Linhares IM

Artigo

et al.

de

Reviso

novos conhecimentos sobre a flora bacteriana vaginal

Iara Moreno Linhares1*, Paulo Cesar Giraldo2, Edmund Chada Baracat3
Trabalho realizado na Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP, So Paulo, SP

*Correspondncia:
Av. Dr. Enas de Carvalho
Aguiar, 255 - 10 andar sala 10.166 - Disciplina de
Ginecologia
CEP: 05403-900
So Paulo - SP

Resumo
O objetivo desta reviso foi apresentar os novos conhecimentos sobre o ecossistema vaginal, enfatizando os mtodos no cultivveis de identificao microbiana (amplificao de genes), as vrias
espcies de Lactobacillus que podem compor a flora vaginal e a interao desta com os mecanismos
locais de imunidade inata e adquirida, dependentes dos constituintes genticos. Foram pesquisados
no Medline (Pubmed) os artigos relacionados ao tema publicados entre 1997 e 2009, selecionando-se
apenas os considerados relevantes. A utilizao de tcnicas no cultivveis (tcnicas de amplificao
de genes) tem possibilitado o melhor conhecimento sobre a composio do ecossistema vaginal. Na
maioria das mulheres no menacme predominam na vagina uma ou mais espcies de Lactobacillus:
L. crispatus, . L. inners e L gasseri. Entretanto, em outras mulheres aparentemente saudveis pode
haver deficincia ou mesmo ausncia de Lactobacillus, que so substitudos por outras bactrias
produtoras de cido ltico: espcies de Atopobium, Megasphaera e/ou Leptotrichia. A infeco e/ou
a proliferao de bactrias patognicas na vagina so suprimidas pela produo de cido ltico, por
produtos gerados pelas bactrias e pela atividade local das imunidades inata e adquirida. As clulas
epiteliais vaginais produzem diversos componentes com atividade antimicrobiana. Tais clulas ainda
possuem receptores de membrana (Toll-like receptors) que reconhecem padres moleculares associados aos patgenos. O reconhecimento leva produo de citocinas proinflamatrias e estimulao
da imunidade antigenoespecfica. A produo de anticorpos IgG e IgA tambm pode ser iniciada na
endocrvice e na vagina em resposta infeco. Conclui-se que a composio da flora vaginal e os
mecanismos de imunidade representam importantes mecanismos de defesa. Os critrios de flora
normal e flora anormal devem ser revistos; os polimorfismos genticos podem explicar variaes
na composies da flora. Ressalta-se a necessidade de que tais conhecimentos sejam incorporados
pratica clnica do ginecologista e obstetra para o aprimoramento do cuidado s pacientes.
Unitermos: Amplificao de genes. Lactobacillus. Gardnerella vaginalis. Candidase vulvovaginal.
Imunidade inata. Polimorfismo gentico.

Introduo
Anatomicamente o trato genital feminino constitudo
por uma sucesso de cavidades (tubas de Falpio, cavidade
uterina, endocrvice, vagina) que se comunicam com o exterior
atravs da fenda vulvar. Tal estrutura permite a exteriorizao
do fluxo menstrual e a passagem do feto no momento do parto;
inversamente, possibilita o coito e tambm a entrada de microorganismos patognicos, que podem potencialmente prejudicar
o processo de reproduo. A microflora vaginal representa sem
dvida um dos mais importantes mecanismos de defesa da
funo reprodutora, mantendo o meio saudvel e impedindo a
proliferao de micro-organismos estranhos mesma.
Os primeiros estudos sobre a flora foram realizados por Doderlein, que identificou Lactobacillus como constituintes da flora

saudvel. Desde ento os diversos componentes do ecossistema

vaginal tm sido observados ao microscpio e, posteriormente,
identificados atravs de tcnicas especficas de cultura1. Entretanto, mais recentemente, tcnicas de identificao de bactrias
independentes dos meios de cultura tm revolucionado o estudo
dos micro-organismos. A aplicao de tcnicas de amplificao,
clonagem e subsequente anlise de sequncias dos genes
bacterianos (genes que codificam para o rRNA 16 S bacteriano)
em amostras de fluido vaginal tem possibilitado a identificao
da maioria das espcies comuns de Lactobacillus e de outros
micro-organismos. Assim, tais tcnicas tm demonstrado que
os Lactobacillus sp no correspondem sempre espcie bacteriana dominante na vagina de mulheres saudveis. Alm disso,
habitantes do meio vaginal at ento desconhecidos tem sido
identificados2,4.

1. Ps-doutorado - Coordenadora do Setor de Imunologia Gentica e Infeces do Trato Reprodutivo da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo FMUSP, So Paulo, SP
2. Livre-docente - Professor Associado do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Campinas, SP
3. Livre-docente - Professor Titular da Disciplina de Ginecologia do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo FMUSP, So Paulo, SP

370

Rev Assoc Med Bras 2010; 56(3): 370-4

Novos

conhecimentos sobre a flora bacteriana vaginal

Bactrias produtoras de cido ltico

Embora as espcies bacterianas vaginais de mulheres
saudveis no menacme tenham sido inicialmente identificadas
como Lactobacillus acidophilus, tal conhecimento representa
uma simplificao, j que em mulheres cuja flora dominada
por Lactobacillus, as espcies mais frequentemente detectadas
atravs de amplificao gnica so L crispatus e L. inners2,4 ou L.
crispatus e L. gasseri3. Outras espcies como L. jensinii , L. gallinarum e L. vaginalis tambm tm sido identificadas em algumas
mulheres. Um estudo sobre a flora vaginal realizado em trs
continentes e utilizando mtodos de anlise de genes bacterianos
demonstrou que as espcies dominantes eram as mesmas em
cada uma das regies: L. crispatus, L. gasseri e L. jensinii5. Alm
disso, o mesmo estudo verificou que , em algumas mulheres, o
ecossistema normal era mantido na ausncia de Lactobacillus;
em uma mulher identificou-se o Atopobium vaginae como o
micro-organismo dominante na flora e, em duas outras mulheres,
as bactrias Atopobium, Megasphaera e Leptotrichia eram todas
produtoras de cido ltico, de maneira semelhante aos Lactobacillus 2,6. Portanto, o ambiente cido da vagina, reconhecido
como importante mecanismo de defesa contra a proliferao de
patgenos, pode ser mantido por outras bactrias, no apenas
pelos Lactobacillus. possvel que quando os Lactobacillus no
sejam capazes de predominar no meio vaginal por qualquer razo
outras bactrias produtoras de acido ltico passsem a ocupar
o seu nicho. Deve-se ressaltar que as bactrias Megaesphaera
e Laptotrichia so tambm capazes de produzir metablitos
com odor desagradvel. Assim, a deteco de odor vaginal em
mulheres que no possuam flora vaginal dominada por Lactobacillus no conclusiva para fazer o diagnstico de entidades
patolgicas como, por exemplo, a vaginose bacteriana, especialmente em mulheres assintomticas. De maneira semelhante, a
morfologia varivel do Atopobium, variando de cocos elpticos
a organismos em forma de bacilos curvos, ocorrendo aos pares
ou em cadeias3, torna sua deteco pela bacterioscopia pelo
mtodo de Gram ou pelo exame a fresco problemtico, pois tal
micro-organismo pode ser facilmente confundvel com outras
bactrias associadas ao quadro de vaginose bacteriana.
Biofilmes
Uma das dificuldades encontradas para a caracterizao mais
abrangente da flora microbiana vaginal a presena de biofilmes.
Biofilmes so formados por colnias de micro-organismos que
aderem entre si e recobrem uma superfcie slida. Os biofilmes
j foram identificados nas superfcies das clulas vaginais, sendo
mais conhecidos em mulheres com vaginose bacteriana, onde
espcies de Gardnerella vaginalis e Atopobium predominam7.
Entretanto, aspecto a ser interessante a ser considerado o
estudo dos biofilmes em mulheres assintomticas, que ainda
no foram caracterizados.
Raa/Etnicidade
As possveis diferenas na composio da flora vaginal
normal ainda necessitam ser mais bem estudadas. A ocorrncia de espcies de Lactobacillus produtoras de perxido de
hidrognio, que possui atividade de defesa contra patgenos
parece ser menos frequente em mulheres de raa negra 8.
Estudos sugerem, para mulheres sem vaginose bacteriana, que
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o pH vaginal mais elevado na raa negra9; sugerem ainda que

tais diferenas so vlidas apenas para mulheres que tenham
a microflora vaginal no dominada por Lactobacillus10,11. A
maior prevalncia de vaginose bacteriana detectada pelo Gram
em mulheres de raa negra talvez possa meramente refletir a
presena de bactrias outras, que no Lactobacillus , como
predominantes na populao negra, o que no significa que tais
mulheres sejam portadoras de vaginose bacteriana.
Flutuaes na flora vaginal
A composio da flora vaginal no constante, sofrendo
variaes em resposta a fatores exgenos e endgenos12,15.
Tais fatores incluem as diferentes fases do ciclo menstrual,
gestao, uso de contraceptivos, frequncia de intercurso
sexual, uso de duchas ou produtos desodorantes, utilizao
de antibiticos ou outras medicaes com propriedades
imunossupressivas. As alteraes que ocorrem no meio
vaginal podem aumentar ou diminuir as vantagens seletivas
para micro-organismos especficos. Por exemplo, estudos tm
relacionado a perda de Lactobacillus ao intercurso sexual ou
ao uso de antibiticos 14. Entretanto outro estudo demonstrou
que o coito sem o uso de condon no teve efeito sobre os
Lactobacillus, mas elevou os nveis de Escherichia coli e
bacilos gram- negativos facultativos15. Durante o ciclo menstrual ocorrem variaes hormonais que interferem no substrato de diferentes microorganismos ; tais variaes, assim
como o sangue menstrual, levam a mudanas no pH vaginal
. Mas mesmo assim os nveis de Lactobacillus permanecem
constantes atravs do ciclo, as espcies no-Lactobacillus
aumentam durante a fase proliferativa e as concentraes
de Candida albicans se tornam mais elevadas no perodo
pr-menstrual 13.
Os antibiticos podem alterar a ecologia vaginal, portanto o
tratamento de mulheres assintomticas, mas cujo exame a fresco
mostra ausncia de Lactobacillus, bastante discutvel. Induzir
uma perturbao na microflora endgena com base apenas nos
achados microscpicos pode desencadear a proliferao seletiva
de micro-organismos que estavam sendo inibidos e que possam
ser prejudiciais sade da vagina.
A Candida albicans tolerante ao meio cido, sendo
encontrada em aproximadamente 10% a 20% das mulheres
em idade reprodutiva. A concentrao do micro-organismo
baixa, portanto a mulher portadora assintomtica. Entretanto,
eventos que levam a um estado de imunossupresso local, como
o intercurso sexual ou a induo local de resposta alrgica, criam
condies adequadas para a proliferao do micro-organismo e
tambm facilitam a transformao para a forma de hifas, mais
invasivas16. Tais situaes resultam no aparecimento de vaginite
sintomtica.
A produo de cido ltico parece ser essencial para a
manuteno de um ecossistema saudvel, independentemente
das espcies bacterianas que possam estar presentes na vagina.
O pH cido resultante previne a proliferao excessiva de microorganismos potencialmente patognicos. Lembrar ainda que a
predominncia de Lactobacillus benfica para o hospedeiro,
j que algumas espcies produzem perxido de hidrognio e
bacteriocinas, fatores que dificultam a proliferao de outros
micro-organismos.

371

Linhares IM

et al.

Polimorfismos genticos
Polimorfismos genticos so pequenas mudanas na sequncia de DNA de um gene, que ocorre em indivduos saudveis.
Geralmente envolvem tanto uma alterao em um nico par de
bases ou uma variao no comprimento de uma sequncia repetitiva de DNA. O polimorfismo pode ocorrer na regio promotora do
gene, ou seja, na parte do gene que no transcrito em protena
mas que influencia a taxa de transcrio. Outra possibilidade
a ocorrncia na regio codificadora do gene, ou seja, na regio
que influencia a composio final da protena, determinando
a substituio de um aminocido por outro. Tais mudanas
podem resultar em alteraes na conformao da composio e
atividade da protena.
Estudos tm demonstrado que a capacidade gentica individual de produzir nveis baixos ou elevados de fatores anti ou
pr-microbianos representa importante varivel que influencia
a composio da flora microbiana vaginal e a resposta aos
patgenos. Polimorfismos em genes tais como o antagonista
do receptor da interleucina 1 ou o receptor de superfcie celular
Tool-like receptor 4 que atua no reconhecimento inato de bactrias gram-negativas podem influenciar a composio quantitativa
de bactrias na vagina17,18. As frequncias de diferentes polimorfismos genticos variam entre os diferentes grupos tnico-raciais;
tal fato pode estar relacionado a diferenas na composio do
ecossistema entre populaes diferentes.
Imunidade vaginal
Alm dos efeitos protetores da flora vaginal endgena, a
proteo contra os micro-organismos potencialmente patognicos feita tambm pelos componentes locais da imunidade
inata e da imunidade adquirida.
O sistema imune inato o mais primitivo brao do sistema
imune, tendo sido conservado atravs da evoluo. Uma de suas
caractersticas reconhecer padres moleculares associados
aos patgenos (PAMPS) nos micrbios invasores, ao invs de
reconhecer antgenos especficos. Os fatores da imunidade inata
que atuam na vagina so representados por fatores solveis
(tais como lecitina ligadora de manose [MBL], componentes
do complemento, defensinas, inibidor da protease secretria
dos leuccitos (SLPI), xido ntrico), componentes associados
a membranas (Toll-like receptors) e clulas fagocitrias. O
reconhecimento de um PAMP por um componente da imunidade
inata desencadeia uma sequncia de eventos que leva liberao
de citoquinas pro-inflamatrias e, consequentemente, ativao
do sistema imune adquirido, ou seja, ativao de linfcitos T e B.
Uma vez ativados esses linfcitos iniciam a imunidade mediada
por clulas e a imunidade humoral. Importante ressaltar que,
enquanto a ativao do sistema imune inato ocorre imediatamente aps o reconhecimento do patgeno, so necessrios
vrios dias para que a imunidade adquirida se torne funcional.
A camada de clulas epiteliais da vagina constitui o ponto
inicial de contato entre os micro-organismos e o trato genital do
hospedeiro. Tais clulas epiteliais possuem Tool-like receptors
(TLR) em sua superfcie e, portanto so importantes componentes da imunidade vaginal inata19. J foram identificados
11 TLRs, cada um com diferente especificidade20. Complexos
de TLR1 e TLR2 reconhecem lipoprotenas e peptdeoglican
presentes nas superfcies de bactrias gram-positivas. TLR3

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especfico para a dupla cadeia de DNA, que um intermedirio

no ciclo de replicao de muitos vrus. TLR4 reconhece o lipossacarideo componente da parede de bactrias gram-negativas.
TLR5 reage com as flagelinas, componentes dos flagelos bacterianos. TLR9 tem a capacidade de distinguir as sequncias de
DNA que contm o dinucleotdeo CpG no estado no metilado
(em humanos a sequncia de DNA altamente metilada, mas o
TLR9 reage apenas com o CpG de bactrias, que no-metilado,
sendo portanto especfico para as mesmas).
As clulas vaginais tambm liberam molculas com potente
atividade antimicrobiana no especfica. Uma classe dessas
molculas, chamadas de defensinas, incluem peptdeos carregados positivamente, que se ligam com rapidez a superfcies
bacterianas com cargas negativas . Tal ligao resulta na disruptura da membrana do micro-organismo e lise celular21. As defensinas humanas HBD-1 e HBD-2 so produzidas pelas clulas
epiteliais vaginais. Em mulheres com infeces, a produo de
HBD-2, mas no de HBD-1, estimulada pelos estrognios e
inibida pela progesterona22. Isto sugere que o uso de contraceptivos orais pode diminuir a liberao de HBD-2, aumentando
assim a susceptibilidade s infeces. Outra classe de molculas representada pelo SLPI, que possui a capacidade de
inibir enzimas que degradam protenas (proteases), destruindo
bactrias gram-positivas e gram- negativas e bloqueando a
ao do vrus da imunodeficincia humana23. A produo de
SLPI tambm ocorre na tuba uterina24. Os nveis vaginais dessa
protena encontram-se diminudos em mulheres com vaginose
bacteriana25, sugerindo que o SLPI, como componente do
sistema imune inato, teria papel importante na manuteno da
homeostase vaginal.
Lecitina ligadora de manose (MBL) uma protena antimicrobiana presente na circulao e na secreo vaginal.
sintetizada primariamente pelo fgado, sendo ainda incerta a
produo vaginal. A MBL reconhece e liga-se a resduos de
manose, N-acetilglicosamina e fucose presentes nas superfcies
dos micro-organismos. Tal ligao induz a ativao do sistema
de complemento e depsito dos componentes do mesmo na
membrana microbiana. Tal fato induz a lise direta das bactrias
sensveis ou a sua opsonizao26. Estudos tm demonstrado
que mulheres com deficincia na MBL devido a um polimorfismo na regio codificadora do gene que regula a produo
dessa protena so mais susceptveis a infeces recorrentes
por Candida albicans27.
Protenas de choque trmico (heat shock proteins) esto
entre as protenas mais altamente conservadas na evoluo dos
seres vivos. So essenciais para a conservao da vida em cada
organismo conhecido e ajudam a clula a sobreviver em condies ambientais diversas, tais como a exposio a temperaturas
elevadas, txicos qumicos, inflamao ou agresso por patgenos microbianos. A protena de choque trmico HSP-70kDa
(hsp70) foi recentemente reconhecida como uma das protenas
antimicrobianas presentes na vagina28,29. A sntese da hsp70
intensamente estimulada em resposta inflamao e infeco,
podendo localizar-se extra e/ou intracelularmente. A hsp70
intracelular liga-se a outras protenas (que esto sob condies
adversas) e evita a degradao das mesmas30. A hsp70 extracelular liga-se aos toll like receptors estimulando a resposta imune
aos patgenos31. Estudos sugerem que a hsp70 que produzida
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conhecimentos sobre a flora bacteriana vaginal

em resposta microflora vaginal anormal induz a liberao de

cido ntrico na vagina32. O cido ntrico tem atividade antimicrobiana contra uma ampla variedade de micro-organismos33.
Alm do SLPI23, outros componentes do sistema imune inato
que protegem contra as infeces por retrovrus, particularmente
o HIV, tm sido caracterizados no trato genital feminino. A
quemoquina CCL20/MIP3 alfa produzida pelas clulas uterinas
e tubrias; estudos in vitro com culturas de clulas demonstraram
aumento da produo dessa protena aps estimulao com
cadeia dupla de DNA sinttico homlogo cadeia de RNA viral34.
Anticorpos com capacidade de reconhecer e ligar-se a antgenos microbianos especficos encontram-se na vagina por meio
de transudao da circulao sistmica; aps a ligao ocorre a
morte microbiana, por mecanismo complemento-dependente ou
por opsonizao. Alm disso, um componente do sistema imune
das mucosas localiza-se no trato reprodutivo. Assim, linfcitos
B produtores de anticorpos esto presentes na endocrvice e
tambm na vagina, produzindo localmente ambas as classes
de anticorpos, IgG e IgA35. A elaborao local de anticorpos
representa um rpido mecanismo para o combate aos microorganismos patognicos, sem a necessidade de aguardar pelo
incio da resposta imune sistmica. Os anticorpos formados localmente e presentes na vagina provavelmente diferem dos sistmicos; alm disso, possvel identificar anticorpos na secreo
crvicovaginal que no so detectveis no sangue perifrico.

Concluses
1) A flora bacteriana vaginal, associada presena de
diversos componentes da imunidade inata e adquirida, constituem importante mecanismo de defesa para evitar a invaso/
proliferao de patgenos microbianos nos locais expostos ao
meio ambiente externo.
2) Os avanos nos mtodos no cultivveis de amplificao
de genes para a identificao de bactrias tm possibilitado tentativas de caracterizar um quadro mais definitivo da composio do
ecossistema vaginal. At o incio de tais estudos, a flora vaginal
era classificada em duas categorias: flora normal, dominada
por Lactobacillus e flora anormal, com predomnio de outras
espcies bacterianas. Entretanto, as novas tcnicas de identificao de micro-organismos tm possibilitado a compreenso
de que, em algumas mulheres, uma flora vaginal no dominada
por Lactobacillus pode ser normal e no necessariamente
patognica.
3) Os avanos no estudo dos polimorfismos genticos
explicam variaes no funcionamento individual na produo,
concentrao ou efetividade dos componentes do sistema
imune inato. Portanto, se as caractersticas genticas da mulher
estudada no forem levadas em considerao, os estudos observacionais e ensaios clnicos realizados considerando-se uma
flora vaginal especfica sero de utilidade bastante limitada,
especialmente aqueles baseados nos esfregaos com colorao
pelo mtodo de Gram ou outras caractersticas morfolgicas.
4) As sequncias de eventos que culminam com o desenvolvimento da vaginose bacteriana, entidade caracterizada por
profunda alterao na flora vaginal fisiolgica, ainda necessitam
ser determinadas. Frente aos novos estudos de gentica bacteriana, questiona-se se todas as mulheres com diagnstico de
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vaginose bacteriana assintomtica, realizado apenas com base

nas caractersticas morfolgicas dos micro-organismos, so realmente portadoras de um distrbio de flora ou se simplesmente
possuem um ecossistema vaginal normal que no dominado
por Lactobacillus. Tal fato deve ser cuidadosamente determinado
com base em caractersticas individuais, ao invs de meramente
submeter tais mulheres a tratamentos desnecessrios e provavelmente prejudiciais ao particular equilbrio de sua flora vaginal.
5) fundamental que os ginecologistas e obstetras ampliem
seus conhecimentos sobre a microbiota vaginal e os estudos
imunolgicos recentes, trazendo os resultados das pesquisas
atuais para a sua prtica. Alm disso, importante que tcnicas
laboratorias mais avanadas ultrapassem os limites dos laboratrios de pesquisa e se tornem rapidamente disponveis na prtica
clnica, podendo assim ser utilizadas na melhoria do atendimento. A utilizao dos novos conhecimentos e possibilidades
diagnsticas mais avanadas contribuiro certamente para aprimorar as prticas em sade reprodutiva, evitando tratamentos
desnecessrios e melhorando a qualidade de vida das mulheres.
Conflito de interesse: no h

Summary
Vaginal bacterial flora: up to date
The aim of this review is to update knowledge about the
vaginal ecosystem, non-cultivation methods for bacterial
identification (gene amplification), the Lactobacillus species
that comprise normal vaginal flora and influence of host
genetics on bacterial interactions with local innate and
acquired immune defenses. A Medline (Pubmed) search from
1997-2009 for relevant articles was performed and the most
informative articles were selected. Non-culture techniques
(gene amplification) allow a comprehensive analysis of the
vaginal ecosystems composition. In the majority of women
in the reproductive age there is a predominance of one or
more species of Lactobacillus: L. crispatus, L. inners and L
gasseri. However, in other apparently healthy women there
is a deficiency or complete absence of Lactobacilli. Instead,
there is a substitution by other lactic acid-producing bacteria:
Atobium, Megasphaera and/or Leptotrichia species. The
infectivity and/or proliferation of pathogenic bacteria in the
vagina is suppressed by lactic acid production, by products
of endogenous bacteria and by activation of local innate and
acquired immunity. Vaginal epithelial cells produce several
compounds with anti-microbial activity. These cells have Tolllike receptors on their membrane that recognize molecular
patterns associated with pathogens. Recognition leads to
production of pro-inflammatory cytokines and stimulation
of antigen-specific immunity. The production of IgG and IgA
antibodies is also triggered in the endocervix and vagina
in response to infection. Vaginal flora composition and the
immune mechanisms constitute important defenses. Criteria
of normal and abnormal flora have to be reviewed and genetic
polymorphism can explain variations in flora composition. This
new knowledge should be included in the clinical practice of
gynecologists and obstetricians to improve patients care. [Rev
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et al.

K ey words : Gene amplification. Lactobacillus. gardnerella

vaginalis. Candidiasis vulvovaginal. Immunity innate.
Polymorphism.Genetic.

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Artigo recebido: 15/06/09

Aceito para publicao: 20/01/10

Rev Assoc Med Bras 2010; 56(3): 370-4