicina gestionada, es necesario tener
claro los fines de la medicina y la jerarquizacin funcional de la gestin como
medio para lograrla. Existen diferentes formas de gestin en medicina. Se debe
optar por aquella que sea capaz de conjugar racionalidad econmica y justicia.
Conviene recordar que la empresa sanitaria es una organizacin e institucin
que se legitima racionalmente a partir de fines objetivos (justicia) o intersubjetivos
(curar y cuidar) y no por ser un mero negocio.
MARCO LEGAL
El ejercicio profesional del mdico involucra el manejo de los valores jurdicos de
mayor trascendencia para el individuo, es preciso no olvidar que se trata de una
actividad que lleva a cabo un ser humano y que como tal est sujeto al error
(errar es humano ) y el orden jurdico regula cualesquiera de las conductas que
se aparten de una prctica profesional que pueda calificarse de imperita,
imprudente o negligente, factores a evaluar cuando se tipifica una conducta ilcita.
Responsabilidad profesional:
En el campo de la responsabilidad profesional mdica, la exposicin del mdico a
problemas mdico legales ha cobrado gran importancia, misma hasta hace
algunos aos desconocida.

causas origen de ste problema:

1.- Los pacientes estn cada vez ms al corriente de sus derechos y ms
deseosos de litigar si consideran que estos derechos han sido vulnerados.
2.- Existe un nmero importante de abogados litigantes que se especializan en
buscar acciones en contra de la prctica mdica inadecuada (Industria del Juicio ).
3.- Las personas tienen mayor tendencia a discutir y poner en duda productos o
servicios mdicos recibidos.
4.- Informacin proporcionada por los comuniclogos, misma que suele carecer de
fundamento cientfico, y cuya tendencia es satanizar al mdico.
5.- Carencias de infraestructura, equipo y medicamentos, en los servicios mdicos
asistenciales, especialmente a nivel de los hospitales pblicos.
6.- Relacin Mdico Paciente: falta de adecuada y oportuna informacin al
paciente y/o a sus familiares.
7.- Preparacin profesional deficiente.
Nuestra Carta magna seala como garantas individuales de los ciudadanos, por
un lado el derecho a la proteccin de la salud y, por el otro, la libertad de trabajo,
es decir, toda persona tiene derecho a dedicarse a la actividad, trabajo u oficio que
le agrade siempre y cuando sea lcito y, tratndose de profesiones, para su
ejercicio se requiere de ttulo y cdula profesional expedido por las autoridades
educativas competentes.
La medicina est regulada por leyes y cdigos que la rigen y contemplan su
desempeo:
1.- Cdigo Civil y Cdigo Penal.
2.- Cdigo Civil Federal.
3.-Ley federal de responsabilidades administrativas de los servidores pblicos.
4.- Jurisprudencia 96/1 de la Suprema Corte de Justicia de la Nacin.
5.- Ley federal del Trabajo.
6.- Ley General de Salud.
7.- Normas Oficiales Mexicanas.
8.-Ley General del Seguro Social.

9.- Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los trabajadores del
Estado
BIBLIOGRAFA
tica de la medicina gestionada. CARLOS CELEDN L1. ARTCULO DE TICA
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 37-40
CALIDAD DE ATENCIN MDICA Y PRINCIPIOS TICOS Gabriel d`Empaire
Acta Bioethica 2010; 16 (2)
EVALUACION LEGAL DE LA PRACTICA MDICA Dr. Fernando Alfaro Victoria.