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Rev Dor.

So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

ARTIGO DE REVISO

A dor como um problema psicofsico*


Pain as a psychophysical problem
Jos Aparecido da Silva1, Nilton Pinto Ribeiro-Filho2
*Recebido do Laboratrio de Psicofsica e Percepo. Ribeiro Preto, SP.

RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A quantificao da
dor enfrenta dificuldades especiais. Elas surgem devido
bvia associao das sensaes de dor com um conjunto
de fatores emocionais, motivacionais e culturais. Apesar
disso, a mensurao da dor essencial para a avaliao e
o tratamento dos seus efeitos. O objetivo deste estudo foi
mostrar que os mtodos psicofsicos podem ser adequadamente empregados para a mensurao, tanto da dor clnica
quando da dor experimental.
CONTEDO: Em adio, a metodologia pode ser til
para analisar os mecanismos da dor, a analgesia, os vieses
metodolgicos inerentes aos registros verbais da dor e dissociar os componentes sensoriais e cognitivos da sensao/
percepo de dor.
CONCLUSO: A metodologia psicofsica pode ser uma
medida fidedigna e vlida do quinto sinal vital, que a dor,
em todas as suas dimenses.
Descritores: Avaliao da dor, Dor clnica, Dor experimental, Mensurao da dor, Percepo da dor, Psicofsica da
dor.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain quantification faces special difficulties. They appear due to the

1. Professor Titular do Departamento de Psicologia da Universidade de So Paulo, Campus da USP. Ribeiro Preto, SP,
Brasil.
2. Professor Adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Praia Vermelha. Rio de Janeiro,
RJ, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Jos Aparecido da Silva
Avenida dos Bandeirantes, 3900
14040-901 Ribeiro Preto, SP.
Fones: (16) 3602-3728 - (16) 9991-8443
E-mail: jadsilva@ffclrp.usp.br

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c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

obvious association of pain to a set of emotional, motivational and cultural factors. However, pain measurement is
essential to evaluate and treat its effects. This study aimed
at showing that psychophysical methods might be adequately used to measure both clinical and experimental pain.
CONTENTS: In addition, the methodology may be useful to analyze pain mechanisms, analgesia, methodological biases inherent to pain verbal records, and to dissociate
sensory and cognitive components from pain sensation/
perception.
CONCLUSION: The psychophysical methodology may
be a trustworthy and valid measurement of the fifth vital
sign, which is pain, in all its dimensions.
Keywords: Clinical pain, Experimental pain, Pain evaluation,
Pain measurement, Pain perception, Pain psychophysics.
INTRODUO
A sensao de dor fundamental para a sobrevivncia.
Dor o primeiro indicador de qualquer leso tecidual.
Qualquer estmulo que resulta em leso ou ferimento
conduz a uma sensao de dor, entre eles o calor, o frio,
a presso, a corrente eltrica, os irritantes qumicos e
at mesmo os movimentos bruscos. Diferente de outros
sistemas sensoriais, todavia, o sistema sensorial para
a dor extremamente amplo; uma sensao dolorosa
pode ser iniciada em qualquer parte do corpo ou no
prprio sistema nervoso central (SNC). Vrios locais
so emparelhados aos vrios tipos de sensaes de dor.
A sua percepo claramente uma rica e multidimensional experincia, a qual varia tanto em qualidade
quanto em intensidade sensorial, assim como em suas
caractersticas afetivo-motivacionais.
Sem dvida, a sensao de dor um importante domnio da experincia humana e, talvez, aquela que tenha,
continuamente e com mais sucesso, iludido inmeras
tentativas de conceituao consistente, de quantificao, ou mesmo de documentao sistemtica, por ge-

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raes de especialistas de diferentes reas do conhecimento. Infelizmente, ela ainda possui o mesmo status,
apesar do renovado interesse no entendimento de sua
natureza, agora agregado com a aplicao de uma quantidade enorme de diferentes e inovados mtodos de experimentao e anlises. Sua complexidade e natureza
multidimensional, as quais so evidentes mesmo nas
anlises mais elementares dos vrios tipos de dor, tm,
contudo, obstrudo virtualmente o desenvolvimento de
uma definio adequada de dor, ou o que, talvez, seja o
mais importante, dificultado a construo de uma teoria
geral da dor, bem como a derivao de tcnicas de tratamento claramente eficazes.
Uma parte do dilogo mantido entre um mdico de um time
de futebol, e um grupo de jornalistas, que cobria o dia a dia
dos jogadores, revela como o estudo da dor complexo e
intrigante. ... Eu sempre aceitei a dor desse jogador, mesmo achando que os exames clnicos eram normais. Mas a
dor um artefato subjetivo..., comentou o mdico.
No obstante essa complexidade e dificuldades para entender a natureza do fenmeno da dor, sua anlise deve,
necessariamente, ser concebida dentro do contexto fundamental de uma relao, ainda que incompleta, entre
estmulo e sensao. O problema pode ser colocado de
maneira mais simples, ater-se em apenas duas alternativas para o aparecimento do estmulo adequado (presente ou ausente) e, tambm, em duas alternativas para
o registro da experincia da dor (presente ou ausente).
Assim, o problema da avaliao e da mensurao da
dor torna-se genuinamente um problema psicofsico,
envolvendo a deteco, a discriminao e a magnitude
da sensao a estmulos dolorosos.
A mensurao da dor provavelmente uma das reas
mais importantes no vasto domnio do estudo da dor.
Os pioneiros na pesquisa acerca da dor, interessados
em sua mensurao, adaptaram a metodologia psicofsica com o propsito de avaliar e mensurar a dor clnica
e a dor experimental. De fato, os mtodos atuais utilizados para a mensurao e avaliao da dor tm razes
histricas na psicofsica, um campo da psicologia experimental que de longa data se preocupa com as relaes entre as propriedades dos estmulos e as respostas
ou reaes comportamentais, ou percepes sensoriais.
A psicofsica tem como suposio central que o sistema
perceptual um instrumento de mensurao, a gerar
resultados (experincias, julgamentos, respostas) que
podem ser sistematicamente mensurados e analisados.
Os estmulos podem ser mtricos (tm unidades fsicas definidas) e no mtricos (sem unidades fsicas).
Por isso a psicofsica, analisando os componentes sen-

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soriais, hednicos e cognitivos da dor, tem sido muito


importante para o melhoramento da avaliao da dor,
principalmente no sentido de fornecer mtodos para a
mensurao diferencial dessas variadas dimenses psicolgicas da experincia e percepo da dor.
De fato, as aplicaes da psicofsica tm sido relevantes tanto para o tratamento, quanto para a manipulao
da dor aguda e da dor crnica. A psicofsica da dor tem
tido um papel destacado em clarificar os mecanismos
da dor e, tambm, em fornecer uma base cientfica para
os modernos mtodos de avaliao e mensurao da
dor. Como as medidas da dor so essenciais para a avaliao, bem como para o tratamento dos efeitos da dor,
o rigor das ferramentas da psicofsica pode contribuir
para este processo de mensurao e avaliao tanto da
dor clnica quanto da dor experimental. Elas tambm
podem ser teis para analisar os mecanismos da dor,
a analgesia, assim como para investigar os inmeros
vieses inerentes aos registros verbais da dor. Alm disso, a metodologia psicofsica pode contribuir para a
anlise e acompanhamento das tcnicas e estratgias
de tratamentos usadas para alvio da dor1. H, porm,
inmeros problemas metodolgicos referentes aos diferentes mtodos ou procedimentos utilizados para a
sua adequada avaliao. Apesar disso, a metodologia
psicofsica pode gerar uma medida fidedigna e vlida
do quinto sinal vital - a dor - em suas trs principais
dimenses, ou seja, sensorial, avaliativa e afetiva.
DEFINIO DA DOR
Como j descrito, a dor pode ser definida como uma
experincia subjetiva que pode estar associada leso real ou potencial nos tecidos, podendo ser descrita
tanto em termos destas leses quanto por ambas as
caractersticas. Independente da aceitao e da amplitude dessa definio, a dor considerada como uma
experincia, uma sensao, genuinamente subjetiva e
pessoal. A dor tem aspectos sensoriais, afetivos, autonmicos e comportamentais. Alm disso, a sensao
de dor no necessariamente necessita ser baseada em
qualquer experincia prvia com ela. A despeito disso
muitos estudiosos tratam a dor como uma simples dimenso variando apenas na magnitude sensorial. Mas,
descrev-la somente em termos de sua intensidade
o mesmo que especificar o mundo visual apenas em
termos da intensidade luminosa, sem considerar o padro, a cor, a textura. Apenas uma definio que integra todas estas caractersticas da sensao de dor pode
ser significativa no contexto clnico e de pesquisa.

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DOR CLNICA VERSUS DOR EXPERIMENTAL


Comparao sistemtica entre a dor produzida no laboratrio a dor experimental e a dor clnica tem atrado
vrios pesquisadores, tanto por razes tericas quanto prticas. A dor experimental e a dor clnica diferem
pelo menos na fonte do desconforto, e pelas reaes
afetivas e cognitivas do indivduo. De fato, a dor experimental no implica qualquer envolvimento psicolgico significativo para o sujeito e no h um sofrimento
real, tal como ocorre com a dor clnica. Alm disso,
a durao da dor experimental segundos, minutos,
talvez um perodo to longo quanto duas horas ,
invariavelmente, muito menor do que a dor clnica, a
qual pode durar por muitos anos. A intensidade da dor
experimental usualmente muito menor do que a severidade da dor clnica.
Embora seja tecnicamente possvel manipular a dor experimental para que ela produza padres de sofrimento,
angstia, ansiedade, durao e nvel de intensidade os
mais similares queles que ocorrem com a dor clnica, tais manipulaes, felizmente, no so ticas e nem
mesmo legais. No obstante, a induo da dor possui
algumas vantagens, pois permite um maior controle
dos estmulos e das condies experimentais, combinados com um registro cuidadoso das respostas dos
sujeitos. Isto certamente no ocorre com a dor clnica.
Embora essas diferenas sejam extremamente valiosas,
elas fracassam, por no destacarem a mais importante.
Do ponto de vista psicofsico, isto se refere natureza dos julgamentos que tipicamente aparecem nos dois
contextos ou ambientes. No ambiente clnico, alm do
questionamento necessrio para a documentao mdica lidando especificamente com os aspectos qualitativos da experincia da dor, um paciente tpico raramente, faz se em algum momento o faz, um julgamento
explcito sobre a intensidade de sua sensao dolorosa.
Em contraste, os estudos de laboratrio da dor, quase
que por definio, requerem que o sujeito concentre-se
sobre seus sentimentos de dor e julgue a intensidade
dos mesmos. Explicitamente, e de certa forma exclusivamente, o julgamento dos aspectos intensivos de uma
dada experincia de dor claramente distingue a dor
clnica da dor induzida em laboratrio. Em adio, no
contexto de laboratrio possvel requerer do sujeito
que ele faa julgamentos de vrias intensidades de dor,
apresentadas, aleatoriamente, em situaes controladas
de estimulao, enquanto no ambiente clnico o sujeito
julga, se isso eventualmente ocorrer, uma dada dor que
ele est vivenciando naquele momento vivenciando.

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Mesmo naquelas observaes clnicas onde aspectos


intensivos da dor so de interesse, algumas vezes, certas medidas so obtidas indiretamente como, por exemplo, o nmero de pacientes que solicita medicao, a
quantidade de narcticos ou de outros analgsicos requeridos, o nmero de queixas, de remoes, etc., no
lugar de ocorrerem avaliaes explcitas. Esta diferena que, pode ser bvia e fcil de ser negligenciada (e de
fato ela ) do ponto de vista tradicional, substancial
do ponto de vista de uma abordagem psicofsica que
considera tanto a avaliao (aspectos qualitativos variados) quanto mensurao (aspectos quantitativos)
da dor, tanto em ambientes clnicos como em ambientes de pesquisa. Talvez, tenha sido por esta razo que,
atualmente, em alguns pases, a dor foi declarada como
o quinto sinal vital, a qual deve sempre ser mensurada,
registrada, ou anotada de alguma forma.
Apesar das diferenas entre dor clnica e dor experimental, certamente h relaes diretas e indiretas entre
elas, as quais justificam a importncia dos estudos de
dor em laboratrio. A metodologia psicofsica moderna
criada por Stevens, quase que exclusivamente no contexto de laboratrio com outras modalidades sensoriais,
muito contribuiu para o desenvolvimento dos mtodos
escalares diretos que, atualmente, so freqentemente
utilizados na mensurao das diferentes dimenses da
dor clnica.
A psicofsica clssica, com sua nfase nos estmulos,
foi muito til para o desenvolvimento da mensurao
da dor experimental, enquanto, ao contrrio, a psicofsica moderna, com sua nfase na sensao, muito contribuiu para a mensurao da dor clnica. Na dor clnica, o estmulo exato no conhecido, ou se conhecido,
no facilmente manipulado, de maneira que o experimentador no tem controle direto sobre ele. Devido
a essa interao, os resultados experimentais podem,
eventualmente, contribuir para a avaliao objetiva e a
predio das reaes de dor, enriquecendo-as, especialmente no entendimento da dor crnica. Sem dvida,
inmeros estudos tm revelado que os mesmos fatores
que modelam as respostas aos estmulos que provocam
dor experimental, tambm contribuem para a experincia da dor clnica, por exemplo, mais sensibilidade
dor associada com maior intensidade de dor clnica1-3.
POR QUE MENSURAR A DOR?
Por ser uma experincia subjetiva, a sensao de dor
no pode ser objetivamente determinada por instrumentos fsicos que, usualmente, mensuram diretamen-

Silva e Ribeiro-Filho

te o peso corporal, a temperatura, a altura, a presso


arterial e a pulsao. Em outras palavras, no existe um
instrumento padro nico e invarivel, tal como uma
rgua, que permita a um observador externo mensurar
de forma objetiva essa experincia interna, complexa e
genuinamente pessoal. A despeito destas dificuldades
intrnsecas, por que importante mensurar a dor?
A mensurao da dor extremamente importante no
ambiente clnico, pois se torna impossvel manipular
um problema desta natureza sem ter uma medida sobre
a qual basear o tratamento ou a conduta teraputica.
Sem tal medida, torna-se difcil determinar se um tratamento necessrio, se o tratamento prescrito eficaz, ou mesmo quando deve ser interrompido um dado
tratamento. Com uma mensurao apropriada da dor
torna-se possvel determinar se os riscos de um dado
tratamento superam os danos causados pelo problema
clnico e, tambm, permite escolher qual o melhor
e o mais seguro entre diferentes tipos de conduta teraputica. Ao lado disso, pode-se fazer um melhor
acompanhamento e anlise dos mecanismos de ao de
diferentes drogas farmacolgicas. Em outras palavras,
possvel aperfeioar a escolha. Considerar apenas a
caracterstica sensorial da dor, especialmente a sua intensidade, ignorando suas propriedades afetivas e motivacionais olhar para apenas parte do problema, e,
talvez, nem mesmo para a parte mais importante dele.
H tempos destacou que a experincia subjetiva de dor
mais importante do que qualquer outro aspecto associado a ela4.
Uma avaliao eficaz da intensidade da dor possibilita
examinar sua natureza, suas origens e os seus correlatos clnicos em funo das caractersticas emocionais, motivacionais, cognitivas, e de personalidade
do cliente/paciente. Algumas vezes, apenas medidas
grosseiras, tais como dor presente ou dor ausente,
so necessrias para as intervenes clnicas; mas, para
completamente entender o fenmeno e para avaliar a
eficcia destas intervenes, necessitamos de medidas
mais sofisticadas tanto da intensidade quanto das respostas afetivas associadas dor.
A LINGUAGEM DA DOR
Como j descrito, a dor uma experincia descrita em
termos de caractersticas sensoriais, motivacionais e
cognitivas e, muitas vezes, com sequelas emocionais.
Por isso a utilidade de muitas medidas da dor, como,
por exemplo, as escalas e os questionrios multidimensionais, resultam parcialmente do reconhecimento e da

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avaliao independente desses diferentes componentes


ou dimenses da dor. Todavia, no passado, um grande
nmero de estudos acerca da dor e da analgesia, e ainda atualmente realizados, consideram a dor como uma
dimenso unitria que varia apenas na magnitude de
sua intensidade. Mas, como os resultados de um experimento sobre a dor podem depender de qual dimenso
de dor est sendo no momento da avaliao, o fato de
usar de uma simples medida da sensao dolorosa pode
introduzir significativa variabilidade sobre os mecanismos e tambm sobre o tratamento eficiente da dor.
O que os pacientes entendem quando eles descrevem
a magnitude de dor que esto sentindo? Eles referem-se intensidade sensorial, presena de qualidades
sensoriais especficas, ou ao seu sofrimento, ansiedade,
angstia? So os registros de dor usualmente associados a uma dessas dimenses, ou os seus significados
variam entre indivduos? Se o estudo da sensao da
dor precisa ter uma fundamentao cientfica, essencial mensur-la. Por exemplo, caso necessite conhecer
a eficcia de diferentes frmacos analgsicos, precisa-se de nmeros para dizer que a dor diminuiu de alguma forma. Alm da importncia de conhecer que um
frmaco diminuiu a sua intensidade, tambm importante conhecer se o frmaco especialmente diminuiu a
qualidade de queimao da dor, ou se os sentimentos
de desconforto e de desprazer, associados com a dor,
sumiram de alguma forma5.
Ora, a avaliao da dor clnica , usualmente, baseada nos registros verbais ou nos descritores comumente usados pelos pacientes para descreverem a dor que
esto vivenciando naquele momento. Um problema
que existe relaciona-se ao grau em que esses descritores verbais, comumente utilizados, compartilham os
mesmos significados entre as principais dimenses da
dor. Isto porque um dado descritor de dor pode ter mais
do que um significado associado a ele. Isto levou, por
exemplo6, a desenvolverem o questionrio de avaliao
de dor McGill como um instrumento para avaliar as
qualidades sensoriais, afetivas e avaliativas da dor, juntamente com vrios outros aspectos, tais como intensidade, padro e localizao. Este questionrio tem sido
traduzido e padronizado para diferentes culturas, raas
e sexos, haja vista a grande variabilidade no significado
dos diferentes descritores de dor usados pelos pacientes para descrever tanto a dor clnica aguda quanto a
crnica7,8.
De fato, aparentemente, todos concordam que a dor
constitui-se numa experincia subjetiva, pessoal e multidimensional que envolve dimenses psicolgicas,

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comportamentais, afetivas, cognitivas e sensoriais. Por


ser um fenmeno multifacetado, a dor tambm afetada pela experincia passada e pela cultura. Assim,
medir a intensidade da dor de suma importncia
para os pesquisadores e para os clnicos, pois a sua
mensurao essencial para a avaliao dos mtodos
que a controlam. A avaliao/mensurao da dor
um pr-requisito fundamental para o seu tratamento
e manipulao eficazes9-11. Visto que a dor uma experincia genuinamente subjetiva, apenas aqueles que
a sentem podem determinar sua severidade e tambm
a adequao de seu alvio. Em outras palavras, apenas a perspectiva do paciente a correta e, portanto,
suas autoavaliaes so as mais acuradas e as mais
confiveis12,13. Por consequncia, razovel questionar como tal fenmeno pode ser avaliado ou mensurado. Pelo fato da dor ser uma experincia subjetiva
possvel somente avali-la ou mensur-la por meio
das variadas respostas ou reaes manifestadas pelas
pessoas que a vivenciam. Entretanto, qual aspecto da
dor deve ser primariamente considerado, avaliado
ou mensurado? Sua intensidade ou os seus variados
componentes hednicos? Para isso, torna-se essencial
definir ou esclarecer o que significam os termos avaliao e mensurao no contexto da dor.
AVALIAO VERSUS MENSURAO
Os termos avaliao e mensurao da dor so frequentemente usados como sinnimos, mas muitos
autores entendem que importante distingui-los14. A
mensurao uma tentativa de quantificar a experincia individual da sensao de dor em comparao com outros indivduos experienciando a mesma
sensao, enquanto avaliao parte de um processo
global e muito mais ampla que uma simples mensurao.
Certamente os mesmos instrumentos escalares podem ser utilizados tanto para a avaliao quanto para
a mensurao, mas os usos das informaes geradas
diferem. As escalas de mensurao so essenciais na
pesquisa, mas elas so tambm teis na prtica clnica onde esteja envolvida uma grande equipe.
Categoricamente afirmam que apenas uma simples
medida da dor no suficiente quando so consideradas as mltiplas facetas da experincia da dor15.
Do mesmo modo, sugere que a mensurao envolve
quantificar a dor, enquanto avaliao envolve uma
compreenso global da experincia dor9. Em resumo,
perguntar apenas se um paciente tem dor no sufi-

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ciente. Uma avaliao global considerando todas as


mltiplas dimenses da sensao de dor imprescindvel, especialmente em contextos clnicos. Mas a
sensao de dor mensurvel? Certamente .
A mensurao da sensao de dor
A dor tem sido considerada uma experincia sensorial
e emocional subjetiva desagradvel, difcil de quantificar e qualificar. um fenmeno complexo, derivado de
estmulos sensoriais ou de leses neurolgicas, e que
pode ser modificado pela memria, pelas expectativas
e pelas emoes dos indivduos. Alm disso, a dor pode
ser influenciada por uma variedade de outros fatores,
incluindo as habilidades para manuse-la e control-la,
os sinais vitais, a histria mdica e cirrgica, as condies socioeconmicas, o contexto cultural, o sexo e as
habilidades intelectuais ou cognitivas.
A dor usualmente associada com leso ou a um processo patofisiolgico que causa uma experincia desconfortvel e desagradvel sendo, geralmente, descrita
em tais termos. Por ser assim definida, ela constitui-se
uma experincia multidimensional e, portanto, sua avaliao engloba a considerao de inmeros domnios,
incluindo o fisiolgico, o sensorial, o afetivo, o cognitivo, o comportamental e o sociocultural. Em outras
palavras, a dor afeta o corpo e a mente, e sua complexidade torna-a difcil de ser mensurada.
Embora no haja qualquer marcador biolgico da dor,
a descrio individual e o autorregistro geralmente fornecem evidncias acuradas, fidedignas e suficientes
para detectar a presena e a intensidade da dor. De fato,
no h qualquer marcador biolgico disponvel at o
presente momento para indicar a presena ou o grau
da dor, exceto os indicadores manifestados por aqueles
vivenciando dor.
De acordo com o Instituto Nacional de Sade (NIH),
dos Estados Unidos, a autoavaliao o indicador mais confivel da existncia e da intensidade da
dor. As medidas da dor que podem ser quantificadas
incluem a intensidade, a localizao a distribuio, a
durao e periodicidade, a qualidade, sinais associados
e sintomas, o impacto e o significado pessoal2,16,17. O
instrumento ideal para avaliao da dor, portanto, deve
incluir a identificao da presena de dor bem como o
progresso da dor com o tempo ou em funo do tratamento. Este instrumento deveria tambm ser aplicvel
a qualquer indivduo, independente das caractersticas
fisiolgicas, emocionais ou culturais.
Tambm, para manuseio e controle eficientes da dor,
torna-se necessrio avali-la de forma regular e consis-

Silva e Ribeiro-Filho

tentemente, tal como usualmente feito com os outros


sinais vitais. Porm, temperatura, pulso, respirao e
presso sangunea podem ser objetivamente mensuradas, enquanto a sensao de dor considerada como o
quinto sinal vital inerentemente subjetiva.
Todavia, no suficiente perguntar, quo intensa sua
dor numa escala de zero a 10?. O clnico deve avaliar cuidadosamente os aspectos multidimensionais do
fenmeno da dor para desenvolver um compreensivo
programa de atendimento ao paciente, pois uma avaliao precisa e confivel da dor crucial para um planejamento eficiente para o seu tratamento. impossvel
manipular um problema clnico sem ter uma medida sobre a qual basear o tratamento. Sem mensurao, no se
pode determinar se o tratamento necessrio, se o tratamento prescrito eficiente, ou quando interromp-lo.
No se pode determinar se os riscos de um tratamento
superam os malefcios causados pela condio fsica e,
alm disso, no se pode escolher logicamente entre os
diferentes tipos de tratamentos. A mensurao habilita-nos a examinar a natureza, as origens e os correlatos
da dor. Em algumas circunstncias, medidas grosseiras,
como dor presente ou dor ausente, so necessrias
para intervenes clnicas, mas para um completo entendimento do fenmeno e para avaliar a eficcia das
intervenes tornam-se necessrias medidas sofisticadas da intensidade e da dimenso afetiva da dor.
A avaliao incorreta da dor a causa principal do manejo inapropriado da dor. O motivo mais comum para o
tratamento incorreto da dor nos hospitais norte-americanos tem sido o fracasso dos clnicos em avaliarem a dor
e o seu alvio. Para minimizar isso tem havido inmeros esforos e campanhas para elevar a conscincia dos
clnicos sobre a importncia da avaliao e mensurao
da dor. Como consequncia direta desses esforos, em
1996, A Sociedade Americana de Dor (American Pain
Society) introduziu o conceito dor como o quinto sinal vital. Esta iniciativa enfatiza que a avaliao da dor
to importante quanto a avaliao dos outros quatro
sinais vitais padro e que os clnicos necessitam agir
quando os pacientes registram dor. Tambm reconhecendo a importncia da avaliao da dor, outras sociedades
norte-americanas ligadas sade, reconheceram o valor
de tal abordagem e incluiu a dor como o quinto sinal vital em suas campanhas nacionais acerca do seu manejo
e o seu controle. Da mesma forma, em 14 de junho de
2003, a Direo Geral de Sade, em Portugal, estabeleceu como norma de boa prtica nos servios prestadores
de cuidados de sade, o registro sistemtico da intensidade da dor, elevando-a a dignidade de 5 quinto sinal

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vital juntando-se a frequncia respiratria, presso arterial, frequncia cardaca e temperatura.


As dimenses da sensao de dor
Antes do sculo XIX, a dor era definida como um fenmeno da mente e poucas tentativas foram feitas para
tentar explic-la em termos de seus mecanismos anatmicos e fisiolgicos. Com a evoluo do pensamento
cientfico houve grandes progressos no conhecimento
da anatomia e fisiologia do corpo humano e, por consequncia, uma escola de pensamento emergiu, a qual
considerava a dor como um sistema sensorial humano, similar audio ou viso, com os seus prprios
substratos neurolgicos. A transmisso da informao
da dor foi considerada como estando ao longo de uma
via direta, indo desde os receptores perifricos at o
centro de dor no crebro. Esta viso reducionista da
experincia da dor supunha que a dor era uma sensao
especfica e que sua intensidade era proporcional extenso da leso dos tecidos. Este modelo nociceptivo
da experincia da dor ainda permanece como padro
em muitas intervenes clnicas.
Porm, recentemente, o conceito de dor tem mudado
de um simples sinal neurofisiolgico para um fenmeno psicofisiolgico complexo, com muitos correlatos
inter-relacionados, ainda que pouco entendidos. Esta
mudana ocorreu, em parte, por causa das recentes pesquisas demonstrando que a gravidade da dor registrada
pode estar relacionada a sintomas fisiolgicos especficos, combinados com o efeito de uma ou mais variveis psicolgicas. Fatores culturais, influncias sociais
moduladoras, assim como, fatores de personalidade e
comportamentos instrumentais podem influenciar o registro da dor. Desde que a experincia da dor possa ser
influenciada por uma composio destes fatores, torna-se evidente que qualquer tentativa sria para avali-la
deve incluir medidas que sejam sensitivas a tal modulao. Todavia, surpreendente que o progressivo entendimento dos fatores psicolgicos, que modulam a
sensao de dor, no tenha apresentado grande influncia nos procedimentos utilizados para avaliar a dor
clnica. Em muitos contextos, como mencionado, a dor
ainda mensurada ao longo de uma dimenso unitria
da intensidade. A mensurao da dor, baseada exclusivamente nessa dimenso, fracassa em reconhecer as
caractersticas reativas (emocionais) e sensoriais (sentimentos) da dor.
Claramente, no h uma correspondncia um a um entre leso nos tecidos e sensao de dor. A dor uma
experincia perceptual, subjetiva, e a caracterstica que

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A dor como um problema psicofsico

a diferencia de uma simples sensao exatamente sua


qualidade afetiva. Assim, a dor parece ter duas propriedades genunas: (a) uma sensao corporal e (b) um
efeito afetivo de natureza aversiva. Por sua vez, cada
uma dessas propriedades pode ser caracterizada ao longo de outras dimenses: sensaes podem ser externas
(por exemplo: presso, temperatura) ou internas (dolorido, queimao), e o afeto pode pertencer ao nvel
de excitao ou a emoes qualitativamente diferentes
(por exemplo: medo, raiva, tristeza). H tambm fenmenos associados, tais como antecedentes neurais e
conseqentes comportamentais18. Mas, categoricamente, a dor vivenciada em um nvel fsico e em um nvel
afetivo. Como enfatizada pela Associao Internacional para o Estudo da Dor19, a dor inquestionavelmente uma sensao numa parte ou partes do corpo, mas ela
tambm sempre desagradvel e, portanto, sempre
uma experincia emocional (S 217).
Entretanto, apesar do aparente consenso de que a dor
tem componentes sensoriais e afetivos, nem todos esto convencidos da separao entre estes componentes.
De um lado, alguns autores20 argumentam que impossvel, introspectivamente, separar sensao, percepo
e cognio, e que seria mais apropriado falar de causas contribuintes em lugar de componentes separados
da dor. Para estes autores, a ideia dos componentes de
sensao e reao como partes distinguveis da experincia no bem corroborada e, tambm, no possui
uma justificativa convincente, podendo, portanto, pode
ser provavelmente descartada. De outro lado, outros
autores21 propem que dor e emoo so processados
separadamente e em paralelo. Para eles, os eventos sensoriais e a informao afetiva so processados quase
simultaneamente, e a separao dos componentes sensoriais e afetivos aparece no incio da codificao do
estmulo, de acordo com o tipo de especializao do
receptor. Porm, muitas dessas abstraes no so facilmente testveis, embora algumas delas possam ser
consistentes com evidncias neurofisiolgicas.
Assim, a comprovao da questo da separao entre
dimenso sensorial e dimenso afetiva da dor deve
necessariamente ser baseada em evidncias empricas, e recentemente h vrios estudos que a sustentam. Tais estudos, realizados com este propsito,
podem ser agrupados em quatro grandes grupos: (1)
anlise estatstica multivariada, (2) aplicaes da Teoria da Deteco de Sinal (TDS), (3) escalonamentos psicofsicos unidimensionais e (4) imageamento
cerebral para identificar um substrato neural comum
da dor.

144

Anlise estatstica multivariada


A estatstica multivariada tem sido introduzida com o
propsito de verificar se de fato os descritores de dor
se enquadram ao longo de dimenses rotuladas como
sensorial e afetiva. A metodologia tem envolvido principalmente a anlise fatorial (Factor Analysis - FA) e
em menor extenso a anlise multidimensional (Multidimensional Scaling - MDS) e a anlise de conglomerados (Cluster Analysis). Comum, a todos estes
procedimentos, a anlise simultnea de um nmero
de variveis sem design-las como independente ou
dependente, com o propsito de descobrir a estrutura
latente destas variveis. Tomados em conjunto, estes
procedimentos revelam indicaes que permitem supor
claramente a existncia da separao dos componentes sensorial e afetivo da dor. H, porm, dois grandes
problemas metodolgicos nestes procedimentos. Em
primeiro lugar, as amostras tm sido sempre pequenas.
Para gerarem dados confiveis, estes procedimentos
requerem amostras com, pelo menos, 200 sujeitos, ou
uma amostra pelo menos cinco vezes maior que o nmero de variveis englobadas pelos fatores esperados,
alm de uma rotulao criteriosa dos fatores e a incorporao de uma srie sistemtica de estudos em que a
estrutura dos fatores progressivamente refinada. Em
segundo lugar, h limitaes inerentes na anlise multivariada que usualmente impem constrangimentos no
problema focalizado. Por exemplo, os tipos de estmulos selecionados e a tarefa designada influenciam as
respostas dos sujeitos.
Aplicaes da Teoria da Deteco de Sinal (TDS)
Em contraste com a anlise estatstica multivariada do
vocabulrio da dor, a teoria da deteco de sinal tem
frequentemente permitido a demonstrao experimental dos componentes da dor. A identificao desses componentes tambm tem sido problemtica. A interpretao de d e em termos unitrios aberta a desafios. O
critrio de respostas , representa o grau de prontido
para registrar a dor, e esta razo de verossimilhana
um produto de multifacetadas variveis psicolgicas
(tais como atitude, recompensa, caractersticas da demanda e personalidade) da qual emoo um dos ingredientes. Algumas intervenes, como manipulaes
mdicas e psicolgicas, envolvendo o uso de tranquilizantes e expectativas (atravs da sugesto ou placebo),
claramente identificam um componente afetivo como
distinto das propriedades sensoriais da dor. Num sentido estrito, a TDS faz uma substancial distino entre os
constituintes sensorial e psicolgico da dor.

Silva e Ribeiro-Filho

Outra preocupao com a caracterizao do d. Este


ndice no apenas um indicador da sensibilidade da
presena ou ausncia do estmulo (isto , a deteco do
sinal). Na pesquisa de dor, entretanto, ele representa a
discriminabilidade entre os vrios estmulos adjacentes que causam dor, considerando que virtualmente
impossvel apresentar um estmulo de intensidade zero
sem evocar sensaes de tato ou de temperatura, como
ocorre nesse caso. Por consequncia, d mede a sensibilidade diferencial em vez da sensibilidade absoluta
dor. A conceituao de d` tem sido revisada, pois h
demonstrao de que este parmetro pode tambm ser
influenciado por variveis cognitivas tais como dficits
de memria e perseverana na resposta.
Assim, segue-se que d e no so medidas puras das
respostas sensoriais e afetivas, respectivamente, porque
eles so influenciados tambm por fatores cognitivos.
Alm disso, ambos os ndices podem no ser abertos
avaliao independente. A sensao pode influenciar o
critrio de resposta e vice-versa. E como ocorre com
os procedimentos da anlise estatstica multivariada,
apesar da separao estatstica com o uso da TDS, os
dois componentes da dor podem ser funcionalmente relacionados.
A TDS tem sido usada em vrios estudos22-24 para examinar a influncia do placebo, do xido ntrico, do
diazepam (um bloqueador neuromuscular menor), da
morfina (um narctico analgsico), da acupuntura e da
estimulao eltrica transcutnea no nervo. Dor, nestes casos, foi evocada por estimulao eltrica da polpa dentria ou por calor aplicado pele. Os resultados
destes estudos foram consistentes com uma interpretao de d como sensibilidade dor e o critrio de
resposta () como um vis de resposta. A administrao
do placebo resultou em apenas uma variao no critrio de resposta sem uma mudana em d, enquanto as
intervenes ativas reduziram d com efeitos variveis
sobre o critrio de resposta. Estes resultados tm despertado novos interesses para esta tcnica e reavivado
a ateno sobre a avaliao da analgesia e dos vieses
de resposta25-27.
Escalonamentos psicofsicos
Talvez, a metodologia psicofsica mais comumente
usada para a mensurao da sensao de dor seja as escalas de estimao unidimensionais. Para medir o componente sensorial em relao ao componente afetivo da
dor, esta abordagem tem feito uso de escalas pareadas,
onde uma dada escala usada para quantificar cada
componente em separado. Se estimativas diferenciais

Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

so obtidas em cada escala, corrobora-se a distino


entre as dimenses afetivo-sensorial. As escalas de categorias, as escalas analgicas visuais e as escalas de
razo tm sido frequentemente utilizadas com este propsito. Todavia, cada uma delas apresenta problemas
metodolgicos que devem ser considerados.
Com o uso das escalas de categorias h dois problemas
centrais. Primeiro, pelo fato do nmero de categorias
com as quais os estmulos so julgados serem fixos, o
mtodo introduz srios vieses. Por isso, as escalas de
categorias so especialmente sensveis aos efeitos de
contexto, tais como, a amplitude das categorias e a frequncia dos estmulos. No caso da mensurao da dor,
uma maior fonte de erro tem sido o constrangimento
causado ao examinando pela imposio de uma ncora
ou limite superior, no fim do contnuo de dor, isto , da
escala de mensurao da dor. Segundo, as escalas de
categorias no permitem afirmaes sobre a razo de
diferenas entre as medidas de dor obtidas. Tem significado afirmar que uma medida maior do que outra
ou subtrair uma da outra, mas no possvel deduzir
quantas vezes uma medida maior ou menor que outra.
Num esforo para minimizar algumas das limitaes
das escalas de categorias, as escalas analgicas visuais
tm atrado considervel interesse na mensurao da
dor. Devido s suas caractersticas psicomtricas e facilidade de uso pela maioria das pessoas, estas escalas
tm sido usadas para diferenciar dimenses sensoriais e
afetivas da dor. Os dados usualmente tm mostrado estimativas consistentemente mais altas para a sensao
do que para o afeto em condies em que a dor foi experimentalmente induzida. Adicionalmente, s estimativas obtidas nessas escalas ajustam-se perfeitamente
funes de potncia, com um diferente expoente para
a dimenso sensorial e a dimenso afetiva. Este padro
de resultados tem sido tomado como forte suporte de
que estas escalas podem separar as duas dimenses da
experincia da dor.
Porm, dois problemas metodolgicos devem ser apontados. Primeiro, as medidas obtidas com as escalas
analgicas esto sujeito variabilidade dependendo do
comprimento da escala e do modo como as extremidades da escala so rotuladas. Ademais, as instrues podem influenciar como os sujeitos respondem s solicitaes para emitir respostas diferenciais s dimenses
sensoriais e afetivas. Segundo, embora as estimativas
analgicas sejam um caso especial do mtodo de emparelhamento intermodal entre modalidades diferentes,
sua adaptao para a mensurao da dor contradiz as
propriedades de razo. As estimativas analgicas esto

145

Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

A dor como um problema psicofsico

ancoradas no topo, diferente das escalas de razo. Alm


disso, ela carrega um elemento das escalas de categorias porque descritores so comumente usados para demarcar vrios pontos na escala e estes podem distorcer
a distribuio das estimativas.
A escala de razo constitui o nvel mais alto de mensurao. Ela requer um ponto zero no-arbitrrio ou
origem e intervalos iguais entre as escalas. Tal escala
comumente obtida pelas estimativas de magnitude
(Magnitude Estimation - ME) em que os sujeitos assinalam um nmero facilmente relembrado, por exemplo,
10, a um estmulo padro e, ento, assinalam nmeros
aos estmulos subsequentes, de modo que a razo entre
os nmeros assinalados e o nmero 10 reflita a razo
entre a sensao produzida pelo estmulo varivel e
a sensao produzida pelo estmulo padro; alternativamente, os sujeitos podem ajustar o comprimento de
uma linha ou a fora dinamomtrica para emparelhar
mudanas proporcionais na magnitude do estmulo,
um procedimento denominado de emparelhamento intermodal (Cross-Modality Matching- CMM). Este tem
sido o mtodo dominante utilizado com o propsito de
derivar escalas de razo para as dimenses afetivas e
sensoriais da dor.
Os estudos que utilizaram estes mtodos psicofsicos
tm revelado que as estimativas de magnitude, assim
como os emparelhamentos intermodais dos descritores
de dor tm produzido uma amplitude maior para as estimativas da dimenso sensorial do que aquelas para a
dimenso afetiva. Este padro de resultados tomado
como suporte da idia de que h um contnuo para a dor
sensorial e um contnuo separado para a dor afetiva.
Interessante notar que sob interveno farmacolgica,
as estimativas de razo dos dois componentes da dor
revelam alterao seletiva. O fentanil que um opioide
reduz a dor sensorial, mas no afeta a sua contraparte afetiva. De outro lado, o diazepam reduz a afetiva,
mas no a sensorial. Isto vai de encontro com os efeitos
documentados destes frmacos: os opioides tendem a
exercer um efeito analgsico, mas os tranqilizantes
menores tm seu efeito alterando o nimo28,29.
Tem havido tambm vigorosos debates sobre se as estimativas obtidas com estes tipos de escalonamentos
se conformam s escalas de razo. Por exemplo, tem
rejeitado a suposio das propriedades de razo destas escalas30. Ele apontou que a exigncia de um nvel
de mensurao de razo com um ponto zero no-arbitrrio, racional, raramente satisfeito, at mesmo nas
cincias naturais e, provavelmente, inatingvel em
psicologia. Apontou, tambm, que os sujeitos poderem

146

fazer ajustamentos intermodais proporcionais razo


das diferenas entre dois estmulos tambm uma fonte de dvida. Replicaram a estas crticas fazendo meno a uma vasta literatura confirmando as escalas de
razo obtidas atravs do emparelhamento intermodal28.
Afirmaram que, se estes mtodos produzem medidas
em nvel de razo das dimenses afetiva e sensorial da
dor, um assunto discutvel29. De fato, a constatao
da existncia de funes psicofsicas separadas para
dor sensorial e dor afetiva uma evidncia insuficiente
para a separao dos dois componentes. Porm, o mais
importante a divergncia entre as duas funes ou
uma diferena entre suas inclinaes, e ambas tm sido
invariavelmente encontradas em vrios estudos, explorando tanto a dor experimental quanto a dor clnica,
usando o mtodo do emparelhamento intermodal.
Imageamento cerebral
O uso das tcnicas de imageamento cerebral como,
por exemplo, Tomografia por Emisso de Psitrons
(PET), Imagens por Ressonncia Magntica Funcional
(fMRI) em humanos, tem permitido aos pesquisadores
investigarem as bases neurais da experincia sensorial
complexa e emocional da dor. Examinando a percepo, concomitantemente com a atividade neural em humanos conscientes, os estudos tm permitido revelar
como o crebro processa a complexa sensao da dor.
De fato, uma combinao da mensurao de mltiplos
indicadores perceptuais com o imageamento cerebral
permite aos pesquisadores examinarem a determinao
neural de diferentes aspectos da experincia da dor.
Usando anlises correlacionais, diferentes substratos
neurais das dimenses sensorial e afetiva da experincia da dor tm sido comparados e elas tm revelado
que estes dois construtos (sensorial e afetivo) no so
isomrficos. O componente afetivo da dor, isto , o
quo desagradvel a experincia da dor, altamente
influenciado pela intensidade da sensao da dor. Num
esforo para dissociar as dimenses sensoriais e afetivas da dor, os pesquisadores tm tambm feito uso das
sugestes hipnticas em sujeitos experimentais para
seletivamente alterar a intensidade percebida ou o desprazer de um estmulo doloroso (por exemplo, temperatura) apresentado na mo do sujeito31. A partir de anlises correlacionais entre as percepes dos sujeitos e
as mudanas no fluxo sanguneo cerebral evocado pela
dor, os pesquisadores revelaram que, a ativao evocada da dor no crtex somatossensorial primrio (S1)
foi mais altamente relacionada dimenso sensorial da
dor, enquanto que o crtex anterior cingulado (ACC)

Silva e Ribeiro-Filho

foi mais bem relacionado dimenso afetiva32,33.


Tem afirmado que os estudos sobre o imageamento
cerebral em humanos vivenciando dor indicam que h
uma rede de estruturas corticais e subcorticais que esto subjacentes a esta experincia, seja a dor originada
de leso tecidual perifrica ou a partir de anormalidades do sistema nervoso central33.
Pelo fato da experincia sensorial e emocional associada com a dor variar amplamente entre indivduos,
bem como dentro do mesmo indivduo em diferentes
momentos e em diferentes contextos, torna-se obviamente importante combinar rigorosos mtodos quantitativos com as tcnicas de imageamento cerebral. As
dissimilaridades vivenciadas so refletidas em vrios
padres de ativao neural observada em diferentes
estudos experimentais. Todavia, apesar dessas diferenas, muitos aspectos comuns emergem destes estudos,
incluindo a ativao de regies sensoriais, tais como o
crtex somatossensorial primrio e o crtex somatossensorial secundrio (S2) e reas lmbicas, tais como
o crtex anterior cingulado e o crtex insular (IC). O
mais importante que o grau de ativao destas regies
dependente de fatores cognitivos, tais como o estado de ateno, que altera a percepo de dor. Portanto, quando um paciente vivencia dor, independente de
sua origem, pelo menos alguns componentes desta rede
cortical so provveis de serem ativadas e podem ter
distintos determinantes neurofisiolgicos34,35.
Como as dimenses da dor so mensuradas?
A experincia da dor pode ser mensurada considerando duas suposies bsicas. Primeira, que a dor uma
dimenso univarivel e unitria, isto , ela considerada como uma simples dimenso variando apenas em
magnitude. Segunda, a percepo da dor claramente
uma rica e multidimensional experincia, variando na
qualidade sensorial, na intensidade sensorial e em caractersticas afetivo-motivacionais. No primeiro caso a
dor usualmente avaliada por meio de escalas unidimensionais e, no segundo caso, por meio de escalas/
questionrios multidimensionais. Nas escalas unidimensionais, os estmulos podem ter muitos atributos,
mas h apenas uma dimenso psicolgica de interesse.
Portanto, usualmente elas avaliam uma simples e nica
dimenso da dor, isto , a magnitude da intensidade da
dor comumente registrada pelo paciente. Embora teis
para avaliarem a dor aguda de etiologia bem definida
(por exemplo, a dor no ps-operatrio), as escalas de
estimao da intensidade podem simplificar a avaliao de algum tipo de dor. Para evitar isso muitos clni-

Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

cos recomendam o uso das escalas multidimensionais


na avaliao de dor complexa ou persistente, pois entendem que a dor mais bem avaliada quando muitos
indicadores so utilizados.
Com as escalas multidimensionais, os estmulos so
representados por valores psicolgicos sob mais que
uma dimenso ou atributo. Desta forma, mltiplos indicadores das diferentes dimenses da experincia da
dor, tanto de suas dimenses primrias, a intensidade
e o desprazer, quanto de suas mltiplas dimenses, tais
como localizao, durao, intensidade e qualidade, e
que fornecem o mximo de informao possvel sobre
as respostas individuais da dor e suas inmeras interaes, devem ser includos em qualquer escala multidimensional. Na realidade, as escalas unidimensionais ou
bidimensionais, de estimao da magnitude da intensidade ou do desprazer da dor, podem ser classificadas
como tcnicas restritas porque o nmero e a qualidade
das dimenses so pr-determinadas antes que a mensurao seja feita. As escalas multidimensionais no-restritas permitem aos pacientes determinarem o nmero e o tipo de dimenses e so, portanto, supostas ser
menos enviesadas, melhor representando a realidade da
experincia da dor. Entretanto, esta diferenciao no
totalmente clara porque o objetivo, mesmo das escalas
no restritivas, descobrir as dimenses reais da dor
e, portanto, conduzir mensurao restritiva. Inversamente, o sistema de dimenses sensoriais e afetivas foi,
em parte, descoberto atravs da categorizao emprica
dos registros de dor17.
Tipos de indicadores da sensao de dor
H trs grandes categorias nas quais podem ser agrupados os indicadores da sensao de dor: (1) indicadores
obtidos atravs da autoavaliao (autorregistros) da dor,
(2) indicadores observveis (comportamentais) da dor
e (3) indicadores fisiolgicos (alteraes biolgicas) da
dor. s vezes, estes indicadores so agrupados em apenas duas amplas categorias: indicadores fisiolgicos e
indicadores psicofsicos. A figura 1 mostra, esquematicamente, um modelo de avaliao e mensurao da
sensao de dor, considerando estas duas categorias.
Dentre as medidas fisiolgicas, ditas objetivas pode-se destacar a resposta galvnica da pele, os batimentos
cardacos, os potenciais evocados, a dilatao da pupila, a presso sangunea, a sudao palmar, a saturao
de oxignio, a presso intracraniana, o fluxo sanguneo
na pele e imagens das diferentes reas do crebro por
ressonncia magntica funcional (fMRI) ou por Tomografia por Emisso de Psitrons (PET). Dentre as medi-

147

Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

A dor como um problema psicofsico

das psicofsicas, ditas subjetivas destacam-se as escalas unidimensionais e multidimensionais dirigidas aos
atributos sensorial, hednico e avaliativo da sensao
de dor. Importante no modelo a incluso de variveis
que modulam a percepo, a sensao, a intensidade
e a qualidade da dor vivenciada e, ento, registrada.
Variveis atentivas, mnemnicas, cognitivas e motivacionais podem diretamente afetar a dimenso sensorial,
bem como o carter hednico da dor clnica e mesmo
da dor experimental percebida. De fato, provavelmente, a varivel psicolgica mais estudada que modifica a
experincia da dor, o estado atentivo.
Um grande nmero de estudos registra que a dor percebida de forma menos intensa quando os indivduos
so distrados da dor. A distrao manipulada fazendo-se com que o paciente atenda a outra modalidade
sensorial, como a visual, a auditiva ou a um estmulo ttil, conduzindo a uma modulao sensorial intermodal
similar quela observada em outras modalidades36,37.
Interessante observar tambm que alguns autores tm
usado tcnicas hipnticas31 e a tcnica de realidade virtual imersiva para controlar e/ou modular a dor38. Alm
disso, variveis culturais, raciais e de sexo, tambm podem afetar a percepo e a experincia da dor39,40.
Indicadores por autorregistros da sensao de dor
A pessoa se queixando de dor fornece informaes para
completar a medida da dor. As autoavaliaes so usadas de vrias formas. Elas frequentemente envolvem a
estimao atravs de alguma escala mtrica. Um clnico
pode solicitar ao paciente para estimar a dor mais intensa
(a pior dor), a menor dor e a dor moderada percebida na
ltima semana. Dirios como papis e lpis ou eletrnicos, constituem outros modos de obter uma prospectiva,
viso subjetiva da dor de um paciente, se a dor persistente ou crnica. um modo muito til de medir o
impacto que a dor causa na vida funcional do paciente.

Os dirios podem ser relativamente estruturados contendo a informao necessria para registro preparada
num formato que completada em intervalos regulares
e contnuos como, por exemplo, o registro contnuo ou
em intervalos fixos da dor percebida durante um perodo
de tempo. Estimativas da intensidade da dor, nveis de
repouso e de atividades, e estados afetivos, emocionais e
sentimentos atuais podem tambm ser registrados.
O autorregistro considerado um instrumento padro
da mensurao da dor porque ele consistente com a
prpria definio da dor. Dor uma experincia subjetiva. Mas, o dilema das medidas derivadas da autoavaliao, reside exatamente, na sua natureza subjetiva.
Elas so baseadas na percepo do paciente de sua dor
e esta percepo pode ser influenciada por outros fatores. Por exemplo, que certeza o clnico tem de que
o paciente est dando respostas honestas, confiveis,
ou que estas respostas no tenham sido enviesadas por
outros fatores no inerentes percepo de dor.
Tem havido uma controvrsia sobre a validade dos dados
obtidos atravs da autoavaliao; alguns trabalhos revelam que o nvel de dor registrado pelos pacientes com dor
crnica no foi relacionado com os seus respectivos registros de incapacidade fsica41. O dilema aqui reside no
fato de que esperado que o grau de incapacidade fsica
seja proporcionalmente relacionado severidade da dor.
Quando ambos no se relacionam deste modo, argumenta-se que o autorregistro da dor do paciente exagerado e,
portanto, invlido. Certamente isto o esperado, mas o desempenho fsico atual e o nvel de desempenho fsico percebido podem ser dois construtos inteiramente diferentes,
cada um dos quais dando informao clnica vlida sobre
um paciente com dor clnica. Finalmente, as medidas do
autorregistro baseiam-se na habilidade de uma pessoa se
comunicar sobre a dor. O autorregistro no possvel com
infantes, crianas jovens, ou com pessoas com necessidades especiais que dificultam a comunicao.

Indicadores objetivos

Indicadores subjetivos
Afeto, Emoo, Motivao

Medidas fisiolgicas

Medidas psicofsicas
Cognio, Ateno, Memria

fMRI
Batimento cardaco
Potencial evocado
Suor palmar

Modulao
da dor

Figura 1 Interao entre os diferentes indicadores da sensao de dor

148

Escalas
unidimensionais
Escalas
multidimensionais

Silva e Ribeiro-Filho

Indicadores comportamentais da sensao de dor


Os indicadores de comportamentos observveis constituem outro conjunto de reaes capturadas pelas escalas de mensurao da dor. Estes indicadores, usualmente, feitos por um clnico, ou por algum muito familiar
ao paciente, consistem no registro de algum comportamento observvel associado experincia da dor,
usualmente referente ao comportamento ou desempenho fsico. Exemplos so: o choro; as expresses faciais tais como, sobrancelhas franzidas, olhos cerrados,
afundamento da prega nasolabial, lbios abertos, boca
alargada verticalmente e lngua tensa e cncava; os
movimentos fsico-corporais dos braos e das pernas,
o tnus muscular, a agitao, a excitabilidade, a consolabilidade, etc. So frequentemente utilizados para
avaliar a dor em recm-nascidos, crianas pr-escolares, idosos e em pessoas portadores de deficincia fsica ou cognitiva. Alm disso, estes indicadores podem
ser teis para corroborar os autorregistros dados pelo
paciente. Eles so tambm teis para identificar outras
reas preocupantes, particularmente a mensurao do
funcionamento fsico e os fatores ergonmicos que podem exacerbar ou causar dor relacionada ao trabalho.
Os componentes subjetivos podem ajudar em determinar qual tipo de programa de tratamento mais apropriado para qual tipo de paciente com dor42. No obstante, as medidas comportamentais, como uma tcnica,
por exemplo, podem ser relativamente custosas, pois
requerem muito tempo de observao, alm de treino
intensivo sobre as tcnicas de observao. Elas podem
tambm ser menos sensveis aos componentes afetivos
e subjetivos da experincia da dor.
Em pesquisa, as medidas comportamentais tm-se
mostrado mais acuradas para dor aguda desde que o
comportamento de dor tende a se habituar quando a
dor torna-se mais crnica. Entretanto, tambm, no h
qualquer comportamento que seja um indicador de dor.
Compresso do abdome, por exemplo, pode ser devido
dor, mas pode tambm ser um espasmo de nusea.
Para conhecer o que cada comportamento significa,
deve-se perguntar ao paciente e isto nada mais que o
prprio autorregistro.
Por ltimo, os indicadores observveis aparentemente
constituem uma medida mais objetiva da dor do paciente, mas elas podem refletir a subjetividade das mensuraes feitas pelo clnico, ou por algum conhecido do
paciente, da dor do paciente. Aqueles que fazem tais
mensuraes devem ser necessariamente treinados a
identificar e a registrar quais comportamentos esto associados ou no dor.

Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

Indicadores fisiolgicos/biolgicos da sensao de dor


A terceira categoria de indicadores teis para a mensurao da sensao de dor fisiolgica. A dor causa mudanas biolgicas na frequncia cardaca, respirao,
transpirao, tenso muscular, presso arterial e outras
mudanas associadas com o estresse, a agonia e a aflio da resposta43. Estas mudanas biolgicas podem
ser usadas como uma medida indireta da dor aguda,
mas a resposta biolgica dor aguda pode estabilizar-se ao longo do tempo como tentativas do corpo para
recuperar sua homeostase. Por exemplo, a respirao e
os batimentos cardacos podem mostrar pequenas alteraes no incio de uma enxaqueca, principalmente se
o incio for relativamente repentino e severo, mas com
o decorrer do tempo estas oscilaes provavelmente
retornam s taxas anteriores ainda que possa persistir
a enxaqueca. Medidas desses indicadores fisiolgicos
so teis em situaes onde as medidas comportamentais observveis so mais difceis. Por exemplo, medidas comportamentais podem ser usadas para medir a
dor em infantes, mas as medidas fisiolgicas tm fornecido importante informao sobre a dor ps-cirrgica
em recm-nascidos18,44. Em resumo, as medidas de autorregistro so consideradas o padro-ouro na mensurao ou avaliao da dor. Afinal, somente o paciente
conhece exatamente quo intensa e o quo perturbadora a dor que ele sente. As medidas feitas por outros,
o clnico ou algum prximo do paciente como o conjugue, so teis, mas estas mensuraes so indiretas.
ainda muito importante notar que todas estas trs
categorias de medidas tm algum grau de erro. Elas
fornecem uma parte da configurao geral (da gestalt)
da experincia de dor do paciente, mas elas no tm
100% de preciso.
Nos captulos seguintes vamos discutir os vrios procedimentos e/ou tcnicas que podem ser usadas para
obter uma descrio mais completa da sensao de
dor, clnica e experimental ou induzida. As escalas
unidimensionais e as escalas multidimensionais mais
comumente usadas para mensurar e avaliar a sensao
de dor, tanto em adultos quanto em crianas, sero descritas, incluindo suas propriedades psicomtricas quando aferidas. Importante, todavia, destacar novamente
que as medidas que descrevem a dor so, por natureza, autoavaliativas. Elas so tipicamente na forma de
questionrios, inventrios, formulrios, escalas de estimao, escalas analgicas visuais e desenhos. Lembrando ainda que a sensao de dor possa ser descrita
em termos de sua intensidade (isto , o quo intensa ela
), de sua qualidade (isto ,o quo penetrante, difusa,

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Rev Dor. So Paulo, 2011 abr-jun;12(2):138-51

A dor como um problema psicofsico

dura, estonteante, etc. ela ), e sua localizao espacial


e temporal no corpo.
A descrio da dor de um paciente serve a vrios propsitos. Uma descrio de linha de base permite comparaes de mudanas. Idealmente, a dor poderia ser
monitorada por algum tempo antes do incio do tratamento, e ento durante e no final do tratamento. As escalas resumidas, curtas, como as escalas de estimativas
numricas, tm sido usadas, diariamente, por at duas
semanas em programas de acompanhamento de pacientes com dor crnica e os resultados, quando combinados, so usados para aumentar a fidedignidade da
avaliao. A avaliao global, ainda que trabalhosa em
tempo e esforo fornece uma linha de base para verdadeiramente comparar as mudanas que ocorrem aps
uma interveno clnica e mais do que necessria e
desejvel em muitos contextos clnicos. H considervel evidncia de que os autorregistros da intensidade da
dor so tanto fidedignos quanto vlidos45.
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Apresentado em 27 de julho de 2010.
Aceito para publicao em 01 de maro de 2011.

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